Препараты для химиопрофилактики туберкулеза детям

Важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц из группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика, которая в нашей стране проводится с 1962 года.

Различают химиопрофилактику первичную, вторичную, противорецидивную.

Первичная химиопрофилактика проводится у неинфицированных лиц из очагов туберкулезной инфекции, имеющих отрицательную туберкулиновую реакцию. Цель первичной химиопрофилактики снизить первичную инфицированность и заболеваемость туберкулезом, подавить туберкулезную инфекцию в предаллергическом (инкубационном) периоде.

Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным людям. Ее цель – снизить заболеваемость туберкулезом у лиц уже впервые инфицированных (виражных), снизить чувствительность к туберкулину у людей с гиперергическими туберкулиновыми пробами и воздействовать на экзогенную суперинфекцию у людей с положительной туберкулиновой пробой, находящихся в контакте с бактериовыделителями.

Противорецидивная химиопрофилактика проводится лицам, переболевшим туберкулезом. Ее цель предупредить активацию эндогенной инфекции при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма и при обострении хронических сопутствующих заболеваний.

Показания для химиопрофилактики.

здоровым людям (взрослым, подросткам, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;

детям и подросткам, находящимся в семейном контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения;

животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;

детям и подросткам, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;

детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;

туберкулиноположительным детям после перенесенных кори или коклюша;

детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии некроза, везикулы, лимфангоита независимо от размера папулы);

взрослым с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в VII группе при обострении сопутствующих заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз I-II стадии, алкоголизм, при лечении кортикостероидными гормонами, иммунодепресантами по поводу различных неспецифических заболеваний).

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Изониазид назначается детям и подросткам в дозе 8-10 мкг/кг в сутки. Суточная доза изониазида назначается в один прием через 15-20 минут после ужина ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Взрослым применяется только интермиттирующий метод 0,6 г в сутки.

В случае появления побочных реакций на изониазид (эозинофилия, аллергические дерматиты, парестезии, головокружения, боли в сердце и др.) последний отменяется. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Изониазид в дальнейшем заменяется другим препаратом группы ГИНК (фтивазид, метазид из расчета 30 мг на 1 кг массы тела). Лицам, перенесшим вирусный гепатит, химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гепатита. Длительность химиопрофилактики лицам IV группы (контактам) зависит от эпидемической характеристики туберкулезного очага. Изониазид назначается в течение первого года наблюдения на 3 месяца. Повторный курс химиопрофилактики назначается по показаниям.

При продолжении контакта с бактериовыделителем более 2-3 лет детям и подросткам химиопрофилактика повторяется по следующим показаниям:

у больного-бактериовыделителя наблюдается обострение процесса;

у ребенка диагностируется вираж или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности;

после перенесенных ребенком острых неспецифических заболеваний (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.).

Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения и с виражом туберкулиновой пробы химиопрофилактика назначается сразу после выявления больного или установления виража. Проводится один курс химиопрофилактики. Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактика проводится через 8 недель после вакцинации БЦЖ – срока необходимого для развития иммунитета. На этот период дети подлежат обязательной изоляции (помещения в дом ребенка, госпитализации бациллярного больного с последующим проведением тщательной заключительной дезинфекции в квартире). Химиопрофилактика взрослым лицам, наблюдающимся в VII группе, проводится по 3 месяца однократно при обострении сопутствующих или присоединении интеркуррентных заболеваний. Взрослым с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения преднизолоном 20 мг и более по поводу различных заболеваний (лейкоз, бронхиальная астма, полиартрит, коллагеноз, саркоидоз) химиопрофилактика проводится в течение 4-6 месяцев независимо от времени года.

Химиопрофилактика назначается и контролируется фтизиатрами. Осуществляют химиопрофилактику медицинские сестры (участковые, процедурных кабинетов, здравпунктов, фельдшера ФАПов).

Перед проведением химиопрофилактики проводится беседа с людьми, им объясняется цель и значение химиопрофилактики, важность регулярного приема изониазида.

Необходимо организовать контроль за проведением химиопрофилактики (прием препаратов в присутствии средних медработников, под контролем родственников). Дети и подростки могут принимать изониазид в яслях-садах, школах-интернатах, общеобразовательных школах под контролем медицинского персонала этих учреждений.

Для лиц, принимающих изониазид на дому, последний выдается не более, чем на 7 дней.

Противопоказаниями к химиопрофилактике являются эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, декомпенсированные пороки сердца, органические заболевания печени и почек с нарушением их функции, беременность.

Сведения о химиопрофилактике (суточная доза, дата начала и дата окончания) регистрируются в процедурном листе и медицинской карте амбулаторного больного.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Химиопрофилактика — это применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц. подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулёза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулёзных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулёзом в 5-7 раз.

