Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с другими заболеваниями.
В настоящее время многие заболевания, в том числе туберкулез легких, имеют сходство клинических проявлений, а также рентгенологических изменений в легких. Это заставляет расширять арсенал диагностических методов для того, чтобы получить дополнительную, более полную информацию о больном и его заболевании. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум (ОДМ), удается выявить достоверные специфические признаки определенного заболевания, проведение дифференциальной диагностики часто является излишним, так как диагноз ясен.
В таких случаях диагноз ставят быстро, иногда до того, как осмысливается вся имеющаяся информация о больном, так как ознакомление с историей болезни, ее проявлениями вызывает у врача представление об имеющемся у больного заболевании по сходству этих проявлений с клинической картиной хорошо известного заболевания, сохраняющегося в его памяти. Сохранение в памяти врача клинических проявлений различных заболеваний обусловливается постоянной тренировкой в процессе клинической практики, т. е. наблюдениями за разнообразными больными; фиксирование в памяти врача моделей различных заболеваний поддерживается постоянным чтением медицинской литературы, отражающей коллективную память и опыт врачевания. Иногда говорят и пишут о врачебной интуиции при «быстрой», «с первого взгляда» диагностике. Врачебная интуиция — это способность благодаря опыту, ранее приобретенным знаниям, зафиксированным в памяти, распознавать имеющиеся у больного заболевания по сходству с фиксированной в памяти моделью.
Такой процесс напоминает узнавание хорошо знакомых людей, предметов, местности еще до того как осмысливаются все детали хорошо знакомого человека или предмета, например цвет глаз, волос, одежда.
Далеко не всегда удается поставить диагноз быстро, на основании признаков, полученных после применения ОДМ, если не удалось выявить достоверной информации, специфической, т. е. типичной только для какого-то строго определенного заболевания. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику.
Дифференциальную диагностику проводят в следующей последовательности.
- 1. Анализ обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее существенной информации о больном с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.
- 2. Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и по возможности специфических признаков. Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое число признаков (чаще это имеет место при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии небольшого числа признаков, среди которых имеется один или несколько высокоспецифичных признаков для определенного заболевания.
- 3. Выделение перечня заболеваний с наличием сходных симптомов и признаков, от которых необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов.
- 4. Сопоставление имеющегося у больного симптомокомплекса с другими выделенными альтернативными симптомокомплек-сами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение придается наиболее специфичным признакам, типичным для определенного заболевания; наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет определить диагноз.
При недостаточной информации для проведения дифференциальной диагностики необходимо дообследовать больного для того, чтобы получить дополнительные данные для построения альтернативного симптомокомплекса и последующей повторной дифференциальной диагностики.
В последние годы в противотуберкулезные учреждения направляют больных не только с четкими признаками туберкулеза; резко возросло число больных с различными заболеваниями легких, проявляющимися разнообразными клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Это обусловлено в первую очередь потоком лиц, нуждающихся в дообследовании, выявленных при профилактической флюорографии. Кроме того, сходство клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и других заболеваний органов дыхания потребовало применения таким больным целенаправленной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.
Анализ клинических проявлений при различных формах туберкулеза органов дыхания свидетельствует о том, что имеющиеся достоверные и информативные симптомы, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, не могут расцениваться как строго специфичные, типичные только для туберкулеза. В равной мере это относится и к изменениям, обнаруженным при физическом и рентгенологическом исследовании. Именно поэтому дифференциальную диагностику туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводят не путем сравнения отдельных симптомов (признаков), а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов. Наиболее специфическим признаком туберкулеза в симптомокомплексе является, конечно, выявление микобактерий туберкулеза и наличие казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова — Лангханса и других признаков туберкулезного бугорка, обнаруженных при гистологическом исследовании различных биоптатов.
В Международной классификации болезней (проект 10-го пересмотра) предусматривается подтверждение диагноза туберкулеза данными бактериологического или гистологического исследования. В отдельную группу выделяются больные, у которых диагноз туберкулеза не подтвержден ни бактериологическим, ни гистологическим исследованием, а установлен по данным других методов исследования. Наиболее важными среди них являются рентгенологические методы и туберкулинодиагности-ка; большое число взрослых и детей выявляется этими методами при проведении профилактических осмотров. В зависимости от характера рентгенологических изменений органов дыхания с учетом результатов туберкулиновых реакций имеются особенности дальнейшего исследования таких лиц в процессе дифференциальной диагностики.
С точки зрения особенностей рентгенологических изменений всех больных можно разделить на несколько групп.
- I. Немногочисленные очаговые изменения различной плотности.
- II. Долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения.
- III. Округлые и шаровидные тени.
- IV. Кольцевидные, полостные изменения.
- V. Диссемипированные поражения легких.
- VI. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
- VII. Изменения, обусловленные накоплением выпота в плевральной полости и его последствия.
Естественно, что далеко не все заболевания органов дыхания сопровождаются описанными типами рентгенологических изменений; некоторые из них, например обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др., характеризуются другими изменениями, которые носят диффузный характер и зависят в значительной мере от давности заболевания. Особенностью работы диагностических отделений в противотуберкулезных учреждениях является то, что для подавляющего большинства направляемых больных характерно наличие четких рентгенологических изменений в легких; вторая особенность состоит в том, что у подавляющего большинства больных, направляемых для обследования, предположительно выставляется диагноз туберкулеза. Например, в диагностическое отделение Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ 70% больных были направлены с диагнозом туберкулеза органов дыхания, хотя подтвержден этот диагноз всего у 23% поступивших больных. Такой состав больных в настоящее время характерен для противотуберкулезных учреждений; в другие учреждения такое большое число больных, требующих подтверждения или исключения туберкулеза, не направляется.
Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первой задачей при исследовании таких лиц и постановке диагноза является определение этиологии заболевания, что нередко представляет собой трудную задачу. При свежих очаговых изменениях проводят дифференциальную диагностику между туберкулезом и бронхопневмонией. При этом учитывают клиническую картину заболевания, которая различается при бронхопневмонии и очаговом туберкулезе; существенное значение имеют результаты бактериологического исследования и динамика течения болезни. Сравнительно быстрое рассасывание очаговых теней, особенно в процессе применения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует в пользу бронхопневмонии, и, наоборот, торпидное течение и медленная инволюция очагов даже при применении противотуберкулезных препаратов указывают на туберкулезную этиологию заболевания.
У больных хроническим очаговым туберкулезом при доказанном диагнозе частой задачей является определение активности туберкулезного процесса. По результатам обследования выделяются различные варианты очаговых процессов: активный, неактивный и сомнительной активности. По данным Т. Я. Ильиной, свежий очаговый туберкулез выявляется у 8% среди всех лиц с очаговыми изменениями туберкулезной этиологии, у 35,4% — хронический, волнообразно протекающий туберкулез, у 54,1% — сомнительной активности процесс и У 2,5% — неактивный. В данном случае по существу проводят не дифференциальную диагностику между различными заболеваниями, а определяют активность процесса.
У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза, который при наличии узелковых теней в сочетании с тяжистыми и перибронхиальными изменениями может ошибочно трактоваться как очаговый туберкулез. Существенную помощь может оказать детальное дополнительное рентгенологическое исследование, в том числе применение увеличенных прицельных снимков (А. В. Александрова). Целенаправленный и подробно собранный анамнез имеет весьма важное, а порой решающее значение для правильного диагноза.
Большую группу составляют больные с затемнениями в легких долевого, сегментарного и субсегментарного характера. Чаще всего такого рода изменения могут быть вызваны воспалительным процессом различной этиологии, в том числе туберкулезом или ателектазом, обусловленным чаще всего центральным раком с эндобронхиальным ростом. Важную роль в диагностике при таких изменениях в легких играет клиническая картина заболевания. Острое начало заболевания более типично для воспалительных процессов, хотя ателектаз также может сопровождаться воспалением и в таких случаях на первых этапах заболевания трактуется как пневмония. В дифференциальной диагностике два направления имеют решающее значение: микробиологические исследования, направленные на обнаружение инфекционного агента — возбудителя заболевания, и применение инструментальных методов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биопсийного материала (рис.49).
По нашим данным, при инфильтративно-пневмонических изменениях у больных обнаружены опухоли легкого у 44%, пневмонии у 39%, инфильтративный туберкулез у 17%. Следует подчеркнуть, что все эти больные не имели типичных клинических проявлений указанных заболеваний, иначе они были бы госпитализированы в соответствующие профильные клиники. Ошибочная диагностика при раке легкого до поступления в нашу клинику отмечена в 84% случаев, это обусловлено тем, что до поступления в диагностическое отделение инструментальные методы с последующим цитологическим исследованием биоптата не применялись. Наиболее часто при раке легкого ставился неправильный диагноз хронической и реже затяжной пневмонии. При инфильтративном туберкулезе у 64% больных, а при пневмониях — всего у 9% ошибочный диагноз до поступления в диагностическое отделение был обусловлен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исследованием. Если в настоящее время методики обнаружения возбудителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспалительных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, наталкивается на большие трудности и методики не могут считаться вполне разработанными.
Особую группу составляют больные с поражением SIV и SV легкого; в прошлом таким больным ставился диагноз: синдром средней доли. Понятно, что данный термин является собирательным и не отражает этиологии заболевания.
В специальном исследовании, выполненном под нашим руководством, А. Б. Инсанов установил, что у 40% больных с поражением SIV и SV легкого был установлен туберкулез, у 32% — затянувшаяся или хроническая пневмония, у 23,5% — опухоли и у 3,9% — саркоидоз. При этом, как правило, развивался бронхостенотический синдром при различной этиологии заболевания с локализацией в этих сегментах.
У больных с округлыми образованиями в легких обнаруживаются туберкулемы, периферический рак, значительно реже — доброкачественные опухоли легкого. В диагностике туберкулем важное значение придавалось анамнезу, наличию контакта с больными туберкулезом, перенесенному плевриту, наличию старых очагов в легких, положительной подкожной туберкулиновой пробе. Эндобронхит специфического или рубцового характера, микобактерии туберкулеза и казеозный некроз в материале, полученном при бронхологическом исследовании, обнаружен у единичных больных. Методика диагностического процесса у больных с округлыми образованиями в легких хорошо описана в литературе. Чаще всего округлые и шаровидные образования в легких расположены в периферических отделах легкого. Решающее значение в диагностике округлых и шаровидных образований имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевральном расположении образования. Если в материале для биопсии при цитологическом и гистологическом исследовании не удается получить четкий ответ, как правило, приходится прибегать к открытой биопсии легкого и удалению пораженных участков легкого. По данным М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко чаще всего среди 2928 обследованных больных были обнаружены туберкулема (1793 больных), периферический рак (779), доброкачественные опухоли (130), заполненные кисты (154) и др.
При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике между каверной и полостью абсцесса, реже распадающимся раком легкого наиболее важное значение имеют исследование мокроты и поиск инфекционного агента (микобактерии туберкулеза, вторичная флора) с помощью бактериологического исследования, а также цитологического исследования биоптата, в частности при распавшемся раке. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах, бронхоэктатической болезни, которые при рентгенологическом исследовании могут симулировать полость распада — каверну. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов из зоны поражения, увеличивает возможность определения этиологии заболевания. Методика комплексного бронхологического исследования, в том числе при полостных изменениях в легких, хорошо разработана, данные такого инструментального исследования в сочетании с бактериологическим или цитологическим исследованием имеют решающее значение для диагноза. И. П. Жингель при пристеночно расположенных полостях рекомендует трансторакальную пункцию с введением небольшого количества жидкости в полость, которая после извлечения подвергается лабораторному исследованию.
