Повышенная чувствительность замедленного типа при туберкулезе

При заражении животных туберкулезом в организме развиваются аллергия и иммунитет. Иммунитет следует рассматривать как невосприимчивость (чаще относительную) к первичному инфицированию, а в дальнейшем к суперинфекции, в результате чего организм либо не инфицируется вообще (что наблюдается крайне редко), либо заболевание протекает бессимптомно, организм преодолевает его самостоятельно.

Относительная врожденная резистентность к туберкулезной инфекции, более или менее выраженная, свойственна многим представителям животного мира. Из позвоночных наибольшей резистентностью обладают хладнокровные: рыбы, амфибии и рептилии. Среди наиболее высокоорганизованных представителей позвоночных – птиц и млекопитающих – одни виды высокорезистентны, другие менее резистентны или очень чувствительны к туберкулезу.

Инфекция у насекомых протекает по типу простого симбиоза, при котором микобактерии живут в теле насекомых на протяжении более или менее длительного времени, не вызывая туберкулезных изменений и не причиняя им никакого вреда.

Хладнокровные не восприимчивы к микобактериям человеческого, бычьего и птичьего вида, восприимчивы только к микобактериям хладнокровных.

Наиболее чувствительны попугаи, которые подвержены спонтанному заражению микобактериями птичьего, бычьего и человеческого вида. Гуси и утки проявляют большую резистентность к туберкулезу.

Среди млекопитающих к возбудителю туберкулеза восприимчивы обезьяны, морские свинки, крупный рогатый скот, кролики, а также человек.

К туберкулезной инфекции слабо восприимчивы крысы, Р. Кох скармливал крысам мясо павших от туберкулеза животных, и крысы оставались здоровыми.

Организм человека и крупного рогатого скота обладает известной степенью природного иммунитета. Но врожденный иммунитет недостаточен для того, что бы уберечь крупный рогатый скот и человека в случае массивного заражения.

Реактивность как свойство организма отвечать изменением жизнедеятельности на воздействия окружающей среды и нарушения деятельности систем организма обусловлена генетическими особенностями вида и отдельного организма. Реактивность микроорганизма отражает его способность предупреждать и преодолевать инфекцию и поэтому может служить состоянием показателем состояния организма на любо1й стадии эволюции туберкулеза.

О том, что видовая реактивность имеет решающее значение для возникновения и течения туберкулезной инфекции, известно давно. Но лишь в 40 – 50 гг. установлены пороговые дозы микобактерий туберкулеза, способные вызвать состояние инфицированности, переходящее в заболевание. Так, для возникновения специфических изменений в виде туберкулезного бугорка в легком морской свинки необходимо до 23 туберкулезных микобактерий (Lurie, Abromson, 1948).

Крупный рогатый скот обладает видовой специфической сопротивляемостью, выработавшейся и закрепившейся в поколениях в результате многовекового контакта с этой инфекцией. Без естественной устойчивости, вероятно, животные не могли бы устоять против эпизоотий. Степень индивидуальной врожденной устойчивости у животных неодинакова: одни тесно и длительно сталкиваются с бактериовыделителем и не заражаются, другие, заражаются, но не болеют, третьи – заражаются и болеют.

Резистентность организма к туберкулезу с возрастом колеблется. Заражение для новорожденных телят очень опасно, т.к. оно в этот период может перейти в заболевание. Но в большинстве случаев у животных, заразившихся в молодом возрасте, болезнь проявляется при первых, вторых, третьих отелах.

Организм животных располагает защитными реакциями в отношении туберкулезной инфекции, но его возможности самозащиты ограничены.

Если микобактерии туберкулеза, тем или иным путем попали в организм животного, приживаются в нем, то размножаются и вызывают тканевые изменения в различных органах в виде отдельных или множественных бугорков или более крупных туберкулезных поражений.

О наступившем поражении можно судить по ряду признаков. Один из них – реакция на туберкулин. Другой признак заражения – наличие в легких и лимфатических узлах туберкулезных изменений, которые обнаруживают при убое или гибели животного.

Весьма важная роль, как установил И.И. Мечников , принадлежит белым кровяным тельцам, клеткам печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга. Они фагоцитируют, разрушают и выводят из организма микобактерии и образуемые ими ядовитые вещества (токсины). Но даже если микобактерии и остаются в каком – либо органе, то образующи6е5ся при этом повреждения постепенно отграничиваются или рубцуются.

Механизм иммунитета при туберкулезной болезни во многом до конца еще не изучен, и некоторые вопросы его остаются спорными. У инфицированного микобактериями туберкулеза крупного рогатого скота развиваются все типы иммунологических реакций. Иммунный ответ при туберкулезе характеризуется не только выработкой различных антител и развитием клеточного иммунитета (фагоцитоза), но и появлением повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ). Установлено, что ПЧЗТ на ряду с антителообразованием представляет неотъемлемую часть иммунных реакций организма и может рассматриваться как основное звено в развитии противотуберкулезного иммунитета.

