Психические расстройства у больных туберкулезом

На сегодняшний день медицине известно две основных взаимосвязи туберкулеза с психическими расстройствами и психическим состоянием организма в целом:

1. К первой группе относятся люди, у которых ранее не отмечалось никаких психических отклонений или заболеваний. То есть к данной группе относятся только психически здоровые и полностью вменяемые люди.
2. Ко второй группе относятся люди уже имеющие какие-либо психические болезни, патологии или нервные расстройства.

Давайте подробно рассмотрим каждую из этих групп больных туберкулезом отдельно. Начнем с первой группу, то есть расскажем о влияние туберкулеза на абсолютно здоровых людей. В данной группе больных туберкулезом можно выделить три основные причины возникновения психических и нервных расстройств.

— Самой распространенной причиной является психогенные расстройства возникающие на почве диагностики и выявления заболевания туберкулезом. Так же в данную группу входят психические отклонения, появившиеся вследствие физических изменений вследствие заболевания туберкулезом. Это физические, а главное видимые патологии кожи, костей и прочих органов, действие туберкулеза на которые привело к явным и видимым проявлениям.

— Ко второй группе относятся все психические расстройства и отклонения связанные с интоксикацией организма вследствие болезни туберкулезом.

— К последней, третьей группе причин, по которым возникают расстройства психики и нервной системы относятся все отклонения, возникающие на почве прима сильнодействующих лечебных препаратов, в том числе и антибиотиков, чаще всего обусловленные побочными эффектами, возникающими в процессе приема данных препаратов.

После того, как мы выделили основные группы причин возникновения психических отклонений у больных туберкулезом, необходимо рассмотреть и сами эти психические и нервные отклонения. Все нервно психические патологии, появляющиеся у больных туберкулезом, также можно разделить на три основных группы:

• К первой группе можно отнести депрессивные проявления, а также чувства беспокойства и тревоги, возникающие у больных вследствие осознания ими факта заболевания туберкулезом.
• Второе, это маниакальные мысли о тяжести, безнадежности, обреченности и любые другие мысли, не оставляющие надежду на благополучны исход заболевания и его полное излечение.
• К третьей, последней группе психических проявлений относятся все страхи, волнения и беспокойства, проявляемые в отношении уже не собственного здоровье, а за здоровье окружающих людей. Особенно беспокойство о здоровье детей и родственников в следствии боязни их инфицирования и заражения туберкулезом.

Все три вышеперечисленные группы психических отклонений очень часто сопровождаются различными депрессивными проявлениями и реакции связанными с самообвинениями, самоуничижениями. Человек начинает беспричинно обвинять себя абсолютно во всем, что часто приводит к выраженным и реактивным депрессиям, приводящим к мыслям о самоубийстве и даже к суицидальным попыткам.

Часто у больных возникают психические расстройства классифицируемые по следующим типам:

• К первому типу относятся все навязчивые мысли и чувства.
• Ко второму типу относятся все страхи, сомнения и опасения.
• К третьему типу относится страх необоснованной смерти и безвременной кончины

Отдельно следует отметить такое психическое проявление болезни как истерии и истериформные синдромы и истериформные реакции. Во первых это требование к себе повышенного внимания, обосновываемого больным как единственная возможность его исцеления и выздоровления. Второе это требование выполнения любых своих капризов, просьб и требований, причем зачастую немедленного! Обоснование данных требований всегда одно и тоже, не сделаете, закашляюсь и умру! В третьем и последнем случае больной подчеркивает и делает особый акцент к своей болезни, ее тяжести и к своим страданиям. Больной ссылается на непереносимость и тяжесть своих переживаний. В четвертом случае отмечается постоянное описание всех своих ощущений, причем не только вызванных болезнью, а действительно всех, зачастую не имеющих никакого отношения к болезни. Пятая группа истерических реакций, это бесконечное повторения своих жалоб и тягот с целью вызвать дополнительную жалость, а также вызов понимания и сострадания, без каких либо рамок или ограничений. Шестой пункт содержит опасения и боязни плохого отношения со стороны родных и близких, а также со стороны других окружающих, особенно тех, кому известно о заболевание и диагнозе больного. В этом случае больной начинает терзать себя мыслями о том, что всем окружающим попросту не приятно, ни только общение с ним, но даже и нахождение его рядом, вследствие выдуманных чувствах брезгливости и отвращения, которые больной начинает приписывать абсолютно всем окружающим себя людям. Суда же относятся выдуманное снисходительное отношение к больному.

При обнаружении туберкулеза у больных возникают выраженные психогенные реакции под влиянием следующего ряда ситуаций:

• Длительная сложная диагностика заболевания и еще более длительное, сложное и протяженное лечение болезни.
• Возможность перспективы стать инвалидом и выпасть из числа нормальных и самостоятельных людей
• Потеря работы и исчерпания источников и средств к существованию
• Невозможность длительное время вести привычный образ жизни. Заниматься спортом, любимыми увлечениями. Уделять достаточное время своим хобби.
• Отсутствие должной заботы и сочувствия в поведении родных близких и окружающих.
• Проявление отчуждения, грубости, брезгливости и прочих чувств отторжения со стороны окружающих, а главное родственников.
• Возможные угрозы развода, потери семьи, ссоры с родными и близкими и разрыв с ними отношений вследствие болезни.
• Ситуации, при которых проявляются некорректные действия со стороны медицинского персонала, чаще всего проявляющиеся в грубости и недостаточной подготовке больного к объявлению его диагноза и сообщения больному о тяжести его формы заболевания или тяжести его лечения.

У больных часто наблюдается психогенные реакции и явления другого характера.

— Больной отказывается признавать факт своей болезни

— Полный или частичный отказ исполнять требования врачей, признавать их заключения и прислушиваться к любым их советам и предписаниям.

— Игнорирование рисков связанных с проявлением туберкулеза. В этом случае больной не сознавая свою опасность для общества, не выполняет требование врачей. Не начинает лечение, игнорирует требования личной гигиены при данной болезни.

источник

Доказано, что нарушения функции центральной нервной системы сопровождаются снижением адаптации организма к окружающей среде и приводят к изменениям гомеостаза.

Среди психически больных людей туберкулёз встречается в 4-5 раз чаще, чем в общей популяции

Психическое заболевание возникает у больного туберкулезом

Туберкулез и психическая болезнь выявляются одновременно

Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин:

психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулеза или с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и суставов;

нервно-психические расстройства , вызванные туберкулезной интоксикацией;

нервно-психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.

Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

с общей интоксикацией организма;

с локальным поражением тех или иных органов и систем

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатрических больницах выше, чем среди психически здорового населения. Большую поражаемость туберкулезом психически больных следует объяснить совокупностью причин, из которых наиболее важной является расстройство высшей нервной деятельности.