Больные с диссеминированным поражением легких с последующим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы представляют большие трудности для диагностики. Несмотря на некоторые сходные рентгенологические изменения в легких, эта группа больных характеризуется большим многообразием заболеваний, дифференциальная диагностика в этой группе разработана значительно меньше, чем у больных с округлыми образованиями и полостями в легких.
Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоящее время не так часто, как раньше, характеризуется, как правило, хроническим течением, диагностика его обычно не вызывает затруднений. Вместе с тем у ряда больных приходится сталкиваться с большими затруднениями при диагностике туберкулеза. Это больные без деструкции в легких, у которых не обнаруживаются микобактерии туберкулеза, и больные с эн-добронхитом крупных бронхов и часто отрицательными туберкулиновыми реакциями при этом. Диагноз может быть установлен с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных туберкулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также тест-лечения, т. е. химиотерапии и оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм.
В диагностике заболеваний неопластического характера решающее значение имеет цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции. К этой группе относятся такие заболевания, как канцеро-матоз, альвеолярно-бронхиальный рак, метастазы аденомы щитовидной железы, медиастинально-легочная форма лимфогранулематоза.
Применяемые методы биопсий являются многочисленными и разнообразными. Высокоэффективными оказались эндоброн-хиально проводимые внутрилегочные биопсии, трансбронхиальные и трансторакальные пункции, что позволило резко сократить число открытых биопсий легкого, которые в настоящее время проводятся редко, так же как и диагностическая медиастиноскопия.
Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этиологии также могут быть выявлены только по данным цитологического и гистологического исследований биопсийного материала. К этой группе относятся: эссенциальный гемосидероз, гистотиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, первичный легочный амилоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.
Придавая большое значение биопсии в диагностике различных, в том числе редких, заболеваний легких, мы считаем, что она должна применяться в строго показанных случаях, занимая определенное место в схеме современного обследования больных. Имеющиеся наблюдения позволяют считать наиболее результативными биопсии при заболеваниях неопластического характера и некоторых других, что подтверждается сопоставлением эффективности биопсий у наблюдавшихся нами больных. Поэтому при подозрении на заболевания, отнесенные к этим группам, необходимо прибегать к взятию биопсийного материала без промедления и не загружать диагностический процесс последовательным применением малоинформативных методов.
Дифференциальная диагностика гранулематозов и иммунопатологии основывается на данных комплексного исследования больного, среди других методов чаще всего решающее значение принадлежит цитологическому и гистологическому исследованию биопсийного материала, а также иммунологическим методам исследования. Наиболее изученным заболеванием из этой группы является саркоидоз органов дыхания. Число таких больных увеличивается: за сравнительно короткий отрезок времени в нашей клинике установлен диагноз саркоидоза органов дыхания у 400 больных. Диагностика у части больных возможна при наличии ярких клинических проявлений, в том числе синдрома Лефгрена, увеличении внутригрудных лимфатических узлов и диссеминации в легких при отрицательных или слабоположительных туберкулиновых реакциях. У 86% больных диагноз был верифицирован с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.
Вместе с тем морфологическая верификация саркоидоза становится непростым делом и имеет свои сложности. Эпителио-идно-клеточные гранулемы, являющиеся характерными для саркоидоза, встречаются при многих заболеваниях: туберкулезе, альвеолитах и многих других. Число подобных заболеваний расширяется. Кроме того, в наших наблюдениях у 10 из 400 больных саркоидозом в эпителиоидно-клеточных гранулемах был обнаружен казеоз, у 8 больных — фибриноидный некроз гранулем, еще у 5 больных — в гранулемах обнаружены микобактерии туберкулеза без каких-либо других признаков туберкулезного поражения. Такие находки усложняют диагностику и требуют применения других методов исследования.
Сходство данных цитологического исследования весьма затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких от таких заболеваний, как идиопатический (криптогенный) фиброзирующий альвеолит; группа интерстициальных пневмоний или пневмопатий с различной клеточной реакцией: десквамативная интерстициальная пневмония Либова, лимфоидная и гиганто-клеточная интерстициальная пневмония; гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера; фиброзирующий альвеолит при различных коллагенозах, например «ревматоидное легкое», а также при хроническом активном гепатите; токсический фиброзирующий альвеолит, развивающийся вследствие воздействия на легочную паренхиму различных токсических веществ (например, бериллиоз), в том числе различных лекарственных препаратов. Общим для всей этой подгруппы является развитие легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений. Исследование биопсийного материала из легких нередко выявляет у таких больных лимфоидно-плазмоцитарную инфильтрацию, эпителиоидные клетки, клетки типа Пирогова — Лангханса и другие элементы гранулемы, иногда с наличием некроза.
Большое значение имеют также данные иммунологического исследования (реакция бласттрансформации лимфоцитов с PPD и ФГА, а также исследование активности В-лимфоцитов, выявление антигенов и антител).
Наиболее изучена и разработана иммунодиагностика экзогенных аллергических альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, альвеолитов. Нам удалось получить специфические антигены, что позволяет установить диагноз и выделить клинические варианты заболеваний. Разработанные методы иммунологической диагностики аллергических (экзогенных) альвеолитов — болезни голубеводов и птицеводов — позволили организовать активное выявление альвеолита путем массовых обследований работников птицефабрик с применением комплексного метода, флюорографии, функционального исследования легких (скорость форсированного выдоха) и иммунологических методов (определение специфических антител методом контр-иммуноэлектрофореза, реакции преципитации в геле по Оухтерлони). Эта методика позволила выявить как больных среди обследованных, так и носителей антигена и антител группы риска.