В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым. не инфицированным микобактериями туберкулёза, с отрицательной реакцией на туберкулин, — первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика — обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц. находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулёза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулёза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесённого туберкулёза.

Химиопрофилактика туберкулёза необходима:

впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж» туберкулиновой пробы) клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет (режим определяют индивидуально с учётом факторов риска);
детям, подросткам и взрослым, находящимся в бытовом контакте с больными активным туберкулёзом (с бактериовыделителями):
детям и подросткам, находившимся в контакте с больными активным туберкулёзом в детских учреждениях (независимо от установления выделения больным МБТ);
детям и подросткам, проживающим на территории учреждений противотуберкулёзной службы;
детям из семей животноводов, работающих в неблагополучных по заболеваемости туберкулёзом регионах, детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве поражённый туберкулёзом скот;
впервые выявленным лицам с признаками перенесённого туберкулёза и лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулёза:
лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесённого туберкулеза (курсы химиопрофилактики проводят с учётом характера остаточных изменений);
новорождённым, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ. родившимся от больных туберкулёзом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием (химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации);
лицам, имеющим следы ранее перенесённого туберкулёза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность), способных вызвать обострение заболевания;
лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулёза, с выраженными остаточными изменениями в лёгких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;
лицам со следами ранее перенесённого туберкулёза при наличии у них заболеваний. лечение которых различными препаратами (например, глюкокортикоидами) может вызвать обострение туберкулёза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулёза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы — изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста (до 30 лет) с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуют проводить двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приёме — 0,3 г, для детей — 8-10 мг/кг. При непереносимости изониазида применяют фтивазид: взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг в сутки в 2 приёма. Как взрослым, так и детям необходимо назначать витамины В₆ и С.

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учётом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулёза может быть назначена и другим группам населения.

В настоящее время доказана целесообразность проведения химиопрофилактики у детей и подростков в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции. На эффективность химиопрофилактики влияют различные факторы:

наличие сопутствующих заболеваний и неспецифической реактивности организма;
скорость инактивации изониазида (у медленных ацетиляторов эффективность
выше);
возраст (эффективность ниже у детей младше 7 лет, так как возможности адаптации к различным факторам внешней среды в этом возрасте меньше);
сезонность курсов (эффективность ниже в зимнее и летнее время);
качество вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
применение различных (например, гипосенсибилизирующих) медикаментов.

Вызванное социально-экономическими и демографическими изменениями ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулёзом лиц. Инфицированность туберкулёзом детей в России в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах. Число впервые инфицированных детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, они составляют в ряде регионов до 2% всего детского населения. Это требует проведения профилактических мероприятий в наиболее уязвимых группах детского населения. К сожалению, существующая с 1970-х годов традиционная химиопрофилактика не всегда достаточно эффективна.

Основные проблемы химиопрофилактики и превентивного лечения туберкулёза — отбор препаратов для проведения профилактики, определение длительности их приёма и оценка эффективности и риска лечения.

С 1971 г. химиопрофилактику обязательно назначают детям и подросткам из групп риска по заболеваемости туберкулёзом. Применяют изониазид в дозе 10 мг/кг в течение 3 мес после выявления положительной или гиперергической реакции на туберкулин, при сохранении положительной реакции назначают второй курс химио-профилактики в течение 3 мес двумя препаратами.

Приём препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты и их аналогов позволяет получить удовлетворительный защитный эффект, но их гепатотоксичность и вероятность развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза при длительном приёме изониазида (6-12 мес) определяют актуальность поиска других возможностей.

Альтернативные схемы лечения:

приём рифампицина в сочетании с пиразинамидом (с изониазидом или без него) позволяет сократить длительность лечения до 3 мес,
приём рифампицина в монотерапии (по эффективности сопоставим с эффективностью изониазида, но менее токсичен);
использование менее токсичных аналогов изониазида;
использование производных рифампицина.

Рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза и снижение эффективности лечения больных туберкулёзом во многом обусловлены нерегулярным приёмом препаратов или несоблюдением оптимального режима лечения (доз и кратности приёма). В связи с этим при проведении химиопрофилактики необходимы чёткая организация и строгий контроль. Важен выбор оптимальной формы проведения химиопрофилактики: в туберкулёзных санаториях, школьных и дошкольных учреждениях санаторного типа, амбулаторно.