У большинства психически больных туберкулез возникает и развивается как бы бессимптомно, что связано с изменением психики и неспособностью больного обратить внимание на появившиеся признаки поражения легких.

У психически больных с ослаблением деятельности коры головного мозга туберкулез протекает особенно тяжело.

Это обусловлено значительными изменениями всей жизнедеятельности организма и, как следствие, понижением сопротивляемости инфекциям. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии. В основном это лица, страдающие шизофренией, различными видами слабоумия, а также длительным кататоническим состоянием. В конечном итоге больные погибают от тяжелого туберкулезного процесса: казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного и генерализованного туберкулеза.

В том случае, когда психически больные находятся в состоянии возбуждения, физической активности, туберкулез протекает более благоприятно. Больные, не потерявшие адекватного отношения к окружающему миру, сохранившие инициативу и, самое главное, интерес к полезному труду, справляются с туберкулезом гораздо легче.

Патогенез и формы туберкулеза у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у психически больных затруднено отсутствием жалоб, трудностью сбора анамнеза, стертыми клиническими симптомами вследствие понижения реактивности организма. Кроме того, проявления душевного заболевания могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза

источник

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Различают два вида взаимосвязи туберкулеза и нервно-психической сферы:
1) нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания;
2) туберкулез легких у психических больных.

Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

• психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и суставов;
• нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;
• нервно-психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются:

1. депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием;
2. мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния;
3. страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей.

В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками.

Порой у больных возникают психические расстройства по типу:

• навязчивых мыслей;
• сомнений и страхов;
• совершенно необоснованного страха смерти.

Отмечается также возникновение истериформных реакций:

1. требование к себе повышенного внимания («иначе не поправлюсь»);
2. требование немедленного выполнения любых просьб и капризов;
3. подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;
4. постоянное описание всех ощущений;
5. бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии основных ситуационных факторов:

1. диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;
2. возможность инвалидизации;
3. потеря работы;
4. невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни и т.д.;
5. неправильное поведение родственников больного, не проявляющих к заболевшему достаточного сочувствия, внимания и заботы;
6. со стороны родственников проявление нескрываемой брезгливости, грубость, отчуждение;
7. возможная угроза распада семьи.

Появлению психогенных реакций могут способствовать и неправильные взаимоотношения медицинского персонала с больным, внезапное, без всякой подготовки, сообщение ему диагноза, неподходящая форма этого сообщения.

Могут также наблюдаться и явления иного характера:

1. непризнание факта заболевания;
2. нежелание считаться с заключениями врачей;
3. отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

Психогенные реакции возникают иногда в ответ на формирование тех или иных физических дефектов. В динамике этого симптомокомплекса ничего сугубо специфического для туберкулезного процесса нет, и он ничем не отличается от такового при физических дефектах иной, не туберкулезной этиологии.

Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

1. с общей интоксикацией организма;
2. с локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Однако собственно психические нарушения в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных расстройств.

Наиболее типичной является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания.

Основные жалобы в это время — вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения.

Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диагностическим признаком. Другая его особенность — регрессировать с улучшением общего состояния — может быть использована в качестве уже некоторого прогностического критерия, ибо постепенное исчезновение астенического симптомокомплекса нередко отмечается раньше, чем рентгенологически констатируемое улучшение.

Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория — немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы.

Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство — быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Нервно-психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированность нервно-психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

1. слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;
2. полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию — при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 мес после начала специфической терапии).

Однако астенический синдром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, сказанное слово окружающих. Неправильное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.

В пограничных нервно-психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам.

Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми.

Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.

Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс, галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, преследования.

Встречаются шизофреноподобные состояния. Появление шизофреноподобной симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом.

При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться нервно-психические нарушения. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раздражительностью, подавленностью.

В разгар заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явления, а также помрачение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением.

По выходе из болезненного состояния у лиц, перенесших туберкулезный менингит, довольно длительное время держится астенодепрессивное состояние. У детей это заболевание может привести к задержке психического развития или развитию психопатоподобных особенностей личности.

Нервно-психические расстройства, вызванные применением антибактериальных препаратов, проявляются в виде раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна.

В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства.

Побочные действия от антибактериальных препаратов возникают, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионамидом и циклосерином.

Профилактика и лечение нервно-психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и дли¬тельностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза.

Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем.

Общие рекомендации в случаях проявления нервно-психических расстройств при туберкулезе
Большое значение имеет психотерапия в первый период болезни, в особенности тогда, когда заболевание явилось для человека неожиданностью, вызвало растерянность и страх перед последствиями для него.

В этих случаях врач должен уметь истолковать симптомы туберкулеза, спокойно и убедительно разъяснить больному, что, используя современные методы лечения, возможно не только ограничить патологический процесс, но и добиться полного выздоровления.

В психотерапии важная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу — медицинской сестре. В ее общении с больным должно быть много такта и искренности, чтобы завоевать доверие. Сестра выполняет назначения врача и должна быть уверена, что больной также их выполнит.

Нередко манипуляции болезненны, лекарства, принимаемые внутрь, объемны, имеют неприятный вкус. Некоторые больные прислушиваются к разговорам о недостаточной пользе того или иного лекарства и по собственной инициативе прекращают лечение.

Возобновление приема лекарств далеко не так эффективно, как непрерывное их применение.

Врач и медсестра должны предусмотреть подобные реакции и,
учитывая личностные особенности каждого больного, не запугивая и не обижая его недоверием, направлять планомерное, рациональное лечение, рассказывая больному о всех благоприятных сдвигах в его состоянии под влиянием проводимых мероприятий.

В случае позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом и тяжелыми психоневротическими реакциями, алкоголики и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкулезное лечение и воздействие на психопатологию.

Нередко с хорошим результатом применяются психотропные средства — малые транквилизаторы. Эти препараты в комплексе с антибиотиками требуют постоянного врачебного наблюдения и строгого контроля над дозировкой, поэтому их следует назначать в стационарных условиях.

И наконец при явлениях психоза, вызванного непереносимостью или передозировкой, необходимо отменить все антибактериальные препараты. Возобновлять их применение следует с большой осторожностью, убедившись, что все явления психоза ликвидированы.

Туберкулез легких у психически больных. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатрических больницах выше, чем среди психически здорового населения. Большую поражаемость туберкулезом психически больных следует объяснить совокупностью причин, из которых наиболее важной является расстройство высшей нервной деятельности.

У психически больных с ослаблением деятельности коры головного мозга туберкулез протекает особенно тяжело. Это обусловлено значительными изменениями всей жизнедеятельности организма и, как следствие, понижением сопротивляемости инфекциям. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии.