Иммунодиагностика других заболеваний этой группы изучена еще недостаточно и требует дальнейшей разработки с использованием более современных методик. В настоящее время проводится интенсивное изучение диагностической ценности исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Анализ цитологического состава БАС дает обнадеживающие результаты при таком заболевании, как саркоидоз, при котором в клеточном составе преобладают лимфоциты в основном за счет Т-клеток. Исследовательская работа в этом направлении продолжается с использованием электронной микроскопии, биохимических и иммунологических методов.
Анализ группы больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) показал, что у большинства из них имел место саркоидоз, выявлялись также мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронически текущий первичный туберкулез, аденогенный туберкулез вследствие реактивации с поражением легочной паренхимы.
В диагностике туберкулезного поражения ВГЛУ большое значение имели резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление микобактерий туберкулеза в мокроте и материале биоптата, полученного при бронхологическом исследовании, — казеоза и микобактерий туберкулеза. Увеличение ВГЛУ может быть у больных с заболеваниями крови, например лимфолейко-зом, злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.
Диагностика туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями требует, как правило, применения дополнительных и факультативных методов исследования. Выбор наиболее информативного из них в первую очередь определяется клинико-рентгенологическими симптомами: диссеминацией, инфильтративно-пневмоническими изменениями, округлыми и полостными образованиями, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и др. Без применения инструментальных методов с исследованием биопсийного материала, лабораторных методов (цитологического, бактериологического, иммунологического, морфологического) дифференциальная диагностика и определение диагноза заболевания на ранних этапах заболевания невозможны.
Крупные противотуберкулезные диспансеры за последние годы стали консультативными лечебно-диагностическими центрами для амбулаторных больных с разной легочной патологией, направляемых из всех лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь это больные с подозрением на туберкулез, а также нуждающиеся в углубленном исследовании и дифференциальной диагностике. В таких случаях нередко возникает необходимость в госпитализации для обследования в больничных условиях. Для этой цели в областных и крупных городских противотуберкулезных диспансерах были созданы диагностические отделения, в которых могут применяться дополнительные, в том числе инструментальные и факультативные, методы исследования.
В диагностическом отделении, кроме исследования больных для установления диагноза, значительной части больных проводится и лечение. Исключение составляют больные, которым необходимо хирургическое лечение, рентгене- и радиотерапия, а также некоторые другие категории больных, которым требуется проведение лечебных мероприятий в условиях специализированных учреждений онкологического, гематологического, ревматологического, аллергологического профиля.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые нуждаются в переводе в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом отделении необходимо применение симптоматической, а иногда и этиологической или патогенетической терапии.
источник
Несмотря на успехи в изучении патогенеза и клиники туберкулеза легких и внедрение в практику новых методов исследования, при дифференциальной диагностике все же часто встречаются значительные трудности.
В предыдущих разделах уже говорилось о дифференциальной диагностике отдельных форм туберкулеза с рядом заболеваний. Здесь же эти данные суммированы и дополнены для того, чтобы представить дифференциальную диагностику туберкулеза легких в более развернутом виде.
Клиническая картина некоторых форм туберкулеза легких нередко подобна симптоматике гриппа.
При атипичных проявлениях гриппа, затянувшегося или рецидивирующего, рекомендуется обязательно обследовать больного с целью исключения у него туберкулеза легких, при этом следует учитывать некоторые особенности клинического течения гриппа, с одной стороны, и инфильтративного и диссеминированного туберкулеза — с другой.
Для гриппа характерны более острые проявления интоксикации: головные боли, выраженная слабость, воспаление слизистых оболочек, что приводит к коньюнктивиту, риниту, фарингиту, ларингиту, трахеиту и т. д.
В крови больного гриппом отмечаются лейкопения, анэозинофилия и нейтропения.
При активном туберкулезе с симптомами интоксикации отмечаются со стороны крови лимфопения, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, повышена СОЭ.
Во всех случаях атипичного и затянувшегося гриппа необходимы рентгенологическое исследование легких и анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Гриппозная инфекция может также вызвать обострение туберкулезного процесса, протекающего до этого без выраженной симптоматики.
Наблюдающиеся при гриппе или после него бронхопневмонии необходимо дифференцировать с инфильтративным и диссеминированным туберкулезом. Для бронхопневмонии характерно наличие признаков гриппозной инфекции, а также тяжелое состояние больного. В легких больного пневмонией выслушивается большое количество влажных и сухих хрипов, преимущественно в нижних долях. При рентгенологическом исследовании для бронхопневмонии характерны различной величины очаговые расплывчатые тени в нижних отделах легких и в прикорневой зоне. Эти изменения в отличие от туберкулезных сравнительно быстро исчезают или превращаются в склеротические изменения, что создает сетчатость легочного рисунка на рентгенограмме. При бронхопневмонии могут быть изменения в крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза и повышенной СОЭ, но эти изменения быстро нормализуются.
При дифференциальной диагностике острой диссемини-рованной формы туберкулеза (милиарного туберкулеза) необходимо помнить, что симптомы милиарного туберкулеза в начале болезни могут быть подобны признакам брюшного тифа. Следует учесть характерное для милиарного туберкулеза острое начало заболевания с ознобом и иногда со рвотой, в то время как брюшной тиф начинается постепенно.
Весьма важно проведение исследования глазного дна с целью уточнения диагноза: при милиарном туберкулезе на дне глаза обнаруживается высыпание серовато-белых или желтоватых, округлых или удлиненных бугорков. При подозрении на брюшной тиф необходимо провести реакцию Видаля; положительная реакция будет указывать на брюшной тиф. В гемограмме больного милиарным туберкулезом характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево: увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, появление в периферической крови юных форм и даже миелоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов, а при брюшном тифе отмечается лейкопения с более резким сдвигом влево, т. е. с более значительным увеличением количества палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, несмотря на тяжелое состояние больного, следует проводить обязательно; на рентгенограмме при милиарном туберкулезе обнаруживаются двусторонние равномерные мелкие высыпания. При брюшном тифе на рентгенограмме рисунок легких нормальный.
