После перевода пациента с выявленным туберкулезом

Дезинфекция помещений после туберкулеза — это уничтожение микобактерий с помощью специальных мер. Чтобы провести такую обработку помещения, где находился (находится) больной туберкулезом, используют химические вещества и специальные технические приборы. Дезинфекция квартиры после больного туберкулезом позволяет избежать заражения всех проживающих вместе с пациентом.

Санитарная обработка включает в себя собственно дезинфекционные мероприятия, а также борьбу с мухами и тараканами, переносящими туберкулезную инфекцию и грызунами (мыши, крысы).

1. Больного необходимо изолировать в отдельную комнату;
2. Кровать больного не должна касаться стены, ее нужно отодвитуть от нее на 15-20 сантиметров;
3. При уборке комнаты, где находится больной, родственники должны надевать специальную одежду (халат, платок на голову). Убирать необходимо в маске, которую нужно менять ежедневно;
4. Все члены семьи должны как можно чаще мыть руки горячей водой с мылом, не допускать скопления грязи под ногтями;
5. У больного должна быть посуда, которой пользуется только он (отдельная тарелка, чашка, ложка, вилка);
6. У каждого больного должна быть индивидуальная плевательница для сплевывания мокроты.

Текущая дезинфекция — это различные способы уничтожения возбудителей туберкулеза в помещении, где находится пациент с туберкулезом. С этой целью применяются:

• дезинфицирующие вещества химического происхождения для обработки пола, стен и мебели;
• вода для мытья и стирки;
• механические способы чистки;
• высокие температурная обработка паром и с помощью кипячения;
• проветривание комнат;
• борьба с насекомыми и грызунами.

Дезинфекция помещений после больного туберкулезом предусматривает применение специальных химических веществ, которые действуют быстро и эффективно:

• хлорноватистокислый литий;
• двуосновная соль кальция гипохлорида;
• гипохлорида кальция триосновная соль;
• апо-метронидазол;
• арилин;
• толамин;
• хлорогеницил;
• неомагнол;
• троклозен-натрия;
• пюржавель.

Для осуществления текущей дезинфекции используют следующие методики обеззараживания:

• с применением химических препаратов (предусматривает использование средств, которые уничтожают микобактерии туберкулеза);
• механический (устранение пыли, грязи);
• термический (кипячение, стирка при высокой температуре, обработка паром);
• физические (воздействие на микобактерии ультрафиолетовым излучением, кварцеванием).

Текущая дезинфекция после больного туберкулезом предусматривает применение регулярных комплексных мероприятий, так как микробактерия туберкулеза очень стойкая к внешнему воздействию. Она может проявить активность даже спустя годы.

Проводить дезинфекцию рекомендуется, соблюдая следующую последовательность действий:

1. Механическое удаление грязи, пыли с помощью специальных щеток, скребков. Если для удаления пыли используется пылесос, то наличие одноразовых мешков для пыли обязательно;
2. Частое проветривание помещения, где находится больной и соседних комнат;
3. Регулярная стирка нательного и постельного белья с использованием кипячения, хлорсодержащих средств для стирки (Белизна, Доместос);
4. Мытье пола, подоконников, мебели, стен, люстр и светильников с дезинфицирующими растворами;
5. Регулярно мыть плевательницы с применением дезинфицирующих средств;
6. Стирка и обработка пароочистителем одежды больного, мягких игрушек;
7. Обработка дезинфицирующими растворами всех предметов, бывшими в употреблении у больного;
8. Выбрасывать остатки пищи, предварительно подвергнув ее обеззараживанию;
9. Сжигать мусор.

Заключительная дезинфекция после туберкулеза имеет конечную цель полностью подвергнуть обеззараживанию все предметы, находящиеся в квартире. Она проводится в следующих ситуациях:

• госпитализация пациента на длительное пребывание в противотуберкулезном диспансере;
• смерть пациента с туберкулезом на дому;
• дважды в год, если в семье проживают маленькие дети и подростки;
• однократно в течение года, если в семье нет детей;
• перед выпиской из родильного дома матери с новорожденным ребенком;
• перед выпиской из противотуберкулезного диспансера домой пациента с туберкулезом;
• в случаях, когда планируется снос старого непригодного жилья, в котором проживал ранее больной туберкулезом;
• при снятии с диспансерного учета больного, который раньше выделял микобактерии туберкулеза.

Для проведения заключительной дезинфекции необходимо участие санитарно-эпидемиологической службы. Эта дезинфекция проводится после запроса медицинского учреждения, которое наблюдает пациента. Дезинфицируются все без исключения личные вещи больного, книги. Для дезинфекции используются специальные камеры с высокой температурой и химические дезинфекционные средства.

Инфекционный контроль предусматривает максимальное выявление больных туберкулезом. При малейшем подозрении на туберкулез, необходимо сдать мокроту на анализ и сделать флюорографическое обследование. После подтверждения диагноза незамедлительно начинается адекватное лечение туберкулеза.

Туберкулезная инфекция передается воздушно-капельным путем. Чтобы контролировать этот способ заражение необходимо:

Необходимо обучать больных правильно кашлять в изгиб локтя, чтобы блокировать воздушно-капельный путь ее распространения.

Важно: Несколько раз в год нужно брать для анализа пробы воздуха и смывов с поверхности пола и предметов обихода.

В настоящее время во всем мире наблюдается эпидемия туберкулеза. Все больше появляется больных, устойчивых к действию противотуберкулезных препаратов. Для защиты населения от этой эпидемии необходимо применять действенные меры, которыми являются текущая и заключительная дезинфекция помещения, в котором проживает или ранее находился больной туберкулезом.

источник

Выявление больных туберкулезом наряду с противотубер­ кулезной вакцинацией и организацией лечения имеет важней­ шее значение для эффективности противотуберкулезных ме­ роприятий.

Истинно раннее выявление туберкулеза с патогенетических позиций — это диагностика первичного инфицирования. В ус­ ловиях напряженной эпидемической ситуации, обусловлен­ ной значительной распространенностью туберкулеза, первич­ ное инфицирование обычно происходит в детском или подро­ стковом возрасте. Таким образом, раннее выявление туберкуле­ за осуществимо в основном у детей и молодежи. В реальных условиях этот важный момент нередко остается незаме­ ченным.

У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при форми­ ровании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования, реактивацией очагов эндо­ генной инфекции (остаточных посттуберкулезных изменений) или с повторным проникновением в организм МБТ (суперин­ фекция). Выявление заболевания туберкулезом может быть

своевременным, несвоевременным и поздним. Такое условное разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и про­ гностическое значение, а также помогает лучше осознать важ­ ность активного выявления больных.

