Роды и туберкулез у мужа

Туберкулез – это медленно развивающаяся бактериальная инфекция. Более трети населения всего земного шара инфицированы микобактериями туберкулеза. Это означает, что в настоящий момент эти люди не больны, но могут заболеть в любой момент. Активация скрытой инфекции происходит на фоне значительного снижения иммунитета, в стрессовой ситуации и при ухудшении общего качества жизни.

Туберкулез распространен повсеместно. Максимум заболевших встречается в странах Юго-Восточной Азии. Риск инфицирования для каждого отдельного человека составляет около 10% в течение жизни. Беременные женщины в связи с физиологическим снижением иммунитета находятся в группе высокого риска по развитию этой патологии. Нередко это заболевание сочетается с другими инфекциями (ВИЧ, гепатиты, сифилис).

Различают туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Каждая из форм заболевания имеет свои отличительные особенности.

Легочный туберкулез может быть первичным и вторичным. Первичный туберкулез возникает при проникновении микобактерий в дыхательные пути. Обычно инфицирование происходит в детском и подростковом возрасте. Из легких микобактерии попадают в кровь и лимфу и разносятся во внутренние органы. Во многих случаях организм успешно справляется с этой инфекцией самостоятельно. Заболевание не развивается, а человек приобретает специфический иммунитет против микобактерий туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких возникает при попадании возбудителя из других органов. Распространение микобактерий идет преимущественно по лимфатическим сосудам. Такая форма патологии чаще встречается у взрослых людей.

Симптомы туберкулеза легких:

Выраженность симптомов зависит от общей реактивности организма. У части женщин туберкулез протекает без каких-либо значимых проявлений. Зачастую болезнь обнаруживает себя только на поздних стадиях при развитии осложнений.

Среди внелегочных форм особого внимания в акушерстве заслуживает генитальный туберкулез. Такая форма заболевания является вторичной и возникает при попадании микобактерий в половые органы из первичного очага. Распространению инфекции способствует снижение иммунитета на фоне обострения хронических заболеваний, стресса, плохого питания или иных факторов.

Симптомы генитального туберкулеза неспецифичны. Болезнь долгое время может никак не заявлять о себе. Нередко единственным проявлением туберкулеза становится бесплодие. У части женщин происходит нарушение менструальной функции:

При длительном течении генитального туберкулеза в полости малого таза образуются спайки. Возникают хронические боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Все симптомы появляются на фоне общей слабости и других неспецифических признаков интоксикации организма.

Туберкулез у будущих мам имеет свои отличительные особенности:

Все эти осложнения неспецифичны и могут встречаться при самых различных инфекционных заболеваниях. У половины женщин беременность протекает без особых отклонений.

Туберкулез практически не оказывает влияния на течение родов. Преждевременное появление малыша на свет происходит не более чем в 5% случаев и обычно связано с тяжелым течением болезни, а также развитием сопутствующих осложнений. Послеродовый период обычно протекает без особенностей.

От женщин, страдающих туберкулезом, в 80% случаев рождаются практически здоровые дети. Из осложнений следует выделить такие состояния:

Дефицит массы тела и роста у новорожденных хорошо корригируется в течение первых месяцев жизни. В дальнейшем такие дети не слишком отличаются от своих сверстников и быстро догоняют их в развитии.

Врожденный туберкулез встречается достаточно редко. Такая патология выявляется в первые месяцы жизни младенца. Заражение происходит через плаценту в процессе внутриутробного развития. Инфицирование ребенка также может произойти в родах, в том числе при наличии генитального туберкулеза у матери.

Случаи врожденного туберкулеза возникают при диссеминированных формах заболевания и распространении микобактерий за пределы легочной ткани. Заражение плода чаще всего происходит у женщин, не получивших прививку от туберкулеза в детском и подростковом возрасте.

Симптомы врожденного туберкулеза достаточно разнообразны. При инфицировании на ранних сроках беременности в большинстве случаев происходит выкидыш. На поздних сроках тяжелое поражение внутренних органов плода может привести к его гибели. Если беременность сохраняется, то дети часто рождаются раньше срока с выраженными признаками внутриутробной гипоксии.

Симптомы врожденного туберкулеза:

При врожденном туберкулезе в легких формируются множественные очаги разных размеров, нередко сливающиеся между собой. Характерно двухстороннее поражение легочной ткани. На фоне легочного туберкулеза часто присоединяется поражение нервной системы и головного мозга с развитием очаговой симптоматики.

