Присутствие кислотоустойчивых бактерий в клиническом диагностическом материале может быть подтверждено или микроскопией, или культуральным исследованием. Поскольку микобактерии не могут быть точно идентифицированы при микроскопическом исследовании, и поскольку существует много видов микобактерий, окончательный диагноз туберкулез или микобактериоз (за исключением лепры) может быть установлен только при выделении Mycobacterium из клинического образца.
Кратность и сроки микробиологических исследований в ходе лечения и наблюдения различных групп пациентов определены в инструкциях по химиотерапии больных туберкулезом и организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений.
Преимущества аккуратной деконтаминации проб, применения высокочувствительных питательных сред и простых схем идентификации выделенных штаммов не будут реализованы до тех пор, пока не будет обеспечено правильное взятие проб и их быстрая и правильная транспортировка в лабораторию.
Для получения оптимальных результатов при исследовании диагностического материала необходимо соблюдать следующие условия:
– сбор материала необходимо производить до начала химиотерапии, так как даже несколько дней применения лекарственной терапии может быть достаточно для того, чтобы убить значительное количество кислотоустойчивых микобактерий или снизить их жизнеспособность и исказить результаты исследования;
– материал для исследования должен собираться рано утром;
– при исследовании мокроты желательно собрать не менее 3 проб утренней мокроты в течение 3 последовательных дней. Это существенно повышает результативность исследования;
– собранный материал необходимо как можно быстрее доставить в лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал сохраняется в холодильнике при 4-10°С не более 48 часов;
– при перевозке материала необходимо особенно тщательно следить за сохранностью флаконов и правильностью их маркировки.
Флаконы для сбора материала.
Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии собирают в стерильные флаконы (баночки). Эти флаконы должны быть достаточно прочными, чтобы предупредить возможность их повреждения при транспортировке, и иметь широкую герметично закрывающуюся крышку, чтобы избежать вытекания материала и его загрязнения. Чтобы облегчить выбор оптимальных флаконов, необходимо помнить о следующих основных требованиях к ним:
— широкое горлышко (диаметром не менее 35 мм), чтобы больному было удобно собирать мокроту, не загрязняя наружной поверхности флакона;
— емкость флакона — около 50 мл;
— флакон должен быть из прозрачного материала, чтобы было можно определить объем пробы и ее качество, не открывая крышку;
— крышка должна быть плотно завинчивающейся или герметично закрывающейся, чтобы предотвратить вытекание потенциально опасного материала в процессе транспортировки;
— наружная поверхность не должна быть чрезмерно гладкой и скользкой, чтобы можно было легко маркировать флаконы;
— желательно использовать одноразовые флаконы, изготовленные из легкосжигаемого материала;
— при отсутствии одноразовых контейнеров можно применять толстостенные флаконы из стекла.
Поскольку наиболее частой формой туберкулезного поражения является туберкулез органов дыхания, основной материал исследования составляют мокрота; отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозольных ингаляций; промывные воды бронхов; бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов; ларингеальные мазки; экссудаты; мазки из торакальных ран; промывные воды желудка (преимущественно у детей).
Хотя M.tuberculosis могут вызывать поражение практически любого органа и любой системы, более 85% больных в странах с высокой распространенностью туберкулеза страдают легочной формой заболевания. Поэтому при проведении исследований на туберкулез основным клиническим материалом является мокрота, которую следует собирать у всех больных с подозрением на это заболевание.
Хороший клинический образец – это недавно собранная мокрота из бронхиального дерева, с минимальными примесями слюны или слизи из носоглотки. Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3 — 5 мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Некоторые больные выделяют микобактерии нерегулярно, поэтому в целях повышения информативности практикуется повторное (до 3 раз) исследование мокроты. Такая тактика позволяет повысить число положительных находок.
Необходимо, чтобы лабораторный персонал знал, как следует правильно собирать мокроту. Эта методика описана в инструкции по бактериоскопическому методу диагностики туберкулеза. Лучше всего, если пациент собирает мокроту утром до завтрака и приема лекарств (частицы пищи и лекарства могут препятствовать росту микобактерий туберкулеза). Если предполагается брать пробы мокроты для культуральной диагностики, не следует до этого момента начинать химиотерапию.
Материал для исследования должен быть доставлен в лабораторию сразу же после его сбора. Если транспортировка откладывается, то собранный материал следует обязательно хранить в холодильнике, чтобы предупредить рост контаминирующей микрофлоры.
Образцы мокроты нельзя объединять из-за риска перекрестного загрязнения материала. Всегда проводят обработку (разжижение и деконтаминацию) всей пробы, т.е. не выбирают какие-то части образца, как это обычно делают при бактериоскопическом исследовании мокроты. Так как чаще всего для культурального исследования на туберкулез в лабораторию присылают именно пробы мокроты, разработанные способы разжижения и деконтаминации рассчитаны прежде всего именно на этот биологический материал. Другие биологические жидкости и ткани требуют более тщательной обработки, так как в них обычно содержится меньшее количество микобактерий туберкулеза, чем в мокроте.
Индуцированная мокрота
Если у больного продуктивный кашель, то необходимость сбора мокроты вполне очевидна. Однако, если больной не может собрать мокроту, для получения других биологических материалов из легких можно использовать несколько специальных приемов.
Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или стационарными аэрозольными ингаляторами. Для ингаляций рекомендуется раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида натрия (NaCl) и 10 г двууглекислого натрия (Na2CO3). Для приготовления раствора используется стерильная дистиллированная вода. Для провокации мокроты необходимо вдохнуть на протяжении 10–15 минут от 30 до 60 мл подогретой до 42–45°С смеси. В связи с тем, что аэрозольная ингаляция вызывает выделение водянистого секрета, напоминающего по консистенции слюну, во избежание выбраковки материала в бланке направления и на флаконе с материалом должна быть обязательная маркировка, указывающая на то, что материал получен после аэрозольной ингаляции.
У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального отделяемого, поэтому пациенту рекомендуется в течение суток после ингаляции собрать мокроту для второго исследования.
