Протокол диагностики туберкулеза у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью — это туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицин, канамицин, амикацин) [1,2,4,5,6,7].

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшера, фтизиатры, торакальные хирурги.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

— продольная томография органов грудной клетки (УД – GPP).

— физикальные обследования (УД – GPP).

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез
Жалобы:

— проведенное лечение неспецифическими антибактериальными препаратами и его эффективность до установления ТБ.

— участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, отставание грудной клетки на стороне поражения, учащение дыхания, уменьшение объема грудной клетки, втяжение или сглаженность межреберных промежутков, учащение пульса, выраженная венозная сеть на грудной клетке.

при ограниченных процессах — возможно отсутствие патологических аускультативных данных.

— гистологическое исследование биопсионного материала – обнаружение эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Лангханса, лимфоидной инфильтрацией и казеозным некрозом.

— ФВД – норма/снижение вентиляционной способности легких различной степени, рестриктивного типа.

Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания

Клинические формы	Рентгенологические признаки
первичный туберкулезный комплекс	в легочной ткани определяются три компонента первичного комплекса: 1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами; 2) лимфангит; 3) лимфаденит (симптом биполярности).
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов	изменение формы корня легкого: выровненный или выпуклый, (норма – в виде запятой), наружные контуры – размытые; ассиметрия корней легких, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция; одностороннее расширение верхнего средостения, проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется, либо просвет сужен; легочный рисунок: усиление в прикорневой зоне за счет периваскулярной и перибронхиальной реакций при увеличении лимфатических узлов.
очаговый	затенение в диаметре не более 10 мм, единичные или группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами, в пределах одного или двух сегментов легких. Размер теней преимущественно средние и крупные — от 4 до10 мм.
инфильтративный туберкулез	неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры.
туберкулема легкого	выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.
кавернозный туберкулез	наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.
фиброзно-кавернозный туберкулез	обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны подтянутость корня легкого и очаги засева.
цирротический туберкулез	пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты.
плеврит	интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри. Средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Дифференциальная диагностика

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими заболеваниями легких.

постепенное начало с одышки, сухого кашля и повышения температуры (фебрильная). Симптомы интоксикации нарастают в течении заболевания. бронхолегочные проявления кашель сухой нечастый, с мокротой, преимущественно слизистого характера кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера физикальные данные скудные, единичные мелкопузырчатые хрипы. яркие, множественные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. в начале болезни крепитация в базальных отделах (или норма). общий анализ крови умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличенная СОЭ гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз эозинофилия, СОЭ ускорена ≥ 50мм/час МБТ+ чаще методом посева, но м/б и МБТ- МБТ –, Грамм + или Грамм – микрофлора. в мокроте пневмоцисты (окраска по Романовскому-Гимзе) проба Манту с 2ТЕ «Вираж».
Положительная, нормергическая, гиперергическая реакция. поствакцинальная аллергия, отрицательная, положительная отрицательная диаскинтест положительный, (чаще -гиперергичес кая реакция). отрицательный отрицательный рентгенологическое Сегментарное или полисегментарное, чаще нижнедолевые. Гомогенное затемнение, с размытыми и нечѐткими контурами Чаще в прикорневых отделах облоковид ное понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка. В разгаре заболева ния – более плотные участки – «ватное легкое» увеличение корня, дорожка к корню характерны не характерны не характерны тест – терапия АБП пневмонии динамики нет положительная динамика динамики нет эпителиоидные клетки, клетки Пирогова –Лангханса, лимфоциты, казеоз, МБТ нейтрофилы, макрофаги, единичные лимфоциты Просвет альвеол заполнен эозинофильным пенистым экссудатом со скоплениями пневмоцист лечение ПТП согласно стандартным режимам антибактериальные препараты, согласно протоколу Этиотропная терапия (бисептол и т.д.)

. Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Эозинофильный инфильтрат	Периферический рак
начало заболевания	чаще подострое, малосимптомное	чаще острое	чаще острое, малозаметное	чаще незаметное
характерные данные анамнеза	контакт с ТБ больным или остаточные изменения от перенесѐнного ТБ	контакт по ОРВИ, простуда, пневмония	отягощенный аллергологический анамнез	нет
влажные хрипы в легких	возможно, особенно при деструкции	часто	редко	нет
изменения гемограммы	лейкоцитоз с нейтрофилезом	лейкоцитоз, повышение СОЭ	эозинофилия крови	анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
бактериоскопия мокроты	МБТ (+)	вирусно-бактериальная патогенная микрофлора	—	обычная сапрофитная флора
цитология мокроты	—	—	эозинофилы	иногда атипческие клетки
бронхоскопия	ТБ бронхов у 20 – 40%	катаральный эндобронхит	—	возможно опухолевое поражение бронхов
локализация тени	чаще верхнезадние отделы		чаще средние и нижние отделы
характер тени	зависит от типа инфильтрата	средней или малой интенсивности (сегмент или доля)	гомогенная малой интенсивности, может быть много теней	единичная интенсивная
легочной рисунок	усилен	усилен	усилен	не изменен
вовлечение корня легкого	редко	часто	редко	редко
динамика	возможно рассасывание за 6-8 месяцев при химиотерапии	быстрое рассасывание затенения в течение 2 недель при адекватной терапии	исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах	удвоение тени за полгода

