Препараты для специфической профилактики туберкулеза

СОСТАВ. ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. АДС-М анатоксин состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на алюминия гидроксиде. Препарат содержит в 1 мл 10 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного анатоксина, 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина, 100 мкг мертиолята (консервант). Введение препарата в соответствии с утвержденной схемой вызывает формирование специфического антитоксического иммунитета против дифтерии и столбняка. Профилактика дифтерии и столбняка у детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА. АДС-М анатоксин вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или передне-наружную часть бедра, или глубоко подкожно (подросткам и взрослым) в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси АДС-М анатоксин применяют:

1. Для плановых возрастных ревакцинаций в 7 и 14 лет, затем каждые последующие 10 лет без ограничения возраста. Препарат вводят однократно. Примечание. Лиц, привитых столбнячным анатоксином между ревакцинациями прививают АД-М анатоксином.

2. Для вакцинации детей б лет и старше, ранее не привитых против дифтерии и столбняка. Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 30 — 45 дней Сокращение интервала не допускается. При необходимости увеличения интервала очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок.
Первую ревакцинацию проводят через 6 — 9 месяцев после законченной вакцинации однократно, вторую ревакцинацию — с интервалом в 5 лет Последующие ревакцинации осуществляются каждые 10 лет без ограничения возраста.

3. В качестве замены АКДС-вакцины (АДС-анатоксина) у детей с сильными общими реакциями (температура до 40 °С и выше) или поствакцинальными осложнениями на указанные препараты. Если реакция развилась на первую вакцинацию АКДС (АДС), то АДС-М анатоксин вводят однократно не ранее, чем через 3 месяца, если реакция развилась на вторую вакцинацию, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В обоих случаях первую ревакцинацию АДС-М анатоксином проводят через 9 — 12 мес. Если реакция развилась на третью вакцинацию АКДС (АДС), первую ревакцинацию АДС-М анатоксином проводят через 12 — 18 мес.

4. Для проведения курса вакцинации взрослых, которые ранее достоверно не были привиты против дифтерии и столбняка, проводят полный курс иммунизации (две вакцинации АДС-М анатоксином с интервалом 30 дней и ревакцинация через 6 — 9 мес).

В очагах дифтерии профилактические прививки проводят в соответствии с инструктивно-методическими документами Минздрава России. АДС-М анатоксин можно вводить спустя месяц или одновременно с полиомиелитной вакциной и другими препаратами национального календаря прививок.
Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит. При эпидемиологический необходимости АДС-М анатоксин можно вводить на фоне острого заболевания. В случае сильной реакции на предыдущую дозу этого препарата повторная доза вводится на фоне применения стероидов (преднизолон внутрь 1-1,5 мг/кг/сут за день до и сразу после прививки).

Дата добавления: 2016-12-06 ; просмотров: 247 | Нарушение авторских прав

источник

Химиопрофилактика – это медикаментозная профилактика заражения туберкулезом, которая осуществляется для человека, имевшего однократный контакт с возбудителем, либо имеющего постоянный такой контакт. Профилактика проводится по назначению врача с той или иной периодичностью, и теми или иными препаратами, подбор которых осуществляется на основании индивидуальных особенностей организма пациента.

В данной статье рассказано о том, какие препараты для профилактики туберкулеза применяются в Российской Федерации в настоящее время, как их применяют в общем случае, и как их получить.

Каков же принцип действию у таких препаратов? При попадании в организм, химические вещества из них воздействуют на бактерии туберкулеза, попавшие в дыхательную систему при контакте с бактериовыделителем (зараженным человеком). Препарат воздействует на них, снижая их активность и препятствуя размножению. В результате значительно снижается вероятность развития заболевания, так как сил иммунитета организма оказывается достаточно для борьбы с ослабленным возбудителем.

Эффективность такого лекарства бывает очень высока. В большинстве случаев, при своевременно проведенной профилактике заражения удается избегать. Своевременной ее можно назвать в случае, если человек обратился в медицинское учреждение, получил назначения и консультацию и начал лечение в течение нескольких дней после однократного контакта с бактериовыделителем (зараженным).

В случае с людьми, которые подвержены постоянной опасности заражения (живут в одной квартире с заболевшим, являются работником противотуберкулезного медучреждения, работают на предприятиях животноводства и т. п.), то профилактика для них должна проводиться один раз в полгода.

По степени эффективности воздействия препараты делятся на высокоэффективные и среднеэффективные. Подходящий препарат выбирается врачом, который оценивает реальную опасность заражения для конкретного пациента.

В первую группу включаются препараты для профилактики туберкулеза высокой эффективности. Такие лекарства отличаются от среднеэффективных более высокой токсичностью, более выраженными побочными эффектами и более выраженной эффективностью. Эти средства по отдельности или в комплексе назначаются чаще всего. Их назначают людям, имевшим длительный контакт с бактериовыделителем, имевшим пусть и однократный, но близкий контакт, людям со сниженным иммунитетом, детям, тем, кто пребывает в очаге распространения инфекции, в эпицентре эпидемии.