Критериями своевременности выявления туберкулеза явля­ ются: давность заболевания, выраженность клинической кар­ тины и течения болезни, протяженность, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминиро­ ванный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяжен­ ности инфильтративный туберкулез. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы тубер-

кулеза не выражены, заболевание протекает относительно лег­ ко. Протяженность поражения небольшая (при легочном ту­ беркулезе не превышает двух сегментов), деструктивные изме­ нения на обзорной рентгенограмме не обнаруживаются. Бактериовыделение отсутствует или скудное, поэтому такие боль­ ные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных ос­ таточных изменений весьма высока. Своевременное выявле­ ние туберкулеза создает благоприятные условия для полной реализации возможностей терапии и профилактики распро­ странения туберкулеза.

К несвоевременно выявленным относятся осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза. Давность заболевания и распростра­ ненность туберкулезного воспаления довольно значительные (при легочном туберкулезе поражено 3 сегмента и более). Об­ зорная рентгенография обнаруживает явные признаки дест­ рукции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемиче­ ская опасность больных весьма велика. Обратное развитие ту­ беркулезного процесса на фоне лечения происходит медлен­ но, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, что повышает риск ре­ цидива туберкулеза.

О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса — фиброзно-ка- вернозного, хронического диссеминированного туберкулеза и/или эмпиемы плевры. К поздним случаям выявления тубер­ кулеза также относят его остропрогрессирующие формы, раз­ витие которых нередко связано с плохой организацией про­ филактических, противоэпидемических и диагностических мероприятий в отношении туберкулеза. Наиболее яркий при­ мер позднего выявления туберкулеза — это его диагностика при аутопсии. Характерными признаками туберкулеза при позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Длительное массивное бактериовыделение обусловливает зна­ чительную эпидемическую опасность больных и в значитель­ ной степени определяет напряженность общей эпидемической ситуации. Сформировавшиеся морфологические изменения часто имеют малообратимый или необратимый характер, по­ этому эффективность лечения больных при позднем выявле­ нии невелика.

К сожалению, анализ клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных свидетельствует, что своевре­ менное выявление в целом наблюдается менее чем у полови­ ны из них.

Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 21.06.2001 г., постановлением Правительства Российской Фе­ дерации, от 25.12.2001 г., приказом № 109 Минздрава РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 г., методическими ука­ заниями и рекомендациями Минздрава РФ по организации выявления туберкулеза.

В соответствии с этими нормативными документами выяв­ ление больных туберкулезом должно осуществляться в учреж­ дениях общей лечебной сети. Туберкулез выявляют при пла­ новых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской по­ мощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направ­ лены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым (инапперцептным) течением заболевания или с малыми сим­ птомами, по поводу которых заболевшие не считают нужным обратиться к врачу. Такие обследования позволяют диагно­ стировать раннюю стадию развития туберкулеза и обеспечива­ ют возможность относительно раннего начала лечения. Свое­ временная диагностика и быстрое начало лечения повышают вероятность благоприятного исхода заболевания и положи­ тельно влияют на общую эпидемическую ситуацию. Особенно важны регулярные плановые обследования на туберкулез в группах риска, т. е. среди той части населения, которая наи­ более уязвима в отношении заболевания туберкулезом.

В соответствии с нормативными документами плановые медицинские обследования для выявления туберкулеза следу­ ет проводить не реже 1 раза в 2 года. Кратность этих обследо­ ваний, организационные формы и широту охвата населения плановыми медицинскими обследованиями на туберкулез оп­ ределяют с учетом эпидемической ситуации, в соответствии с имеющимися материальными ресурсами и местными усло­ виями.

При обследовании пациентов, обратившихся за медицин­ ской помощью в различные диагностические и лечебно-про­ филактические учреждения, нередко возникает подозрение на туберкулез в связи с наличием интоксикации и/или свойст­ венных туберкулезу локальных симптомов поражения. В этих случаях индивидуальное обследование на туберкулез является обязательным.

При проведении плановых обследований населения на ту­ беркулез используют туберкулинодиагностику, рентгенологиче­ ские и бактериологические исследования. Приоритет этих мето-

дов в выявлении туберкулеза обусловлен весьма существенны­ ми обстоятельствами.

Ежегодная массовая туберкулинодиагностика у детей и под­ ростков направлена на раннее выявление туберкулеза. Она позволяет выявить вираж чувствительности к туберкулину и установить недавно происшедшее первичное инфицирование МБТ. У ранее инфицированных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом динамическая оценка чувствитель­ ности к туберкулину позволяет своевременно обнаружить пер­ вые признаки болезни.

Ежегодная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ — основной метод активного выявления туберкулеза у детей и подрост­ ков до 15 лет.

С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцини­ рованных БЦЖ при рождении, с 12-месячного возраста систе­ матически, 1 раз в год, проводят пробу Манту с 2 ТЕ незави­ симо от результата предыдущей пробы. Детям, не вакциниро­ ванным в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту выполняют 2 раза в год с 6-месячного возраста до про­ ведения вакцинации БЦЖ, затем — 1 раз в год. Подросткам пробу Манту выполняют 1 раз в год.

Массовую туберкулинодиагностику проводят амбулаторно в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной се­ ти. Методическое руководство массовой туберкулинодиагностикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры и центры санитарно-эпидемиологического надзора. При пра­ вильной организации туберкулинодиагностику следует прово­ дить ежегодно у 90—95 % детского и подросткового населения.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие группы детей и подростков, у которых необходима дифферен­ цированная медицинская тактика:

• Отрицательная реакция на туберкулин. Такая реакция бывает у неинфицированных МБТ лиц. При отрицатель­ ной реакции уточняют, проводилась ли ранее вакцина­ ция (ревакцинация) БЦЖ и каковы ее возможные по­ грешности. Одновременно определяют срок повторной вакцинации (или ревакцинации).

В плане выявления туберкулеза важно иметь в виду, что отрицательная реакция на туберкулин возможна у больных с тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, казеозной пневмонией. Дополнительное обследование боль­ ных с подозрением на тяжелую форму туберкулеза проводят в условиях стационара.

• Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявление туберкулеза основывается на данных динами­ ческого наблюдения за чувствительностью к туберкулину с повторным исследованием через 3 мес. Усиление чув-

ствительности к туберкулину позволяет заподозрить ту­ беркулез и является основанием для направления паци­ ента к фтизиатру.

