При заражении Mycobacterium tuberculosis развивается первичный туберкулез – начальная, как правило, бессимптомная стадия заболевания. При слабой иммунной системе болезнь может стать активной, и тогда со временем возникают боли при туберкулезе различной локализации.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Основные причины боли при туберкулезе заключаются в воспалении и разрушении участков тканей тех или иных органов с образованием зон некроза. По словам фтизиатров, первичный туберкулез легких у недавно заразившегося человека может проявляться гриппозными симптомами. Бациллы M. tuberculosis медленно размножаются в альвеолярных макрофагах легких, мигрируя во внутригрудные лимфоузлы, где возникают патологические образования – туберкулезные гранулемы. Они содержат продукты казеозного некроза белков микобактерий, а также эпителиодные и гигантские клетки, лимфоциты и жизнеспособные микобактерии.
Инфекция может распространяться по всей ткани с образованием еще большего количества гранулем; лимфо- или гематогенным путем бактерии могут инфицировать не только легкие: туберкулез внелегочной локализации поражает лимфатическую, мочеполовую, центральную нервную системы, висцеральные органы, костные ткани и суставы. Например, микобактерии распространяются через кровоток и оседают в кости, как правило, вблизи эпифизарного хряща – в непосредственной близости от синовиальной оболочки. И образование гранулем повреждает структуру костной ткани, вызывая воспаление и боль.
Периодические приступообразные или постоянные ноющие боли в животе – различной интенсивности и с широким спектром нарушений пищеварения и работы кишечника – возникают из-за поражения внутрибрюшинных (брыжеечных) и забрюшинных лимфатических узлов, а также при множественных туберкулезных гранулемах брюшины и туберкулезе кишечника.
Вследствие развития туберкулезной инфекции в органах женской половой сферы (яичниках, фаллопиевых трубах, матке) и в предстательной железе у мужчин возможны боли в области малого таза.
[8], [9], [10], [11], [12], [13]
Основные факторы риска развития активного туберкулеза: контакт с больными туберкулезом; ВИЧ/СПИД; ранний детский возраст (особенно при плохих условиях жизни и недостаточности питания); алкогольная и наркотическая зависимость; заболевания почек; онкология; лучевая терапия; химиотерапия подавляющими иммунитет препаратами; беременность; длительное применение стероидов.
Примерно у 5% людей иммунная система не может побороть инфекцию, и болезнь прогрессирует: отдельные гранулемы сливаются, образуя полости (каверны), заполненные бактериями и мертвыми клетками; отекают и воспаляются близлежащие ткани, нарушается местное кровообращение и функции органов, возникают боли.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
При туберкулезе патогенез болевого синдрома объясняют по-разному. В случаях диффузного гранулематозного воспаления тканей и их фибринозной экссудации боли могут возникать обычным путем: из-за воспалительной реакции происходит активация окончаний ноцицептивных афферентных нервов сенсорными нейропептидами, кининами, лейкотриенами и простагландинами, высвобождаемыми клетками воспаленной ткани.
А периферические невралгические боли, в частности, боли под лопаткой при туберкулезе (при туберкулезном поражении верхушки легких боль иррадиирует именно сюда), а также невралгические боли в спине при туберкулезе позвоночника – следствие повреждения сенсорных нейронов, аксонов или ганглиев блуждающего, грудобрюшного, диафрагмального или спинномозгового нервов.
[21], [22]
Внелегочный туберкулез стал более распространенным с появлением вируса иммунодефицита человека и увеличением числа трансплантаций органов, что также приводит к иммуносупрессии тысяч людей. В Африке, где распространенность ВИЧ-инфекции выше, чем в других регионах мира, до одной трети взрослых с костно-суставным туберкулезом являются ВИЧ-положительными
По данным International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, ежегодно инфицируется M. tuberculosis около 10% населения нашей планеты. Примерно в каждом четвертом случае туберкулез поражает лимфатические узлы; на мочеполовой туберкулез приходится около 27% случаев, на туберкулез почек – 15-20%, а на туберкулез костей и суставов – почти 8%, с наиболее вероятными очагами инфекции в позвоночнике, суставах бедер и коленей.
Костно-мышечный туберкулез чаще встречается у детей, подростков и молодых людей. По информации британских специалистов, в Великобритании туберкулез костей и суставов составляет 2,4% от всех случаев туберкулеза у детей.
При этом, как показывают исследования испанских фтизиатров, у пациентов со скелетным туберкулезом сопутствующее поражение легких диагностируется в среднем в 18,6% случаев.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Ранние симптомы или первые признаки активного легочного туберкулеза могут включать лихорадку, ночной гипергидроз, потерю веса, а вот боли при туберкулезе легких появляются позже – при кашле, глубоком вдохе, во время резких движений – если воспаление распространяется на легочную оболочку (плевру). В зависимости от места поражения тупые боли в грудной клетке могут ощущаться в плече и шее (со стороны поражения), а также под ребрами и в области сердца.
Острые загрудинные боли характерны для туберкулеза легких, осложненного экссудативным воспалением плевры, а также при попадании в плевральную полость воздуха (пневмотораксе).
Однако периодические тупые боли данной локализации могут быть не только при легочной форме туберкулеза, но и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также в случае туберкулезного перикардита.
Примерно у 2% пациентов с активным туберкулезом легких выявляется туберкулезная инфильтрация гортани или туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов.
Охриплость и боль в горле при туберкулезе может быть у пациентов с поражением миндалин при отсутствии активного туберкулеза легких, хотя такие клинические случаи бывают редко. Тем не менее, поражаться могут любые орофарингеальные структуры: язык, слизистая оболочка щек, небо, гланды, глотка.
При наличии активного туберкулеза легких и его прогрессировании першение и боль в горле чаще всего связана с туберкулезом глотки, для которого характерны милиарные, т.е. похожие на просяное зернышко гранулематозные высыпания на слизистых оболочках, лихорадка, птиализм (повышенная секреция слюны) и дисфагия (нарушение глотания).