В иммунном ответе организма участвуют лимфоидные клетки, среди которых выделяют В и Т – лимфоциты, отличающиеся организацией и условиями функционирования рецепторов, реагирующих с антителами. В – лимфоциты ответственны за гуморальные формы иммунного ответа организма. Т – лимфоциты не продуцируют антитела, но выполняют очень важную роль в клеточных иммунных реакциях в виде ПЧЗТ, 4участвуют в межклеточной кооперации в процессе синтеза антител.

Иммунная защита при туберкулезе связана главным образом с макрофагами и Т – лимфоцитами. Процесс начинается со взаимодействия микобактерий с макрофагами. Результатом чего могут быть как активация, так и супрессия специфического воспаления. Исходы взаимодействия микобактерий с макрофагами могут быть различны – от внутриклеточной деструкции до размножения и персистенции в организме, что зависит как и от биологических свойств микобактерий, так и от активации макрофагов, определяемой интенсивностью протекающих в них метаболических процессов.

Своеобразие противотуберкулезного иммунитета заключается в развитии комплекса иммунных процессов – клеточно-опосредованного иммунитета, ПЧЗТ и антителообразования. Но если клеточный иммунитет и замедленную гиперчувствительность рассматриваю как основные механизмы противотуберкулезного иммунитета, то в отношении биологической роли антител ясности нет. Их выявляют в низких титрах, они не обладают протективными свойствами и, как правило, не только корректируют, но часто конкурируют с выраженностью клеточного иммунитета. В связи с тем, что синтезируются антитела разных типов и разных классов, выполняющие различные функции, простого выявления в серологических реакциях титров циркулирующих антител явно не достаточно.

Туберкулез – инфекция, при которой с исключительной яркостью выражены все типы аллергических и парааллергических реакций при непосредственной зависимости клинико-анатомических признаков этого заболевания от состояния общей и иммунологической реактивности зараженного организма (Здродовский, 1969).

Аллергия – компонент специфического приобретенного иммунитета (поскольку она включается иммунологическими механизмами), который развивается в ответ на введение антигена (Авербах с соавт., 1976). Однако аллергия по сравнению с другим большинством иммунных реакций при взаимодействии с антигеном вызывает большое повреждение клеток макроорганизма. Это не специфическое повреждение по отношению к тканям. Т.к. оно обусловлено не наличием общих антигенных детерминант с чужеродным веществом, на котором развился иммунитет в тканях, а неспецифической фиксацией антител – реагинов ИМЛИ комплексов антиген – антитело на клетках. Аллергические реакции могут быть до определенного предела полезными и становятся вредными, когда повреждение тканей достигает больших размеров. Аллергические реакции могут быть как местными (локализованными), так и общими (например, анафилаксия).

В основе местных аллергических явлений при введении туберкулина лежит реакция между антигеном и антителом.

Туберкулезная аллергия связана с проникновением в организм туберкулезных микобактерий и характеризуется повышенной чувствительностью к повторному введению последних или их продуктов. Р.Кох (1891) наблюдал классический аллергический феномен (феномен Коха), в котором он установил, что туберкулезные свинки иначе реагируют на введение туберкулина, нежели здоровые. У здоровых животных первичное подкожное введение микобактерий вызывает в течение нескольких дней местное воспаление, которое сопровождается абсцессом и аденитом, инфекция генерализуется, а изъязвление не заживает до самой смерти животного. У туберкулезных же свинок происходит другая реакция: вслед за повторным введением микобактерий возникает местное аллергическое воспаление с дальнейшим изъязвлением поражения: уже через 2-3 дня кожа покрывается засыхающей коркой, через некоторое время последняя спадает и происходит последующее заживление рубцом, регионарные железы не вовлекаются в воспалительный процесс. Таким образом, в феномене Коха ярко выражена повышенная чувствительность туберкулезных животных к повторному введению микобактерий и в то же время резистентность к реинфекции. Интенсивность феномена Коха изменяется в зависимости от индивидуальности животного, от вида и вирулентности микобактерий, дозы реинфекции и времени промежутка между первичной инфекцией и реинфекцией (Драбкина, Равич – Щербо, 1959).

Туберкулиновые реакции отражают состояние аллергена в организме в связи с инфицированностью возбудителем туберкулеза. После открытия возбудителя был изыскан и применен как диагностикум туберкулин (Гельман, 1888, 1890). Для выявления аллергического ответа на туберкулин предложено большое количество проб: подкожная, внутрикожная, пальпебральная, глазная и т.д.В месте внутрикожного введения образуется припухлость, достигающая наибольшего размера через 48 – 72ч., т.е. это время необходимое для подхода и скопления иммунокомпетентных клеток, взаимодействия их с антигенами развития воспалительного процесса. По степени внешнего проявления реакции подразделяют на нормэргические, умеренные, гипеэргические – сильные и гипоэргические – слабые. Отсутствие реакции на туберкулин называют анергией. Аллергический ответ организма при поражении возникает через 5 – 10 или 42 – 60 дн. и более.

На проявление аллергических реакций влияет кормление, содержание животных, климато-географические условия, природа и доза вводимого раздражителя, место его введения, степень выраженности туберкулезного процесса в организме, анатомо-физиологические свойства места введения аллергена, индивидуальные особенности сам ого исследуемого организма, сопутствующие заболевания и др. факторы.