Всех женщин, встающих на учет по беременности, врач просит принести результат ФОГ (флюорографии легких). Во время беременности это обследование не проводится, поэтому будущей маме нужно найти и показать врачу самые последние результаты теста. С помощью ФОГ можно обнаружить туберкулез на разных стадиях его развития. Такое простое исследование позволяет вовремя выявить болезнь и принять меры по защите малыша от опасной инфекции.

Для прицельной диагностики туберкулеза при наличии влажного кашля берется анализ мокроты. Полученный материал высеивается на питательные среды. При выявлении микобактерий в мокроте обязательно проводится определение их чувствительности к антибиотикам.

Обнаружить микобактерии туберкулеза можно и при заборе мазка из ротовой полости. В данном случае микобактерии выявляются с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция, позволяющая обнаружить ДНК возбудителя в собранном материале). Такой метод диагностики используется при отсутствии явных признаков туберкулеза.

Лечением туберкулеза занимается врач-фтизиатр. Для терапии используются специфические препараты, прицельно воздействующие на микобактерии туберкулеза. Большинство известных средств безопасны для беременной женщины и плода. Исключение составляют стрептомицин, канамицин, этамбутол и некоторые другие препараты, влияющие на развитие малыша в утробе матери. Прием любых лекарств при туберкулезе возможен только по согласованию с врачом.

Курс терапии длительный и проходит в два этапа. По возможности врачи стараются назначать противотуберкулезные средства после 14 недель беременности. Вопрос о проведении терапии на ранних сроках беременности решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Прерывание беременности при туберкулезе показано в таких ситуациях:

В остальных ситуациях возможно пролонгирование беременности и рождение ребенка в срок. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности остается за женщиной. Искусственный аборт проводится на сроке до 12 недель (до 22 недель – по решению экспертной комиссии).

Хирургическое лечение туберкулеза во время беременности не практикуется. Операция проводится только по жизненным показаниям. После хирургической коррекции назначается сохраняющая терапия, и принимаются все меры по продлению беременности до положенного срока.

Лучшей специфической профилактикой туберкулеза считается вакцинация. Вакцина БЦЖ вводится всем детям в родильном доме на 3-7 сутки после рождения. Ревакцинация проводится в возрасте 7 и 14 лет детям, имеющим отрицательную реакцию при проведении пробы Манту.

При выявлении активной формы туберкулеза у роженицы новорожденного изолируют от матери сразу после его рождения. В случае неактивного туберкулеза малыш остается с матерью. Грудное вскармливание разрешается только в неактивную фазу болезни. После выписки женщина и ребенок попадают под наблюдение врача-фтизиатра.

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

У большинства заболевших туберкулезом женщин с помощью противотуберкулезных препаратов удается достигнуть к периоду беременности излечения или стабилизации туберкулеза.

Снижению заболеваемости туберкулезом способствует проведение женскими консультациями широких противотуберкулезных мероприятий среди женщин, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом.

Патогенез. Беременность и роды, сопровождающиеся перестройкой функций эндокринной системы, органов иммунитета, обмена веществ, нагрузка, связанная с выделением продуктов обмена плода, являются факторами риска в отношении заболевания туберкулезом.

Возникновение туберкулеза связывают с эндогенной реактивацией инфекции. В связи с наличием среди молодых женщин значительного контингента неинфицированных МБТ возможно заболевание туберкулезом в результате первичного инфицирования МБТ.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в период беременности и кормления ребенка, а также ограниченными возможностями в их обследовании и лечении.

Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но чаще в первой половине. Вспышки туберкулезного процесса в послеродовом периоде бывают чаще в первые 6 мес после родов.

У женщин обнаруживаются различные формы туберкулеза легких, преимущественно ограниченные, в редких случаях диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез.

Симптоматика. Туберкулез легких, возникший в первый триместр беременности, не имеет характерных особенностей клинической картины. Такие симптомы туберкулезной интоксикации, как слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, могут объясняться токсикозом беременных, что затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.

Туберкулез у женщин во вторую половину беременности, несмотря на распространенный инфильтративный или казеозно-деструктивный процесс, часто протекает без существенных изменений в состоянии больной.

Беременным не проводят плановых профилактических флюорографических исследований легких. Туберкулез у них выявляют при обследовании в связи с жалобами на заболевание органов дыхания.