При милиарном туберкулезе иногда ошибочно ставится диагноз сепсиса, для которого, так же как и для милиарного туберкулеза, характерно тяжелое состояние больного. При дифференциальной диагностике этих заболеваний следует учитывать, что при сепсисе отмечаются суточные колебания температуры в 2—3°, причем падение температуры сопровождается изнуряющим больного обильным потоотделением. При сепсисе могут быть разнообразные высыпания на коже (эритемы, розеолы, геморрагии). В гемограмме больного сепсисом отмечается лейкоцитоз с резким увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов и выраженным снижением числа лимфоцитов.
Подострые и хронические формы диссеминированного туберкулеза нередко приходится дифференцировать от пылевых заболеваний, мелких метастатических образований при раке легкого, а также от редко встречающегося актиномикоза.
При сердечных пороках, особенно митральных, могут быть симптомы, симулирующие легочный туберкулез: одышка, цианоз, упорный кашель с мокротой, повторные кровохарканья. Эти симптомы обусловлены застойными явлениями в легких. В анамнезе таких больных имеются перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (ангина, ревматизм). При обследовании больных обнаруживают изменения, характерные для митрального порока сердца, в легких прослушиваются застойные хрипы в нижних отделах. В период субкомпенсации сердечной деятельности печень увеличена и могут быть отеки на нижних конечностях. При рентгенологическом исследовании корень легких при застойных явлениях значительно расширен, определяется диффузное помутнение рисунка легких, в прикорневой зоне и в медиальных отделах среднего и нижнего легочного поля имеются расплывчатые очаговоподобные тени. При диссеминированном туберкулезе легких очаговые изменения локализуются главным образом в верхних полях легких. Под влиянием соответствующей терапии застойные явления в легких уменьшаются, а рентгенологические изменения исчезают, рисунок легких становится нормальным.
Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, нормальная СОЭ и отсутствие выраженных сдвигов в лейкоцитарной формуле крови подтверждают нетуберкулезный характер заболевания.
Инфильтративные формы туберкулеза приходится отличать от неспецифических пневмоний, в том числе атипично протекающих, вирусных и эозинофильных, а также от доброкачественных и злокачественных новообразований легких.
Для неспецифических пневмоний более характерно острое или подострое начало заболевания, нередко с тяжелым состоянием больного (одышка, цианоз). Часто наблюдаются герпетические высыпания в области губ и носа, не характерные для туберкулезной инфекции. При перкуссии определяется более выраженное притупление перкуторного звука, чаще над нижними отделами легких; там же выслушиваются характерные для пневмонии обильные сухие и влажные хрипы. Для неспецифических пневмоний характерны при рентгенологическом исследовании тени бронхолобулярных и лобулярных изменений и относительно быстрое их рассасывание (через 2—3 нед).
При крупозной и бронхолобулярной пневмонии обнаруживаются высокий лейкоцитоз, анэозинофилия, большое увеличение числа нейтрофилов и появление юных форм в крови, но гемограмма сравнительно быстро нормализуется. Туберкулиновые реакции при инфильтративных туберкулезных процессах обычно положительны и нередко резко выражены. При крупозной и бронхолобулярной пневмониях наблюдается быстрое угасание туберкулиновых реакций.
Нередко возникают трудности при дифференциальной диагностике вирусных пневмоний и эозинофильных инфильтратов с инфильтративным туберкулезом легких.
Вирусная пневмония сравнительно быстро рассасывается (через 1—2 нед); при рентгенологическом исследовании больных вирусной пневмонией обнаруживаются участки диффузного, но малоинтенсивного затемнения, перифокальные и периваскулярные тени.
Эозинофильные инфильтраты в отличие от туберкулезных протекают большей частью без симптомов интоксикации; для них характерны быстрое рассасывание и восстановление нормального легочного рисунка на рентгенограмме.
При исследовании крови у больных с эозинофильным инфильтратом обнаруживается резкое увеличение количества эозинофилов (15—30—60%), но эозинофилия также быстро исчезает (в течение 2—3 нед). Эозинофильные пневмонии могут возникать повторно.
При инфильтративном туберкулезном процессе наблюдаются быстрый распад легочной ткани и бронхогенная диссеминация в другие отделы легкого. При неспецифических пневмониях также может происходить, хотя и значительно реже, чем при туберкулезе, распад легочной ткани в результате осложнения абсцессом, но при этом наблюдаются определенные симптомы.
Для абсцедирующих пневмоний характерны острое начало заболевания, выделение большого количества гнойной трехслойной мокроты с запахом, отсутствие микобактерий туберкулеза при наличии эластических волокон в мокроте, лейкоцитоз и выраженный нетрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, резко повышенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании обнаруживается полость с уровнем жидкости среди массивного пневмонического уплотнения. Следует, однако, иметь в виду, что уровень жидкости в полости может отмечаться не только при абсцессах, но и при туберкулезной каверне.
При абсцедирующей пневмонии могут произойти обострение старых туберкулезных изменений и возникновение прогрессирующего туберкулезного процесса с выделением микобактерий туберкулеза в мокроте. В этих случаях при рентгенологическом исследовании обнаруживаются наряду с неспецифическими изменениями в легких также очаговые туберкулезные изменения. Такое сочетание требует своевременного распознавания болезней в целях проведения комбинированного лечения антибактериальными препаратами.
Современные методы диагностики с применением томографии и прицельных, а также суперэкспонированных рентгеновских снимков позволяют в большинстве случаев правильно распознавать кавернозные туберкулезные процессы.