• Изониазид – бактерицидное средство активного действия по отношению к возбудителю туберкулеза, назначается, обычно, тем, кто имеет длительный контакт с носителем. Назначается по одной таблетке (300 мг действующего вещества) в сутки на срок около 3 месяцев. Такая дозировка максимальная, но может быть уменьшена по показаниям врача-фтизиатра. Противопоказания: эпилепсия, полиомиелит, судороги, атеросклероз. Средство имеет множество побочных эффектов: гинекомастию, рвоту и т. д.;
• Рифампицин – антибиотик, эффективный против туберкулеза, который одинаково эффективно используется как для профилактики, так и для лечения. Нарушает синтез РНК в бактериях, помимо туберкулеза, эффективен при стрептококках, стафилококках, хламидиях, бациллах и т. д. Дозировка препарата рассчитывается на 0,1 г на 1 кг веса, как для детей, так и для взрослых. Принимается средство натощак, запивая большим количеством воды, один раз в день, на протяжении от трех месяцев. Противопоказания: болезни печени, почек. Побочные эффекты: рвота, тошнота, отек Квинке и др.

Для профилактики обычно назначается какой-то один из этих препаратов, тогда как для лечения они, зачастую назначаются к приему в комплексе.

Это препараты чуть меньшей эффективности. Профилактика туберкулеза ими ведется, когда реальная опасность заражения не высока.

• Стептомицин – антибиотик широкого спектра. При проведении профилактики туберкулеза однократная и суточная доза препарата высчитываются индивидуально, но максимальная суточная дозировка не должна превышать 4 г. Длительность лечения также подбирается индивидуально, но, обычно, она составляет нескольких месяцев;
• Канамицин принимается 6-ти дневным курсом, на протяжении которого пьется 1 раз в сутки по 1 г для взрослого и 15 мг для ребенка. На седьмой день делается перерыв, а затем курс повторяется. Длительность лечения и количество курсов определяется индивидуально;
• Виомицин пьется на протяжении 2-3 месяцев в строго индивидуальных дозировках, один раз в день;
• Циклосерин пьют после еды, в первые 12 часов – 0,25 г однократно, затем каждые 8 часов – еще по 250 мг, но важно не превысить максимальную суточную дозировку в 1 г;
• Этамбутол принимается около 9 месяцев. Начальная дозировка составляет 15 мг на 1 кг веса тела, принимается один раз в день. Постепенно дозировка увеличивается до 30 мг на 1 кг массы тела;
• Протионамид принимают по 250 мг три раза в день взрослыми, при хорошей переносимости дозировку постепенно увеличивают до 500 мг. Длительность курса лечения – от полугода;
• Этионамид почти полный аналог предыдущего препарата, чаще всего назначается по той же схеме;
• Пиразинамид принимается ежедневно по 2 г или два раза в неделю по 3 г на протяжении от полугода.

Приведены ориентировочные дозировки. Реальные же могут существенно отличаться.

Довольно малоэффективные средства, назначающиеся в случаях, когда реальная угроза заражения практически отсутствует.

• ПАСК принимаются за полчаса-час до приема пищи, запивая большим количеством воды. Суточная дозировка для взрослых – 12 г, разделенные на 3-4 приема, для детей – 0,2 г на 1 кг веса 3-4 раза в день, но не более 10 г в сутки;
• Тиоацетазон принимают после еды, один раз в день по 0,1 или 0,15 г в сутки. Допустимо и разбивание суточной дозы на несколько приемов. Необходимо запивать достаточным количеством воды.

Такие препараты используются только для профилактики, для лечения они в большинстве случаев не эффективны.

Обратите внимание на то, что данные препараты достаточно токсичны, потому самостоятельное их назначение недопустимо. В статье приведены только приблизительные дозировки, но фактическую терапевтическую дозу может определить только врач. Он же назначит наиболее эффективную в каждом конкретном случае схему лечения.

Таблетки для профилактики туберкулеза выдаются бесплатно. Для этого нужно иметь рецепт от врача, оформленный по определенным правилам, который нужно обновлять каждый месяц. Но средство выдает не любая аптека. В каждом регионе есть несколько аптек, которые могут выдавать такие препараты бесплатно. Получение лекарств происходит каждый месяц, рецепт может дать фтизиатр или терапевт.

Медикаментозная профилактика – абсолютно надежный способ избежать заражения туберкулезом. По этой причине при подозрении на контакт с бактериовыделителем необходимо незамедлительно обратиться к врачу. В противном случае, есть риск заразиться тяжелым заболеванием, которое может даже привести к летальному исходу.