При появлении таких жалоб акушер-гинеколог направляет беременную в противотуберкулезный диспансер, где ей проводят рентгенографическое исследование легких (флюорографии следует избегать из-за большей дозы облучения), исследование мокроты на МБТ, анализы крови, мочи.

После рождения ребенка флюорографическое обследование проводят матери (2—4 исследования в течение первого года) и окружающим ребенка лицам.

Лечение. Туберкулез у беременных, а также у кормящих матерей лечат в туберкулезной больнице или санатории. Препараты назначают в оптимальных дозах, используя обычные методы их введения.

При выборе лекарственных средств следует учитывать возможные побочные реакции на некоторые препараты в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать беременным с токсикозом.

Высказывается мнение о токсичном воздействии ряда препаратов на плод. Установлен эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами в первую половину беременности.

Не рекомендуется лечить беременных этамбутолом, этионами дом, рифампицином в связи с возможностью развития у плода уродств.

Наиболее безопасным для беременных и для плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и с целью профилактики туберкулеза. Химиотерапия не проводится во время лактации.

Не исключена возможность хирургического вмешательства на легких при обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулемы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза, сопровождающихся бактериовыделением.

Однако в случае отсутствия эффекта от химиотерапии следует решать вопрос о прерывании беременности. Цель химиотерапии и хирургического вмешательства — прекращение бактериовыделения у больной в короткие сроки, чтобы предотвратить распространение МБТ в организме и избежать заражения плода.

Дети, родившиеся у больных туберкулезом легких женщин, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода. Большинство инфицированных МБТ детей были заражены после родов при контакте с больной туберкулезом матерью.

Поэтому грудное вскармливание новорожденных разрешается только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Если новорожденный продолжает получать молоко матери, то по возможности мать не должна принимать противотуберкулезные препараты с тем, чтобы у ребенка правильно сформировался послевакцинный (БЦЖ) противотуберкулезный иммунитет.

Новорожденным от больных туберкулезом матерей проводят вакцинацию БЦЖ так же, как и остальным детям. После вакцинации мать и ребенка разобщают на 6 нед, т. е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При невозможности провести срочную изоляцию после вакцинации или в случае противопоказаний к проведению вакцинации ребенку назначают химиопрофилактику.

Для родов беременную туберкулезом женщину направляют в специализированный родильный дом. Если на территории, где она проживает, нет такого родильного дома, то акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение больницы с тем, чтобы были проведены необходимые профилактические мероприятия, исключающие контакт больной со здоровыми роженицами.

Формы туберкулеза, сопровождающиеся выраженными симптомами интоксикации, могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности и иногда приводить к самопроизвольному выкидышу.

Роды у больных активным туберкулезом часто протекают более тяжело, чем у здоровых, с большей кровопотерей и осложнениями.

Туберкулез в большинстве случаев не служит показанием для прерывания беременности, так как, если проводить комплексную противотуберкулезную терапию, беременность может быть сохранена без ущерба для здоровья матери и ребенка.

Прерывание беременности в связи с туберкулезом целесообразно по следующим показаниям:

Прерывать беременность следует в течение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию беременности и после прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию. Повторная беременность рекомендуется не раньше чем через 2—3 года.

Туберкулез во время беременности

Большинство людей являются носителями микобактерий туберкулеза, и лишь под воздействием неблагоприятных факторов болезнь может манифестировать своими яркими симптомами. В результате изменений гормонального фона и физиологического снижения иммунитета беременные не являются исключением из группы риска развития этого инфекционного заболевания. Симптомы туберкулеза чаще проявляются в первом триместре, реже — во второй половине беременности.

• Неблагоприятные жилищные и социальные условия.

• Нарушение качественного состава еды.

• Наличие в окружении больных туберкулезом.

В первой половине беременности симптомы туберкулеза часто женщины принимают за проявления токсикоза и легкую простуду. Слабость, общее недомогание, незначительное повышение температуры, постоянное покашливание не вызывают никакого беспокойства у беременной, в то время, когда в легких активно развиваются воспалительно-деструктивные процессы.

Во второй половине беременности симптомы туберкулеза в большинстве случаев менее выражены в результате снижения воспалительного процесса и замещения соединительной тканью участков деструкции. Однако в редких случаях, когда организму не удается преодолеть инфекцию, микобактерии способны распространяться по всему организму поражаю органы брюшной полости, костную и лимфатическую системы.