При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или безуспешности этой процедуры для исследования на микобактерии берут промывные воды бронхов или желудка.
3.2.3. Промывные воды бронхов.
Сбор промывных вод бронхов производится врачом-отоларингологом. Пациенту во время вдоха вводят шприцем в трахею 5–7 мл стерильного изотонического раствора, который вызывает кашлевой рефлекс. Вместе с изотоническим раствором откашливается секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. Промывные воды бронхов собирают в стерильный флакон и немедленно направляют в лабораторию.
Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру производят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки.
Промывные воды желудка.
Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее. Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка. Перед сбором материала для нейтрализации желудочного содержимого больному дают выпить 100–150 мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка соды на 1 стакан воды), приготовленного на стерильной дистиллированной воде для исключения возможности попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов, которые могут содержаться в водопроводной воде. После этого вводят желудочный зонд и собирают содержимое желудка в стерильный флакон. Материал немедленно доставляют в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на возбудителя содержащихся в материале желудочных ферментов.
Особенно результативен метод получения промывных вод желудка в сочетании с предварительной аэрозольной ингаляцией. Промывные воды желудка следует собирать через 30 мин после аэрозольной ингаляции. Такая комбинация двух указанных методов дает значительно больший процент положительных результатов, чем каждый из них в отдельности. Этот метод получения диагностического материала может оказаться полезным также у пациентов с подавленным кашлевым рефлексом, у которых не удается получить материал даже при провоцирующих ингаляциях.
3.2.5. Другие пробы.
При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый разнообразный материал: спинномозговая, плевральная, перикардиальная, синовиальная и асцитическая жидкости, кровь, гной, пунктаты костного мозга, резецированные ткани, гнойно-некротические массы, соскобы синовиальных оболочек, биопсийный материал лимфатических узлов и др.
Если у больного заподозрена внелегочная форма туберкулеза, помимо других видов диагностического материала, желательно также исследовать и мокроту, так как это существенно повышает частоту выявления сочетанных легочных и внелегочных форм туберкулеза.
При внелегочных формах процесса можно выделить 2 группы диагностических материалов: асептически полученный материал, обычно свободный от загрязняющей сопутствующей микрофлоры, и заведомо загрязненный материал из открытых очагов поражения, в отношении которого заранее известно, что он контаминирован сопутствующей микробной флорой или собран без соблюдения правил асептики.
3.2.5.1. Асептически собранный материалчаще всего представляет собой полученные при биопсиях или оперативных вмешательствах резецированной ткани того или иного органа, гнойно-некротические массы, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатических узлов или пунктатов их содержимого, а также плевральную, спинномозговую, синовиальную или асцитическую жидкость. Материал помещают в стерильный флакон без консервантов и немедленно доставляют в лабораторию. Если материал не может быть немедленно доставлен в лабораторию, во избежание высыхания к нему добавляют небольшое количество стерильного изотонического раствора и помещают в холодильник при 4-10°С или во флакон с сухим льдом. Биологические жидкости, а также кровь, гной и костный мозг следует брать в стерильный контейнер с соблюдением правил асептики. Если в собранной жидкости могут образоваться сгустки, то предварительно в контейнер следует внести стерильный раствор щавелевокислого натрия (из расчета 0,01–0,02 мл 10% нейтрального раствора оксалата на 1 мл образца биологической жидкости) или раствор гепарина (0,2 мл на 1 мл образца), или равный объем стерильного 3% раствора лимоннокислого натрия.
3.2.5.2.Заведомо загрязненные материалы.К этой категории относится основной и наиболее доступный при мочеполовом туберкулезе материал – моча.
3.2.5.3.1. Моча (средняя часть утренней порции или вся утренняя порция) собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Анализ мочи на микобактерии должен предусматривать обязательное трехкратное исследование.
Сбор суточной мочи для бактериологического исследования не практикуется. Это объясняется тем, что при накоплении мочи в течение суток невозможно сохранить ее стерильность. Хранение емкости с мочой в холодном месте может привести к выпадению солей, что неблагоприятно отражается на последующей обработке осадка. Кроме того, в моче содержатся бактерицидные продукты, которые могут не только угнетать жизнеспособность микобактерий, но в течение суток даже разрушать микробные клетки. В то же время при длительном хранении мочи невозможно избежать размножения в ней контаминирующей микрофлоры. Ферменты жизнедеятельности этой флоры могут угнетать способность микобактерий к росту. И, наконец, при сборе мочи в течение длительного времени следует иметь в виду возможность попадания в нее кислотоустойчивых сапрофитов, что может привести к диагностическим ошибкам. В этом отношении особенно осторожно должны оцениваться результаты исследования мочи, полученной от мужчин, так как в ней могут обнаруживаться M.smegmatis и другие нетуберкулезные микобактерии, которые ошибочно могут быть приняты за микобактерии туберкулеза.
3.2.5.3.2. Менструальная кровь.Исследование менструальной крови требует особого методического подхода. Наличие в этом материале большого количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов обусловливает необходимость незамедлительной доставки материала в лабораторию и тщательной его обработки. Менструальная кровь, с одной стороны, является весьма подходящим материалом для развития контаминирующей флоры, а с другой, обилие ферментов неблагоприятно влияет на жизнеспособность микобактерий. Менструальную кровь следует собирать не тампоном, а вакуумным отсосом или колпачком Кафки. Исследуют ее так же, как кровь или другие материалы с примесью крови.
3.2.5.3.3. Каловые массы собирают в стерильную посуду. Для посева небольшое количество кала (1 г) гомогенизируют в ступке с 3–5 мл дистиллированной воды, фильтруют через ватно-марлевый фильтр, центрифугируют и исследуют полученный осадок. Бактериологическое исследование кала производят редко, так как обычно положительный результат получить не удается.
3.2.5.3.4. Смывы с поверхностей. Исследование различных поверхностей применяется для контроля качества дезинфекционных мероприятий, а также при обследовании очагов туберкулезной инфекции в эпидемиологических целях. Метод основан на определении загрязненности поверхностей различных предметов микобактериями путем взятия смывов стерильным тампоном из мелкопористой поролоновой губки размером 15 мм х 15 мм х 15 мм.