• Впервые выявленная положительная реакция на туберку­ лин. Эту группу составляют лица, впервые инфициро­ ванные МБТ, а также пациенты, подвергнутые БЦЖвакцинации. При отсутствии достоверных сведений о ре­ зультатах предыдущих туберкулиновых проб и о проведе­ нии вакцинации БЦЖ необходима дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллер­ гии. Следует учитывать: интенсивность положительной реакции на туберкулин, наличие и размер поствакци­ нальных рубчиков, давность предполагаемой вакцина­ ции, контакт с больным туберкулезом, наличие клиниче­ ских признаков заболевания. Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с вакцина­ цией БЦЖ (поствакцинальные рубчики отсутствуют), рассматривают как «вираж». Вероятность инфицирова­ ния МБТ более высока у лиц, проживающих в очагах ту­ беркулезной инфекции. Появление у них клинических признаков, подозрительных на туберкулез, обычно сви­ детельствует о развитии болезни.

В сложных диагностических ситуациях необходима дина­ мическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувстви­ тельности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной при­ роде специфической аллергии.

Пациенты с «виражом» туберкулиновой чувствительности или ее усилением должны быть направлены к фтизиатру.

• Резкое усиление реакции на туберкулин (увеличение раз­ мера инфильтрата на 6 мм и более). Данную группу в ос­ новном образуют вакцинированные БЦЖ лица, впервые инфицированные вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер.

• Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюдается при заболевании туберкулезом, значи­ тельно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточне­ ния причины гиперергической реакции требуется допол­ нительное обследование в противотуберкулезном дис­ пансере.

Особую группу составляют дети и подростки из групп рис­ ка, которых наблюдают в общей лечебной сети в связи с имму­ нодефицитом. Туберкулинодиагностику у них проводят 2 раза в год. Такой же тактики придерживаются в отношении детей и подростков, которые не вакцинированы БЦЖ, проживают в приютах, находятся в центрах временной изоляции для несо-

вершеннолетних правонарушителей или в приемниках-распре­ делителях (социальные группы риска). При обнаружении вы­ раженной реакции на пробу Манту (папула более 15 мм) этих детей направляют в противотуберкулезный диспансер.

В организованных детских коллективах массовую туберкулинодиагностику выполняет специально обученный медицин­ ский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста пробу Манту с 2 ТЕ проводят в детской поликлинике. В сель­ ской местности туберкулинодиагностику осуществляют рай­ онные и участковые поликлиники, в ряде случаях фельдшер­ ско-акушерские пункты. Оптимальной организационной фор­ мой массовой туберкулинодиагностики считают бригадный метод. Формируют бригаду из медицинского персонала дет­ ской поликлиники. В состав бригады входят врач и 2 меди­ цинские сестры, прошедшие специальную подготовку по ту­ беркулинодиагностике.

Индивидуальную туберкулинодиагностику как диагностиче­ скую процедуру, направленную на выявление туберкулеза, проводят при обследовании детей с различными хронически­ ми заболеваниями, имеющими вялое, волнообразное торпидное течение. У детей с субфебрилитетом неясной этиологии также исследуют чувствительность к туберкулину. В индиви­ дуальной туберкулинодиагностике нуждаются дети, получаю­ щие длительную (более 1 мес) гормональную терапию, кон­ тактирующие с больными туберкулезом, а также дети, у кото­ рых не проводились вакцинация и ревакцинация БЦЖ или имеются социальные и медико-биологические факторы, спо­ собствующие развитию туберкулеза.

У взрослых туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) при подозрении на туберкулез проводят в комплексе с други­ ми методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в углубленном обследовании в противотуберкулезном диспансе­ ре. Более широкое применение туберкулинодиагностики для выявления туберкулеза у взрослых в настоящее время нецеле­ сообразно из-за высокого процента среди них лиц, инфици­ рованных МБТ.

В выявлении туберкулеза среди взрослого населения веду­ щее место принадлежит рентгенологическим методам исследо­ вания. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать на­ чальные патологические изменения, обусловленные развити­ ем туберкулезного процесса. При рентгенологическом иссле­ довании можно обнаружить самые начальные формы туберку­ лезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что этот метод позволяет своевременно выявить не только тубер­ кулез, но и другие заболевания воспалительной или опухоле­ вой природы и в первую очередь рак легкого. Цифровая тех­ ника значительно расширяет возможности всех видов рентге-

нологического исследования, резко снижает лучевую нагрузку и в целом повышает рейтинг лучевых методов. Наиболее пол­ ную информацию можно получить при КТ. Она позволяет с высокой точностью определить топографию, протяженность, плотность, структуру и другие особенности патологических изменений в легких и средостении.

Для выявления туберкулеза в реальных условиях чаще ис­ пользуют флюорографию и рентгенографию в прямой и боко­ вой проекциях. Лица, у которых выявлены подозрительные на туберкулез изменения на флюорограммах, должны быть на­ правлены для углубленного клинического, рентгенологиче­ ского, бактериологического обследования в противотуберку­ лезный диспансер.

Флюорографический метод исследования составляет осно­ ву активного выявления туберкулеза у взрослого населения России.

Возможности проведения массовых флюорографических обследований для контроля за состоянием здоровья взрослого населения («профилактическая» флюорография) зависят от общей экономической ситуации, уровня организации, мате­ риальной обеспеченности и финансирования здравоохране­ ния, культуры и медицинской образованности граждан. С уче­ том этих факторов и обстоятельств флюорографические об­ следования в последние годы осуществляют не в массовом, а в относительно ограниченном объеме, акцентируя внимание на группах риска заболевания туберкулезом. Флюорографиче­ ское обследование в группах риска проводят в плановом по­ рядке в основном 1 раз в год.

К группам риска заболевания туберкулезом в первую оче­ редь относятся лица, состоящие в бытовом или производст­ венном контакте с источником туберкулезной инфекции. На­ блюдение за ними, а также их регулярное обследование осу­ ществляют противотуберкулезные диспансеры.

В поликлиниках группы риска формируют участковые те­ рапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. Включают в эти группы пациентов с остаточными изменения­ ми после излеченного туберкулеза, больных с хроническими или многократно повторяющимися неспецифическими забо­ леваниями органов дыхания, пылевыми профессиональными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болез­ нью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими заболеваниями мочеполовой системы. К группам риска забо­ левания туберкулезом относятся также больные, получающие гормональную, цитостатическую или лучевую терапию. Лица, находящиеся на учете и проходящие лечение в наркологиче­ ских и психиатрических учреждениях, также являются груп­ пой риска.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа ВИЧ-инфицированных лиц, у которых вероятность за­ болевания туберкулезом повышена. Всем лицам с впервые ди­ агностированной ВИЧ-инфекцией проводят внеочередную флюорографию. Они составляют отдельную группу риска в отношении туберкулеза.

Большая группа риска формируется из граждан, у которых есть социальные факторы риска, способствующие заболева­ нию туберкулезом. К ним относят освобожденных из пени­ тенциарных учреждений, подследственных, мигрантов, бежен­ цев, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства.

В зависимости от эпидемической ситуации с туберкулезом

в перечень и состав групп риска могут быть внесены измене­ ния.