Наличие высокого риска развития туберкулеза и постоянный кашель могут стать поводом для подозрения легочной формы туберкулеза. В таком случае беременной проводят пробу Манту, которая является абсолютно безвредной для матери и плода. Выявление микобактерий в мокроте и очагов поражения на рентгенограмме позволяют окончательно поставить диагноз туберкулеза. Для уменьшения дозы облучения плода при проведении рентгенографии беременной на живот обязательно надевают защитный фартук.

Легочная форма туберкулеза не опасна для плода в утробе матери. При диагностике внелегочных форм туберкулеза риск инфицирования плода повышается. Считается, что плацентарный барьер является непроницаемым для микобактерий, поэтому чаще заражение ребенка происходит в родах. В некоторых случаях ребенок все же может родиться с туберкулезным поражением внутренних органов.

Из-за высокой опасности заражения ребенка после рождения его изолируют от матери с активной формой туберкулеза.

Назначение противотуберкулезной терапии повышает вероятность рождения здорового ребенка, хотя и способно оказывать неблагоприятное воздействие на плод.

Лечение антимикобактериалными препаратами назначают сразу после лабораторного подтверждения болезни вне зависимости от срока беременности. Схемы врач назначает самостоятельно и индивидуально для каждой пациентки.

Туберкулез – не является патологией, которая требует определенного подхода к родоразрешению беременной. При выборе способа родов врач принимает решение только по акушерским показаниям. Исключением является туберкулез тяжелой степени с выраженной сердечно-сосудистой и/или полиорганной недостаточностью.

Результаты многочисленных исследований говорят о том, что беременность и туберкулез связаны повышенным риском развития заболевания — причиной этого является снижение иммунитета у беременных женщин. Кроме этого, очевидно, что вероятность развития туберкулеза или его реактивации повышена у женщин, которые заражены ВИЧ или у которых иммунитет еще до беременности был снижен из-за каких-либо других заболеваний.

Точное количество женщин, болеющих туберкулезом во время беременности, неизвестно. По приблизительным оценкам, в развивающихся странах туберкулез Туберкулез — полное выздоровление не гарантировано выявляют у 18-39 беременных женщин из 100.000. Для сравнения, в Великобритании туберкулезом болеют 4.2 беременные женщины из 100.000.

Как беременность влияет на туберкулез

Медики со временем Гиппократа писали о том, что беременность и туберкулез легких — не опасное, и даже полезное сочетание. Тысячелетия назад врачи полагали, что полости в легких, которые, как предполагалось, образуются у больных туберкулезом, не выдерживают растущего давления матки, и разрушаются, в результате чего структура легких в определенной степени восстанавливается. Вплоть до 19 века некоторые врачи советовали больным туберкулезом пациенткам поскорее выйти замуж и забеременеть, чтобы замедлить развитие болезни. В настоящее время установлено, что беременность практически не оказывает влияния на первичный туберкулез. Однако беременность после туберкулеза может привести к реактивации болезни — то есть, к вторичному туберкулезу Вторичный туберкулез – болезнь по второму кругу . Кроме этого, отмечается, что беременность может затруднить диагностику туберкулеза, поскольку его симптомы, такие как одышка, отсутствие аппетита, усиленное потоотделение по ночам, тошнота, повышенная утомляемость, жар и озноб нередко путают с признаками беременности. Снижение веса, которое часто наблюдается при туберкулезе, у беременных женщин может и вовсе отсутствовать.

Беременные женщины не проходят обязательную проверку на туберкулез, однако женщинам, к которым относится один или несколько из перечисленных ниже факторов риска, следует пройти обследование. Факторы, увеличивающие риск заражения туберкулезом:

Если вы беременны и подозреваете, что могли заразиться туберкулезом, обязательно сообщите об этом врачу.

Как туберкулез влияет на беременность

Влияние туберкулеза на беременность зависит от множества факторов, в том числе, от формы и стадии заболевания, от того, на каком сроке беременности была женщина, когда у нее диагностировали туберкулез, от наличия у нее других заболеваний. Наихудшим является прогноз для женщин, у которых инфильтративный или кавернозный туберкулез был выявлен на поздних сроках беременности, а также у ВИЧ-инфицированных пациенток. Отсутствие адекватного лечения также ухудшает прогноз. Туберкулез у беременных повышает риск следующих осложнений:

Поздняя диагностика туберкулеза Диагностика туберкулеза увеличивает вероятность осложнений при родах в четыре раза, а риск преждевременных родов — в девять раз.