В основном это лица, страдающие шизофренией, различными видами слабоумия, а также находящиеся в длительном кататоническом состоянии. В конечном итоге больные погибают от тяжелого туберкулезного процесса: казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного и генерализованного туберкулеза.

В том случае, когда психически больные находятся в состоянии возбуждения, физической активности, туберкулез протекает более благоприятно.

Больные, не потерявшие адекватного отношения к окружающему миру, сохранившие инициативу и, самое главное, интерес к полезному труду, справляются с туберкулезом гораздо легче.

Патогенез и формы туберкулеза у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у психически больных затруднено из-за отсутствия жалоб, трудности сбора анамнеза, стертых клинических симптомов вследствие понижения реактивности организма. Кроме того, проявления душевного заболевания могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза.

Выявление туберкулеза у психически больных достигается благодаря не столько жалобам самих заболевших, сколько систематическому, направленному клиническому и рентгенологическому обследованию в больницах.

Туберкулез легких с бацилловыделением у психически больных представляет большую опасность, поскольку такие пациенты не соблюдают правил гигиены.

Лечение туберкулеза у психически больных принципиально не отличается от лечения туберкулеза у психически здоровых лиц, но ведется одновременно с лечением основного заболевания.

Применяются обычные антибактериальные препараты в стандартных дозировках на фоне гигиено-диетического режима. Если у больного нет противопоказаний, то в период ремиссий психического заболевания он может лечиться в обычных противотуберкулезных учреждениях (больницы, санатории).

источник

Характеристика одной из наиболее распространенных форм психической патологии — экзогенно-органических психических расстройств. Установление трудностей в лечении больных туберкулезом. Рассмотрении основных проблем сочетания психических заболеваний.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии и наркологии

Проблема терапии психических расстройств у больных туберкулезом легких

Шереметьева Ирина Игоревна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Алтайского государственного медицинского университета

Плотников Андрей Викторович, врач-психиатр, кандидат медицинских наук

Экзогенно-органические психические расстройства представляют одну из наиболее распространенных форм психической патологии. Они с большой частотой выявляются у лиц, страдающих туберкулезом легких, создавая дополнительные трудности в лечении больных туберкулезом. Таким образом, проблема сочетания психических заболеваний, в частности, органических заболеваний головного мозга, и туберкулеза легких, весьма актуальна. Тем не менее, в доступной нам литературе удалось обнаружить не так много работ по данной тематике. Исследовательская работа проводится на базе психиатрической больницы, в которой проходят лечение лица, страдающие психическими заболеваниями в сочетании с туберкулезом легких (КГБУЗ АКПБ №3) и кафедры психиатрии и наркологии АГМУ. Обследованы 105 больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Цель работы: установить клинико-динамические закономерности экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких. Методы исследования: клинический, патопсихологический, клинико-статистический, клинико-эпидемиологический, статистический.

психический расстройство туберкулез заболевание

It’s generally accepted that exogenous organic brain disorders are one of the most widespread form of mental pathology. That kind of disorder was detected with a big frequency in patients suffering from tuberculosis, creating additional difficulties in treatment sick of a tuberculosis. Therefore, the problem of a combination of mental disorders, in particular, organic disorder of a brain, and tuberculosis of lungs, is rather actual. Nevertheless, there are not a lot of contributions about this idea. Absence of social and working activity also is important. Research work is spent on the basis of psychiatric hospital for patients suffered from mental disorders in combination with lung tuberculosis. It was examined 105 patients. The work purpose: to establish clinic-dinamic appropriateness of exogenous organic brain disorders and lung tuberculosis. Research methods: clinical method, pathopsycological method, epidemiological method and statistical method.

Ключевые слова: экзогенно-органические заболевания, туберкулез, психические расстройства, сочетание.

Key words: exogenous organic diseases, tuberculosis, mental disorders, combination.

В наши дни одной из основных проблем, с которыми сталкиваются работники здравоохранения, является уклонение больных туберкулезом от назначенного режима химиотерапии. По мнению ряда авторов значительную часть данного контингента составляют лица с нарушением психики. Удельный вес последних возрастает среди контингентов противотуберкулезных учреждений. Заболеваемость туберкулезом среди пациентов, страдающих психическим расстройством, в 2,5 — 8 раз выше, чем у психически здоровых лиц (Массино, 1955; Рудой Н. М., 1996; Борзенко А. С. 2008; Simonovska L., 2003). У психически больных, страдающих туберкулезом, с нарастанием степени дезадаптации увеличивается частота деструктивных процессов, при этом снижается частота выявления микобактерий в мокроте, что связано с трудностями ее сбора, обусловленными слабоумием и побочными действиями психотропных препаратов (сухость слизистых оболочек) (Борзенко А. С., 2008). Эти больные представляют значительную эпидемиологическую опасность для общества.

При одновременном заболевании туберкулезом и психическими заболеваниями, а это в последние годы наблюдается все чаще, отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулеза, с другой — наблюдается более тяжелое течение психического заболевания (Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1996).

Как известно, в патогенезе туберкулеза может играть роль как эндогенная реинфекция, так и экзогенная инфекция и суперинфекция. Развитию туберкулеза в результате эндогенной реинфекции на фоне старых туберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах способствуют различные сопутствующие заболевания, среди которых видное место занимает психическая патология.

Несомненно, очень важной проблемой является лечение больных с сочетанной патологией. Такие больные, как правило, уклоняются от лечения туберкулеза, нарушают режим противотуберкулезных учреждений. Вопросы же комплексной терапии сочетанной патологии до сих пор до конца не разработаны, являются предметом исследований. Таким образом, сочетание психических заболеваний представляет из себя весьма серьезную проблему, как организационную, так и терапевтическую и эпидемиологическую (Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1996).

Взаимосвязь между психическими нарушениями и различными инфекционными заболеваниями человека известна с давних пор. Бесспорное взаимодействие этих расстройств являются предметом исследований, как в прошлом, так и в настоящее время. Ученые различных стран на протяжении многих лет отмечают значительно большую заболеваемость психических больных туберкулезом и их высокую смертность от этой болезни, которая превышает смертность от этой болезни психически здорового населения. Туберкулезная инфекция как бы обостряет и подчеркивает основные свойства личности. При этом получают развитие такие черты, как апатия, сентиментальность, у женщин чаще эгоизм, эгоцентризм и некоторая утонченность интеллекта, у мужчин же преобладают волевые расстройства, доходящие до полного отсутствия желания и интереса к труду и депрессии. Эйфория, наблюдающаяся иногда и у крепких больных, обычно является уделом умирающих. Отмечается общий пессимизм, тревожность в произведениях художников, писателей, композиторов, болевших туберкулезом (Шопен, Мильтон, Шиллер, Бодлер и т.д.)