Регулярной плановой флюорографии 1—2 раза в год подле­ жат также лица из так называемых декретированных, или обя­ зательных, контингентов, которые в случае заболевания ту­ беркулезом представляют большую эпидемическую опасность. К декретированным контингентам относятся работники дет­ ских, коммунальных и противотуберкулезных учреждений, ро­ дильных домов, предприятий общественного питания, продо­ вольственных магазинов, общественного транспорта, а также военнослужащие и проходящие военную службу по призыву.

Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживаю­ щим совместно с беременными женщинами, а также призыв­ никам, направляемым на военную службу.

Обязательное флюорографическое обследование проводят всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью в лечебное учреждение. В этих случаях флюорографию называ­ ют диагностической. Результаты диагностической флюорогра­ фии нередко бывают неутешительными — у больных выявля­ ют распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза.

Бактериологическое исследование диагностического мате­ риала на МБТ — необходимый и важный компонент обсле­ дования больного при подозрении на туберкулез. Это иссле­ дование имеет особую ценность, если больной кашляет и выделяет мокроту. В этих случаях прямая (простая) световая микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нель- сену нередко позволяет обнаружить возбудителя туберкулеза и быстро установить диагноз. При отсутствии кашля и мок­ роты для получения диагностического материала проводят ингаляции с раствором натрия хлорида. Его раздражающее действие провоцирует кашель с мокротой, которую собира­ ют и подвергают исследованию. Для прямой бактериоско­ пии не нужны большие материальные средства, поэтому ее можно проводить в каждом лечебном учреждении независи­ мо от его профиля.

источник

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля: при обратимости процесса до клинического излечения, а при необратимости туберкулезных изменений до конца жизни. Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

1. правильно формировать группы наблюдения;
2. своевременно привлекать их на обследование;
3. определять лечебную тактику;
4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
5. решать вопросы их движения по группам учета;
6. снимать с диспансерного наблюдения.

Нулевая группа – (0)
В нулевой группе наблюдают:

1. лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
2. лица нуждающиеся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.

Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую А – подгруппу (0-А).

Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую – Б – подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации.
Выделяют 2 подгруппы:

• первая – (I – А) – больные с впервые выявленным заболеванием;
• первая – (I – Б) – с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б – МБТ+) и без бактериовыделения (I-А –МБТ-, I-Б – МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

• вторая – (II-А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
• вторая – (II-Б) – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и, которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III)
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

Четвертая группа – (IV).
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

• четвертая – (IV-А) для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
• четвертая – (IV- Б) для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Определение активности туберкулезного процесса.
Туберкулез сомнительной активности.
Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) – подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий. Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез.
Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий. Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза.
Длительное, более 2 лет, в т.ч. волнообразное с чередованием затихания и обострения течение заболевания, при котором сохраняются клинико–рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение.
Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса, в течение 2-3- месяцев. Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовыделители.
Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются. В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (смывов бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральными ), с промежутками в 2-3 месяца.

Прекращение бактериовыделения (cиноним «абацилл ирование») – исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения.
К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (до 3) мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный (фиброз в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез – активная форма туберкулезного процесса, с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое –обзорные рентгенограммы, томограммы). Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование).
Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни, до диагноза клинического излечения. Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив.
Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением. Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза.
Например:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ +.
2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ +.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер и остаточных изменений).
Примеры.

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.
Примеры.

1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава.

источник

Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.

Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса — сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.

Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия — одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.

Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:

медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния);

социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы);

профессиональные (постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции).

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.

При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).

Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.

Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.

Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава.

Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.

Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.

ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА КОНТИНГЕНТОВ ВЗРОСЛЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ

посещений врача больным или больного врачом

наблюдения в группе учета

Лечебно -диагностические и профилактические мероприятия

Критерии эффективности диспансерного наблюдения

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Выявление больных туберкулёзом — систематическая, определённым образом организованная и подкреплённая нормативными документами деятельность учреждений здравоохранения, направленная на выделение лиц с подозрением на туберкулёз с последующим их обследованием для подтверждения или исключения данного диагноза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

К одному из приоритетных направлений в системе противотуберкулёзных мероприятий в современных условиях относят выявление туберкулёза в учреждениях здравоохранения различного профиля среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. Выявление больных туберкулёзом среди обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети осуществляют работники этих учреждений.

Обследованию подлежат пациенты:

• с симптомами воспалительного бронхолёгочного заболевания (респираторная симптоматика):
  • наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты:
  • кровохарканьем и лёгочным кровотечением;
  • болями в грудной клетке, связанными с дыханием;
• с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами:
  • повышение температуры тела;
  • слабость;
  • повышенная потливость, особенно ночная;
  • потеря массы тела.

В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:

• клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование;
• лабораторное исследование: трёхкратно изучают под микроскопом мокроту (при её наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсену;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объёме (оптимальный вариант применение цифровой флюорографии). Большинство пациентов с заразными формами туберкулёза имеют симптомы заболевания. поэтому микроскопическое исследование мокроты у людей, обращающихся в медицинские учреждения с подозрительными на туберкулёз жалобами, является наиболее быстрым способом выявления эпидемически опасных бальных. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращении пациента (с промежутком 1,5-2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача.

Если пациент проживает далеко от лечебного учреждения или находится в неудовлетворительном состоянии, его госпитализируют на 2-3 дня для обследования.

В отдалённых населённых пунктах необходимо обучать фельдшеров или других медицинских работников технике сбора и консервации мокроты. В терапевтических, пульмонологических и прочих стационарах учреждений здравоохранения любого профиля, куда поступают больные с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нельсену, — обязательный компонент обследования. Собранную мокроту нужно как можно быстрее доставить в лабораторию. Если такой возможности нет, материал сохраняют в холодильнике при температуре воздуха 4-10 С. Если лаборатория расположена в отдалении от учреждения здравоохранения, доставку материала для исследований осуществляют 1 или 2 раза в неделю.

При отсутствии кислотоустойчивых микобактерий во всех трёх исследованных мазках мокроты, но наличии клинических и рентгенологических признаков воспаления в лёгких возможно проведение тест-терапии длительностью до 2 нед антибиотиками широкого спектра действия. При этом не следует применять препараты, обладающие противотуберкулёзной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, группа фторхинолонов и др.). При неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть направлен в противотуберкулёзное учреждение.

При наличии необходимого оснащения в учреждениях здравоохранения любого профиля, в первую очередь в терапевтических и пульмонологических стационарах, для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждений диагноза туберкулёза должны применяться инструментальные методы исследования. Инвазивные исследования проводят в условиях стационара либо, при возможности, в стационаре одного дня. дневном стационаре или иных стационарзамещающих условиях

Объём обследования больного с подозрением на туберкулёз определяется необходимостью получить достоверное подтверждение или исключение диагноза туберкулёза. При невозможности в данном учреждении обеспечить проведение необходимых исследований, больной должен быть направлен в учреждение здравоохранения, где такая возможность есть.