Беременность и туберкулез: влияние на новорожденного

В очень редких случаях у ребенка больной туберкулезом матери может развиться врожденный туберкулез. Заражение может произойти либо через пупочные вены, либо в результате попадания инфицированной околоплодной жидкости в дыхательные пути или пищеварительный тракт ребенка. В таких случаях заболевание начинает развиваться в печени, а заражение легких является вторичным. У взрослых более чем в 80% случаев первичная инфекция поражает легкие. Диагностировать врожденный туберкулез бывает непросто, так как его симптомы сходны с симптомами некоторых других болезней, которые могут наблюдаться у новорожденных. Приблизительно в 50% случаев врожденный туберкулез приводит к смерти ребенка; особенно велика вероятность летального исхода, если болезнь не начать лечить вовремя.

О том, как предотвратить заражение туберкулезом после родов, больные женщины или те, у кого есть болеющие туберкулезом близкие родственники, должны поговорить с врачом. Как правило, чтобы защитить новорожденного от заражения, необходимо ограничить его контакты с людьми, у которых диагностирована открытая форма туберкулеза.

Лечение туберкулеза во время беременности

Невылеченный туберкулез для беременных женщин и их будущих детей намного опаснее, чем медикаменты, используемые при лечении туберкулеза. Процесс лечения туберкулеза во время беременности требует консультаций не только с лечащим врачом, но и с гинекологом и неонатологом (врач, специализирующийся на проблемах здоровья новорожденных). Для лечения могут быть использованы следующие препараты:

Беременность после туберкулеза легких

Женщинам, которые перенесли туберкулез легких, обычно не рекомендуется планировать беременность в течение двух лет после окончания лечения — за это время организм восстановится после болезни, и подготовится к новым нагрузкам, связанным с беременностью. Однако незапланированную беременность, наступившую раньше, в большинстве случаев можно сохранить, но для этого необходимо как можно скорее обратиться к врачу и тщательно соблюдать его рекомендации. При подготовке к беременности, а также во время вынашивания ребенка женщинам необходимо принимать меры для укрепления иммунитета Укрепление иммунитета – помощь иммунной системе — вести здоровый образ жизни, использовать витаминные добавки, и так далее. У большинства женщин, которые следуют советам врачей и у которых отсутствуют какие-либо хронические заболевания, ослабляющие иммунитет, роды после туберкулеза проходят благополучно, и завершаются рождением здорового ребенка. В настоящее время нет данных, указывающих на то, что перенесенный ранее и успешно вылеченный туберкулез связан с повышенным риском каких-либо осложнений во время родов или беременности.

Чучалин А.Г., Краснопольский В.И., Фассахова Р.С.

Туберкулез — наиболее частая причина смертельных исходов от инфекции среди женщин. 3,1 млн. женщин ежегодно заболевают туберкулезом, от туберкулеза ежегодно погибает более 1 млн. женщин. Появились сообщения о высокой частоте выявления туберкулеза у беременных и родильниц, особенно у много рожавших женщин Средней Азии и Казахстана.

Среди больных легочным туберкулезом беременных бактериовыделение отмечено в 32,8% случаев. В большинстве наблюдений (80%) туберкулез выявляют в первой половине беременности. Как правило, туберкулез у большинства беременных женщин представлен в виде ограниченных форм: односторонний процесс с поражением одной доли легкого выявлен в 68% случаев; более одной доли легкого – в 19%; двухсторонний процесс в пределах доли легкого — в 5% и распространенный двухсторонний процесс — в 5%. Выраженные клинические проявления интоксикации отмечены в 47% наблюдений, слабо выраженные — в 29%, клинические проявления отсутствовали в 24%.

Частота туберкулеза у беременных и родивших женщин в 1,5-2,5 раза превышает общую заболеваемость туберкулезом у женщин и имеет тенденцию к нарастанию. Причем у заболевших в период беременности и вскоре после родов часто выявляют острые, нередко осложненные формы туберкулеза, близкие по генезу к первичным. Повышенная заболеваемость туберкулезом у беременных объясняется, помимо особенностей изменений в организме у женщин в период беременности, и неблагоприятной социально-экономической и эпидемической обстановкой.

Способствующим фактором в этом являются специфические неактивные изменения в легких, контакт с больным туберкулезом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, злоупотребление алкоголем. Этих женщин рекомендуется отнести к группе риска по развитию туберкулеза.

