Самая низкая заболеваемость туберкулезом в мире

Заболеваемость на 100 тыс. человек (по оценке ВОЗ)

источник

Сравнение заболеваемости туберкулезом в мире, Европейском регионе ВОЗ и в Российской Федерации

Е.М. Белиловский 1 , С.Е. Борисов 2 , Е.И. Скачкова 3 , И.М. Сон 4 , В.Б. Галкин 5 , И.Д. Данилова 6 , Д.Д. Пашкевич 7
(Часть раздела «Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации» / Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, М.: 2010. с. 54-60)

При оценке и сравнении заболеваемости туберкулезом в различных странах необходимо учитывать значительные различия в организации выявления больных и установления диагноза туберкулеза. Истинное значение показателя заболеваемости в любой стране мира всегда отличается от его регистрируемого значения. Эта разница, порой весьма существенная, зависит прежде всего от эффективности выявления больных туберкулезом, которая неодинакова не только в разных странах, но даже в отдельных регионах внутри каждой из них.

В связи с этим ВОЗ 8 использует систему оценки значений основных эпидемиологических показателей (заболеваемость, заболеваемость с бактериовыделением, смертность и распространенность), на основе которой рассчитывают публикуемые в ежегодных отчетах данные по туберкулезу и производят сравнение стран между собой.

В зарубежных публикациях, в т.ч. в публикациях ВОЗ, используют оценку заболеваемости туберкулезом (TB incidence или estimated TB incidence rate), которая должна отражать истинное число случаев заболевания среди населения. Показатель регистрируемой заболеваемости (TB notification rate), который был проанализирован в настоящей главе выше, — это частота возникновения новых случаев заболевания среди населения, которая была измерена (зарегистрирована) национальной службой статистики и которая в той или иной мере отличается от реальной.

ВОЗ ежегодно проводит оценку основных параметров, характеризующих бремя туберкулеза (заболеваемость, распространенность и смертность), используя информацию, получаемую от национальных систем надзора (регистрация случаев заболевания и смерти) в ходе специальных исследований, а также мнения экспертов и сведения, полученные при непосредственных консультациях со странами 9 .

Оценочный показатель заболеваемости туберкулезом, согласно определению ВОЗ, отражает численность новых случаев заболевания и рецидивов 10 туберкулеза (всех форм и локализаций), возникших в течение года.

В 2008-2009 гг. в рамках деятельности Целевой Рабочей группы ВОЗ по оценке воздействия туберкулеза (WHO Global Task Force on TB Impact Measurement) была модифицирована методология оценки заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза 11 .

При этом «использованы документированные мнения экспертов по вопросу улучшения оценки, упрощению моделей, уточнению значений их параметров, более широкому использованию систем ЗАГС (vital registration system) и определению степени неопределенности полученных оценок» 12 .

Основными источниками данных, используемыми для уточнения оценки заболеваемости в 1990-2008 гг., были:

1. число зарегистрированных новых случаев и рецидивов туберкулеза;
2. мнения экспертов об охвате случаев туберкулеза системой надзора за ТБ, документированные в рамках семинаров, проведенных в 2009 году в пяти регионах ВОЗ;
3. измерение распространенности туберкулеза на основе проведения специальных исследований;
4. измерение смертности на основе системы ЗАГС;
5. использование методики повторного захвата (capture-recapture method);
6. ранее опубликованные временные ряды показателей заболеваемости ТБ.

В современных публикациях ВОЗ отмечается наличие относительно высокого уровня неопределенности получаемых результатов, поэтому оценочные значения показателей следует использовать с известной осторожностью. В последних изданиях ВОЗ приводится три значения для каждой из оценок — «наилучшая» (как наиболее вероятная) оценка, наибольшее и наименьшее возможные ее значения, что отражает степень неопределенности оцениваемого показателя.

Для Российской Федерации расчет оценок эпидемиологических показателей ВОЗ проводит на основе экспертной оценки доли выявленных национальной системой надзора больных из всех заболевших туберкулезом. Эта доля приводится для выбранного опорного года и экстраполируется по определенной методике на другие годы.