источник

Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности к возбудителю туберкулеза, т. е. в основном ориентирована на человека, подвергающегося агрессии со стороны МБТ. Устойчивость неинфицированного человека к туберкулезной инфекции можно повысить путем иммуниза­ ции — вакцинации. Еще одним путем профилактики туберку­ леза является использование химиопрепаратов, обладающих губительным действием в отношении Mycobacterium tuberculo­ sis. Этот путь называют химиопрофилактикой.

21.3.1. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация

Целью противотуберкулезной вакцинации является созда­ ние у неинфицированного МБТ человека искусственного им­ мунитета, повышающего устойчивость к возбудителю туберку­ леза.

Созданная Кальметтом и Гереном в результате 13-летнего упорного труда живая ослабленная культура МБТ не способна вызывать заболевание у человека, но обладает необходимыми для формирования иммунитета специфичностью, аллергогенностью и иммуногенностью.

В России для вакцинации против туберкулеза используют штамм BCG, зарегистрированный как БЦЖ-1. По своим ос­ новным характеристикам он полностью соответствует фран­ цузскому вакцинному штамму МБТ. Штамм БЦЖ-1 сохраня­ ет необходимую остаточную вирулентность, ограниченно раз­ множается в организме вакцинированного человека, находясь главным образом в лимфатических узлах, и при правильном применении не способен вызвать заболевание.

Для противотуберкулезной вакцинации применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточ­ но долго сохранять требуемое количество живых МБТ. Сухая вакцина была создана отечественными учеными Е. Н. Лещинской и А. М. Вакенгут в 1941 г. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий считают 10—12 млн/мг.

Формирование, длительность и стабильность поствакци­ нального иммунитета определяются характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого. Поствакцинальный противоту­ беркулезный иммунитет является нестерильным. Штамм БЦЖ своим присутствием в организме обусловливает сущест­ вование популяции сенсибилизированных иммунокомпетентных клеток и способность макрофагов разрушать возбудителя туберкулеза.

Продолжительность активного периода вегетирования штамма БЦЖ в организме составляет от 3 до 11 мес, в даль­ нейшем количество микобактерий штамма БЦЖ постепенно уменьшается. Уже через 2 нед после вакцинации микобакте­ рии штамма БЦЖ начинают трансформироваться в L-формы. В таком виде они длительно сохраняются в организме и под­ держивают противотуберкулезный иммунитет.

Искусственный приобретенный противотуберкулезный им­ мунитет после введения вакцины БЦЖ (вакцинации) не явля­ ется пожизненным и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстановления требуется повторное введение вакцины БЦЖ. Такое введение вакцины называют ревакцинацией.

В условиях напряженной эпидемической ситуации и при высоком риске инфицирования противотуберкулезную вакци­ нацию следует проводить в наиболее раннем возрасте, когда вероятность инфицирования минимальная в силу весьма огра­ ниченного контакта такого человека с внешним миром. С этих позиций оптимальным решением является проведение вакцинации БЦЖ у новорожденных. Вакцинация БЦЖ у лиц более старшего возраста может быть осуществлена только по­ сле туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ) при отри­ цательной реакции на туберкулин (положительная анергия). Отсутствие положительной реакции на специфический аллер­ ген позволяет исключить возможность состоявшегося ранее контакта с возбудителем туберкулеза и позволяет считать па­ циента неинфицированным.

Эффективность противотуберкулезной вакцинации прояв­ ляется улучшением ряда эпидемиологических показателей. Среди вакцинированных в 5—10 раз снижается заболевае­ мость туберкулезом, уменьшается смертность, становится мень­ ше показатель инфицированности населения МБТ. С введе­ нием в широкую практику вакцинации БЦЖ значительно уменьшилась заболеваемость детей и подростков распростра-

ненными и тяжелыми формами туберкулеза — милиарным ту­ беркулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмо­ нией. Стали превалировать относительно легкие формы ту­ беркулеза с ограниченным поражением внутригрудных лим­ фатических узлов.

Вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ — всемир­ но признанный метод специфической профилактики ту­ беркулеза у неинфицированных МБТ людей. В соответст­ вии с рекомендациями ВОЗ противотуберкулезная вакци­ нация широко применяется в большинстве стран мира, в которых эпидемическая ситуация с туберкулезом является напряженной.

В России вакцинация БЦЖ новорожденных как обязатель­ ное профилактическое мероприятие осуществляется с 1934 г. по решению Наркомздрава РСФСР. В приказе № 109 Мин­ здрава РФ от 21.03.2003 г. подтверждена важная роль противо­ туберкулезной вакцинации в специфической профилактике туберкулеза, внесены дополнения и уточнения, соответствую­ щие современному состоянию проблемы туберкулеза в Рос­ сии, уровню развития фтизиатрии и медицины в целом.

Вакцина БЦЖ, организация и методика вакцинации и ре­ вакцинации. Вакцина представляет собой живые микобакте­ рии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия в виде пористой, порошкообраз­ ной или таблетированной массы белого или кремового цвета. Вакцина находится в ампулах с прозрачными стенками вме­ стимостью 1 или 2 мл.