Многие отечественные авторы считают, что при наличии факторов риска химиопрофилактику целесообразно проводить двумя препаратами. В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями (контакт с бактериовыделителями. особенно с больными фиброзно-кавернозной формой туберкулёза) для предупреждения развития туберкулёза у детей необходимо индивидуально подбирать схему химиопрофилактики и назначать повторные курсы.

В условиях широкого распространения лекарственно устойчивых микобактерий туберкулёза дети всё чаще контактируют со штаммами, устойчивыми к противотуберкулёзным препаратам, особенно к изониазиду. В этих условиях эффективность химиопрофилактики изониазидом в монотерапии значительно снижается, поэтому необходимо использование препаратов резервного ряда в течение 3 мес и более.

Это обосновывает необходимость пересмотра разработанных в начале XX в. режимов химиопрофилактики и применение дифференцированного подхода к проведению профилактического лечения с учётом факторов риска заболевания (медико-биологических, эпидемиологических, социальных, клинико-генеалогических), которые определяют вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом, характер туберкулиновой чувствительности и состояние иммунологической реактивности организма инфицированных детей.

Организация профилактического лечения детей и подростков из групп риска

Профилактическое лечение детям и подросткам, впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж», ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также детям из групп повышенного риска назначает фтизиопедиатр.

Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса у детей и подростков: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные.

Эпидемиологические (специфические) факторы:

контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный или случайный контакт);
контакт с больными туберкулёзом животными. Медико-биологические (специфические) факторы:
неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищённость расценивается как недостаточная);
гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).

Медико-биологические (неспецифические) факторы:

сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология);
частые ОРВИ в анамнезе (группа «часто болеющих детей»).

Возрастно-половые (неспецифические) факторы:

возраст до 3 лет;
препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).

Социальные (неспецифические) факторы:

алкоголизм, наркомания у родителей;
пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;
проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;
многодетность, неполная семья;
проживание в среде мигрантов.

Показания для направления к фтизиатру

ранний период первичного туберкулёзного инфицирования («вираж»), независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
гиперергические реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
увеличение размеров папулы реакции Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более, независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
постепенное нарастание чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет со средней интенсивностью и выраженностью реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
постоянная чувствительность к туберкулину средней интенсивности и выраженности реакции Манту с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска;
выраженная реакция на туберкулин (папула 15 мм и более) у детей и подростков из социальных групп риска.

Сведения, необходимые для направления детей и подростков к фтизиатру

даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
данные ежегодных реакций Манту с 2 ТЕ с момента рождения;
данные о наличии и длительности контакта с больными туберкулёзом;
результаты флюорографического обследования близких родственников ребёнка;
данные о перенесённых острых, хронических, аллергических заболеваниях:
данные предыдущих обследований фтизиатра;
результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи);
заключение специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний);
социальный анамнез ребёнка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).

Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулёзом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объём и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.

После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребёнку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.

Специфическую профилактику туберкулёза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.

Первичная профилактика туберкулёза — у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулёзом (IV ГДУ у фтизиатра).

Вторичная профилактика туберкулёза — у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговой туберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).

Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику

Инфицированные дети и подростки:
- — в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») без локальных изменений;
- в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») с гиперергической реакцией на туберкулин;
- с нарастанием чувствительности к туберкулину:
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
- с постоянной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска.
Дети и подростки, контактирующие с больными туберкулёзом.

Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулёзу должно быть индивидуальным, с учётом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулёзным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулёзом и наличие других факторов риска — угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулёза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулёзными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Химиопрофилактику детям проводят в течение 3 мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребёнка.

Методика проведения химиопрофилактики

Лечение проводят после проведённого комплексного обследования у фтизиатра. Профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулёзом лиц (ГДУ VIA), не имеющих факторов риска, с неизменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями, проводят одним препаратом из группы гидразидов никотиновой кислоты и аналогов (изониазид или метазид в дозе 10 мг/кг, фтивазид в дозе 20 мг/кг, один раз в день, утром, в сочетании с пиридоксином) в течение 6 мес. Лечение проводят амбулаторно или в санатории.

Для превентивного лечения применяют два антибактериальных препарата. Изониазид в дозе 10 мг/кг, один раз в день, утром в сочетании с пиридоксином и этамбутолом 20 мг/кг или пиразинамидом 25 мг/кг, один раз в день, назначают детям при наличии факторов риска, с изменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности — на 6-е разведение и более, положительные реакции — на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес — в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирующем режиме, в стационаре или в санатории.

Нарастание чувствительности к туберкулину (ГДУ VIB) у ранее инфицированных туберкулёзом пациентов после проведения обследования (ГДН 0) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 6 мес в интермиттирующем режиме амбулаторно или в санатории. При наличии факторов риска, изменений в клинико-лабораторных и иммунологических показателях реактивности организма проводят превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий приём). Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности — на 6-е разведение и более, положительные реакции — на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес — в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, амбулаторно или в санатории.

