Профилактика туберкулеза как внутрибольничной инфекции

Туберкулез, несмотря на все мероприятия по борьбе с ним, ежегодно поражает большое число людей. Изначально такое заболевание считалось характерным для асоциальных слоев населения страны, однако в последние годы тенденция заражения даже здоровых, успешных людей, удручающая.

Это заболевание, в отличие от других инфекций, довольно хорошо изучено медицинской наукой. Также во всем мире разрабатываются и внедряются все более совершенные антибактериальные препараты, которые, по заявлению производителей, должны покончить с эпидемией заболевания.

Но, к сожалению, из-за высокой способности возбудителя этой болезни вырабатывать устойчивость к противомикробным средствам, не всегда удается быстро и эффективно лечить туберкулез у человека. Также большую проблему составляет появление с каждым днем все более резистентных штаммов этой бактерии. Отчасти виной тому является и формирование внутрибольничной флоры, которая особенно устойчива к фармакологическим препаратам противомикробного действия.

Нозокомиальным, или внутрибольничным, туберкулезом принято считать заболевание, которое возникло у пациента в результате лечения на протяжении определенного времени в стенах медицинского учреждения. Поэтому, по аналогии с другими микроорганизмами, которые всегда присутствуют в больничных палатах, коридорах и кабинетах, такую инфекцию называют внутрибольничным туберкулезом.

Частота встречаемости такой формы заболевания на самом деле невелика. Однако именно из-за того, что бактерия внутрибольничного туберкулеза чаще всего является мультирезистентным штаммом возбудителя этой болезни, проводятся всевозможные мероприятия для предотвращения заражения пациентов и персонала, а также акцентируется внимание на такой форме инфекции.

Палочка Коха, возбудитель такой инфекции, как туберкулез, довольно быстро от момента начала эффективной антибиотикотерапии выработала устойчивость к стрептомицину и его аналогам, которые использовали в качестве препаратов для лечения этого заболевания еще буквально 20-30 лет назад.

Современное лечение туберкулеза предусматривает назначение минимум 4 препаратов противомикробного действия, которые полностью уничтожают бактерию через 6 месяцев лечения. Но в ряде случаев из-за неверного приема таких препаратов пациентами, несоблюдения дозировки и кратности приема, а также из-за мутагенной активности бактерии, у нее возникает устойчивость к конкретным антибиотикам.

Попадая во внешнюю среду, такой возбудитель вызывает у другого человека уже резистентную форму туберкулеза.

А в условиях больниц может формироваться возбудитель, который теоретически резистентен ко всем известным антибиотиками и антисептическим средствам, применяемым для обеззараживания поверхностей и инструментария в лечебном учреждении.

Выделяют легочные формы туберкулеза, а также внелегочное поражение других органов – костей, почек, ЖКТ и т.д. Нозокомиальная форма такой инфекции, по сути, может послужить причиной развития любой формы такого заболевания.

Причиной развития внутрибольничного туберкулеза служит заражение пациента бактерией, которая сформировалась в среде лечебного учреждения и имеет определенную устойчивость к антибиотикам. Это не означает, что в любой больнице распространен туберкулез и его такие опасные штаммы. Чаще всего о такой нозокомиальной инфекции говорят в среде противотуберкулезных учреждений, где может наблюдаться развитие заболевания туберкулезом других форм среди пациентов и персонала.

Одним из главных условий развития этой болезни у человека является стойкое снижение активности иммунной системы, вызванной переутомлением, недостаточным питанием и т.д. Также стойкое снижение иммунитета может наблюдаться из-за другой инфекции или на фоне иммунодефицитных синдромов (например, ВИЧ-инфекции).

Лечение внутрибольничного туберкулеза проводят в специальных фтизиатрических отделениях. В них персонал снабжен индивидуальными средствами защиты от попадания в дыхательные пути палочки Коха, а также пациенты изолированы от окружающих, на время пока не перестану представлять угрозу для других людей. Терапию такого заболевания проводят комплексом антибиотиков, предварительно выясняя чувствительность возбудителя к ним.

Во всем мире существуют и внедрены алгоритмы назначения антибиотиков для лечения любой формы туберкулеза. Поэтому терапия заболевания начинается со стандартной линии препаратов (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиранзинамид), а далее корректируется антибиотиками других групп (Цефтриаксоном, Линкомицином и т.д.), в случае подтверждения резистентности возбудителя. Также применяются фармакологические средства для симптоматического лечения – жаропонижающие препараты, отхаркивающие средства и т.д.

Для профилактики возникновения у человека внутрибольничного туберкулеза применяют такие меры:

1. В любом медицинском учреждении проводятся регулярные уборки с применение дезинфицирующих средств. В отделениях, которые связаны непосредственно с пациентами, болеющими различными формами туберкулеза, обработка поверхностей и уборка проводится чаще по особому графику. Также регулярно применяется кварцевание помещений.
2. В медицинских учреждениях происходит регулярная смена дезинфицирующих средств и антисептиков для того чтобы максимально воздействовать на всю микрофлору и предупредить у нее развитие устойчивости.
3. Медицинский персонал во фтизиатрических отделениях использует специальные респираторы, которые могут задерживать палочку Коха, не давая попадать ей в дыхательные пути.
4. Пациенты, которые являются «бактериовыделителями», временно изолируются от окружающих до момента прекращения активной формы болезни.
5. Людям, болеющим туберкулезом, разъясняется важность лечения этого заболевания непрерывно, чтобы избежать развития устойчивой флоры.
6. Каждому человеку, чтобы уберечься от заражения туберкулезом, необходимо поддерживать высокий уровень активности иммунной системы путем ведения здорового образа жизни, отказа от вредных привычек, лечении острых и хронических заболеваний.
7. Органы санитарного контроля проводят регулярные пробы и смывы с поверхностей в лечебных учреждениях с последующим микробиологическим анализом.

Любая нозокомиальная инфекция опасна для человека. Но применяя средства индивидуальной защиты, а также укрепляя свой иммунитет можно легко избежать заболевания, вызванного такими возбудителями.

источник

В целях снижения риска внутрибольничной передачи микобактерий туберкулеза (МБТ) разработке мер административного контроля должно уделяться первостепенное внимание по сравнению с проведением всех остальных профилактических мероприятий.

Без эффективных мер административного порядка контроль за состоянием окружающей среды и индивидуальные средства защиты органов дыхания имеют ограниченное значение.

