Противопоказания к иммунизации против туберкулеза

Приложение N 5
к приказу Минздрава РФ
от 21 марта 2003 г. N 109

Инструкция по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М

II. Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения

Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5%. растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична.

Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.

Биологические и иммунологические свойства.

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Препарат предназначен для специфической профилактики туберкулеза.

Способы применения и дозировки.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами, исследование крови и мочи. В истории новорожденного (медицинской карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безигольные инъекторы. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и разводят. Лиц, не имеющих отношения к вакцинации БЦЖ, в прививочную комнату не допускают. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению:

— при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

— при истекшем сроке годности;

— при наличии трещин и насечек на ампуле;

— при изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т.д.);

— при наличии посторонних включений или не разбивающихся при встряхивании хлопьев в разведенном препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей.

Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл, с длинной иглой, 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной — 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 минуты после 2-3 кратного встряхивания. Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 минут, автоклавированием при 126°С 30 мин или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина) на 60 мин.

Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каждым набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2-3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин.

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.

Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре.

У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре. Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

1) Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).

2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3) Иммунодефицитное состояние (первичное).

4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.

4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулин-отрицательных.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

В ампулах, содержащих 0,5 мг (10 доз) или 1,0 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем — 0,9% раствором натрия хлорида — по 1 или 2 мл в ампуле, соответственно.

В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов).

Срок годности вакцины БЦЖ — 2 года.

Условия хранения и транспортирования

Препарат хранить при температуре 5-8°С.

Транспортирование всеми видами транспорта при температуре 5-8°С.

III. Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации)

Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета. Гигроскопична. Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя.

Биологические и иммунологические свойства

Препарат предназначен для щадящей специфической профилактики туберкулеза.

Способы применения и дозировки

Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.

1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела — за день перед выпиской.

2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания) — детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. В детских поликлиниках — детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции (1,0 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещается. Отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами и исследование крови и мочи. В истории болезни новорожденного (медицинской карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.

Для вакцинации применяют одноразовые стерильные туберкулиновые шприцы, вместимостью 1,0 мл, с плотно пригнанными поршнями и тонкими короткими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безигольные инъекторы. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза В комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и разводят. Лиц, не имеющих отношения к вакцинации БЦЖ, в прививочную комнату не допускают. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению:

— при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

— при истекшем сроке годности;

— при наличии трещин и насечек на ампуле;

— при изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т.д.);

— при наличии посторонних включений или не разбивающихся хлопьев в разведенном препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенного к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних включений.

Шейку и головку ампулы протирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Для получения дозы 0,025 мг БЦЖ-М в 0,1 мл в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 мин после 2-3-х кратного встряхивания.

Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин автоклавированием при 126°С 30 мин или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина) на 60 мин.

Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каждым набором двух доз вакцину обязательно аккуратно перемешивают с помощью шприца 2-3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ-М вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром не менее 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин.

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.

Запрещено наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре.

У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3-х месяцев, иногда и в более длительные сроки.

Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных

1. Недоношенность — масса тела при рождении менее 2000 г.

2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3. Иммунодефицитное состояние (первичное).

4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. При необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.

В ампулах, содержащих 0,5 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем — 0,9% раствором натрия хлорида по 2 мл в ампуле.

В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ-М и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов).

Срок годности вакцины БЦЖ-М — 1 год.

Условия хранения и транспортирования

Препарат хранится при температуре 5-8°С.

Транспортирование всеми видами транспорта при температуре 5-8°С.

IV. Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М

Причинами возникновения осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции.

Осложнения делят на четыре категории:

1-я категория — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты,

2-я категория — персистирующая и диссеминированная БЦЖ — инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

3-я категория — диссеминированная БЦЖ — инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;

4-я категория — пост-БЦЖ — синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

Учитывая важность своевременного выявления и необходимость проведения адекватных мероприятий в случаях возникновения осложнения после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, показан следующий комплекс организационных действий по своевременному выявлению заболевания, последующему лечению и диспансерному наблюдению за детьми с данной патологией.

Алгоритм (последовательность) действия врача включает в себя следующие этапы обследования ребенка после введения ему противотуберкулезной вакцины:

1 этап. При осмотре педиатром в условиях детской поликлиники необходимо помнить, что каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции осматривает педиатр в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев. При осмотре педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние региональных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.

Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, не заживление местной прививочной реакции — является показанием для направления ребенка на консультацию к детскому фтизиатру. Показано дополнительное обследование у детского фтизиатра также детей с подмышечными (аксиллярными), над-, подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу небольшого увеличения лимфатического узла, «виража» туберкулиновых реакций, гиперчувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронические синовииты и артриты.

2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза. Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений, приведены ниже.

Лимфадениты (региональные, чаще подмышечные (аксиллярные), иногда над- или подключичные, встречаются в основном у детей раннего возраста):

— увеличение лимфатических узлов до IV («фасоли»), V («лесного ореха») и позже — VI («грецкого ореха») размеров;

— консистенция лимфатических узлов вначале — мягкая, эластическая, позже — плотная;

— пальпация лимфатических узлов безболезненна;

— кожа над ними не изменена или розоватого цвета;

— может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым.

Инфильтрат развивается в месте введения вакцины:

— в центре может быть изъязвление,

— размер от 15 до 30 мм — и более;

— сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов.