Гиперергическая чувствительность к туберкулину (ГДУ VIB) при отсутствии факторов риска и изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 3 мес. амбулаторно или в условиях санатория, в сочетании с антигистаминными препаратами. При снижении чувствительности к туберкулину до нормы (за исключением первичного инфицирования) лечение можно прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение продолжают в течение 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами, необходимо проведение рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК.

При наличии факторов риска, изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма и гиперергической чувствительности с порогом чувствительности к туберкулину на 6-е разведение и более, при положительных реакциях на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке проводят превентивное лечение в течение 6 мес — в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, в стационаре или в санатории.

Дети и подростки в очагах туберкулёза (ГДУ IV), неинфицированные туберкулёзом и инфицированные в течение года и более без дополнительных медико-социальных факторов риска, получают трёхмесячный курс лечения одним противотуберкулёзным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулёзом, поступают под наблюдение фтизиатра диспансера.

При выявлении «виража» туберкулиновых проб или гиперергической чувствительности к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами (с учётом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза) с проведением рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на микобактерии туберкулёза. Дети, инфицированные туберкулёзом, с низкой чувствительностью к туберкулину после трёхмесячного курса лечения поступают под наблюдение фтизиатра. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе наблюдения назначают повторный курс лечения двумя противотуберкулёзными препаратами в течение 3 мес.

Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин или с «виражом» туберкулиновых проб или с нарастанием чувствительности к туберкулину более 6 мм. находящиеся в контакте с больным туберкулёзом, выделяющим микобактерии, получают контролируемую превентивную терапию двумя противотуберкулёзными препаратами с учётом лекарственной чувствительности микобактерий. При наличии дополнительных медико-социальных факторов риска лечение проводят в санаторных условиях или в стационаре.

Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и подростков

Химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных лиц позволяет снизить вероятность заболевания туберкулёзом и продлить жизнь пациентов. Показания к химиопрофилактике связаны с распространённостью туберкулёзной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и её продолжительности — число заразившихся туберкулёзом лиц от ВИЧ-инфицированного больного туберкулёзом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента при проведении терапии и без неё. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, выделяющих микобактерии, коротки, выживаемость больных СПИДом не достигает года.

Один из критериев отбора больных для профилактического лечения — размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямой корреляции этого показателя и количества СD4 + -лимфоцйтов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов не обнаружено. Эффективность химиопрофилактики одинакова как у лиц с подавленным, так и у лиц с сохранённым иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики зависят от характера контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулёзом и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без неё. Принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин) — прямое показание к проведению химиопрофилактики. При правильном проведении специфической химиотерапии заболеваемость снижается с 5,7 до 1.4 на 100 случаев в год.

Сроки проведения химиопрофилактики и очерёдность приёма препаратов не определены. Наиболее обоснованными считают 6-месячные курсы приёма изониазида ВИЧ-инфицированными пациентами при количестве CD4 + -лимфоцитов в крови 200 в мм 3 и менее. Терапия позволяет увеличить продолжительность жизни больных в среднем на 6-8 мес и у 19-26% позволяет предупредить развитие клинических форм туберкулёза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

источник

Химиопрофилактика — это прием противотуберкулезных медикаментозных средств, направленных на предупреждение развития туберкулеза у лиц, находящихся в особой зоне риска.
Процедура снижает популяцию микобактерии в организме. Вследствие этого создаются хорошие условия для работы иммунокомпетентных клеток.

Процедура проведения химиопрофилактики бывает различных типов. Первичный необходим лицам, в организме которых отсутствует инфекция. Его проводят непродолжительным курсом.

Вторичная химпрофилактика показана пациентам, у которых выявлено инфицирование микобактериями туберкулеза и установлена положительная реакция туберкулиновой пробы. Рекомендовано проведение курса химиопрофилактики больным, находящимся в стадии ремиссии после перенесенного заболевания, а также пациентам, которые составляют группу риска (людям с выявленным ВИЧ, страдающим сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и различными формами легочных заболеваний).

Доктора назначают курсовую терапию людям, контактирующим в быту с лицами у которых выявлена активная туберкулезная форма. Показано прохождение химиопрофилактики для детей и подростков, взаимодействующих с больными в детских учреждениях, живущих на территории противотуберкулезной службы.

Специалистами химиопрофилактика туберкулеза прописывается лицам, которые имеют после терапии явные остаточные изменения в легких. Стоит ее пройти детям, родившимся от зараженных матерей.