На фельдшерско-акушерских пунктах, в амбулаториях, участковых больницах, поликлиниках должны быть собраны и проанализированы жалобы и анамнез, трёхкратно проведена микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий, сделаны общие анализы крови и мочи, а у детей и подростков — туберкулиновая проба Манту.

На уровне муниципальной больницы к этим исследованиям должны быть добавлены рентгенологическое (флюорографическое) обследование пациента и необходимые консультации у специалистов по внелёгочной патологии при наличии показаний (невролога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, офтальмолога и др.).

В учреждениях областного, краевого, республиканского и федерального уровня обследование может быть дополнено высокотехнологичными методами лучевой диагностики (компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, позитронно-эмиссионной томографией), эндоскопическими исследованиями, иммунологическими и специальными методами обследования у специалистов по внелёгочной патологии, цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов. В крупных стационарах и клиниках терапевтического, пульмонологического и хирургического профиля по показаниям могут быть использованы также молекулярно-генетические методы обнаружения микобактерий туберкулёза, высокотехнологичные инвазивные методы хирургической диагностики.

При положительных или сомнительных результатах обследования в учреждениях здравоохранения любого профиля больного направляют в противотуберкулёзное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулёза и взятия больного на учёт.

Для оценки уровня организации своевременного выявления больных туберкулёзом применяют следующие показатели и критерии:

• охват населения проверочными осмотрами (должен составлять 60-70% от числа проживающего населения на данной территории);
• доля больных активным туберкулёзом, выявленных при проверочных осмотрах среди всех впервые взятых на учёт (70-75%);
• доля активно выявленных больных методом микроскопии мазка мокроты среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания-несвоевременное выявление (не более 10%);
• доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом среди впервые выявленных больных (не более 1-1,5%);
• доля больных, умерших от туберкулёза в 1-й год наблюдения, среди всех умерших от туберкулёза;
• доля больных с посмертно установленным диагнозом среди всех умерших от туберкулёза (5%) и среди всех впервые взятых на учёт (1%).

Под активным выявлением туберкулёза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений. Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь оказывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, — в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

• лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;
• микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;
• туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Микробиологический метод исследования мокроты является очень важным дополнительным способом выявления больных заразными формами туберкулёза.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
• работники родильных домов (отделений);
• лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции;
• лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, — в течение первых 3 лет после снятия с учёта;
• лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, — в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
• ВИЧ-инфицированные;
• пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;
• лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения;
• подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
• больные сахарным диабетом:
• лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом:
  • без определённого места жительства;
  • мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
  • проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;
• лица, работающие:
  • в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;
  • в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;
• граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
• лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

При анализе охвата населения осмотрами и доли впервые выявленных больных активным туберкулёзом необходимо сопоставлять эти показатели с уровнем показателя заболеваемости населения туберкулёзом.

Уменьшение охвата населения проверочными осмотрами и снижение качества этих осмотров создавали иллюзию благополучия, что не позволило своевременно разработать соответствующие мероприятия по улучшению выявления больных туберкулёзом.

В 2005 г. при проверочных обследованиях выявлено 51594 больных активным туберкулёзом.

Таким образом, без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом (49,5%) остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены. Анализ результатов бактериологических методов исследования для активного выявления больных туберкулёзом свидетельствует об их недостаточном применении и о необходимости улучшения работы в этом направлении.

Эффективность флюорографических обследований зависит oт:

• полноценного учёта лиц, подлежащих обследованию, и планирования их обследования;
• организации обследования во флюорографических кабинетах;
• организации обследования лиц с выявленными изменениями.

Планирование обследований, организацию и отчётность обеспечивают руководители лечебно-профилатических учреждений по данным индивидуального учёта населения по территориальному или территориально-производственному принципу. Обследования проводят во флюорографических кабинетах поликлиник, больниц, противотуберкулёзных диспансерах по месту жительства, по месту работы, при обращении за медицинской помощью. Очень важно учитывать все данные в масштабах территории для статистической и медицинской обработки, что возможно при наличии единой информационной системы. Система должна быть доступна для медицинских учреждений при повторных обследованиях пациентов. Внедрение такой системы позволит:

• снизить лучевую нагрузку на пациентов;
• исключить дублирование обследований;
• использовать возможность ретроспективного изучения рентгенологических исследований прошлых лет. сократить время постановки диагноза и, как следствие, начать в более ранние сроки адекватную терапию;
• выявлять туберкулёзный процесс на ранних стадиях развития, что позволит повысить эффективность лечения и приведёт к снижению смертности;
• создать банк данных для научного анализа тенденций развития туберкулёзного процесса и обмена информацией.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз. пневмокониозы. эмфизему лёгких, пневмофиброз. плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др.

Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преимущества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких. Отрадно отметить, что отечественная промышленность уже сегодня может обеспечить страну цифровыми флюорографами хорошего качества. При этом стоимость их в 4-5 раз ниже стоимости зарубежных аналогов.

Новым этапом в совершенствовании цифровых технологий в рентгенодиагностике считают создание малодозовых цифровых аппаратов следующего поколения с высокой разрешающей способностью (от 2,3 пар линий на 1 мм и выше), позволяющих не только выявлять изменения в лёгких, но и диагностировать туберкулёз на ранних стадиях.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Характерная особенность туберкулёза у детей-вовлечение в патологический процесс всей лимфатической системы, преимущественно внутригрудных лимфатических узлов, и медленная инволюция специфических изменений в них. Локализация возбудителя заболевания в лимфатической системе — одна из причин, ограничивающих возможность бактериологического подтверждения диагноза (не менее 90% детей и 50% подростков с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов не являются бактериовыделителями). В этих случаях диагностика туберкулёза основана на совокупности данных анамнеза, результатов туберкулинодиагностики, клинико-рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований.

Выбор методики проведения исследований определяют биологические возрастные особенности детско-подросткового контингента и. как следствие, особенности течения туберкулёзной инфекции у ребёнка. В задачи врачей общей лечебно-профилактической сети на участке, в детских учреждениях (ясли-сад, школа), врачей общей практики, семейных врачей входят массовая туберкулинодиагностика, проведение противотуберкулёзной вакцинации новорождённых, не вакцинированных в роддоме, ревакцинации БЦЖ.