При заборе материала стерильный поролоновый тампон берут стерильным пинцетом, погружают в пробирку с 5 мл 5% раствора трехзамещенного фосфорнокислого натрия, слегка отжимают о внутреннюю стенку пробирки и производят смыв с поверхности предмета, после чего тампон снова погружают в смачивающий раствор. Пинцет перед очередным смывом стерилизуют обжиганием над пламенем спиртовки.
Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 1103 | Нарушение авторских прав
источник
Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей при отсутствии мокроты.
1. Стерильный физиологический раствор.
2. Стерильный горловой шприц или аппарат Боброва.
3. Стерильный широкогорлый контейнер.
Взятие исследуемого материала:
Исследование промывных вод бронхов проводят при отсутствии или скудости мокроты. Это связано не только с технической сложностью взятия этого вида материала, но и с меньшей диагностической ценностью результата из-за значительного его разбавления (концентрация микроорганизмов в промывных водах в 10—1000 раз ниже чем в мокроте).
Простейший метод взятия трахеобронхиального смыва: гортанным шприцем с помощью аппарата Боброва в трахею вводят около 10 мл стерильного физиологического раствора, и после возникновения кашля собирают откашлянный трахеобронхиальный смыв в стерильный широкогорлый контейнер. У маленьких детей через катетер вводят в трахею 5—10 мл физиологического раствора и затем отсасывают трахеобронхиальный смыв.
Бронхиальные смывы могут быть получены при бронхоскопии. В том случае не рекомендуется вводить в бронх более 5 мл физиологического раствора.
Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей при отсутствии мокроты.
1. Бронхоскоп, другое оборудование и медикаменты, необходимое для проведения бронхоскопии.
2. Стерильный физиологический раствор.
3. Стерильные контейнеры и стерильные пробирки.
Взятие исследуемого материала:
С помощью бронхоскопии удается получить:
1. бронхоальвеолярный лаваж (предпочтительно);
2. смыв с бронхов (низкая чувствительность при диагностике пневмоний);
3. соскоб с бронхов (более значим, чем смыв);
Смыв с бронхов или получение бронхоальвеолярного лаважа проводят, вводя шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными порциями от 5—20 до 100 мл стерильного физиологического раствора. Перед введением каждой следующей порции отсасывают шприцом жидкость и переносят в стерильный контейнер. При этом для каждой новой порции используют новый контейнер. В дальнейшем по решению лечащего врача возможно объединение отдельных порций смыва, взятых в разных участках легких в одну. В направлении указывают общий объем введенного физиологического раствора.
Таблица 4. Некоторые специальные методы диагностики заболеваний, обусловленных отдельными пневмотропными микроорганизмами
Специальные приемы выделения возбудителя или диагностики заболевания.
Бактериоскопия мазков из обогащенной флотацией мокроты, окрашенных флюорохромом в люминесцентном микроскопе. Посев специальным образом обработанной мокроты на среду Левенштейна-Иенсена. Биопроба.
Заражение культур клеток (редко). Серодиагностика.
Индикация АГ в ИФА, выделение на элективных средах, серодиагностика.
Посев на специальные питательные среды и биопроба (редко). Серодиагностика..
Для получения соскоба с бронхов через биопсийный канал бронхоскопа вводят телескопический двойной катетер с обработанным полиэтиленгликолем (или другим соответствующим реактивом) дистальным концом для предотвращения контаминации пробы. Материал помещают в пробирку с тиогликолевой средой (средой СКС) или специальным консервантом для облигатных анаэробов.
Биоптаты доставляют в лабораторию в двух небольших пробирках (типа Эппендорф), заполненных стерильным физиологическим раствором или тиогликолевой средой.
источник
В распознавании и дифференциальной диагностике туберкулеза, а также в определении эффективности проводимого лечения важную роль играют лабораторные методы исследования. Среди них большое значение имеют прежде всего способы обнаружения микобактерии туберкулеза в различных выделениях, воспалительных экссудатах, жидкостях и тканях организма больного.
При туберкулезе легких микобактерии находят прежде всего в мокроте. Частота, массивность и постоянство бацилловыделения зависят от формы процесса. Оно часто имеет место при инфильтративном и особенно деструктивном туберкулезе легких. Реже или периодически выделяют микобактерии больные очаговыми, диссеминированными и цирротическими формами туберкулеза без явного распада легочной ткани. Существенное значение имеет при этом состояние бронхов. При их специфическом поражении, но сохраненной дренажной функции микобактерии выявляются с мокротой сравнительно чаще и с большим постоянством, чем при нормальном состоянии бронхов или при их стенозе, вызывающем блокаду каверны.
Микобактерии туберкулеза находят в большом количестве в обильно выделяющейся мокроте, а в скудном отделяемом, наоборот, они встречаются реже и в виде единичных экземпляров. У больных, не выделяющих мокроту, лучшие результаты дает применение раздражающих аэрозольных ингаля пий 10—15% раствора поваренной соли в 1% растворе питьевой соды Н. М. Рудой и соавт. (1971) применяют с этой целью смесь, состоящую из 5 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 мл химопсина, растворенного в физиологическом растворе, и 20 капель солутана.
Второе место по эффективности выявления бацилловыделения у больных, не выделяющих мокроту, занимает исследование промывных вод трахеи и бронхов, которое предложил Я. С. Зобин (1939). В настоящее время для анестезии гортани у взрослых применяют 0,25% раствор дикаина, разведенный в 10% растворе новокаина. Этот раствор наливают во время фонации на голосовые связки в количестве 0,5—1 мл. У больных с повышенным глоточным рефлексом этим раствором смазывают заднюю стенку глотки. Затем в трахею шприцем с напаянной канюлей вводят 10—20 мл физиологического раствора комнатной температуры.
При этом в результате раздражения слизистой оболочки бронхов возникает кашель, при котором из глубоких дыхательных путей вместе с введенной жидкостью выделяются слизь и мокрота. Это отделяемое исследуют на присутствие микобактерии туберкулеза или другой микробной флоры.
