Лечение — один из основных разделов фтизиатрии. Цели лечения один из
зарубежных фтизиатров формулировал так: ^Излечить больных с наименьшим
изменением их привычного образа жизни, предотвратить летальный исход у
тяжелобольных, предотвратить обширные поражения легких с последующими
осложнениями, предотвратить рецидив болезни, предотвратить развитие
туберкулезных бацилл, защитить членов семьи и общество от инфекции». Наиболее
ранними методами лечения были лечебное питание и общеукрепляющие
мероприятия в виде рационального режима труда, отдыха, санаторного и
климатического лечения.
Наиболее значительные успехи в борьбе с туберкулезом связаны с
химиотерапией. Сегодня она — основное лечение и залог успеха. Первые
химиопрепараты появились в конце 40- годов (стрептомицин, ПАСК, ТИБОН). Затем
фтивазид, изониазид. И наконец — препараты для лечения наиболее тяжелых форм
туберкулеза — рифампицин и этамбутол.
На сегодняшний день лечение больного туберкулезом остается сложной
проблемой, несмотря на значительный прогресс в этой области. Важно понятие —
«излечение». У нас — клинический подход к этому термину и под ним понимают
«стойкое заживление туберкулезных изменений (за счет репарации) с полной
ликвидацией всех клинических проявлений заболевания».
За рубежом многие ученые применяют к развивающимся, а в последнее время
и к высокоразвитым странам, бактериологические критерии излечения, то есть к
излеченным они относят лиц, у которых полностью прекратилось
бактериовыделение, подтверждаемое серией микроскопических исследований и
посевов. Но, к сожалению, при БК(-) может сохраняться активный, в том числе
деструктивный туберкулезный процесс.
Из-за разных критериев — разные задачи лечения.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
1. Лечение должно быть максимально ранним или своевременным. Фибр-кав.
или цирротический ТБК — необратимые формы и их можно излечить только
хирургически, причем с анатомическими дефектами. То есть, чем позже установлен
Ds, тем меньше шансов на излечение.
2. Длительность. Под краткосрочным курсом при вторичном ТБК
подразумевают 6-месячный курс. Полное выздоровление даже при успешном
лечении составляет в среднем год после начала терапии. Есть сроки лечения и несколько лет. Чем более запущен процесс, тем длительнее д.б. лечение.
Сокращение сроков лечения — актуальная задача фтизиатрии.
Неоднозначно у нас и за рубежом мнение о нетрудоспособности. У нас
больничный лист вновь выявленным может быть выдан на срок до 12 месяцев. За
рубежом при своевременном выявлении БК(+) — не более 3 месяцев; а без БК и
осложнений — до 3 недель.
3.Непрерывность — перерывы в лечении при активном процессе ведут к
формированию устойчивости возбудителя. Особенно нежелательны перерывы в
лечении рифампицином. Интермиттирующий метод считают непрерывным (2-3 раза
в неделю).
4.Индивидуальный подход. Необходим в связи с разной эффективностью
противотуберкулезных препаратов в разные фазы течения болезни, разной
чувствительностью МТ к ним у разных пациентов, сопутствующими заболеваниями,
возрастом и так далее. Необходимо учитывать социальный фактор, искать подход к
больному, не отказывать в лечении, если он против госпитализации (важна лишь
изоляция детей, беременных и кормящих женщин). При использовании 3™
препаратов и более, через 2 недели контролируемой терапии, больной не
представляет эпидемической опасности и может лечиться амбулаторно.
Необходимо развивать дневные стационары, стационары на дому. По рекомендации
ВОЗ больных с БК(-) по мазкам можно не госпитализировать.
5.Этапность: стационар или дневной стационар => санаторий =>
амбулаторное лечение диспансерное наблюдение.
За рубежом основное место занимает амбулаторное лечение. Длительный
отрыв от семьи, привычного окружения, соблюдения режима больницы
отрицательно сказываются на моральном и социальном облике пациента и в 21 %
приводит к распаду семьи.
Ill съезд фтизиатров в 1997 году рекомендовал пребывание в стационаре в/в
(вновь выявленных) бациллоносителей сократить до 3 месяце; БК (+) с рецидивом —
до 4 месяцев; в/в без БК — до 2 месяцев.
6.Комбинированность — применение не менее 4- препаратов в начале лечения
всех с БК(+) (риск формирования устойчивости МТ).
7.Комплексность лечения — сочетание (А) этиотропного лечения с (Б)
патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, с
коллапсотерапией, средств коррекции при осложнениях — бронхолитиков,
гемостатиков и так далее.
Патогенетическое лечение: д.б. согласовано с этапами течения
туберкулезного процесса и фазами химиотерапии. В начальной фазе — они могут
оказать противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупредить и
купировать побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, предупредить
развитие фиброза, стимулировать репарацию, восстанавливать клеточный
иммунитет.
К патогенетическим препаратам относятся:
-противовоспалительные средства включают глюкортикоиды, трасилол,
гордокс, пармидин;
-репаранты — стимуляторы заживления: туберкулин, БЦЖ, муаза, пироинол;
-антиоксиданты: токоферол, тиосульфат натрия;
-N облика: витамины, анаболики (стимуляторы f-мокрофегов);
-иммуномодуляторы: тактивин, тимолин, рибомунал, тимоген.
Коллапсотерапия (пневмоторакс, пневмоперитонеум) используется редко,
лишь как дополнительный метод к химиотерапии при ее неэффективности, у
больных со свежими, деструктивными формами (лекарственная резистентность,
беременность, непереносимость лекарств). Комбинированное лечение назначается
в России, а в Европе, США — ограничиваются комплексной химиотерапией.
Хирургическое вмешательство — по показаниям.
Гигиенодиетический режим — очень важен.
8. Контролируемость химиотерапии. Прием препаратов в присутствии
персонала (в исключительных случаях контроль концентрации препарата в моче или
преимущественно парантеральное его введение).
До 50 % неудач в лечении связано с недисциплинированностью. В Нью-Йорке
программа контролируемой терапии базируется на развитии духовной близости
медицинского персонала и больных, сопровождаясь мощной социальной
поддержкой (купоны на питание, одежда, туалеты, принадлежности, бесплатный
проезд в ПТД и обратно, удобство по времени процедур, поощрение наиболее
дисциплинированных больных и так далее). Уход за больным сравнивается с уходом
за автомобилем: «Вы можете не заплатить сегодня, но позже вы все равно
заплатите!» То есть, нет смысла экономить на государственной поддержке
противотуберкулезных программ.
Первым этапом лечения является ликвидация клинических проявлений.
Главная трудность — убедить лечиться и обследоваться дальше.
Второй этап лечения — это обратное развитие воспаления. Начинается быстро,
но длится долго (месяцы — годы).
Третий — репарация (заживление). На третьем этапе ликвидируется
туберкулезный процесс, и развиваются остаточные изменения, а от них зависит
стойкость излечения. Наиболее благоприятный исход — рассасывание (заживление
без видимого следа).
Второй тип остаточных изменений менее благоприятен: остаются звездчатые
или линейные рубцы, далее развивается фиброз.
Третий тип — одиночные или множественные остаточные очаги. Это наименее
благоприятный исход заживления, так как чаще происходят обострения и рецидивы.
Остаточные изменения могут проявляться клинически — это так называемый
метатуберкулезный синдром (например, бронхоэктазы и кашель, кровохарканье,
мокрота).
Четвертый — это нормализация нарушенных функций (f) организма (не у всех).
После перенесенного туберкулеза развивается довольно высокий уровень
иммунитета. Туберкулиновая чувствительность сохраняется (+) всю жизнь.
Очень редко туберкулезные пробы (-) (у тех, кто перенес туберкулез), причем
лечение было начато очень рано. Биологическое излечение это исчезновение всех
клинических проявлений, заживление изменений местно, N всех f и (-)
туберкулезные реакции. Встречается лишь в исключительных, единичных случаях
при вторичных формах ТБК и несколько чаще при первичных.