В настоящее время экспертная оценка доли выявления новых случаев туберкулеза российской системой надзора из общего числа заболевших туберкулезом пересмотрена для нового опорного года (2007) и принята равной 0,85 13 — 85%. Эта величина, определенная российскими экспертами, была утверждена документально на совещании Европейского бюро ВОЗ по эпидемиологическому надзору в Берлине в апреле 2009 года.

В настоящее время российскими специалистами разрабатывается динамическая оценка доли выявленных больных, которая может корректироваться ежегодно, в зависимости от характеристики и структуры выявляемого туберкулеза. Такой подход позволит использовать методику оценки истинной заболеваемости не только на уровне страны, но и на уровне отдельных субъектов РФ.

Безусловно, все используемые подходы приблизительны. Однако более точные методики расчетов пока не разработаны, а иметь оценку реальной заболеваемости необходимо.

В последних публикациях ВОЗ 14 приводятся следующие основные сведения о выявлении туберкулеза в странах мира.

• Оценка суммарного числа новых случаев и рецидивов туберкулеза (все формы, т. е. все локализации и вне зависимости от наличия бактериовыделения) и оценочный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения.
• Оценка суммарного числа новых случаев туберкулеза легких с М+ (диагноз подтвержден методом бактериоскопии) и оценочный показатель заболеваемости туберкулезом с М+ на 100 тыс. населения.
• Число зарегистрированных больных и соответствующий показатель на 100 тыс. населения для следующих групп заболевших:
• новые случаи туберкулеза легких и рецидивы туберкулеза легких с М+ в сумме;
• новые случаи туберкулеза легких с М+;
• новые случаи туберкулеза легких с М-, включая тех, у кого результат бактериоскопии неизвестен;
• новые случаи внелегочного туберкулеза (ТБ внелегочной локализации, включающей случаи туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, плевры, верхних дыхательных путей и бронхов).
• Доля М+ среди новых случаев ТЛ.
• Распределение новых случаев туберкулеза легких с М+ по полу и возрастным группам.
• Доля выявленных случаев туберкулеза (case detection rate), определяемая как отношение регистрируемой заболеваемости к ее оценке (все локализации и вне зависимости от бактериовыделения).
• Доля выявленных случаев туберкулеза с М+ (case detection rate ss+), определяемая как отношение регистрируемой заболеваемости туберкулезом с М+ к ее оценке.

Согласно оценке ВОЗ 15 , в мире в 2008 году туберкулезом заболело 9,4 млн человек (140 на 100 тыс. населения), причем у 4,3 млн из них имело место бактериовыделение, определяемое при микроскопии мокроты (64 на 100 тыс.) Среди заболевших туберкулезом около 15% (13-16%) 16 одновременно являются больными ВИЧ-инфекцией (около 1,4 млн), причем 78% из них — из стран Африканского региона и 13% -Юго-Восточного региона ВОЗ 17 .

Большинство заболевших туберкулезом, согласно оценке, проживает в странах Азиатского (55%) и Африканского регионов (30%). Существенно меньше случаев заболевания возникло в странах Восточно-Средиземноморского (7%), Европейского (5%) и Американского (3%) регионов.

При общем уровне оцениваемой заболеваемости в Африканском регионе, равном 350 на 100 тыс., в Свазиленде и Южно-Африканской Республике значение показателя достигает 1200 и 960 соответственно. Высокий уровень заболеваемости отмечен также в странах Юго-Восточной Азии (180). В то же время в странах Америки уровень заболеваемости самый низкий (31).

По данным 2008 года, в число пяти стран, где заболевает туберкулезом наибольшее число лиц, входят Индия (1,6-2,4 млн), Китай (1,0-1,6 млн), Южно-Африканская Республика (0,38-0,57 млн), Нигерия (0,37-0,55 млн) и Индонезия (0,34-0,52 млн). Только в Индии и Китае возникает 35% всех новых случаев и рецидивов туберкулеза в мире.

Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе (более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в Таджикистане (200), Казахстане (180), Республике Молдова (170), Кыргызстане (160), Румынии (130) и Узбекистане (130).

В 1999 году было введено понятие «глобальное бремя туберкулеза» 18 («Global ТВ burden»), которое «несет» мировое сообщество от распространения данного заболевания среди населения всего мира. С этой (частично экономической) точки зрения было выделено 22 страны с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС) 19 . Считается, что эти страны вносят наибольший «вклад» в «глобальное бремя» туберкулеза в мире, исходя из их вклада в общее число заболевших в мире. При включении в число НБТС рассматривали абсолютное число заболевших туберкулезом в стране, а не показатель заболеваемости туберкулезом из расчета на 100 тыс. населения.

Список НБТС включает 22 страны, в которых, по оценке ВОЗ, заболело туберкулезом наибольшее число человек, поэтому проблема туберкулеза в этих странах требует особого внимания. В сумме эти страны дают 80% новых случаев туберкулеза в мире 20 (табл. 2.3, рис. 2.32).

В число стран НБТС входит также и Российская Федерация. Значение же оценочного показателя заболеваемости в Российской Федерации, учитывающего численность населения, не относится к наиболее высоким в мире и равно 110 (91-130) на 100 тыс. населения. Согласно оценке ВОЗ, доля России в общем числе впервые выявленных больных туберкулезом в этих 22 странах в 2008 г. была также невелика — 2,0% (из 7540 тыс.), а по отношению ко всем выявленным больным в мире — 1,6% (из 9400 тыс.). В то же время, согласно оценке ВОЗ, число заболевших в России составляет 35,3% от всех заболевших в странах Европейского региона.

Как было указано выше, полнота регистрации случаев туберкулеза национальными системами надзора различна, и далеко не во всех странах число зарегистрированных больных туберкулезом точно отражает реальную заболеваемость.

Для оценки полноты охвата случаев заболевания туберкулезом национальными системами надзора ВОЗ использует показатели «Уровень выявления случаев туберкулеза» и «Уровень выявления случаев туберкулеза, подтвержденных методом бактериоскопии (М+)» («case detection rate, all ТВ form» и «ss+ case detection rate», или CDR и CDR ss+ соответственно). Эти показатели, измеряемые в процентах, демонстрируют, насколько регистрируемая заболеваемость меньше оценки истинного уровня заболеваемости туберкулезом (для всех новых случаев заболевания и для случаев с М+).

Во всем мире, согласно данным ВОЗ, в 2008 году было зарегистрировано 5721344 новых случая и рецидива (М+), что составило 61% от величины оценочного показателя. Для новых случаев с М+, которых во всех странах мира было зарегистрировано 2656147, уровень выявления составил 62% (см. табл. 2.2).

Рисунок 2.32. Оценка числа новых случаев туберкулеза для 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС), 2008 г.

На графике указана т. н. наилучшая оценка (best estimate), линии разброса отражают степень неопределенности — наибольшее и наименьшее возможные значения оценки [Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411); Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426]

Таблица 2.3. Выявление туберкулеза в некоторых регионах ВОЗ и странах мира,
2008 г.

источник

Начиная разговор об эпидемиологии, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии.

1. Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения;

2. Болезненность — количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года;

3. Смертность — количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения;

4. Инфицированность — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.

Наряду с этими показателями отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учёта, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим исследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др. Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 40 лет низвели туберкулёз из широко распространённого заболевания в сравнительно незначительную проблему здравоохранения.

Среди вновь выявленных больных приблизительно 60% были бактериовыделителями. Зависимость частоты туберкулёза от пола больного. Заслуживают внимания результаты исследования, проведённого во Франции в 1998 г. В целом распространённость поражения М. tuberculosis среди мальчиков и девочек одинакова до пубертатного периода, затем отмечают преобладание лиц мужского пола. В индустриальных странах середины столетия (1930-1950 гг.) среди женщин в возрасте 15-34 лет туберкулёз встречали чаще, чем среди мужчин. В настоящее время в этих странах на фоне снижения заболеваемости туберкулёзом частота болезни среди мужчин старше 15 лет стала выше, чем у женщин. В большинстве развивающихся стран в настоящее время заболеваемость туберкулёзом аналогична той, какая была в развитых в 1930-50 гг., тогда как в возрасте старше 15 лет также стали преобладать мужчины.

