Туберкулез чаще всего поражает легкие больного. Чем быстрее будет поставлен диагноз, тем больше шансов избежать хирургического вмешательства. В более запущенных случаях может потребоваться резекция легкого при туберкулезе – это частичное удаление органа.
Легкое человека так устроено, что если часть органа отсутствует, оставшаяся часть может успешно делать свою работу. Поэтому, если в каком-то сегменте обнаруживается очаг туберкулеза, не поддающийся консервативному лечению, медики прибегают к операции. Удаление части легкого называется резекцией. После такой операции объем газообмена в организме больного снижается, но с этим можно жить.
Резекция легкого при туберкулезе или других заболеваниях делится на следующие виды:
- радикальные — пневмонэктомия и лобэктомия;
- коллапсохирургические — кавертономия, торакопластика;
- промежуточные — экстраплевральный пневмолиз, декортикация.
к содержанию ↑
Решение для резекции принимают врачи на консилиуме. Операция назначается в таких случаях:
- если лечение лекарствами не дает положительной динамики. Чаще это хронические формы туберкулеза, когда-то не долеченные. В результате этого у микобактерий образовалась устойчивость к противотуберкулезным препаратам.
- Когда в легком начался необратимый процесс, вызванный действием туберкулезных бактерий.
- Когда появляются осложнения, из-за которых больной может умереть.
Показаниями к резекции легкого являются следующее:
- Невозможность выполнения своих функций удаляемым участком легкого.
- Когда в органе появились новообразования в виде опухоли, не зависимо от того, доброкачественная она или злокачественная.
- Когда в плевральной полости накапливается много гноя и возникает гнойный процесс.
- При травмах, нарушающих целостность органа.
Пораженный участок ткани редко имеет постоянную локализацию. Как правило, очаг всегда начинает увеличиваться и, если не вмешаться, постепенно вовлекает весь орган. Бывает, что хирургическое удаление – это единственный выход.
У такого метода лечения есть свои противопоказания:
- Болезни сердца, пороки, инфаркт, перенесенный до полугода назад, гипертония.
- Очаг туберкулеза в почках, который привел к их недостаточности, амилоидоз.
- Патологии крови.
В 90% случаев, операция дает положительные результаты и шанс пациенту начать новую жизнь.
Больному, у которого планируется проведение резекции, необходимо провести специальную подготовку. Она заключается в улучшении физического состояния и в приеме лекарств. Для физической подготовки пациент несколько недель занимается ходьбой. Он должен проходить 3 км без остановки, чтобы добиться привыкания легких к нагрузкам. Из лекарственных препаратов назначают антибиотики, противотуберкулезные и сердечные средства.
При плановых операциях подготовка занимает до месяца. В этот период больной должен полностью отказаться от курения и алкоголя.
Также перед операцией больному надо пройти ряд обследований:
- флюорография грудной клетки;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- УЗИ легких;
- кардиограмма сердца.
Прежде чем решиться на операцию, врач должен убедиться, что здоровая часть легкого имеет достаточно сил, чтобы функционировать самостоятельно.
Это хирургическое удаление одной пораженной доли органа, вовлеченной в патологический процесс. При верхней локализации каверны, удаляют верхнюю или переднюю часть легкого, нижняя лобэктомия делается при поражении сегментов у основания органа.
При верхней резекции делают разрез тканей на третьем межреберье. При нижней – на пятом. Затем вставляется расширитель, выделяется легочная артерия. Зажимается та часть артерий, которая назначена к удалению вместе с частью органа. Их перевязывают, после чего рассекают плевру, соединяющую доли легкого. Оголенный бронх фиксируют зажимом и отсекают пораженную легочную ткань. Перед наложением шва вставляется дренажная трубка.
После этой операции могут возникнуть осложнения:
- Обильные кровотечения после оперативного вмешательства, которые появляются в первые 2-3 часа. Требует незамедлительной остановки при помощи новой операции, иначе больной умрет от потери крови.
- Ателектаз – в орган не поступает воздух из-за того, что произошла закупорка бронхов выделяемой мокротой. В результате легкое спадает, и его необходимо раздуть.
- Развивается дыхательная недостаточность.
- Появляются проблемы с сердцем.
- Возможен плеврит из-за чрезмерного скопления жидкости после операции.
В период реабилитации больной должен находиться под присмотром врача.
Это удаление одного сегмента доли легкого. Применяется при:
- кавернозном туберкулезе сегмента;
- кисте легкого;
- ограниченном гнойном поражении, которое не поддается лечению антибиотиками;
- доброкачественной опухоли.
Как показала практика, при сегментэктомии оставшаяся часть легочной доли может нормально функционировать, потому что каждый сегмент является отдельной частью органа.
Техника проведения операции по доступу делится на следующие методы:
- Передне-боковой по методике И.С.Колесникова, которая предназначена для резекции любого сегмента.
- Боковой по Н.И.Герасименко позволяет удалять верхние сегменты, находящиеся в верхней и нижней части легкого, а также базальтовые сегменты.
- Заднебоковой метод применяется в тех же случаях, что и предыдущий.
При проведении операции вскрывают грудную клетку в том месте, где необходимо провести резекцию, одним из предложенных методов.
Проводятся действия на кровеносных артериях, чтобы прекратить подачу крови в орган. Артерию перевязывают и пересекают. Затем переходят к сегментарному бронху. Его ушивают, перевязывают и также пересекают скальпелем. Отделяют и отсекают нужный сегмент и ушивают его ложе. Сегмент выделяется от корня к периферии.
По окончании всех действий, раздувают легочную ткань, чтобы убедиться, что через ушитый бронх не поступает воздух. Если выходят единичные пузырьки, это нормально. При сильном выделении воздуха на бронх накладывают узловатый шов.