[22], [23], [24], [25]

При обращении за медицинской помощью туберкулёз выявляют у 40-60% детей старшего возраста и подростков, у подавляющего большинства детей первого года жизни. При этом обнаруживают, как правило, наиболее распространённые и тяжёлые формы. Практически все больные туберкулёзом дети раннего возраста поступают сначала в общесоматические отделения с такими диагнозами, как: пневмония, острая респираторная вирусная инфекция, менингит. При отсутствии положительной динамики при лечении возникает подозрение на туберкулёз, после чего детей госпитализируют в специализированные детские туберкулёзные отделения.

Подростки (учащиеся в средних специальных учебных заведениях, работающие, неорганизованные) должны быть обследованы с помощью рентгенологического (флюорографического) метода в следующих случаях:

• при любом обращении к врачу, если флюорография не была проведена в текущем году;
• при обращении к врачу с симптомами, которые позволяют заподозрить туберкулёз (лёгочные заболевания затяжного течения (более 14 дней), экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и др.);
• перед назначением физиотерапевтического лечения;
• перед назначением кортикостероидной терапии;
• часто и длительно болеющих подростков обследуют в период обострения, независимо от сроков предшествующей флюорографии.

[26], [27], [28], [29], [30]

Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулёза. Пробу делают 1 раз в год начиная с возраста одного года. Детям и подрост кам, не вакцинированным против туберкулёза, пробу делают 1 раз в 6 мес начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.

Флюорографию проводят подросткам по месту работы или учёбы. Работающим на мелких предприятиях и неорганизованным — в поликлиниках и ПТД.

Флюорографию проводят подросткам от 15 до 17 лет ежегодно, а в дальнейшем по схеме обследования взрослого населения — не реже 1 раза в 2 года. Подросткам, прибывшим в учебные заведения из других регионов России и стран СНГ, флюорографию проводят, если она не была предоставлена или с момента её проведения прошло более 6 мес.

До рождения ребёнка в первые 6 мес беременности флюорографию проводят всем лицам, которые будут проживать с ребёнком в одной квартире.

Бактериологигеские исследования для диагностики туберкулёза проводят при наличии у ребёнка:

• хронических заболеваний органов дыхания (исследуют мокроту);
• хронических заболеваний мочевыделительной системы (исследуют мочу);
• менингитах (исследуют ликвор на микобактерии туберкулёза, фибриновую плёнку).

Выявление при обследовании по контакту. При выявлении любого случая активной формы туберкулёза (больной человек, больное животное) контактировавших с ним детей и подростков в обязательном порядке направляют на консультацию к фтизиатру и наблюдают в противотуберкулёзном диспансере в ГДУ IV. Возможные контакты:

• бытовой (семейный, родственный);
• проживание в одной квартире;
• проживание на одной лестничной клетке;
• пребывание на территории туберкулёзного учреждения;
• проживание в семьях животноводов, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных или работающих на неблагополучных по туберкулёзу фермах.

Педиатр общей амбулаторной лечебной сети должен уметь выявлять детей, относящихся к группам риска по развитию туберкулёза, проводить необходимые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия в отношении детей указанных групп, правильно и систематически применять методы по выявлению туберкулёзной инфекции и предупреждению развития заболевания в детском возрасте.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

В учреждениях общей лечебной сети проводят первичную дифференциальную диагностику туберкулёза с заболеваниями нетуберкулёзной этиологии. Для этого:

• собирают анамнез чувствительности к туберкулину за предыдущие годы и сведения об иммунизации вакциной БЦЖ;
• проводят индивидуальную туберкулинодиагностику.
• детей и подростков консультирует фтизиатр;
• по рекомендации фтизиатра проводят клиническую туберкулинодиагностику, рентгенологическое исследование и др.

Одна из задач ПТД — организация первичного клинического обследования детей и подростков из групп риска по развитию туберкулёза (ГДУ 0, IV и VI). В обязательный диагностический минимум обследований, проводимых в условиях ПТД, входят:

• знакомство с анамнезом и физикальное обследование детей и подростков из групп риска по развитию заболевания;
• индивидуальная туберкулинодиагностика;
• лабораторная диагностика (анализы крови и мочи);
• бактериологическая диагностика: люминесцентная микроскопия и посев мочи, мокроты или мазка из зева на микобактерии туберкулёза (троекратно);
• рентгенологическое и (или) томографическое обследование.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Одним из важнейших направлений деятельности противотуберкулёзных учреждений является диспансерное наблюдение больных. Формы и методы диспансерной работы изменялись на протяжении многих лет существования противотуберкулёзных учреждений. В основу всех действовавших диспансерных группировок (1938 г., 1948 г., 1962 г., 1973 г.. 1988 г., 1995 г.) положен принцип длительного (2-4 года) контроля за стойкостью излечения после завершения комплексной терапии.

В связи со снижением эффективности лечения больных туберкулёзом, увеличением числа бактериовыделителей (в 3 раза за последние 15 лет) принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений были видоизменены. Нормативно-правовой базой новой системы диспансерного наблюдения и учёта контингентов противотуберкулёзных учреждений стали Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», постановление Правительства Российской Федерации о реализации этого закона № 892 от 25 декабря 2001 г.. приказ Минздрава России № 109 от 02 марта 2003 г. На их основании пересмотрены принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений, почти на 1 млн сокращена численность контингентов, состоящих на учёте, и сосредоточено внимание фтизиатров на пациентах, нуждающихся в лечении. В основу новой диспансерной группировки положены следующие принципы:

• обоснованность определения активности туберкулёзного процесса и проведение дифференциальной диагностики;
• обоснованность и своевременность решения вопроса о клиническом излечении туберкулёза;
• подтверждение стойкости излечения при наблюдении пациентов в контрольных группах;
• проведение противорецидивных курсов лечения по показаниям.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Выделяют несколько групп диспансерного наблюдения (ГДН) и учёта (ГДУ) взрослых контингентов противотуберкулёзных учреждений.

В эту группу включают лиц. нуждающихся в диагностике активности туберкулёзного процесса (ГДН 0А) и в дифференциальной диагностике (ГДН ОБ). Диагностику заболевания осуществляют как у впервые обратившихся в противотуберкулёзное учреждение больных, так и у ранее состоящих на учёте. Продолжительность диагностического периода и сроки наблюдения в ГДН 0 должны составлять 2-3 нед и не более 3 мес при тест-терапии.

После завершения периода диагностики при определении активной формы туберкулёза больного переводят в ГДН I. При выявлении нетуберкулёзного заболевания или неактивного туберкулёза больного снимают с учёта и направляют в поликлинику с соответствующими рекомендациями. Лиц, состоящих на учёте в ГДН III, IV, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в ГДН 0. Эти вопросы решаются при обследовании и наблюдении таких больных в той же группе учёта.