При разных факторах риска вызванных туберкулезным процессом у детей в различных ситуациях приписывается химиопрофилактика. Это может быть, когда ребенок контактирует с больным человеком или животным, или в его окружении присутствуют хронические очаги инфекции.

Рекомендована терапия при частых простудных заболеваниях, детям, относящимся к препубертатному возрасту, родители которых наркоманы, алкоголики или лица, которые не так давно отбывали тюремное заключение. Если дети – беспризорные, из многодетных и неблагополучных семей.

С положительной стороны показали себя народные средства. Для круглогодичной терапии можно заготовить сосновую пыльцу. В ней присутствует обширный арсенал полезнейших веществ. Она содержит свыше десятка витаминов, в особенности холин, стимулирующий процессы клеточной регенерации. Приготовить оздоравливающее лекарство можно, смешав 150 грамм липового меда и столовую ложку шишек сосны. Держать его надо в холодном и темном месте, употребляя одну десертную ложку трижды в сутки. Курс лечения составляет шестьдесят дней.

Зарекомендовал себя как эффективное средство в лечении заболевания чеснок. Сок совместно с водным экстрактом антибактериально влияют на туберкулезные палочки. Утром стоит очистить и измельчить два зубчика чеснока и запить водой. Продолжительность терапии два-три месяца.

Целебным воздействием характеризуется алоэ, поддерживающее истощенный организм и усиливающее эффект лекарственных средств. В его состав входит витаминный комплекс, полисахариды, смолы. В эмалированную кастрюлю следует положить измельченный мясистый лист растения, добавив 300 г липового меда. Хранить состав надо в холодильнике.

Научные сотрудники США, Венесуэлы, Франции в ходе исследований выявили пользу уксусной кислоты в борьбе с заболеванием. Достаточно полчаса для уничтожения возбудителя. Приготовить ЛС несложно, взяв 100 г хрена и столовую ложку меда, добавив две столовых ложки 9% яблочного уксуса. Можно хранить в стеклянной емкости в холодильнике. Лечиться надо, принимая три раза в сутки за двадцать минут перед едой. Возобновляют прием спустя две недели.

До проведения профилактического лечения всем пациентам назначается обследование в условиях диспансера. Это объясняется необходимостью выявления возможной активной формы туберкулеза, и, следовательно, назначения интенсивный курса медпрепаратов. Если активная форма не выявляется, то прописываются такие препараты, как Изониазид, Этамбутол, Фтивазид и другие. Минимальная продолжительность курса 3-6 месяцев. Врач индивидуально подбирает схему лечения, учитывая условия проживания и наличие неблагоприятных контактов. Это может быть один или два ЛС.

В период проведения проф лечения проводятся клинические анализы крови, мочи, а также учитываются возможные побочные действия медпрепаратов.

Так, при приеме рифампицина 1 раз в месяц необходимо контролировать работу печени, а этамбутол требует проверки остроты зрения.

Проводить профилактические мероприятия необходимо 3-6 месяцев одним медпрепаратом. В соответствии с продолжительностью курса лечения, объемом лекарственных средств, факторами риска определяется длительность лечения стероидными и цитостатическими лекарствами. Также принимается во внимание частота контактов с больными, у которых отмечается устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Следует учитывать неблагоприятную обстановку проживания лиц, ВИЧ-инфицированных больных и их родственников.

Для ребят младшего и старшего возраста, имеющих негативные и позитивные пробы к туберкулину, рекомендовано проходить профилактический курс дважды в год в наиболее благоприятные периоды с марта по апрель и с октября по ноябрь. Рентгенологическое обследование исключит присутствие активных проявлений заболевания.

Данные профилактические мероприятия предполагают первичную и вторичную профилактику. В первом случае проводится лечение антибактериальными препаратами лиц, которые не были инфицированы. Во втором – назначается лечение ЛС антибактериального действия инфицированным лицам, без проявлений туберкулеза, что подтверждается клинико-рентгенологическим обследованием.

Даже малотоксичные препараты не безвредны, не всегда могут предупредить заболевание. В связи с этим даже если проводится вторичная профилактика, она не может быть полной гарантией предупреждения заболевания.

Статистика свидетельствует, что проведение таких профилактических мероприятий в 6-7 раз снизило заболеваемость, а эффективность в лечении инфицированных сохраняется на протяжении 3-5 лет. В связи с этим необходимо правильно и обоснованно дифференцировать соответствующий контингент и схему профилактических мер.

Инфицированным лицам нужно контролировать прием медпрепаратов. В отношении детей учитываются условия проживания, виражность, высокая чувствительность к туберкулину, отсутствие активной формы туберкулеза.