Важнейшие условия проведения химиотерапии: достоверность того, что
пациент действительно принимает, а не выбрасывает или продает лекарства, а
также качество препаратов (то есть надежность фирмы — производителя).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ
(международный противотуберкулезный союз)
1). Синтетический изониазид (Н); 2). Антибиотик рифампицин (R).
II. Препараты умеренной эффективности:
Антибиотики: 1). Стрептомицин (S); 2). Канамицин; 3). Флоримицин;
4).Циклосерин.
Синтетические: 1). Этамбутол (Е); 2). Этионамид (Э); 3). Протионамид (Р);
4).Пиразинамид (Z).
III. Менее эффективные:
Синтетические: 1). ПАСК; 2). Тибон.
Все вновь появившиеся антибиотики, имеющие противотуберкулезную
активность фторхинолоны (максаквин, офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин),
цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, зиннат, верцеор),
макролиды (ровамицин, кларитромицин=клацид, рулид, суммамед) относят ко II
группе препаратов с умеренной эффективностью и используют в комбинации со
специфическими противотуберкулезными препаратами для лечения
неспецифической легочной патологии, возникающей на фоне ТБК (ХНЗЛ,
пневмонии).
Изониазид (тубазид, «Н») — основной противотуберкулезный препарат. Всегда
применяется совместно с витамином В6. Бактерициден, действует вне- и
внутриклеточно. Проникает во все физиологические жидкости. Это единственный
препарат, используемый для проведения первичной и вторичной
химиопрофилактики инфицированных и контактных без сочетания с другими
туберкулостатиками.
-токсическое поражение Центральной и периферической нервной систем
(энцефалопатия, психоз, судороги, нарушение чувствительности);
-токсический гепатит => необходимы гепатопротекторы;
-раздражение ЖКТ висмут, альмагель;
-стимуляция коры надпочечников (гинекомастия, дисменоррея, кушингоид,
повышение сахара и АД).
При передозировке возможно отравление (тошнота, рвота, нарушения речи,
зрения, дыхания, судороги, кома, смерть). Необходимо промыть желудок, ввести В6
1 мг на 1мг изониазида, в тяжелых случаях — гемодиализ.
Выпускается в таблетках, 10 % растворе для в/в и в/м введения, сухого
порошка (ингаляции, эндолюбально, внутрикавернозно, внутрибрюшинно,
внутриплеврально). Принимают ежедневно или интермитирующе после еды в
течение всего периода лечения. Суточная доза 600 мг.
Рифампицин (R) — антибиотик широкого спектра (больше на Г+флору).
Действует внутри- и внеклеточно (сильнее). Накапливается в легочной ткани и долго
сохраняется в кавернах. Слюна, моча и слезы — красные. Побочные реакции:
-токсические гепатиты;
-тромбоцитопения, лейкопения
-анафилактоидные реакции;
-нефротоксичность.
Выпускается в капсулах, в виде раствора для в/в введения. Принимается
однократно утром за 30 минут до завтрака ежедневно, интермитирующе (3 раза в
неделю). Используется только в комбинации с Н и другими туберкулостатиками при
выраженных формах ТБК. Суточная доза 600 мг.
Стрептомицин (S) — антибиотик широкого спектра (больше на Грамм(-)флору).
Действует на внеклеточно расположенные размножающиеся МТ. Вводят только в/м,
в начале лечения 2-3 месяца. Побочное действие:
-ототоксичен (VIII пара ЧМН);
-аллергия, угнетение иммунитета;
-токсическое действие на почки, печень (особо нефротоксичен).
Выпускается во флаконах. Вводят в/м 1 г/сут. (во фтизиатрии) или 2-3 раза в
неделю.
Каномицин (К) — антибиотик широкого спектра действия, группы
аминогликозидов. Подавляет размножение МТ (бактериостатик). Применяют при
легкой устойчивости МТ к «S» или его непереносимости. Побочные действия:
-ото- и нефротоксичен.
Вводят в/м 1 г 1 раз в сутки ежедневно.
Этамбутол (Е) — специфический противотуберкулезный препарат,
бактериостатик; эффективен в отношении только размножающихся МТ,
расположенных вне- и внутриклеточно. Тормозит развитие резистентности к другим
препаратам. Побочные действия: на зрительный нерв, неврологические
расстройства. Назначают 1 раз в сутки утром, после завтрака (оптимально в 17.00 до
еды) 25 мг/кг только в виде комплексной терапии (моно- не используют) на втором
этапе лечения.
Этионамид и протионамид (Р) — специфические противотуберкулезные
препараты, бактериостатики. Активны в отношении вне- и внутриклеточных МТ.
Проникает в полости, инкапсулированные очаги. Побочные действия — на ЖКТ
(диспепсия, гепато-, нейротоксичность). Применяется внутрь, ежедневно.
Пиразинамид (Z) — специфический противотуберкулезный препарат,
бактериостатик; эффективен в отношении вне- и внутриклеточнорасположенных МТ.
Хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой
среде казеозных масс. Принимают ежедневно. Побочные действия: гиперурикемия с
артралгией и миалгией.
ПАСК-специфический туберкулостатик со слабыми свойствами
В настоящее время применяют редко при непереносимости ил
устойчивости в отношении других препаратов. Монотерапия не
допускается.? Применяется ежедневно внутрь или в/в. Побочные
действия- раздражает ЖКТ, гепатотоксичен.
Фторхинолоны-ципрофлоксацин, (ципробай), офлоксаци
(таривид), ломефлоксацин (максаквин)- появились во фтизиатрии, вj
последние годы и принесли надежду на прогресс в этиотропной терапии ‘
Они оказывают бактерицидное действие, рекомендуются для включения
в комплексное лечение ТБК 5-6ми препаратами.
Цефалоспорины-установлена противотуберкулёзная активность
цефалоспор III поколения (цефтриаксон,цефотаксим,зиннат,верцеф) при
сочетании их с туберкулостатиками на ранних стадиях для лечения
неспециальной лёгочной патологии.
Макролиды — (ровамицин, рулид, суммамед, клацид) использую
также в комбинации со специфическими противотуб/ми для
лечения микробактериозов и сопутствующей инфекции, в том числе-
больных СПИДом.
Как же применять такое большое количество
противотуберкулёзных препаратов? Давайте вспомним, что у больных
ТБК МТ находятся в основном в2-х состояниях.
1.Внеклеточно, когда они активны, быстро размножаются, их
много. Это характерно для начального периода ТБК-процесса.
2.Внутриклеточно, что характерно для периода более
позднего, через 2 — 2,5 месяца после начала лечения, когда основная
масса быстро размножающихся свободно расположенных МТ уже
уничтожена.
В соответствии с этим лечение на ранних сроках делится на 2 этапа:
• Интенсивная, насыщенная терапия, направляется на размножающуюся
внеклеточно расположенную бактериальную популяцию и уменьшение количества МТ.
• Менее интенсивная терапия (фаза долечивания), направляется на
оставшуюся бактериальную популяцию, особенно на внутриклеточные
и персистирующие формы. Цель- предупредить размножение
оставшихся МТ.
Бактерицидное действие противотуберкулёзных препаратов — это
способность быстро убивать большое количест.
внеклеточнорасположеных активных МТ. Международный союз борьбы
с ТБК (МСБТ) в порядке убывания бактерицидной активности
располагает противотуберкулёзные препараты так: Н — R — S — Z.
Эти препараты и назначают на 1 -ом этапе лечения.
На 2-ом этапе долечивания необходимы стерилизующие препараты, то есть способные убивать особые популяции периодически активных, полуспящих, внутриклеточнорасположеных МТ, МСБТ предлагает R и Z. Они способны убывать МТ, переживших действие Н.
Итак, R, Н-бактерицидны в отношении и вне -, и внутриклеточных МТ, S- \бактерициден только в отношении внеклеточнорасположеных МТ, Z-
бактерициден в отношении внутриклеточнорасположеных МТ.