Ордонец В. С. и соавторы в работе «Особенности выявления, клиники и лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями» (2009) отмечают, что присоединение туберкулеза к психическому заболеванию значительно утяжеляет клинические проявления психической патологии и снижает эффективность лечения обоих заболеваний. Также авторы указывают на высокую частоту нейротоксического эффекта на прием изониазида у больных с судорожным синдромом, последствиями травм головы, выраженным галлюцинозом, поэтому считают нецелесообразным применение изониазида у данной категории больных. В выводах утверждается, что необходимо обучать персонал психиатрических больниц и психоневрологических интернатов выявлять туберкулез легких (основной метод — регулярные флюорографические обследования, два раза в год). Подчеркивается, что организация длительного комплексного лечения туберкулеза и психического заболевания позволяет добиться высоких результатов. Наконец, авторы описывают «усредненный портрет» больного психическим заболеванием, сочетанным с туберкулезом: мужчина, старше 30 лет, проживающий в сельской местности, инвалид 1 или 2 группы по психическому заболеванию, курящий, туберкулез выявлен при профилактическом осмотре в инфильтративной форме.

К схожим выводам приходят Зубова Е. Ю. и Яицкий Ю. А. в работе «Оценка эффективности стационарного этапа лечения при оказании противотуберкулезной помощи психически больным, страдающим активным туберкулезом легких» (2007). Авторы обращают внимание на то, что современные тенденции здравоохранения РФ ведут к увеличению объема амбулаторной помощи при одновременном сокращении стационарной. Очевидно, что это предполагает высокую сознательность, социальную зрелость больного. Поэтому данные тенденции никак не должны распространяться на лиц, страдающих психическими заболеваниями в сочетании с туберкулезом легких. Авторы утверждают, что лечение данного контингента больных более эффективно в стационаре, чем в амбулаторных условиях, причем среднюю длительность непрерывного пребывания в стационаре лиц с коморбидной патологией целесообразно продлить до трех лет, поскольку частые выписки таких больных ведут к хронизации, увеличению бактериовыделения и т. д. Выписку следует проводить только по достижению стойкого абацилирования и закрытия полостей распада, необходимы новые нормативные акты, регламентирующие выписку больных с сочетанной патологией.

Зубова Е. Ю. в работе «Особенности течения туберкулеза у психически больных» (2009) указывает на то, что течение туберкулеза легких больше зависит не от психического диагноза, а от уровня дезадаптации. У глубоко дезадаптированных отмечается высокая эффективность лечения, что связано с непрерывной противотуберкулезной терапией в условиях стационара. Адаптивные способности увеличивают риск прогрессирования туберкулеза легких за счет неэффективности амбулаторного лечения. Потребностью современного периода, таким образом, является создание специализированных закрытых стационаров, разработка нормативных актов, юридически закрепляющих госпитализацию психически больных до достижения клинического излечения туберкулеза легких.

Материалы и методы исследования

Местом проведения исследовательской работы была выбрана Алтайская краевая психиатрическая больница №3, которая оказывает медицинскую помощь исключительно психически больным, страдающим туберкулезом. Показатели стационара отражают эпидемиологические показатели по Алтайскому краю, поскольку АКПБ №3 является единственным лечебно-профилактическим учреждением в крае, оказывающем помощь данному контингенту больных.

С целью определения общей структуры психической патологии у больных туберкулезом легких, проходивших лечение в условиях АКПБ №3, была обработана медицинская документация: архивные истории болезни 132 больных, пролеченных в 1999 году и 152, пролеченных в 2009 году. Исследование носило сплошной характер. При изучении медицинской документации учитывались содержащиеся в ней диагностические формулировки по рубрификации МКБ-10, а также диагностические заключения, соответствующие принятой в нашей стране классификации (Снежневский А.В., 1983; Коркина М.В. с соавт., 2004). Последующий анализ проводился с учетом диагностических заключений по перечню нозологических форм отечественной классификации.

В ходе исследования медицинской документации, прежде всего изучалась структура психических заболеваний в Алтайской краевой психиатрической больнице №3.

Таблица № 1 — Общая структура психических заболеваний в АКПБ№3 за 1999 год

источник

Вопрос о роля туберкулеза в происхождении психи­ческих нарушений в течение длительного времени оста­ется дискуссионным. На различных этапах одни авто­ры отрицали возможность возникновения психозов в связи с туберкулезом, другие пытались установить этиологическую связь между туберкулезом и самыми различными психическими заболеваниями.

Сшезш^ег (1881) указывал на возможность возник­новения при туберкулезе психических нарушений в форме меланхолии или мании еще до развития сома­тических симптомов и исчезновение их после выявле­ния последних, а также на появление меланхолии или «припадков бешенства» на поздних этапах болезни.

С. С. Корсаков (1901) также наблюдал развитие ма­ниакальной спутанности, предшествовавшей выявлению туберкулеза, но считал, что чаще он вызывает длитель­ные конституциональные изменения поихики. К одной из главных причин «нервно-психического вырождения» относил туберкулез В. К. Хорошко (1907). Он указы­вал на различные соотношения между психозами и ту­беркулезом, на возможность наряду с их сочетанием появления психоза у лиц с туберкулезной наследствен­ностью, а также возникновения и собственно туберку­лезных психозов. К последним им отнесены изменения ха­рактера, усиление изменений характера до степени психоза (мания), состояния спутанности сознания с бредовыми идеями, обманами чувств, возбуждением, психозы при туберкуломе, психозы при туберкулезном менингите и туберкулезные тголиневритические психозы. По мнению ВопНое!1ег (1912), психозы при туберкулезе встречаются редко и, как и другие инфекционные пси­хозы, протекают с картиной экзогенного типа реакций.

В начале XX века появились работы о связи тубер­кулеза и шизофрении, в частности, кататонии (Н. А. Ал-

феевский, 1912; Н. А. Доброхотов, 1913). Француз­скими психиатрами С1аид и Вагик (1930) на основа­нии обнаружения микобактерий туберкулеза в крови больных туберкулезом ЬеуепзЫп выдвинули идею об этиологической связи туберкулеза и раннего слабоумия, которая в. дальнейшем не нашла своего подтверждения.