Кольцевидные тени различного происхождения в легком могут симулировать легочную каверну, и нередко возникают диагностические трудности, в особенности при отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте. Так, рентгенологическое исследование при буллезной эмфиземе обнаруживает тонкостенные просветления без перифокальных изменений. Для дифференциальной диагностики имеет значение, что буллезная эмфизема обычно располагается с двух сторон. На серийных рентгенограммах при буллезной эмфиземе можно установить стабильный характер размеров круглых просветлений.
Кистозное легкое, являющееся врожденной аномалией развития, также может давать на рентгенограмме кольцевидные тени. Просветление легочной ткани на месте кисты может симулировать каверну. В некоторых случаях большие кисты могут симулировать спонтанный пневмоторакс.
Дифференциальный диагноз ставится на основании отсут-вия клинических данных, характерных для кавернозной формы туберкулеза, отсутствия микобактерий туберкулеза в мокроте и изменений в гемограмме. Наполненная воздухом кишечная петля после прохождения через отверстие диафрагмы в полость грудной клетки при образовании диафрагмальной грыжи может симулировать каверну. В этих случаях диагноз уточняет рентгенологическое исследование кишечника с применением контрастного вещества.
Хронические формы туберкулеза чаще всего приходится дифференцировать от бронхита, бронхоэктатической болезни, абсцедирующих пневмоний, пылевых заболеваний легких (пневмокониозы), опухолей легких, кистозных образований, актиномикоза, сифилиса легких и лимфогранулематоза.
Хронические бронхиты могут встречаться как самостоятельное заболевание, но обычно наблюдаются при застойных явлениях в малом круге кровообращения (при пороках сердца), эмфиземе и пылевых заболеваниях.
Для уточнения диагноза важно установить связь бронхита с указанными заболеваниями. При бронхите не обнаруживаются перкуторные изменения, при аускультации в легких выслушиваются свистящие хрипы. Обычно признаки бронхита проявляются с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах и паравертебрально. На рентгенограмме отмечается только усиленный легочный рисунок без очаговых изменений. Крайне важно повторное исследование мокроты для исключения туберкулезного характера бронхита. При бронхоскопии можно иногда обнаружить изолированные специфические поражения слизистой оболочки бронха, уточняющие туберкулезный характер бронхита. У лиц преклонного возраста обширный туберкулезный процесс может маскироваться симптомами хронического бронхита и эмфиземы.
В этих случаях решающее значение могут иметь рентгенологическое исследование и анализ мокроты.
Бронхоэктатическая болезнь может быть следствием различных специфических и неспецифических воспалительных процессов в легких. По клиническому течению она напоминает хронические формы кавернозного легочного туберкулеза (фиброзно-кавернозный и диссеминированный).
Для дифференциальной диагностики важно прежде всего путем многократных исследований исключить наличие микобактерий туберкулеза в мокроте.
Бронхоэктатическая болезнь может возникнуть в детском возрасте как осложнение легочных и инфекционных заболеваний. В анамнезе в таких случаях можно установить повторные пневмонии. В легких при бронхоэктатической болезни выслушивается большое количество звучных «грубых» хрипов, чаще всего под углом лопатки. Хрипы иногда напоминают хруст снега и слышны на расстоянии. Рентгенологическим исследованием часто выявляются усиленный рисунок легкого, мешотчатые и цилиндрические расширения бронхов. Диагноз бронхоэктазов подтверждается бронхографией.
У больных бронхоэктатической болезнью выделяется большое количество гнойной мокроты, преимущественно по утрам, иногда с неприятным запахом, часто с примесью крови. Мокрота нередко отхаркивается полным ртом; при стоянии ее в пробирке через некоторое время заметны три слоя. Характерным для бронхоэктатической болезни является изменение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек».
Для кониоза в отличие от диссеминированных форм туберкулеза характерны длительность заболевания с симптомами бронхита и наличие эмфиземы (нарастающая одышка, цианоз), при продолжительном сроке работы, связанной с пылью, содержащей различные минеральные вещества.
Рентгенологическая картина при пневмокониозах напоминает двусторонние изменения при диссеминированных (гематогенных) формах туберкулеза. Однако для пылевого заболевания легких характерны резкость очертаний очагов, наличие выраженных фиброзных и интерстициальных изменений в легких.
Обращают на себя внимание хорошее общее состояние больного при наличии обширных рентгенологических изменений, отсутствие выраженных сдвигов в гемограмме, нормальная СОЭ. Обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при наличии описанных рентгенологических изменений у больного, длительно работающего в контакте с пылью, является доказательством смешанного заболевания — кониотуберкулеза.
Клинические симптомы в начале развития опухоли в легком могут быть скудными, но затем появляются субфебрильная температура, слабость, боли в грудной клетке, кашель. Нередко наблюдаются легочные кровохарканья и кровотечения, но они могут возникать как при опухоли, так и при туберкулезе.
Диагностические ошибки возможны при туберкулезных процессах, исходящих из корня легких, при лобитах, округлых инфильтратах и диссеминированных процессах.
Эти формы туберкулеза приходится дифференцировать от первичного рака бронхов (бронхокарциномы),альвеолярного рака, саркомы легкого и средостения и метастазирующих опухолей.
Дифференциальная диагностика первичного рака бронха и туберкулеза может быть основана на ряде симптомов. Для рака характерны наличие упорного кашля, иногда напоминающего коклюшеподобный при бронхоадените, ранняя одышка, упорные боли в грудной клетке, склонность к периодическим или длительным легочным кровохарканьям, развитие у ряда больных серозно-геморрагического экссудата в плевральной полости, нарастающая анемия. Наличие клеток новообразования, обнаруживаемых при гистологическом исследовании мокроты в нативном препарате или после предварительного замораживания, а также при исследовании пунктата лимфатического узла, подтверждают диагноз опухоли. Туберкулиновые пробы при раке отрицательные или слабо положительные; при туберкулезных процессах, исходящих из корня легкого, чаще наблюдаются резко положительные туберкулиновые реакции.