Холодный абсцесс (скрофулодерма):

— опухолевидное образование без изменения кожи над ним;

— пальпация безболезненная, в центре определяют флюктуацию;

— нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов;

— изъязвление (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия).

Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины):

— размер язвы от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым).

Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид:

— имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию;

— в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры;

— форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая;

— поверхность гладкая, глянцевая;

— окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой;

— сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения.

Оститы — поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, является возраст ребенка от 6 мес. до 1 года и ограниченность очага поражения

В условиях детской поликлиники проводят следующие дополнительные исследования:

— лабораторные методы: общие анализы крови и мочи,

— туберкулинодиагностику: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируют через 12 месяцев или позже после иммунизации туберкулезной вакциной),

— обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.

3 этап. После клинико-рентгенологического обследования ребенка с подозрением на осложнение направляют в специализированное противотуберкулезное отделение для верификации диагноза и назначения лечения.

В условиях противотуберкулезного диспансера проводят дополнительное рентгено-томографическое обследование и верификацию диагноза.

Томографическое исследование органов грудной клетки показано:

— при наличии патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза;

— при выявлении костно-суставной патологии.

При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводят обзорные рентгенографии пораженного отдела в двух проекциях, которые позволяют выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов.

Для верификации диагноза БЦЖита используют преимущественно бактериологические методы (выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальные свойств, нитрат-редуктазной пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину). По возможности используют также молекулярно-биологические методы идентификации возбудителя.

В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к Mbovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного). После постановки диагноза фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию.

Лечение поствакцинального осложнения проводит фтизиатр, в условиях противотуберкулезного диспансера, по общим принципам лечения ребенка больного внелегочным туберкулезом, с индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и распространенности процесса. Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного проведения терапии в амбулаторных условиях. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнения категорически запрещается.

Заключительным 4 этапом алгоритма врачебных мероприятий после постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ является информирование о выявленном осложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно:

— незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения и направляют экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

— составляют «Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной» (приложение 1) и направляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;

— обо всех случаях осложнений и необычных реакций или несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщают в ГИСК им. Л.А.Тарасовича Минздрава России.

V. Организация вакцинации новорожденных

1. Организует вакцинацию новорожденных главный врач родильного дома (зав. отделением).

2. Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее двух медсестер для прохождения специальной подготовки по технике введения вакцины.

3. При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма N 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.

4. Родильный дом (отделение) информирует родителей, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями.

5. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким-либо причинам не была сделана прививка, вакцинацию проводят в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером).

Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в детской комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь:

Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше +8°С.

Шприцы 2-5-ти граммовые одноразового применения для разведения вакцины — 2-3 шт.

Шприцы одноразовые туберкулиновые с хорошо пригнанным поршнем и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом — не менее 10-15 шт. на один день работы.

Иглы инъекционные N 840 для разведения вакцины — 2-3 шт.

Этиловый спирт (70%) регистрационный N 74\614\11(12).

Хлорамин (5%), регистрационный N 67\554\250. Готовят в день вакцинации.

Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.

При проведении вакцинации детей, которые не были вакцинированы в период новорожденности, в поликлинике необходимо дополнительно иметь инструментарий для проведения туберкулиновой пробы Манту.

VI. Организация ревакцинации против туберкулеза

1. Постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и противотуберкулезная ревакцинация осуществляет один и тот же состав специально подготовленных средних медицинских работников детских городских, районных и центральных районных поликлиник, объединенных в бригады по 2 человека.

2. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно оформляют приказом главного врача соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

3. Медицинские сестры, входящие в бригаду, должны хорошо владеть методикой постановки, оценки проб Манту и проведения прививок. Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена бригады, а прививки, в зависимости от числа подлежащих лиц, могут проводить одна или обе медицинские сестры. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводят массовую туберкулинодиагностику и ревакцинацию.

4. Медицинские работники на местах проводят отбор на пробы и прививки, организуют поток, отбирают и направляют к фтизиатру лиц, нуждающихся в дообследовании на туберкулез; оформляют документацию, составляют отчет о проделанной работе. Врачи детских и подростковых учреждений, работники госсанэпиднадзора и фтизиатры контролируют работу на местах.

5. В плане-графике работы бригад необходимо предусмотреть повторный выход их в течение года для охвата детей и подростков, отсутствовавших по болезни или имевших временные медицинские отводы при первом массовом обследовании коллектива.

6. В каждом противотуберкулезном диспансере (отделении) выделяется лицо, ответственное за противотуберкулезные прививки, на которое возлагают контроль за работой бригад района, методическую помощь и ревакцинацию неинфицированных лиц.

7. Полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также качество внутрикожной ревакцинации обеспечивает главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач государственного центра санитарно-эпидемиологического надзора и лица, непосредственно выполняющие эту работу.

Главные врачи противотуберкулезного диспансера (областного, районного подчинения) должны организовать в детском отделении прием врача для лечения детей (раннего, школьного возрастов) с постпрививочными осложнениями. Лечение должен проводить обученный врач-фтизиопедиатр, прием детей необходимо организовать в определенные дни.