Как сказано во введении, данные методические рекомендации касаются мер борьбы с распространением инфекции в условиях лечебно-профилактических учреждений двух уровней — районного (медицинские пункты, диспансеры, медсанчасти и больницы) и специализированной помощи (областные или республиканские больницы, клиники при университетах).

В большинстве случаев такое разделение имеет место, однако могут возникать трудности при отнесении некоторых медучреждений к той или иной категории. Например, районная больница может действительно оказаться достаточно крупной и иметь в своей структуре специализированные службы, в большей мере напоминая медицинское учреждение по оказанию специализированной помощи.

С учетом вышесказанного приводится описание важнейших элементов административного контроля по борьбе с туберкулезом (ТБ) на этих двух уровнях. Следует, тем не менее, отметить, что любой уровень административного контроля строится на реализации нижестоящего (т.е. помимо соответствующих мер, предназначенных для уровня специализированной помощи, также должны быть реализованы меры, предлагаемые для районного уровня).

Независимо от размера лечебно-профилактического учреждения первым шагом на пути совершенствования работы по борьбе с внутрибольничным распространением МБТ должна быть оценка риска заражения микобактерией туберкулеза, которому подвергаются медработники.

Риск передачи МБТ подлежит оценке не только на уровне всего учреждения в целом, но и на тех участках учреждения, где оказывают помощь больным туберкулезом (например, кабинеты для обследования, лаборатория, аптека, места для ожидания и т.п.).

Не на всех участках учреждения такой риск будет одинаковым; терапевтическое отделение, где находятся больные, не прошедшие диагностику по поводу заболеваний органов дыхания, по-видимому, представляет больший риск контакта с МБТ для медработников и других больных в отличие от детского или хирургического отделений. В некоторых случаях риск инфицирования в терапевтическом отделении может быть выше, чем в отделении фтизиатрического профиля, где у проходящих курс лечения больных быстро наступает абациллирование.

При проведении оценки риска необходимо учитывать следующее:

• количество принимаемых за год заразных больных туберкулезом:
— во всем учреждении;
— на каждом конкретном участке;
• продолжительность пребывания заразных больных туберкулезом на конкретном участке;
• проведение на участке особых процедур (например, сбор мокроты), способствующих образованию инфекционных аэрозолей.

Результаты оценки риска будут положены в основу разработки плана мероприятий по инфекционному контролю, чтобы предпринять профилактические меры в первую очередь на тех участках, которые представляют наибольший риск.

Очередным этапом является составление плана мероприятий по инфекционному контролю (ИК) и его утверждение соответствующими руководящими органами. В дальнейшем такой план подлежит реализации на практике при контроле выполнения предложенных в нем рекомендаций. Совместная ответственность за составление, согласование и осуществление плана, а также контроль его исполнения возлагаются на районного фтизиатра и медработника медпункта или главного врача клиники.

Если речь идет о более крупных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) (например, о районной больнице), то для составления и осуществления плана мероприятий по борьбе с нозокомиальными инфекциями может быть сформирована комиссия из нескольких человек. В некоторых случаях нецелесообразно разрабатывать такой план применительно к одному лишь ТБ.

Поэтому, если у ЛПУ уже создана комиссия по санитарно-эпидемическому режиму, то соответствующие мероприятия по контролю за ТБ могут быть составной частью комплексных мероприятий по ИК.

В целом, в плане мероприятий по инфекционному контролю должны быть отражены следующие аспекты:

• местоположение участков, представляющих повышенный риск;
• оценка статуса медработников по ТБ (в соответствующих случаях);
• оценка распространенности вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди пациентов (в соответствующих случаях);
• оценка потребностей в обучении медработников;
• рекомендации по контролю за инфекциями на конкретных участках;
• график мероприятий и смета расходов (например, затраты на приобретение материалов и содержание персонала).

Контроль за инфекциями становится эффективным лишь тогда, когда каждый работающий в ЛПУ член коллектива осознает важность политики в области ИК, а также свою роль в проведении такой политики.

В процессе подготовки специалистов каждый медработник должен пройти курс обучения в соответствии со своей профессиональной категорией. В идеальной ситуации подготовительные курсы должны предшествовать распределению конкретных обязанностей, причем в процессе непрерывного обучения должны участвовать абсолютно все сотрудники.

На районном уровне все члены коллектива медработников должны проходить обучение, как минимум, один раз в год с упором на изучение следующих вопросов:

• основные понятия, касающиеся патогенеза туберкулеза и передачи микобактерии туберкулеза;
• признаки и симптомы ТБ;
• повышенный риск заболевания туберкулезом у лиц ВИЧ-инфицированных и с другими иммунодефицитными состояниями;

• важность разработки плана мероприятий по ИК и ответственность каждого медработника за выполнение и соблюдение требований санэпидрежима в целях снижения риска распространения инфекции МБТ;
• при каких условиях риск передачи инфекции микобактерии туберкулеза повышается (например, в невентилируемых кабинетах для обследования больных);
• конкретные мероприятия по инфекционному контролю и производственная практика, позволяющие снизить вероятность распространения МБТ.

Своевременное выявление больных с подозрением на туберкулез имеет большое значение для начала противотуберкулезной терапии и сводит к минимуму время контакта заразных больных ТБ и медработников.

Пациент, неоднократно посещающий медицинское учреждение до того, как ему будет поставлен диагноз ТБ, или в течение нескольких дней или недель находящийся в больничной палате до того, как у него заподозрят туберкулез, может представлять опасность как для медработников, так и для окружающих его других больных.

Подозрение на ТБ является вполне обоснованным в следующих случаях:

• непрекращающийся кашель (т.е. > 3-х недель);
• другие симптомы, характерные для ТБ (например, мокрота
с примесью крови, потливость в ночное время, лихорадочное состояние или потеря массы тела);
• группа высокого риска по туберкулезу (например, ВИЧ-инфицированные или лица с угнетенным иммунитетом);
• контакт с заразным больным туберкулезом.

Пациенты с подозрением на ТБ подлежат срочному диагностическому обследованию. Для проведения лабораторных исследований в установленные сроки необходимо позаботиться о том, чтобы взятая у пациента проба мокроты была своевременно направлена в лабораторию, а готовые результаты поступили без задержки.

Лаборатория, занимающаяся микроскопическим исследованием на наличие кислотоустойчивых микобактерий, должна отвечать профессиональным требованиям в:

• методах обработки проб мокроты;
• административных аспектах обработки проб (например, ведение рабочих записей, рассылка извещений);
• соблюдении требований контроля качества диагностических процедур (например, при микроскопическом исследовании мокроты на КУМ);
• снабжении необходимыми расходными материалами для обработки образцов мокроты.