В плевральную полость вставляют дренажную трубку для оттока жидкости и зашивают грудную клетку. По окончании операции необходимо обязательно провести рентген, чтобы проследить, в каком состоянии находится орган.
В первые 48 часов легкие больного все время раздувают специальными дыхательными аппаратами, а из плевральной области выкачивается накапливаемая жидкость. В это время пациенту назначают противотуберкулезные антибиотики. В период реабилитации, больному необходимо проводить дыхательную гимнастику.
Такая операция в редких случаях дает осложнения. Чаще всего больной чувствует себя хорошо. При сегментэктомии газообмен и кровообращение нарушаются меньше, чем при лобэктомии.
Удаление сразу двух сегментов легкого называется бисегменэктомией. Когда удаляют более двух сегментов — полисегментэктомия.
Показаниями являются сразу несколько небольших воспалительных очагов в легком, находящихся в разных местах. Операция дает возможность сохранить непораженную часть легкого и позволяет обеспечить больший газообмен в органе, чем при полном удалении легочной доли. Хирургическое вмешательство может проводиться с единовременным удалением, или делают несколько операций с перерывами.
Краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции
Все эти виды операций относятся к частичному удалению легкого и получили свое название от локализации и формы резекции:
- Комбинированные делают при воспалительном процессе в смежных частях одной или в разных долях легкого.
- Краевые – это резекция крайних сегментов.
- Клиновидные проводятся тогда, когда края воспаленного очага размыты и есть опасность, что при обычной операции останутся пораженные участки ткани. Делают при ранении, кистах, туберкулемах, опухолях.
- Прецизионные резекции самые компактные, с минимальным удалением ткани вокруг очага поражения.
Малые операции на легких переносятся больными хорошо и почти не вызывают осложнений.
При резекции легкого в малой форме эффективность операции достаточно высокая. Почти в 100% случаев наступает полное выздоровление, особенно, если организм молодой и пациент не курит.
Среди лиц пожилого возраста летальный исход операции колеблется от 2% до 48%, в зависимости от тяжести заболевания. Курильщики также находятся в зоне риска.
При несоблюдении правильного режима у больного могут возникнуть осложнения после операции:
- Самыми частыми являются гнойные воспаления с повышением температуры тела.
- В 5% случаев появляются бронхиальные свищи. Они возникают не сразу, а спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства. Их выявляют рентгеном и успешно вылечивают.
- Могут возникнуть кровотечения, в этом случае нужна срочная помощь врача.
- Также нередки осложнения со стороны сердца.
- Тромбоэмболические осложнения чаще всего приводят к летальному исходу.
Последствия операции на легком индивидуальны и зависят от возраста больного, общего состояния организма и образа жизни после операции. Особенно вредны прием алкоголя и курение.
После операции больной должен пройти период реабилитации. Он находится под наблюдением медиков, которые постоянно контролируют характер жидкости из дренажа. Если все в порядке, на четвертый день дренажные трубки снимают.
Все пациенты после операции на легком испытывают кислородное голодание. У них появляется одышка и симптомы кислородной недостаточности мозга. Чтобы улучшить общее состояние, больные проводят специальную дыхательную гимнастику.
Выписавшись, пациент должен выполнять все предписания врача и продолжать лечебную гимнастику. В последующие два года физические нагрузки противопоказаны.
Особое внимание следует уделять питанию. Не допускается перегрузка желудка, так как он в переполненном виде давит на легкое, и становится трудно дышать. В рацион включают фрукты, овощи, мясо, рыбу. Следует беречься от инфекций. При самой легкой простуде надо обращаться к врачу.
Туберкулез не всегда можно вылечить медикаментозными средствами. Когда очаг не поддается лечению, на помощь приходит резекция легкого. Не следует пугаться этой операции. Проведенная на ранних стадиях заболевания, она приводит к полному излечению. Как показал многолетний опыт, жить можно даже с одним легким, главное, чтобы оно было здоровым.
источник
Туберкулез легких – инфекционное заболевание, характеризующееся образованием специфических очагов воспаления и влияющее на общее состояние здоровья.
Болезнь требует квалифицированного лечения, которое состоит в приеме лекарственных противотуберкулезных препаратов.
Однако порой консервативной терапии не достаточно. В таком случае применяется оперативное вмешательство.
Операция при туберкулезе легких показана в таких случаях:
- Отсутствие положительной динамики при лечении противотуберкулезными средствами, что может быть обусловлено резистентностью бактерий к применяемым медикаментозным препаратам.
- Развитие осложнений (необратимые морфологические изменения) при запущенной форме болезни, ослабленном общем состоянии и в случае присоединения вторичной инфекции.
- Возникновение осложнений, которые опасны для жизни человека. К таким состояниям относится: гнойные процессы в бронхах, кровотечения в легких, разрастание соединительной ткани, что нарушает нормальное функционирование органа и прочее.
В 90% случаев операция легких при туберкулезе проводится планово. Необходимость в экстренном проведении хирургического вмешательства возникает крайне редко, например, при сильном кровотечении или скоплении воздуха в плевральной области.
Для лечения туберкулеза легких в хирургии могут использоваться различные виды операций, в зависимости от формы болезни, степени поражения и наличия осложнений.
Лобэктомия – это оперативное вмешательство, в ходе которого удаляется доля легкого, если дыхательная функция остального органа сохраняется в норме.
Для проведения операции может использоваться открытый метод или малоинвазивный. В первом случае врач выполняет разрез в боковой части грудной клетки (при удалении задней доли разрез производится из заднебокового разреза).
При необходимости удаляется ребро, чтобы обеспечить хирургу полноценный доступ к органу.