VII. Инструментарий для проведения пробы Манту перед ревакцинацией и для ревакцинации

При использовании туберкулиновых однограммовых шприцев одноразового применения необходимо на один день работы бригады 150 шприцев с хорошо пригнанными поршнями с коротким косым срезом; 3-5 штук 2-5 граммовых шприцев с иглами для разведения вакцины. На год количество шприцев и игл планируют из расчета числа подлежащих для ревакцинации лиц: для школьников 1-х классов — 50%; 9-х классов — 30% учащихся.

Перечень инструментария многоразового применения:

— Бикс 18 х 14 см для ваты — 1 шт.

— Стерилизаторы — укладка для шприцов емкостью 5,0; 2,0 гр. — 2 шт.

— Шприцы 2-5-миллилитровые — 3-5 шт.

— Иглы инъекционные N 804 для извлечения туберкулина из флакона и для разведения вакцины — 3-5 шт.

— Пинцеты анатомические длиной 15 см — 2 шт.

— Напильник для вскрытия ампул — 1 шт.

— Линейки миллиметровые длинной 100 мм (из пластмассы) — 6 шт. или специальные штангенциркули.

— Склянки для медикаментов емкостью 10 мл — 2 шт.

— Бутылка емкостью 0,25-0,5 л. для дезинфицирующих растворов — 1 шт.

Для проведения туберкулинодиагностики и ревакцинации в крупных коллективах бригадным методом, когда работают одновременно 2 медицинские сестры, в условиях непрерывного потока обследуемых следует использовать набор инструментария в соответствии с «Инструкцией по применению туберкулиновых проб».

Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен быть раздельным и иметь соответствующую маркировку. Одним стерильным шприцем туберкулин или вакцина БЦЖ могут быть введены только одному человеку.

VIII. Составление плана прививок и контроль его выполнения

Об иммунизации против туберкулеза см. Методические указания МУ 3.3.1889-04 «Порядок проведения профилактических прививок», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.

1. Составление плана противотуберкулезных прививок возлагают на главных врачей центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, родильного дома, детской и общей поликлиники, противотуберкулезного диспансера (в пределах района и объема деятельности каждого учреждения).

2. Сводный план прививок против туберкулеза по району, городу, области составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами и противотуберкулезными диспансерами.

3. В плане ревакцинации по району, городу, области предусматривают:

учет числа детей и подростков, подлежащих противотуберкулезным прививкам;

календарный план обследования контингентов и проведение ревакцинации БЦЖ с учетом времени проведения других прививок;

подготовка медицинского персонала для проведения прививок и его инструктирование.

4. Учет лиц, подлежащих прививкам в детских и подростковых коллективах, проводят врачи общей педиатрической сети, обслуживающие эти коллективы и учреждения.

5. При составлении плана вакцинации за основу берут рождаемость в данном районе, городе, плана ревакцинации — число детей, подростков и взрослых, подлежащих ревакцинации с учетом процента лиц, отрицательно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

6. Контроль за выполнением плана противотуберкулезных прививок на местах осуществляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, которому ежемесячно представляют отчет по форме N 086/у учреждения, проводящие прививки.

7. Потребность в туберкулине исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать, что в ампулах по 3 мл — 30 доз — на обследование 15 человек. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, которые используют для обследования 5 000 человек.

8. Потребность в вакцине БЦЖ и БЦЖ-М для вакцинации новорожденных исчисляют из расчета 20-30 ампул туберкулезной вакцины сухой для внутрикожного введения и растворителя (в комплекте) в месяц на одно родильное отделение, где рождается 5-10 детей в день. При этом необходимо учитывать также наличие 10- или 20-дозной вакцины БЦЖ.

9. Потребность в вакцине БЦЖ для ревакцинации в коллективах исчисляют из расчета одна ампула сухой вакцины, содержащей 10 доз, на 5 детей, а содержащей 20 доз — на 10 детей, подлежащих ревакцинации в коллективах, т.е. 2 дозы на каждого прививаемого. При этом учитывают число детей с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в прививках вакциной БЦЖ-М.

10. Количество вакцины при хранении не должно превышать месячный запас.

источник

Прививочные препараты.Иммунопрофилактика туберкулеза проводится с использованием вакцины БЦЖ и БЦЖ-М-вакцины. Оба препарата представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцины имеют вид белой высушенной массы. Одна ампула содержит 0,5-1,0 мг вакцины БЦЖ, что составляет соответственно 10 или 20 доз препарата по 0,05 мг. Вакцина БЦЖ-М в ампуле составляет 0,5 мг, что равняется 20 дозам по 0,025 мг препарата.

Вакцина БЦЖ предназначена для активной иммунизации против туберкулеза и применяется для первичной вакцинации здоровых доношенных детей и возрастной ревакцинации.

Вакцина БЦЖ-М предназначена для щадящей иммунопрофилактики туберкулеза и применяется при: вакцинации в роддоме недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более; вакцинации в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных с массой тела 2500 г и более перед выпиской из стационара; вакцинации в поликлиниках детей, не получивших прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям; ревакцинации в случае отсутствия БЦЖ-вакцины.