Более того, информацию об увеличении риска заболевания туберкулёзом среди молодых женщин надо учитывать в программах органов здравоохранения по защите здоровья женщин и детей, в программах, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Дальнейшие исследования, выявляющие зависимость частоты туберкулёза от пола больного, предпочтительно используя активные методы его выявления, должны определить, являются ли случаи заболевания у молодых женщин неучтёнными в развивающихся странах. Эпидемиологическая ситуация в Англии относительно стабильна. Самые низкие показатели заболеваемости были в 1987 г. Наиболее выраженный рост туберкулёза среди иммигрантов был отмечен в Ливерпуле: от 8,7% в 1975-77 гг., 15,1% в 1981-83 гг., 17,5% в 1987-89 гг., до 28,0% в 1993-95 гг. Если сначала такая динамика коррелировала с иммиграцией, то теперь это этническая проблема населения, живущего в более бедных районах. В Италии (данные на 1997 г.) официально регистрируют более 5000 случаев туберкулёза ежегодно. В США в течение 1985-1990 гг. заболеваемость туберкулёзом возросла на 30,4%.

Рост продолжался до 1995 г., но в период с 1995 до 1996 г. количество больных туберкулёзом снизилось на 7%. Тем не менее в ряде штатов заболеваемость растёт. В 1997 г. на борьбу с туберкулёзом из федерального бюджета США было выделено 145 млн долларов. Врачи-фтизиатры хорошо знают, что к результатам сравнения эпидемиологических показателей следует относиться с осторожностью, т.к. существуют различные принципы регистрации туберкулёза. Во многих странах в расчёт берут только больных, выделяющих микобактерии В России традиционно учитывают все случаи активного туберкулёза. По данным авторитетного руководства (Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998), в США туберкулёз становится болезнью пожилых людей, он часто встречается в интернатах для престарелых. Хотя это заболевание возникает в любом возрасте, большинство случаев заболеваний у лиц старшего возраста — отголосок прошлых времён. Нынешние пожилые люди были детьми в ту пору, когда инфицирование микобактериями туберкулёза происходило гораздо чаще.

Среди инфицированных в детстве у многих развился туберкулёз в молодом возрасте. У многих из них, особенно у мужчин, в пожилом возрасте происходит реактивация процесса. В то же время увеличивается доля пожилых людей, не инфицированных в прежние годы и впервые заболевших туберкулёзом в доме для престарелых, где заболевание стало внутрибольничной инфекцией. Аналогично трактует эту проблему и руководство The Merck Manual (1997), где отмечено, что почти из 23 тыс. случаев туберкулёза в США в 1995г. около 28% пришлось на людей старше 65 лет.

Это возрастное старение туберкулёза связывают с тремя основными причинами.
1. Люди старшего возраста были инфицированы в период большой распространённости туберкулёза.
2. С возрастом снижаются функции иммунной системы, организм теряет способность подавлять микобактерии, находившиеся в неактивном состоянии.
3. Пожилые люди часто общаются (особенно в домах для престарелых) с другими пожилыми людьми, у которых вероятность туберкулёза выше, чем в общей популяции.

В большинстве индустриально развитых стран распространённость туберкулёза снижается, но в странах с ограниченными экономическими возможностями складывается иная ситуация. В некоторых из них заболеваемость достигает 400 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах туберкулёз остаётся третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). Существенную долю занимают 45 стран Африки, где заболеваемость достигает 300 на 100 тыс. населения при достаточно пассивных методах выявления этого заболевания (то есть реальная величина ещё выше). В большинстве регионов Африки с эпидемией ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом утроилась.

