Решение верховного суда по туберкулезу

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Решение Верховного Суда РФ от 17 февраля 2015 г. N АКПИ14-1454 Об оспаривании пункта 1.3 и абзаца второго пункта 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60

Верховный Суд Российской Федерации в составе:

судьи Верховного Суда Российской Федерации Назаровой А.М.

с участием прокурора Степановой Л.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по заявлению Титаевой А.В. о признании недействующими пункта 1.3 и абзаца второго пункта 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 г. № 60, установил:

постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 г. № 60 утверждены Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (далее — Правила). Постановление зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 6 мая 2014 г., регистрационный № 32182.

Согласно пункту 1.3 Правил их соблюдение является обязательным для физических и юридических лиц. Пункт 5.2 Правил устанавливает, что проба Манту проводится 2 раза в год детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза. Пункт 5.7 Правил предусматривает, что дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания (абзац второй).

Титаева А.В. обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с заявлением о признании недействующими пунктов 1.3, 5.2 и абзаца второго пункта 5.7 Правил, ссылаясь на то, что они противоречат пункту 3 статьи 7 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ), статье 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ), а также Федеральному закону от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон об образовании) и нарушают ее право как родителя несовершеннолетнего ребенка в возрасте до пятнадцати лет на добровольное согласие на медицинское вмешательство над ее несовершеннолетним ребенком, а также право ее несовершеннолетней дочери на получение образования.

В судебном заседании Титаева А.В., уточнив требования, просила признать недействующими пункт 1.3 и абзац второй пункта 5.7 Правил, поскольку данные нормы исключают возможность получения добровольного согласия родителей несовершеннолетних детей в возрасте до пятнадцати лет на добровольное медицинское вмешательство и обязывают подвергать своего ребенка, у которого не выявлено каких-либо признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, медицинскому вмешательству, а именно туберкулинодиагностике посредством пробы Манту либо осмотра врачом- фтизиатром, а также предписывают не допускать в детскую организацию, то есть отказывают в праве на образование указанным несовершеннолетним детям при отсутствии заключения врача-фтизиатра.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее — Роспотребнадзор) и Министерство юстиции Российской Федерации (далее — Минюст России) в письменных возражениях на заявление указали, что оспариваемые нормы не противоречат федеральным законам либо другим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, не нарушают прав и свобод заявителя.

Выслушав объяснения заявителя, возражения представителей Роспотребнадзора Минеевой О.Н., Фроловой Н.В., представителя Минюста России Чапчи П.В., проверив оспариваемые нормативные положения на соответствие нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Степановой Л.Е., полагавшей, что заявление не подлежит удовлетворению, Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.

Конституцией Российской Федерации установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья, на благоприятную окружающую среду (статьи 41, 42).

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения является одним из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Отношения в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения регулируются Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (далее — Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ), другими федеральными законами, а также принимаемыми в соответствии с ними законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации (статья 4).

Статьёй 39 названного закона установлено, что на территории Российской Федерации действуют федеральные санитарные правила, утвержденные федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации (пункт 1).

В силу статьи 29 поименованного закона в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан (пункт 1).

Согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 322, Роспотребнадзор является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере защиты прав потребителей, разработке и утверждению государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов, а также по организации и осуществлению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора и федерального государственного надзора в области защиты прав потребителей (пункт 1). Осуществляет разработку и утверждение государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов, а также разработку обязательных требований в сфере защиты прав потребителей (пункт 5.8 (1) Положения).

Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в силу пункта 8 названного положения является Главный государственный санитарный врач Российской Федерации.

Таким образом, Правила утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации в соответствии с предоставленными ему полномочиями в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, и устанавливают требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения (пункты 1.1 и 1.2).

Статьей 10 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ установлены обязанности граждан в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в частности граждане обязаны: выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц; заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей; не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. Согласно пункту 3 статьи 39 данного закона соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

Оспариваемый заявителем пункт 1.3 Правил полностью соответствует приведенным положениям закона и фактически их воспроизводит.

Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (преамбула).

Данным законом противотуберкулезная помощь определена как совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных туберкулезом и проводимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях в порядке, установленном этим федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. Профилактика туберкулеза — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также раннее его выявление (статья 1).