Термин «аллергия» остается широко распространенным, но нередко используется в извращенном представлении о патогенезе заболевания.

Так, например, до сих пор многие врачи считают положительную туберкулиновую пробу типичным проявлением аллергии при туберкулезе, тогда как реакция кожи на туберкулин – классическое проявление феномена ПЧЗТ, выраженное миграцией в кожу сенсибилизированных лимфоцитов и последующим воспалением этого участка. Механизм развития этой реакции при внутрикожной пробе такой же как при введении туберкулина, вакцины БЦЖ, аллергенов из атипичных микобактерий.

Кроме туберкулиновых проб для определения повышенной чувствительности замедленного типа in vitro применяют методы, основанные на воздействии специфических антигенов на иммунокомпетентные лимфоидные клетки. Наиболее широко используются реакции бласттрансформации лимфоцитов, торможение миграции макрофагов и лейкоцитов, повреждения нейтрофильных клеток крови и т.д. Однако широкого применения они не нашли.

Причины развития, клиническое проявление и диагностика сахарного диабета
Как можно более раннее выявление осложнений сахарного диабета необходимо для их ранних профилактики и лечения, позволяющих предотвратить прогрессирование некоторых из наиболее тяжелых осложнений. В .

Исходы вибрационной болезни.
При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I степень, начальные проявления) и молодом возрасте заболевшего возможно выздоровление. В остальных случаях (стадия органических .

Васкуляризация
Кровеносные сосуды образуют в коже несколько сплетений, от которых отходят веточки, питающие различные её части. Сосудистые сплетения залегают в коже на различных условиях. Различают глубокое и .

источник

Иммунитет при туберкулезе может быть естественным и приобретенным либо в результате перенесенного заболевания, либо как следствие вакцинации. Очень устойчивы к ТБ холоднокровные и земноводные. Наиболее восприимчивы к туберкулезной инфекции млекопитающие, особенно человек, а также морская свинка, кролик, обезьяна и крупный рогатый скот. Кроме видовой различают индивидуальную и тканевую резистентность макроорганизма к микобактериям туберкулеза. Так, например, среди людей имеются индивидуумы, в разной степени устойчивые к микобактериям туберкулеза. В связи с этим среди находящихся в контакте с больным туберкулезом одни заболевают, а другие остаются здоровыми. Естественная устойчивость к туберкулезу передается по наследству.

Получены доказательства роли наследственности в течении туберкулезного процесса. Генетические факторы влияют на ответ иммунной системы при размножении микобактерий туберкулеза в организме человека.

Приобретенный иммунитет может возникнуть при естественном заражении микобактериями туберкулеза. Поступление большой дозы вирулентных микобактерий приводит к возникновению заболевания.

При туберкулезе можно создать искусственный иммунитет с помощью ослабленного, но частично сохранившего вирулентность штамма микобактерий (БЦЖ).

Представление о нестерильном иммунитете как об обязательном наличии живых микобактерий в макроорганизме для сохранения в нем противотуберкулезной резистентности устарело. Иммунный ответ возникает вследствие воздействия антигенов микобактерий, обработанных макрофагами, на макроорганизм.

Часть иммунных лимфоцитов — Т-киллеры — совместно с макрофагами обеспечивают развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), т.е. клеточного противотуберкулезного иммунитета. Большая популяция МБТ приводит к угнетению ГЗТ и формированию некротической гранулемы. Если популяция МБТ мала, то макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки и клетки Пирогова—Лангханса, ограничивающие очаг воспаления.

Таким образом, иммунитет при туберкулезе является нестерильным, клеточным, опосредованным Т-лимфоцитами. Иммунный ответ при туберкулезе реализуется по клеточному типу при кооперации макрофагов, Т- и В-лимфоцитов.

В благоприятных условиях иммунитет формируется через 4 — 8 нед после инфицирования или БЦЖ-вакцинации и отражает наличие клона «обученных» Т-лимфоцитов.

Одним из проявлений иммунитета при туберкулезе является состояние повышенной чувствительности замедленного типа. Она возникает в результате образования в организме сенсибилизированных лимфоцитов. При повторном заражении или эндогенной реинфекции в органе, где находятся микобактерии, возникает бурная воспалительная реакция, вследствие чего блокируются лимфатические и кровеносные сосуды и туберкулезная инфекция купируется в очаге воспаления.

Туберкулиновые пробы являются классическим феноменом повышенной чувствительности замедленного типа. Но по выраженности пробы нельзя судить о выраженности иммунитета.

При введении туберкулина может развиваться местная, общая и очаговая реакции.

Различают пять основных типов реакций на введенный туберкулин, которые характеризуют фазы аллергии.

1. Анергия — это состояние, когда макроорганизм не реагирует на введенный туберкулин. В таких случаях в организме нет и не было микобактерий туберкулеза или, возможно, они и были, но больной излечился. Анергия может наблюдаться у тяжелобольных туберкулезом, когда наступает истощение защитных сил организма.