Очень важно позаботиться о том, чтобы сбор мокроты и ее доставка в лабораторию осуществлялись своевременно. В идеальной ситуации лаборатория должна работать 7 дней в неделю, чтобы исследование мокроты осуществлялось вовремя, а результаты были готовы в течение 24-х часов после сбора мокроты. Если невозможно обеспечить функционирование лаборатории по 7-дневной рабочей неделе, то следует добиваться хотя бы 6-дневного рабочего графика.

Пациентам следует предоставлять информацию о механизмах передачи возбудителя туберкулеза, а также о важности соблюдения некоторых правил при откашливании, которые сведут к минимуму попадание частиц мокроты, содержащих возбудитель ТБ, в воздух.

При этом кашляющим больным следует советовать отворачиваться и прикрывать нос и рот руками и в момент кашля иметь под рукой обычную или гигиеническую салфетку. Если же у больных таких салфеток нет, то их следует обеспечить ими за счет учреждения. Плакаты, пропагандирующие правила откашливания, должны быть развешены в местах, где больные ждут своей очереди на прием к врачу.

Сбор образцов мокроты всегда должен осуществляться вне помещения (на открытом воздухе) на достаточном расстоянии от других людей, а нев таких маленьких помещениях, как туалеты или другие места с замкнутым пространством.

Если же сбор образцов мокроты вне помещения невозможен, то этим следует заниматься лишь в хорошо проветриваемых местах, где риск воздействия инфекции на медработников и других больных небольшой.

Обследование и ведение потенциально заразных больных ТБ в амбулаторных условиях является важной мерой, так как благодаря этому обеспечивается снижение времени контакта заразных больных ТБ с медработниками и госпитализированными пациентами. Медпункты, клиники и поликлинические отделения при больницах могут сыграть важную роль в ведении таких больных амбулаторно.

• места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми; при соответствующих погодных условиях на открытом воздухе рекомендуется использовать укрытия под крышей, защищающей больных от солнца и дождя;

• необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные больные туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых нет туберкулеза, особенно в группе лиц с угнетенным иммунитетом (например, при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)) или среди пациентов детского возраста;

• лиц, кашляющих > 3-х недель, следует рассматривать как больных с подозрением на ТБ. Если не представляется возможным организовать для них отдельное место для ожидания, то необходимо рассмотреть вопрос об организации приоритетного обслуживания таких больных для снижения риска воздействия инфекции на других пациентов и медработников. Иными словами, таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других больных;

• в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного больного в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

Лечение больных с установленным диагнозом ТБ должно начинаться безотлагательно в соответствии с принятыми методическими рекомендациями, изложенными в Национальной программе борьбы с туберкулезом (НПТ).

Необходимо рассмотреть вопрос об организации работы медицинского учреждения таким образом, чтобы обследовать больных с подозрением на туберкулез в те часы, когда на приеме бывает не так много людей (например, в послеобеденное время).

В учреждениях районного уровня, где проводится микроскопия мокроты:

• правом доступа в лабораторию должно пользоваться лишь ограниченное число медработников;
• сбор мокроты не должен проводиться в пределах лаборатории;
• доставка образцов мокроты должна осуществляться через приемное окно.

При работе с емкостями с образцами мокроты и при подготовке препаратов мокроты медработники подвергаются незначительному риску (при нарушении целостности защитного экрана может возникнуть аэрозоль).

Более детальная информация приводится в главе 7 и в публикации ВОЗ «Роль лабораторных служб в борьбе с туберкулезом», а также в издании Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ) «Национальная референс-лаборатория по исследованию туберкулеза, функционирующая в рамках общей лечебной сети, и национальная лабораторная сеть. Минимальные требования, роль и функционирование в стране с низким уровнем достатка населения».

В связи с принятием мер по борьбе с распространением возбудителя ТБ отследить изменения в показателях заболеваемости ТБ среди медработников медицинского пункта или районной больницы не так просто из-за 1) длительного периода времени, который нередко требуется для перерастания инфекции в заболевание и 2) небольшого числа медработников в штате учреждения.

Однако профилактические меры обычно можно проконтролировать, занимаясь проведением периодического надзора за выполнением мероприятий, намеченных в плане по ИК. Организация эпиднадзора за заболеваемостью туберкулезом среди медработников учреждений районного уровня может, тем не менее, оказаться полезной для анализа ситуации, хотя сложные взаимосвязи между инфицированием и развитием заболевания, равно как и другие факторы, в том числе высокий уровень инфицированности ВИЧ или высокий уровень заболеваемости ТБ среди населения, могут создавать дополнительные трудности при интерпретации соответствующих тенденций.

Одним из путей оценки действия предпринятых мер по контролю за инфекциями является выборочный просмотр историй болезни больных ТБ, наблюдаемых в данном учреждении. В дальнейшем оценка полученных результатов может найти свое применение при уточнении тех направлений работы, которые следует совершенствовать.

Параметры, подлежащие анализу, включают следующее:

• период времени с момента поступления больного до возникновения подозрений на туберкулез;
• период времени с момента возникновения подозрений на ТБ до выдачи распоряжения взять мокроту для анализа на КУМ;
• период времени с момента выдачи распоряжения до взятия мокроты;
• период времени с момента проведения микроскопии мокроты до предоставления полученных результатов;
• период времени с момента получения результатов из лаборатории до начала лечения.

Необоснованные задержки на любом из этих этапов могут привести к повышению риска нозокомиальной передачи микобактерии туберкулеза.

R. Granich, N. J. Binkin, W. R. Jarvis, P. M. Simone

источник

Опубликовано в журнале:
Большой Целевой Журнал о туберкулезе »» №11-12 2000 Основы Р.Ш. Валиев, В.Ю. Хитров, Н.У. Горшенина

Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. Тем более, что на стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом (страдающие общесоматическими заболеваниями; лица, получающие радио- и химиотерапию; находящиеся на учете в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспансерах), которые составляют группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врач должен рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать все меры по предупреждению ее распространения.

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога требует внимания всего медицинского персонала и строгого соблюдения правил асептики, антисептики, а также тщательного соблюдения правил личной гигиены.