При назначении профпрофилактики взрослым учитываются такие показатели, как контакт с бактериовыделителями, наличие больших остаточных изменений в легких, заболевание силикозом. Берется во внимание вираж туберкулиновой чувствительности, принадлежность к категории повышенного риска.

источник

Химиопрепараты применяются не только для лечения больных туберкулезом, но также с целью профилактики этого заболевания у практически здоровых людей. Фтизиатры убедительно доказали эффективность этого метода. Так, по данным С. И. Ковалевой и соавт. (1986), в результате правильного применения химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом лиц из контакта уменьшается в 4—9 раз, лиц с виражем туберкулиновых проб в 4—8 раз, психически больных в 12 раз, больных силикозом в 8 раз; эффективность химиопрофилактики сохраняется в течение 3—5 лет.

Согласно решению XV Международной конференции фтизиатров, принято различать первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза. Первичная химиопро-филактика имеет целью предупредить заболевание у неинфицированных людей (с отрицательной реакцией на туберкулин). При вторичной химиопрофилактике препараты вводят инфицированным, у которых клинико-рентгенологические симптомы активного процесса отсутствуют, но имеется повышенный риск заболевания.

Химиопрофилактика применяется по определенным строго ограниченным показаниям. Нет основания рассматривать первичную химиопрофилактику как широкое мероприятие по предупреждению инфицированности. Только вакцинация БЦЖ является надежным методом профилактики туберкулеза у неинфицированных. Назначение химиопрофилактики неинфицированному допустимо на ограниченный срок, если проведение вакцинации по-чему-либо невозможно или при наличии большого риска заражения.

Существенными условиями достижения эффективности химиопрофилактики являются правильный и обоснованный отбор соответствующего контингента и тщательный контроль за ежедневным приемом препаратов в течение всего курса химиопрофилактики.

В современных эпидемиологических условиях наиболее угрожаемыми в отношении риска заболевания туберкулезом и показанными к химиопрофилактике являются следующие группы детей и подростков:

1) находящиеся в контакте с больными активной формой туберкулеза (в первую очередь с бактериовыделителями);
2) впервые инфицированные туберкулезом («виражные»);
3) лица с высокой чувствительностью к туберкулину.

В связи с тем что химиопрофилактика показана только практически здоровым детям и подросткам, перед решением вопроса о ее назначении необходимо обследование для исключения активного туберкулеза. Химиопрофилактику следует назначать в наиболее угрожаемые в отношении заболевания туберкулезом периоды жизни ребенка (подростка). При этом применяется один из препаратов производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), в основном изониазид. При плохой его переносимости возможно применение фтивазида. Рекомендуемая суточная доза фтива-зида 20—30 мг, изониазида 8—10 мг на 1 кг массы тела. Суточную дозу препарата следует принимать ежедневно утром перед едой. Через 20—30 мин после приема препарата ребенок получает комплекс витаминов, обязательно содержащий витамины В6 (30—50 мг в день) и С. Перед назначением курса химиопрофилактики проводится беседа с родителями в присутствии ребенка (подростка), о важности точного выполнения гигиенического режима и регулярного приема препарата.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить в учреждениях для детей и подростков, где они постоянно находятся или обучаются, и в этом случае весь курс проводится персоналом общей медицинской сети, который проходит специальную подготовку. При назначении химиопрофилактики фтизиатр-педиатр заполняет на ребенка (подростка) процедурный лист с указанием препарата, дозировки и длительности применения, а затем процедурный лист направляют в то учреждение, где ребенок (подросток) находится. По этим указаниям медицинская сестра соответствующего учреждения выполняет назначение и ведет ежедневный контроль за приемом препарата. В этот период ребенку (подростку) бесплатно выдается молоко. По окончании курса процедурный лист возвращают в детское отделение диспансера, где лечащий врач вносит его в историю развития ребенка. Эта система позволяет проводить контролируемый прием препарата и следить за его переносимостью. При каком-либо побочном действии ребенка (подростка) немедленно направляют в диспансер.

Если курс химиопрофилактики проводится в домашних условиях, препараты (изониазид или фтивазид) выдают на 5—7 дней. Для контроля за их приемом заполняют «Карту антибактериального лечения больного туберкулезом» (форма 81-а). Участковая медицинская сестра следит за регулярным приемом препарата, контролирует обращение за повторной дозой, за доставкой мочи на контрольный анализ. Если родители не являются в назначенное время, она вызывает ребенка на прием, посещает его на дому. Непрерывный курс химиопрофилактики должен длиться не меньше 2 мес. После окончания курса проводится проверка общего состояния ребенка и его чувствительности к туберкулину. Во время приема препарата необходимо следить за состоянием кожи: на руках и ногах может появиться сыпь и зуд, а в крови — умеренная эозинофилия. В этих случаях прием препарата следует отменить. Если в домашних условиях нарушается регулярность приема, рекомендуется направить ребенка в учреждение санаторного типа.