Между тем в литературе появлялись все новые опи­сания случаев психозов при туберкулезе (Л. И. Айхен- вальд, 1929; Н. П. Волохов, 1929; В. Е. Макаров, 1936;

В. К. Белецкий, Ф. Д. Любимова, 1940; В. А. Колегова, 1941; АзсЬепЬгеппег, 1942), но они были немногочис­ленны. До последнего времени остается опорным воп­рос о роли туберкулеза в возникновении симптоматиче­ских психозов и об их частоте. Фтизиатр С. В. Берлин- Чертов (1948) в своей монографии прямо отрицает «какие-либо психические заболевания, которые можно было бы связать непосредственно с туберкулезом». Другой фтизиатр, А. Л. Самойлович (1940), за 20 лет наблюдал лишь 4 случая психозов у больных туберку­лезом. Указанные наблюдения относятся к 20—40-м годам, т. е. имели место до периода введения антибак­териальной терапии туберкулеза. За последние десяти­летия появился ряд психиатрических работ, в которых указывается, что хотя психозы при туберкулезе возни­кают сравнительно не часто, они не представляют собой, как это принято еще иногда считать, казуисти­ческой редкости (К. А. Вангенгейм, 1948; В. П. Рудин, 1950; Л. П. Дурова, В. А. Мильченко, 1961; С. Е. Ста- рицын, 1961; И. Т. Викторов, 1963; Г. О. Язмаджян, Л. О. Галстян, 1963; Л. В. Левитин, 1967; Е. Н. Мар­кова, 1968). По наблюдениям А. Н. Молохова (1961), за последние годы случаи их участились, хотя приве­денные автором число случаев и удельный вес их среди симптоматических психозов (46 случаев за 7 лет, со­ставляющие 40 ’Уо1 всех инфекционных психозов) вызы­вают сомнение. Учащение числа туберкулезных психо­зов отмечают также Г. А. Зубенко и Д. Э. Немиров- ский (1963). В противоречии с ними находится мнение М. И. Кыликова (1967), который считает, что до при­менения антибиотиков эти психозы наблюдались чаще. Если в прошлом обычно описывалось возникновение психических нарушений в терминальной стадии тубер­кулеза (Н. П. Волохов, 1929; АзсЬепЬгеппег, 1942; К. А. Вангенгейм, 1948; указания в обобщающей рабо­те ЗсЬеМ, 1960), то работы последних лет подчерки­вают факт их развития при хроническом течении тубер­кулеза с частыми обострениями и длительной интокси­кацией (Л. О. Галстян, 1960; А. И. Бабич, 1965: Л. В. Левитин, 1967, и др).

По поводу патогенеза туберкулезных психозов су­ществуют различные точки зрения. Л. И. Айхенвальд (1929) связывает их развитие с туберкулезной интокси­кацией, В. А. Рудин (1950), Г. А. Зубенко и Д. Э. Не- мировский (1963), кроме того, придают значение фак­тору гипоксии и истощению. Такого же мнения придер­живается и А. Н. Молохов (1961), подчеркивая, что органических симптомов поражения головного мозга при туберкулезных психозах не отмечается. Иную пози­цию занимают В. Е. Макаров (1936), В. А. Колегова (1941), В. Д. Усик (1955), В. В. Веселова (1956), счи­тая, что в основе психозов ьфи туберкулезе лежат ди­строфические изменения типа энцефалопатии. К. А. Ван- генгейм (1962) в летальных случаях обнаруживала при патогистологическом исследовании изменения, которые расценивает как токсическую энцефалопатию с легкой продуктивной реакцией мезенхимных элементов и дли­тельным отеком. Говоря о сложности патогенеза тубер­кулезных психозов, автор относит их к психозам экзо­генно-органическим.

Эти данные находятся в соответствии с работами последних лет о поражении головного мозга при тубер­кулезе легких, протекающих без психических наруше­ний. В. Г. Пускина (1960), А. Н. Шлехлев и Л. Н. Ша- балова (1968), И. А. Белдава (1969) обнаружили у больных туберкулезом легких стойкие изменения ЭЭГ, степень которых нарастала при длительном тече­нии болезни. Патагистологическими исследованиями Ф. Е. Агейченко (1955), Л. А. Горбаченко (1957) и

А. П. Крылова (1965) установлено наличие при тубер­кулезе в нервных клетках головного мозга обширных обратимых и необратимых дистрофических изменений и очагов запустения, связанных с поражением сосуди­стых стенок и нарушением трофики. Вместе с тем в мо­нографии В. И. Пузик, О. А. Уваровой и Л. А. Горба­ченко (1961) подчеркивается, что при хроническом те­чении туберкулеза легких в головном мозге особенно заметно сочетание значительно измененных нервных клеток с малоизмененными и нормальными клетками, что указывает на большие пластические возможности нервной системы. Возможно, этим объясняется тот факт, что, несмотря на длительность течения туберку­леза, туберкулезные психозы с развитием органиче­ского дефекта представляют собой значительную ред­кость. Указания на отдельные такие случаи мы обна­ружили у Л. И. Айхенвальда (1929), Л. П. Дуровой и В. А. Мильченко (1961).

С введением антибактериальной терапии туберку­леза трудности выделения и отграничения туберкулез­ных психозов усугубились появлением психических нарушений, связанных с действием ряда применяемых для лечения туберкулеза препаратов (циклосерин, тубазид, стрептомицин и др.). Указанные психозы опи­саны в работах большого числа отечественных и зару­бежных авторов (Г. Н. Константинеску, М. Кристя, Е. Врабле, 1960; Б. А. Целибеев, 1963; Г. В. Столяров, 1964; И. И. Король, 1967; Огадоп, 1968, и др.). В лите­ратуре подчеркивается связь их динамики с назначением и отменой лекарственного препарата независимо от те­чения туберкулезного процесса, их кратковременность и сочетание с другими симптомами лекарственной ин­токсикации. Несмотря на эти особенности, при появле­нии психических нарушений у больных туберкулезом на фоне применения антибактериальной терапии всегда возникает необходимость дифференцировать собственно туберкулезные психозы от лекарственных.

За 20 лет мы наблюдали 18 случаев психозов, раз­витие которых может быть этиологически связано с ту­беркулезом. Среди больных было 12 мужчин и 6 жен­щин. У 3 больных туберкулез был диагностирован впервые, длительность заболевания туберкулезом до появления психических нарушений составляла до 3 лет только у 8 человек, у остальных она была до 10 лет и более. Преобладали больные с туберкулезным пора­жением легких и плевры (13 человек), в 3 случаях имел место туберкулез бронхиальных, мезентериаль­ных и других лимфатических узлов, в 1—туберкулез брюшины и в 1 — туберкулез тазовой кости. Среди больных туберкулезом легких у 8 был хронический фиброзно-кавернозный процесс, у 1 — инфильтратив- ный, у 2 — хронический диссеминированный, у 1 — оча­говый и у 1 — экссудативный плеврит. Большой удель­ный вес случаев с обширными туберкулезными пора­жениями легких может указывать на значение для развития психоза не только инфекционного фактора и интоксикации, но и гипоксии, вызванной легочной недостаточностью.