Пункты 2 и 3 статьи 7 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ закрепляют обязательное условие при оказании противотуберкулезной помощи гражданам — наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 данного закона и другими федеральными законами (пункт 2).

Противотуберкулезная помощь несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из его родителей или иного законного представителя, лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, — при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 указанного федерального закона и другими федеральными законами (пункт 3).

Вместе с тем статья 10 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ предусматривает, что граждане обязаны заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей и не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Установленное вторым абзацем пункта 5.7 Правил требование о допуске детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась, в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, направлено на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Оспариваемое положение пункта 5.7 Правил не противоречит приведенным нормам закона, так как не регулирует отношения, связанные с оказанием противотуберкулезной помощи несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет, а также не предусматривает медицинского вмешательства без информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на такое вмешательство, закрепленного в статье 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

Не устанавливает оспариваемое положение и ограничений прав на образование в Российской Федерации гарантированных Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ.

Поскольку оспариваемые нормативные положения не нарушают права и законные интересы заявителя, не противоречат федеральному закону или другому нормативному правовому акту, имеющим большую юридическую силу, то в соответствии с частью 1 статьи 253 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в удовлетворении заявленных требований надлежит отказать.

Руководствуясь статьями 194-199, 253 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Верховный Суд Российской Федерации решил:

в удовлетворении заявления Титаевой А.В. о признании недействующими пункта 1.3 и абзаца второго пункта 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 г. № 60, отказать.

Решение может быть обжаловано в Апелляционную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение месяца после вынесения судом решения в окончательной форме.

Оспаривались некоторые нормы СанПиН, направленные на профилактику туберкулеза.

Согласно этим положениям данные правила обязательны для физических и юридических лиц.

Также они устанавливают, что проба Манту проводится 2 раза в год детям, не вакцинированным против туберкулеза по медпротивопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения последним прививки.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Как указала заявительница, эти нормы нарушают ее право как родителя на добровольное согласие на медвмешательство над ее несовершеннолетним ребенком, а также право последнего на получение образования.

Так, нормы исключают возможность получения добровольного согласия родителей на указанное медвмешательство и обязывают подвергать своего ребенка (у которого не выявлено каких-либо признаков наличия туберкулеза) медвмешательству — туберкулинодиагностике посредством пробы Манту либо осмотру врачом-фтизиатром.

Отклоняя такие доводы, ВС РФ разъяснил следующее.

Закон о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения обязывает граждан выполнять требования в т. ч. санитарного законодательства.

Граждане обязаны заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей; не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других лиц на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Оспариваемые же нормы фактически воспроизводят содержание приведенных положений.

Нормы не предусматривает медвмешательства без информированного добровольного согласия гражданина (или его законного представителя), закрепленного в Законе об основах охраны здоровья граждан.

Соответственно, нормы не противоречат законодательству.

источник

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2019 г. N АКПИ19-115 Суд отказал в удовлетворении требования об оспаривании письма Министерства здравоохранения РФ от 7 апреля 2017 г. № 15-2/10/2-2343

Верховный Суд Российской Федерации в составе

судьи Верховного Суда Российской Федерации Назаровой А.М.

при секретаре Комиссаровой Н.Н.

с участием прокурора Степановой Л.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению Илатовской Елены Юрьевны, Девицыной Ирины Викторовны об оспаривании письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2017 г. № 15-2/10/2-2343, установил:

письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2017 г. № 15-2/10/2-2343 (далее — Письмо) в адрес руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, ректоров государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования для использования в работе указанных органов при подготовке нормативных правовых актов руководителями медицинских организаций, в том числе противотуберкулезных, при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе направлены клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» (далее — Клинические рекомендации), разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ), утвержденные Президентом Российского общества фтизиатров и согласованные с Главным внештатным детским специалистом фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В абзацах четвертом — девятом пункта 2 подраздела «Этап 4. Заключительный» раздела 2 «Выявление и диагностика» Клинических рекомендаций приведены следующие положения. Пунктом 5.7 СП 3.1.2.3114-13 определено, что дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкул инодиагностика которым не проводилась (отказ от иммунологических проб), допускаются в детскую образовательную организацию при наличии заключения врача фтизиатра об отсутствии заболевания (абзац четвертый). Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации (статья 15 пункт 1). Согласно пункту 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации — каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, статья 42 — каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, пункт 3 статьи 17 — осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (абзац пятый). Частью 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» установлено, что возможность отказа в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения возможна только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий (абзац шестой). Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» в статье 28 определяет компетенцию, права, обязанности и ответственность образовательной организации. Пункт 3 — к компетенции образовательной организации в установленной сфере деятельности относятся создание необходимых условий для охраны и укрепления здоровья. Пункт 6 — образовательная организация обязана осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством об образовании, в том числе: создавать безопасные условия обучения, воспитания обучающихся, присмотра и ухода за обучающимися, их содержания в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими жизнь и здоровье обучающихся, работников образовательной организации; соблюдать права и свободы обучающихся, родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, работников образовательной организации. С целью обеспечения права ребенка на образование предусмотрены различные формы получения образования и формы обучения (статья 17). Предусмотрены формы обучения как в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (в очной, очно-заочной или заочной форме), так и вне организаций, осуществляющих образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования) (абзац седьмой). Таким образом, отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность возлагается на руководителя образовательной организации (абзац восьмой). При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза. Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию не входит в компетенцию врача-фтизиатра (абзац девятый).

Родители несовершеннолетних детей, обучающихся в общеобразовательном учреждении, Платовская Е.Ю. и Девицына И.В. обратились в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании Письма недействующим, ссылаясь на то, что приведенные положения Клинических рекомендаций, обладающие нормативными свойствами, которым Министерство здравоохранения Российской Федерации придало обязательный характер, противоречат пункту 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее — Федеральный закон № 157-ФЗ), абзацу пятнадцатому статьи 1, статье 31 Федерального от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (далее — Федеральный закон № 52-ФЗ», части 9 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 273-ФЗ), незаконно ограничивают права их несовершеннолетних детей на получение образования, наносят вред их психическому здоровью.

В обоснование своего требования административные истцы указали, что в результате применения оспариваемых положений Клинических рекомендаций их несовершеннолетние дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, обучаются в общеобразовательном учреждении в изоляции от других детей.

Представитель административных истцов Смирнов Р.Н. в судебном заседании административное исковое заявление поддержал и просил его удовлетворить.

В письменных возражениях на административный иск Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее — Минздрав России), привлеченное к участию в деле в качестве административного ответчика, указало, что Письмо не имеет нормативных предписаний и адресовано руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, руководителям медицинских организаций, в том числе противотуберкулезных, при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе; Клинические рекомендации не носят обязательный характер и используются при оказании медицинской помощи на добровольной основе. В судебном заседании представитель Минздрава России Андре А.А. просил отказать в удовлетворении заявленного требования.

Министерство юстиции Российской Федерации (далее — Минюст России), привлеченное к участию в деле в качестве заинтересованного лица, в отзыве на административный иск указало, что Клинические рекомендации, а также Письмо, которым они направлены для использования в работе, носят рекомендательный характер, нормативных свойств и обязательных предписаний не имеют. В судебном заседании представитель Минюста России Симочкина Н.И. просила отказать в удовлетворении требования.

В письменном отзыве на административное исковое заявление Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров», привлеченная к участию в деле в качестве заинтересованного лица, сообщила, что Клинические рекомендации были разработаны в соответствии с поручением Минздрава России (письмо от 13 декабря 2016 г. № 15-2/4064-07) и определяют вопросы оказания медицинской помощи для обеспечения соблюдения приказа Минздрава России от 21 марта 2017 № 124н «Об утверждении порядков и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» и пункта 5.7. Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 г. № 60 (далее — СП 3.1.2.3114-13), а также разъясняют возможность при отказе родителей (или иных законных представителей) ребенка от внутрикожных проб (Манту, Диаскинтест) использования альтернативных методов обследования на туберкулез (диагностические тесты in vitro — T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold; обзорная рентгенограмма органов грудной клетки).

Выслушав стороны, заинтересованное лицо, проверив наличие у оспариваемого акта нормативных свойств и его соответствие действительному смыслу разъясняемых им нормативных положений, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Степановой Л.Е., полагавшей необходимым в удовлетворении заявленного требования отказать, Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения административного искового заявления.

Как следует из Письма, Клинические рекомендации разработаны в соответствии со статьей 76 Федерального закона № 323-ФЗ и утверждены Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров».