В Латинской Америке заболеваемость туберкулёзом около 150 на 100 тыс. населения. Юго-Азиатский район даёт различные цифры — от 35,4 в Таиланде до 75 на 100 тыс. в Бангладеш. В 35 странах Западно-Тихоокеанского региона выявлены выраженные контрасты. Так, в Японии и Австралии заболеваемость приближается к 10, а на Филиппинах — до 220 на 100 тыс. населения. Заметим, что в Австралии среди коренного населения заболеваемость туберкулёзом около 6, а среди иммигрантов — 100 на 100 тыс. населения. В Северной Америке и Европе бедность и туберкулёз идут рука об руку. В регионах с высокой распространённостью туберкулёза его частота примерно одинакова в сельской и городской местностях, причём заболевание поражает преимущественно молодых людей.

В странах, для которых эндемичен ВИЧ, туберкулёз стал главной причиной болезненности и смертности больных СПИДом. В Индии среди более 900 млн. людей, каждый второй инфицирован туберкулёзом. Ежегодно здесь регистрируют более 2 млн. случаев активного туберкулёза и около 500 тыс. больных погибают. По данным ВОЗ (1998), пул этой инфекции, а значит, риск инфицирования и заболевания туберкулёзом, в Индии высок, как ни в одной стране мира.

Ситуация в России. С 1976 до 1991 г. в России количество случаев туберкулёза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было, а в мире уже была доказана жизнеспособность стратегии DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course — контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии). За 1991-97 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970г. Смертность в 1996г. достигла уровня 1977г. — 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс.

Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан. На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции, населения. Среди мигрантов туберкулёз встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из «спокойных» регионов. Только за 1991-1995 гг. заболеваемость туберкулёзом в исправительно-трудовых учреждениях увеличилась на 65,6% и превысила таковую взрослого населения РФ в 42 раза. В настоящее время сложилась крайне напряжённая ситуация в учреждениях уголовно-исправительной системы России, где заболеваемость туберкулёзом в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране.

За последнее время изменилась и социальная структура впервые выявленных больных. Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулёзом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников — с 1,5 до 3,5%, служащих — с 8 до 12% за счёт молодых женщин. Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией в виде необоснованного страха перед облучением, привела к снижению охвата населения этим методом раннего выявления туберкулёза у взрослых. Ликвидация административно-командной системы в стране привела к снижению эффективности работы фтизиатрической службы.

DOTS. В настоящее время ВОЗ возлагает большие надежды на внедрение новой технологии выявления и лечения туберкулёза, названной DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), предусматривающей строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии. В России эта стратегия уже внедрена в Ивановской и Томской областях, Республике Мари-Эл, начата работа в Ленинградской и Архангельской областях. Значительное расширение Ивановского Проекта стало возможным благодаря финансовой и организационной поддержке Нью-Йоркского Института Здравоохранения. Подробно на характеристике DOTS мы остановимся чуть позже. Заметим только, что к 1998 г. 181 страна сообщила ВОЗ о готовности к внедрению DOTS.

На сегодня 32% населения Земли живут там, где DOTS уже работает, но только 10% больных лечатся в соответствии с этой стратегией. Ещё 20 стран ведёт работу по внедрению этой технологии выявления и лечения туберкулёза. Там, где DOTS уже используют, отмечена высокая эффективность лечения. В 1998 г. в Казани прошёл Пленум научной медицинской ассоциации фтизиатров СНГ, одобривший внедрение в России технологий, предлагаемых ВОЗ. Завершая разговор о показателях противотуберкулёзной работы в нашей стране, следует отметить внимание, уделяемое проблеме Правительством России. Постановлением Правительства Российской Федерации №582 от 11 июня 1998г. утверждена государственная Программа борьбы с туберкулёзом, создана межведомственная комиссия по реализации указанной федеральной Программы (Приказ МЗ РФ № 233 от 04.08.98 г).