В ГДН I включают больных активными формами туберкулёза: в подгруппу IA-с впервые выявленным заболеванием, в IБ-с рецидивом туберкулёза. Обе подгруппы подразделяют ещё на 2 в зависимости от наличия у больного бактериовыделения: IA (МБТ+), IA (МБТ-), IБ (МБТ+) и IБ (МБТ-). Кроме того, в этой группе выделяют подгруппу IB для больных, которые самопроизвольно прервали лечение или не были своевременно обследованы по окончании курса лечения (т.е. результат лечения остался неизвестным). Группу учёта больных туберкулёзом органов дыхания обозначают как IA ТОД, группу учёта больных туберкулёзом с внелегочным и локализациями-IA ТВЛ.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК или КЭК по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). Продолжительность наблюдения в ГДН I определяется сроками исчезновения признаков активного туберкулёза органов дыхания, однако она не должна превышать 24 мес с момента постановки на учёт. После исчезновения признаков активного туберкулёза лечение считают законченным и эффективным, а больного как клинически излеченного переводят в ГДН III для последующего контроля стойкости излечения и оправданности его перевода в группу III.

В ГДН II наблюдают больных активными формами туберкулёза с хроническим течением заболевания, в основном с бактериовыделением и деструктивными изменениями. Группа включает 2 подгруппы. В подгруппе IIA наблюдают больных, нуждающихся в интенсивном лечении, с помощью которого можно достичь клинического излечения и перевести больного в ГДН III. В подгруппу ПБ включают больных с далеко зашедшим процессом, нуждающихся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулёзной терапии. Сроки наблюдения в ГДН II не ограничены.

Хроническое течение активных форм туберкулёза — это длительное (более 2 лет) волнообразное (затихание, обострение) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулёзного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулёза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулёза.

Не допускается перевод из ГДН I в ГДН II больных, закончивших курс лечения, без деструктивных изменений и бактериовыделения. для подтверждения стойкости излечения. В этом заключается принципиальное отличие ГДН II новой системы наблюдения от прежней.

В ГДУ III (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулёза, с большими и малыми остаточными изменениями или без них. ГДУ III является группой повышенного риска развития рецидива туберкулёза. В этой группе осуществляют контроль стойкости клинического излечения и обоснованности этого диагноза после завершения наблюдения в ГДН I и II.

Сроки наблюдения зависят от величины остаточных изменений и отягощающих факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Продолжительность наблюдения лиц с большими остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов составляет 3 года, с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов — 2 года, без остаточных изменений — 1 год.

В последние годы наблюдают увеличение реактивации туберкулёза у пациентов ГДУ III. Рост числа рецидивов происходит, с одной стороны, из-за неправильной оценки активности процесса (излечения) при переводе в ГДУ III, с другой — из-за действительной реактивации заболевания. В связи с этим целесообразно увеличить сроки наблюдения в ГДУ III до 5 лет.

В ГДУ IV включают лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом. В группе выделяют 2 подгруппы. В подгруппе IVA учитывают лиц. состоящих в бытовом контакте (семейном, родственном, квартирном) с больным активным туберкулёзом с установленным и неустановленным бактериовыделением. Продолжительность наблюдения в данной группе ограничивают одним годом после окончания эффективного лечения больного туберкулёзом, пребывания в очаге или после смерти больного от туберкулёза. Этим лицам проводят два курса химиопрофилактики продолжительностью 3 мес в течение I года после выявления источника инфекции. Комплексное обследование лиц, состоящих в контакте с больным туберкулёзом, проводят 2 раза в год.

В подгруппе IVБ учитывают лиц, имеющих профессиональный и производственный контакт с больными туберкулёзом людьми и животными, а также всех лиц. имеющих контакт с бактериовыделителями по месту работы. Продолжительность пребывания в ГДУ IVБ определяется сроком работы в условиях профессиональной вредности и производственного контакта плюс 1 год после его прекращения. Контрольное комплексное обследование проводят не реже 1 раза в год. Лицам, состоящим в данной ГДН, рекомендуют общеоздоровительные мероприятия (желательно в условиях санатория, дома отдыха). Химиопрофилактику туберкулёза проводят по показаниям.

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учёту диспансера, распределены на 5 основных групп.

В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и (или) для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтвердить или исключить туберкулёз любой локализации.

В группе I наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации. В группе выделяют 2 подгруппы:

• подгруппу IA. В неё входят больные с распространённым и осложнённым туберкулёзом;
• подгруппу IБ, включающую больных с малыми и неосложнёнными формами туберкулёза.

В группе II наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации и хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес.

В группе III учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулёза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

• подгруппу IIIA. В неё входят впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулёзными изменениями;
• подгруппу IIIБ, в которую включают лиц, переведённых из групп I и II. а также подгруппы IIIA.

В четвёртой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции. В группе выделяют 2 подгруппы:

• подгруппу IVA. К ней относят лиц, состоящих в семейных, родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями, а также в контактах с бактериовы-делителями в детских и подростковых учреждениях; детей и подростков, проживающих на территории туберкулёзных учреждений:
• подгруппу IVB. В неё входят лица, контактирующие с больными активным туберкулёзом без бактериовыделения; проживающие в семьях животноводов, которые работают на неблагополучных по туберкулёзу фермах, а также в семьях, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных.

В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулёзных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

• подгруппу VA, объединяющую больных с генерализованными и распространёнными поражениями;
• подгруппу VБ, которая включает больных с локальными и ограниченными поражениями;
• подгруппу VB. В неё входят лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведённые из подгрупп VA и VБ.

В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском развития локального туберкулёза. Она включает 3 подгруппы:

• подгруппу VIA, куда входят дел» и подростки в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции (вираж туберкулиновых реакций):
• подгруппу VIБ. В неё включают ранее инфицированных детей и подростков с гиперергической реакцией на туберкулин;
• подгруппу VIB. в которую отнесены дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Туберкулёз сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулёзные изменения в лёгких и других органах, активность которых неясна.

Активный туберкулёз. Активная форма туберкулёза — это специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулёза и определяемый с помощью клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулёза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения больного извещает противотуберкулёзное учреждение в письменной форме с заполнением извещения. Даты оповещения регистрируют в специальном журнале.

Клиническое излечение — это исчезновение всех признаков активного туберкулёзного процесса в результате проведённого основного курса комплексного лечения. Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическими и культуральными исследованиями;
• регрессия остаточных рентгенологических проявлений туберкулёза на фоне адекватной терапии в течение последних 2 мес.

Полирезистентность возбудителя — устойчивость микобактерий туберкулёза к любым двум и более противотуберкулёзным препаратам, кроме одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Множественная лекарственная устойчивость возбудителя — устойчивость микобактерий туберкулёза к действию и изониазида, и рифампицина вне зависимости наличия или отсутствия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам.