На основании части 2 статьи 76 Федерального закона № 323-ФЗ в редакции, действовавшей на дату направления Письма, медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывали, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждали клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

В соответствии с действующей редакцией указанной нормы медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации в соответствии со статьей 37 данного федерального закона, согласно которой медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в том числе на основе клинических рекомендаций (пункт 3 части 1).

Пункт 3 части 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ вступает в силу в силу с 1 января 2022 г. в силу части 2 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».

Этим же федеральным законом введено понятие кинических рекомендаций. Статья 2 Федерального закона № 323-ФЗ дополнена пунктом 23, определяющим, что клинические рекомендации представляют собой документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Из приведенных законоположений следует, что в настоящее время Клинические рекомендации не носят обязательный характер и используются при оказании медицинской помощи на добровольной основе.

Минздрав России, являясь в силу пункта 1 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения, включая вопросы организации профилактики заболеваний, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи, санитарно-эпидемиологического благополучия населения (за исключением разработки и утверждения государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов), организацию среднего профессионального, высшего и дополнительного профессионального медицинского и фармацевтического образования, Письмом направил Клинические рекомендации в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинские организации, в том числе противотуберкулезные, для использования в работе при организации медицинской помощи, а также в учебном процессе.

Письмо не обладает нормативными свойствами, поскольку не содержит положений, разъясняющих законодательство.

Статьей 1 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 77-ФЗ) туберкулез определен как инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Активная форма туберкулеза — это туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований (абзацы второй и третий статьи 1).

Лицо с подозрением на туберкулез — это лицо, у которого при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанного лица и (или) установление диспансерного наблюдения (абзац шестой статьи 1).

Профилактика туберкулеза — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также раннее его выявление (абзац девятый статьи 1).

Пунктом 4 статьи 8 Федерального закона № 77-ФЗ предусмотрено, что в целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан, порядок и сроки проведения которых устанавливаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

На основании пункта 8 порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза, утвержденных приказом Минздрава России от 21 марта 2017 г. № 124н (далее — Порядок и сроки), профилактические осмотры представляют собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих методов обследования в зависимости от возраста: а) дети в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) — иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении; б) дети в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) — иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении; в) дети в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) — иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких).

Абзац четвертый пункта 2 подраздела «Этап 4. Заключительный» раздела 2 «Выявление и диагностика» Клинических рекомендаций воспроизводит содержание пункта 5.7 СП 3.1.2.3114-13.

Указанные санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения и являются обязательными для физических и юридических лиц (пункты 1.2 и 1.3 СПЗ.1.2.3114-13).

К основным принципам охраны здоровья статьей 4 Федерального закона № 323-ФЗ отнесены в том числе соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет охраны здоровья детей, приоритет профилактики в сфере охраны здоровья.

Туберкулез входит в перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715.

На обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду направлен Федеральный закон № 52-ФЗ.

Статья 10 названного закона возлагает на граждан обязанность выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц; заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей; не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Пунктом 1 статьи 28 Федерального закона № 52-ФЗ установлено, что в организациях отдыха и оздоровления детей, дошкольных и других образовательных организациях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства.

В силу абзаца десятого статьи 1 Федерального закона № 52-ФЗ и пункта 2 Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554, нормативными правовыми актами, устанавливающими санитарно-эпидемиологические требования, являются государственные санитарно-эпидемиологические правила (санитарные правила, санитарные правила и нормы, санитарные нормы, гигиенические нормативы), содержащие в том числе гигиенические и противоэпидемические требования по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний человека, благоприятных условий его проживания, труда, быта, отдыха, обучения и питания, а также сохранению и укреплению его здоровья.

Согласно пункту 3 статьи 39 Федерального закона № 52-ФЗ соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

Вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 17 февраля 2015 г. № АКПИ14-1454 установлено, что правила пункта 5.7 СП 3.1.2.3114-13 не противоречат федеральному закону или другому нормативному правовому акту, имеющим большую юридическую силу, а также не устанавливают ограничений прав на образование в Российской Федерации, гарантированных Федеральным законом № 273-ФЗ.

Таким образом, оспариваемый абзац Клинических рекомендаций полностью соответствует требованиям законодательства Российской Федерации.