В связи с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федераций”» лица, проживающие совместно с беременными, должны в обязательном внеочередном порядке проходить профилактический медицинский осмотр (рентгенографию органов грудной клетки) в целях выявления туберкулеза.

Сочетание туберкулеза любой локализации с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: с одной стороны, влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса, с другой — влияние туберкулеза на течение беременности и родов, здоровье новорожденного и родильницы. В настоящее время в связи с резким увеличением заболеваемости туберкулезом особое значение приобретают диагностика, терапевтическая тактика и профилактика его во время беременности. Туберкулез у беременных возникает на фоне снижения специфического иммунитета, ввиду чего отмечается высокий удельный вес заболеваний из туберкулезных очагов.

Беременность предъявляет ряд требований к функциям различных органов в связи со значительными обменными и эндокринными изменениями в организме женщины вследствие включения плаценты как активного гормонального органа в общий гомеостаз и самого плода. Масса тела прогрессивно растет: за период беременности прибавка составляет в среднем 10—11 кг. Особое значение для фтизиатров имеет субфебрильная температура в период беременности. До 5-го месяца беременности (до наступления дегенерации желтого тела) у большинства беременных отмечается субфебрилитет, который объясняется центральными (гипоталамическими) механизмами, раздражением терморегулирующего центра гормоном желтого тела.

Сдвиги со стороны белой крови проявляются небольшим лейкоцитозом (10000-16 000), увеличением числа молодых форм и нейтрофилов. Цветной показатель высокий и равен 0,9. У большинства беременных отмечается ускорение СОЭ (до 15—25 мм), отражающее асептический распад белков. Со второй половины беременности часто наблюдается небольшая гипохромная анемия. Кроме того, у беременных происходит ряд функциональных нарушений вегетативной нервной системы, появляется большая нагрузка на сердечнососудистую и мочевыделительную системы (почки), а сам туберкулезный процесс может способствовать ослаблению организма, снижению адаптивных процессов. В этой ситуации сама беременность может способствовать активации туберкулезного процесса.

Обострение туберкулеза легких в период беременности возможно до 63,3% при диссеминированной форме; до 75% — после перенесенного экссудативного плеврита и до 60,8% – при неэффективности проводимой терапии. Обострение или рецидив процесса чаще отмечает в начале беременности; далее при сроках 16-18 недель, когда в организм беременной включается плацента как мощный эндокринный орган и создающая третий круг кровообращения; и наконец на 5-8-е сутки после родов с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо иметь в виду, что даже небольшое обострение туберкулезного процесса в период беременности протекает с выраженными общими симптомами: ухудшением общего состояния, повышением температуры, слабостью, снижением массы тела и другими проявлениями интоксикации.

Острые и подострые формы диссеминированного туберкулеза легких, туберкулезный менингит бурно протекают после аборта, и поэтому врачи бывают вынуждены рекомендовать сохранение беременности. Эти больные должны подвергаться активной антибактериальной терапии в период беременности до родов при тщательном наблюдении фтизиатрами. Правильно скоординированная работа врачей женских консультаций и противотуберкулезных учреждений может способствовать своевременной диагностике туберкулезного процесса у беременной и решению вопроса о возможности продолжения или прерывание беременности.

Эффективное лечение больных туберкулезом беременных в большинстве случаев дает возможность довести их до благополучных родов. Лечение избавляет многих женщин, больных туберкулезом от необходимости прерывать беременность. Это особенно важно во второй ее половине, когда прерывание связано с серьезными оперативными вмешательствами и осложнениями для больной. Возможности ранней диагностики легочного туберкулеза и эффективность современных методов лечения являются основанием для пересмотра сложившихся представлений в отношении продолжения или прерывания беременности при наличии туберкулезного процесса в различных органах, и в частности в легких.

Это обусловлено тем, что современные методы диагностики дают возможность распознать туберкулез на более ранней фазе развития, а мощные терапевтические средства в комплексе с санитарно-гигиеническим режимом, проводимым в специальных противотуберкулезных учреждениях или на дому, позволяют рассчитывать на излечение от туберкулеза или на ликвидацию обострения. Своевременное выявление туберкулеза во время беременности позволяет провести полноценное лечение, добиться выздоровления женщин и рождения здорового ребенка.

В случае подозрения на туберкулез легких беременные подвергаются рентгенологическому методу исследования независимо от сроков беременности. Кроме того, рентгенологическому методу обследования легких могут быть подвергнуты женщины на любых сроках беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышение температуры и др. От результатов обследования зависит дальнейшая тактика ведения беременности. При наличии кашля с мокротой необходимо трехкратное исследование мокроты, окрашенной по Циль—Нильсену, на микобактерии туберкулёза.