Лечение проводят по специальным схемам — стандартам лечения. Стандарт предусматривает 4 режима лечения.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8239 — 
| 7204 — 
или читать все.
178.45.150.72 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
За пациентами при туберкулезе.
Неотложные состояния»
ТИП ЛЕКЦИИ:Информационная
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:
1. Познакомить студентов с общими принципами лечения и ухода за пациентами.
2. Изучить неотложные состояния при туберкулезе: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс.
3. Научиться оценивать результат после проведения пробы Манту.
4. Изучить механизм развития, клинические симптомы и методы диагностики туберкулезной интоксикации у детей и подростков.
5. Обобщить вопросы социального значения туберкулеза.
6. Изучить структуру и задачи противотуберкулезного диспансера.
ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ:
Воспитывать чувство профессиональной ответственности за свою работу, чуткое отношение к больному, соблюдение правил медицинской этики и деонтологии при общении с пациентами.
РАЗВИВАЮЩАЯ ЦЕЛЬ:
Развивать профессиональные способности личности, культуру общения, внимание, аккуратность и четкость при выполнении заданий.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ –90 мин.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: лекционный зал
ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, плакаты
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ
| № | Этапы лекции | Время | Методические указания | Средства наглядности |
| 1. 2. 3. | Организационный момент. Формирование новых понятий и способов действий. Заключительная часть. Подведение итогов. | минут минут минут | 1. Внешний вид студентов. 2. Присутствие на лекции. 3. Сообщение темы, мотивация темы. 4. Сообщение плана и целей лекции. Лекция объяснительно- иллюстративная. Обобщение преподавателем материала по теме лекции. Ответы на вопросы студентов. Вопросы для закрепления лекции. | 1. Таблицы 2. Набор лекарственных препаратов. 3. Плакаты |
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Общие принципы лечения туберкулеза.
2. Антибактериальная терапия.
3. Патогенетическая терапия.
4. Симптоматическая терапия.
5. Немедикаментозные методы лечения.
6. Принципы ухода за больными туберкулезом.
7. Неотложные состояния: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс.
Тема: «Принципы лечения и ухода за пациентами
При туберкулезе. Неотложные состояния».
1.Общие принципы лечения туберкулеза.
Современное лечение туберкулеза любой локализации базируется как на общих принципах организации, так и на частных принципах построения собственно антибактериальной или этиотропной туберкулостатической терапии:
1. лечение туберкулеза всегда этапное, начинают его в стационаре. После достижения основного эффекта продолжают в санатории и завершают поддерживающую терапию в амбулаторных условиях. На первом этапе добиваются ликвидации деструктивных процессов (полостей, язв, свищей), на втором этапе закрепляют результаты, полученные в стационаре, и проводят трудовую реабилитацию. На третьем этапе в амбулаторных условиях добиваются затихания процесса;
2. комплексность терапии: сочетание этиотропных препаратов, действующих исключительно на МБТ, с патогенетическими, симптоматическими средствами и методами прямого воздействия на очаг поражения (коллапсотерапией, хирургическими вмешательствами);
3. принцип индивидуализации терапии: есть одинаковые болезни, но нет одинаковых больных. Учитывают возраст пациента, сопутствующие заболевания, социальные факторы, форму туберкулеза.
Антибактериальная терапия туберкулеза.
За прошедшие полвека антибактериальная терапия (АБТ) непрерывно совершенствуется как путем пополнения арсенала туберкулостатиков, так и за счет разработки новых режимов лечения. Список антибактериальных препаратов (АБП) включает чуть более 10 оригинальных соединений.
По эффективности все препараты подразделяются на 3 категории:
1. категория А включает наиболее эффективные – изониазид, фтивазид, рифампицин, метазид, салюзид;
2. категория В — менее эффективные: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин (виомицин);
3. категория С — наименее эффективные: ПАСК и тибон (тиоацетазон). Чтобы грамотно распорядиться упомянутым аналогом средств, следует руководствоваться целым рядом принципов, выработанных наукой и практикой за долгие годы борьбы с туберкулезом.
Общие принципы антибактериальной терапии (АБТ).
1. Принцип ранней АБТ предполагает требование выявления туберкулеза на обратимых стадиях эволюции, когда возможно наиболее полное восстановление поврежденных структур.
2. Принцип длительности терапии соблюдается для предупреждения возврата болезни (обострения и рецидива). АБТ не должна быть менее 9 месяцев, так как при кратковременном лечении измененные формы МБТ могут реверсировать в вирулентные.
3. Этиотропное лечение должно быть непрерывным, а иначе возникает вторичная устойчивость МБТ к лекарственным препаратам, снижается лечебный эффект, создаются условия для хронизации процесса.
4. Принцип комбинированного назначения этиотропных препаратов: включение 3-4 эффективных медикаментов с разным механизмом противомикробного действия для предупреждения устойчивости МБТ и синергизма противомикробного действия. Монотерапия недопустима.
5. Принцип оптимальных доз АБП вытекает из необходимости создания бактериостатических концентраций препаратов в очаге поражения на протяжении длительного курса терапии при минимуме побочных явлений.
6. Принцип выбора наиболее рациональных путей и методов введения препаратов позволяет индивидуализировать АБТ в ее техническом исполнении. Наиболее употребительные пути: пероральный, внутримышечный, внутривенный, ингаляционный, внутрикавернозный, электрофоретический.
7. Принцип контроля чувствительности МБТ к АБП регламентирует возможности современной замены последних в комбинации для достижения лечебного эффекта.
8. Принцип предупреждения побочных явлений от АБП: с самого начала этиотропное лечение сопровождается лекарственным защитным комплексом, в который входят витамины, десенсибилизирующие препараты, гепатопротекторы, нейропротекторы (глютаминовая кислота, диазепам, ноотропил), некоторые нелекарственные приемы (запивание молоком, временный разрыв в приеме отдельных средств).
9. Наиболее присущим фтизиатрии принципом является соблюдение контроля за приемом каждой дозы препаратов на протяжении всего основного курса терапии.
В курсе химиотерапии выделяют две фазы, отличающиеся по своим задачам.
1.Начальная (интенсивная) – проводится 4 месяца, сочетание 4-5 препаратов. Основная задача – ликвидация клинических проявлений, прекращение бактериовыделения.
2.Восстановительная (фаза продолжения химиотерапии на стадии долечивания) – проводится 2-4 месяца, сочетание 2-3 препаратов с чередованием через день (2-3 раза в неделю). Обеспечивает дальнейшее рассасывание воспалительных изменений и восстановление утраченных функций организма.
Наиболее эффективная схема в лечении – это сочетание препаратов: рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол.
В настоящее время выпускают комбинированные препараты, которые эффективны в целях осуществления контроля за лечением:
1. Рифанаг – (изониазид+рифампицин);
2. Рифатер – (изониазид+рифампицин+пиразинамид);
3. Майрин – (изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол).
Всем противотуберкулезным препаратам свойственны общие побочные действия:
· аллергические реакции вплоть до анафилактического шока;
· токсическое действие: ототоксическое, нефротоксическое, гепатотоксическое, кардиотоксическое, ульцерогенное;
· нарушение обмена витаминов.
Чтобы максимально уменьшить побочные действия препаратов, необходимо давать пациентам общие рекомендации пациентам по их приему:
— принимать лекарства после еды;
— запивать их достаточным количеством воды;
— в день выпивать не менее 0,5 л молока, кефира или другого кисломолочного продукта;
— соблюдать все рекомендации врача;
— регулярно проводить анализы крови и мочи;
— в период приема лекарств исключить прием алкоголя в том числе и пива.
Патогенетическая терапия.