Абзац пятый пункта 2 подраздела «Этап 4. Заключительный» раздела 2 «Выявление и диагностика» Клинических рекомендаций является цитатой приведенных положений Конституции Российской Федерации, а потому не может быть рассматриваться как не соответствующий законодательным и иным нормативным правовым актам Российской Федерации.

Абзац шестой пункта 2 подраздела «Этап 4. Заключительный» раздела 2 «Выявление и диагностика» Клинических рекомендаций передает содержание пункта 2 статьи 5 Федерального закона № 157-ФЗ, предусматривающего возможность отказа в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.

Исходя из абзаца седьмого пункта 2 указанного раздела Клинических рекомендаций Федеральный закон № 273-ФЗ в статье 28 определяет компетенцию, права, обязанности и ответственность образовательной организации. Часть 3 данной нормы закона к компетенции образовательной организации в установленной сфере деятельности относит создание необходимых условий для охраны и укрепления здоровья (пункт 15). Часть 6 возлагает на образовательную организацию обязанность осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством об образовании, в том числе: создавать безопасные условия обучения, воспитания обучающихся, присмотра и ухода за обучающимися, их содержания в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими жизнь и здоровье обучающихся, работников образовательной организации; соблюдать права и свободы обучающихся, родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, работников образовательной организации. С целью обеспечения права ребенка на образование предусмотрены различные формы получения образования и формы обучения, закрепленные в статье 17 этого закона, которой предусмотрены формы обучения как в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (в очной, очно-заочной или заочной форме), так и вне организаций, осуществляющих образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования).

Положения абзацев шестого и седьмого пункта 2 подраздела «Этап 4. Заключительный» раздела 2 «Выявление и диагностика» Клинических рекомендаций соответствуют приведенным правовым нормам Федерального закона № 157-ФЗ и Федерального закона № 273-ФЗ.

При этом следует учитывать, что иммунодиагностические тесты на туберкулезную инфекцию (проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) профилактическими прививками не являются, в связи с чем действие Федерального закона № 157-ФЗ в соответствующей части на них не распространяется.

Частями 1 и 2 статьи 43 Конституции Российской Федерации, частью 3 статьи 5 Федерального закона № 273-ФЗ в Российской Федерации гарантируются общедоступность и бесплатность в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами дошкольного, начального общего, основного общего и среднего общего образования, среднего профессионального образования, а также на конкурсной основе бесплатность высшего образования, если образование данного уровня гражданин получает впервые.

В полном соответствии с указанными положениями оспариваемым абзацем восьмым установлено, что отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность возлагается на руководителя образовательной организации.

Следует отметить, что Клинические рекомендации регламентируют применение различных методов иммунодиагностики с целью выявления различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков.

Так, из раздела 1 Алгоритма ведения детей, поступающих (посещающих) в образовательные учреждения, Клинических рекомендаций следует, что при отказе родителей (законных представителей) ребенка от внутрикожных проб (проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка (диагностические тесты in vitro — T-SPOT.TB, QuantiFERON®-TB Gold, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки).

С учетом изложенного в абзаце девятом пункта 2 подраздела «Этап 4. Заключительный» раздела 2 «Выявление и диагностика» Клинических рекомендаций указано, что при отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза. Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию не входит в компетенцию врача-фтизиатра.

Оспариваемый абзац не содержит положений о допуске или запрете допуска детей, чьи законные представители отказались от иммунодиагностики, в образовательную организацию, а также об организации образовательного процесса указанных детей, выделяя в качестве ключевого фактора охраны здоровья при осуществлении образовательной деятельности выбор для необследованных детей форм и методов обучения, исключающих посещение ими здорового детского коллектива, что в полной мере соответствует приведенным нормам законодательства Российской Федерации, в том числе требованиям пункта 5.7 СП 3.1.2.3114-13.

Оспариваемые положения Клинических рекомендаций направлены на обеспечение реализации гарантий права на общее образование тех детей, чьи законные представители отказались от иммунодиагностики, при необходимости соблюдения права указанных детей, а также иных детей, обучающихся в образовательной организации, на охрану здоровья.