Применяя малоинвазивную методику врач выполняет несколько разрезов в области грудной клетки. Через них вводится хирургический инструмент и мини-видеокамера, которая позволяется следить за ходом операции.
После такого вмешательства требуется меньше времени на восстановление. Однако его применение требует высокого профессионализма и квалификации врача.
Во время операции хирург удаляет долю легкого, кровеносные сосуды, сальник, а также перекрывает дыхательные пути.
Затем он расправляет оставшиеся доли легкого при помощи введения кислорода под высоким давлением. Для удаления жидкости, которая может скапливаться в органе, устанавливаются дренажи.
Пневмоэктомия – вид оперативного вмешательства, который подразумевает удаление легкого. Применяется в исключительных случаях, когда необратимые изменения наблюдаются в большей части органа.
Пневмоэктомия зачастую вызывает ряд серьезных осложнений, опасных для здоровья и жизни пациента (дыхательная недостаточность), поэтому применяется в исключительных случаях.
Еще одна разновидность операции на легких – торакопластика. Применяется в тех случаях, когда противопоказано проведение резекции органа. Ее суть – удаление ребер со стороны пораженного легкого.
Такая манипуляция приводит к уменьшению объема грудной клетки, снижению напряженности и эластичности легочной ткани. Это способствует сниженному впитыванию токсинов органом.
После проведения торакопластики рекомендовано ношение тугой повязки на протяжении нескольких месяцев. В течение этого времени пациент испытывает сильную боль, недостаток кислорода, одышку и учащенное сердцебиение.
Торакопластика – это малоинвазивный метод оперативного вмешательства, который зачастую применяется в тех случаях, когда необходимо провести санацию органа без надобности его резекции.
Такой метод приносит быстрое облегчение, не требует длительного восстановления и заживления ран.
Операция на легких противопоказана при нарушении функции дыхания, кровообращения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также если произошло обширное поражение органа.
В таких случаях слишком высок риск развития осложнений или летального исхода.
Если остановить патологический процесс и достичь ремиссии можно при помощи консервативного лечения, оперативное вмешательство также противопоказано.
Проведению оперативного вмешательства предшествует тщательная диагностика пациента. Обязательно оценивается функционирование сердечно-сосудистой системы и клиническая картина крови.
Врач тщательно изучает анамнез жизни и заболеваний пациента.
Уточняется перечень медикаментозных препаратов, которые принимает больной. При необходимости лекарственная терапия корректируется, в частности, отменяются препараты, способствующие разжижению крови.
Обязательной составляющей диагностики является изучение дыхательной функции больного и оценка способности здоровой части органа выполнять свою «работу».
Хирургическое вмешательство допустимо в стадии ремиссии болезни, чего можно добиться лекарственными препаратами.
Лечить пациента следует специальными противотуберкулезными средствами, которые тормозят распространение болезни и поддерживают здоровье пациента.
При этом больной должен находится под постоянным контролем врача, ведь отсутствие положительного эффекта от лекарств на протяжении длительного времени и откладывание операции может привести к необратимым серьезным последствиям.
На подготовительном этапе больному назначаются анальгезирующие средства, транквилизаторы, снотворное и антигистаминные средства.
Данные препараты подготавливают организм к анестезии. За несколько часов до процедуры назначаются транквилизаторы, Промедол и Атропин.
Операция при туберкулезе легких начинается с введения больного в общий наркоз. С этой целью применяются производные барбитуровой кислоты.
При выборе метода интубации анестезиолог отдает предпочтение тому, который способен обеспечить оптимальный газообмен, сохранить здоровые части или доли легких от проникновения в них патологических элементов и не будет создавать помехи в ходе операции.
Дальнейших ход зависит от типа операции.
При открытой полостной выполняется вскрытие грудной клетки и удаление ребер для получения максимального доступа к органу.
Затем выполняется разрез плевральной полости и проводится резекция пораженной части (доли) легкого. Проводится прижигание кровеносных сосудов, перекрытие дыхательных путей и промывание от сгустков крови.
Для проверки герметичности швов полость заполняется физраствором. В случае появления пузырьков воздуха накладываются дополнительные швы.
По окончании операции зашиваются разрезы грудной клетки и вставляется дренаж для откачки жидкости.
При малоинвазивном методе выполняется несколько надрезов для хирургических инструментов. Операция проводится под контролем видеокамеры.
Оперативное вмешательство – это риск для пациента, который состоит в большой кровопотере, нарушении функционирования органа, осложнениях после наркоза, расстройстве газообмена, инфекционном поражении, сепсисе и др.
После операции могут наблюдаться следующие явления:
- нарушение дыхания;
- кислородное голодание;
- одышка, которая возникает даже в состоянии покоя;
- учащенное сердцебиение;
- головная боль и головокружение.
Зачастую все негативные послеоперационные симптомы проходятся спустя 3-6 месяцев.
В качестве осложнений может возникать впадение грудной клетки, образование бронхиального свища, развитие плеврита.
В таком случае требуется проведение дополнительной диагностики пациента и применение медикаментозной терапии, а в исключительных случаях – повторного хирургического вмешательства.
После проведения пневмоэктамии образуется пустая полость, которая заполняется жидкостью с примесью крови и воздуха.
С течением времени остается только прозрачное белковое содержимое или происходит разрастание ткани.
Для того чтобы избежать возможных осложнений, образовавшаяся полость заполняется искусственно. Для этого в нее помещается баллон, который наполняется жидкостью. Спустя несколько суток он удаляется.
При грамотном и квалифицированном проведении операции сохраняется нормальная работа здоровой части органа и человек достаточно быстро восстанавливается.
В единичных случаях больные жалуются на боль и дискомфорт во время еды.