Исследование промывных вод бронхов редко сопровождается серьезными осложнениями. Только при сильном, длительном и приступообразном кашле иногда появляется кровохарканье, может аспирироваться инфекционный материал в здоровые участки легочной ткани, нарастает сердечная недостаточность. Такие явления отмечаются главным образом у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, пороком сердца, гипертонией. В подобных случаях, очевидно, не следует прибегать к данному методу исследования. При отсутствии таких противопоказаний, особенно у больных с ограниченными формами процесса, у которых чаще всего и возникает необходимость в исследовании промывных вод бронхов, обычно не наблюдается каких-либо осложнений, и поэтому его можно производить не только в клинических, но и в амбулаторных условиях.
Менее эффективно производимое натощак исследование промывных вод желудка, в которых может содержаться бациллярная мокрота или бронхиальная слизь, чаще заглатываемая детьми, а иногда и взрослыми (Аrmand-Dellille, 1927). Кроме того, микобактерии могут проникать в желудок через его слизистую оболочку при гематогенном распространении инфекции в организме, а также при забрасывании бациоллосодержащей желчи (М. Д. Розанова, 1950). Пользоваться этим методом рекомендуется в тех случаях, когда не удается получить мокроту при раздражающих ингаляциях, при противопоказаниях к применению промывания бронхов или при невозможности их проведения по другим причинам.
Наблюдения показывают, что в промывных водах трахеи и бронхов микобактерии туберкулеза обнаруживают значительно чаще, чем в желудочном содержимом. При первом способе исследования больных туберкулезом легких, которые не выделяли мокроты, Suzuki (1951) получил положительные результаты у 31 % исследуемых, между тем как в промывных водах желудка — только у 4,7%. Castillo (1949), исследовавший промывные воды бронхов 2414 абациллярных больных, выявил микобактерии у 45,4% при ограниченных формах туберкулеза легких, у 17% — при отсутствии рентгенологических изменений в них и у 10% — субъективно здоровых «контактов».
Наименее информативно определение бацилловыделения с помощью исследований мазков слизи из гортани, а также промывания только верхних отделов дыхательных путей.
У части больных можно выделить микобактерии из крови. По наблюдениям 49 авторов, обобщенным в 1954 г. Dalencour, бациллемия отмечалась в среднем у 5,3% больных различными формами туберкулеза. П. И. Беневоленский (1945) установил ее у 3,7% больных туберкулезом легких (исключая страдающих гематогенным процессом). Чаще обнаруживают микобактерии в крови при туберкулезе кожи, обширных гематогенных диссеминациях в легких, при менингите. Однако, по сводным данным Kallos (1937). основанным на изучении гемокультур, выделенных от 14 502 больных, туберкулезная бациллемия имела место всего лишь у 1,13% из них.
Частота выявления микобактерии зависит не только от формы заболевания, метода получения материала, но и от способа его исследования (бактериоскопия, посев, заражение животных). Микобактерии туберкулеза обнаруживают при прямой бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Цилю—Нельсену, при микроскопии с использованием метода обогащения — флотации и люминесцентного способа исследования. Методы обогащения повышают частоту обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах желудка и бронхов, в экссудате, спинномозговой жидкости, в каловых массах на 10—20% по сравнению с результатами прямой бактериоскопии.
Среди бактериоскопических методов выявления бацилловыделения наиболее чувствительным является люминесцентная микроскопия, повышающая возможность обнаружения в мокроте микобактерии на 15—20% по сравнению с обычной бактериоскопией, а при исследовании мазков из флотационных колец — на 8—10%. При этом облегчается изучение некоторых биологических свойств возбудителя — старения культур, аутолиза клеток и др.
Некоторые авторы утверждают, что при флюоресцентной (люминесцентной) микроскопии микобактерии туберкулеза можно выявить даже чаще, чем при посевах мокроты и других материалов на различные питательные среды. Kolbel (1955) обнаружил их при простой бактериоскопии у 39,7% больных, при бактериологическом методе — у 52,1%, а при люминесцентной микроскопии — у 73,6%. На преимущество последнего метода указывают Т. Н. Ященко и И. С. Мечева (1973), Н. С. Страхов и соавт. (1973).
Для суждения об эффективности проводимой антибактериальной терапии придают прогностическое значение уменьшению (или сохранению) в динамике массивности бацилловыделения. Поэтому целесообразно не только констатировать бацилловыделение, но и оценивать его количественный показатель. При этом при бактериоскопии бацилловыделение оценивается как обильное, если находят микобактерии в каждом поле зрения, умеренное — при наличии «единичных микробов в 40—50 полях зрения и скудное — при нахождении их единичных экземпляров в препарате.
источник
Начиная с открытия Коха, длительное время основным и наиболее распространенным методом выявления микобактерий туберкулеза являлась бактериоскопия.
В настоящее время метод бактериоскопии считается недостаточным для диагностики туберкулеза. В практической работе противотуберкулезных учреждений необходимо чаще применять посев исследуемого материала на питательную среду, т. е. бактериологический метод.
Кроме бактериоскопии и метода посева, необходимо в ряде случаев использовать и прививки лабораторным животным, т. е. биологический метод.
Микобактерии туберкулеза можно обнаружить в различном материале, полученном от больного. Таким материалом является прежде всего мокрота. С усовершенствованием лабораторных методов удается обнаружить микобактерии туберкулеза в мокроте при незначительных изменениях в легких, а в ряде случаев — и без видимых на рентгенограмме туберкулезных поражений в легких. При отсутствии мокроты или невозможности ее получения исследуют промывные воды желудка. Этот способ после работ Арман-Делилля [Armand-Delill, 1927] имеет широкое применение в практике противотуберкулезных учреждений. Предполагали, что микобактерии туберкулеза попадают с мокротой в желудок как у взрослых, так и особенно у детей, страдающих легочным туберкулезом. Исследования и клинические наблюдения, проведенные в СССР и за рубежом, показали, что микобактерии туберкулеза в промывных водах желудка можно обнаружить не только при легочном, но и при внелегочном туберкулезе (кожи, костей, глаз, лимфатических узлов). Эти наблюдения доказывают возможность поступления микобактерии туберкулеза в желудок лимфогематогенным путем независимо от локализации туберкулезного процесса.