Фтизиатры относят упорные головные боли при туберкулезе к симптомам гематогенной диссеминации M. tuberculosis мозговых оболочек, приводящей к развитию опасного для жизни состояния, известного как менингеальный туберкулез или туберкулезный менингит.
Первые признаки данного вида туберкулеза – ухудшение самочувствия, лихорадочное состояние, головные боли; спустя несколько недель появляется тошнота и рвота, головная боль усиливается, может возникнуть светочувствительность, а также напряженность в мышцах шеи.
Вследствие повышения давления ликвора и скопления экссудата между оболочками головного мозга отмечаются изменения в психическом состоянии: путаница сознания, припадки раздражительности, сонливость, обмороки с потерей сознания вплоть до комы.
У некоторых пациентов с туберкулезным менингитом развивается опухолевидное образование, называемая туберкулемой, которая может вызывать симптомы, подобные инсульту.
Суставной туберкулез – периферический остеоартикулярный туберкулез – медленно прогрессирующее хроническое заболевание, составляющее примерно 1-3% всех случаев туберкулеза и до 10% случаев его внелегочной локализации. Боли в суставах при туберкулезе данной разновидности – самое раннее проявление болезни, а лихорадка и системные симптомы обычно отсутствуют. Но практически всегда отмечается развитие холодного абсцесса – локализованного казеозного некроза без типичных признаков воспаления. В результате его прорыва через мягкие ткани образуется свищ.
Как полагают, туберкулезный артрит является следствием распространения на сустав первичного инфекционного очага в костной ткани, и в девяти случаях из десяти страдают тазобедренный или коленный сустав. Предшествующее травматическое повреждение может быть фактором, активизирующим персистирующую туберкулезную инфекцию.
Могут поражаться ребра, грудинно-ключичные, крестцово-подвздошные и голеностопные суставы. Иногда у одного пациента поражается несколько костей и суставов, и тогда речь идет о мультифокальном скелетном туберкулезе.
Боль в спине при туберкулезе – наиболее частый признак поражения позвоночника – спинального туберкулеза или туберкулезного спондилита. Захват позвонков обычно является результатом гематогенного распространения M. tuberculosis в плотную сосудистую сеть губчатого тела позвонков. В первую очередь, боль появляется в поясничной области и в грудном отделе позвоночного столба (на фоне типичной симптоматики либо без нее).
Интенсивность боли в спине при туберкулезе позвоночника различная, может становиться сильнее при движении и изменении положения тела из-за нестабильности позвонков (вызванной их патологическим подвывихом) и механического сжатия нервных корешков. Приблизительно у 50% больных с туберкулезом позвоночника наблюдаются неврологические проявления.
Так, невралгические боли в спине при туберкулезе грудного и шейного отделов позвоночника сопровождаются слабостью и онемением верхних и нижних конечностей; они могут прогрессировать до полной параплегии (паралича двух конечностей) или тетраплегии (паралича нижних и верхних конечностей). Параплегия может быть результатом сжатия спинного мозга ретрофарингеальным (заглоточным) абсцессом, вызывающим дисфагию, респираторный дистресс или стойкую охриплость голоса.
Также паралич может быть результатом разрушения межпозвонковых дисков; отека спинного мозга и некроза участков его ткани (миеломаляции); туберкулезной инфильтрации мозговых оболочек (туберкулезного спинального лептоменингита); инфекционного тромбоза или эндартериита спинномозговых сосудов.
Слабость, онемение и боль в мышцах при туберкулезе позвоночника ощущают пациенты с компрессией конского хвоста (корешков люмбарных и крестцовых нервов) из-за образования холодного абсцесса вокруг позвонков поясничного и крестцового отделов.
Туберкулез мочевыводящих путей, в частности, поражение мочеточника, вызывает постоянные боли тупого характера в поясничной области. Аналогична локализация боли и у больных с туберкулезом почек. При поражении одной почки – боль односторонняя. Запущенная болезнь с деструкцией и некрозом тканей, окружающих туберкулезные гранулемы, приводит к приступам острых болей.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Туберкулез любой локализации имеет серьезные последствия и осложнения. К примеру, осложнениями туберкулеза брюшины (в случае прогрессирования процесса) являются частичная кишечная непроходимость, казеозно-некротические язвы на брюшине, свищи в органы брюшной полости и наружу – через брюшную стенку.
Генерализованный или очаговый гидронефроз, а также аморфная дистрофическая кальцификация тканей – осложнения туберкулеза почки, приводящие к ее дисфункции. К числу возможных осложнений туберкулеза кишечника относятся сужения его просвета, непроходимость, прободение изъязвленных участков слизистой с кровотечением и перитонитом.
При туберкулезном артрите происходит разрушение околосуставной кости, может развиться фиброзный или костный анкилоз, и сустав теряет подвижность.
Ортопедические осложнения туберкулеза позвоночника состоят в его деформации (кифозе) и нестабильности. А в числе его неврологических осложнений отмечают корешковый синдром, синдром пирамидной недостаточности, параличи, нарушения функции тазовых органов. При отсутствии лечения туберкулез поясничного отдела позвоночника прогрессирует, что в итоге приводит к параличу нижних конечностей и утрате способности самостоятельно передвигаться.
Последствия туберкулезного менингита включают инсульт, необратимое повреждение головного мозга и летальный исход.