Среди патогенетических средств, то есть воздействующих на механизм туберкулезного процесса, большое распространение получили:
· глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). Они оказывают выраженное противовоспалительное действие, ограничивают развитие фиброза в пораженном органе;
· иммуномодуляторы (женьшень, алоэ, Т-активин, тимолин,). Они повышают иммунитет и приспособительные реакции организма, ускоряют процессы заживления;
· антиоксиданты (токоферол или витамин Е, тиосульфат натрия). Они стимулируют процессы регенерации, улучшают снабжение клеток и тканей кислородом, уменьшают гипоксию, улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов.
Симптоматическое лечение.
В качестве симптоматических средств больным туберкулезом назначают:
— витамины группы С, В1, В12, В6. Противотуберкулезные препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина. Если больной не принимает этот витамин, возникают тяжелые нарушения ЦНС и ПНС;
— анаболические стероиды (ретаболил, нерабол). Применяют при гипот-рофии, анорексии, выраженной интоксикации;
— жаропонижающие, кровоостанавливающие, отхаркивающие, десенсиби-лизирующие средства.
Немедикаментозное лечение.
Для лечения больных туберкулезом только медикаментозного лечения недостаточно. Лишь комплекс лечебных мероприятий помогает достичь наилучшего результата.
· Режим двигательной активности.
Он зависит от формы заболевания и рекомендуется лечащим врачом, при небольшом поражении и отсутствии интоксикации больной может вести достаточно активный образ жизни, исключая высокие нагрузки, переохлаждения.
· Так же на период болезни, и в дальнейшем необходимо исключить перегревания — баня, сауна, прием солнечных ванн противопоказаны. Они способствуют активации инфекции.
· Гимнастика рекомендуется при компенсации процесса. Упражнения выполняются без резкого напряжения, постепенно. Дыхание должно быть преимущественно диафрагмальным, т.е. с участием мышц живота. Дыхательная гимнастика может применяться только после полного затихания туберкулезного процесса. Очень важна правильная осанка. Излюбленные места размножения возбудителя туберкулеза – верхушки легких. Сутулость, плохая осанка способствуют недостаточной вентиляции и кровообращению, что создает условия для развития патологического процесса.
· Так же важен свежий воздух. Помещение, где находится больной должно постоянно проветриваться. Там же можно поставить блюдце с пихтовым маслом, благодаря этому, воздух в комнате обогащается фитонцидами. Хороши прогулки на свежем воздухе, вдали от автомобильных трасс.
· Диетотерапия (стол № 11). Существуем мнение, что чем больше объем и жирность пищи, тем быстрее выздоровление. На самом же деле, питание должно быть рациональным с высоким содержанием белка (1,5-2 г на кг массы тела), из которого строятся клетки – иммуноглобулины – основные составляющие иммунитета. Много белка содержится в мясе, сое, бобовых, яйцах, молочных продуктах. Жиры, особенно животные, необходимо ограничить (80 г. в сутки), их избыток “нагружает” организм и способствует ослаблению иммунитета. Пища должна быть богата витаминами. Особенно важно достаточное количество витамина С. Он содержится в квашеной капусте, цитрусовых. Шиповник, листья земляники, листья малины так же содержат большое количество этого витамина. Применяют отвар из этих трав. Много витаминов содержит сок мякоти тыквы. Витамины являются катализаторами обменных процессов, их недостаток снижает иммунитет, нарушает функцию печени и других органов. В пише должно содержаться достаточное количество минеральных солей: кальция, фосфора и натрия. Соли кальция способствуют рубцеванию туб. очагов. Алкоголь на время лечения противопоказан, даже в небольших количествах он ослабляет действие антибиотиков и способствует развитию побочных реакций на препараты в виде нейропатий, поражения печени и др. Сахар по возможности нужно заменять медом, который благодаря высокому содержанию углеводов является очень важным энергетическим продуктом питания. Он содержит множество минеральных веществ и витаминов, а также благодаря содержанию маточного молочка обладает бактерицидными свойствами.
· В народной медицине ведущая роль отводится фитотерапии. Применение фитотерапии, как впрочем, и других средств, возможно только после консультации с лечащим врачом или по его рекомендации. Она проводится с применением растений, произрастающих в климатической зоне проживания пациента (“золотое правило” фитотерапии). Не следует отыскивать экзотических растений. Лечение травами – применяется как средство борьбы с симптомами туберкулеза, такими как кашель, интоксикация.
· Коллапсотерапия – это сдавление легкого воздухом с лечебной целью. МБТ – это аэроб (любит кислород). При коллапсотерапии легкие выключаются из дыхания и МБТ быстро погибает. Различают искусственный пневмоторакс и искусственный пневмоперитонеум.
· Хирургические методы лечения. Показания к хирургическому лечению:
1. Фиброзно — кавернозный туберкулез.
2. Неэффективность лечения в течение 4 — 6 месяцев.
5. Костно-суставной туберкулез.
· Физиотерапевтическое лечение: электрофорез, ультразвук, индуктотермия.
· Санаторно-курортное лечение.
источник
оптимальная длительность (Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет.)
эффективные режимы химиотерапии
комплексность (применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis).
учет особенностей макро- и микроорганизмов
непрерывность (Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.)
2. Патогенетическая терапия
3. Симптоматическая терапия
Противовоспалительная терапия (ГКС; НПВП; этимизол; абмен; инсулин; гепарин.)
Провоспалительная терапия (препараты стимулирующие процессы репарации)-туберкулин по схеме; пирогенал; БЦЖ; лидаза; продигиозан;)
Иммунотерапия (тималин; Т-активин; декарис.)
17бил. Химиотерапия туберкулеза: основные принципы, категории больных, выбор режима химиотерапии.
Выбор наиболее рациональной комбинации химиопрепаратов. При применении нескольких препаратов проявляется не только суммарный эффект, но иногда и потенцирующее их действие при совместном назначении, а также снижается риск появления ЛУ. В начале, количество АБП назначается не менее 3-4, а то и 5-6 препаратов. В дальнейшем лечение продолжается не менее 2 препаратами. Применение одного препарата недопустимо, так как не только мало эффективно, но быстро вырабатывается к нему лекарственная устойчивость.
Определение оптимальных лечебных суточных доз препарата (от дозы зависит уровень бактериостатической активности препарата, а также сроки появления лекарственной, устойчивости и переносимости).
Определение наиболее адекватного пути введения препаратов (внутрь, в/м, в/в, ректально, в аэрозолях и т.д.). От путей введения зависит клинический эффект и срок его наступления. Изменяя пути введения ЛС, также преодолевают непереносимость препаратов при наличии сопутствующих заболеваний.
Определение методики приема препаратов — кратность приема в течение суток и ритм приема в течение недели (1,2 или 3 раза в день; ежедневно или прерывистым (интермиттирующим) методом — через день, 4 дня прием с перерывом на 3 последующих дня, или 2 раза в неделю). От кратности и ритма приема АБП зависит эффективность лечения, частота побочных реакций, расход количества препаратов.
Правильное определение продолжительности курса химиотерапии.
Проведение химиотерапии с учетом переносимости АБП и сопутствующих заболеваний.
Проведение химиотерапии с учетом чувствительности МБТ к АБП.
Обеспечение строго контролируемого приема противотуберкулезных препаратов, особенно на амбулаторном этапе.
«Режим химиотерапии» – выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозы, кратности и пути введения, продолжительность химиотерапии.
источник
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
Чем вызывается туберкулез?
Туберкулез — инфекционное заболевание, которс вызывается микобактерией туберкулеза.
Какие органы и системы поражаются при туберкулезе?
Туберкулез может поражать различные органы и таг ни организма, однако наиболее часто страдает легочна ткань. При всех формах туберкулеза в патологически процесс вовлекается и нервная система больного.
В чем особенность работы медицинской cecmpi с туберкулезным больным?
Медицинская сестра, работающая с больным тубер кулезом, должна проявлять особое внимание и терпен» разъясняя больному необходимость той или иной проце дуры или лечения. Роль медицинской сестры очень ве лика при контроле за соблюдением больным правил лот яой гигиены, а также при проведении санитарно-просве тигельной работы в очаге инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Каковы основные принципы лечения больных туберкулезом?