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Признаки	Милиарный туберкулез	Аллергический альвеолит	Карциноматоз	Саркоидоз
анамнез	возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом	контакт с органической пылью	контакт с ТБ больным не установлен	контакт с ТБ больным не установлен
начало заболевания	острое	острое или подострое	подострое, может быть и острое	подострое, редко острое
интоксикация	резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера	умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа	умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела	умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
бронхолегочные проявления	кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое	сухой кашель, резко выраженная одышка	сухой кашель, резко выраженная одышка в покое	сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке
данные физического обследования	перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально — мелкопузырчатые влажные хрипы	перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание	укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы	перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
гемограмма, СОЭ	умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резкое увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч	умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренное увеличение СОЭ	выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резкое увеличение СОЭ	умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резкое увеличение
микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену	редко выявляются КУБ	отрицательная	отрицательная	отрицательная

Таблица – 6 . Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Признаки	Пневмония	Доброкачественные опухоли	Очаговый туберкулез
начало заболевания	острое	бессимптомное	бессимптомное
характерные данные анамнеза	контакт по ОРВИ, простуда	нет	контакт с ТБ больным или «рентгенархив»
влажные хрипы в легких	часто	нет	крайне редко
изменения гемограммы	имеются	нет	чаще отсутствуют
бактериология мокроты	вирусно- бактериальная патогенная микрофлора	условно-патогенная флора	МБТ(+) у 10-15% больных
бронхоскопия	катаральный эндо-бронхит	норма	у 20-30% — ТБ бронхов
локализация теней	чаще средние и нижние отделы	нет строгой локализации	верхушка легкого
количество теней	множественные очаговые тени	одиночная тень	очаговые тени до 1см
контуры тени	нечеткие	четкие	четкие
легочной рисунок	усилен	не усилен	усилен
вовлечение корня легкого	иногда	нет	нет
динамика от неспецифической терапии	быстрое рассасывание теней	отсутствует	отсутствует

Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Признаки	Туберкулома	Периферический рак	Доброкачественные опухоли	Аспергиллома
жалобы	только при прогрессировании	постепенно нарастают	нет	синдром интоксикации
характерные данные анамнеза	легочной туберкулез	нет	нет	длительный прием антибиотиков
«рентген- архив»	да	нет	да	нет
реакция Манту	положительная, гиперергия	отрицательная	любые результаты
бактериология мокроты	МБТ (+) при обострении	отрицательно	отрицательно	аспергиллы
цитология мокроты	—	иногда атипические клетки
гистология пунктата	казеозный некроз, эпителиоидные клетки	клетки злокачественной опухоли	клетки доброкачественной опухоли	мицелий гриба
бронхоскопия	возможен ТБ бронхов	возможно опухолевое поражение бронхов	норма	катаральный эндобронхит
локализация тени	чаще верхнезадние отделы	чаще средние и нижние отделы	нет строгой локализации	чаще нижнее центральная
множественность теней	нередко	нет	нет	нет
наружные контуры тени	четкие вне обострения	нечеткость	четкие	нечеткие
наличие просвета дренирующего бронха	при деструкции	нет		возможно
увеличение тени	очень медленное, при распаде	удвоение тени за полгода	отсутствует	отсутствует
наличие деструкции	при обострении	возможно	нет	ложное впечатление распада
форма деструкции	чаще серповиднаяу медиальной стороны	нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость	нет	полулунное просветление
очаги диссеминации	при обострении	редко	нет	нет
кальцинаты в легком	часто	нет	редко	нет
симптом «погремушки»	нет	нетипичен	нет	типичен
уменьшение тени	возможно, но редко	нет		возможно

. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Цирротический туберкулез Пневмония анамнез возможен контакт с больным бактериовы- делителем, ТБ в прошлом контакт не установлен начало заболевания подострое, редко острое острое интоксикация умеренно выраженная, субфебрильная температура тела выраженная, фебрильная или высокая температура тела бронхолегочные проявления кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое сухой или влажный кашель, резко выраженная одышка данные физического обследования асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне поражения, смещение трахеи, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации ОАК выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ бактериоскопия мокроты на КУБ (+) или (–) отрицательно рентгенологическое обследование неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения. затенение на фоне усиленного легочного рисунка.
В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, с постепенным рассасыванием, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.

. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину [1].

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры, фтизиатры, торакальные хирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [21].
Шкала уровня доказательности:

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

GPP

Наилучшая фармацевтическая практика.

— отсутствие бактериовыделения (МБТ-)

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

— туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ (УД – GPP).

— аудиометрия (речевая, тональная, пороговая).

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез
Жалобы:

— дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска») – повышенный риск развития ТБ у детей с наличием сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания с применением иммунносупрессивных препаратов, отсутствие вакцинации БЦЖ идр.) (УД – GPP).

— влажные разнокалиберные хрипы, реже — сухие;
При ограниченных процессах возможно отсутствие патологических аускультативных данных.

— гистологически — рисунок строения плевры стерт за счет наличия: фиброза, эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Лангханса, лимфоидной инфильтрации и казеозного некроза.

— КТ органов грудной клетки — увеличенные внутригрудные лимфатические узлы при малых формах или на начальном этапе заболевания, выявление изменений с более четкой локализацией; увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания

Клинические формы	Рентгенологические признаки
ПТК	в легочной ткани определяются три компонента первичного комплекса: 1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами; 2) лимфангит; 3) лимфаденит (симптом биполярности).
ТВГЛУ	изменение формы легкого: Контуры: выровненный или выпуклый, (норма – в виде запятой) наружные контуры – размытые; корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция; проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется; легочный рисунок: усиление в прикорневой зоне за счет увеличенных лимфатических узлов.
очаговый туберкулез	затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные- от 4 до- 10 мм.
ИТЛ	неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры
туберкулома легкого	Выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.
кавернозный туберкулез	Наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.
ФКТ	Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.
цирротический туберкулез	пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».
плеврит	интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Дифференциальная диагностика

постепенное начало с одышки, сухого кашля и повышения температуры (фебрильная). Симптомы интоксикации нарастают в течении заболевания.

бронхолегочные проявления

кашель сухой нечастый, с мокротой, преимущественно слизистого характера

кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера

физикальные данные

скудные, единичные мелкопузырчатые хрипы.

яркие, множественные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

в начале болезни крепитация в базальных отделах (или норма).

общий анализ крови

умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз

выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличенная СОЭ

гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз эозинофилия, СОЭ ускорена ≥ 50мм/час

МБТ+ чаще методом посева, но м/б и МБТ-

МБТ –, Грамм + или Грамм – микрофлора.

в мокроте пневмоцисты (окраска по Романовскому-Гимзе)

проба Манту с 2ТЕ ППД-Л

«Вираж». Положительная, гиперергическая

поствакцинальная аллергия, отрицательная, положительная

отрицательная

диаскинтест

положительный, гиперергическая, сомнительная

отрицательные

рентгенологическое

Сегментарное или полисегментарное, чаще нижнедолевые. Гомогенное затемнение, с размытыми и нечѐткими контурами

Чаще в прикорневых отделах облоковидное понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка. В разгаре заболевания – более плотные участки – «ватное легкое»

увеличение корня, дорожка к корню

характерны

не характерны

тест – терапия АБП пневмонии

динамики нет

положительная динамика

динамики нет

эпителиоидные клетки, клетки Пирогова –Лангханса, лимфоциты, казеоз, МБТ

нейтрофилы, макрофаги, единичные лимфоциты

Просвет альвеол заполнен эозинофильным пенистым экссудатом со скоплениями пневмоцист

лечение

ПТП согласно стандартным режимам

антибактериальные препараты, согласно протоколу

Этиотропная терапия — Бисептол

Таблица -3. Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

признаки	инфильтративный туберкулез	пневмония	эозинофильный инфильтрат	периферический рак
начало заболевания	чаще подострое, малосимптомное	чаще острое	чаще острое, малозаметное	чаще незаметное
характерные данные анамнеза	контакт с ТБ больным или остаточные изменения от перенесѐнного ТБ	контакт по ОРВИ, простуда, пневмония	отягощенный аллергологический анамнез	нет
влажные хрипы в легких	возможно, особенно при деструкции	часто	редко	нет
изменения гемограммы	лейкоцитоз с нейтрофилезом	лейкоцитоз, повышение СОЭ	эозинофилия крови	анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
бактериоскопия мокроты	МБТ (+)	вирусно-бактериальная патогенная микрофлора	—	обычная сапрофитная флора
цитология мокроты	—	—	эозинофилы	иногда атипческие клетки
бронхоскопия	ТБ бронхов у 20 – 40%	катаральный эндобронхит	—	возможно опухолевое поражение бронхов
локализация тени	чаще верхнезадние отделы		чаще средние и нижние отделы
характер тени	зависит от типа инфильтрата	средней или малой интенсивности (сегмент или доля)	гомогенная малой интенсивности, может быть много теней	единичная интенсивная
легочной рисунок	усилен	усилен	усилен	не изменен
вовлечение корня легкого	редко	часто	редко	редко
динамика	возможно рассасывание за 6-8 месяцев при химиотерапии	быстрое рассасывание затенения в течение 2 недель при адекватной терапии	исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах	удвоение тени за полгода