В России для противотуберкулезной вакцинации использу­ ют БЦЖ и БЦЖ-М. Одна ампула препарата вакцины БЦЖ вместимостью 2 мл содержит 1 мг лиофилизированного вак­ цинного штамма БЦЖ-1. Прививочная доза 0,05 мг препара­ та. В ампуле препарата БЦЖ-М содержится 0,5 мг вакцинно­ го штамма БЦЖ-1, а одна прививочная доза равна 0,025 мг препарата. Использование вакцинного препарата БЦЖ-М по­ зволяет уменьшить антигенную нагрузку при вакцинации и минимизировать вероятность осложнений. Препарат БЦЖ-М используют для так называемой щадящей иммунизации у но­ ворожденных и детей раннего возраста с отягощенным пери­ натальным периодом, а также в регионах с относительно бла­ гополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу.

При выборе вакцинного препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) учитывают общее состояние новорожденного, противопоказа­ ния для применения вакцинного препарата, а также эпидеми­ ческую ситуацию, сложившуюся в данном регионе.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных:

• недоношенность II—IV степени (при массе тела после рождения менее 2500 г);

• острые заболевания и обострения хронических заболе­ ваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической сим­ птоматикой, генерализованные кожные поражения). Вак­ цинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений заболевания, иммунодефицитного состоя­ ния;

• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;

Для вакцинации против туберкулеза БЦЖ-М используют в следующих случаях:

• у недоношенных с массой тела после рождения не менее 2000 г за день до выписки из родильного дома;

• у недоношенных после II этапа выхаживания в специа­ лизированном детском отделении (дети с массой тела 2300 г и более) перед выпиской домой;

• у детей, не вакцинированных в родильном доме по ме­ дицинским показаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний; этих детей вакци­ нируют в детских поликлиниках в течение первых 2 мес жизни без предшествующей туберкулинодиагностики, а

в возрасте 2 мес и старше — при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ;

• у новорожденных в регионах с благоприятной эпидемио­ логической ситуацией по заболеваемости туберкулезом.

В некоторых случаях, несмотря на уменьшенную антиген­ ную нагрузку, использование БЦЖ-М также противопока­ зано.

Противопоказания для вакцинации новорожденных БЦЖ-М:

• недоношенность, если масса тела при рождении менее 2000 г;

• острые заболевания и обострения хронических заболева­ ний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические за­ болевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической сим­ птоматикой, генерализованные кожные поражения); вак­ цинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений;

• генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;

В России противотуберкулезную вакцинацию новорожден-

ных проводят в родильных домах на 3—7-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы.

Вакцинацию осуществляет специально обученная меди­ цинская сестра общей лечебной сети, имеющая справку-до­ пуск, действительную в течение года. Справка-допуск выда­ ется региональным противотуберкулезным диспансером (ка­ бинетом). Перед вакцинацией врач и медицинская сестра должны дополнительно ознакомиться с инструкцией по при­ менению вакцины, а также информировать родителей ребен­ ка (подростка) об иммунизации и местной реакции на при­ вивку.

Сухую вакцину хранят в холодильнике при температуре не выше +8 °С. Холодильник с вакциной устанавливают в специ­ альной комнате для прививок и закрывают на ключ. Лиц, не имеющих отношения к прививке БЦЖ, в эту комнату не до­ пускают. Ампулы с вакциной перед использованием тщатель­ но осматривают. При отсутствии на ампуле этикетки или не­ правильном ее заполнении, истекшем сроке годности, нали­ чии на ампуле трещин и насечек, изменении внешнего вида препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т. д.) применение содержащейся в ампуле вакцины недопустимо.

Разводят сухую вакцину непосредственно перед употребле­ нием. Для этого в ампулу с сухой вакциной стерильным шприцем вместимостью 2 мл вливают 2 мл стерильного изо­ тонического раствора хлорида натрия, который в ампулированной форме прилагается к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей. Вакцина полностью растворяется в течение 1 мин после 2— 3-кратного встряхивания. Использование вакцины с посто­ ронними включениями или не разбивающимися при встряхи­ вании хлопьями запрещено. В разведенной вакцине содер­ жится 20 прививочных доз (одна прививочная доза в 0,1 мл разведенной вакцины).

Вакцину вводят сразу после ее разведения. В исключитель­ ных случаях срок использования разведенной вакцины увели­ чивают до 2—3 ч, сохраняя вакцину в стерильных условиях и защищая от солнечного света. После 3 ч хранения неисполь­ зованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин, 30-минутным автоклавированием при 120 °С или погружением в 5 % раствор хлорамина на 60 мин.

Вакцину вводят в утренние часы после осмотра новорож­ денных педиатром. В день вакцинации против туберкулеза другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят.