Если после удаления легкого при туберкулезе наблюдается поражение второго здорового органа важно предпринять необходимые экстренные меры по его спасению.
Удаление второго легкого априори невозможно.
В таком случае пациенту назначаются препараты, укрепляющие иммунитет и помогающие бороться с инфекционными заболеваниями вирусной или бактериальной природы.
Операция не гарантирует полное выздоровление, поэтому после нее обязательно следует продолжить медикаментозную терапию, назначенную врачом.
В первое время пациент испытывает сильную боль. Для облегчения его состояния назначаются обезболивающие препараты.
Дальнейшая реабилитация зависит от вида проведенной операции, возраста, общего состояния здоровья и других факторов.
Рекомендации на время восстановления:
- Корректировка питания с учетом рекомендаций лечащего врача. В рацион обязательно следует включать продукты, богатые витаминами, микро- и макроэлементами, что обеспечит укрепление организма.
- Прием витаминно-минеральных комплексов и иммуностимулирующих препаратов.
- Выполнение специальной дыхательной гимнастики, которая поможет увеличить объем легких, устранить одышку и позволит избежать дыхательной недостаточности. При этом стоит ограничить интенсивные физические занятия, чтобы не увеличивать нагрузку на орган.
- Под абсолютное табу навсегда попадает алкоголь и курение (в том числе, пассивное).
- Поддержание физической формы тела, профилактика накопления лишнего веса.
- Проведение специальных физиотерапевтических процедур.
Лечение туберкулеза легких хирургическим путем – это крайняя мера, которую используют при отсутствии терапевтического эффекта от медикаментозного лечения на протяжении длительного времени.
Операции обязательно должна предшествовать тщательная диагностика пациента, введение болезни в стадию ремиссии и подготовка больного (физическая и психологическая).
После процедуры больного ожидает длительный период восстановления, который требует соблюдения предписаний врача, силы воли и терпения.
источник
Туберкулез легких остается распространенным заболеванием во многих странах. Несмотря на увеличение спектра доступных и эффективных химиопрепаратов, эпидемиологическая ситуация не улучшилась. Возросло количество новых, быстро прогрессирующих форм, приводящих к летальному исходу. Хирургические методы на современном уровне фтизиатрической науки занимают важное место в комплексном лечении заболевания. Операция на легких при туберкулезе совместно с комплексом антибактериальной терапии обеспечивает излечение в 90% случаев.
Хирургические вмешательства при туберкулезе легких направлены на устранение главного очага поражения, являющегося источником интоксикации, и предотвращение дальнейшего развития болезни. Но всегда ли делают операцию при туберкулезе легких?
Оперативное лечение нежелательно выполнять в острой фазе, когда присутствуют выраженные клинические проявления туберкулеза. После наступления фазы ремиссии начинается благоприятный период для операции. Показания к проведению такого метода делятся на:
Неотложные показания подразумевают развитие состояния, при котором возникает потенциальная угроза для жизни. Отказ от проведения операции в кратчайшие сроки может привести к летальному исходу. К ним относятся:
- Легочное кровотечение (после ряда неудачных попыток остановить его консервативным путем).
Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям разрешено проводить только пациентам моложе 60 лет при нормальных функциональных показателях работы сердечно-сосудистой, почечной и печеночной систем.
Срочное хирургическое лечение показано в следующих случаях:
- Казеозная пневмония.
- Хроническая форма фиброзно-кавернозного туберкулеза.
- Наличие гнойных участков в плевре на фоне туберкулезной инфекции.
Данный вид вмешательства рационально проводить в том случае, когда необходимо облегчить состояние человека. Во всех остальных ситуациях оперативное лечение выполняется в плановом порядке. Показания к нему зависят от клинической формы туберкулеза, давности возникновения, общего состояния пациента. Они могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные показания следующие:
- Устойчивость возбудителя к антимикобактериальному лечению при наличии каверны в течение не менее 6 месяцев.
- Остаточные явления, не поддающиеся лечению.
- Многочисленные бронхоэктазы.
Относительными показаниями к хирургическому лечению являются:
- Инкапсулированные очаги поражения в легких, которые следует дифференцировать между туберкулезом и новообразованиями.
- Большие очаги без деструкции, но с периодическим бактериовыделением, которые не поддаются химиотерапии.
- Гиповентиляционный ателектаз небольшого участка легкого с распадом.
- Нерегрессирующая форма лобита с признаками распада.
- Одностороннее тотальное поражение легких.
- Обструкция основного и долевых бронхов.
- Неуточненный плеврит, который усложняет дыхательную функцию.
Хирургические методы лечения больных легочным туберкулезом разделяют на:
Радикальные – к таким операциям относят все разновидности резекции легких, пневмонэктомию, лобэктомию, сегментэктомию. Их проводят с целью удаления из организма центрального фокуса заболевания и источника инфекции. Радикальные операции применяют больным, у которых на протяжении минимум 6 месяцев применение интенсивной этиотропной терапии не привело к заживлению каверны.
По окончанию операции для достижения излечения нужно продолжить закрепляющую этиотропную терапию еще 6 месяцев.
Вопрос о хирургическом лечении решается через полгода в том случае, если за этот период не определяются положительные клинико-рентгенологические показатели. Если развиваются состояния, угрожающие жизни, безотлагательно проводят операцию.
Резекция одной или двух частей легкого проводится при наиболее тяжелых формах туберкулезного процесса: кавернозной, фиброзно-кавернозной с поражением не более двух частей, больших туберкулемах с инкапсулированными очагами, циррозе доли. Она подразумевает удаление легкого при выраженном долевом туберкулезе.