Некоторые инфекционные заболевания, которые могут передаваться при лечении стоматологических заболеваний, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Инфекционные заболевания, способные передаваться в стоматологических учреждениях

Проблема внутрибольничной инфекции и опасность заражения перекрестной инфекцией на приеме у врача-стоматолога становится все более актуальной в связи со все возрастающим распространением таких заболеваний, как гепатит и ВИЧ-инфекция. В этой связи рост заболеваемости туберкулезом, от которого умирает до 50% больных СПИДом, требует особого внимания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Как известно, туберкулез относится к социально обусловленным заболеваниям. Рост заболеваемости туберкулезом за последние годы рассматривается специалистами именно в связи с социальным неблагополучием в нашем обществе. Речь идет прежде всего о таких факторах, как неблагоприятные условия труда и быта, неполноценное питание, загрязненность окружающей среды, психологические перегрузки, усиливающиеся миграционные процессы.

Заболеваемость туберкулезом в России возросла с 1990 г. по 1996 г. в 2,2 раза. Повысилась она и в Республике Татарстан, причем особую настороженность вызывает положение с заболеваемостью среди детей и подростков. Так, инфицированность детей возросла в 1997-1998 гг. на 50%.

Увеличилась смертность от туберкулеза, в 1998 г. по Республике Татарстан она составила 9,9 на 100000 населения.

Положение с заболеваемостью туберкулезом среди жителей Республики Татарстан и Казани отражено в табл. 2.

Таблица 2. Общая заболеваемость туберкулезом по Республике Татарстан и Казани

О том, что медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются реальной группой риска, свидетельствуют следующие цифры: в 1998 г. по республике зарегистрировано 54 случая заболевания туберкулезом: среди заболевших 8 человек — врачи, 35 — средний медперсонал, 11 — санитарки.

Интересны данные W. Stead (1995) относительно мер, которые должны быть приняты медицинским персоналом после контакта с больными туберкулезом во время работы. Так, проанализировав интенсивность контакта с туберкулезной инфекцией персонала 6 больниц и 22 частных клиник, он установил, что туберкулезное инфицирование медицинских работников может быть обнаружено с помощью реакции Манту. Лиц, реагирующих на контакт с тyбepкулезной инфекцией, автор делит на три группы:

1-я группа — лица, проявляющие конверсию (у них риск туберкулеза оправдывает превентивную химиотерапию независимо от возраста);

2-я группа — лица, реагирующие на туберкулиновый тест (относительно них отсутствуют данные о результатах пробы до контакта); их следует лечить как проявляющих конверсию;

3-я группа — лица, у которых ранее туберкулиновая проба была положительной (у них риск туберкулеза невелик и лечение нецелесообразно).

Однако лица моложе 35 лет, ВИЧ-инфицированные, получающие химиотерапию онкологические больные, принимающие кортикостероиды в течение длительного времени или страдающие еще каким-либо иммунокомпромиссным заболеванием, должны быть подвергнуты превентивной терапии независимо от результатов туберкулиновой пробы.

Возрастающий контакт медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм диктует необходимость информирования всех лиц, имеющих контакт с такими пациентами, в том числе врачей, относительно профилактических мер, которые должны быть ими приняты.

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез — хроническое специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза (МБТ), протекающее на фоне измененной реактивности организма.

Источником распространения и заражения туберкулезом, кроме больных людей, могут быть также больные туберкулезом животные и продукты питания от них (мясо, молоко), используемые без предварительной термической обработки.

Симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрилитет, похудение, повышенная раздражительность, потливость и пр.

Различные факторы, угнетающие иммунную систему, неблагоприятно отражаются на течении туберкулеза: при этом утяжеляется течение заболевания, учащаются обострения, замедляется обратное развитие процесса и возрастает частота рецидивов.

В настоящее время на фоне широкого применения профилактических лечебных мероприятий клиническая картина туберкулеза может протекать с неявно выраженными симптомами интоксикации, сходными с симптомами неспецифических заболеваний органов дыхания.

Существует ряд болезней, носители которых составляют группу повышенного риска заболеваний туберкулезом. Речь идет о больных:

• c хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) — хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктазы и др.;
• с затяжным течением острых заболеваний органов дыхания;
• перенесших экссудативный или рецидивирующий сухой плеврит;
• перенесших обширные травмы грудной клетки и полостные операции;
• страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с частыми и длительными обострениями и оперированные по этому поводу;
• с сахарным диабетом;
• с гиперергическими реакциями на туберкулин;
• длительное время получающих гормонотерапию;
• страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями, СПИД;
• беременных женщинах

Эти заболевания, имеющиеся в анамнезе, должны, в совокупности с внешним видом и обнаружением специфических изменений в полости рта пациента, насторожить врача-стоматолога в плане обследования пациента на наличие специфических инфекций, в частности туберкулеза.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПОЛОСТИ РТА

В полости рта туберкулез развивается редко, так как слизистая оболочка мало восприимчива к микобактериям туберкулеза. Возбудитель может попадать в слизистую оболочку полости рта как эндогенным (гематогенным, лимфогенным), так и экзогенным путями, и, как правило, погибает. Но если поражение все-таки возникает, то клиническая форма заболевания зависит от ряда факторов: от общего течения туберкулезного процесса, иммунологического состояния организма, нервно-эндокринных расстройств, характера питания и др.

Первичный туберкулез слизистой оболочки полости рта (первичный туберкулезный комплекс)

Практически в полости рта взрослых людей первичный туберкулез не развивается; чаще этой формой болеют маленькие дети. Такое поражение слизистой оболочки ротовой полости возможно только при условии ее повреждения.

На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8-10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1-1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2-4-й неделе заболевания.

Вторичный туберкулез слизистой оболочки полости рта

Возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или милиарно-язвенного туберкулеза.

Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) — наиболее частое туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта, где чаще поражается верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной каймы верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на слизистой оболочке встречается реже.

Туберкулезный бугорок (люпома) — специфический первичный элемент повреждения диаметром 1-3 мм желто-красного цвета. Бугорки располагаются группами, отчего слизистая полости рта становится негладкой. По периферии очага бугорки растут, а в центре разрушаются, приводя к образованию неглубоких язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок постепенно разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными гнойно-кровянистыми корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные грещины на губах. При длительно текущем процессе на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы: без лечения на рубцах могут высыпать свежие бугорки.

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом.

Симптом яблочного желе: При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.

Проба с зондом (феномен Поспелова): При надавливании на кожу пуговчатый зонд легко проваливается в люпому.

Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Лангганса: бациллы Коха обнаруживаются редко и в незначительном количестве.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическим процессом III стадии, опухолью, красной волчанкой.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, где развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада которых в центре очага образуется язва. Поэтому язвы локализуются чаще всего в местах наибольших травм: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Обычно формируются 1-3 язвы. Вначале образуется небольшая очень болезненная язва, которая растет по периферии. Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми краями. Дно имеет тернистое строение за счет нераспавшихся бугорков. Покрыта язва серовато-желтым налетом. Вокруг язвы можно обнаружить мелкие абсцессы — зерна Треля. При длительном существовании язвы края и дно ее уплотняются. На языке и на переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы больше входного отверстия. Регионарные лимфоузлы могут не прощупываться в начале заболевания, затем пальпируются болезненные, увеличенные, плотные.

Внешний вил больных наводит на мысль о тяжелом общем заболевании (исхудание, одышка, температура, потливость). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Только возникновение язв в полости рта приводит их к специалисту. В подобных случаях врач-стоматолог должен предположить специфичность поражения (поставить предварительный диатез) и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение.

У всех больных туберкулезом, независимо от формы заболевания, полость рта, как правило, несанированная, отсутствует должный гигиенический уход. Развитие патологического процесса обусловлено снижением местного иммунитета слизистой оболочки рта под действием процессов, происходящих в организме.

Больные туберкулезом подвержены интенсивному развитию кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний пародонта. У них часто выявляется хроническая одонтогенная инфекция (85,5%). Отмечаются гиперестезия твердых тканей зубов, парестезия слизистой оболочки полости рта и глоссалгия, извращение вкуса.

Лечение у врача-стоматолога направлено на обучение гигиеническому уходу за полостью рта, устранению травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки, мазевые повязки, противотуберкулезные препараты.

МЕРЫ ЗАЩИТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

Возрастающий контакт медперсонала с больными туберкулезом требует соблюдения профилактических мер как и личном плане, так и на рабочем месте.

В качестве мер защиты можно рекомендовать обязательное представление пациентами при плановом посещении врача-стоматолога результатов флюографического осмотра, как это требуется, например, при устройстве на работу. Поскольку введение этого правила для всех вряд ли возможно в ближайшем будущем, задача медперсонала заключается в том, чтобы предпринять все возможные меры с целью обезопасить себя от инфицирования даже после контакта с больными туберкулезом.

Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция. Гигиеническое состояние любого медицинского учреждения определяется прежде всего работающим в нем персоналом. Однако не столько много внимания уделяется обучению медперсонала поддержанию гигиенического режима. Несмотря на достижения современной медицины, перекрестные инфекции продолжают создавать серьезные проблемы. Парадоксально, но введение в медицинскую практику мощных антимикробных средств косвенно способствовало расширению внутрибольничных инфекций. Неконтролируемое и некритическое применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов привело к образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые нашли свое место в больничной среде и представляют постоянный источник опасности как для пациентов, так и для персонала. Новое поколение врачей и среднего персонала слишком понадеялось на всемогущие антимикробные средства и стало уделять намного меньше внимания асептике, ошибочно считая ее устаревшим и не очень важным моментом в современной медицине.

Вследствие этого даже во времена относительного благополучия (до 1990 г.) внимание к этому аспекту медицинской деятельности было снижено, в результате чего быстрый всплеск тяжелых социально обусловленных заболеваний застал медицинские учреждения врасплох и заострил эту проблему, выявив ее жизненную важность для сохранения здоровья как пациентов, так и медицинского персонала.

Для уничтожения патогенных микроорганизмов на поверхностях предметов проводят дезинфекцию и стерилизацию.

Гигиенические мероприятия должны охватывать все помещения. Самый высокий уровень гигиены должен соблюдаться непосредственно в зоне лечения (1-я зона), в которой находятся инструменты и материал. В эту зону входит столик лечащего врача с инструментами. Все поверхности в 1-й зоне лечения дезинфицируются перед началом рабочего дня и после каждого пациента. Границы зоны лечения образуют 2-ю зону. К ней относятся наконечники, воздушные пистолеты, отсасывающие шланги, светильники, плевательницы, краны и раковины. Их также необходимо обрабатывать дезодорирующими средствами после каждого пациента. Остальная часть кабинета — это 3-я зона. Находящиеся в ней предметы и поверхности (стены, полы, двери, шкафы) не входят в соприкосновение со слизистыми оболочками пациента. Загрязнения в этой зоне устраняются ежедневной уборкой и хорошей вентиляцией.

Стерилизация — самый эффективный из имеющихся методов борьбы с перекрестной инфекцией, и его надо использовать всегда, когда это возможно. Именно поэтому содержание в стерильности рабочего инструмента имеет наиважнейшее значение как гарантия прерывания цикла переноса инфекции.

Рекомендуемый цикл работы со стоматологическими инструментами после их использования состоит из ряда последовательных мероприятий. Нестерильные инструменты замачиваются в специальном дезинфицирующем раствоpe. Все инструменты и лотки перед стерилизацией должны быть очищены моющим раствором, что делается обычно в раковине или в аппарате для ультразвуковой очистки (таким образом выполняется требование относительно дезинфекцин инструментария). После сушки производится стерилизация инструмента как таковая, а именно выдерживание в сухожаровых шкафах, согласно санитарио-эпидемиологическим требованиям. Кроме того, необходимо обеспечить стерильное хранение инструментов до момента их использования врачом-стоматологом.

Даже такая вроде бы незначительная профилактическая процедура, как полоскание рта пациентом перед началом лечения, уменьшает содержание бактерий в любых аэрозолях, образующихся во время лечения. Так, применение воды снижает количество бактерий на 75%, а бактерицидных жидкостей — до 98%.

Все вышеупомянутые меры при их кажущейся простоте и доступности являются высокоэффективными для достижения целей профилактики заболевания медицинского персонала в ходе проведения стоматологических манипуляций.

Амбулаторную карту заполняют после окончания лечения, когда руки вымыты.

Персонал стоматологического отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий халат предохраняет от передачи микроорганизмов, накопившихся на личной одежде по пути на работу, а также защищает от переноса бактерий домой.

Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от перекрестной инфекции.

Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры, предварительно вымыв руки с дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно. Для работы с пациентами используются одноразовые перчатки.

Для уборки применяют прочные резиновые перчатки, которые можно дезинфицировать и использовать повторно.

Защитные очки предохраняют глаза от попадания продуктов распада и брызг. После каждого использования защитные очки дезинфицируют.

Маски, закрывающие рот и нос, предохраняют от попадания патогенных микроорганизмов при дыхании. Их необходимо менять через каждые 4 часа работы.

Весь медперсонал, который имеет прямой или косвенный контакт с пациентами, во врачебном кабинете или вне его должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Строгие гигиенические меры в значительной степени уменьшают перенос живых патогенных микроорганизмов, находящихся в окружающей среде.