Для введения вакцины применяют одноразовые туберкули­ новые шприцы вместимостью 1 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Для одной прививки в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вак­ цины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный там-

пон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести пор­ шень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каж­ дым набором вакцину необходимо аккуратно перемешивать с помощью шприца 2—3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному пациенту.

Оптимальным является внутрикожное введение вакцины. Оно обеспечивает наиболее быстрое формирование противо­ туберкулезного иммунитета и его максимальную продолжи­ тельность. Вакцину вводят на границе верхней и средней тре­ ти наружной поверхности левого плеча после предваритель­ ной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в

поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят немно­ го вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При пра­ вильной технике введения образуется папула беловатого цвета диаметром 7—9 мм, исчезающая обычно через 15—20 мин. Попадание вакцины под кожу недопустимо, так как может развиться холодный абсцесс. После введения вакцины не сле­ дует обрабатывать место укола дезинфицирующими средства­ ми, заклеивать его или накладывать повязку.

После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5 % раствор хлора­ мина), а затем централизованно уничтожают. Инструменты, предназначенные для проведения противотуберкулезной вак­ цинации, для других целей применять нельзя.

У новорожденных нормальная местная прививочная реак­ ция появляется через 4—6 нед. На месте внутрикожного вве­ дения вакцины образуется папула диаметром 5—10 мм. Со временем в центре папулы возникают пустула (пузырек), за­ тем корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление диа­ метром 5—8 мм. Постепенно у 90—95 % вакцинированных на месте пустулы формируется поверхностный рубец диаметром до 10 мм. В дальнейшем по наличию и величине рубца судят о качестве проведенной вакцинации. Обратное развитие при­ вивочной реакции происходит в течение 2—3 мес, иногда в более длительные сроки.

При морфологическом исследовании в месте введения вак­ цины БЦЖ отмечаются пролиферация лимфатических эле­ ментов, а в регионарных лимфатических узлах — мелкие очаги специфического воспаления.

Одновременно с локальными изменениями в месте введе­ ния вакцины в организме вакцинированного происходит им­ мунологическая перестройка и постепенно развивается при­ обретенный противотуберкулезный иммунитет. Он формиру­ ется в среднем через 6—9 нед после вакцинации. Объектив­ ным критерием, который подтверждает эффективность вакци­ нации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при постановке пробы Манту с 2 ТЕ.

При правильно проведенной вакцинации число положи­ тельно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ детей и подрост­ ков варьирует от 55 до 65 % , а при введении больших доз ту­ беркулина (до 100 ТЕ) от 87 до 90 %.

Лица, у которых вакцинация была временно отложена, должны быть взяты под наблюдение и вакцинированы после ликвидации противопоказаний. При необходимости перед вакцинацией проводят клинико-лабораторные обследования. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении или других местах вакцинацию проводят после окончании карантина или максимального срока инкубацион­ ного периода для данного заболевания.

Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществ­ ляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Че­ рез 1, 3 и 12 мес после введения вакцины они оценивают и регистрируют в соответствующих учетных документах мест­ ную прививочную реакцию, ее размер и характер. Какие-либо вмешательства (обработка антисептиками, наложение повяз­ ки) в развитие местной прививочной реакции недопустимы.

Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время вы­ работки иммунитета. Выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после госпитализации больного в стационар или санаторий на 1,5—2 мес. Разреше­ ние на выписку матери и ребенка из родильного дома дает противотуберкулезный диспансер после изоляции больного и проведения в его доме заключительной дезинфекции с после­ дующей уборкой квартиры.

Новорожденному от матери, больной активным туберкуле­ зом, вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме. Ребенка изолируют от больной матери не менее чем на 8 нед в специа­ лизированном детском отделении. Если новорожденного вы­ писывают домой к родственникам, то перед выпиской прово­ дят обследование будущего окружения ребенка и дезинфек­ цию всех помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармли­ вание.

При бывшем тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ (рождение ребенка вне меди­ цинского учреждения и др.) вакцинацию ему не проводят и на 3 мес назначают химиопрофилактику. После этого срока при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ показана вакцинация БЦЖ-М. Если же туберкулез у матери новорож­ денного диагностирован после введения вакцины БЦЖ, хи­ миопрофилактику ребенку назначают независимо от времени введения вакцины. В этих случаях дети находятся под наблю­ дением диспансера как наиболее угрожаемые по заболеванию туберкулезом.

Ревакцинация БЦЖ. У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5—7 лет. После этого срока возникает необходимость ревакцинации против тубер­ кулеза. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакци­ нацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревак­ цинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшер­ ско-акушерских пунктах. Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации против туберкулеза.

Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Техника проведения ревакцинации и методика наблюдения за ревакцинированными аналогичны таковым при вакци­ нации.