[57], [58], [59], [60], [61], [62]
Боль как симптом в диагностике не нуждается, а диагностику туберкулеза проводят, назначая анализы крови (общий, биохимический, на антитела к M. tuberculosis) и анализ мочи, читайте – Лабораторная диагностика туберкулеза
Инструментальная диагностика включает рентгенографию грудной клетки и любого пораженного органа. Компьютерная и магнитно-резонансная томография также помогают в выявлении заболевания: КТ более информативна при туберкулезном менингите, а для диагностики спинального туберкулеза МРТ является более чувствительной техникой визуализации, чем рентгеновская, и более специфичной, чем компьютерная томография. УЗИ применяют в случае поражения почек и мочевыводящих путей, органов средостения, брюшной полости и малого таза. Подробнее в публикации – Диагностика туберкулеза внелегочной локализации
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]
Дифференциальная диагностика должна отличить: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов от кист, злокачественных новообразований легких и метастазов карциномы; туберкулез почек – от ксантогранулематозного пиелонефрита и плоскоклеточного почечного рака. Остеоартикулярный туберкулез следует дифференцировать от ревматических заболеваний, а туберкулез позвонков – от онкологии или метастазов. В таких случаях проводят тонкоигольную аспирационную биопсию, в том числе синовиальную, и гистопатологическое исследование полученного образца.
[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]
Независимо от локализации туберкулез в течение нескольких месяцев лечат комбинацией антибиотиков: Изониазида (др. торговые названия – Изонизид, Тубазид, Тубетол, Дитубин, Эутизон), Рифампицина (Рифадин, Рифалдин, Рифампин, Бенемецин, Тубоцин), Этамбутола (Эбутол, Этамбин, Диамбутол, Афимоцил, Батакокс), Пиразинамида и Стрептомицин, которые признаны противотуберкулезными препаратами первоочередного применения. Также используют Амикацин, Этионамид, Моксифлоксацин и пара-аминосалициловую кислоту (натрия пара-аминосалицилат). Полная информация в материале – Лечение туберкулеза
Все названные лекарства призваны побороть возбудителя болезни – Mycobacterium tuberculosis, но они не помогут облегчить боли. В случаях спинального туберкулеза с неврологическими симптомами пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение 12-16 недель. При болях суставов необходима иммобилизация с использованием фиксирующих повязок и гипсовых шин.
Противотуберкулезные антибиотики снижают терапевтическое воздействие кортикостероидов и многих анальгезирующих средств, поэтому лечение боли при туберкулезе имеет особенности, а препараты для уменьшения болей врачи должны назначать, учитывая индивидуальные проявления болезни, состояние организма каждого пациента и возможные риски.
Может применяться Парацетамол (по 325-500 мг трижды в сутки), но его сочетание с Изониазидом и Рифампицином повышает риск повреждения печени. А детям при лечении данными антибиотиками Парацетомол категорически запрещен.
Индометацин относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) с выраженным противоболевым действием. Его рекомендуется принимать по 25-50 мг (после еды) два-три раза в сутки; в виде ректальных суппозиториев – по одной свече дважды в сутки; в форме раствора – внутримышечные инъекции. Этот препарат, как и все НПВС, может вызывать побочные эффекты в виде головной и желудочной боли, тошноты и рвоты, аллергической реакции. А при наличии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы его применять противопоказано.
Напроксен (Наксен, Наликсан, Налгезин, Анапрокс и др.) принимается по одной таблетке (0,5 г) два раза в течение суток. Побочные действия и противопоказания аналогичны Индометацину.
При болях в позвоночнике может использоваться – путем эпидурального введения – миорелаксант с обезболивающим эффектом Баклофен (Баклосан), но только если у пациентов нет в анамнезе эпилепсии, болезни Паркинсона и хронической недостаточности почек. Побочные действия Баклофена могут проявляться нарушениями сна и мочеиспускания, головной болью, слабостью, судорогами, снижением артериального давления и угнетением дыхания.
В качестве обезболивающего практикуется внутримышечное введение Комбилипена, в состав которого входят витамины В1, B6, B12 и анестетик лидокаина гидрохлорид. Курс лечения длится не более двух недель – два-три укола в неделю (по 2 мл).
Физиотерапевтическое лечение для снятия болевого синдрома предполагает сеансы КВЧ, ультразвуковой и лазерной терапии; электрофорез с лидазой или УВЧ с препаратами изоникотиновой кислоты и анальгетиками (новокаином, анальгином); фонофорез с гидрокортизоном или бутадионовой мазью.
Оперативное вмешательство может потребоваться для удаления поврежденной ткани и уменьшения бактериальной нагрузки. При туберкулезе легких – в зависимости от объема поражения – могут удалить образовавшуюся каверну, отдельную долю легкого или его значительную часть.
При туберкулезе почки хирургическое лечение включает каверностомию, частичную нефрэктомию или одностороннее удаление всей почки.
Может потребоваться операция при остеоартикулярном туберкулезе – артродез или артропластика сустава. Например, при туберкулезе тазобедренного сустава, имеющего выраженную тенденцию к рецидиву, хирургическое вмешательство осуществляется для удаления всех некротических тканей (кюретаж кости).
При спинальном туберкулезе проводится дренирование абсцессов или стабилизация позвоночника (реконструкция). Для реконструкции позвоночного столба применяются костные трансплантаты, а также искусственные материалы (сталь, титан, углеродное волокно).
источник
Все формы туберкулеза центральной нервной системы (туберкулезный минингит, солитарные туберкулы головного и спинного мозга, поражения спинного мозга при туберкулезном спондилите) являются вторичными. Первичный очаг в большинстве случаев находится в легких или перибронхиальных лимфатических узлах.
В задачу настоящей работы не входит описание различных форм туберкулеза центральной нервной системы. Мы ограничимся лишь явлениями, сопутствующими туберкулезу легких.
Вегетативные синдромы . При туберкулезе легких наблюдается ряд симптомов, обусловленных как непосредственным воздействием туберкулезного процесса на симпатическую нервную систему, так и висцеросенсорными и висцеромоторными рефлексами. Сюда прежде всего относится анизокория. По данным некоторых авторов, она наблюдается в 50% случаев туберкулеза легких. Чаще отмечается расширение зрачка на больной стороне вследствие раздражения симпатических волокон, проходящих через плевру верхушки легкого. Анизокорию наблюдают чаще при поражении надверхушечной плевры, чем самого легкого. Типичным для ранних стадий раздражения плевры считается мидриаз, а для поздней рубцовой фазы — миоз.