Доводы административных истцов о противоречии абзацев четвертого — девятого пункта 2 подраздела «Этап 4. Заключительный» раздела 2 «Выявление и диагностика» Клинических рекомендаций пункту 2 статьи 5 Федерального закона № 157-ФЗ, абзацу пятнадцатому статьи 1, статье 31 Федерального № 52-ФЗ, части 9 статьи 13 Федерального закона № 273-ФЗ несостоятельны и основаны на неправильном толковании норм материального права.

Поскольку Письмо не обладает нормативными свойствами, прав, свобод и законных интересов административных истцов не нарушает, в соответствии с пунктом 2 части 5 статьи 217.1 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации в удовлетворении заявленного требования следует отказать.

Руководствуясь статьями 175-180, 217.1 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Верховный Суд Российской Федерации решил:

в удовлетворении административного искового заявления Платовской Елены Юрьевны, Девицыной Ирины Викторовны об оспаривании письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2017 г. № 15-2/10/2-2343 отказать.

Решение может быть обжаловано в Апелляционную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Заявительницы оспаривали письмо Минздрава, которым доведены клинические рекомендации (КР) по диагностике туберкулеза у школьников. Они указывали, что в результате применения КР их дети, диагностика которым не проводилась, обучаются в школе в изоляции от остальных. Верховный Суд РФ не усмотрел в положениях КР ущемления прав заявительниц и их детей исходя из следующего:

— КР не носят обязательный характер, используются добровольно и воспроизводят содержание действующих санитарных правил и законов об охране здоровья граждан и о санэпидблагополучии;

— норма о праве фтизиатра выдать справку об отсутствии заболевания без пробы Манту (на основе других данных) не свидетельствует о том, что врач решает вопрос о допуске ребенка в школу;

— изоляция необследованного ребенка не противоречит ни Конституции, ни Закону об образовании, так как школа может предложить иные формы обучения;

— при отказе от Манту родители могут использовать альтернативные методы обследования;

— тесты прививками не являются, в связи с чем Закон об иммунопрофилактике на них не распространяется.

источник

Полное решение выигранного суда против СанПинов по туберкулёзу, а также пояснительная записка к решению

В марте 2015 г. Бутырская прокуратура г. Москвы подала заявление о нарушении права непривитого ребенка на образование.

• Малолетнюю П. отстранили от посещения детского сада в связи с СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» п. 5.7. «Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания».

Мама девочки отказалась от проведения туберкулинодиагностики, признаков заболевания ребенка туберкулезом обнаружено не было, семья не является неблагополучной, контактов с больными туберкулезом не имела.

Однако администрация сада издала приказ о недопуске ребенка в сад без заключения фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

Прокуратура заявила о том, что нарушение права на образование ребенка незаконно, санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» не могут противоречить принципу добровольности противотуберкулезной помощи, и потребовала отменить приказ о недопуске.

• 03 июня 2015 Бутырский районный суд города Москвы вынес решение по делу №2-2459/15 по заявлению Бутырского межрайонного прокурора города Москвы, действующего в интересах несовершеннолетней ФИО об оспаривании приказа руководителя ГБОУ СОШ №. города Москвы.
• Согласно данному решению заявление Бутырского межрайонного прокурора города Москвы было удовлетворено, приказ директора ГБОУ СОШ №. №1/до от 15.01.2015 «О временном отстранении от посещения образовательного учреждения воспитанника дошкольного отделения ГБОУ СОШ № . ФИО» признан незаконным и подлежащим отмене.

В данном решении суд в числе прочего основывался на положениях федерального закона от 17.09.1998 №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», который регламентирует проведение профилактических прививок, а не виды противотуберкулезной помощи (как проба Манту, осмотр врачом фтизиатром и пр.), которые не являются иммунопрофилактикой.

Однако полагаю, что суд в решении указывает на ФЗ от 17.09.1998 №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» не как на основание вынесения решения, а только для указания основания недопуска в образовательную организацию, которое осуществляется независимо от наличия или отсутствия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Эта возможность отказа в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения установлена частью 2 статьи 5 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» и допустима только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.

• Существенные доводы в своем решении суд основывает на пп.1 п.2 ст. 20 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.7.2. и ст. 7.3 Федерального закона от 18.06.2001 года №77-ФЗ «О предупреждении распространении туберкулеза в РФ», а также иных нормативно-правовых актах, регламентирующих виды медицинских вмешательств, при которых требуется получение добровольного информированного согласия.