Способ применения и дозировка.Перед применением вакцину БЦЖ разводят специальным растворителем с соблюдением правил асептики. После разведения одна прививочная доза (0,05 мг) должна находиться в объеме 0,1 мл. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия света, помещая ампулы в цилиндр из темной бумаги, и употреблять сразу после разведения. Вакцину вводят в дозе 0,1 мл, строго внутрикожно, на границе верхней и средней трети плеча. Дозы, способ и место введения БЦЖ-вакцины при вакцинации и ревакцинации одинаковы.

Первичную вакцинацию (однократно) против туберкулеза осуществляют новорожденным детям на 3-5 день жизни.

Вакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным детям в родильных домах (отделениях) на 3-5 сутки после рождения.

Недоношенных детей с массой тела менее 2500 г, а также детей, не вакцинированных в родильных домах (отделениях) по медицинским противопоказаниям, вакцинируют БЦЖ-М вакциной (допустимо – БЦЖ вакциной) в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных, отделениях для новорожденных детских больниц перед выпиской, в поликлиниках.

Дети старше 2-х месяцев, не вакцинированные в период новорожденности, прививаются в поликлинике после постановки туберкулиновой пробы при отрицательном ее результате.

Дети прививаются повторно в том случае, если через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации у них не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды после вакцинации или ревакцинации рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.

Ревакцинации подлежат дети в 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту.

Лица, достигшие 14 лет, подлежат ревакцинации против туберкулеза при отрицательной реакции Манту, если они

— стоят на диспансерном учете по любому хроническому заболеванию;

— являются часто и длительно болеющими ОРВИ и другими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

— являются контактными лицами в очагах туберкулезной инфекции;

— из семей беженцев, мигрантов, переселенцев;

— из социопатических семей (семьи наркоманов, алкоголиков, правонарушителей);

— из семей медико-социального риска (неполные, малоимущие, воспитывающие детей инвалидов, сирот).

Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

В случае установления «виража» туберкулиновой реакции, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки, кроме БЦЖ, проводят по окончании курса химиопрофилактики.

Ревакцинацию против туберкулеза разрешается проводить одновременно с ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ).

Наблюдение за развитием поствакцинального рубчика проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев после введения вакцины. Результаты наблюдения (наличие папулы, рубчика, его размеры, состояние регионарных лимфатических узлов) отмечают в ф.112-у, 026-у.

Реакция на введение БЦЖ-вакцины.На месте введения вакцины образуется папула белого цвета, исчезающая обычно через 15-20 минут. В дальнейшем специфическая местная реакция проявляется в виде инфильтрата размером 5-10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре и с образованием корочки. В ряде случаев появляется пустула. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

У вакцинированных в период новорожденности прививочная реакция появляется через 4-6 недель; после ревакцинации местные прививочные реакции могут появиться уже на первой неделе после проведенной прививки. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 месяцев, а у части детей в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 2-10 мм в диаметре.

Следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки во время водных процедур.

Проверка прививочной реакции проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после прививки с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения у организованных детей регистрируются в карте профилактических прививок (ф.063/у) и медицинской карте развития ребенка (ф.026/у); у неорганизованных детей – в ф.063/у и в истории развития ребенка (ф.112/у).

Осложнения после иммунизации вакциной БЦЖ.Осложнения после вакцинации или ревакцинации БЦЖ-вакциной обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (от 0,001 до 2,5% от общего числа привитых). К осложнениям относят:

1. Подкожные холодные абсцессы. Развитие холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу или с введением больших доз вакцины. Холодный абсцесс безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации). В течение 2-3 месяцев происходит его самостоятельное рассасывание.

2. Поверхностная язва. На месте введения вакцины БЦЖ может появиться поверхностная язва диаметром 10 мм и более. Это осложнение обычно развивается на 3-4 неделе после ревакцинации.

3. Лимфадениты регионарных лимфатических узлов. Поствакцинальные лимфадениты регионарных к месту введения вакцины БЦЖ лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Характерно увеличение, иногда размягчение лимфатических узлов с образованием свищей и последующей кальцинацией, выявляемой рентгенологически. Они появляются через 2-3 месяца после прививки при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

4. Келоидные рубцы. Келоидные рубцы представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки, что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту.

5. Остеиты. Остеиты возникают чаще у детей с иммунодефицитными состояниями. Описано учащение остеитов при использовании ряда серий вакцин некоторых фирм. Клинически протекают как костный туберкулез, поражают чаще трубчатые кости, выявляются через несколько месяцев после прививки.

6. Генерализованная БЦЖ-инфекция. Это осложнение встречается очень редко, в основном у детей с иммунодефицитами (частота у новорожденных 1-4 на 1 млн привитых, в старшем возрасте – 3,5 на 1 млн привитых). Протекает по типу общего тяжелого заболевания с поражением различных органов и разнообразной клинической симптоматикой. Часто сочетается с рецидивирующей гнойной инфекцией. При аутопсии обнаруживаются милиарные бугорки и очаги некроза, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.

С целью снижения числа поствакцинальных осложнений в регионах с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу для вакцинации всех новорожденных может быть использована вакцина БЦЖ-М.

Противопоказания.Противопоказания к вакцинации и ревакцинации БЦЖ-вакциной общие, хотя имеются некоторые особенности (табл. 2 и 3).

Противопоказания к вакцинации новорожденных против туберкулеза

Допустимость прививки вакциной БЦЖ-М

При достижении массы тела 2000 г и более.

Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Внутриутробное инфицирование, сепсис.

Через 6 месяцев после выздоровления.