При отсутствии мокроты можно исследовать, кроме промывных вод желудка, слизь из гортани, а также промывные воды бронхов. Для этого больному натощак после предварительной анестезии дыхательных путей 1 % раствором дикаина орошают гортань подогретым изотоническим раствором хлорида натрия (10—15 мл) с помощью гортанного шприца. При этом необходимо создать такое положение больного, которое способствовало бы попаданию раствора в бронхи пораженного легкого. Изотонический раствор хлорида натрия, раздражая слизистую оболочку бронха, вызывает усиленное отделение слизи. Выделяемые при откашливании больным промывные воды бронха собирают в стерильный сосуд и подвергают дальнейшему исследованию.
Можно исследовать микобактерии туберкулеза, выделенные в фекальных массах, но при обнаружении в них микобактерий туберкулеза трудно решить вопрос, из каких органов последние выделяются.
Исследовать можно также мочу, спинномозговую жидкость, другие биологические жидкости и патологический материал.
Бактериоскопические методы выявления микобактерий туберкулеза
Бактериоскопические методы выявления микобактерий включают: обычную бактериоскопию мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, флотацию и люминесцентную микроскопию.
Обычная бактериоскопия. В мазках, окрашенных по Цилю — Нильсену, микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены только при наличии не менее 50 000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала (предел чувствительности метода), причем тогда, когда микобактерии не изменены тинкториально или морфологически под влиянием антибактериальных препаратов (при лечении больного).
Для приготовления мазков мокроту выливают в чашку Петри и заостренными деревянными палочками из 5—6 участков выбирают гнойные комочки на два предметных стекла для приготовления мазков. Один препарат используют для исследования на эластические волокна. На другом стекле комочки мокроты растирают третьим стеклом и получают таким образом два препарата, один из которых окрашивают по Цилю — Нильсену, а второй, например, флюорохромными красками, если имеется возможность произвести люминесцентную микроскопию.
При окраске по Цилю — Нильсену на препарат наливают карболовый фуксин, подогревают до появления паров, обесцвечивают 6% раствором серной кислоты или 3% солянокислым алкоголем и докрашивают 0,25% раствором метиленового синего.
Окрашенные мазки микроскопируют с иммерсионной системой. При этом микобактерии туберкулеза выглядят красными на синем фоне. Типичные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых зернистых палочек.
Количество микобактерий туберкулеза, обнаруживаемых методом бактериоскопии в мокроте больного, зависит от многих причин и может колебаться в различных пределах. Учитывая возможные случайности и затруднения для определения количества микобактерий туберкулеза, мокроту больного рекомендуется исследовать повторно.
С введением в практику бактериостатических средств, препятствующих росту и размножению микобактерий туберкулеза в организме больного, определение количества их в мокроте в период лечения может быть относительным критерием эффективности антибактериальной терапии, учитывать который необходимо в комплексе с клиническими, рентгенологическими и другими лабораторными исследованиями. При отрицательных результатах бактериоскопии мокроты больных туберкулезом или лиц, подозрительных на туберкулез, рекомендуется производить повторные исследования мокроты 4—5 дней подряд или гомогенизировать мокроту при помощи химических веществ, т. е. превращать в однородную массу, и центрифугировать ее с целью концентрации микобактерий туберкулеза в небольшом объеме.
В мокроте могут быть различные форменные элементы: лейкоциты, эритроциты, эпителий, альвеолярные клетки, пылевые клетки, цилиндрический мерцательный эпителий, эластические волокна, известковые соли, кристаллы холестерина. Плоский эпителий может исходить из полости рта, глотки, гортани. У лиц, вдыхающих угольную пыль и дым, в мокроте обнаруживаются пылевые клетки. Цилиндрический эпителий может включаться в мокроту при прохождении последней через бронхи и трахею. Эритроциты, единичные и неизмененные, могут попадать в мокроту из поврежденных десен и носоглотки, но наличие эритроцитов в мокроте может быть и вследствие кровохарканья.
Большое значение имеет обнаружение в мокроте эластических волокон. Эластические волокна выделяются из легких в виде петлистых пучков разной величины, сохраняющих очертания легочной альвеолы, остов стенок которой они составляют, в виде паучков разной величины, не имеющих петлистого строения («без сохранения альвеолярного строения»), или в виде небольших обрывков.
В мокроте могут быть, кроме описанных, эластические волокна Коплена — Джонса, или коралловидные. Они представляются толстыми, шероховатыми образованиями, заканчивающимися колбасообразно. Можно обнаружить и обызвествленные эластические волокна.
Наличие эластических волокон в мокроте указывает на разрушение легочной ткани. При свежем распаде пучки волокон сохраняют альвеолярное строение, при пролиферативных формах туберкулеза эластические волокна выделяются в виде пучков без сохранения альвеолярного строения. Волокна могут выделяться при всех формах туберкулеза; волокна Коппена — Джонса появляются преимущественно в случаях старого туберкулеза. Обызвествленные волокна можно видеть при распаде обызвествленных очагов во время обострения процесса.
Необходимо иметь в виду, что эластические волокна также можно обнаружить и при ряде нетуберкулезных заболеваний легких, например при абсцессе легких.
Для исследования мокроты на присутствие эластических волокон выбирают из разных мест мокроты маленькие гнойные частицы, кладут их на середину предметного стекла, не размазывая, и сейчас же покрывают покровным стеклом, чтобы они не высохли. Надавливая на середину покровного стекла тупым инструментом, мокроту распределяют тонким слоем, причем после надавливания мокрота не должна выступать за края покровного стекла. Просматривать препараты следует при малом увеличении, а изучать «подозрительные» места после установки их в центре поля зрения необходимо при большом увеличении.