Антибактериальная химиотерапия заняла ведуще место в лечении больных туберкулезом.
При лечении больного туберкулезом она применяется комбинированно, т. е. при одновременном или последовательном применении 2 или 3 препаратов, что повышает эффективность их действия и предотвращает образование лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий.
Какова роль медсестры в контроле за приемом медикаментов больным?
В обязанности медицинской сестры входит строгое выполнение назначений врача. Все лекарства больной должен принимать в установленные часы (до еды, после еды) и только в присутствии сестры, которая несет личную ответственность за прием лекарства больным.
Какие группы противотуберкулезных препаратов выделяют по их клинической эффективности?
Группа I — препараты наиболее эффективные: изо-ниазид и рифампицин.
Группа II — препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пи-разинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин.
Группа III — препараты умеренной эффективности: ПАСК, тибон.
Каковы основные принципы лечения больных туберкулезом?
Суточная доза химиопрепаратов может вводиться в один прием, а также может быть разделена на несколько приемов. Целый ряд препаратов, таких, как изониа-зид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол применяются однократно в течение суток. Это позволяет лучше контролировать прием лекарств медицинским персоналом, а главное — создает высокий пикконцентрации химиопрепаратов в сыворотке крови.
Такие средства, как этионамид, пиразинамид, циклосерин, ПАСК, применяются в основном 2 или 3 раза в сутки из-за плохой переносимости при одноразовом приеме. Помимо приема внутрь или внутримышечных инъекций, некоторые химиопрепараты могут вводиться внутривенно, в виде внутрибронхиальных вливаний или аэрозолей, а также ректально в виде свечей.
Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. Если в период появления первых химиопрепаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой — 1—3 месяца, то в последующем / длительность химиотерапии постепенно увеличивалась и достигла 6-—18 месяцев в зависимости от клинической формы туберкулеза, наличия деструкции (распада) ткани, распространенности процесса, его давности и эффективности лечения. Раннее прекращение химиотерапии приводит к обострению туберкулезного процесса за счет размножения оставшейся части бактерий.
Химиопрепараты должны приниматься больными регулярно: ежедневно, особенно на первых этапах лечения, а затем могут вводиться 2—3 раза в неделю. Интенсивность химиотерапии повышается при применении как минимум трех, а иногда и большего числа химиопрепаратов ежедневно, а также их внутривенным введением. Изониазид и рифампицин рассматриваются как самые активные препараты с наиболее выраженным действием; к ним приближается этамбутол.
Оптимальная суточная доза изониазида для взрослых 0,6—0,9 г. Препарат принимают внутрь после еды в один прием, реже в 2—3 приема. Практикуется внутривенное капельное введение 10 % раствора изониазида, растворы изониазида применяют также местно для промывания плевральной полости и свищей, в ингаляциях и в виде внутритрахеальных вливаний.
Что представляют собой препараты, использующиеся при лечении туберкулеза?
Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия; особенностью его фармакокинетики (распределения в организме) является способность создавать в участках поражения легочной ткани, длительно сохраняющиеся высокие концентрации. Особенно эффективны комбинации, включающие рифампицин и изониазид.
Этамбутол оказывает влияние преимущественно на быстро размножающиеся микобактерий туберкулеза. Особенностью фармакологического действия его является быстрое накопление в эритроцитах, которые превращаются в «депо» препарата.
Стрептомицин и его производные (стрептомицина сульфат, дигидрострептомицина сульфат) наиболее активны в отношении быстро размножающихся микобактерий. Стрептомицин и его производные вводят внутримышечно взрослым по 1 г в сутки в одной инъекции. Стрептомицин используют также в аэрозолях, в виде инсталляций в плевральную и брюшную полости, каверну, бронхи. При туберкулезном менингите возникает необходимость во введении стрептомицин-хлоркальциевого комплекса в спинномозговой канал.
Какие побочные действия возможны при приеме противотуберкулезных препаратов?
При проведении химиотерапии возникают различные побочные действия, зависящие как от препарата, так и от состояния больного. Побочные явления могут быть стойкими и легко устранимыми; обязанность медицинской сестры — немедленно сообщить врачу о появлении сыпи на коже больного, его жалобах на зуд, тошноту, головокружение и т. д.
При возникновении побочных явлений следует уменьшить дозу препарата или прекратить его прием, заменить один препарат другим, использовать, в лечении сочетание препаратов с витаминами и другими средствами (пантотеновая кислота, гормоны и т. д.).
Как контролируется прием медикаментов?
Чтобы проконтролировать, принимают ли больные лечебные препараты, применяют специальные реактивы и пробы, позволяющие определить наличие или отсутствие в моче больного химиопрепаратов ПАСК или изоникотиновой кислоты (качественные реакции).
РАБОТА В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Что называется очагом туберкулезной инфекции?
Очагом туберкулезной инфекции называется помещение, в котором живет больной туберкулезом.
Когда и кем начинается первичное обследование очага туберкулезной инфекции?
Первичное обследование очага должно осуществляться не позднее 3 дней с момента регистрации больного заразной формой туберкулеза.
Первичное изучение очага, расследование причин выявления заболевания и выяснение источника инфекции должны проводиться совместно с фтизиатром, участковой медсестрой диспансера и эпидемиологом по туберкулезу (или его помощником).
Как проводится первичное обследование очага туберкулезной инфекции?
При обследовании очага должно быть обращено внимание на выявление источника заражения. Учитывая, что инкубационный период туберкулеза может достигать 2 и даже 5 лет, следует изучить возможные контакты с больными на протяжении всего этого срока. При выявлении контактных лиц в очагах надо интересоваться не только теми, кто проживает по данному адресу, но и теми, кто посещает эту квартиру, а также определить производственные контакты работающих. Полное первичное обследование контактных лиц должно быть завершено за 3 недели с момента выявления больного.
Одновременно следует тактично выяснить у больного, каковы его. гигиенические навыки и что ему известно о мерах по предупреждению заболевания туберкулезом членов семьи и товарищей по работе.
После совместного составления плана оздоровления очага необходимо перейти к обучению санитарным навыкам и методам текущей дезинфекции в очаге. Надо добиваться, чтобы текущую дезинфекцию осуществлял сам больной или, в крайнем случае, взрослые члены семьи, но никогда — дети.
Что представляет собой текущая дезинфекция?
Текущая дезинфекция — комплекс постоянных, повседневных дезинфекционных мероприятий, направленных на немедленное уничтожение источника инфекции: микобактерий туберкулеза, находящихся в выделениях больных (при туберкулезе легких — в мокроте, при туберкулезе костей — в гное, при туберкулезе почек — в моче, при туберкулезе кишечника — в кале и т. д.).
Как обучить больного гигиене кашля и правильному сбору мокроты при туберкулезе?
Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерий туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты. При кашле и чихании всем людям, а особенно больным туберкулезом, необходимо прикрывать рот и нос тыльной частью ладони левой руки, отворачиваясь от соседа или собеседника.
Для правильного собирания мокроты противотуберкулезным учреждением больному выдаются 2 карманные плевательницы, из которых одна находится в пользовании, а другая — в дезинфекции. Плевательницы должны быть постоянно закрыты. Участковая медсестра должна научить больного обращению с карманной плевательницей и добиваться, чтобы он ею пользовался повсюду, храня плевательницы в специально сшитых, легко поддающихся дезинфекции мешочках. Плевательницы всегда на треть объема должны быть заполнены дезинфицирующим раствором или водой, чтобы мокрота не присыхала к стенкам.
Как проводится обеззараживание мокроты и плевательниц?