Раздражением пограничного столба объясняются и другие односторонние явления: покраснение щеки или уха, потливость их, чувство жара. При искусственном пневмотораксе эти расстройства могут затухать при уменьшении давления газа в полости плевры. Описаны случаи с односторонней пигментацией лица.
Раздражение вегетативных нервов туберкулезными очагами вызывает ряд висцеросенсорных и висцеромоторных рефлексов. Выражением висцеросенсорных рефлексов являются зоны гиперестезии. Для легких и бронхов такими зонами являются области иннервации грудными сегментами D2 – D5 (D7 — D8 –D9). Кроме того, вследствие раздражения афферентных волокон n. phrenicus иногда наблюдается гиперальгезия в зоне иннервации шейными сегментами С3 — С4. Раздражающие импульсы могут распространяться центрифугально по вагусу и передаваться на тройничный нерв, вызывая гиперальгезию в различных областях распространения последнего.
По Геду, небольшие свежие инфильтраты сопровождаются ясно выраженными зонами гиперестезии, тогда как при далеко зашедших процессах в легких и поражениях плевры они отсутствуют. По Геду, они отсутствуют также при легочных процессах с образованием каверн, ибо при этом чувствительные нервы быстро разрушаются. Данные Геда были подтверждены и другими исследователями. Однако многие авторы обнаружили зоны Захарьина-Геда только в небольшом проценте случаев. Появление таких зон зависит от индивидуальности больного и наблюдается преимущественно у невротических субъектов. Иногда наряду с гиперальгезией наблюдаются боли, которые нередко принимают за первичные плечевые межреберные невралгии, невриты, миозиты либо расценивают как признаки интоксикации.
Боли, обусловленные висцеросенсорными рефлексами, при туберкулезе легких носят не острый, а тупой, тянущий характер. Они распространяются в области, иннервируемой III шейным — V грудным сегментами спинного мозга, и часто сопровождаются, помимо гиперальгезии, повышенной чувствительностью к термическим раздражениям и болезненностью при давлении.
Висцеромоторные рефлексы наблюдаются в области тех же сегментов, что и висцеросенсорные. При ощупывании обнаруживается спастическое сокращение мышц: sterno-cleido-mastoideus, scalenus, pectoralis, trapezius, levator anguli scapulae на стороне, соответствующей пораженному легкому. Нередко спастически сокращаются отдельные мышечные пучки. Зингер наблюдал приступы мышечных судорог в левой половине грудной клетки у больного с очаговым фиброзным процессом в левом легком. У этого же больного отмечались расширение левого зрачка, боли в левой орбите, серебристо-белая окраска левой нижней раковины носа.
Висцеротрофические рефлексы наблюдаются редко и выражаются в нерезкой атрофии перечисленных выше мышц. Еще реже встречается гемиатрофия лица при поражении верхушки легкого и плевры. В одном таком случае найден вовлеченным в рубец нижний шейный симпатический ганглий. Мы наблюдали изолированную атрофию языка на стороне туберкулезного очага и рассматриваем эту атрофию как трофический рефлекс, чувствительные импульсы которого направляются по блуждающему, а эфферентные — по подъязычному нерву.
При туберкулезе легких вследствие раздражения блуждающего нерва могут возникать рефлекторные явления. Раздражения передаются через n. laringeus superior на гортань и вызывают насильственное покашливание, ослабление голосовых связок и сближение их. Этим обусловлены различные степени охриплости и афонии задолго до того, как туберкулезный процесс распространяется на гортань. Такого рода висцеромоторный рефлекс на голосовые связки может иметь место и после закончившегося плеврита с последующими спайками и ограничением экскурсии легкого. Мы наблюдали больного, у которого после перенесенного плеврита, закончившегося сращением плевры в реберно-диафрагмальном углу, появились приступы неудержимого кашля после быстрой ходьбы или нескольких повторных глубоких вдохов.
Патогенез головной боли у больных туберкулезом легких довольно трудно определить. Ряд авторов объясняет ее интоксикацией, обусловленной всасыванием продуктов распада туберкулезных очагов, а также эксудатов. Возможно, что в некоторых случаях механизм возникновения головной боли является рефлекторным. Раздражающие импульсы направляются центрогенно по блуждающему нерву и передаются на тройничный нерв, вызывая боли в зонах, иннервируемых этим нервом. При этом у больных наряду с жалобами на частую и длительную головную боль можно обнаружить незначительную болезненность черепа при постукивании и боль при давлении на глазные яблоки у точек выхода ветвей тройничного нерва.
Вопрос о состоянии вегетативной нервной системы при туберкулезе легких подвергался большой дискуссии в связи с учением о ваго- и симпатикотонии. Считали, что при туберкулезе имеется повышенная возбудимость симпатической нервной системы. В доказательство приводили ряд клинических симптомов: невосприимчивость к адреналину и повышенную чувствительность к пилокарпину, пот, кашель, понос, бледность лица. Некоторые авторы констатировали, что у больных в ранней стадии туберкулеза легких отмечается сильная реакция на адреналин.
Следовательно, они являются симпатикотониками. Для более тяжелых случаев и поздней стадии туберкулеза легких, наоборот, характерным считали ваготонию. Больных с очаговыми фиброзными формами туберкулеза относили к симпатикотоникам, а с эксудативными формами — к ваготоникам. В дальнейшем большинство авторов пришло к выводу, что при туберкулезе легких наблюдается лабильность и неустойчивость всей вегетативной нервной системы, имеющей как повышенную, так и пониженную (гипоамфотонию) возбудимость и симпатического, и парасимпатического отделов нервной системы.
Поражением вегетативной нервной системы вследствие общей туберкулезной интоксикации обусловлен ряд симптомов: потливость, лабильность вазомоторов, пульса и т. п.