У детей и подростков из вновь выявленных очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят следующим образом. Все дети и подростки, проживающие в таком очаге, проходят полное обследование в диспансере. При этом необходимо установить инфицированы ли дети и по возможности уточнить (путем сопоставления результатов туберкулиновых проб в динамике со временем проведения ревакцинации) время первичного инфицирования. Инфицированным детям и подросткам назначают химиопрофилактику курсами по 2—3 мес 2 раза в год. В дальнейшем необходимость повторного курса химиопрофилактики возникает в наиболее напряженные периоды жизни ребенка (подростка). Сюда относятся нарастание чувствительности к туберкулину, усиление учебной или физической нагрузки, перенесенные заболевания, травмы или оперативные вмешательства, а также усиление опасности контакта с больным, которая может возникнуть при прогрессировании туберкулеза у последнего.

В большинстве случаев инфицирование и заболевание детей и подростков, контактирующих с бактериовыдели-телем, возникает в период ухудшения эпидемиологической обстановки в очаге (в основном в местах проживания больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, а также больных алкоголизмом) или при ослаблении иммунитета у контактирующих. При наличии особенно отягощающих условий (контакт с матерью, больной открытой формой туберкулеза, двойной контакт, пребывание в очаге постоянного бактериовыделителя с лекарственной устойчивостью) может возникнуть необходимость химиопрофилактики у детей раннего возраста. Инфицированным детям из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят в течение первых 2—3 лет. В последующие годы химиопрофилактику назначают лишь при симптомах неблагополучия (усиление чувствительности к туберкулину и особенно появление гиперергических реакций на туберкулин, острые, длительные заболевания, травмы, хирургическое вмешательство, прогрессирование процесса у бактериовыделителя). При проведении химиопрофилактики детям и подросткам, имеющим контакт с бактериовыделителем, следует широко использовать направление их в детские санаторные учреждения. Этим осуществляется их изоляция от источника инфекции и контроль медицинского персонала за приемом препаратов.

Одним из важнейших показаний к проведению химиопрофилактики является вираж туберкулиновой реакции или резкое нарастание туберкулиновой чувствительности в отдаленный срок (1—3 года) после ревакцинации, которые представляют собой проявление первичного инфицирования у детей и подростков. В настоящее время заболевания туберкулезом у детей возникают преимущественно у вновь инфицированных в первые 1—2 года после изменения туберкулиновой чувствительности. Своевременное проведение у таких детей химиопрофилактики на фоне комплекса оздоровительных мероприятий охраняет от развития заболевания не только в ближайшие, но и в последующие годы, а также препятствует образованию кальцинатов.

При появлении подозрения на первичное инфицирование ребенок (подросток) должен быть направлен в детское отделение диспансера, где он проходит подробное клинико-рентгенологическое обследование. Проводят также повторную туберкулинодиагностику и сопоставление туберкулиновой чувствительности в динамике со сроками предшествующих прививок БЦЖ. Если заболевание туберкулезом исключается, ребенку (подростку) назначается курс химиопрофилактики сроком на 3 мес. Этот курс рекомендуют проводить в санаторном учреждении, где обеспечены регулярный прием препаратов, своевременное обнаружение побочных явлений и их устранение, а также гигиенический режим. После окончания курса химиопрофилактики в преобладающем большинстве случаев отмечается снижение интенсивности туберкулиновой реакции.

Во всех случаях важное значение имеет обследование семьи на туберкулез. Выявление источника инфицирования уменьшает опасность повторной инфекции после проведения курса химиопрофилактики.

Химиопрофилактика также показана детям и подросткам с повышенной (гиперергической) чувствительностью к туберкулину. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ при размере папулы 17 мм и более или при меньшем размере инфильтрата, но при наличии везикуло-некротической реакции либо лимфангита считается гиперергической. При других методах туберкулинодиагностики, применявшихся ранее, гиперергическими признаются реакции на пробу Манту с 5 ТЕ при размере папулы в 20 мм и более, на пробу Пирке — 12 мм и более. Гиперергическая чувствительность к туберкулину выявляется в основном у ранее инфицированных детей старшего возраста и подростков.

Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в диспансер для подробного обследования. При выявлении у них следов перенесенного туберкулеза рекомендуется проводить дальнейшее обследование в стационарных условиях. При отсутствии явлений активного туберкулеза детям (подросткам) с гиперергическими реакциями на туберкулин назначают 3-месячный курс химиопрофилактики (изониазидом). Снижение чувствительности к туберкулину указывает на положительный эффект химиопрофилактики. В случае устойчивого характера гиперергии или при усилении реакции курс химиопрофилактики следует повторить через 6 мес. Повторный курс следует проводить во избежание развития устойчивости путем сочетания препаратов групп ГИНК и этамбутола.

Химиопрофилактику проводят в следующих группах взрослого населения:

1) у контактирующих с бактериовыделителями. Эффективность химиопрофилактики у контактирующих доказана многими экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями, которые были проведены в последние годы. Если имеются основания предполагать ослабление защитных сил организма контактирующего или возможность частого и массивного заражения, рекомендуется либо продление 2—3-месячного срока или проведение курсов 2 раза в год по 3 мес (с двумя перерывами по 3 мес). При продолжающемся контакте с бактериовыделителем курсы химио-профилактики следует проводить в течение 2—3 лет. В дальнейшем, особенно при контакте с больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, курс химио-профилактики иногда целесообразно повторить (при обострении процесса у больного или после перенесенного заболевания, ослабляющего иммунитет у контактирующего) ;
2) у лиц с большими остаточными изменениями в легких, выявленными при профилактических обследованиях (подгруппа VIIB). При этом амбулаторные курсы химиопрофилактики рекомендуется проводить при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма или при обострении сопутствующих хронических заболеваний;
3) у больных силикозом. В группах риска они занимают важное место, так как заболеваемость туберкулезом у них наблюдается значительно чаще. По данным некоторых исследователей, с помощью химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом у больных силикозом снижалась в 14 раз. И. С. Ковалева и соавт. (1977) отмечают, что за 9 лет наблюдения за больными силикозом (Ростовский угольный бассейн), проходившими курс химиопрофилактики, заболеваемость туберкулезом у них была в 9,4 раза ниже, чем в контрольной группе. Столь благоприятные результаты химиопрофилактики наблюдались в основном при I и II стадиях силикоза. Эти исследователи рекомендуют проводить химиопрофилактику у больных силикозом 1 раз в год в течение 3—4 мес в осен-не-зимнее время в течение 3 лет подряд с последующим 2-летним перерывом. Химиопрофилактику у больных силикозом надо проводить под контролем на здравпункте (для работающих) или в процедурном кабинете поликлиники (для неработающих). Общий контроль за химио-профилактикой осуществляет участковый фтизиатр;
4) у лиц, у которых нормергическая туберкулиновая реакция переходит в резко выраженную, что вызывает подозрение на происшедшую реинфекцию или переход инфицирования в заболевание;
5) при установлении виража туберкулиновой чувствительности;
6) у лиц, состоящих в III и VIIA группах диспансерного учета. Сезонные амбулаторные противорсцидивные курсы химиотерапии показаны при наличии больших остаточных изменений или хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания), хронического алкоголизма или наркомании, а также при угрозе рецидива в связи с появлением других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма (перенесенные острые заболевания, переутомление, ухудшение условий жизни);
7) у лиц, относящихся к группам повышенного риска (проходящие курс иммунодепрессивной терапии, которая включает кортикостероиды; страдающие ретикулоэндоте-лиозами, сахарным диабетом и др.), а также у лиц после гастрэктомии.

Химиопрофилактику у взрослых проводят, как правило, одним из препаратов первого ряда, чаще всего изо-ниазидом. Некоторые фтизиатры опасались, что прием только одного препарата может вызвать к нему лекарственную устойчивость. Однако клинические наблюдения показали, что эффективность изониазида сохраняется и после проведения курса химиопрофилактики. В случае возникновения побочных явлений изониазид отменяют на 3 дня. После перерыва они обычно не возобновляются. При непереносимости всех препаратов группы ГИНК следует назначить другой препарат (ПАСК, этионамид или протионамид). Для лучшей переносимости химиопрепаратов рекомендуется одновременное назначение пиридоксина (витамин В₆) и тиамина (витамин B₁).

Для организации систематического контроля за регулярным приемом химиопрепаратов желательно проведение химиопрофилактики в процедурном кабинете диспансера или в медсанчасти (здравпункте) по месту работы. Но если это почему-либо невозможно, препарат выдают на руки больному в количестве, необходимом не больше, чем на 7 дней.

Имеются наблюдения о преимуществе применения интермиттирующего метода химиопрофилактики, благодаря которому заболеваемость у контактирующих в очагах туберкулезной инфекции снизилась до 0,7% против 3,4% при ежедневном неконтролируемом и 12,8% в контрольной группе.

источник