Гемолитическая болезнь новорожденных.

Через 6 месяцев после выздоровления.

Перинатальные поражения мозга.

Через 3 месяца после выздоровления, по заключению невропатолога.

Гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов.

Через 1 месяц после выздоровления.

Контакт с детьми с гнойно-септическими заболеваниями кожных покровов (групповые заболевания).

Через 10 дней после выписки из роддома вакциной БЦЖ.

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ-вакциной

Инфицированные туберкулезом или туберкулез в прошлом.

Положительная реакция Манту с 2 ТЕ.

Осложненные реакции на предыдущее введение БЦЖ.

Злокачественные болезни крови и новообразования.

Аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения.

В стадии ремиссии, по заключению специалистов.

Острые заболевания или обострения хронических заболеваний.

Не ранее 1 месяца после выздоровления (ремиссии).

Иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция.

По заключению специалиста после иммунологического обследования.

Лечение иммунодепрессантами, кортикостероидами, лучевая терапия.

Через 12 месяцев после окончания лечения.

Состояние иммунитета.Поствакцинальный противотуберкулезный иммунитет является нестерильным, т.е. в результате иммунизации формируется невосприимчивость к заражению дополнительными дозами микобактерий, а не к ранее попавшим в организм. Состояние нестерильного иммунитета сохраняется до тех пор, пока в организме циркулируют живые микобактерии авирулентного вакцинного штамма. Вакцинация предупреждает развитие остро текущих распространенных форм туберкулеза, способствует доброкачественному характеру первичного туберкулеза, ведет к уменьшению бурно протекающих генерализованных форм болезни. Основным показателем приобретенного иммунитета и его напряженности является последующее развитие положительной туберкулиновой реакции (поствакцинальная аллергия) у 94-100% первично привитых детей. Поствакцинальная аллергия развивается через 6-8 недель и сохраняется в течение 5-7 лет.

Аллергодиагностика туберкулеза.Аллергическая внутрикожная проба с туберкулином применяется для: своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими реакциями на туберкулин); отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза; определения инфицированности детского и подросткового населения.

С этой целью используется единая внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина ППД-Л в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении). Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости.

При постановке пробы Манту на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи необходимо обработать 70% этиловым спиртом, просушить и после этого внутрикожно ввести 0,1 мл (1 доза) туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула типа «лимонной корочки» размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета.

Учет пробы Манту проводится через 72 часа. Измеряется поперечный размер инфильтрата в миллиметрах. Гиперемия учитывается только при отсутствии инфильтрата. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной – при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции у детей и подростков с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

К инфицированным по пробе Манту относятся лица, у которых при наблюдении в динамике: а) отмечается впервые положительная реакция (инфильтрат 5 мм и более); б) стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм и более; в) отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более в диаметре; г) отмечается усиление положительной реакции менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии.

Проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам. Туберкулиновая проба проводится до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Если проба Манту производится после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после введения гаммаглобулина.

Здоровым, давно инфицированным туберкулезом и с положительной поствакцинной туберкулиновой чувствительностью детям и подросткам другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки ее результатов.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам до 17 лет систематически один раз в год независимо от предыдущего результата.

Детям, непривитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

В случае установления «виража» туберкулиновой реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза другие прививки должны проводиться не раньше, чем через 6 месяцев после его выявления.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ-вакциной проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах – 6-7 лет. Ревакцинацию проводят неинфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у которых проба Манту дала отрицательный результат.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Туберкулёз — социальная и медицинская проблема, поэтому для профилактики туберкулёза проводят комплекс мероприятий социальной и медицинской направленности.

Мероприятия социальной направленности устраняют (или минимизируют) факторы социального риска, которые способствуют распространению инфекции.

Медицинские профилактические мероприятия призваны уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограничить распространение туберкулёзной инфекции (противоэпидемическая работа, своевременное выявление и лечение больных), а также предупредить заболевание туберкулёзом (вакцинация, химиопрофилактика). Они предполагают воздействие на все звенья эпидемического процесса — источник микобактерий туберкулёза, условия распространения и передачи инфекции, восприимчивость человека к возбудителям.

Такой подход позволяет координировать различные профилактические мероприятия и выделять социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулёза.

Специфическая профилактика туберкулеза направлена на повышение резистентности организма к возбудителю туберкулёза и ориентирована на конкретного индивидуума, подвергающегося агрессии со стороны микобактерий. Устойчивость здорового человека к туберкулёзной инфекции можно повысить путём иммунизации — вакцинации. Другой путь повышения невосприимчивости организма к действию возбудителей предполагает использование химиопрепаратов, оказывающих губительное действие на микобактерии.

Чтобы снизить остроту проблемы туберкулёза, международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулёзом выявление больных и иммунизацию против туберкулёза. Вакцинация БЦЖ завоевала признание во многих странах. Она обязательна в 64 странах мира, официально рекомендована в 118 странах. Данная прививка проведена приблизительно 2 млрд человек всех возрастов и остаётся основной формой профилактики туберкулёза в большинстве стран, предупреждая развитие тяжёлых форм заболевания, связанных с гематогенным распространением микобактерий.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Массовая вакцинация против туберкулёза новорождённых проводится двумя препаратами: вакциной туберкулёзной (БЦЖ) и вакциной туберкулёзной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, в основном за счёт убитых клеток.