При тяжелых формах туберкулеза обнаружены изменения в ганглионарных образованиях брюшного симпатического нерва в виде клеточного распада, атрофии и воспалительной реакции. Левин описал патологические изменения в g. nodosum блуждающего нерва. Б. Н. Могильницкий считает, что при туберкулезе легких поражается весь блуждающий нерв. В симпатических ганглиях он обнаружил разрастание соединительнотканной стромы, уменьшение количества клеток, их атрофию и перерождение. Аналогичные изменения описаны А. И. Абрикосовым. Наиболее яркие патологические изменения обнаруживаются в местах, соседних с пораженными органами. В. В. Михеев и Е. М. Павлюченко на основании своих патоморфологических исследований пришли к заключению, что туберкулез легких вызывает изменения вегетативных центров диффузного характера, что заставляет предполагать наличие условий, благоприятных для проникновения токсинов в центральную нервную систему.
Туберкулезные невриты и полиневриты . Поражение туберкулезом бронхиальных, медиастинальных лимфатических узлов и плевры иногда вовлекает в процесс блуждающий и грудобрюшный нервы, а также спинальные нервы. В. А. Равич-Щербо и В. М. Гольдфельд подробно разработали топические синдромы поражения отдельных нервов в зависимости от локализации плеврита. Они считают, что невралгии возникают при воспалении париетального листка плевры и отсутствуют при вовлечении висцерального листка. При воспалительном процессе в париетальном листке плевры авторы различают четыре неврологических синдрома, характер которых зависит от места поражения плевры, ее костальной, надверхушечной, медиастинальной и диафрагмальной части.
При поражении костальной плевры возникают боли, напоминающие межреберную невралгию. Боли носят ноющий и тянущий характер и обычно локализуются в спине. Для надверхушечных плевритов характерны плекситы плечевого сплетения. Мы наблюдали больных, у которых плексит плечевого сплетения с болями и параличами быстро развивался при появлении плеврита с большим выпотом. Следует иметь в виду, что в случаях упорных плекситов без ясной этиологии должны быть тщательно обследованы легкие.
При поражении медиастинальной части плевры развиваются симптомы со стороны внутренних органов в виде неврозов сердца, нарушений секреции желудка. Сдавление блуждающих нервов и nn. accelerantes вызывает приступы учащения или замедления сердечной деятельности, иногда с ангинозными явлениями. Поражение возвратного нерва обусловливает спазмы голосовой щели, охриплость, беззвучный голос. Сдавление грудобрюшного нерва вызывает ограничение подвижности диафрагмы на соответствующей стороне. Нередко указанные выше признаки поражения периферических нервов улучшаются или исчезают по мере улучшения плевральных легочных явлений.
Помимо этих симптомов, вызываемых непосредственным воздействием патологического процесса, при туберкулезе легких более 50 лет назад описаны токсические невриты и полиневриты спинальных нервов. Различают три формы поражений периферических нервов у больных туберкулезом: атрофические, чувствительные и латентные невриты. Наиболее часто наблюдаются невриты, характеризующиеся болями, парестезиями, болезненностью нервных стволов при давлении и изменениями чувствительности. Реже встречаются атрофические симметричные параличи с выпадением сухожильных рефлексов, но с нормальной чувствительностью или слабым нарушением ее.
При гистологическом исследовании Питр и Вейар обнаружили у 40% больных туберкулезом более или менее выраженные изменения периферических нервов, «латентные невриты», которые клинически не проявляются.
Современные авторы значительно реже описывают невриты у больных туберкулезом. Д. С. Футер на большом материале не наблюдал их, С. Д. Вознесенский видел их у 28 из 3300 больных, Леви-Валенси — у 8 из 2000 больных.
При гистологическом исследовании в периферических нервах обнаруживаются явления распада миелиновых оболочек и фрагментации осевых цилиндров. Нервный ствол поражается неравномерно: наряду с пучками измененных волокон наблюдаются и совершенно нормальные. Описаны также случаи сегментарного периаксиального нефрита, в которых процесс ограничивается несколькими сегментами и поражает почти исключительно миелиновую оболочку. В шванновской оболочке и эндоневрии наблюдается набухание, но без типичных воспалительных изменений. Гаммер в эксперименте на животных обнаружил тигролиз двигательных клеток спинного мозга.
При гистологических исследованиях в периферических нервах не найдено ни туберкулов, ни туберкулезных микобактерий. Инокуляция пораженных участков нерва кроликам не вызывает заболевания у последних. При введении в течение 5-6 месяцев кроликам туберкулина Карье удалось получить лишь дегенеративные изменения нервов.
Уже первые авторы, описавшие невриты и полиневриты у больных туберкулезом, отметили, что больные были в то же время алкоголиками. Лишь в отдельных случаях можно было с уверенностью исключить участие алкоголя. М. С. Маргулис считает, что для проявления туберкулезной интоксикации в виде невритов необходимо участие и других факторов: алкоголя, простуды, инфекции. Вероятно, большую роль играет и недостаточность витамина В1, вследствие длительного недостаточного питания (потеря аппетита, понижение содержания витаминов в организме при инфекции).
Таким образом, поражения периферических нервов при туберкулезе легких в большинстве случаев наступают под воздействием комплексных факторов, среди которых туберкулезная инфекция является одним из ведущих звеньев.
Прогноз полиневрита зависит от состояния туберкулезного процесса. При поражении отдельных нервов выздоровление наступает значительно чаще.
Лечение аналогично применяемому при других токсико-инфекционных невритах. Рекомендуются большие дозы витамина В1. При лечении необходимо учитывать тяжесть основного туберкулезного процесса, часто являющегося противопоказанием к применению активных физиотерапевтических и бальнеотерапевтических процедур.
Серозный менингит и другие неспецифические реакции . Серозный менингит, менингеальная реакция туберкулезных больных, абортивная форма туберкулезного менингита являются синонимами. Их истинное нозологическое положение и отношение к туберкулезной инфекции до настоящего времени остается недостаточно выясненным.