При работе с пациентами в стоматологическом кабинете медперсонал должен воздерживаться от прикосновения к предметам и поверхностям, если это не требуется для данной процедуры. Нельзя касаться руками своего лица, волос, рта.

Руки надо тщательно мыть с мылом, содержащим антимикробное средство, перед приемом каждого пациента и после него. Микротравмы кожи рук должны быть обработаны и закрыты.

В настоящее время высока потребность в разработке гигиенических нормативов для стоматологической службы, основанных на научном подходе, и аргументированных научных программ в этом направлении с составлением методик внедрения их в медицинских учреждениях различной специализации.

1. Безруков В.М., Хазанова В.В. Контроль за инфекцией в стоматологических учреждениях // Мед. помощь. 1995. №6. С. 27-30.
2. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 1998.
3. Валиев P.Ш. Противотуберкулезная служба Республики Татарстан: Информ. сб. — Казань, 1999.
4. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина, 1984.
5. Методические рекомендации немецкой рабочей группы по соблюдению гигиены в стоматологических кабинетах (НРГСГ). — М., 1989.
6. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998.
7. Хронический одонтогенный очаг при туберкулезе легких / Овруцкий Г. Д., Красноперов Ф.Т., Вайндинер А.М., Хамитов Ф.С.: Метод. рекомендации. — Казань, 1988.
8. Stead W. Management of health care workerd after inadvertent exposure to tuberculosis: a guide for the use of preventive therapy // Ann Intern. Med. — 1995.

источник

Учебно-методическое пособие для студентов

6 курса медико-профилактического факультета

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики

В.Л. Добин, Д.Н. Оськин, И.Л. Гринюк

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Учебно-методическое пособие для студентов

6 курса медико-профилактического факультета

Рецензенты: Е.П. Куликов, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО

О.М. Урясьев, канд. мед. наук, доц., зав. кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии

Авторы: В.Л. Добин, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики

Д.Н. Оськин, канд. мед. наук, доцент кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики

И.Л. Гринюк, ассистент кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики

Добин В.Л., Оськин Д.Н., Гринюк И.Л.______________

Д 552 Предупреждение внутрибольничного распространения туберкулеза: учебно-методическое пособие для студентов 6 курса медико-профилактического факультета / В.Л. Добин; ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. – Рязань: РИО РязГМУ, 2010. — 28 с.

В учебно-методическом пособии изложены современные сведения по административному, инженерному и индивидуальному инфекционному контролю при туберкулезе

©ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2010

Передача возбудителя туберкулеза 5

Риск внутрибольничного распространения

Mycobacterium Tuberculosis среди

Введение в стратегии инфекционного контроля 7

Меры административного контроля 10

Меры по контролю за состоянием окружающей

Индивидуальные средства защиты органов дыхания 21

Медработники представляют собой передовой отряд в борьбе с туберкулезом. Исследования последних лет показали, что они относятся к группе повышенного риска инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. Предлагаемые методические рекомендации имеют целью помочь студентам в овладении знаниями и навыками по профилактике возможности передачи туберкулезной инфекции не только от больного медработнику, но и от одного больного другому.

Основой этих рекомендаций являются представления о трех уровнях инфекционного контроля: административном контроле, контроле за состоянием окружающей среды и индивидуальном контроле за защитой органов дыхания.

Самыми важными мерами представляются меры административного контроля, направленные на значительное снижение риска передачи туберкулезной инфекции и развития туберкулеза на основе соответствующих СНиП и практик. Мероприятия, проводимые на этом уровне, включают разработку плана мероприятий по борьбе с инфекцией, обучение и подготовку медработников, санитарное просвещение больных, выполнение правил сбора мокроты, сортировку больных и обследование лиц с подозрением на туберкулез в амбулаторных условиях, а также минимизацию воздействия инфекции на персонал лаборатории.

К следующим по своей значимости мерам можно отнести методы контроля за состоянием окружающей среды, целью которых является снижение концентрации аэрогенной инфекции в зонах повышенного риска в основном с помощью инженерных средств.

Третье по значимости место занимают меры по охране здоровья персонала от воздействия аэрогенной инфекции за счет использования индивидуальных средств защиты органов дыхания.

Все перечисленное позволяет не только экономить ресурсы в виде прямых затрат на лечение медработников и косвенных расходов, связанных с убытием их кадров, но и добиваться сокращения ущерба, причиняемого туберкулезом в целом.

источник

Одна из важнейших, остроактуальных задач в современных больницах – профилактика внутрибольничных инфекций. Для возникновения инфекционного заболевания, в том числе и внутрибольничной инфекции, необходимо наличие трех звеньев:

* источника инфекции, т. е. биологического объекта, в организме которого возбудитель заболевания живет, размножается и выделяется в окружающую среду. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель;

* путей и факторов передачи возбудителя от больного организма здоровому, свободному от данной инфекции;

Комплексные мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций разделены на две группы:

* неспецифические, направленные на устранение или санацию источника инфекции, путей и факторов передачи возбудителей;

* специфические, направленные на повышение устойчивости организма пациентов и персонала к определенным возбудителям ВБИ.

При проведении неспецифической профилактики госпитальных инфекций должны выполняться три важнейших требования:

— сведение до минимума возможности заноса инфекции в стационар;

— максимальное снижение риска внутрибольничного заражения;

— исключение выноса возбудителей за пределы ЛПУ.

Специфическая направленность профилактики госпитальных инфекций включает мероприятия по выявлению иммунодефицитных состояний, проведение их адекватной коррекции, а также применение с профилактической целью специфических сывороток, анатоксинов, бактериофагов.

Неспецифическая профилактика внутрибольничных инфекций

Включает четыре группы мероприятий:

Архитектурно-планировочные мероприятия направлены на предупреждение распространения возбудителей путем дистанцирования или т.н. «черно-белого» разделения планировочных зон стационаров.

Принцип дистанцирования реализуется функциональным зонированием как стационара в целом, так и его подразделений с выделением той или иной степени изоляции друг от друга зон различной степени чистоты. По этой причине инфекционные, акушерские, детские стационары и отделения должны размещаться в отдельных зданиях. Существуют соответствующие требования по функциональному зонированию таких отделений и подразделений стационаров, как операционный блок, инфекционное, детское, родильное отделения, блоки для лечения больных с иммунодефицитами, ожогами и т.д.