Эпидемиология туберкулёза в значительной степени определяется механизмами распространения инфекции. Каждый пациент с активным бациллярным туберкулёзом за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной лёгочным туберкулёзом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, поскольку оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хотя туберкулёз не относят к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулёзом — далеко не всегда значит заболеть.

Только 5-15% инфицированных заболевают, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором мы будем говорить отдельно. Известно, что микобактерии, попавшие на здоровые неповреждённые слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани. Распространение микобактерии возможно также при манипуляциях, производимых в клинических и научных лабораториях с поражённой тканью, пунктатом, секретом или материалом, полученным при биопсии. Предотвращению аэрогенного заражения туберкулёзом способствуют методы, ограничивающие количество взвешенных капельных частиц в воздухе.

Эффективными превентивными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение. Сейчас есть приборы закрытого типа, не облучающие людей, но обеспечивающие конвекционную циркуляцию воздуха и его ультрафиолетовое облучение. Простейший способ защиты — ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу. Это особенно важно при контакте с больным, не получавшим лечения, и в первые 10-12 дней лечения бацилловыделителя. После 2 нед. лечения комбинацией изониазида и рифампицина пациент с исходно чувствительной к этим препаратам микрофлорой уже не представляет такой угрозы в плане заражения. Именно поэтому во многих странах больных туберкулёзом лечат в общих стационарах и амбулаторно. В настоящее время рост полирезистентности микобактерии требует пересмотра отношения к этим положениям.

По данным эксперта ВОЗ Марио Равильоне (Mario Raviglione), в странах Балтии и России 27-54% микобактерий туберкулёза полирезистентны. Фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

М. tuberculosis (палочка Коха) — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. М. bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные М. africanum. М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека — микобактериозы. Микобактерий туберкулёза — тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам, М. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях.

Естественный резервуар этого возбудителя — человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis — белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Патогенные для человека микобактерий и их свойства представлены в табл. 2-1.

источник

• Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
• В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
• Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
• По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
• В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
• По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
• Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 — комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 — энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 — интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

• стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
• тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
• защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
• адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

источник

Чахотка, золотуха – у туберкулеза раньше было много названий. Всего полвека назад туберкулез в России входил в число самых опасных смертельных заболеваний.

Статистические данные десятилетней давности свидетельствовали, что ежедневно в нашей стране умирали от туберкулеза почти 90 человек. Задумайтесь: ежедневно!

Еще в 1993 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) объявила туберкулез глобальной проблемой. Статистика заболеваемости туберкулезом, которую приводит ВОЗ, пугает: каждый год 9 миллионов человек в мире заболевает опасной болезнью, а умирают – 2 миллиона.

Не менее масштабна проблема и в нашей стране: раньше туберкулез был смертельным приговором, сейчас ситуация несколько изменилась, однако и на современном этапе сравнить смертность от туберкулеза (часто в сочетании с ВИЧ-инфекцией) с летальными исходами по другим причинам: ДТП, суициды, убийства и алкогольная интоксикация.

Да, это страшные цифры, хотя и раньше, и сейчас туберкулез остается болезнью, о которой не принято говорить вслух: в классических произведениях русской литературы от чахотки умирали нищие студенты и дегенераты, в советское время считалось, что «стыдной» болезнью болеют только заключенные и БОМЖи.

Увы, никто не застрахован. Более того, медицинские источники свидетельствуют, что каждый третий житель Земли заражен туберкулезом, правда, в «спящей», дремлющей форме. В России эта цифра пугает еще больше – от 70 до 99% населения являются носителями главного туберкулезного возбудителя – палочки Коха.

В 60-е годы прошлого века в России была начата активная и последовательная борьба против смертельно опасного заболевания. Это обязательное прохождение флюорографии – это не капризы медиков, а попытка выявить болезнь на самых ранних стадиях. Обязательная ежегодная процедура в первые десятилетия дала свои плоды: уже к 80-м годам XX века наша страна смогла приблизиться к среднестатистическим мировым показателям, но ненадолго.