В дезинфекционных мероприятиях особое внимание уделяется обеззараживанию мокроты и плевательниц. Лучшими методами дезинфекции при туберкулезе являются физические. Желательно производить одновременно кипячение плевательницы с мокротой, чтобы избежать разбрызгивания мокроты или рассеивания мельчайших частиц при выливании ее. Надо обратить внимание больного или лиц, обрабатывающих плевательницы и мокроту, что плевательницы с мокротой следует опускать в 2 % раствор соды, полностью покрывающий ллевательницы, и кипятить в течение 15 минут, считая от момента закипания. Только после этого мокроту можно вылить в канализацию или закопать в землю.
При невозможности пользоваться кипячением как средством обеззараживания следует пользоваться химическими дезсредствами. К ним относится хлорная известь, дветретиосновная соль гипохлорида кальция (ДТСГК), хлорамин, натриевая или калиевая соль дихло-ризоциануровой кислоты, хлор-бета-нафтол и бензил-фенол.
Как проводится обеззараживание мочи и кала туберкулезного больного?
Обеззараживание мочи и кала производится заливкой их 20 % раствором хлорной извести на 2 часа в закрытом сосуде. Затем содержимое выливают в канализацию, а приемник споласкивают горячей водой и кипятят в 2 % растворе соды 15 минут или погружают в дезраствор.
Специально выделенная для больного посуда обеззараживается кипячением в 2 % содовом растворе. Белье больного хранится отдельно, стирка его производится раздельно со стиркой белья остальных членов семьи. Перед кипячением в 2 % содовом растворе белье больного замачивают в 1 % растворе активированного хлорамина на 1—2 часа в зависимости от степени загрязнения белья.
Как обеззараживаются нестирающиеся вещи больного?
Одеяла, подушки, матрацы, а также нестирающуюся одежду обеззараживают в дезкамерах.
Как правильно провести уборку помещения, где содержится туберкулезный больной?
Крайне важно уделять серьезное внимание повседневной уборке помещения, где находится больной. Уборка помещения производится при открытых форточках, фрамугах, окнах (в зависимости от времени года). Пол моют горячей водой со щелоком или 2 % раствором соды (паркетные полы протирают керосином). В связи с тем* что наибольшее скопление микобактерий туберкулеза бывает в радиусе 1—2 м вокруг больного, особенно тщательно следует обтирать дезрастворами или 2 % содовым раствором стенку, около которой стоит кровать больного, кровать, прикроватный столик и т. д. Если на предметах обстановки, стенах имеются пятна высохшей мокроты или выделений больного, следует перед уборкой предварительно протереть их тряпкой, смоченной в 5 % растворе хлорамина или лизола. Не следует забывать, что тряпки при этом инфицируются, поэтому после употребления их необходимо замачивать в 5 % растворе хлорамина или кипятить 15 минут в 2 % содовом растворе. Книги, игрушки, мебель и другие предметы обихода обеззараживают одним из упомянутых методов. Все предметы ухода за больным защищают от мух. Во всей квартире надо проводить борьбу с мухами.
Где должен спать туберкулезный больной?
Больной должен спать в отдельной кровати, желательно даже в отдельной комнате. В общей комнате кровать больного целесообразно отгородить ширмой из металлического каркаса, покрытой легко моющимся материалом.
Каковы общие правила гигиены больного?
Особое внимание должно быть обращено на чистоту тела и рук, стрижку ногтей, своевременную смену нательного и постельного белья.
Какие правила гигиены должны соблюдать лица, ухаживающие за больным?
Лица, ухаживающие за больным, должны тщательно мыть руки с мылом, коротко стричь ногти. На время ухода за больным, при обеззараживании мокроты, предметов домашнего обихода, сборе грязного белья и т. д. следует надевать халат или специально выделенную для этого одежду, марлевую маску, резиновые перчатки.
Что представляет собой разъяснительная работа в очаге? ‘
Крайне необходимо при каждом посещении очага настойчиво проводить разъяснительную работу, акцентируя внимание на значении гигиенического режима для предупреждения заболевания.
После проведения беседы с больным и членами его семьи, соседями, участковый врач и сестра оставляют родителям контактных детей и подростков расписание работы педиатра-фтизиатра, разъясняют порядок обследования детей и подростков. Взрослых лиц из контакта фтизиатр опрашивает о состоянии здоровья и осматривает, сообщая им сроки и порядок дальнейшего обследования, дает необходимые направления.
Медицинская сестра в очаге должна следить за проведением больным химиотерапии и химиопрофилактики.
Что представляет собой заключительная дезинфекция в очаге?
Заключительная дезинфекция в очаге проводится как обязательное мероприятие после госпитализации больного. Она осуществляется специальной бригадой са-нитарно-эпидимической станции или дезинфекционной станции по нарядам тубдиспансера по месту жительства больного.
После осмотра руководителем бригады комнат и мест общего пользования определяется объем, содержание и очередность дезинфекционных работ. Производится обеззараживание мокроты, плевательниц, выделений больного, остатков пищи, посуды, белья. Одновременно отбирают вещи для направления в камерную обработку. Уничтожаются мухи. Дезинфекция осуществляется последовательно от более отдаленных комнат и помещений к более близким к выходу. Участковая сестра присутствует при этом, и если в очаге нет трудоспособных членов семьи, чтобы убрать помещение после дезинфекции, то бригада’С помощью медсестры производит уборку.
Заключительная дезинфекция проводится не только после госпитализации больного, но и в следующих случаях:
— по выбытии больного в санаторий, командировку и т. д.;
— при перемене больным места жительства как до выезда (с вещами), так и повторно после» выезда (обработка пустой комнаты, квартиры, мест общего пользования);
— перед возвращением родильницы из роддома;
— перед сломом старых домов, где проживали больные туберкулезом;
— перед косметическим ремонтом;
Кроме того, заключительная дезинфекция должна проводиться ежегодно в очагах, где живут больные заразными формами туберкулеза, длительно не госпитализированные (профилактическая дезинфекция).
РЕЖИМ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Какова роль правильного режима для больного туберкулезом?
Все медикаментозные или хирургические методы лечения больного туберкулезом следует применять на фоне правильно организованного гигиено-диетического и лечебно-охранительного режима.
Что такое режим, полного покоя?
Режим полного покоя необходим при острой вспышке туберкулезного процесса, казеозной пневмонии, во время легочного кровохарканья, в остром периоде плеврита, при спонтанном пневмотораксе. Больной находится в постели и обслуживается только медицинским персоналом. Медицинская сестра умывает и кормит больного в постели. При полном покое устраняются отрицательные раздражители психики больного, улучшается функция дыхания и кровообращения, снижаются энергетические затраты.
Каковы особенности режима больного при кровохарканье?
При кровохарканье, кроме полного покоя, необходим особый уход за больным, правильное его положение в постели — с приподнятой верхней половиной туловища. Медицинская сестра должна учить больного сплевывать кровь в лоток, не заглатывать ее. Кормят больного прохладной пищей. При кровохарканье возникает частая рвота, больной в это время теряет большое количество кальция, натрия хлорида и белка. В таких случаях с пищей вводят 15—20 г поваренной соли или применяют внутривенные вливания ее гипертонического раствора.
При отсутствии лихорадки, затихании туберкулезного процесса разрешается щадящий режим: больному разрешают вставать, ходить по палате, допускается кратковременное пребывание на веранде или в больничном парке.
Что такое тренировочный режим?
Тренировочный режим включает более продолжительные прогулки, определенный комплекс физических упражнений, спортивные игры и трудовые процессы (в зависимости от состояния каждого больного и под систематическим медицинским контролем). Возникающие при этом положительные эмоции оказывают регулирующее и тонизирующее влияние на нервную и другие системы организма и способствуют более глубокому дыханию, восстановлению окислительных процессов, улучшению сна и аппетита. Особое значение имеет специальный комплекс лечебной физкультуры.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Что представляет собой вакцина БЦЖ?
Вакцинация и ревакцинация проводятся вакциной БЦЖ — Она представляет собой живую высушенную культуру ослабленного, потерявшего вирулентность, но сохранившего иммуногенность (т. е. способность стимулировать развитие противотуберкулезного иммунитета) штамма микобактерий туберкулеза.