2. Нормергия характеризуется тем, что после введения туберкулина определенной концентрации появляются реакции на коже (инфильтрация и покраснение) соответствующих размеров.

3. Гиперергическая реакция бывает при введении небольших доз туберкулина, когда возникает бурная местная реакция (так называемая «пышная» туберкулиновая проба).

4. Парадоксальная реакция — это состояние, когда при введении туберкулина высокой концентрации реакция не возникает, а после введения его в меньшей концентрации отмечается положительная туберкулиновая проба.

5. Уравнительная реакция наблюдается тогда, когда на все концентрации туберкулина организм реагирует одинаково.

Уравнительные и парадоксальные реакции бывают у больных с запущенными формами туберкулеза. Однако кожная туберкулиновая реакция и другие туберкулиновые пробы не могут полностью отражать клиническое течение заболевания. Выраженность аллергических реакций не всегда возрастает по мере возрастания активности туберкулезного процесса. У пожилых людей аллергия обычно слабо выражена.

7. Основные статистические показатели, используемые при оценке эпидемиологической ситуации во фтизиатрии.

1. Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших туберкулезом в течение года, на 100 тыс. чел.

Заболеваемость показывает число больных, у которых впервые диагностирован активный туберкулез в течение года, в расчете на 100 тыс. чел. Так, например, если в городе с населением 150 тыс. чел. в течение года зарегистрировано 75 случаев заболевания туберкулезом, то в пересчете на 100 тыс. чел. число заболевших будет составлять 50.

2. Болезненность — количество болеющих туберкулезом на 100 тыс.населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года.

Болезненность (контингенты больных) включает в себя заболевших как в текущем году, так и в предыдущие годы в расчете на 100 тыс. населения. Для вычисления показателя берут всех больных активным туберкулезом (контингенты больных), состоящих в I, II группах диспансерного наблюдения на конец отчетного года. Для этого к числу контингентов, состоящих на учете на начало года, прибавляют взятых на учет вновь выявленных больных в течение года, а также больных с рецидивами туберкулеза и больных, прибывших из других мест. Из этой суммы следует вычесть число излеченных от туберкулеза, выбывших в другую местность и умерших в течение года.

3. Смертность — количество умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. чел.

Принято различать смертность от всех форм туберкулеза и раздельно — от туберкулеза легких и внелегочных форм.

4. Инфицированностъ — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.

Инфицированность — процент положительно реагирующих на туберкулин из числа не вакцинированных БЦЖ лиц, которым поставлена туберкулиновая проба. Инфицированность показывает распространенность туберкулезной инфекции среди населения или его отдельных групп. В число инфицированных входят люди, заразившиеся туберкулезом в разные годы, и поэтому в различных возрастных группах этот показатель отражает историю распространения инфекции среди населения. Процент положительных реакций у детей в возрасте до 5 лет показывает степень распространенности туберкулезной инфекции за последние годы.

Пораженность — число больных активным туберкулезом на 100 тыс. чел., которое выявляется при сплошном одномоментном обследовании населения района, города (или части территории). Такие обследования являются дорогостоящим мероприятием и их проводят тогда, когда нет достаточно достоверных данных о распространенности заболевания туберкулезом в каком-либо районе или стране или когда необходимо установить полноту выявления больных.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Клиническая иммунология при туберкулезе.

Определения и основные понятия из общей и частной клинической иммунологии.

Механизм развития и реализации противотуберкулезного иммунитета.

Иммунологический статус больных туберкулезом.

Определения и основные понятия из общей и частной клинической иммунологии.

—способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности — от бактерий, вирусов, простейших, червей, белков, клеток, тканей, измененных аутоантигенов, в том числе раковых ( Р.В. Петров, 1982).

— биологическая реактивность организма, направленная на поддержание гомеостаза генетически детерминированной физико-химической структуры макромолекул и клеток организма (А.Е. Вершигора, 1990).

Иммунная система – совокупность всех лимфоидных органов и скоплений лимфоидных клеток тела. Она характеризуется, прежде всего, специфичностью её реакций, спектром специфичности антител и лимфоцитов, а также существованием феномена иммунологической памяти.

Органы иммунной системы –центральные: костный мозг, вилочковая железа, лимфатические образования кишечника, червеобразный отросток. В них созревание лимфоцитов происходит без существенного влияния антигенов.

—периферические: селезенка, лимфатические узлы и скопления лимфоидной ткани. Их развитие непосредственно зависит от антигенного воздействия.. В периферических органах выделяют тимус – зависимые зоны: периартериальные области белой пульпы селезёнки, паракортикальная зона лимфатического узла, тимус-независимые зоны: кора лимфатического узла, лимфоидные муфты и фолликулы белой пульпы селезёнки.

Виды иммунитета: 1)Видовой * и приобретённый * .

Приобретенный: естественный * и искусственный * ,

2)Противоопухолевый, противовирусный,

3)Местный * и общий * .

* Виды иммунитета, имеющие значение при туберкулезе.

( Поствакцинальный иммунитет – приобретенный, искуственный, активный;

Постинфекционный иммунитет – приобретенный, естественный, активный).