Наследственная отягощенность поихозами отмечена лишь у одного больного, туберкулез у родственников — у 5. У большинства больных выявлены добавочные патогенные факторы, которые вызывали обострение туберкулеза и способствовали возникновению психоза или являлись почвой, на которой развертывался пси­хоз. Сюда относятся грипп, роды, острые или хрониче­ские гноеродные инфекции, наркомании, длительное переутомление, наличие резидуальной органической церебральной неполноценности, 0)бусловленной травмой мозга, перенесенным в прошлом туберкулезным менин­гитом и т. д. Влияние предшествовавшей психогении не удалось отметить, хотя значение ее для течения тубер­кулеза общеизвестно.

При острых туберкулезных психозах, наблюдавшихся у 8 больных, обращают на себя внимание прежде всего их тесная связь с обострением туберкулезного процес­са и параллелизм развития соматических и психопатоло­гических симптомов^Мы не отмечали явлений «психосо­матического баланса», на которые указывает Л. И. Ай- хенвальд (1929). Психические нарушения возникали че­рез несколько дней (реже недель) после начала вспышки туберкулеза на фоне высокой температуры, изменений со стороны крови, четких соматических и рентгенологиче­ских симптомов активизации процесса, появления гное­течения из свищей при лимфадените и костном туберку­лезе и т. д. и исчезали по мере улучшения общего состоя­ния больного. Среди острых психозов преобладают слу­чаи с аментивным состоянием (4 больных). Аментивные состояния при туберкулезе имеют некоторые особен­ности. Как правило, они редко возникают остро, им предшествуют короткие делириозные эпизоды, иногда состояния тревоги с отрывочными бредовыми высказы­ваниями и беспокойством. Эти явления могут также не сразу перейти в аменцию, а смениться или коротким светлым промежутком, или непродолжительным состоя­нием ступора с элементами оглушенности. Аментивное состояние не отличается значительной глубиной, проте­кает с нерезким возбуждением, без выраженного аф­фекта. Иногда в нем можно отметить кататонические черты, короткие периоды прояснения сознания. Амен­ция продолжается не более 2 нед и сменяется асте­нией. Наблюдавшиеся нами особенности аменции близки к тем, которые описаны при туберкулезе А. Н. Молохо- вым (1961). Мы не можем подтвердить точку зрения К. А. Вангенгейм (1962), что развитие аментивного синд­рома всегда свидетельствует о милиаризации туберку­леза, а при туберкулезе легких можно наблюдать лишь астеническую спутанность. Мы отметили аменцию у 3 больных при обострении туберкулеза легких и у 1 — на фоне туберкулезного перитонита. Маниакальная окраска аменции, на которую указывает А. Г. Наку (1970), И. Т. Викторов и др., в описываемых нами случа­ях также не наблюдалась. Лишь у одного больного мож­но было отметить короткий маниакальный эпизод с дели- рантными включениями в дебюте психоза до развития аменции.

Делирий при туберкулезных психозах, по литератур­ным данным (Б. К. Белецкий, Ф. Д. Любимова, 1940), встречается редка. Мы располагаем 2 наблюдениями, в которых при обострении туберкулеза легких развилось делириозное состояние, причем в 1 случае речь шла о больном, злоупотреблявшем алкоголем. Сумеречное помрачение сознания наблюдалось также у 2 больных. В обоих случаях оно возникло на фоне резко выражен­ной интоксикации, обусловленной обострением туберку­лезного лимфаденита и туберкулеза кости с гноетечени­ем из свищей. Один из этих больных в прошлом перенес туберкулезный менингит, у другого в период сумеречного состояния наблюдались явления менингизма. При люм­бальной пункции у обоих обнаружены ликворная гипер­тензия, оводнение ликвора, отсутствие плеоцитоза. После пункции довольно быстро наступил регресс как невроло­гической, так и психопатологической симптоматики. У 2 больных при повторных обострениях туберкулеза возникали повторные состояния с помрачением сознания, но синдромологически эти психозы не были однородными.

Особо следует подчеркнуть, что наступающая после прояснения сознания астения отличается своей глубиной. В картине ее преобладают вялость и адинамия, настрое­ние обычно колеблется в сторону субдепрессии с плак- сивностью и тревожностью. Однако на отдаленных эта­пах катамнестические исследования уже не обнаружива­ют у этих больных ни астенических, ни депрессивно- дистимических состояний. Из 8 больных один через год умер, а у остальных, несмотря на хроническое течение туберкулезного процесса с периодическими обострениями, нервно-психические нарушения не выявляются. Кратко­временность астении после туберкулезной аменции отме­чена и А. Г. Наку.

Случаи протрагированных туберкулезных психозов, которыми мы располагаем (9 наблюдений), представлены различными психопатологическими синдромами: галлю­циноз у 3 больных, галлюцинаторно-параноидный синд­ром— у 2, депрессивно-ипохондрический — у 1, астено- ипохондрический — у 1, кататонический — у 1 больного. У 1 больной клиническая картина была настолько поли­морфна, что ее синдромологическая оценка представляла значительные трудности.

Протрагированные психозы мы наблюдали, крк пра­вило, также при обострении туберкулеза легких- Исклю­чение составляли лишь 2 больных, у которых депрессив­но-ипохондрическое и астено-ипохондрическое состояния развились в период относительно благоприятного сомати­ческого состояния. В этом отношении наши наблюдения расходятся с данными В. П. Кушелева (1961), Л. П. Ду­ровой и В. А. Мильченко (1961), А. В. Сущина (1962), которые считают, что галлюцинаторно-параноидные, асте- ло-параноидные и кататонические состояния возникают вне обострений туберкулеза, при его вялом течении.

Примером параноидного психоза при туберкулезе мо­жет служить следующее наблюдение.

Больной Ч., 1936 года рождения. Болен туберкулезом легких с 1950 г., неоднократно лечился в стационаре, является инвалидом II группы. Употребляет наркотики (гашиш, барбамил). 16/111 1959 г. у больного температура повысилась до 40,1° С, появились кашель и боль в груди. 17/1II он стал тревожным, отказывался от приема пи­щи, неожиданно укусил брата, пытался ударить его ножницами.

В больнице фтизиатром установлен хронический фиброзно-кавер- нозный туберкулез легких в фазе инфильтративной вспышки, в мо­кроте обнаружены микобактерии туберкулеза. Соматическое состо­яние больного было средней тяжести, температура быстро упала до нормы. При поступлении беседовал неохотно, уклонялся от объяс­нений своего неправильного поведения, при осмотре отказывался выполнять инструкции, легко раздражался, становился злобным, грубым, порывался уйти, требовал выписки, угрожал в противном случае разбить себе голову. Был напряжен, подозрителен, не разре­шал больным подходить к его постели, отказывался от передач из дому от приема лекарств, старался вырвать из рук медицинской сестры и выбросить медикаменты. Свои переживания скрывал, сво­ему поведению объяснения не давал. Многозначительно говорил, что он все видит и все понимает, или отказывался отвечать на во­просы. К ночи усиливался страх. В ночь на 26/1II начал что-то ис­кать в постели, бил рукой о кровать, бросал тапочки в больных и персонал, погасил свет и пытался душить больного. Утром о своем поведении говорил смущенно и неохотно, рассказал лишь, что ему было страшно. В течение дня вял, малоподвижен. Свое заболева­ние туберкулезом считал неизлечимым, говоря об этом, начинал плакать. С 7/1У исчезли напряженность и злобность, больной стал мягче, охотно беседовал, критично относился к перенесенному психозу.