Эффективность функционального зонирования тесно сопряжена с фактором наличия необходимого набора помещений определенного подразделения – как палат для размещения больных, так и вспомогательных помещений, соотношение площадей которых должно быть 1:1 или более в пользу вспомогательных.

Площади всех помещений должны быть достаточными, не менее предусмотренных нормативами. Комплекс требований к планировке и организации больничной среды изложен в СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Санитарно-технические мероприятия включают рациональное устройство вентиляции. Организация рационального воздухообмена и вентиляции здания имеет большое значение в профилактике ВБИ. Поддержание оптимального воздушного баланса по притоку и вытяжке с учетом режима чистоты помещений, кондиционирование параметров микроклимата, подготовка и очистка воздуха, подаваемого в операционные и другие, приравненные к ним помещения лечебных корпусов, использование ламинарных установок для создания стерильных зон являются важными составляющими в комплексе эффективных мер профилактики внутрибольничных инфекций. Кроме того, эпидемиологическое благополучие в стационаре возможно лишь при бесперебойной работе водопроводной и канализационной систем, системы тепло-, холодо- и энергоснабжения, освещения, надлежащем состоянии строительных конструкций.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия включают поддержание должного санитарного состояния и соблюдение противоэпидемического режима в помещениях стационара, контроль за правильностью их выполнения; выявление носителей возбудителей инфекции среди персонала (при приеме на работу, при проведении периодических профилактических осмотров и по эпидемическим показаниям), их санация, а также выявление больных и носителей среди пациентов при поступлении в стационар и во время их пребывания в отделении. Важное значение для профилактики ВБИ имеет контроль за бактериальной обсемененностью внутрибольничной среды – воздуха и рабочих поверхностей особо чистых и чистых помещений, материалов, приборов, инструментов. Одним из аспектов санитарно-противоэпидемических мероприятий является систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди персонала (инструктаж по правилам приема больных, заполнения палат, уборки помещений, применения дезинфицирующих средств, использования бактерицидных ламп, соблюдения правил обработки рук и личной гигиены и т.д.) и пациентов.

За обеспечение санитарно-эпидемиологического режима в больничных учреждениях несут ответственность их руководители.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия направлены на уничтожение возбудителей ВБИ во внутрибольничной среде.

Дезинфекция – это уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на поверхностях (пол, стены, ручки дверей, выключатели, подоконники и т.д.), на жесткой мебели, поверхностях аппаратов, приборов, оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными, санитарно-техническом оборудовании, в выделениях больных, биологических жидкостях, а также на поверхности операционного поля и руках персонала.

Стерилизация – это уничтожение всех видов микроорганизмов, в том числе спор, на изделиях и в изделиях медицинского назначения.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия осуществляются с использованием механической обработки (мытье, влажная уборка, стирка, обработка пылесосом, вентиляция, проветривание), а также химических дезинфицирующих средств и физических методов, обладающих бактерицидным действием (высокая температура, водяной пар под избыточным давлением, ультрафиолетовое облучение, ультразвук, СВЧ-поля) и их сочетаний (влажная уборка с последующим ультрафиолетовым облучением). Изделия медицинского назначения, используемые для инвазивных процедур или манипуляций, при которых возможно повреждение слизистых оболочек, после каждого применения подвергаются трехстадийной обработке – дезинфекции, предстерилизационной подготовке (очистке) и стерилизации, причем два последних этапа проводят в центральном стерилизационном отделении больницы.

Специфическая профилактика внутрибольничных инфекций. Специфическая профилактика или иммунизация направлена на повышение устойчивости организма пациентов и персонала к внутрибольничным инфекциям, ее разделяют на плановую и экстренную.

Плановую профилактику или вакцинацию (активную иммунизацию) начинают проводить с периода новорожденности – в родильном доме здоровому новорожденному делают прививки против туберкулеза и гепатита В, затем, по достижении определенного возраста, ребенка вакцинируют в детской поликлинике от полиомиелита, коклюша, дифтерии, кори и других инфекций, согласно прививочному календарю. Таким путем вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет против этих заболеваний. Для предупреждения внутрибольничного заражения медицинского персонала проводят плановую вакцинацию против гепатита В и дифтерии.

Санация носителей токсигенных штаммов стафилококка из числа работников ЛПУ считается целесообразной в тех случаях, когда у них выделяют один и тот же фаговар в течение 6 месяцев. Вместо применения антибиотиков широкого спектра действия используют антистафилококковый бактериофаг или 2 % масляный раствор препарата «хлорофиллипт».

Экстренная профилактика включает мероприятия, направленные на предотвращение развития заболевания у людей в случае их заражения. Ее целью является создание невосприимчивости организма в течение инкубационного периода болезни. В зависимости от характера применяемых средств экстренную

профилактику подразделяют на специфическую (пассивную иммунизацию) и общую. Для пассивной иммунизации применяют препараты направленного действия, содержащие готовые антитела или бактериофаги – антистафилококковая гипериммунная плазма, антистафилококковый и противокоревой гамма-глобулины, стафилококковый бактериофаг. Для общей экстренной профилактики ВБИ используют антибиотики широкого спектра действия (пенициллины или цефалоспорины, а также метронидазол, если предполагается наличие анаэробной инфекции).

Исследование и гигиеническая оценка микробного загрязнения воздушной среды в больницах. Микрофлора атмосферного воздуха представлена в основном сапрофитными кокками, споровыми бактериями, грибами и плесенями. В воздухе закрытых помещений накапливаются микроорганизмы, выделяемые людьми через дыхательные пути (стрептококки, стафилококки и др.). Чем больше скученность людей в помещении, тем выше общая обсемененность микроорганизмами и особенно стрептококками. В воздухе нежилых помещений стрептококки отсутствуют.

Микробная загрязненность воздуха имеет большое эпидемиологическое значение, так как через воздух (аэрогенно) могут передаваться от больного к здоровому человеку возбудители многих инфекционных заболеваний – натуральной и ветряной оспы, чумы, сибирской язвы, туляремии, туберкулеза, коклюша, дифтерии, кори, скарлатины, эпидемического паротита, гриппа,

пневмонии, менингита и др. Доказано, что передача инфекции через воздух может произойти двумя путями:

* капельным – при вдыхании мельчайших капелек слюны, мокроты, слизи, выделяемых больными или бациллоносителями во время разговора, кашля, чихания;

* пылевым – через взвешенную в воздухе пыль, содержащую патогенные микроорганизмы.