Наиболее важным рентгенологическим признаком рака, исходящего из корня легкого, является гомогенная с неправильными очертаниями тень, тесно связанная с корнем легкого. При многоосевом исследовании тень определяется в области корня легкого, а не в легочной ткани. Бугристость очертания тени заметнее при боковом исследовании грудной клетки. При перибронхиальном распространении рака обнаруживается тяжистость, лучеобразно расходящаяся от корня легкого к периферии. Развивающаяся опухоль вызывает ателектаз вследствие закупорки или сдавления бронха, отображающийся гомогенной тенью в легком; при этом во время рентгеноскопии видны смещение сердца и сосудов на вдохе в сторону пораженного легкого, парадоксальное движение диафрагмы (подъем ее купола на стороне ателектаза во время вдоха). На ранних этапах развития рак может протекать под видом очаговых туберкулезных изменений, туберкулезного инфильтрата небольшой протяженности.
Альвеолярный рак напоминает по рентгенологической картине большой инфильтрат. Эти опухоли легких приходится дифференцировать не только от туберкулеза, но и от неспецифических пневмоний, в частности абсцедирующих, от эхинококка и кисты легкого. Решающее значение в распознавании альвеолярного рака и туберкулезных инфильтратов имеют отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, крупные размеры и округлость рентгеновской тени с бугристостью очертаний при многоосевом исследовании, отсутствие дорожки от нее к корню легкого. При туберкулезном инфильтрате в благоприятных случаях наступает частичное или полное рассасывание и уплотнение очага, а в неблагоприятных— распад с образованием каверны (обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте); при раке обычно наблюдается прогрессирующее течение процесса с нарастающей кахексией и метастазами.
Значительные диагностические трудности возникают иногда при распознавании туберкуломы легкого, которую можно принять за круглой формы опухолевое образование. Нередко правильный диагноз ставится лишь во время операции на легком.
Повторные исследования мокроты на микобактерии туберкулеза, обнаружение туберкулезных изменений в других отделах легких, выраженные туберкулиновые реакции, стойкость рентгенологических изменений, отсутствие метастазов — все это указывает на туберкулезный характер образования в легком.
Метастатические опухоли легких могут быть приняты за диссеминированные или инфильтративные формы туберкулеза. Большей частью это может быть при лимфосаркоме, исходящей из лимфатических узлов корня легких и средостения, или при ее внелегочной локализации, когда на рентгенограмме в обоих легких обнаруживаются метастазы в виде круглых образований.
Злокачественные опухоли, к которым относится саркома, характеризуются резкими болями в груди, тяжелым состоянием больного, быстро нарастающей кахексией, увеличением периферических лимфатических узлов, не спаянных с кожей и не склонных к размягчению, а также симптомом нарушения лимфообращения (расширение вен грудной клетки, шеи).
При лимфосаркоме, исходящей из средостения, рентгенологически определяются двусторонние увеличенные бугристые лимфатические узлы корня и средостения, а в легочной ткани — метастазы, которые нередко носят характер монето-образных образований, хорошо очерченных и не сливающихся между собой. Крупные метастазы иногда по форме и очертаниям напоминают разбросанные круглые инфильтраты или множественные эхинококки легкого.
Если при рентгенологическом исследовании не удается установить первичных изменений в средостении, то первичный очаг нередко локализуется в брюшной полости, половых органах и т. д.
При дифференциальной диагностике заболеваний легких, характеризующихся образованием округлых теней, необходимо отличать туберкулезные инфильтраты от эхинококка легкого или дермоидной кисты. Диагностика таких заболеваний основывается на оценке клинического течения болезни, на рентгенологических данных и внутрикожной реакции на эхинококк.
В клиническом течении процесса в I и II стадиях развития эхинококкового пузыря могут иметься симптомы, характерные и для туберкулеза: кровохарканье, кашель, небольшие повышения температуры тела, потливость, боли в груди. Решающее значение имеют рентгенологические изменения. Мелкие кровохарканья предшествуют прорыву эхинококка, а во время прорыва пузыря наблюдаются легочные кровотечения. Прорыв в плевру сопровождается острыми болями в груди, повышением температуры, одышкой и цианозом.
Рентгенологически при эхинококке обнаруживается интенсивная округлой или овальной формы тень без перифокальных изменений и без дорожки к корню легкого.
Положительная внутрикожная реакция Каццони имеет определенное диагностическое значение. В крови при эхинококке нередко отмечается эозинофилия.
В ранних стадиях развития актиномикоза легкого дифференциальная диагностика его и туберкулеза крайне трудна. Решающее значение имеет обнаружение друз в мокроте. При прогрессировании актиномикоза, в особенности при переходе его с легкого на плевру и стенку грудной клетки, распознавание не представляет значительных трудностей.
Для легочно-торакальной формы актиномикоза характерны очень плотная инфильтрация грудной стенки, склонность к образованию множественных свищей с выделением крупинкообразного гноя, упорные боли в груди.
При актиномикозе легких чаще поражаются средняя и нижние доли легких. Хроническое течение легочного процесса без обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте, иногда напоминающее атипичную картину хронической и абсцедирующей пневмонии, обязывает подумать о грибковом заболевании легких и произвести тщательное исследование мокроты на друзы.
Рентгенологические очаговые изменения в легких при актиномикозе трудно отличить от специфических, а тени инфильтративных изменений напоминают туберкулезную или неспецифическую пневмонию.