Катамнез (1966): почти постоянный кашель, потливость, ино­гда одышка. Неоднократно лечился в противотуберкулезном диспан­сере. Работает столяром на мебельной фабрике. Женился, имеет ре­бенка, хорошо относится к семье, спокоен, уступчив. Наркотики не употребляет.

Описанный случай отличался от параноидной шизо­френии острым началом психоза без инициального пе­риода, тесной связью его с обострением туберкулеза, от­сутствием систематизации бредовых идей, их отрывочно­стью и преобладанием бредовой настроенности, наличием астенического фона с адинамией и слезливостью, кратко­временным течением психоза и отсутствием, по данным катамнеза, шизофренических изменений личности.

.Другой случай галлюцинаторно-параноидного состоя­ния характеризовался еще большей остротой, ярко выра­женным аффектом тревоги и страха, преобладанием слу­ховых галлюцинаций над отрывочными и нестойкими бредовыми идеями, резко выраженным бредовым возбуж­дением, явлениями идеаторного автоматизма. Очень сход­ными с этими состояниями были и случаи острого галлю­циноза.

Литературные данные о возможности и частоте ка­татонического синдрома при туберкулезных психозах противоречивы. Л. А. Харчева, Н. А. Седых, Ф. Ф. Ге- мейнерман (1959) из 21 больного с психозами при ту­беркулезе легких у 9 больных отмечают преобладание кататонических симптомов. А. Н. Молохов (1961) у 10 из 46 больных наблюдал кататонический ступор в свя­зи с обострением туберкулеза. В отличие от них К. А. Вангенгейм (1962) среди 37 больных туберкулез­ными психозами ни у одного не отмечала симптомов кататонии. Наше единственное наблюдение развития ка­татонического синдрома при обострении фиброзно-ка- вернозного туберкулеза легких у больной С-й нельзя считать диагностически достоверным, так как, во-пер­вых, психоз возник в послеродовом периоде, во-вторых, в этом единственном среди больных туберкулезными поихозами случае было указание на наличие психоза у родственницы больной. Поэтому трудно оценить но­зологическую принадлежность данного психического заболевания. Катамнез не помог разрешить этих сомне­ний, так как больная умерла от туберкулеза вскоре после выписки из больницы.

Противоречивы в литературе данные о развитии при туберкулезе аффективных нарушений. К. А. Ван­генгейм (1962) и М. И. Кыликов (1967) появление ма­ниакальных состояний связывают с терминальной ста­дией туберкулеза легких и считают прогностически неблагоприятными. В противоположность этому взгля­ду Г. А. Зубенко и Д. Э. Немировский (1963) оцени­вают маниакальную окраску психотических состояний как свойственный туберкулезу и прогностически бла­гоприятный фактор. А. Н. Молохов в редких случаях наблюдал манию и вне связи с катастрофическим тече­нием туберкулеза. В отличие от маниакальных депрес­сивные состояния считаются не характерными для ту­беркулезных психозов (Д. Л. Меерсон, 1929; В. П. Ру- дин, 1950). Отдельные больные с депрессией описаны

В. К. Хорошко, В. Е. Макаровым, Г. А. Зубенко и Д. Э. Немировским. Мы также наблюдали лишь один случай затяжного депрессивно-ипохондрического со­стояния при бяло текущем фиброзно-кавернозном ту­беркулезе легких.

Обращает на себя внимание, что и после протраги­рованных туберкулезных психозов на отдаленных их этапах, несмотря на продолжающееся хроническое те­чение туберкулеза, иногда с частыми обострениями, редко обнаруживаются стойкие нервно-психические на­рушения. Из 9 больных 2 умерли вскоре после выпис­ки, а из остальных только у одного больного длительно сохраняется астено-апатическое состояние при наличии обширного двустороннего фиброзно-кавернозного про­цесса: больной легко утомляется, вял, малоподвижен, ни к чему не проявляет интереса, ничем не занимается, с трудом заставляет себя что-либо сделать.

Мы наблюдали один случай хронического туберку­лезного психоза, представляющий определенный ин­терес.

Больной И., 1926 года рождения. Среди родственников психи­чески больных нет. В раннем детстве перенес заболевание обоих ушей, с тех пор слух понижен, периодически возникало гноетечение из ушей. Окончил 4 класса, учился удовлетворительно. Рано начал работать в совхозе пастухом, всегда считался хорошим работником. Алкоголь употреблял изредка. По характеру общительный, добро­душный, веселый. С 1953 г. страдает туберкулезом шейных лимфати­ческих узлов и левого локтевого сустава; заболевания легких не об­наруживали. В мае 1960 г. у больного повысилась температура, по­явились кашель и слабость, он заметно похудел, плохо ел и спал. В июне стал необщителен, пуглив, почти не выходил из дому, ра­боту оставил. Появились шум и звон в голове, слышал около уха множество голосов, «как по радио». В степи встретил человека, вид которого показался зловещим, а взгляд многозначительным, появил­ся страх, больной стал прятаться. С 5/У1Н 1960 г. страх усилился, ночью больной бежал из дому и бегал по поселку, пытался прыг­нуть в колодец. 8/УШ был стационирован в психиатрическую боль­ницу.

При поступлении был спокоен и ориентирован, считал себя больным и охотно рассказывал о своем заболевании. Слышал в го­лове завывание и звон, со стороны — голоса и музыку. О содержа­нии слышимых разговоров рассказать затруднялся, но просил по­мочь ему избавиться от них. Помнил, что испытывал страх, опасал­ся преследования, прятался и пытался утопиться в колодце.

В первые 10 дней у больного отмечалось повышение температу­ры до 39°С, в дальнейшем — субфебрилитет. На основании физи- кальных и рентгенологических данных фтизиатром диагностирован инфильтративный туберкулез легких в фазе вспышки и распада. В анализе крови нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы (палочкоядерных’—5%, сегментоядерных — 82%), СОЭ 54 мм в час. В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. Отоларингологом установлен сухой адгезивный катар обоих средних ушей. В невро­логическом статусе патологии не обнаружено.