Противопоказания к ревакцинации детей и подростков:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, аллергические бо­ лезни; вакцинацию проводят через 1 мес после выздо­ ровления или наступления ремиссии;

• иммунодефицитные состояния, злокачественные ново­ образования любой локализации; при лечении иммунодепрессантами или лучевой терапии вакцинацию прово­ дят не ранее 6 мес после окончания лечения;

• инфицирование МБТ или туберкулез в анамнезе;

• положительная и сомнительная реакции на пробу Манту

• осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. Прививочная реакция при ревакцинации БЦЖ в виде ин­

фильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспа­ лительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2—4 мес, после чего у 95—98 % детей остается по­ верхностный рубец.

После ревакцинации БЦЖ другие профилактические при­ вивки можно проводить не ранее, чем через 1 мес. Этот срок необходим для выработки специфического иммунитета.

У здоровых людей вакцинация и ревакцинация БЦЖ не вызывают изменений общего самочувствия. Осложнения обычно возникают при недоучете противопоказаний и техни­ ческих погрешностях.

Осложнения вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. В соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберку­ лезом и ВОЗ (1984) осложнения вакцинации разделяют на 4 группы:

I — локальные кожные поражения (подкожные ин­ фильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфа­ дениты;

II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфек- ция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализован­ ное поражение при врожденном иммунодефиците с леталь­ ным исходом;

IV — постБЦЖ-синдром (проявления заболеваний главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольце­ видная гранулема, розеолезная сыпь и т. п.).

В нашей стране осложнения после вакцинации и ревакци­ нации обычно носят локальный характер и отмечаются у 0,001—0,06 % детей. Они чаще возникают при вакцинации, чем при ревакцинации, в основном в первые 6 мес после пер­ вого введения вакцины. Все дети с поствакцинальными ос­ ложнениями наблюдаются противотуберкулезным диспансе­ ром, где они получают индивидуальную специфическую тера­ пию. Во время лечения ребенка (подростка) по поводу ослож­ нений вакцинации проведение других профилактических при­ вивок противопоказано.

Противотуберкулезный диспансер совместно с центром Госсанэпиднадзора и поликлиникой составляют ежегодный план вакцинации на основании данных о рождаемости детей, числе подростков и взрослых, подлежащих вакцинации и ре­ вакцинации. Служба Госсанэпиднадзора контролирует не только план проведения вакцинации, но и условия хранения вакцины БЦЖ, сроки ее годности, следит за соблюдением техники, качества и эпидемиологического режима. Каждый случай необычной реакции и каких-либо осложнений подле­ жит анализу и последующему обсуждению. Выполнение рабо­ ты по специфической профилактике туберкулеза координиру­ ется комиссией по вакцинации БЦЖ, в которую входят фти­ зиатры, педиатры и эпидемиологи.

Под химиопрофилактикой понимают применение противо­ туберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения ту­ беркулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности за­ ражения МБТ и заболевания туберкулезом. С помощью спе­ цифических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию МБТ, проникших в организм человека, и таким образом соз­ дать лучшие условия для полноценного взаимодействия кле­ ток — участников иммунного ответа. Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболевших туберкулезом в 5— 7 раз меньше, по сравнению с аналогичными группами лиц, не получавших ее.

В настоящее время термин «химиопрофилактика» неред­ ко заменяют термином «профилактическое, или превентив-

ное, лечение». Такая замена вряд ли оправдана. Лечить мож­ но лишь больного, т. е. человека, у которого диагностирова­ но заболевание, а назначение лекарств здоровому человеку для предупреждения развития у него болезни — мера профи­ лактическая. Она направлена на латентную микобактериальную инфекцию для уменьшения вероятности развития тубер­ кулеза, поэтому термин «химиопрофилактика» является бо­ лее удачным.

В определенных ситуациях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ, с отрицательной реакцией на туберкулин (первичная химиопро­ филактика). Обычно первичную химиопрофилактику приме­ няют как кратковременное неотложное мероприятие у лиц в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилак­ тику назначают инфицированным МБТ людям, т. е. положи­ тельно реагирующим на туберкулин, у которых клинико-рент- генологические признаки туберкулеза отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее пе­ ренесенного туберкулеза.

При выборе лекарственных препаратов для химиопрофилактики особое значение придают специфичности и эффек­ тивности их действия на МБТ. С этих позиций наиболее обоснованным является использование препаратов группы ГИНК. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее ак­ тивным препаратом этой группы — изониазидом. Детям, под­ росткам и лицам молодого возраста до 30 лет с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику реко­ мендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом (или этамбутолом). Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей —8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изо­ ниазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20—30 мг/кг массы тела. Как взрослые, так и дети должны при этом получать витамины В 6 и С.