Видовой иммунитет.Синонимы – конституциональный иммунитет, врожденный иммунитет, неспецифическая резистентность, естественная резистентность, неспецифическая реактивность. Он не зависит от предшествующей реакции Аг-Ат. Это врождённые неспецифические механизмы резистентности. Неспецифическая резистентность осуществляется клеточными и гуморальными факторами, тесно взаимодействующими в достижении конечного эффекта – катаболизма чужеродной субстанции: макрофагами и нейтрофилами, комплементом и лизоцимом и некоторыми другими клетками и растворимыми факторами (лейкины, эритрин, в-лизины, пропердин, нормальные антитела сыворотки крови, С- реактивный белок и др.). К неспецифической резистентности относится барьерная функция кожи и слизистых, которые являются механическим барьером и выделяют бактерицидные вещества. Ингибируют рост и убивают микробы и вирусы слюна, слёзная жидкость, желудочный сок и пищеварительные ферменты. Нормальная микрофлора подавляет развитие патогенных микроорганизмов. Выделительная функция почек способствует элиминации некоторых вирусов. Видовая резистентность к инфекционным заболеваниям – это генетически обусловленная невосприимчивость одного вида животных к инфекционным заболеваниям других видов. В её основе лежит биологическая особенность данного вида животных: температура тела, отсутствие специфических рецепторов, отсутствие определённых метаболитов. Так животные не болеют сифилисом, за исключением обезьян, человек не восприимчив к чуме свиней и холере кур.

Кожа и слизистые оболочки – первая линия защиты. Удаление прилипших микроорганизмов возможно при слущивании эпидермиса и в результате мерцания ресничек эпителия при нормальной работе мукоцилиарного аппарата. Кожа и слизистые вырабатывают бактерицидные вещества. Молочная кислота пота и ненасыщенные жирные кислоты сальных желёз обладают также бактерицидным действием. Слюна и молоко содержат лактопероксидазную систему, обладающую антибактериальной активностью. Слизистые оболочки продуцируют слизь, с которой удаляются бактерии. Слизь из носа, слёзы, слюна и моча содержат бактерицидный фермент лизоцим.

Содержимое желудка обладает бактерицидными свойствами из-за низкого pH – 6,0. Бактерицидными свойствами обладают продукты расщепления желчных кислот, образующиеся в тонкой кишке. Развитию бактерий препятствует кислый секрет влагалища. Бактерицидная активность присуща простатическому соку и семенной жидкости.

Проникновению вирусов и бактерий в слизистую препятствуют секреторные IgA. Бактерии, преодолевшие эту защиту, встречают внутренний барьер. Первыми здесь являются полиморфонуклеары. Если они не обеспечивают защиту, то вступают макрофаги.

Неспецифическая реактивность при туберкулезе: при аэрогенном заражении имеет значение система мукоцилиарного клиренса, при энтеральном – всасывающая функция кишечника, при контактном – целостность кожи и слизистых. Гуморальные факторы естественной резистентности имеют определенное значение в защите от туберкулеза у новорожденных (комплемент, лизоцим, пропердин, интерферон и т.д.). Значение «местных факторов» (сурфактанта, секреторного иммуноглобулина А, соотношение в бронхо-альвеолярном содержимом Т- и В – лимфоцитов, опсонизирующих факторов и т.д.) в защите от туберкулеза является одной из нерешенных, но активно изучаемых современных проблем клинической иммунологии.

Определенную роль в противотуберкулезной защите играет состояние фагоцитарной системы как в неиммунном, так и в иммунном организме. При первичном инфицировании микобактерии, попавшие в организм, распознаются макрофагами как инородные тела и фагоцитируются. Переваривающая способность неспецифически активированных макрофагов зависит от состояния макроорганизма и от вирулентности микобактерий.

В иммунном организме активация макрофагов и эффективный фагоцитоз микобактерий связаны с наличием сенсибилизированнных Т-лимфоцитов. Таким образом, специфический и неспецифический компоненты реакции, обеспечивающих разрушение и элиминацию микроорганизма, находятся в тесном взаимодействии и разделить их в ходе иммунного ответа не всегда возможно.

Приобретённый иммунитет –строго специфичен. Осуществляется с помощью клеточных ( Т- и В- лимфоцитов) и гуморальных факторов иммунитета (антитела). При этом в межклеточной кооперации участвуют макрофаги, система комплемента (неспецифический компонент реакций).

Приобретённый иммунитет может быть нескольких видов:1) естественный активный, возникающий после перенесённого заболевания; 2) естественный пассивный, обусловленный поступлением в организм плода специфических антител через плаценту и ребёнку с молоком матери; 3) искусственный активный, возникающий после вакцинации; 4) искусственный пассивный, возникающий после введения готовых антител с иммунной сывороткой. Активный иммунитет обычно сохраняется несколько лет, а пассивный – на протяжении нескольких недель, месяцев.

В настоящее время в иммунологии известны шесть форм специфических реакций, из которых складывается иммунологическая реактивность: 1) выработка антител, 2)гиперчувствительность немедленного типа, 3)гиперчувствительность замедленного типа, 4)иммунологическая память, 5)иммунологическая толерантность, 6)идиотип – антиидиотипическое взаимодействие.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) –реакция между антигеном и сенсибилизированными Т- лимфоцитами с последующим (через 24 — 48 часов) развитием аллергического воспаления.