У некоторых больных туберкулезом наряду с жалобами на головную боль обнаруживаются болезненность черепа при постукивании, боли при давлении на глазные яблоки, повышение коленных и ахилловых рефлексов. Ригидность затылка и симптом Кернига отмечаются относительно редко. Описаны также отдельные случаи, в которых при люмбальной пункции было найдено повышенное давление спинномозговой жидкости, а также увеличение числа лимфоцитов и содержания белка. В общем клиническая картина в большей или меньшей степени приближается к картине туберкулезного менингита, но больные либо выздоравливают, либо на аутопсии не подтверждается диагноз туберкулезного менингита. Квинке на основании своих случаев категорически отрицает непосредственное внедрение бактерий в оболочки. Клод, напротив, считает, что туберкулезная инфекция может вызвать и абортивную форму туберкулезного менингита. У одного больного, выздоровевшего после серозного менингита, он наблюдал в дальнейшем серию других локализаций туберкулезного процесса (плеврит, перикардит, лимфаденит шейных лимфатических узлов). У другого больного, умершего от туберкулезного менингита, была обнаружена старая киста в коре мозга.
Доводы Клода не представляются достаточно убедительными, так как при гистологическом исследовании в его случаях не было обнаружено ни гигантских клеток, ни туберкулезных бактерий. Точно так же не найдено специфических изменений в секционных случаях других авторов.
Недостаточно убедительны случаи, в которых страдание закончилось выздоровлением. Достоверность этой формы будет доказана только тогда, когда у больных, погибших от других причин, будут найдены в оболочках старые туберкулезные изменения. Клинические факты побуждают думать, что эта форма обязана своим происхождением туберкулезной интоксикации.
Редко при туберкулезной пневмонии наблюдаются резко выраженные менингеальные симптомы. Спинномозговая жидкость остается нормальной. Это состояние длится несколько дней и иногда переходит в мозжечковую атаксию, которая держится несколько недель или месяцев. Страдание обусловлено туберкулезной интоксикацией. Прогноз в этих случаях благоприятен: у всех больных исчезают не только менингеальные, но и церебральные симптомы.
А. И. Гейманович, Р. М. Пинская и Р. М. Корсунская описали при легочном туберкулезе диэнцефальные и менингорадикулярные синдромы, которые они рассматривают как неспецифические аллергические реакции.
Эмболия мозговых сосудов при искусственном пневмотораксе . Уже давно описаны случаи припадков эпилепсии у больных во время плевральной пункции, торакоцентеза, оперативных вмешательств на грудной клетке. Форланини, который впервые ввел искусственный пневмоторакс в клинику, наблюдал такого рода припадки и описал их под названием «плевральной эклампсии». При этом больной во время вдувания внезапно бледнеет, теряет сознание, кожа становится мраморной, артериальное давление падает, затем появляются клонические судороги, которые иногда носят джексоновский характер. В менее тяжелых случаях вместо эпилептического припадка наблюдаются преходящие моно- или гемиплегии с повышением сухожильных рефлексов и патологическими рефлексами, еще реже встречается преходящий амавроз.
В большинстве случаев эти явления исчезают в течение нескольких часов или дней и очень редко оставляют резидуальные симптомы.
Однако в тяжелых случаях может наступить смерть. В литературе описаны лишь отдельные больные, у которых наступил эпилептический статус, закончившийся смертью. Припадки наблюдаются у лиц, не страдающих эпилепсией. Наложение же пневмоторакса больным, страдающим эпилепсией, не провоцирует у них судорожного припадка. Последний может наступить как во время первого вдувания, так и при повторных. Форланини считал, что припадки являются рефлекторными. Раздражение, производимое в плевре и легком иглой или газом, вызывает спазм сосудов мозга, обусловливающий судорожный припадок. Дальнейшее изучение этого вопроса обнаружило, что припадки обусловливаются газовой эмболией сосудов головного мозга. Когда острие иглы, введенное между листками плевры, проникает в легочную ткань и просвет легочной вены, то вводимый воздух проникает через сердце в сосуды головного мозга. Частота эмболии в первый период применения пневмоторакса при туберкулезе легких объяснялась отсутствием клапана в первой модели аппарата, применявшегося для наложения искусственного пневмоторакса. В настоящее время эмболия при наложении пневмоторакса встречается исключительно редко.
источник
Туберкулез является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний на планете. Ученые считают, что этому недугу столько же лет, сколько существует человек. Тяжелое и опасное заболевание способно вызывать массу негативных симптомов и ощущений, в том числе и боль. Вызывает туберкулез боли в спине, суставах, мышцах и в других пораженных им органах. Развитию боли способствуют множество факторов, а понять причину их возникновения можно при изучении патогенеза заболевания.
Микобактерия туберкулеза, попав в организм, начинает свое развитие. В процессе этого организм пытается с ней бороться, начинает посылать в очаг инфекции медиаторы воспаления. В начале заболевания, когда бактерия еще не достаточно распространилась по организму, течение болезни может быть бессимптомным.
Но когда ее количество достигает критического показателя, туберкулезная палочка начинает приводить к распаду ткани органа, в котором поселилась. Уже этот процесс способствует возникновению боли. Возникнувший в результате распада, воспалительный процесс только усиливает неприятное ощущение.
Туберкулез зачастую проявляется образованием специфических туберкулезных гранулем. Сдавливая ткани вокруг себя, они способствуют возникновению ноющей боли. Если инфекция локализовалась в суставах и костях, то эти гранулемы способствуют разрушению костной либо хрящевой ткани. Если прикрепляются к суставной сумке, то при движении сустава это образование будет травмировать гладкую поверхность сустава, разрушать ее и вызывать сильную артралгию.
В зависимости от пораженного органа и стадии заболевания, характер боли будет меняться. В самом начале заболевания практически нет мучающих пациента ощущений. На более поздних стадиях туберкулеза боли становятся очень сильными и доставляют значительный дискомфорт пациенту.