В мокроте больных туберкулезом можно обнаруживать известковые соли (карбонаты и сульфаты), имеющие под микроскопом вид темных зерен разной величины. Попадают они в мокроту чаще всего из старых, распадающихся обезвествленных очагов. Известковые соли от прибавления разведенной азотной кислоты растворяются.
Кристаллы холестерина в мокроте имеют вид нежных пластинок разной величины, большей частью с обломанными краями. Эти кристаллы обнаруживаются при наличии в легких старых каверн.
Тетрада Эрлиха. С. Д. Эрлих при патологоанатомических исследованиях обнаружил в ткани легких элементы, совокупность которых он назвал «тетрадой», т. е. наличием четырех признаков, а именно: 1) обызвествленные эластические волокна; 2) кристаллы холестерина; 3) известь в виде кристаллических и аморфных образований; 4) микобактерии туберкулеза. Обнаружение в мокроте тетрады Эрлиха свидетельствует об обострении старого туберкулезного процесса в легких.
Метод флотации. Этот метод применяется в случаях скудного содержания микобактерий туберкулеза в исследуемом материале и при отрицательном результате бактериоскопии. По сравнению с обычной бактериоскопией микобактерии туберкулеза обнаруживаются методом флотации в патологическом материале примерно на 10—15% чаще. Для исследования методом флотации мокроту в количестве 12—15 мл помещают в колбу емкостью 250 мл, добавляют примерно равное количество 0,5% раствора едкого натра или кали и для лучшей гомогенизации встряхивают в течение 5—10 мин, затем до половины емкости колбы наливают дистиллированную воду с добавлением 0,5 мл ксилола или бензина. Все содержимое встряхивают 5—10 мин, после чего доливают дистиллированную воду до окончательного объема — 250 мл. Спустя 30—60 мин капельки бензина (ксилола) всплывают на поверхность, увлекая за собой микобактерии туберкулеза, концентрируя их в небольшом объеме образовавшегося на поверхности кольца. Полученное флотационное кольцо пипеткой переносят на два предметных стекла. Один препарат окрашивают по Цилю — Нильсену.
При флотации промывных вод, гноя, экссудата, спинномозговой жидкости и другого материала, не требующих гомогенизации, к ним добавляют меньшее количество раствора щелочи (от 1—2 капель до 1—2 мл в зависимости от количества материала). В дальнейшем поступают так же, как при флотации мокроты.
Люминесцентная микроскопия. Метод люминесцентной микроскопии основан на способности микобактерий туберкулеза, окрашенных флюорохромами, светиться под воздействием сине-фиолетовых лучей.
Этот метод позволяет дополнительно выявлять микобактерии туберкулеза на 17% чаще по сравнению с обычной бактериоскопией и на 8% чаще по сравнению с методом флотации. При люминесцентной микроскопии исследование производится при малом увеличении, что расширяет поле зрения и способствует обнаружению микобактерий туберкулеза, содержащихся в исследуемом материале в небольшом количестве.
Для люминесцентного исследования пользуются либо специальным микроскопом (МЛ-1 и МЛ-2), либо обычным микроскопом типа МБИ-1 с добавочным осветителем. Ко всем комплектам осветительной аппаратуры прилагаются наборы необходимых светофильтров.
Люминесцентным методом исследуют различный патологический материал. Фиксированные над пламенем препараты
окрашивают при легком подогревании в течение 15 мин специальной смесью: аурамин 00—0,5 г, радомин С — 0,05 г на 1000 мл дистиллированной воды. Затем мазок промывают водой и в течение полминуты обесцвечивают 3% солянокислым спиртом, снова промывают водой и докрашивают для гашения фона 0,25% раствором метиленового синего. При люминесцентной микроскопии микобактерии флюоресцируют золотисто-желтым цветом на темном нефлюоресцирующем фоне. Этот метод в настоящее время находит широкое применение.
Бактериологические методы
Больной туберкулезом в процессе антибактериального лечения может выделять микобактерии туберкулеза, измененные морфологически и в небольшом количестве, что не позволяет обнаружить их бактериоскопическими методами (обычная бактериоскопия, метод флотации, люминесцентная микроскопия). Поэтому в комплекс исследований, направленных на обнаружение микобактерий туберкулеза, в настоящее время обязательно включается посев патологического материала. Выделение культур микобактерий туберкулеза позволяет определить жизнеспособность возбудителя, его лекарственную чувствительность, ферментативную активность и вирулентность.
Для бактериологического исследования может быть использован любой патологический материал.
Поскольку обычно в посевном материале содержится и неспецифическая микрофлора, требуется его так обработать, чтобы уничтожить сопутствующую микрофлору и сохранить при этом жизнеспособность микобактерий туберкулеза.
В последние годы в связи с широким применением противотуберкулезных препаратов в 19—20% случаев наблюдается диссоциация между обнаружением микобактерий туберкулеза при бактериоскопическом исследовании и ростом их при посеве патологического материала. Это явление заключается в том, что видимые под микроскопом, они не растут на питательных средах. Такая диссоциация обусловлена воздействием на микобактерии туберкулеза лекарственных препаратов.
Биологическая проба. Наиболее чувствительным методом обнаружения микобактерий туберкулеза является заражение морских свинок. Однако не всегда удается получить развитие генерализованного туберкулеза в тех случаях, когда в патологическом материале содержатся микобактерии туберкулеза, устойчивые к препаратам гидразида изоникотиновой кислоты. В таких случаях микобактерии оказываются невирулентными для этих животных, и тогда при положительном результате посева патологического материала имеет место отрицательный исход заражения.
При развитии туберкулезного процесса после подкожного заражения в области введения материала к концу месяца прощупываются увеличенные лимфатические узлы. Аллергические реакции определяются при внутрикожном введении 0,1 мл ATK 1 : 10. При положительной биологической пробе у морских свинок развивается генерализованный туберкулез.