При хронических легочных процессах, когда повторные и тщательные исследования мокроты не обнаруживают микобактерий туберкулеза, но имеются сифилитические изменения в других органах (нейросифилис, аортиты, поражения костей и других органов), можно предположить сифилис легкого. Диагноз может быть подтвержден положительной серологической реакцией и наличием выраженных интерстициальных или интерстициально-пневмонических изменений преимущественно в средних и нижних отделах легких (гуммозная форма). Противосифилитическая терапия дает лечебный эффект, что подтверждает правильность диагноза — сифилис легкого.
Системные заболевания организма, чаще всего лимфогранулематоз, приходится дифференцировать от туберкулезных процессов, исходящих из корня легких и средостения, а также от туберкулезного мезаденита.
Трудны для диагностики случаи лимфогранулематоза легких, когда клинико-рентгенологические исследования указывают на наличие инфильтративного процесса, иногда с распадом легочной ткани (но без микобактерий туберкулеза в мокроте). При распознавании этого заболевания надо учитывать поражение всех групп лимфатических узлов средостения и корня легкого, что при рентгенологическом исследовании получает свое выражение в двусторонних изменениях области корня и средостения, отсутствие или редкое обнаружение перифокальных изменений, резкую очерченность и отграниченность тени увеличенных лимфатических узлов.
Больных лимфогранулематозом беспокоят кожный зуд, повышенная потливость, увеличение селезенки, пот, похудание; в крови выраженный лейкоцитоз с нейтрофилией и лимфопенией, в то время как при туберкулезе лимфатических узлов лейкоцитоз нерезко выражен и наблюдается лимфоцитоз.
Сходно с туберкулезом по своей патоморфологии и клинико-рентгенологическим проявлениям системное заболевание неясной этиологии — capкоидоз. Наиболее часто при саркоидозе поражаются легкие и лимфатические узлы (примерно в 85% случаев).
Общепринято деление саркоидоза легких на три стадии. I стадия характеризуется поражением только внутригрудных лимфатических узлов. Увеличение их двустороннее, более или менее симметричное; помимо бронхопульмональных, часто увеличиваются и лимфатические узлы верхнего средостения. Клиника при I стадии заболевания мало выражена. При II стадии проявляются более распространенные изменения в легочной ткани в виде очагов разной величины, чаще мелких, на фоне усиленного сетчатого легочного рисунка. Сохраняется и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Изменения, как и при I стадии, имеют симметричный характер. Клинически заболевание во II стадии проявляется чаще всего одышкой. III стадия характеризуется конгломерированием очагов с развитием фиброза в легких и появлением постепенно нарастающей одышки. В III стадии саркоидоза изменения носят необратимый характер и могут привести к развитию легочно-сердечной недостаточности.
От I стадии саркоидоза легких часто приходится дифференцировать туберкулезный бронхоаденит. Важным дифференциально-диагностическим признаком в этом случае является разница в чувствительности к туберкулину при этих процессах: туберкулезный бронхоаденит характеризуется высокой чувствительностью, тогда как при саркоидозе в большинстве случаев (примерно в 75%) наблюдаются отрицательные реакции на туберкулин. Существенную помощь может в этом случае оказать и трахеобронхоскопическое исследование, которое при туберкулезном бронхоадените в 25—30% случаев выявляет специфические изменения в бронхах. Кроме того, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще бывает односторонним.
II стадию саркоидоза легких необходимо дифференцировать с диссеминированным туберкулезом легких. В этих случаях туберкулиновые пробы мало помогают в дифференциальной диагностике, так как диссеминированный туберкулез часто протекает при сниженной чувствительности к туберкулину. Наиболее важным отличительным признаком саркоидоза И стадии от диссеминированного туберкулеза (как и от многих других рассеянных поражений легких) является выраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Этот симптом при саркоидозе II стадии наблюдается примерно в 70% случаев и отсутствует у взрослых больных диссеминированным туберкулезом. Помогает в дифференциации этих процессов также разница в локализации легочных изменений: преимущественно в верхних отделах легких— при туберкулезе и в средних и нижних — при саркоидозе; при последнем в отличие от туберкулеза верхушки легких остаются свободными от очагов.
В клиническом аспекте туберкулез отличается от саркоидоза наличием симптомов интоксикации организма в виде повышения температуры тела, слабости, ночного пота, что в равной степени касается и туберкулезного бронхоаденита, и диссеминированного туберкулеза. При саркоидозе легких указанные симптомы отмечаются редко. II и III стадии саркоидоза легких приходится дифференцировать также с силико-туберкулезом. В этих случаях большое значение имеет тщательное выяснение профессиональной патологии у больного: наличие в анамнезе работы, связанной с вдыханием силикозоопасной пыли, дает основание думать с большей вероятностью о пневмокониозе. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при этом заболевании менее выражено, чем при саркоидозе II стадии. Кроме того, при кониотуберкулезе часто можно видеть весьма характерное обызвествление внутригрудных лимфатических узлов в виде яичной скорлупы.
При дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза легких необходимо обратить внимание на наличие внелегочных проявлений заболевания, биопсия которых позволяет получить гистологическое уточнение диагноза. Наиболее целесообразна биопсия шейных, в первую очередь надключичных, лимфатических узлов. Они могут поражаться при саркоидозе легких любой стадии и иногда при туберкулезном бронхоадените. Кожные изменения иногда сопутствуют саркоидозу легких; чаще всего это мелкоузелковые саркоиды Бека в виде буровато-розовых узелков и бляшек диаметром до 1 см.
Во всех случаях дифференциально-диагностических затруднений, если клинико-рентгенологические и лабораторные данные не дают возможности достаточно достоверно установить туберкулезный или другой характер заболевания легких, следует широко прибегать к биопсийным методам исследования.
Эти методы значительно расширяют границы дифференциальной диагностики, позволяя уточнить этиологию поражения легких у подавляющего большинства больных.
источник