Живые микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, способствует развитию длительного специфического иммунитета к туберкулёзу. Иммунитет, индуцированный вакциной

БЦЖ формируется примерно через 6 нед после иммунизации. Механизм защиты после прививки против туберкулёза состоит в подавлении гематогенного распространения бактерий из места первичной инфекции, что снижает риск развития заболевания и реактивации процесса. Отечественный субштамм БЦЖ (BCG-1 Russia) занимает при высокой иммуногенности среднее положение по остаточной вирулентности среди других субштаммов. Это означает, что при высоких защитных свойствах приготовленная из отечественного субштамма вакцина обладает невысокой реактогенностъю. вызывая не более 0,06% поствакцинальных лимфаденитов.

Основные тезы, по которым контролируют препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М

Специфическая безвредность. Авирулентный российский штамм БЦЖ-1. как и другие субштаммы, обладает некоторой стабильной остаточной вирулентностью, достаточной для обеспечения размножения микобактерий БЦЖ в организме привитого. Однако проверка препарата по этому тесту обеспечивает постоянный контроль за отсутствием тенденции к усилению вирулентности штамма и предотвращение случайного попадания на производство вирулентного штамма микобактерий.
Отсутствие посторонней микрофлоры. Технология производства вакцины БЦЖ не предусматривает использование консерванта, поэтому возможность контаминации препарата необходимо контролировать особенно тщательно.
Общее содержание бактерий. Данный тест — важный показатель стандартности препарата. Недостаточное количество бактерий может привести к низкой напряжённости противотуберкулёзного иммунитета, а избыточное — к нежелательным поствакцинальным осложнениям.
Число жизнеспособных бактерий в препарате (специфическая активность вакцины). Снижение количества жизнеспособных особей в препарате влечёт за собой нарушение соотношения числа живых и убитых бактерий, что приводит к недостаточному защитному эффекту вакцины. Увеличение числа жизнеспособных клеток может вызывать повышение частоты осложнений на введение вакцины.
Дисперсность. Вакцина БЦЖ после растворения имеет вид грубодисперсной суспензии. Однако содержание большого количества конгломератов бактерий может вызвать избыточную местную реакцию и лимфадениты у привитых. Поэтому показатель дисперсности должен быть не ниже 1,5.
Термостабильность. Вакцина БЦЖ достаточно термостабильна. При хранении в термостате в течение 28 дней сохраняется не менее 30% жизнеспособных особей БЦЖ. Этот тест позволяет подтвердить, что при условии правильного хранения препарата вакцина будет сохранять первоначальную жизнеспособность в течение всего срока годности, указанного на этикетке.
Растворимость. При добавлении в ампулу растворителя в течение 1 мин вакцина должна раствориться.
Наличие вакуума. Вакцина находится в ампуле под вакуумом. Согласно инструкции по применению препарата, персонал, проводящий вакцинацию, обязан проверить целостность ампулы и состояние таблетки, а также уметь правильно вскрывать ампулу.

Национальный орган контроля — Федеральное государственное учреждение науки Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Л.A. Тарасевича (ФГУН ГИСК) — контролирует каждую серию вакцин по отдельным тестам, а также выборочно около 10% серий по всем тестам. Всё вышеизложенное призвано обеспечить высокое качество отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Форма выпуска: в ампулах, запаянных под вакуумом, содержащих 0,5 или 1,0 мг препарата БЦЖ (10 или 20 доз соответственно) и 0,5 мг препарата БЦЖ-М (20 доз) в комплекте с растворителем (0.9% раствором натрия хлорида) по 1,0 или 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ соответственно и 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ-М. В одной коробке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и 5 ампул растворителя (5 комплектов). Препарат следует хранить при температуре не выше 8 о С. Срок годности вакцин БЦЖ 2 года и БЦЖ-М — 1 год.

Прививочная доза вакцины БЦЖ содержит 0,05 мг препарата (500 000-1500 000 жизнеспособных бактерий) в 0,1 мл растворителя. Прививочная доза вакцины БЦЖ-М содержит 0,025 мг препарата (500 000-750 000 жизнеспособных бактерий).

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым детям на 3-7-й день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет. имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ.

Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, производят в возрасте 7 лет (учащимся 1-х классов).

Вторую ревакцинацию детей производят в возрасте 14 лет (учащимся 9-х классов и подросткам средних специальных учебных заведений на первом году обучения).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

в родильном доме за день перед выпиской на дом — недоношенные новорождённые с массой тела 2000-2500 г при восстановлении первоначальной массы тела;
в отделениях выхаживания недоношенных новорождённых перед выпиской из стационара домой — дети с массой тела 2300 г и более;
в детских поликлиниках — дети, не получившие прививку в родильном доме по медицинским противопоказаниям и подлежащие вакцинации в связи со снятием противопоказаний;
на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу — все новорождённые; на территориях с заболеваемостью туберкулёзом до 80 на 100 тыс. населения по решению местных органов здравоохранения — все новорождённые.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М у новорождённых:

недоношенность менее 2500 г для БЦЖ и менее 2000 г для БЦЖ-М;
острые заболевания:
- внутриутробная инфекция;
- гнойно-септические заболевания;
- гемолитическая болезнь новорождённых среднетяжёлой и тяжёлой степеней;
- тяжёлые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
- генерализованные поражения кожи;
первичный иммунодефицит;
злокачественные новообразования;
генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;
ВИЧ-инфекция:
- у ребёнка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
- у матери новорождённого, если она не получала во время беременности антиретровирусную терапию.