Лобэктомия – вид оперативного лечения, который основан на удалении доли легкого. Проводится при локализации патологического очага в границах одной доли. Провести операцию можно только при единичных кавернах в пределах одной доли. Стоит учитывать, что малозаметные пораженные участки небольших размеров могут располагаться в других долях легкого.
При генерализации процесса на верхнюю и среднюю доли легкого можно провести билобэктомию. При очаге в средней и нижней частях билобэктомию можно сочетать с интраоперационным пневмоперитонеумом.
Резекция всей легочной ткани — пневмоэктомия — вынужденная операция при исключительно односторонних поражениях — фиброзно-кавернозном туберкулезе с выраженным обсеменением и бронхоэктазами. От того, как делают операцию и специалистом какого уровня она выполнена, зависит исход при туберкулезе легких. Эффективность пневмонэктомии достигает 85-95%, летальность не более 1%.
Реабилитация после такой операции длится около 5 месяцев с обязательным исключением любого рода физических нагрузок.
За это время наступает функциональная реабилитация и восстанавливается работоспособность.
Торакопластика – уменьшение объема грудной полости для снижения эластичного напряжения легочной ткани. Во время операции создаются условия для разрушения каверны, стимулируется фибротизация. Производят ее в следующих случаях при:
- низкой функциональной активности легких и сердечно-сосудистой системы;
- наличии обсеменения в противоположной части легкого.
Торакопластику не следует применять, когда на стенках каверны определяются выраженные фиброзные наросты, при расположении каверн в нижних долях, при внелегочных формах туберкулеза.
Торакостомия – образование «окошка» на поверхности грудной клетки. Операция состоит в иссечении двух ребер и создании так называемой стомы, благодаря наличию которой периодически проводят промывание и тампонаду полости с лечебной целью, а также облучение лазером и прочие меры.
Проводят дренирование крупных и гигантских каверн. Суть операции состоит в том, что в полость каверны вводится резиновый дренаж через троакар. Через эту дренажную трубку регулярно проводят аспирации гнойных масс с последующей промывкой дезинфицирующими растворами и введением в каверну туберкулостатических препаратов.
Аспирации проводят ежедневно в течение 30-40 минут 4-5 месяцев. Операция чаще является промежуточным этапом следующей торакопластики, которую в данной ситуации возможно сделать в лучших условиях с меньшей травматичностью.
Кавернотомия – вскрытие единичных и множественных каверн, окруженных плотной стенкой, не поддающихся медикаментозному лечению. Она выполняется в том случае, когда кавернозный патологический очаг является главной средой распространения токсинов по организму и прогрессирования туберкулеза, а другое радикальное вмешательство невозможно выполнить из-за распространенности процесса и значительно сниженной функции дыхания.
Удаление спаечного процесса производится вместе с казеозными массами, фибрином. Откладывание на листки плевры фибрина приводит к образованию наслоений толщиной 3-4 см. После их удалений легкое освобождается от фиброзного панциря, имеет возможность расправиться и заполнить грудную полость, а также восстановить дыхательную функцию.
Окончательный выбор вида оперативного вмешательства осуществляют после завершения предоперационной подготовки больного и учета противопоказаний. Подготовка должна включать этиопатогенетическую терапию, лечение осложнений основной патологии и сопутствующих заболеваний.
Критериями эффективности предоперационной подготовки является уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, относительная стабилизация и некоторое отграничение патологического процесса, улучшение и нормализация показателей гемограммы, иммунологической реактивности, улучшение или восстановление функции внутренних органов и систем. Если через 6 недель не удается улучшить состояние больного, то при прогрессирующем течении процесса его необходимо оперировать по неотложным показаниям.
Хирургическое вмешательство при туберкулезе имеет свои противопоказания. Их количество зависит от течения заболевания. Ограничениями к оперативному лечению являются:
- Терминальное состояние пациента.
- Необратимые нарушения в работе печени и почек.
- Сердечная недостаточность, не корректирующая консервативными методами.
- Постинфарктный декомпенсированный кардиосклероз.
- Острое нарушение мозгового кровообращения.
Часть из указанных противопоказаний являются относительными, временными, поскольку интенсивными консервативными методами лечения можно преодолеть их выраженность, и тогда операция станет возможной.
источник
Туберкулома является клинической формой туберкулёзного воспаления, которая относится к казеозно-некротическому образованию тканей лёгкого. На рентгеновских анализах и флюорографических снимках туберкуломы имеют схожий вид с раковыми опухолями, но данная болезнь не относится к онкологии, которую нельзя вылечить.
Обычно туберкулома является единичным полостным образованием, но в некоторых случаях встречаются и множественные каверны диаметром от 10 до 60 мм. Удаление туберкуломы – это один из способов лечения данной болезни, который применяется в тех случаях, когда нет возможности избавиться от полостей химиотерапией или другими без операционными методами.
В большинстве случаев лёгочные туберкуломы не имеют никакой симптоматики. Если обнаружить заболевание на ранних стадиях его развития, кровь инфицированных практически не будет отличаться от состояния здоровых людей. Такое заражение обычно определяется на основании скорости реакции оседания эритроцитов. В некоторых случаях туберкулёзные микро бактерии обнаруживаются у людей в промывочной жидкости, поступающей из бронхов.
При помощи аускультации или простукивания определяются большие по размеру казеомы. В случае обострения данной болезни предохранительная капсула туберкуломы разрывается, вследствие чего происходит быстрое увеличение её размеров. При таких разрывах в лёгкие проникают различные микобактерии, что приводит к нарушению внутреннего баланса в организме пациента и развитию открытой формы туберкулёзного воспаления.