Рентгенологическое обследование легких беременным необходимо проводить в прямой проекции, при этом рентгеновское облучение плода в 110 раз меньше, чем грудной клетки матери. Кроме того, необходимо использовать прорезиненный фартук для защиты плода. В настоящей время доступно обследование на малодозных цифровых установках, в десятки раз снижающих дозу облучения.

В период беременности возможно обострение туберкулезного процесса любой локализации. Обычно это наступает с 5-й недели беременности до 4-го месяца, хотя возможно и на любых сроках беременности. Больных беспокоит лихорадка, признаки туберкулезной интоксикации (потливость, частый пульс, потеря аппетиту и др.).

Необходимо помнить о возможности развития милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита во время беременности, при этом менингеальные симптомы могут быть приняты за проявления преэклампсии (тяжелого позднего гестоза). В этих случаях необходима срочная консультация невропатолога, окулиста, и при малейшем подозрении на туберкулезный менингит необходимо срочное проведение люмбальной пункции для подтверждения диагноза. Считается, что туберкулезный менингит, возникший в период гестации, протекает тяжелее, чем вне беременности, что объясняет перестройкой эндокринной и иммунной систем организма.

Беременные за 2 недели родов при любой форме туберкулеза легких и туберкулезного процесса в других органах должны быть госпитализированы в палату беременных специализированного родильного дома или во 2-е отделение родильного дома общего профиля. Причем при сочетанном заболевании туберкулезом легких и почек роды должны быть проведены в присутствии уролога для своевременного оказания урологической помощи.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности при наличии туберкулеза легких может быть правильно разрешен только с учетом всех возможностей лечения, а также с учетом условий труда и быта женщины; сам по себе факт обнаружения или наличия туберкулеза у беременной женщины недостаточен для решения обсуждаемого вопроса. Успешное развитие и введение в лечебную практику эффективных терапевтических средств должны направлять врачебную мысль прежде всего на возможность излечения беременной женщины от туберкулеза и на предупреждение заболевания туберкулезом ребенка. При решении вопроса о продолжении беременности необходимо исходить из возможности влияния туберкулезного процесса матери и антибактериальной терапии на развитие плода, а в дальнейшем и на ребенка.

За последние годы в связи с возможностями проведения антибактериальной терапии беременным, страдающим туберкулезом, врачебная тактика в отношении прерывания беременности в ранних и поздних сроках изменилась. Вопрос о прерывании беременности должен решаться индивидуально с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулезного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличия детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь ребенка.

На основании вышеизложенного показаниями для продолжения беременности являются следующие процессы:

Тактика ведения беременных при наличии в анамнезе туберкулеза заключается в следующем: минимальный промежуток между беременностями и родами у больных с туберкулезом должен быть не менее 2—3 лет. На основании результатов наблюдений за больными, котором было произведено прерывание беременности, можно заключить, что такое вмешательство рекомендуется лишь при прогрессировании процесса, поскольку оно небезразлично для больной туберкулезом.

Прерывание беременности считается необходимой мерой при:

• безуспешной терапии;
• тяжелом прогрессирующем и распространенном туберкулезе легких и гортани;
• туберкулезном менингите;
• милиарном туберкулезе.

Прерывание беременности в сроки от 3 до 7 мес показано при тех формах активного туберкулезного процесса, когда лечение, предпринятое до или во время беременности, оказалось неэффективном. Прерывание беременности в поздние сроки допускается только в исключительных случаях — при распространенных, прогрессирующих процессах, так как при деструктивных процессах (фиброзно-кавернозных формах) неизбежно инфицирование и заболевание новорожденного.

Мы полагаем, что при решении вопроса о возможности продолжения беременности при наличии туберкулезного процесса в легких и других органах необходимо исходить прежде всего из активности и тяжести основного заболевания и эффективности проводимой терапии. При этом следует учитывать, что беременность предъявляет ряд новых требований к функциям различных органов в связи со значительными изменениями обменных процессов и эндокринной системы вследствие включения плаценты как активного гормонального органа в общий гомеостаз.

Для прерывания беременности выделяют следующие показания:

Таким образом, причины для прерывания беременности разнообразны, и поэтому их невозможно предусмотреть в какой-либо официальной инструкции.