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

признаки	милиарный туберкулез	аллергический альвеолит	карциноматоз	саркоидоз
анамнез	возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом	контакт с органической пылью	контакт с ТБ больным не установлен	контакт с ТБ больным не установлен
начало заболевания	острое	острое или подострое	подострое, может быть и острое	подострое, редко острое
интоксикация	резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера	умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа	умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела	умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
бронхолегочные проявления	кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое	сухой кашель, резко выраженная одышка	сухой кашель, резко выраженная одышка в покое	сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке
данные физического обследования	перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально — мелкопузырчатые влажные хрипы	перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание	укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы	перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
гемограмма, СОЭ	умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резкое увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч	умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренное увеличение СОЭ	выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резкое увеличение СОЭ	умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резкое увеличение
микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену	редко выявляются КУБ	отрицательная	отрицательная	отрицательная

Таблица – 6. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

признаки	пневмония	доброкачественные опухоли	очаговый туберкулез
начало заболевания	острое	бессимптомное	бессимптомное
характерные данные анамнеза	контакт по ОРВИ, простуда	нет	контакт с ТБ больным или «рентгенархив»
влажные хрипы в легких	часто	нет	редко
изменения гемограммы	имеются	нет	чаще отсутствуют
бактериология мокроты	вирусно- бактериальная патогенная микрофлора	условно-патогенная флора	МБТ(+) у 10-15% больных
бронхоскопия	катаральный эндо-бронхит	норма	у 20-30% — ТБ бронхов
локализация теней	чаще средние и нижние отделы	нет строгой локализации	верхушка легкого
количество теней	множественные очаговые тени	одиночная тень	очаговые тени до 1см
контуры тени	нечеткие	четкие	четкие
легочной рисунок	усилен	не усилен	усилен
вовлечение корня легкого	иногда	нет	нет
динамика от неспецифической терапии	быстрое рассасывание теней	отсутствует	отсутствует

Таблица – 7. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Признаки	Туберкулома	Периферический рак	Доброкачественные опухоли	Аспергиллома
жалобы	только при прогрессировании	постепенно нарастают	нет	синдром интоксикации
характерные данные анамнеза	легочной туберкулез	нет	нет	длительный прием антибиотиков
«рентген- архив»	да	нет	да	нет
реакция Манту	положительная, гиперергия	отрицательная	любые результаты
бактериология мокроты	МБТ (+) при обострении	отрицательно	отрицательно	аспергиллы
цитология мокроты	—	иногда атипические клетки
гистология пунктата	казеозный некроз, эпителиоидные клетки	клетки злокачественной опухоли	клетки доброкачественной опухоли	мицелий гриба
бронхоскопия	возможен ТБ бронхов	возможно опухолевое поражение бронхов	катаральный эндобронхит
локализация тени	чаще верхнезадние отделы	чаще средние и нижние отделы	нет строгой локализации	чаще нижнее центральная
множественность теней	нередко	нет	нет	нет
наружные контуры тени	четкие вне обострения	нечеткость	четкие	нечеткие
наличие просвета дренирующего бронха	при деструкции	нет		возможно
увеличение тени	очень медленное, при распаде	удвоение тени за полгода	отсутствует	отсутствует
наличие деструкции	при обострении	возможно	нет	ложное впечатление распада
форма деструкции	чаще серповиднаяу медиальной стороны	нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость	нет	полулунное просветление
очаги диссеминации	при обострении	редко	нет	нет
кальцинаты в легком	часто	нет	редко	нет
симптом «погремушки»	нет	нетипичен	нет	типичен
уменьшение тени	возможно, но редко	нет		возможно

Таблица – 8. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Цирротический туберкулез Пневмония анамнез возможен контакт с больным бактериовы- делителем, ТБ в прошлом контакт не установлен начало заболевания подострое, редко острое острое интоксикация умеренно выраженная, субфебрильная температура тела выраженная, фебрильная или высокая температура тела бронхолегочные проявления кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое сухой или влажный кашель, резко выраженная одышка данные физического обследования асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне поражения, смещение трахеи, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации ОАК выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ бактериоскопия мокроты КУБ положительные отрицательно рентгенологическое обследование неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения. затенение на фоне усиленного легочного рисунка.
В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, с постепенным рассасыванием, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.