Развитие ГЗТпроисходит:

1) при бактериальных инфекциях – туберкулезе, лепре, туляремии, бруцеллезе, сифилисе, гонорее, коклюше;

2) при вирусных инфекциях — корь, герпес, оспа;

3) при грибковых инфекциях – кандидоз, гистоплазмоз;

4) при протозойных инфекциях – токсаплазмоз, малярия, лейшманиоз, трипаносомоз;

6) в неинфекционной иммунологии – развитие трансплантационного иммунитета; как особая форма аллергии — множество производственных и бытовых дерматитов, колитов и других заболеваний, вызываемых агентами, способными стимулировать ГЗТ.

Туберкулез является классической моделью ГЗТ.

Морфологическим проявлением развития ГЗТ является формирование гранулем.

Выявление ГЗТ при туберкулезе — in vivo — кожные пробы с антигеном (туберкулинодиагностика), in vitro наиболее часто используются — реакция бласттрансформации лимфоцитов с туберкулином и реакция торможения миграции лейкоцитов с тем же антигеном (выявление сенсибилизированных лимфоцитов).

Фагоцитоз –поглощение частиц специальными подвижными и фиксированными клетками крови и тканей.

У млекопитающих фагоцитоз осуществляют две системы клеток – полиморфонуклеары, или гранулоциты, и макрофаги. Распознавание чужеродности фагоцитами осуществляется непосредственно или при помощи антител и комплемента.

Исходы фагоцитоза – гибель микроба, гибель фагоцита и симбиоз.

Стадии фагоцитоза — хемотаксис, адгезия, инвагинация и образование фагосомы, затем фаголизосомы и разрушение чужеродного агента.

Фагоцитоз при туберкулезе осуществляется макрофагальной системой. Микобактерии, попадая в макрофаги, могут сохраняться и даже продолжать размножение. Корд-фактор, определяющий вирулентность микобактерий, тормозит образование фаголизосом и лизис микобактерий. В тех случаях, когда процесс переваривания микобактерий блокируется, происходит разрушение макрофагов и выход микобактерий из поглотивших их клеток.

Бактерицидное действие макрофагов осуществляется кислородзависимыми и кислороднезависимыми механизмами. При туберкулезе большинство исследователей подчеркивает ведущее значение кислородзависимой бактерицидности в отношении микобактерий, не отрицая роли кислороднезависимых механизмов.

Кислороднезависимая бактерицидность осуществляется: анаэробными условиями и снижением рН до 4.0 в вакуолях (не влияет на микобактерии туберкулеза); действием лизосомальных ферментов – протеаз, липаз, эстераз, карбогидраз и т.д. Этот процесс энергозависимый, поэтому в присутствии глюкозы переваривающая способность повышается, а при ее снижении – уменьшается.

1. О₂ + О₂ + NADH 2 О₂ — + NAD + + H +

2. О₂ — + О₂ — + 2 H + О₂ + H₂ О₂

О₂ – оказывает выраженный бактерицидный эффект.

В результате эффективного фагоцитоза происходит захват, деградация чужеродных веществ, их переработка и презентация антигена, а также выработка и секреция целого комплекса биологически активных веществ (цитокинов), участвующих в иммуноморфологических реакциях: компонентов комплемента (С2,С3,С4,С5), лизоцима, интерферона (гамма – интерферона), фактора некроза опухолей, интерлейкина – 1 и др.

Таким образом, фагоцитоз инициирует развитие ГЗТ, презентируя переработанный антиген и выделяя интерлейкин –1, активирующий Т-лимфоциты, а в ходе развития ГЗТ образуются сенсибилизированные Т- лимфоциты, активирующие процесс фагоцитоза.

Иммунный статус – определяется количеством и активностью циркулирующих лимфоидных и фагоцитарных клеток, состоянием системы комплемента, факторов неспецифической резистентности, количеством и функцией киллерных клеток, концентрацией иммуноглобулинов, специфических антител, интерлейкинов и др. показателями иммунных нарушений.

Вторичный иммунодефицит (иммунная недостаточность) –приобретенное состояние, характеризующееся неспособностью реализовать какие – либо звенья иммунного ответа. Дефицит клеточного звена иммунитета может быть обусловлен не только уменьшением количества иммунокомпетентных клеток, но и нарушением их функциональной активности, а также нарушениями межклеточной кооперации в ходе иммунного ответа.

Механизм развития и реализации противотуберкулезного иммунитета.

Изучению роли факторов неспецифической реактивности и специфического противотуберкулезного иммунитета, а так же механизмов индукции различных феноменов при туберкулезе и их взаимосвязи с резистентностью к туберкулезной инфекции посвящено большое число исследований. С современных позиций можно сформулировать следующие основные положения противотуберкулезного иммунитета.