По мере развития после вакцинации приобретенного иммунитета к туберкулезу появляется и чувствительность к туберкулину — антигену туберкулезной палочки. Это позволяет с помощью туберкулиновой пробы косвенно судить о развитии противотуберкулезного иммунитета. Чувствительность к туберкулину возникает только через 1,5—2 месяца после вакцинации, а до этого введенная в организм вакцина защитного действия не оказывает. Поэтому привитых детей (особенно новорожденных) и подростков необходимо изолировать от больных активными формами туберкулеза минимум на 6—8 недель. Туберкулиновая чувствительность после внутрикожной прививки сохраняется до 7 лет. К этому сроку угасает и поствакцинальный иммунитет, появляется необходимость в ревакцинации.
Кому проводят прививки против туберкулеза?
Прививки против туберкулеза проводят новорожденным (в родильном доме) и не инфицированным туберкулезом здоровым людям, у которых проба Манту с 2 ТЕ дала отрицательный результат, причем между проведением пробы Манту и прививкой должно пройти не менее 3 и не более 14 дней.
В каком, возрасте осуществляется ревакцинация?
Ревакцинации подлежат дети в 7 лет, затем в 12 лет и в 17 лет, а затем каждые 7 лет до 30-летнего возраста.
Кто осуществляет отбор на прививки?
Отбор на прививки осуществляют врачи общей лечебно-профилактической сети после осмотра, оценки результатов флюорографии и пробы Манту.
Какому контингенту больных не производится прививка вакциной БЦЖ?
— Инфицированным туберкулезом, у которых проба Манту с 2 ТЕ оказалась положительной;
— привитым против других инфекций в последние 2 месяца;
— перенесшим острые инфекционные заболевания, включая период выздоровления (прививки против туберкулеза проводятся не ранее 2 месяцев после исчезновения симптомов заболевания);
— больным, страдающим аллергическими заболеваниями (ревматизм в острой и подострой фазе, бронхиальная астма, пищевые я другие идиосинкразии);
— больным с тяжелыми органическими заболеваниями системы кровообращения и нервной системы;
Прививки проводятся только в специальных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов, медико-санитарных частей и противотуберкулезных диспансеров (процедурных, прививочных кабинетах) в дни, не совпадающие с постановкой пробы Манту и других профилактических прививок.
Какова форма выпуска вакцины БЦЖ?
Вакцину БЦЖ выпускают в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг. На этикетках ампулы указан номер серии, срок годности и название института-изготовителя. Вакцина должна храниться в темном месте при температуре не выше +8 «С (желательно в холодильнике на отдельной полке). Срок годности ее 12 месяцев с момента выпуска.
Как определить пригодность вакцины?
Вакцина непригодна для употребления, если истек срок годности ее, нарушена целостность ампулы, нет или неправильно заполнена этикетка. Она негодна, если при ее разведении образуется неразбивающаяся взвесь или посторонние примеси.
Как проводится вакцинация?
Для прививок в любом возрасте применяют единую дозу — 0,05 мг БЦЖ, взвешенной в 0,1 мл физиологического раствора. К ампуле сухой вакцины прилагается ампула с 2 мл физиологического раствора. Разведенная вакцина должна быть применена сразу или не позднее, чем через 3 часа, при соблюдении строжайшей стерильности и защиты раствора от света. Неиспользованная вакцина должна быть уничтожена.
Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70 % спиртом. Перед введением выпускают из иглы одну каплю вакцины, а затем иглу вкалывают параллельно поверхности кожи. При этом срез иглы и градуировка шприца должны быть обращены кверху. После того, как срез иглы скроется в толще кожи, вводят 0,1 мл вакцины. При правильной технике в коже образуется инфильтрат белого цвета, который вскоре рассасывается. Для каждой прививки необходимо применять индивидуальную стерильную иглу.
Что представляют собой местные прививочные реакции?
На месте внутрикожного введения вакцины обычно через 4—6 недель появляется небольшой инфильтрат 4—15 мм в диаметре с маленьким узелком в центре. У части привитых образуются пустулы с корочками, как при прививках против оспы. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным отделяемым серозно-гнойного характера. Прививочная реакция держится от 2 до 4 месяцев, у некоторых и дольше. После заживления образуется рубчик. У повторно привитых (ревакцинированных) реакция на месте прививки проявляется раньше (через 1—2 недели) и размеры ее больше. Образование рубчика диаметром 3 мм и более говорит о хорошем качестве прививки. Если рубчик отсутствует и проба Манту отрицательна, прививку повторяют не ранее, чем через 2 года после вакцинации новорожденных, и не ранее года после ревакцинации.
Более выраженные реакции при правильной технике прививки и правильном отборе на ревакцинацию встречаются редко. В этих случаях необходима консультация фтизиатра, который проведет полноценное обследование привитого и решит вопрос о местном лечении.
Что представляет собой туберкулинодиагностика?
Основным методом активного раннего выявления туберкулеза у детей и подростков является ежегодная постановка туберкулиновой пробы. Применение единой туберкулиновой пробы исключает ошибки и неточности, возникающие при разведении туберкулина медицинскими работниками на местах, и значительно упрощает туберкулинодиагностику.
С какой целью проводится туберкулиновая проба (проба Манту)?
Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков — не единственная область применения туберкулиновых проб. Их используют для отбора на ревакцинацию БЦЖ, для дифференциальной диагностики туберкулеза со сходными заболеваниями, для определения активности туберкулезного процесса.
Чем проводится проба Манту?
Проба Манту проводится туберкулином ППД-Л — аллергеном микобактерий туберкулеза. Препарат вы —
пускается в виде раствора, готового к употреблению (флаконы с 5 мл — 50 доз, ампулы с 3 мл — 30 доз). Одна доза туберкулина — 2 ТЕ — содержится в 0,1 мл препарата. Для сохранения активности туберкулина в раствор его добавлено специальное вещество твин, стерильность же препарата обеспечивается антисептиком хинозолом. Препарат сохраняется 12 месяцев при температуре от 0 до +4 °С.
Пробу Манту по назначению врача ставит медицинская сестра, специально обученная и имеющая документ на право заниматься туберкулинодиагностикой. Для проведения пробы Манту используется специальный набор инструментов, состоящий из стерилизаторов-укладок для раздельного кипячения шприцев и игл, туберкулиновых шприцев емкостью 1 мл, коротких тонких игл для внутрикожных инъекций, инъекционных игл для извлечения туберкулина из флакона, прозрачных пластмассовых линеек.
Для каждого человека при постановке пробы Манту требуется стерильный шприц и отдельная стерильная игла.
Проба ставится на внутренней поверхности средней трети предплечья. Кожа обрабатывается 70 % этиловым спиртом. Игла вводится внутрикожно срезом вверх. Как только срез скроется в коже, вводят строго 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в месте введения образуется плотный, белый инфильтрат.
Каковы противопоказания для постановки пробы Манту?
Противопоказания для постановки пробы Манту те же, что для ревакцинаций БЦЖ. На дому проводить туберкулиновые пробы запрещается. Не следует ставить туберкулиновые пробы в детских коллективах, где имеется карантин по инфекциям.
Как оценивают результаты туберкулиновой пробы?
Результаты туберкулиновой пробы сестра или врач оценивают через 72 часа путем измерения поперечного диаметра инфильтрата (папулы). Оценка пробы — прозрачной пластмассовой линейкой. Туберкулиновая реакция считается отрицательной при отсутствии папулы или при ее диаметре не более 1 мм. Папула размером 2—4 мм или только гиперемия расцениваются как сомнительная реакция. Папула диаметром 5 мм и более дает основание оценить реакцию как положительную.
Что такое гиперергическая реакция на пробу?