источник
Забор мокроты проводится после провоцирующей отделение мокроты ингаляции. Для ингаляции рекомендуется использовать раствор, в 1 литре стерильной дистиллированной воды которого содержится 150 гр. NaCl и 10 гр Na2CO3 (двууглекислый натрий). Больной вдыхает за процедуру 30-60 мл данной смеси в течение 10-15 минут. После ингаляции усиливается отделение слюны еще до появления кашля, поэтому первую порцию слюны предлагается больному сплюнуть в специальный лоток с хлорамином, а затем собирать мокроту.
Забор промывных вод бронхов.
Промывные воды бронхов забираются у пациентов при отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или при безуспешности их.
Забор промывных вод бронхов осуществляет врач-отоларинголог или они забираются при проведении бронхоскопии. При этом во время вдоха вводят в трахею 5-7 мл стерильного изотонического раствора, в результате вызывается кашлевой рефлекс, и промывные воды бронхов собираются в стерильный флакон. У лиц с выраженным глоточным рефлексом при проведении процедуры рекомендуется предварительная анестезия надгортанника, гортани, задней стенки глотки.
Забор промывных вод желудка:
— промывные воды желудка забираются у детей младшего возраста, так как они плохо откашливают мокроту и проглатывают ее;
— мокрота забирается натощак, последний прием пищи должен быть не меньше, чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка;
— больному дают выпить 100-150 мл раствора питьевой соды для нейтрализации желудочного содержимого. Для приготовления раствора питьевой соды берут 1 чайную ложку соды на 1 стакан стерильной дистиллированной, а не водопроводной воды, для исключения попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов;
— больному вводят в желудок желудочный зонд и собирают содержимое желудка в специальный стерильный флакон, который быстро доставляют в лабораторию.
Имеются данные, что наиболее результативен в выявлении МБТ метод, включающий сочетание аэрозольных ингаляций с промывными водами желудка, которые должны забираться через 30 минут после ингаляции. В этом случае повышается процент положительных результатов выявления МБТ.
Забор операционного материала осуществляется в стерильные флаконы без консервантов с немедленной доставкой в лабораторию. Возможно хранение в холодильнике при температуре 4-10°С с небольшим количеством стерильного физиологического раствора или сухим льдом при невозможности быстрой доставки.
Забор анализа мочи на МБТ:
— забирается средняя утренняя порция мочи или вся утренняя порция с последующей доставкой в бактериологическую лабораторию;
— при невозможности быстрой доставки материал не должен храниться в холодильнике больше 48-72 часов, если больше, то добавляются консерванты: 2-3% раствор борной кислоты (срок хранения до 3 суток при комнатной температуре), 0,05-0,1% раствор хлоргексидина биглюконата (срок хранения 3-5 суток).
К микробиологическим методам диагностики туберкулеза относят:
4) молекулярно-биологический метод.
Из перечисленных выше, самым чувствительным методом выявления МБТ является биологический метод, его чувствительность составляет 1-5 микробных тел в 1мл исследуемого материала; на 2 месте — бактериологический метод (чувствительность — 20-100 микробных тел в 1 мл); на 3 месте – бактериоскопический метод (чувствительность более 100 тыс. и более микробных тел в 1 мл). Золотым стандартом выявления больных туберкулезом является сочетание бактериоскопического и бактериологического методов. Биологический метод более дорогой и используется в трудных диагностических случаях.
Разновидностями бактериоскопического метода являются:
— простая бактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену: вначале препарат обрабатывают карболовым раствором фуксина, затем обесцвечивают 5% раствором серной кислоты или 3% раствором солянокислого спирта и докрашивают 0,25% раствором метиленового синего. МБТ выглядят под микроскопом в виде красных палочек на синем фоне (приложение 2, рис. 2);
— люминесцентная микроскопия с применением флюорохромов: аурамин 00, родамин С и другие. Под люминесцентным микроскопом МБТ выглядят в виде желто-зеленых светящихся палочек на черном фоне. При использовании люминесцентной микроскопии информативность метода повышается на 30% (приложение 2, рис.3).
— метод седиментации, метод флотации повышают информативность микроскопического метода на 10%.
Бактериологический (культуральный) метод заключается в посеве мокроты на питательные среды. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ служит твердая яичная среда Левенштейна- Йенсена. Существуют так же жидкие питательные среды (система ВАСТЕТ 460 ТВ и др.). Посевы длительно выдерживают в термостате при температуре 37-38°С. Рост колоний на твердых питательных средах происходит за 14-90 дней, на жидких -3-14 дней. Для МБТ человеческого и бычьего видов характерно образование плотных морщинистых колоний кремового цвета (приложение 2, рис. 4).
Преимущества данного метода:
— данным методом можно определить жизнеспособность культуры (способность размножаться, способность к образованию и росту колоний). Если микобактерии туберкулеза выявляются при простой микроскопии, но при посеве роста колоний не наблюдается, то это нежизнеспособные МБТ (образно говоря «микобактерии туберкулеза-трупы»);
— можно определить степень вирулентности МБТ. Быстрорастущие колонии МБТ, это, как правило, более вирулентная культура;
— можно дать количественную характеристику бактериовыделения. Если у больного выявляется при посеве от 1-20 колоний, то это свидетельствует о скудном бактериовыделении; от 21 до 100 колоний — умеренное бактериовыделение; более 100 колоний – обильное бактериовыделение.
Пациенты с обильным бактериовыделением более опасны для окружающих в плане заражения;
— можно определить чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам и выявить лекарственную устойчивость. Основными методами определения лекарственной чувствительности МБТ являются методы абсолютных концентраций (применяется в России) и пропорций (применяется за рубежом). По своей информативности они равноценны. У больных туберкулезом можно выявить следующие виды лекарственной устойчивости МБТ к применяемым противотуберкулезным препаратам:
1) первичная лекарственная устойчивость – если больной вообще не принимал противотуберкулезные препараты или принимал их менее 3 недель, то есть он заразился изначально лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ. Первичная лекарственная устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции на данной территории и важна для эпидемической характеристики заболеваемости;
2) вторичная лекарственная устойчивость – если больной принимал противотуберкулезные препараты более 3 недель и лекарственная устойчивость у него сформировалась в результате неэффективной и неадекватной химиотерапии;
3) множественная лекарственная устойчивость – если выявляется устойчивость как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина, независимо от наличия или отсутствия лекарственной устойчивости к другим препаратам;
4) поливалентная лекарственная устойчивость- выявление лекарственной устойчивости к препаратам основной группы и резервным;
5) монорезистентность — выявление устойчивости к одному препарату;
6) перекрестная лекарственная устойчивость – выявление лекарственной устойчивости к препаратам одной группы по происхождению (например, группа аминогликозиды: стрептомицин, канамицин).