Если врач имеет какие-либо подозрения на поражения лёгочных сегментов, он обязательно назначает следующие диагностические процедуры:
- Туберкулиновоую пробу (Манту). Введение определённых штампом туберкулина с содержанием антигенов позволяет определять, присутствуют ли туберкулёзные микобактерии или палочки Коха в человеческом организме.
- Рентгенографию. При данном обследовании специалисты полностью осматривают грудную клетку пациента. При отсутствии каких-либо патологий больным назначается лёгочная томография.
- Анализ мокроты. Такая диагностика необходима, чтобы обнаружить возбудителя туберкулёзных заболеваний. Этот способ обследований проводится несколько раз, чтобы получить достоверные результаты.
- Бронхоскопию. Данная методика позволяет определить состояние слизистых оболочек бронхов и трахей, выявить факт воспалительных, опухолевых и рубцовых бронхостеноз, обнаружить патологии бронхиальных культи (на ранее оперированных лёгких), а также воспаления внутри грудных лимфоузлов. При бронхоскопии врачи часто осуществляют забор материалов для проведения бактериологических, цитологических или морфологических исследований. Полученные результаты играют немаловажную роль в установлении диагноза, а также в решении вопросов, которые связаны с целесообразностью, своевременностью, методикой и объёмом предстоящих операций по удалению туберкуломы.
После того как специалисты проведут данные диагностические процедуры, на основании анализа полученных результатов врач-фтизиатр сможет вынести максимально точный диагноз. При положительном результате больные обязательно должны пройти курс комплексного лечения в стационарных условиях туберкулёзного диспансера.
Стоит понимать, что борьба с туберкуломой любой формы является очень сложным и ответственным процессом, который не способен гарантировать быстрое и эффективное избавление от этого недуга. Основной проблемой является то, что данный вид казеом не поддаётся антибактериальной терапии, поскольку большая часть медицинских препаратов не способна проникнуть в «нужные» сегменты лёгкого. Поэтому пациенты должны изначально настроиться на длительный курс лечения, который устанавливается в индивидуальном порядке.
Если не боитесь, то посмотрите реальное видео, на котором проводится операция по удалению сегмента лёгкого.
При этом ещё нужно учитывать тот факт, что зачастую химиотерапия может только приостанавливать развитие туберкулёзных заболеваний, а полное излечение возможно только после операции на лёгких. Если же игнорировать развитие туберкуломы, это может привести к скоропостижной смерти человека. Хирургические операции в 90% случаев являются самым эффективным способом избавления от лёгочных поражений (в случае своевременного проведения).
Существует ряд показаний к проведению операции на лёгких при туберкулёзе. В частности, такое хирургическое вмешательство применяется при:
- Открытой форме туберкулёзного воспаления, имеет высокий риск заражения туберкулезом окружающих людей;
- обострении заболеваний;
- больших размерах казеом (диаметр превышает 20 мм);
- развитии патологических изменений, которые приводят к поражению тканей бронхов;
- интоксикации организма;
- возникновении нескольких инфекционных очагов в лёгочных сегментах.
Если диаметр туберкулом составляет не более 20 мм, то 95% проведённых операций дают положительные результаты борьбы с туберкулёзными воспалительными процессами.
На сегодняшний момент существует три основных хирургических метода удаления новообразований туберкулом:
- Сегментарные резекции. Во время таких операций хирурги удаляют поражённые лёгочные ткани. Данный способ лечения обычно применяется в тех случаях, когда невозможно точно поставить диагноз. Причина этого, как уже упоминалось ранее – туберкуломы часто схожи с опухолями или новообразованиями.
- Бисегментарные резекции. Такие операции подразумевают удаление нескольких сегментов лёгких. После таких вмешательств пациентам обязательно назначают санаторное лечение для обеспечения максимально быстрого выздоровления. В некоторых ситуациях врачи также назначают химиотерапию, которая позволяет в кратчайшие сроки восстановить все ткани оперируемого лёгкого.
- Лобэктомия. В данном случае хирурги удаляют целую долю лёгкого. Существует 2 вида лобэктомии: открытая и закрытая. В первом случае специалист вскрывает грудную клетку и быстро вырезает заражённые ткани с помощью специальных инструментов. Во втором случае хирурги удаляют поражённую лёгочную долю через небольшие отверстия.
Любое хирургическое вмешательство, во время которого удаляются воспалённые участки, проводится исключительно под общей анестезией. Для получения доступа к органам грудной клетки хирурги делают надрезы, раздвигают некоторые рёбра при помощи специальных приспособлений и визуально осматривают лёгкие, чтобы точно определить поражённые ткани.
Заранее обговорив детали операции с доктором, вы можете попросить сделать косметический шов. Он менее заметен на теле, чем обычный.
Удаление туберкуломы лёгких посредством хирургического вмешательства состоит из четырёх основных этапов:
- Для начала врачи назначают противобактериальную терапию. Особыми показаниями к таким процедурам является сильная интоксикация организма пациента. Для этого фтизиатры должны подобрать перечень необходимых медицинских препаратов.
- Вторым этапом является подготовка больного к проведению хирургической операции и назначение антибиотиков. Также пациенту делают общую анестезию и при необходимости подключают специальную аппаратуру, которая будет поддерживать дыхание здорового лёгкого.
- На третьем этапе хирурги проводят саму операцию на лёгком в строгом соответствии со всеми медицинскими стандартами. Обычно время операции составляет около 40-50 минут.
- После самих операций больные некоторое время приходят в себя после наркоза (1-5 дней). Затем постепенно начинают двигаться.
После проведения операции жизнь пациентов находится в безопасности. Но любое хирургическое вмешательство (рассечение грудной клетки и плевры, отсечение участка лёгкого) является сильным стрессом для человеческого организма. При этом у пациента наблюдается общее ослабление, которое усложняется массированной медикаментозной терапией. Именно поэтому люди после операций нуждаются в серьёзном и длительном реабилитационном периоде, чтобы восстановить силы и вернуть прежнее качество жизни.