Детям, отведённым от прививок в родильном доме, проводят щадящую вакцинацию препаратом БЦЖ-М через 1-6 мес после выздоровления. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.

Существует ряд противопоказаний и ограничений к ревакцинации детей и подростков.

Лиц, временно освобождённых от прививок, следует взять под наблюдение на учёт и привить после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулёза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Прививка против туберкулёза проводится специально обученным медицинским персоналом родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники или фельдшерско-акушерского пункта.

Вакцинацию новорождённых проводят в утренние часы в специально отведённой комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещено. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, с учётом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, с обязательным клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, возрастает риск поствакцинальных осложнений. Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививают в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или в другом профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2 мес перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Прививают детей с отрицательной реакцией на туберкулин (при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции до 1 мм). Интервал между пробой Манту и иммунизацией должен быть не менее 3 дней (день учёта реакции на пробу Манту) и не более 2 нед. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до или после прививки против туберкулёза.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М — в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит к применению в следующих случаях:

при отсутствии этикетки или неправильном её заполнении на ампуле;
при истёкшем сроке годности;
при наличии трещин и насечек на ампуле;
при изменении физических свойств (сморщивание таблетки, изменение цвета и др.);
при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведённом препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0.9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Так как вакцина в ампуле находится под вакуумом, то сначала, обтерев спиртом шейку и головку ампулы, надпиливают стекло и осторожно с помощью пинцета отламывают место запайки (головку). Только после этого можно надпиливать и отламывать шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

В ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой необходимое количество 0.9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью растворяться в течение 1 мин после двух- или трёхкратного встряхивания. Недопустимо выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании. Разведённую вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из чёрной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Для иммунизации для каждого ребёнка применяют отдельный одноразовый стерильный шприц вместимостью 1.0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами (№0415) с коротким срезом. Перед каждым набором вакцину необходимо тщательно перемешать с помощью шприца 2-3 раза.

Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведённой вакцины, затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0.1 мл. Недопустимо выпускать вакцину в воздух или защитный колпачок иглы, так как это приводит к контаминации окружающей среды и рук медперсонала живыми микобактериями.

Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% раствором этилового спирта. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0.1 мл). Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом формируется холодный абсцесс. При правильной технике введения образуется папула беловатого цвета не менее 7-8 мм. исчезающая обычно через 15-20 мин. Запрещены наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

В комнате для прививок проводят разведение и хранение вакцины в холодильнике (под замком). Лиц. не имеющих отношения к иммунизации БЦЖ и БЦЖ-М, в прививочную комнату не допускают. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачиваются в дезинфицирующем растворе (5% раствор хлорамина), затем централизованно уничтожаются.

В исключительных случаях разведённая вакцина может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного и дневного света в течение 2 ч. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина).

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. В ряде случаев отмечают появление пустулы. Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

У новорождённых нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. У ревакцинированных местная прививочная реакция развивается через 1-2 нед. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. Не следует накладывать повязки или обрабатывать место реакции, о чём родителей необходимо предупредить. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес иногда и в более длительные сроки. У 90-95% привитых на месте прививки образуется поверхностный рубчик диаметром до 10 мм. Наблюдение за привитыми детьми проводят врачи и медицинские сёстры общей лечебной сети, которые через 1, 3 и 12 мес после иммунизации должны проверить прививочную реакцию и зарегистрировать её размер и характер местных изменений (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и др.).

[29], [30], [31], [32], [33]

Классическая противотуберкулёзная вакцина БЦЖ, используемая во многих странах и поныне, представляет собой живой аттенуированный штамм М. bovis. При введении БЦЖ иммунная система сталкивается с исключительно сложным набором антигенов, что обусловливает как её преимущества, так и недостатки. С одной стороны, цельноклеточные вакцины очень часто иммуногенны и содержат собственные встроенные в мембраны иммуностимулирующие молекулы. Кроме того, большое количество презентируемых эпитопов обеспечивает эффективность препарата при вакцинации генетически гетерогенной популяции. С другой стороны, многочисленные антигены таких вакцин конкурируют за презентирующие клетки, а иммунодоминирующие антигены не всегда индуцируют максимальную протекцию или их экспрессия транзиторна. В дополнение к этому всегда существует вероятность наличия в сложной смеси иммуносупрессивных элементов или молекул.

Противоположный спектр проблем возникает при использовании субъединичных вакцин. С одной стороны, количество антигенов в вакцине можно свести к ограниченному набору молекул, важных для индукции протективного иммунитета и постоянно экспрессируемых патогеном. С другой стороны, простота строения белковых субъединиц нередко приводит к снижению их иммуногенности, что обусловливает необходимость применения в составе вакцин мощных иммуностимуляторов или адъювантов, существенно повышая тем самым риск побочных эффектов вакцинации. Ограниченное количество потенциальных Т-клеточных эпитопов диктует необходимость тщательной проверки компонентов вакцины на способность индуцировать ответ в гетерогенной популяции.