В основе формирования и реализации противотуберкулезного иммунитета лежит развитие гиперчувствительности замедленного типа на антигены микобактерий туберкулеза. Антигенным компонентом микобактерий, индуцирующим и обнаруживающим ГЗТ, являются белки; полисахариды и липиды таким свойством не обладают.

Центральным звеном в проявлении резистентности организма к микобактериям являются Т-клетки, специфически сенсибилизированные к микобактериальным антигенам. Но непосредственного влияния на микобактерии они не оказывают. С помощью биологически активных веществ (лимфокинов) лимфоциты активируют процесс фагоцитоза, осуществляемый макрофагами, стимулируют миграцию макрофагов в очаги воспаления, тормозят миграцию лейкоцитов из очага.

Таким образом, эффекторным звеном при реализации противотуберкулезного иммунитета являются активированные макрофаги. Установлено, что бактерицидное действие активированных макрофагов осуществляется с помощью кислородзависимого механизма. В неиммунном организме неактивированые макрофаги могут фагоцитировать микобактерии, но из-за малой активности ферментных систем большинство из них не оказывает бактерицидного действия. В иммунном организме (поствакцинальный или постинфекционный иммунитет) макрофаги быстрее мигрируют к месту внедрения микобактерий, обладают значительно большей переваривающей способностью.

Развитие противотуберкулезного иммунитета схематически может быть представлено следующим образом:

Микобактерии туберкулеза, попавшие в организм (при инфицировании или вакцинации) фагоцитируются макрофагами как инородные тела. Так как макрофаги не активированы, то они оказывают бактериостатическое действие, возможно размножение микобактерий в макрофагах, что заканчивается гибелью макрофагов. При этом они выделяют во внеклеточное пространство цитокины, в том числе интерлейкин –1, активирующий Т- лимфоциты. С помощью макрофагов происходит презентация переработанного антигена «необученным» лимфоцитам. Под влиянием цитокинов и антигенной стимуляции происходит образование пула Т — лимфоцитов сенсибилизированных к данному антигену. Клетками-эффекторами в данном случае становятся Т-лимфоциты – хелперы. Сенсибилизированные Т-лимфоциты – хелперы, авктивированные действием специфических антигенов и интерлейкином-1, привлекаются в очаг воспаления и выделяют лимфокины. Наиболее значимыми для межклеточной кооперации в ходе иммунного ответа являются – фактор хемотаксиса (привлекающий макрофаги к месту нахождения микобактерий), фактор ингибирующий миграцию лейкоцитов из очага воспаления, фактор усиливающий фагоцитоз (интерлейкин – 2). Сдерживающее влияние на Т-лимфоциты – хелперы оказывают Т лимфоциты – супрессоры.

Таким образом, под влиянием сенсибилизированных Т-лимфоцитов активируется фагоцитирующая активность макрофагов, приводящая к гибели микобактерий. Кроме указанных цитокинов в ходе иммунного ответа в результате гибели и активации клеток происходит каскадное выделение биологически активных веществ, оказывающих как провоспалительное, альтеративное, так и противовоспалительное действие.

В ходе иммунного ответа одновременно с формированием ГЗТ идет выработка гуморальных факторов – иммуноглобулинов, противотуберкулезных антител. В настоящее время их значение в противотуберкулезной защите не установлено.

Развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа при туберкулезе клинически соответствует феномену первичного инфицирования. Формирование иммунитета при инфицировании микобактериями туберкулеза, вакцинации БЦЖ происходит параллельно размножению микобактерий и развитию специфической воспалительной реакции. По мере нарастания иммунного ответа размножение микобактерий замедляется, уменьшается вызванная ими воспалительная реакция. При достаточном уровне резистентности после формирования ГЗТ заболевание не развивается, процесс заканчивается образованием гранулем, отграничением микобактерий, переходом их в L – формы, формируются макроскопически не определяемые остаточные изменения. Клинически данное состояние соответствует понятию инфицирование. При снижении резистентности организма, массивном воздействии вирулентных МБТ сразу после формирования ГЗТ развиваются первичные формы туберкулеза.

Реакции ГЗТ выявляются через 2-3 недели после попадания в организм микобактерий, но достаточно выраженный иммунитет формируется через 8 недель.

Морфологическим проявлением развития ГЗТ является образование гранулемы. В ней выявляется альтеративный компонент – казеозный некроз, продуктивный – (клеточная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, эпителиоидными клетками, клетками Пирогова-Ланганса), экссудативный (пеифокальная инфильтрация) и репаративный (коллагенообразование).

В зависимости от массивности попадания в организм микобактерий, их вирулентности и реактивности организма морфологически может преобладать один из указанных компонентов. Туберкулезные бугорки могут быть преимущественно экссудативными, продуктивными, некротическими, что определяет форму и фазу развития заболевания.

Иммунологический статус больных туберкулезом.

Развитие заболевания обусловлено снижением приобретенного иммунитета, что вызывает эндогенную реактивацию заживших очагов первичного туберкулеза или снижает резистентность к экзогенной инфекции. Таким образом, одним из условий развития заболевания является возникновение вторичного иммунодефицита. Наиболее часто встречающимися причинами, приводящими к значительному снижению резистентности организма, являются: длительная белково-витаминная недостаточность в питании, злоупотребление алкоголем, наркомания, наличие заболеваний, особенно тяжело протекающих – сахарного диабета, бронхиальной астмы и т.д., прием иммунодепрессантов, воздействие ионизирующей радиации и т.д.