Некоторые бактериальные формы, поступающие с воздухом в дыхательные пути, обладают способностью сенсибилизировать организм человека, причем даже погибшие микроорганизмы представляют опасность как аллергены. Описаны случаи развития аллергических реакций при поступлении в дыхательные пути

бактерий-сапрофитов, в частности, Bac. Prodegiosum, грибов Cladosporium, Mucor, Penicillium и др. Такие микроорганизмы, как сарцина, псевдодифтерийная палочка, также являются аллергенами.

Фазы микробного аэрозоля и их эпидемиологическое значение. Микроорганизмы находятся в воздухе в виде микробного аэрозоля. Аэрозоль – это система, состоящая из жидких или твердых частиц (дисперсной фазы), взвешенных в газообразной (дисперсионной) среде. В микробном аэрозоле дисперсной фазой являются капельки жидкости или твердые частицы, содержащие микроорганизмы, а дисперсионной средой – воздух. Микробный аэрозоль, в частности, образуется при дыхании человека, особенно при форсированном выдохе – кашле, чихании, пении, громком разговоре. Установлено, что во время чихания образуется до сорока тысяч мелких капелек, содержащих микроорганизмы.

Различают три фазы микробного аэрозоля:

* крупноядерную жидкую фазу с диаметром капель более 100 мкм;

* мелкоядерную жидкую фазу с диаметром капель менее 100 мкм;

* фазу бактериальной пыли с размером частиц в пределах от1 до 100 мкм.

Капли крупноядерной фазы под действием силы тяжести быстро оседают, поэтому дальность их распространения невелика, а длительность пребывания в воздухе измеряется секундами. Капли мелкоядерной фазы длительно удерживаются в воздухе помещений и легко перемещаются с вертикальными и горизонтальными потоками воздуха; они высыхают прежде, чем успеют осесть. Остатки этих капель, т. н. капельные ядрышки, внутри которых могут находиться патогенные микроорганизмы, длительное время витают в воздухе. Капли микробного аэрозоля независимо от их размера в дальнейшем оседают на окружающих предметах, подсыхают и превращаются в бактериальную пыль, которая легко увлекается потоками воздуха, особенно при движении людей в помещениях, при их уборке, перестилании постелей и др. Установлено, что даже при влажной уборке число бактерий в воздухе повышается на 50-75 %, а при сухой – на 400-500 %. Образование бактериальной пыли может происходить за счет высыхания мокроты,

слюны, слизи, гнойного отделяемого, испражнений и других выделений больных. Наличие в помещении пыли, доступной для непосредственного обсеменения ее капельками бактериального аэрозоля, способствует образованию подвижной бактериальной пыли.

Эпидемиологическое значение фазы бактериальной пыли связано с теми видами микроорганизмов, которые не теряют жизнеспособности при высыхании. Устойчивость патогенных микроорганизмов к высушиванию весьма различна. Известно, что в крупноядерной фазе аэрозоля могут сохраняться

даже такие малоустойчивые к внешним воздействиям микроорганизмы, как вирусы гриппа, кори, ветряной оспы, так как внутри капли имеется достаточное количество влаги, необходимое для сохранения жизнеспособности бактерий; в мелкоядерной фазе выживают палочки дифтерии, стрептококки, менингококки и др. В фазе бактериальной пыли могут выживать лишь особо устойчивые виды микроорганизмов – микобактерии туберкулеза, спорообразующие бактерии, некоторые виды грибов.

Воздушные потоки в помещении являются существенным фактором, влияющим на распространение микроорганизмов. Горизонтальные потоки воздуха способствуют распространению микробов в пределах помещения, а при наличии общего коридора – в пределах этажа. Вертикальные потоки, обусловленные конвекцией и механической вентиляцией (например, в лестнично-лифтовых пространствах), переносят микробов на верхние этажи.

Методы отбора проб воздуха для бактериологического исследования.

Воздух – особый объект окружающей среды, визуально не определяемый, поэтому отбор проб его имеет некоторые особенности. Для гигиенической оценки бактериального загрязнения воздуха необходимо знать, какое количество воздуха контактировало с питательной средой, так как нормативы регламентируют определенное количество колоний микроорганизмов, вырастающих при посеве 1 м³ (1000 л) воздуха.

В зависимости от принципа улавливания микроорганизмов выделяют следующие методы отбора проб воздуха для бактериологического исследования:

 основанный на принципе ударного действия воздушной струи.

Наиболее простым является седиментационный метод (метод осаждения), который позволяет уловить самопроизвольно оседающую фракцию микробного аэрозоля. Посев производят на чашки Петри с плотной питательной средой, которые расставляют в нескольких местах помещения и оставляют открытыми на 5-10 минут, затем инкубируют 48 часов при 37 º С и подсчитывают количество выросших колоний. Этот метод не требует использования аппаратуры при посеве, но его недостатком является низкая информативность, так как невозможно получить точные данные о количестве микроорганизмов вследствие того, что их оседание происходит самопроизвольно, а его интенсивность зависит от направления и скорости потоков воздуха. Кроме того, неизвестен объем воздуха, контактирующего с питательной средой. При этом методе плохо улавливаются мелкодисперсные фракции бактериального аэрозоля, поэтому седиментационный метод рекомендуется использовать только для получения сравнительных данных о чистоте воздуха помещений в различное время суток, а также для оценки эффективности проведения санитарно-гигиенических мероприятий (вентиляции, влажной уборки, облучения ультрафиолетовыми лампами и др.).

Фильтрационный метод посева воздуха заключается в просасывании определенного объема воздуха через жидкую питательную среду. Для посева микроорганизмов используют бактериоуловитель Речменского и прибор ПОВ-1, действие которых основано на сорбции микробов в жидкой питательной среде, распыляющейся в струе исследуемого воздуха.

Одним из наиболее совершенных приборов, в котором используется принцип ударного действия воздушной среды, является прибор Кротова, представляющий собой цилиндрический корпус, в основании которого установлен электромотор с центробежным вентилятором, а в верхней части размещен вращающийся диск. На этот диск устанавливается чашка Петри с питательной средой. Корпус прибора герметически закрывается крышкой с радиально расположенной клиновидной щелью. При работе прибора аспирируемый вентилятором воздух поступает через клиновидную щель и струя его ударяется об агар, в результате чего к нему прилипают частицы микробного аэрозоля. Вращение диска с чашкой Петри и клиновидная форма щели гарантируют равномерное распределение микробов по поверхности агара. Для пересчета величины бактериального загрязнения на 1 м 3 воздуха регистрируют скорость просасывания воздуха. Зная время отбора пробы, определяют общее количество аспирированного воздуха.

источник