У ряда лиц наблюдается повышенная чувствительность к туберкулину, что проявляется развитием папулы диаметром 17 мм и более — для детей и подростков, и 21 мм и более — для взрослых. Такие реакции называются гиперергическими. Кроме них к гиперергичёским реакциям независимо от размера папулы относят реакции, осложненные везикулами, некрозом, лимфангитом и лимфаденитом, а также общим недомоганием.
В каком возрасте проводят пробу Манту у детей?
Для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков проба Манту ставится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста. Наряду с детьми, у которых проба Манту оказалась положительной впервые в жизни, отбираются дети с гиперергическими реакциями или резким нарастанием размера (по сравнению с прошлогодней пробой) папулы — не менее чем на 6 мм (туберкулиновый вираж) при условии, естественно, что между пробами ребенок не подвергся очередной ревакцинации БЦЖ. Кроме того, опыт показал, что возникновение папулы диаметром 12 мм и более возможно только в результате инфицирования ребенка туберкулезом, а не вследствие вакцинации. Все дети и подростки с туберкулиновым виражом, с папулой 12 мм и больше, не говоря уже о «гиперергиках», немедленно направляются к фтизиатру, чтобы решить вопрос, заболел ли ребенок туберкулезом или только инфицировался им. В первом случае назначается лечение туберкулеза, во втором — химиопрофилактика его.
УЧЕТ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Как проводят учет больных туберкулезом?
Все лица, состоящие на учете участкового фтизиатра, распределяются на 7 групп.
Какие больные составляют нулевую группу?
Нулевая группа — дифференциально-диагностическая. Для исключения туберкулезного процесса больные этой группы наблюдаются 6—8 месяцев. Роль участковой медсестры по обслуживанию лиц этой группы заключается в своевременном привлечении их в диспансер на обследование (в течение 3—7 дней с момента оповещения о первично выявленном больном).
Какие больные составляют первую группу?
I группа состоит из больных с клинически активными процессами различной распространенности,’ нередко сопровождающимися бацилловыделением, и подразделяется на 2 подгруппы:
— подгруппа «А» — в нее входят больные с впервые установленным туберкулезным процессом, с обострением процесса или рецидивом заболевания после ранее проведенного эффективного лечения;
— подгруппа «Б» — в ней наблюдаются больные, у которых в результате неполноценного или неэффективного лечения сформировался хронический туберкулезный процесс.
За больными должно быть организовано постоянное наблюдение в диспансере и на дому по предварительно разработанному плану с учетом индивидуальных особенностей течения процесса,-материально-бытовых условий, производственной и социальной обстановки. Применяют все современные виды лечения, включая и хирургические.
Контроль за проведением антибактериальной терапии в домашних условиях, привлечение на лечение в диспансер возложены на участковую медсестру, которая несет ответственность за эту работу.
Больные этой группы должны посещать диспансер не реже 1 раза в месяц.
Какие больные составляют вторую группу?
П группа формируется из больных, переведенных из I группы в связи с затиханием активного туберкулеза органов дыхания. Возможность обострения процесса у них не исключена. В связи с этим необходимо тщательное, систематическое наблюдение фтизиатра и своевременное привлечение в диспансер больного, что входит в обязанности участковой медсестры. В диспансере больному проводятся 2 раза в году 2—3-месячные профилактические курсы антибактериального лечения в сочетании с общеукрепляющими средствами и витаминами. Контроль за лечением больных осуществляет участковая медсестра. Частота посещения диспансера больными этой группы — 1 раз в 3 месяца, в период профилактических курсов — не реже 2 раз в месяц.
Какие больные составляют третью группу?
III группа состоит из лиц с неактивным туберкулезом органов дыхания, переведенных из I и П групп для наблюдения за стойкостью выздоровления. Лечебно-профилактические мероприятия сводятся к проведению общеукрепляющих процедур, противорецидивного 2-месячного курса лечения 1—2 раза в году, оздоровления в санаториях и профилакториях.
Частота посещения диспансера — 1 раз в 6 месяцев.
Какие больные составляют четвертую группу?
IV группа — «контакты». К ней относятся лица, свободные от туберкулеза, находящиеся в тесном и систематическом общении с больными заразными формами туберкулеза независимо от бацилловыделения.
Контакт может быть: 1) тесным бытовым (семейным), контакт в комнате, в общежитии; 2) квартирным; 3) производственным — на предприятиях, а также контакт по характеру работы (персонал туберкулезных учреждений).
Частота посещения диспансера «контактами» — 1 раз в 6 месяцев.
Наблюдение в этой группе продолжается в течение всего срока контакта с бацилловыделителем. После смерти или выезда бацилловыделителя, «контакты> наблюдаются еще 2 года.
Какие больные составляют пятую группу?
V группа — внелегочный туберкулез. В зависимости от фазы процесса V группа делится на VA (соответствует I группе), VB (соответствует II группе).
Какие больные составляют шестую группу?
VI группа — инфицированные туберкулезом — введена для детей и подростков, у которых выявлен вираж туберкулиновых проб или имеются гиперергические реакции на туберкулин. Им проводят химиопрофилактику в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями сроком не менее 3—4 месяцев, уделяя большое внимание режиму питания.
Какие больные составляют седьмую группу?
УН группа — группа лиц с повышенным риском рецидива туберкулеза или заболевания им. У этих больных имеются большие остаточные изменения в легких. В эту же группу входят лица, взятые на учет впервые, однако также имеющие большие изменения в легких (пневмосклероз, цирроз). В этой группе проводятся общие оздоровительные мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма к туберкулезу, а при появлении факторов, способствующих ослаблению сопротивляемости организма, необходимо проводить курсы химиопрофилактики. Частота посещений диспансера 1 раз в год.
Что такое химиопрофилактика?
Под химиопрофилактикой понимают употребление специфических противотуберкулезных (туберкулостатических) препаратов здоровыми людьми, подвергающимися особому риску заболеть туберкулезом, для предупреждения у них заболевания.
В каких случаях назначают химиопрофилактику?
— Лицам из контакта с бацилловыделителями, в том числе и сотрудникам туберкулезных учреждений;
— лицам, у которых выявлен вираж туберкулиновой, пробы;
— лицам с высокой чувствительностью к туберкулину, с так называемыми «гиперергическими» реакциями на туберкулин;
— лицам с неактивными туберкулезными изменениями, у которых в связи с неблагоприятными условиями может возникнуть обострение процесса (ухудшение условий труда, быта; неспецифические заболевания, ослабляющие организм; беременность, послеродовой период и т. д.).
Как проводят химиопрофилактику?
Химиопрофилактику проводят в очагах со свежим немассивным бацилловыделением 2 раза в год по 2— 3 месяца в течение 1—2 лет, в очагах с неблагоприятными эпидемиологическими условиями — 2 раза в год по 2—3 месяца в течение 2—3 лет. По показаниям осуществляется химиопрофилактика детям и подросткам из семейного контакта с больными активными формами туберкулеза (1 раз в год по 2—3 месяца в течение 1—2 лет).
После вакцинации или ревакцинации не следует сразу начинать химиопрофилактику, так как противотуберкулезные препараты действуют на культуру БЦЖ и могут ослабить выработку иммунитета. Ее следует проводить только после 2-месячной изоляции больного или привитого. В тех же случаях, когда изоляция невозможна, вместо вакцинации сразу назначают химиопрофилактику.
Какой препарат используется для проведения химиопрофияактики?
Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является тубазид. Доза его для взрослых — 0,6 г, для детей — 5—8 мг на кг массы человека. Всю суточную дозу дают в один прием, при отсутствии или непереносимости тубазида его заменяют другим препаратом.
При проведении химиопрофилактаки чрезвычайно важна регулярность приема препарата. Желательно, чтобы больной принимал тубазид в присутствии медицинских работников или специально обученного санитарного актива. Если больной принимает тубазид самостоятельно, то препарат выдают на небольшой срок — 7—14 дней. Это позволит следить за правильностью курса лечения и своевременно обнаружить побочные явления. В таких случаях врач уменьшает дозировку или отменяет препарат на некоторое время.
источник