На основании наших длительных клинических наблюдений при прогрессирующих функциональных и анатомических изменениях в легких мы пришли к убеждению, что прерывание беременности в большие сроки может вызвать у этих больных весьма тяжелые обострения туберкулезного процесса. Поэтому в данных случаях следует проводить лечение антибактериальными препаратами и доводить беременность до конца. Нелеченный туберкулез у беременной женщины опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери.

В период беременности и лактации в антибактериальной терапии нуждаются следующие больные:

Самым сложным в лечении туберкулеза в период беременности и лактации является выбор антибактериальных препаратов. Необходимо отметить трудности лечения туберкулеза в период беременности в связи с плохой переносимостью антибациллярных препаратов. При применении рифампицина в начале беременности возникает угроза выкидыша, а в последние месяцы препарат токсичен для печени матери и плода. С этой точки зрения можно использовать рифабутин, так как его применяют в меньшей дозировке, и, соответственно, он менее токсичен для печени.

К сожалению, беременным можно назначать далеко не все препараты, так как ряд препаратов являются токсичными либо оказывают тератогенное действие. Вопросы подбора препаратов для лечения беременных, больных туберкулезом, акушерам-гинекологам необходимо согласовывать со фтизиатрами, так как за последние годы пересматриваются вопросы о противотуберкулезных препаратах.

Стрептомицин проникает через плаценту в ткани эмбриона со 2-го месяца беременности и содержится в них в той же концентрации, что и в организме матери. Препарат оказывает влияние на вестибулярный аппарат плода, а у новорожденных снижает слух, возможно и наступление глухоты. Поэтому применение стрептомицина и других аминогликозидов во время беременности и в период вскармливания новорожденного ввиду его токсичности для слухового и вестибулярного аппаратов не рекомендуется.

Этионамид, протионамид оказывают тератогенное действие, в связи с чем в первую половину беременности их не назначают. При необходимости возможно назначение их во второй половине беременности. Циклосерин, пиразинамид во время беременности и в период кормления новорожденного не назначают. Эти препараты еще недостаточно изучены для назначения их беременным.

Наиболее часто больным назначают следующие препараты:

При тяжелых формах туберкулеза с наличием легочно-сердечной недостаточности в первом периоде родов вопрос решается в пользу кесарева сечения. При несвоевременном отхождении вод или слабости родовой деятельности необходима своевременная стимуляция родов. Во втором периоде родов у больных с кавернозной формой туберкулеза легких, со свежим инфильтративным и диссеминированным процессом или при наличии легочно-сердечной недостаточности рекомендуется выключение второго периода родов. Это же необходимо при родоразрешении больных с искусственным пневмотораксом, при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, а также при наличии межплевральных спаек с целью предупреждения возможности их разрыва при потугах. В третьем периоде родов – профилактика кровотечения.

Дети от матерей с тяжелым туберкулезным процессом рождаются как правило с малой массой тела, ослабленными. В связи с туберкулезной интоксикацией возможна антенатальная смерть плода или рождение ослабленных детей, которые при неблагоприятных условиях могут заболеть туберкулезом. Кроме того, антенатальная смерть плода возможна при активном туберкулезе в связи с переходом микобактерий туберкулеза от матери через планцету. Микобактерии попадают в отпадающую оболочку, затем в межворсистые пространства и проникают в строму ворсин и в сосудистую сеть плода.

Инфицирование ребенка возможно и при контакте с большой матерью в послеродовом периоде. Необходима изоляция новорожденных от матерей с активным туберкулезом любой локализации при бацилловыделении после первичной обработки (через 10—15 мин после рождения) сроком на 7—8 нед. Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М в зависимости от состояния новорожденного. Родильница с активным туберкулезом должна быть переведена для лечения в туберкулезный стационар.

Не разрешается кормление грудью при:

Выделяют группы повышенного риска по обострению туберкулезного процесса во время беременности:

1. Обо всех беременных, больных туберкулезом, а также наличии контакта беременных с больными туберкулезом противотуберкулезные диспансеры должны сообщать в районные женские консультации, а при выявлении туберкулезного процесса у беременной в женской консультации о них должны сообщать в противотуберкулезный диспансер.
2. Обязательны преемственность и тесный контакт в работе женской консультации и противотуберкулезных диспансеров при лечении и диспансерном наблюдении за беременными.
3. Беременные с туберкулезным процессом любой локализации должны быть освобождены в самом начале беременности от физической работы, ночных смен и сверхурочных работ.

источник