Химиопрофилактику туберкулеза проводят у определенных групп населения:

• клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет, впервые инфицированным МБТ (вираж туберку­ линовой реакции). Режим и методику определяют инди­ видуально с учетом факторов риска;

• детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с боль­ ными активным туберкулезом (бактериовыделителями); детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыде­ лителями в детских и подростковых учреждениях; детям и подросткам, имевшим контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; детям и подрост-

кам, проживающим на территории туберкулезных учреж­ дений; детям из семей животноводов, работающих на не­ благополучных по заболеваемости туберкулезом фермах; детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйст­ ве пораженный туберкулезом скот;

• впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изме­ нениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;

• лицам с выраженными остаточными изменениями в ор­ ганах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики по показаниям с учетом характера оста­ точных изменений);

• новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием. В этом слу­ чае химиопрофилактику проводят через 8 нед после вак­ цинации (срок развития прививочного иммунитета);

• лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкуле­ за, при наличии неблагоприятных факторов (острые за­ болевания, операции, травмы, беременность и др.), спо­ собных вызвать обострение заболевания;

• лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими ос­ таточными изменениями в легких, находящимся в опас­ ном эпидемиологическом окружении;

• лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лече­ ние различными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение тубер­ кулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес. По показаниям и с учетом факторов риска еще через 6 мес возможен повторный курс. Режим и методику химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.

источник

Специфическая профилактика туберкулеза

Специфическая профилактика туберкулеза заключается в проведении вакцинации и ревакцинации БЦЖ и химиопрофилактики. Противотуберкулезная вакцинация имеет целью создание прививочного иммунитета на основе естественной резистентности человека к туберкулезной инфекции, возникшей в процессе филогенеза. В настоящее время вакцинация БЦЖ обязательна в 64 странах мира и официально рекомендована в 118.

Штамм БЦЖ – это ослабленные в своей вирулентности микобактерии бычьего типа, сохранившие иммуногенные свойства. При введении в организм вакцина вызывает образование малых, доброкачественных быстропроходящих изменений в лимфатических узлах, ретикулоэндотелиальной системе, печени, селезенке, костном мозгу и легких.

Существуют пероральный, накожный и внутрикожный методы введения вакцины БЦЖ. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Наибольшее распространение в мире получил метод внутрикожного введения вакцины БЦЖ. С 1962 г. в СССР применяется только внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации, так как он имеет следующие преимущества:

• раннее появление (через 6–8 недель) и длительное сохранение (до 5–7 лет и более) приобретенного иммунитета;

• большая экономичность и точность в дозировке.

Вакцинация проводится всем новорожденным доношенным детям (с массой тела 2500 г и более) на первой неделе жизни (4–7-й день), если нет противопоказаний. Ее проводит специально обученная медсестра при строгом соблюдении стерильности и техники введения вакцины. Недоношенным детям с массой тела 2000 г и более вводят вакцину БЦЖ-М. Различие этих двух вакцин состоит в количестве микробных тел в одной дозе прививочной вакцины.

Для прививки БЦЖ применяют сухую вакцину, которая выпускается в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг. В одной ампуле вакцины БЦЖ-М содержится 0,5 мг, что составляет 20 доз по 0,025 мг, т. е. антигенная нагрузка при использовании вакцины БЦЖ-M вдвое меньше, чем при применении БЦЖ. Вакцина обладает умеренной реактогенностью. Перед употреблением ее разводят физиологическим раствором и вводят строго внутрикожно. Хранят вакцину в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. В этой же комнате проводят разведение и забор вакцины в шприц (индивидуальный для каждого ребенка). Вакцинация проводится в утренние часы непосредственно в палате после осмотра детей педиатром. В истории болезни новорожденного указываются дата вакцинации и серия вакцины, контрольный номер.

Отбор контингентов для прививки проводит врач или фельдшер с обязательной термометрией в день прививки, с учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. Проведение прививок на дому запрещается.

Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для прививок против туберкулеза.

Ампулу вакцины перед вскрытием тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению:

• при отсутствии или неправильно заполненной этикетке на ампуле;

• при истекшем сроке годности;

• при наличии трещин на ампуле;

• при изменении физических свойств препарата (сморщивание таблетки, изменение цвета);

• при наличии посторонних включений или прочных хлопьев в разведенном препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным.

Шейку ампулы обтирают спиртом, надпиливают и осторожно надламывают, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в объеме 0,1 мл в ампулу с вакциной стерильным шприцем с длинной иглой переносят 2 мл физиологического раствора. Вакцина должна легко раствориться в течение 1 мин.

Разведенную вакцину необходимо предохранить от действия солнечного света (цилиндр из черной бумаги). Неиспользованную вакцину уничтожить кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор.

Вакцину БЦЖ в объеме 0,1 мл вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки 70% спиртом. Введение подкожно недопустимо, так как это приводит к развитию холодного абсцесса.

При правильной технике введения образуется папула беловатого цвета, исчезающая через 15–20 мин. Запрещаются наложение повязки, обработка раствором йода и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

Современные противопоказания к вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ изложены в Приказе МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109.

Противопоказания к вакцинации:

1. Недоношенность II–IV степени (при массе тела при рождении менее 2000 г).