В легких появляется колющая, режущая боль при дыхании, пациенту больно вздохнуть полной грудью, из-за этого дыхание становится более слабым и частым. Если в начале заболевания она возникает после физических нагрузок, то на более поздних стадиях даже в покое. Боли могут возникать у пациента даже во сне.
Симптомы туберкулеза легких
Возникают болезненные ощущения в легких во время и после приступа кашля, это сопровождается затруднением дыхания. В некоторых случаях, после сильных приступов кашля, неприятные ощущения возникают в ребрах и мышцах грудной области.
ТБ костей сопровождается ноющей, распирающей болью, которая усиливается в покое. Также к ее обострению приводят тяжелые физические нагрузки и длительное нахождение в холодном сыром помещении. Эти ощущения могут наблюдаться долгое время, вплоть до нескольких лет. Могут быть периоды ремиссии и обострения, особенно в осенне-весенний период.
Зачастую туберкулез поражает легкие человека. Но это не единственный вариант развития заболевания. Микобактерия может поселиться в любом органе и ткани, вызывая соответствующую симптоматику и течение. Такие варианты заболевания называют внелегочными, многие из них гораздо сложнее поддаются лечению, чем туберкулез легких. В зависимости от локализации туберкулеза, он может вызывать и боль разного характера в различных частях тела.
Боль в суставах при туберкулезе возникает в начале заболевания из-за воспалительных процессов в органе. Палочка Коха (микобактерия туберкулеза), находясь в суставе, приводит к увеличению внутрисуставной жидкости со всевозможными медиаторами воспаления.
Мягкие ткани вокруг сустава отекают, увеличиваются в размере, в некоторых случаях краснеют и становятся горячими на ощупь. Эти процессы приводят к возникновению пульсирующей резкой боли при движении и ноющей – во время покоя, либо в ночное время.
Возникающие в суставе туберкулезные гранулемы могут образоваться как в хряще сустава, так и в полости суставной сумки, иногда – в надкостнице или в кости. Это вызывает ощущения распирающего, давящего характера, особенно при движении. Такой процесс уже сопровождается разрушением хрящевой ткани и приводит к артрозу.
Ему сопутствует уменьшение количества суставной жидкости, хрящевые поверхности начинают тереться друг об друга, а это приводит к большему разрушению. Болезненность усиливается и прогрессирует при движениях. Если это суставы ног, то человек начинает хромать. Если поражены суставы рук – становится тяжело носить вещи, поднимать руки вверх, другие активные действия вызывают дискомфорт.
Когда при туберкулезе болит спина, это может говорить о поражении инфекцией позвоночника. Также это может быть разновидностью туберкулеза суставов. При инфицировании позвоночника болезненные ощущения будут определяться в пораженном участке. На начальных этапах они могут быть минимальными, а с прогрессированием заболевания – усиливаться.
Характер может быть самым разнообразным. Она может быть как в покое, так и возникать при движении. Может быть давящего и ноющего характера, мучающей пациента в ночное время или в состоянии покоя, а уменьшаться при движении, иногда возможно ее усиление при активных движениях. Часто болезненность путают с приступами радикулита. Зачастую, при туберкулезе позвоночника боли в нем – единственное проявление недуга.
Следует помнить, что боль в спине может свидетельствовать не только о поражении позвоночника. Дать схожую симптоматику может и туберкулез почек. Это явление часто путают с почечной коликой либо пиелонефритом.
В большинстве случаев, инфекция поражает именно легочную ткань. Болезненные ощущения зачастую появляются на более поздних этапах заболевания, когда в органе уже произошло достаточно изменений. Существует много факторов, приводящие к неприятным ощущениям. В большинстве случаев они объединяются, тем самым доставляя еще больший дискомфорт болеющему человеку. К этим факторам относятся:
переход процесса на плевру. Экссудативные и пролиферативные плевриты могут сопровождаться болезненностью в области легких из-за трения плевры во время дыхания;- образованные вследствие заболевания каверны приводят к смещению органов грудной полости. Давление легких на эти органы приводит к возникновению боли;
- сильный кашель может являться причиной болезненных ощущений в легких и трахее;
- спазмы на фоне эмболии легочных артерий;
- поражение бактерией соседних органов.
переход процесса на плевру. Экссудативные и пролиферативные плевриты могут сопровождаться болезненностью в области легких из-за трения плевры во время дыхания;Все эти изменения на фоне заболевания легких редко протекают самостоятельно. Болят ли легкие при туберкулезе и насколько сильно, зависит именно от этих состояний. В большинстве случаев они объединяются, усиливая при этом симптоматику.
Часто туберкулез легких переходит в заболевание горла, проникает в крупные бронхи и трахею. Болит ли горло при туберкулезе или нет, зависит от стадии развития инфекции. Это опасная и тяжелая форма болезни, которая быстро прогрессирует и тяжело лечится.
Такая форма туберкулеза часто сопровождается болью в горле. В частности, неприятные ощущения усиливаются во время приема пищи.
В некоторых случаях, туберкулез сопровождается сильными головными болями. При наличии этого симптома, следует немедленно обращаться к врачу, так как причиной может быть проникновение туберкулезной палочки в оболочки головного мозга. Данное состояние способно в скором времени привести к туберкулезному менингиту, который является опасным для жизни состоянием.
Так как боль является не диагнозом, а симптомом заболевания, необходимо определить у пациента причины таких ощущений. При болях в легких с диагностикой проблем нет, пациента обследуют на туберкулез в первую очередь. Для этого используют рентген-диагностику грудной области либо КТ.
Также исследуют мокроту пациента на обнаружение микобактерии туберкулеза. Все чаще начинают использовать иммунологический анализ крови на выявление антител к туберкулезной инфекции. Этот анализ является одним из самых результативных.