Имеется много факторов, свидетельствующих о роли наследственности при туберкулезе. В последнее время появились данные о роли конкретных генетических систем в восприимчивости к туберкулезу. Установлено, что сила иммунного ответа контролируется HLA – системой, в которой ( в ее DR – локусе) локализуются гены иммунного ответа. В работах ряда авторов показано, что HLA– ( в первую очередь DR -) – фенотип отличается у больных разными формами туберкулеза. Неблагоприятное течение заболевания с преобладанием экссудативно – альтеративного компонента, как было установлено, нередко ассоциируется с носительством HLA – DR2 – антигена.

Развитие вторичного иммунодефицита у больных туберкулезом связано с длительным течением самого заболевания, а также влиянием противотуюберкулезных препаратов, значительная часть из которых обладает иммуносупрессивным действием.

Исследование иммунного статуса у больных туберкулезом в настоящее время используется для решения следующих практических задач: 1) диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза; 2) выявление нарушений иммунитета, прогноза течения заболевания, контроля за эффективностью лечения; 3) определения показаний для назначения иммуномодуляторов и контроля за их эффектом.

Оценка иммунного статуса проводится на основании лабораторных данных с учетом клинического статуса больного. С помощью различных методов исследуется количественная и функциональная оценка клеточного и гуморального иммунитета. Определяется общее число активных лимфоцитов, число Т- и В- лимфоцитов, Т-лимфоцитов – хелперов, Т-лимфоцитов – супрессоров, их соотношение, число активных клеток, несущих на себе рецепторы к интерлейкину – 2, уровень иммуноглобулинов, противотуберкулезных и противолегочных антител, уровень интерлейкинов (особенно ИЛ-1, ИЛ-2) и других цитокинов. Изучается РБТЛ на неспецифические и специфические митогены, РТМ с ППД и т.д. Учитывается уровень кожной чувтвительности к туберкулину ( р. Манту с 2ТЕ).

Из наиболее распространенных тестов, используемых для выявления иммунологических нарушений при туберкулезе необходимо отметить определение общего числа Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов – хелперов, Т-лимфоцитов – супрессоров, их соотношение, РБТЛ, РТМ. Отмечено, что неблагоприятное течение заболевания сопряжено не только с уменьшение числа Т-лимфоцитов, но и с нарушением хелперно-супрессорного соотношения, преобладающим количеством Т-лимфоцитов – супрессоров, снижением РБТЛ, повышением РТМ с ППД, значительным увеличением уровня противотуберкулезных антител. При благоприятном течении заболевания наблюдаются, как правило, обратные показатели.

При выявлении признаков вторичного иммунодефицита назначается соответствующая иммунокоррегирующая терапия. Оптимальным вариантом подбора иммуномодуляторов является не только теоретическое соответствие мишеней действия препарата и выявленных лабораторно нарушений, но и индивидуальная оценка эффективности их действия in vitro, с последующим контролем in vivo.

Учитывая, что в клинической картине туберкулеза доминируют нарушения Т-клеточного звена иммунитета, то чаще назначают Т-клеточные иммуностимуляторы (тактивин, тимостимулин, тималин, тимозин, левамизол, диуцифон, нуклеинат натрия и др.).

Таким образом, многообразие иммунобиологических реакций на внедрение в организм микобактерий обуславливает множество существующих клинических форм туберкулеза. Смена фаз туберкулезного процесса (прогрессирование, стабилизация, регрессирование) у больного также во многом определяется изменением уровня специфической резистентности.

М.М. Авербах, В.И. Литвинов, В.Я. Гергерт и др. «Иммунологические аспекты легочной патологии», М., 1980.
Р.В. Петров «Иммунология», М., 1982.
А.Е. Вершигора «Общая иммунология», Киев, 1990.
Методическое пособие «Применение новых иммунологических методов при туберкулезе», М., ЦНИИТ РАМН, 1992.
Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, Х.И. Истамов «Экологическая иммунология», М.,1995.
А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов « Биохимия для врача», Екатеринбург, 1994.
В.Я. Гергерт «Иммунологические методы», в кн. «Туберкулез» под редакцией А.Г. Хоменко, 1996, с.155-162.
В.И. Литвинов «Иммунология и генетика», в кн. «Туберкулез» под редакцией А.Г. Хоменко, 1996, с. 36-51.
Д.К. Новиков, В.И. Новикова «Оценка иммунного статуса», Москва-Витебск, 1996.
М.И. Перельман, В.А. Корякин «Фтизиатрия», М., 1996.
С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина «Иммунология для врача», СПб., 1998.
«Клиническая иммунология» под редакцией А.В. Караулова, М., 1999.

Методическую разработку составила ассистент кафедры туберкулеза

источник

13. Иммунитет и аллергия при туберкулезе.

В основе местных аллергических явлений при введении туберкулина лежит реакция между антигеном и антителом.

источник