Через 10 дней после поступления вместе с падением темпера­туры слуховые галлюцинации исчезли. Еще в течение месяца боль­ной был ослаблен, вял, много лежал, слышал звон и шум в голове, затем эти явления исчезли. По миновании вспышки туберкулеза выписан З/ХИ. Был признан инвалидом, дома чувствовал себя удов­летворительно, но кашлял и иногда выделял мокроту.

В апреле 1961 г, больной вновь стал слышать голоса, которые то пели, то бранили его. Отвечал им вслух, уединялся, уходил из дому, иногда испытывал страх. 12/У 1961 г. повторно стациониро­ван. В течение 3 нед лихорадил. Истощен, кашляет, выделяет мокро­ту. При рентгеноскопии имеется подозрение на полость в правом легком. Терапевтом диагностирован инфильтративный туберкулез легких в фазе вспышки и распада. Больной был ориентирован, слы­шал голоса, «как по радио», которые пели, разговаривали между со­бой, иногда бранили его. Обычно мягок, приветлив, относится к гал­люцинациям с частичной критикой и согласен лечиться, но иногда отказывается от лечения, так как голоса предупреждают его об от­равлении. Галлюцинации исчезли через 2 мес, к психозу больной от­носился критично. Соматически поправился и 16/Х был выписан. Дома был слаб, много лежал, почти ничем не занимался. В нача­ле 1962 г. появился страх, больной никого не впускал в дом и не отпускал от себя жену, говорил, что все на него смотрят, сам с со­бой разговаривал.

При поступлении в больницу 4/У1 1962 г. ориентирован, охотно беседует, жалуется на головные боли и шум в голове. Тревожен, слы­шит не вполне четкие голоса, не может уловить содержание этих раз­говоров, высказывает предположение, что кто-то его преследует. В первые 2 дня температура до 38,8°С, в последующем субфебри­литет, кашель с мокротой. При рентгеноскопии в обоих легких обна­руживаются множественные полиморфные очаговые тени, справа оп­ределяется полость с инфильтрацией вокруг, слева — подозрение на полость. Фтизиатр диагностировал хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада* В неврологиче­ском статусе выявлены сглаженность левой носогубной складки, неравномерность коленных и ахилловых рефлексов, симптом Ма- ринеску с обеих сторон. Через 3 дня после поступления тревога ис­чезла. Больной оставался адинамичным, лежа в постели и укрываясь с головой, слышал голоса, которые повторяли его мысли, высказы­вал опасения, что их слышат окружающие. Был благодушен, не тя­готился пребыванием в больнице. Выписан 11/11 1963 г. после ликви­дации вспышки туберкулеза.

Катамнез (1968): до 1964 г. постоянно слышал голоса, которые угрожали лишить его пенсии, относился к ним критически, вел себя правильно; в 1964 г. слуховые обманы исчезли. Обнаруживает при­митивность суждений, нерезко выраженное снижение интеллекта с нарушением критики.

В описанном случае выявляется тесная связь реци­дивов психоза с обострениями туберкулеза, хотя в генезе галлюциноза имеет значение и тугоухость, обус­ловленная хроническим заболеванием обоих ушей. Раз­витие стойкого хронического галлюциноза, появление органической неврологической симштоматики и негру­бой деменции дают основание предполагать в данном случае экзогенно-органический характер психических нарушений при туберкулезе.

Обращают на себя внимание, что на отдаленных этапах туберкулезных психозов, несмотря на продол­жающееся длительное и часто неблагоприятное течение туберкулеза легких, при нем наиболее редко обнаружи­ваются как нервио-шсихические нарушения с неврозо­подобными картинами, так и органические изменения психики, что в сочетании со сравнительной редкостью возникновения туберкулезных психозов дает основание подтверждать малую ранимость нервной системы при туберкулезе по сравнению не только с другими хрони­ческими, но и с острыми инфекциями.

На основании своего материала мы не можем го­ворить о значении для возникновения туберкулезных псих030)В антибактериальной терапии туберкулеза как дополнительного токсического фактора. Такая точка зрения была высказана А. Н. Молоховым (1961). Среди наших больных только у 4 психоз начался в пе­риод проведения терапии антибактериальными средст­вами— стрептомицином, фтивазидом, тубазидом и ПАСК (случаев лечения циклосерином не было). Од­нако психоз возникал обычно уже после длительного лечения, его динамика была целиком связана с дина­микой туберкулезного процесса. Терапия, которую про­должали применять и в период психоза, вела к ликви­дации как вспышки туберкулеза, так и психических нарушений; никаких симптомов побочного токсического действия препаратов не отмечалось. В то же время 2 случая лекарственных психозов при лечении тубер­кулеза, которые мы наблюдали (острый параноид при применении циклосерина и сумеречное помрачение со­знания после серии эпилептических припадков, возник­ших в результате случайного приема большой дозы тубазида), характеризуются другими особенностями. Здесь не обнаруживалось какой-либо связи с течением туберкулеза, нервно-психические нарушения отлича­лись чрезвычайной остротой, сопровождались другими признаками лекарственной интоксикации и исчезали очень быстро после отмены вызвавшего их препарата.

Небольшое число наших наблюдений, конечно, огра­ничивает выводы о клинике и течении туберкулезных психозов, однако все же говорит о возможности возник­новения психических нарушений, этиологически свя­занных с туберкулезом.

Лечение туберкулезных психозов должно прово­диться обязательно совместно психиатром и фтизиат­ром. Поскольку психические нарушения возникают обычно на фоне активного туберкулезного процесса, противотуберкулезная терапия продолжается. Лишь в случаях, когда больной до появления психических нарушений получал препараты, которые могли способ­ствовать их развитию (циклосерин, тубазид), эти пре­параты следует заменить после консультации с фтизи­атром, исходя из соматического состояния больного. Меньшую опасность в этом отношении представляют стрептомицин, фтивазид, ПАСК. При аментивных

и аментивно-делириозных состояниях для купирования психоза применяется аминазин, который, как правило, хорошо переносится больными туберкулезом. В случа­ях сумеречных состояний, при появлении симптомов менингизма с терапевтической целью производят люм­бальную пункцию, показана дегидратационная тера­пия. При протрагированных туберкулезных психозах в зависимости от синдромологической картины можно применять аминазин, галоперидол, тизерцин, мепробамат, триоксазин в небольших и средних дозировках. При затяжных психозах, в случаях, когда происходит зати­хание туберкулезного процесса, Г. О. Язмаджян и Л. О. Галстян (1963) рекомендуют инсулинотерапию. Однако ее применение требует очень большой осторож­ности, так как может привести к обострению туберку­лезного процесса, и допустимо лишь в небольших дозах под постоянным наблюдением фтизиатра. Лечение ту­беркулезных психозов обязательно должно включать массивную витаминотерапию.

источник