В известном смысле альтернативой субъединичным вакцинам являются так называемые ДНК-вакцины, в которых вместо микробного антигена используют кодирующую его полинуклеотидную последовательность. К преимуществам этого типа вакцин следует отнести их сравнительную безопасность, простоту и дешевизну изготовления и введения (так называемый «генетический пистолет» позволяет обойтись без шприца для вакцинации), а также стабильность в организме. Недостатки же — отчасти общие с субъединичными вакцинами — слабая иммуногенность и ограниченное количество антигенных детерминант.

Среди основных направлений поиска новых цельноклеточных вакцин наиболее разработанными представляются следующие.

Модифицированные вакцины БЦЖ. Среди многообразия предположений, объясняющих неспособность вакцины БЦЖ защитить популяцию взрослых от туберкулёза, можно выделить три, базирующиеся на иммунологических данных:
- в БЦЖ отсутствуют важные «протективные» антигены; действительно, в геноме вирулентной М.bovis и в клинических изолятах М.tuberculosis идентифицированы по меньшей мере два кластера генов (RD1, RD2), отсутствующие в БЦЖ;
- в БЦЖ имеются «супрессивные» антигены, препятствующие развитию протекции; так. на модели мышиного туберкулёза сотрудниками ЦНИИТ РАМН в тесной кооперации с группой профессора Д. Янга из Королевского Медицинского Университета (Лондон) было показано, что внедрение общего для М. tuberculosis и БЦЖ гена белка с молекулярной массой 19 кДа, отсутствующего в быстрорастущих микобактериальных штаммах, в М. vaccae или в М. smegmatis приводит к ослаблению вакцинной эффективности данных микобактерий;
- БЦЖ неспособны стимулировать «правильное» сочетание субпопуляций Т-лимфоцитов, необходимое для создания протекции (и CD4 + , и СD8 + Т-клетки). Они стимулируют преимущественно CD4 + Т-клетки.
Живые аттенуированные штаммы М. tuberculosis. Идеология данного подхода исходит из предположения о том. что антигенный состав вакцинного штамма должен как можно ближе соответствовать составу патогена. Так, мутант М. tuberculosis штамма H37Rv (mc23026), лишённый гена lysA и. соответственно, неспособный расти в отсутствие экзогенного источника лизина, в модели на безмикробных мышах C57BL/6 создаёт уровень протекции, сравнимый с БЦЖ.
Живые вакцины немикобактериального происхождения. Активно исследуют потенциал таких векторов, как вирусы Vaccinia, аrоА, мутанты Salmonella и некоторых других.
Естественным путём аттенуированные микобактерии. Изучают возможности использования ряда естественным путём аттенуированных микобактерий окружающей среды, таких как М. vaccae, М. microti, М. habana, в качестве терапевтических или профилактических вакцин.

Соответственно перечисленному в пункте 1 разрабатывается стратегия создания новых вакцин на базе БЦЖ. Во-первых, это попытки дополнить геном БЦЖ генами М. tuberculosis из участков RD1 или RD2. При этом, однако, необходимо учитывать возможность восстановления вирулентности вакцинного штамма. Во-вторых, имеется возможность удалить «супрессивные» последовательности из генома БЦЖ. создавая так называемые штаммы-нокауты по данному гену. В-третьих, разрабатывают способы преодоления «жёсткого» распределения антигенов, доставляемых вакциной БЦЖ в определённые клеточные структуры, посредством создания рекомбинантной вакцины, экспрессирующей гены белков — цитолизинов. Интересная идея в связи с этим была реализована К. Demangel и соавт. (1998), использовавшими нагруженные БЦЖ дендритные клетки для иммунизации мышей против туберкулёза.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

В настоящее время наиболее перспективным с точки зрения конструирования новых противотуберкулёзных субъединичных вакцин представляется использование секретируемых белков микобактерии (с адъювантами), что хорошо увязывается с большей эффективностью живых вакцинных препаратов по сравнению с убитыми. В таких работах получены обнадёживающие результаты. Так, путём скрининга иммунодоминантных эпитопов микобактериальных белков с помощью Т-клеток от здоровых ППД-позитивных доноров удалось выделить ряд протективных антигенов. Объединение этих эпитопов в полипротеин позволило создать весьма перспективную вакцину, достигшую в настоящее время стадии тестирования на приматах.

Для генетической или полинуклеотидной вакцинации используют кольцевую двунитиевую ДНК бактериальной плазмиды, в которой экспрессия нужного (встроенного) гена находится под контролем сильного вирусного промотера. Обнадёживающие результаты получены при изучении ДНК вакцин на базе комплекса Аг85 (три микобактериальных белка с молекулярной массой 30-32 кДа). Предпринимаются попытки усиления иммуногенности ДНК вакцин путём объединения в одну молекулу антигенных последовательностей и генов, модулирующих иммунный ответ.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Вакцины этого типа основаны на использовании синтетических иммуногенов (усиливающих иммунный ответ) и протектнвных антигенов возбудителей болезней (в том числе микобактерий). Такие попытки (относительно успешные) уже сделаны.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что поиски новой противотуберкулёзной вакцины приводили в отчаяние не одно поколение энтузиастов-исследователей. Вместе с тем важность проблемы для здравоохранения, а также появление новых генетических инструментов не позволяют откладывать её решение в долгий ящик.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

источник