Также из данного решения суда ясно видно, что ограничение, предусмотренное абз. 2 п.5.7 Санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза СП 3.1.2.3114-13», утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 №60 (далее – Правила) НЕ распространяется на всех детей и НЕ является основанием для недопуска ребенка в образовательное учреждение.

• Раскрывая это понятие, поясню, что под туберкулинодиагностикой, согласно приложению № 4 к приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 г. № 109, подразумевается диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ), который проводится, в том числе, в целях ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков и который, по смыслу ст. 1 Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее – Закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ), относится к разновидности противотуберкулезной помощи, т.к. направлен на выявление больных туберкулезом.

В соответствии со ст. 7 Закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до 14 лет оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 данного федерального закона и другими федеральными законами, к которым относится обязательное наблюдение больных туберкулезом и принудительная госпитализации больных активными формами туберкулеза по решению суда.

• Мать несовершеннолетней ФИО отказалась от проведения туберкулинодиагностики. Считает такой отказ обоснованным, т.к. отказ осуществляется в рамках реализации родителями своих обязанностей заботиться о здоровье своих детей и защищать права и законные интересы детей (статьи 63, 64 Семейного кодекса РФ), а также в соответствии с правом на отказ от медицинского вмешательства, предусмотренного пп. 8 п. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В связи с отсутствием согласия на проведение туберкулинодиагности, мероприятия, по смыслу раздела 5 правил СП 3.1.2.3114-13, направленные на организацию раннего выявления туберкулеза у детей, в отношении несовершеннолетней ФИО не проводились.

Абзацем 2 п. 5.7 правил СП 3.1.2.3114-13 установлено что, дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Из смысла данного пункта следует, что при отсутствии возможности проведения мероприятий, направленных на организацию раннего выявления туберкулеза у детей (проба Манту), проводятся мероприятия по выявлению больных туберкулезом в порядке, предусмотренном разделом 3 правил СП 3.1.2.3114-13, устанавливающем правила выявления больных туберкулезом.

• В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ», а также п. 5 ст. 2 и ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разновидностью оказания противотуберкулезной помощи наряду с туберкулинодиагностикой, которая также осуществляется при обязательном наличии информированного добровольного согласия, являются медицинские осмотры граждан врачами-фтизиатрами.

Таким образом, учитывая принцип добровольности получения противотуберкулезной помощи, при отсутствии доказанного контакта с туберкулезным больным, отсутствия признаков заболевания туберкулеза у несовершеннолетней ФИО., законные представители ФИО. вправе отказаться от туберкулинодиагностики, что не влечет ограничение прав ребенка на посещение образовательной организации.

• Аналогичная позиция содержится в Решении Верховного суда по делу №АКПИ14-1454 от 17.02.2015, в котором указано, что положения пункта 5.7 Правил не нарушают права ребенка. А именно, Верховный суд РФ в указанном решении утверждает, что положения пункта 5.7 Правил не предусматривает медицинского вмешательства без информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на такое вмешательство, закрепленного в статье 20 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

На основании статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 7 Закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» в отношении несовершеннолетней ФИО. ее законным представителем оформлен отказ от медицинского вмешательства в виде противотуберкулезной помощи, в т.ч. туберкулинодиагностики и осмотра фтизиатра.

• В решении Верховного суда №АКПИ14-1454 от 17.02.2015 указано, что положение пункта 5.7 Правил также не устанавливает ограничений прав на образование.

Таким образом, приказ директора ГБОУ СОШ №. №1/до от 15.01.2015 «О временном отстранении от посещения образовательного учреждения воспитанника дошкольного отделения ГБОУ СОШ №. ФИО», устанавливающий ограничения прав на образование на основании абзаца пункта 5.7 Правил в условиях отказа законного представителя несовершеннолетней ФИО. от медицинского вмешательства в виде противотуберкулезной помощи, не соответствует действующему законодательству и сложившейся судебной практике Верховного суда.

На основании изложенного полагаю решение Бутырского районного суда города Москвы по делу №2-2459/15 от 03.06.2015 полностью законным и основанным на сложившейся судебной практике.

Арина Покровская, психолог, правозащитник

Бланки отказов от Манту, диаскинтеста, рентгена и посещения фтизиатра — в прикреплённых файлах (см. ниже)

источник