Очень важно не отказываться от обезболивающих препаратов, так как они не только уменьшают боль, но и снимают высокую температуру. Организм начинает быстрей восстанавливаться.
В этом видео показан пример шва от разреза и дренажа после операции.
Какие меры нужно принимать в процессе реабилитационных схем, чтобы организм оперативно адаптировался после хирургического вмешательства? Во-первых, врачи должны сделать всё возможное, чтобы оставшаяся часть прооперированного лёгкого «раздышалась». При этом нужно осуществлять дренаж и очистку данного органа, используя специализированные методики. Если легкое не «раскроется», то потребуется выполнить операцию повторно!
Рекомендуется надувать воздушные шары, матрасы и другие вещи. Этими действиями вы вернете лёгким былую работоспособность и быстрее реабилитируетесь.
Во-вторых, организм должен адаптироваться к пространственной перестройке. Для этого пациентам назначают процедуры для обеспечения баланса давления в дыхательных органах, формирования статической и динамической устойчивости тела. В-третьих, обязательно нужно устранять деформацию и смещение лёгких. При этом врачи назначают физическую реабилитацию (специальные упражнения) для удаления спаек.
Курс реабилитации определяется в индивидуальном порядке, ведь каждому пациенту нужен уникальный процесс восстановления. Подбор антибиотиков и длительность их приёма зависит от переносимости лекарственных препаратов, характера и объёма операционных вмешательств, а также общего состояния и здоровья пациента.
В большинстве случаев реабилитация после операции на лёгком при туберкулёзе имеет следующую примерную схему (зависит от врача):
- В течение первой недели врачи назначают приём фтивазида и стрептомицина в дозировках 0.5 и 0.375 ЕД соответственно (дважды в сутки). Если пациенты ранее уже принимали эти препараты, дозы увеличиваются до 1 и 0.75 ЕД соответственно. Обязательный приём обезболивающих препаратов (кеторол, димедрол).
- Если спустя 7 дней температура пациента находится в пределах нормы, то один из указанных антибиотиков (обычно фтивазид) заменяется на пара-аминосалициловую кислоту. После устранения риска нагноения плевры, пациент должен принимать фтивазид и ПАСК для сохранения чувствительности к стрептомицину. Если спустя 7-10 дней после операции наблюдается лихорадка, нужно применять оба антибиотика, отменив один из них только на 20-22 сутки.
- Период реабилитации после удаления туберкуломы и приём антибактериальных средств зависит от состояния больного и восстановления работоспособности лёгких. Даже если у пациента нет лихорадки или рецидивов, употребление фтивазида с пара-аминосалициловой кислотой является обязательным условием на протяжении 4 месяцев. При наличии активных очагов или каверн в прооперированном лёгком курс приёма длится 6 месяцев. В этот период крайне важно исключить риск «привыкания» организма к принимаемым препаратам, поэтому врачи и чередуют стрептомицин с фтивазидом. Это позволит бороться с возможными вспышками рецидивов.
Также во время реабилитационного периода крайне важно следить за швами, регулярно перевязывать грудную клетку пациента и обеспечить усиленное питание, чтобы у организма было достаточно сил для полного восстановления. Всё это время (минимум 4 месяца) больной должен быть госпитализирован (до 8 недель – в отделении хирургии, остальные 2 месяца – в санаторных условиях).
Швы после операции удаляются не раньше чем через 7 дней.
Существует ряд осложнений, которые связаны с операцией по удалению туберкулом. Условно они подразделяются на операционные и пост операционные. Наиболее частая проблема – кровотечение. Основная причина таких сложностей – большая густота и разветвлённость сети лёгочных кровеносных сосудов. Ещё одно осложнение – пневмония. В данном случае у пациентов развивается воспаление в тканях лёгкого.
Третья проблема – ателектаз. Лёгочные ткани сморщиваются, спадают и теряют свою форму. Основная причина такого недуга – отсутствие кислорода в альвеолах и их дальнейшего раздутия. Ещё одним рецидивом является появление дыхательной или сердечной недостаточности. Это своего рода реакция организма на появление изменений – таким образом он хочет приспособиться к сложившимся условиям.
Возможно, что в лёгких останется часть инфекции и туберкулёз снова придётся лечить. Для избежания таких последствий хирург удаляет дополнительно 1 сегмент лёгкого.
Так или иначе, сегодня врачи эффективно избавляются от большинства рецидивов после удаления туберкуломы, назначая пациентам специальные лекарственные препараты и соблюдая комплексную терапию, которая длиться несколько месяцев.
источник
Различные виды резекции легкого являются в настоящее время наиболее радикальным и перспективным видом хирургического лечения многих заболеваний, в том числе туберкулеза.
Резекционную хирургию по поводу туберкулеза легких широко начали применять с 1946 г. после введения в практику туберкулостатических препаратов. В Советском Союзе первую пульмонэктомию больной туберкулезом успешно произвел в 1947 г. Л. К. Богуш. В настоящее время при туберкулезе применяются различные виды резекций: краевые, клиновидные, сегментарные и бисегментарные, лобэктомии и билобэктомии, комбинированные резекции (удаление участков легкого из различных его долей) и полное удаление легкого (пульмонэктомия).
Учение о сегментарном строении легкого, совершенствование наркоза и техники операций, уточнение показаний к ним значительно упростили и облегчили резекции легкого и повысили их эффективность. Применение легочной хирургии при туберкулезе подробно освещено в трудах Л. К. Богуша, И. С. Колесникова, Н. М. Амосова, Н. В. Антелавы, Г. Г. Горовенко.