Монорезистентность возбудителя — устойчивость микобактерий туберкулёза к одному (любому) противотуберкулёзному препарату.

Эпидемический очаг (очаг заразной болезни) — это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распротранение возбудителя инфекции. Общающимися с источником инфекции считают лиц, контактирующих с бактериовыделителей. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулёзные учреждения (отделения, кабинеты) также считают очагом туберкулёзной инфекции. На этом основании работники противотуберкулёзных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями и учитываются по ГДУ IVБ.

Бактериовыделители — больные активной формой туберкулёза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях и/или патологическом материале обнаружены микобактерии туберкулёза. Больных с внелёгочными формами туберкулёза причисляют к бактериовыделителям в том случае, если у них обнаруживают микобактерии туберкулёза в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Таких больных считают бактериологически опасными для окружающих. Больных, у которых получен рост микобактерий туберкулёза при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделителей не учитывают.

На учёт в качестве бактериовыделителей больных берут в следующих случаях:

• при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулёзного процесса. В этом случае больного берут на учёт даже при однократном обнаружении микобактерий туберкулёза:
• при 2-кратном обнаружении микобактерий туберкулёза любым методом микробиологического исследования при отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулёзного процесса. В этом случае источником бактериовыделения могут быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфоузла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом, и др.

Однократное обнаружение микобактерий туберкулёза у пациентов ГДУ III при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулёза, требует применения углублённых клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования в условиях стационара с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия рецидива туберкулёза.

У каждого больного туберкулёзом до начала лечения должны быть тщательно исследованы мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее 3 раз методом бактериоскопии и посева. Контрольные микробиологические и рентгенологические обследования проводят в течение месяца от начала лечения и повторяют 1 раз в 2-3 мес до окончания наблюдения в ГДН I.

Прекращение бактериовыделения (абациллирование) — исчезновение мико-бактерий туберкулёза из выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, подтверждённое двумя отрицательными последовательными (бактериоскопическим и культуральным) исследованиями с промежутками в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.

При исходе деструктивного туберкулёза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учёта через 1 год с момента исчезновения бактериовыделения.

Вопрос о постановке больных на учёт бактериовыделителей и снятии их с этого учёта решает ЦВКК (КЭК) по представлению лечащего врача с направлением соответствующего извещения в центр Роспотребнадзора.

Остаточные посттуберкулёзные изменения — плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в лёгких, плевре и других органах и тканях, функциональные отклонения, определяемые после констатации клинического излечения.

Малые остатотные изменения — единичные (до 3 см), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествлённые очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов). Большие остаточные изменения — все другие остаточные изменения.

Деструктивный туберкулёз — это активная форма туберкулёзного процесса с наличием распада ткани, определяемого с помощью лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях считают лучевое исследование (рентгенологическое: обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, различные виды томографии и др.). Кроме того, при туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ). Закрытием (заживлением) полости распада называют её исчезновение, подтверждённое томографическим и другими методами лучевой диагностики.

Прогрессирование — появление новых признаков активного туберкулёзного процесса после периода улучшения или усиление имеющихся признаков болезни при наблюдении в ГДН I и II до установления диагноза клинического излечения. При обострении и прогрессировании туберкулёза больных наблюдают в тех же группах диспансерного учёта, в которых они были (ГДН I, II). Возникновение обострения или прогрессирование свидетельствуют о неудачном лечении и требуют его коррекции.

Рецидив — появление признаков активного туберкулёза у лиц. ранее перенесших это заболевание и излеченных от него при наблюдении в ГДУ III или снятых с учёта в связи с выздоровлением. Этих больных не относят к числу впервые выявленных больных туберкулёзом. Реактивация туберкулёза, возникшая у лиц спонтанно выздоровевших и ранее не состоявших на учёте в противотуберкулёзных диспансерных учреждениях, расценивают как новый случай заболевания.

Основной курс лечения больных туберкулёзом — комплекс лечебных мероприятии, включающий интенсивную и поддерживающую фазы и направленный на достижение клинического излечения активного туберкулёзного процесса. Основным методом лечения является комбинированная лекарственная терапия противотуберкулёзными препаратами: одновременное назначение больному нескольких противотуберкулёзных лекарственных средств согласно утверждённым стандартным схемам и индивидуальной коррекции. При наличии показаний следует применять хирургические методы лечения.

Отягощающие факторы — факторы, способствующие снижению устойчивости к туберкулёзной инфекции, утяжелению течения туберкулёзного процесса и замедлению излечения. К отягощающим относят:

• медицинские факторы: нетуберкулёзные заболевания, патологические состояния, вредные привычки;
• социальные факторы: стрессы, доход ниже прожиточного минимума, плохие жилищные условия, повышенная производственная нагрузка;
• профессиональные факторы: постоянный контакт с источниками туберкулёзной инфекции.

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учёта, при выборе формы организации лечения и проведении профилактических мероприятий:

Формулировка диагнозов. При постановке на учёт больного активным туберкулёзом (ГДН I) диагноз формулируют следующим образом: называют заболеванием (туберкулёз), указывают клиническую форму, локализацию, фазу, наличие бактериовыделения. Например:

• туберкулёз, инфильтративный, верхней доли правого лёгкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+;
• туберкулёзный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков TVIII-IX, МБТ-;
• туберкулёз правой почки, кавернозный, МБТ+.

При переводе пациента в ГДН II (больные с хроническим течением туберкулёзa) клиническую форму туберкулёза указывают ту, которую наблюдают на момент перевода. Например, если при постановке на учёт была инфильтративная форма туберкулёза. а при неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (или сохраняется крупная туберкулёма с распадом или без него), в переводном эпикризе должна быть указана фиброзно-кавернозная форма туберкулёза лёгких (или туберкулёма).

При переводе пациента в контрольную группу учёта (ГДУ III) диагноз формулируют следующим образом: «клиническое излечение той или иной формы туберкулёза (выставляют наиболее тяжёлый диагноз за период болезни) с наличием (больших, малых) остаточных посттуберкулёзных изменений в виде (указывают характер и распространённость изменений)». Например:

• клиническое излечение диссеминированного туберкулёза лёгких с наличием больших остаточных посттуберкулёзных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространённого фиброза в верхних долях лёгких;
• клиническое излечение туберкулёмы лёгких с наличием больших остаточных изменений в виде состояния после экономной резекции верхней доли (S1, S2) правого лёгкого.

Для больных внелёгочными формами туберкулёза диагнозы формулируются по такому же принципу. Например:

• клиническое излечение туберкулёзного коксита справа с частичным нарушением функции сустава;
• клиническое излечение кавернозного туберкулёза правой почки.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

источник