2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3. Иммунодефицитное состояние (первичное).

4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.

Вакциной БЦЖ-М в родильном доме прививаются новорожденные с массой тела от 2000 до 2500 г. Недоношенность с массой тела при рождении менее 2000 г – противопоказание для вакцинации вакциной БЦЖ-М.

Противопоказания к ревакцинации:

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 мес после окончания лечения.

3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.

4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т. д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Ревакцинация БЦЖ проводится в декретированные сроки (в 7 и 14 лет) после постановки реакции Манту с 2ТЕ при ее отрицательном результате.

Недоношенных детей вакциной БЦЖ-M прививают после того, как они наберут должную массу тела (2300 г и более) в родильных домах и отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров перед выпиской домой, а в детских поликлиниках – детей, не привитых в родильном доме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации – после снятия противопоказаний.

Особого внимания заслуживают новорожденные из очагов туберкулезной инфекции. При отсутствии противопоказаний они должны быть вакцинированы БЦЖ в роддоме с последующей обязательной изоляцией на срок выработки иммунитета (до 2 мес).

Если ребенок из здоровой семьи может быть привит БЦЖ в первые 2 мес жизни, то предварительная туберкулинодиагностика не проводится, а в более поздние сроки для исключения инфицирования ставится проба Манту с 2ТЕ. В истории новорожденного записываются дата вакцинации, доза, номер серии вакцины. Необходимо в истории развития ребенка (форма 112/у-80) произвести запись о появлении местной прививочной реакции на введение вакцины БЦЖ (или БЦЖ-M).

Реакция на введение вакцины. На месте введения развивается специфическая реакция в виде папулы, везикулы или пустулы размером 5–10 мм в диаметре (небольшое уплотнение с пустулой в центре сменяется в дальнейшем образованием корочки). У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4–6 недель, а у ревакцинированных – через 1–2 недели. Реакция подвергается обратному развитию через 2–4 мес, а иногда и более.

У вакцинированных, как правило, на месте прививки образуется поверхностный рубчик диаметром от 2 до 10 мм.

Врач-педиатр должен отметить реакцию в возрасте 1, 3, 12 мес. Местная реакция в виде папулы, затем везикулы или пустулы развивается обычно в первые 3 мес после прививки БЦЖ. Если на введение вакцины местная прививочная реакция отсутствует, то можно считать, что вакцинация БЦЖ не состоялась по разным причинам (нарушение техники введения, неактивная вакцина). В этой ситуации вопрос о проведении вакцинации должен быть поставлен врачом-педиатром и фтизиатром после проведения туберкулинодиагностики. В то же время у некоторых детей (около 5–8%), подвергавшихся вакцинации или ревакцинации БЦЖ, при соблюдении техники введения вакцины и развитии местной реакции в виде папулы не всегда формируется рубчик. При этом у половины из них регистрируются положительные или сомнительные пробы Манту с 2ТЕ в течение 3–4 лет после иммунизации. Поэтому вопрос о повторной иммунизации БЦЖ детей первого года жизни и при отсутствии рубчика должен решаться в зависимости от того, была ли местная реакция на введение вакцины БЦЖ в течение первых 1,5–2 мес жизни ребенка. Важно также четко оценить развитие местной реакции на введение БЦЖ в возрасте 3 мес. В этот период должна проводиться прививка АКДС. Известно, что другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 мес до и после вакцинации (ревакцинации) вакциной БЦЖ. Если они проводятся после введения БЦЖ, то допустимы не ранее, чем закончится местная реакция на вакцинацию БЦЖ, т. е. после отпадении корочки. Обычно через 3 мес после иммунизации БЦЖ корочка отпадает, а если она сохраняется, то проведение следующих профилактических прививок должно быть отсрочено.

В ряде случаев при вакцинации и ревакцинации БЦЖ развиваются осложнения в виде длительно незаживающих язв, холодных абсцессов, регионарных лимфаденитов, келоидных рубцов, остеитов. В последние годы увеличилось число остеитов у детей на Северо-Западе России, в Санкт-Петербурге. Частота остеитов (в зарубежной литературе нередко используется термин «БЦЖ-остеомиелиты») составляет на 1 млн вакцинированных: в Финляндии – 46, в Швеции – 35, в других европейских странах – 0,6. Столь различные данные о доле указанного осложнения связывают с использованием различных вакцин, отличающихся не только по дозе, количеству жизнеспособных особей вакцинного штамма БЦЖ, но и по реактогенности вакцины. В странах, использующих для вакцинации скандинавский субштамм БЦЖ (Финляндия, Швеция, ФРГ), эти осложнения встречаются чаще. Симптомы остеомиелитического процесса появляются в среднем через 12 мес после вакцинации БЦЖ. Небезынтересно, что авторы не обнаружили у детей с БЦЖ-остеомиелитами иммунологических дефектов.

источник