Общие показания и противопоказания к резекциям легкого. При отборе больных для оперативного лечения хирург и фтизиатр руководствуются следующими данными: клинической формой заболевания, фазой и особенностями течения процесса, его распространенностью, эффективностью предшествующей антибактериальной терапии, наличием и степенью лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, функциональным состоянием органов дыхания, кровообращения, печени и почек.
Различают показания: прямые, расширенные и жизненные. Прямые показания к резекции легких возникают у больных с ограниченным туберкулезом легких (туберкулома, ограниченная каверна, очаговый туберкулез с распадом), когда длительное антибактериальное лечение дало возможный эффект, но имеющиеся изменения можно ликвидировать только хирургическим путем. По этим показаниям возможно применение резекций ограниченного объема, которые в 95— 98 % случаев приводят к излечению, а риск операционных осложнений минимальный.
Расширенные показания возникают у больных распространенным туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный, диссеминированный с распадом) при выделении обычно лекарственно-устойчизых микобактерий туберкулеза. У таких больных длительная массивная антибактериальная терапия, нередко сопровождающаяся различными побочными явлениями токсико-аллергического характера, не может привести к излечению, а у отдельных больных не достигается даже стабилизация процесса. Ввиду распространенности туберкулеза у больных, оперируемых по расширенным показаниям, применяются резекции большого объема — лобэктомия, комбинированные резекции (например, удаление верхней доли и VI сегмента нижней доли), пульмонэктомия. По расширенным показаниям оперируется большинство больных туберкулезом легких.
По сравнению с операциями по прямым показаниям эффективность расширенных резекций ниже (80—85%), процент летальности и частота осложнений — выше, т. е. риск операции больше.
Жизненные показания для резекции легких возникают у больных, у которых характер процесса или осложнения угрожают жизни, и спасти больных можно только операцией. Такие показания чаще всего ставятся при возникновении легочного кровотечения, при казеозной пневмонии или неуклонном прогрессировании процесса на фоне длительной, массивной антибактериальной терапии.
Противопоказаниями для резекции легких при туберкулезе являются:
- 1) активный туберкулез бронхов в месте его предполагаемого пересечения, выявляемый бронхоскопическим методом;
- 2) выраженная легочно-сердечная недостаточность;
- 3) распространенный амилоидоз внутренних органов с функциональной недостаточностью печени и почек;
- 4) неудовлетворительное общее состояние больного, связанное с сопутствующими заболеваниями (тяжелый диабет, тиреотоксикоз, шизофрения, недавно перенесенный инфаркт миокарда).
Показания к резекции легких различного объема. Показаниями к полному удалению легкого (пульмонэктомии) являются односторонние фиброзно-кавернозные или цирротические процессы с наличием множественных каверн (разрушенное легкое), а также односторонняя казеозная пневмония, наличие каверн в одной доле с большим количеством казеозных очагов в другой (бронхогенные метастазы), гигантская каверна, захватывающая более доли легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез одной доли в сочетании с бронхоэктазами в другой доле или со стенозом II и III степени главного бронха.
В настоящее время в некоторых случаях можно произвести пластическую операцию на бронхе при его стенозе. В таких случаях удается заменить пульмонэктомию резекцией меньшего объема (лобэктомией).
Показания к резекции доли легкого (лобэктомии) возникают при процессах, захватывающих целую долю: при множественных туберкуломах одной доли или большой туберкуломе с очажками вокруг, при множественных кавернах или большой либо гигантской каверне в одной доле, при кавернозном или фиброзно-кавернозном процессе даже части доли, но в сочетании со стенозом долевого бронха.
При наличии каверн или туберкулом в верхней и средней долях правого легкого производится билобэктомия.
Двусторонний кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, занимающий не более доли с обеих сторон, является показанием для двусторонней лобэктомии, которая производится последовательно.
Показания к сегментарной (бисегментарной) резекции легкого определяются расположением в пределах одного или двух сегментов туберкуломы с распадом или изолированной каверны небольших размеров.
Дополнительные операции при резекции легких. В ближайшем периоде после операции частичной резекции легкого оставшиеся его части должны расправиться и целиком заполнить всю полость гемиторакса.
Однако в тех случаях, когда выполнена разекция большого объема (билобэктомия, комбинированная резекция), а также при сниженных эластических свойствах оставшейся легочной ткани такого заполнения не происходит и образуется так называемая остаточная пострезекционная полость.
В такой полости скапливается экссудат, который может подвергнуться нагноению.
С целью предупреждения формирования остаточной полости частичные резекции легких сочетают с дополнительными операциями — ограниченной верхней торакопластикой или перемещением на более высокий уровень диафрагмы. Эти операции направлены на уменьшение объема соответствующей половины грудной клетки.
Как уже было сказано, с этой же целью после операции частичной резекции легкого можно применить пневмоперитонеум. Показанием к дополнительным (корригирующим) вмешательствам при частичных резекциях легких, кроме названных выше, является более или менее значительное количество туберкулезных очагов в остающейся легочной ткани. Такое положение возникает в тех случаях, когда очаги располагаются среди здоровой, хорошо функционирующей легочной паренхимы и удаление целого легкого может нанести больному неоправданный тяжелый функциональный ущерб.
Применение дополнительных операций в этих случаях позволяет предотвратить перерастяжение оставшихся после частичной резекции участков легкого и тем самым исключить условия для возможности реактивации оставшихся в этих участках очагов.
Дополнительная торакопластика может выполняться как одновременно с резекцией легкого, так и в различные интервалы после нее, но тогда — для ликвидации уже сформировавшейся остаточной полости.
источник