Анализ крови при туберкулезе
Намного больше трудностей возникает с диагностикой внелегочного ТБ. Во многом, причиной является редкость таких форм недуга и не выраженное клиническое течение. При подозрении на ТБ суставов и костей необходимо делать рентгенографию беспокоящего участка. В некоторых случаях, пациенту проводят КТ-исследование. Проверяют кровь на наличие антител к заболеванию. В некоторых случаях, исследуют микроскопически ткани с пораженного участка.
Если подозревают туберкулез внутренних органов, наиболее результативным методом диагностики является гистологическое исследование пораженного органа.
Помимо стандартной антибактериальной терапии, при наличии сильных болей, применяют симптоматическое лечение. Она направлена на устранение болевого симптома. Но, следует учитывать, что не все обезболивающие препараты могут совмещаться с патогенетической терапией.
Например, привычный Парацетамол не рекомендуется принимать, если пациент получает Изониазид или Рифампицин. Если эти препараты не входят в план лечения – Парацетамол принимают по 350-500 мг 3 раза в сутки. Его разрешено применять детям.
При мышечных, суставных болях и артралгиях эффективными препаратами является Индометацин и Мовалис. Их следует с осторожностью применять пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе.
Возможно лечение боли народными способами. Эффективным методом является использование сосновой пыльцы. Необходимо смешать 150 грамм липового меда и столовую ложку пыльцы. Принимать половину столовой ложки перед едой, 3 раза в день, на протяжении 60 дней. Затем, делается перерыв на 2 недели. После чего, курс необходимо повторить. Сосновая пыльца приводит к гибели микобактерии, что способствует снижению боли.
Прогноз зависит, в большей степени, от формы заболевания:
- При туберкулезе легких боли являются более поздними симптомами и на этой стадии лечение уже сложнее и длительнее, но возможно полное излечение.
- Боли при патологии горла и отсутствие лечения может привести к быстрому летальному исходу.
Тяжело поддается лечению ТБ костей и суставов. Приводящее к инвалидности заболевание приносит существенные дискомфорт и ограничения людям. Негативным симптомом является присоединение к заболеванию головной боли. Она может свидетельствовать о начале туберкулезного менингита, который может стать причиной летального исхода.
Боль – тяжелый и серьезный симптом, сопровождающий многие заболевания, в том числе и туберкулез. Важно помнить, что зачастую благодаря боли удается обнаружить у человека недуг. При возникновении боли неизвестного происхождения, помимо многих других заболеваний, обязательно следует исключить туберкулез.
источник
Ребят может не в тему пишу, у меня такой кипишь((
В общем декабрь-август мое лечение туберкулеза было следующим: левофлоксацин, этамбутол, пиразинамид, протиономид, рифампицин.
С 3 августа я клинически излечена, препараты не пью. За время лечения все в норме, в мае упали лейкоциты практически до нуля, подняли.
Ну и где-то тоже в мае начались ломки, все болело, ноги-колени, до слез.
Сейчас спустя 4 месяца у меня ужасные головные боли в течении 3 суток, не помогают обезболивающие.
Я пошла к врачу, невролог и терапевт, назначили РЭГ , прошла, не очень результат.
Боль С 6 декабря по сей день затихает и возвращается. Скажите, возможно это от курса химии, может что-то повлияло на мои сосуды головы?
На язву мою повлияли хорошо, я лечила. А вот что за головные боли все никак не определим.
Врач за диспансере ничего не знает, обследуюсь в больничке на платной основе.
Всё может быть , попробуйте мрт головного мозга и сосудов сделать , точнее будет
Я думаю могло, у меня остались после лечения мигрени(, хотя до лечения их не было вообще. Ещё во время приема препаратов у меня сами по себе синяки на ногах появлялись. Это тоже говорит в пользу изменения сосудов не в лучшую сторону
Возможно внутреннее кровотечение это опасно очень именно оно дает внезапные сильные боли, если вы в жизни не делали ни мрт и не кт головы то советую у людей чего только нет например не дай бог как у Фриске
Рома, ну вот я сегодня сделала РЭГ…смотрели сосуды, сама я описание не дам…жду врача( выходные)
Евгеша, я например от любопытства сходил на мрт мозга бесплатно по гос так как был повышен гормон пролактин обнаружили обыкновенную маленькую кисту которая ни на пролактин ни на что не влияет но обьяснии если она будет больших размеров то будут головные боли вот так)
Есть заключение
У меня от курения была мигрень под вечер, бросил всё прошло
Евгеша,у меня очень тяжёлая ситуация.Ты знаешь ,что я пила по 4 ряду.Была жесть до слез.Постоянная боль и похмел как после грандиозной пьянки ломало.Меня в августе в Москву на операцию отправляют.Там мне делают КТ гол мозга,потому что состояние было тяжёлым.Судороги,Эпилепсия.Вот как Циклосерин меня подлечил.Мне в полном запрете он.Категорически нельзя,как и Протик.Тот меня через 20 мин в коллапс вгонял.Что показало КТ….поражение сосудов гм.И поражение гипоталамуса. (.Эх….Одно лечишь,другое колечишь.Аж до слез плачу,когда меня этим ядом пичкать перестанут.Хоть Циклосерин убран.
У меня мигрень началась с первого дня лечения. Но у меня есть и проблемы с сосудами. Так вот.. если Вы пьете обезбаливающие типа кетонола, кетопрофена, нимесила, то это мертвому припарка, я их съела килограммы. Нужны препараты именно от мигрени или сосудистого генеза, например мне сейчас очень сильно помогает сумамигрен в 1000мг. Но Вам бы и узи сосудов, и МРТ или МСКТ, потому что если приступы доходят до тошноты, рвоты, повышения температуры, давления, есть риск довести себя до ишемических атак головного мозга. И хорошо бы проколоть или актовегин, или прокапать цитофлавин, например. А так же ещё есть продукты, провацирующие мигрень, их в интернете найдете целый список, кому-то действительно помогает эта диета, мне нет. Очень важно найти хорошего невролога.
источник