Важно отметить, что в последние годы отмечается рост лекарственноустойчивых форм туберкулеза среди взрослого населения.
В настоящее время за рубежом и в последние годы в России для выявления живых МБТ применяется радиометрическая система ВАСТЕТ. МБТ культивируют в жидкой питательной среде, где в качестве источника углерода используется меченая 14С пальмитиновая кислота. Преимуществом новой микробиологической методики является возможность быстрого получения результата исследования – через 12-24 дня. К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся:
— высокая себестоимость исследования;
— необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией;
— необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при возникновении проблем с идентификацией возбудителя или интерпретации результатов. Данная методика не дает качественной характеристики возбудителя и не позволяет определить лекарственную чувствительность возбудителя.
Биологический метод заключается в заражении морских свинок мокротой или другим патологическим материалом, предварительно обработанным серной кислотой для уничтожения неспецифической микрофлоры. Исследуемый материал вводится подкожно в паховую область, яичко, внутрибрюшинно. Ежедневно животному вводится кортизон для снижения иммунитета. При положительном результате через 1 месяц у животного формируется генерализованный туберкулез, животное забивают и выделенные органы исследуют макроскопически, гистологически и бактериологически. Биологический метод применяется для выявления не только типичных, но и биологически измененных форм возбудителя, в частности L- трансформированных и фильтрующихся форм.
Иммуноферментный анализ. Впервые его применил для выявления противотуберкулезных антител Е. Nassau в 1976 году. Он использовал в качестве антигена фильтрат M. tuberculosis H37Rv. Преимуществами данного метода являются:
— высокая производительность метода;
— простота в проведении анализа и регистрации результатов;
-возможность использования микроколичества диагностического
— более безопасен и экономичен по сравнению с радиоиммунологическим
— специфичность метода (частота отсутствия реакции на препарат у здоро
вых лиц) колеблется от 86-97%, чувствительность метода (частота положи
тельных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) —
Молекулярно-генетические методы обнаружения М. tuberculosis основаны на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод известен с 1985 года и сущность его состоит в выявлении в составе биологического материала фрагментов цепи ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Для поиска возбудителя используют различный патологический материал (мокроту, промывные воды трахеи, бронхов, плевральную, спинномозговую жидкость и другие объекты). Принцип метода состоит в циклическом повторении трех стадий реакции:
1) денатурации ДНК при нагревании;
2) гибридизации искусственно синтезированных олигонуклеотидов с фланговыми участками цепей амплифицируемого фрагмента ДНК (так называемых «праймеров» или «затравочных» фрагментов);
3) синтеза (достройки) цепи фрагмента ДНК с помощью термостабильной ДНК-полимеразы. Многократное удвоение цепей ДНК (30-40 циклов) позволяет в течение нескольких часов умножить (амплифицировать) специальный участок ДНК в геометрической прогрессии, а затем идентифицировать его (при электрофорезе в агарозном геле в присутствии красителя этидия бромида синтезированный фрагмент ДНК выявляется в виде светящейся под действием ультрафиолета полосы).
— метод обладает высокой чувствительностью (теоретически можно определять единичные М. tuberculosis в образце). По сравнению с культуральными методами, при обследовании больных туберкулезом методом ПЦР число положительных результатов увеличивается на 50-70%.
— быстрота проведения анализа (1-2 дня), что чрезвычайно ценно для клинической практики.
— данный метод позволяет значительно улучшить распознавание этиологии патологического процесса у пациентов без выделения микобактерий.
— информативен при дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита, менингита, мочеполового туберкулеза.
— эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования и сложных питательных сред.
— перспективен при дифференциации М. tuberculosis и нетуберкулезных микобактерий (в том числе и после культивирования микобактерий, особенно на жидких питательных средах с использованием систем типа BACTEC).
— перспективен для быстрого определения лекарственной устойчивости и, следовательно, необходим для своевременной коррекции лечения (Gene Xpert MTB/RIF (R ) – получение результата через 90 мин, ТБ –Биочип ( HR Fq) — 24 ч, ДНК – стриповый Hain Lifescience ( HRE Fq Am/Сm)- 5ч).
— имеется возможность штаммовой идентификации, что позволяет определять внутривидовые различия возбудителя туберкулеза и представляет интерес для эпидемиологических исследований и определения роли суперинфекции при рецидивах туберкулеза.
— проблема специфичности ПЦР в диагностике туберкулеза обусловлена высоким риском ложноположительных результатов, поскольку продукты амплификации (фрагменты ДНК) легко могут попасть в исследуемые образцы и служить матрицей для новых реакций. Это определяет очень жесткие требования к технологии проведения анализов, в том числе раздельные помещения для каждой из трех стадий анализа. Проблема может быть решена за счет инактивации загрязняющих молекул специальными реагентами и совершенствования технологии подготовки клинических образцов (выделение ДНК на микропористых частицах стекла, иммуномагнитная сепарация микобактериий и пр.
— метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.
В связи с этим, использование методов, основанных на амплификации фрагментов генома микобактерий (ПЦР), допускается в России как дополнительный метод ускоренной дифференциальной диагностики туберкулеза для получения ориентировочных результатов при обязательном параллельном применении классических микробиологических методов.
Молекулярно-биологические методы могут проводиться в лабораториях краевых, областных и крупных городских противотуберкулезных учреждений, использующих учрежденные Минздравом России наборы реагентов (тест-системы) и имеющих лицензию на работу с микроорганизмами III-IV групп патогенности. Технология проведения ПЦР приводится в описаниях и инструкциях соответствующих наборов (тест-систем).
источник