Политическая и социально-экономическая ситуация в стране привели к тому, что заболеваемость туберкулезом в России выросла всего за одно десятилетие втрое и приняла угрожающие масштабы. Сегодня Россия находится в числе стран — лидеров по заболеваемости туберкулезом, и это современное развитое государство!

Да, сегодня от туберкулеза в мире умирают немногие, и это в большей степени представители «группы риска»: заключенные – настоящие или бывшие, люди, ведущие определенный образ жизни. Однако четверть заболевших на всю оставшуюся жизнь становятся инвалидами, а вылечить туберкулез очень и очень сложно.

Учитывая то, что практически каждый из нас является носителем палочки Коха, в группе риска оказываются все.

Однако это вовсе не значит, что каждый из нас должен заболеть априори: опасность представляет активная стадия жизнедеятельности бактерий. Они пробуждаются, когда организм ослаблен, когда иммунитет резко падает. В иных случаях человек здоров, даже если является носителем патогенных бактерий.

Именно поэтому в группу риска по туберкулезу входят:

• маргиналы;
• лица, ранее пребывавшие в заключении, ИТК;
• пациенты психиатрических, наркологических учреждений;
• обитатели приютов.

Это – социальная группа риска. Помимо нее, есть поликлинические группы лиц, имеющих ослабленный иммунитет:

1. женщины в послеродовом периоде;
2. больные СПИДом и инфицированные;
3. больные сахарным диабетом, язвой желудка и кишечника;
4. хронические алкоголики, наркоманы, больные психическими заболеваниями;
5. больные с патологиями печени.

Поликлиническая группа риска – сама многочисленная, поскольку любые неспецифические заболевания легких, частые головные боли, длительно текущие артриты, заболевания мочеполовой системы и других систем организма могут вызвать пробуждение патогенных бактерий.

Опасность заболевания касается и лиц, непосредственно имеющих контакт с больными туберкулезом (члены семьи, медицинский персонал клиник).

Туберкулез опасен, но это не значит, что человек, заболевший им, обречен. Смертельную опасность приобретает болезнь только на последних стадиях, когда человек не лечится. Если заболевание обнаружить своевременно – он излечим практически всегда.

Не нужно думать, что всех, кто ведет правильный образ жизни, молод и жизнерадостен, болезнь обойдет стороной.

Статистика туберкулеза свидетельствует, что чаще всего заболевают молодежь и люди среднего возраста: от 18 до 45 лет, пик заболеваний приходится:

• у мужчин – на 35-45 лет;
• у женщин – на 25-35 лет.

Патологические изменения в организме заметить на ранних стадиях непросто, а в сознании людей он ассоциируется с кашляющими кровью чахоточными людьми, ведущими противоправный образ жизни. Однако многие говорят о том, что сначала заметили просто усталость, слабость.

Кто на такие симптомы обращает внимание?

Это не болезнь алкоголиков и наркоманов, она может проявиться у любого из нас, и симптомы туберкулеза могут поначалу быть незначительными:

1. быстрая усталость, утомляемость;
2. нервозность, раздражительность;
3. избыточная потливость;
4. незначительное повышение температуры тела: не выше 37,2-37,5 градуса.

При этом нет даже обычного кашля, не то, что кровавого, мучительного, с мокротой. Просто человек почувствовал, что устал. Просто хочется больше спать, снижается работоспособность. Все это обычно списывается на бешеный ритм современной жизни: «Вот схожу в отпуск, и все пройдет». А надо бы сходить – на флюорографию.

И снова цифры, которые приводит Роспотребнадзор: в 2014 году зарегистрировано 78000 новых случаев заболевания, в 2015 – 77000. И это – только впервые установленные диагнозы. По степени распространенности болезни по регионам самая напряженная ситуация – на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

Если сравнивать данные со статистикой начала XXI века, то тогда ежегодно регистрировалось до 120000 случаев заболевания в год, сейчас эта цифра значительно снижена, но хлопать в ладоши рано.

Главная причина, по которой патогенные бактерии активизируются в организме человека – ослабленный иммунитет.

Причинами этого могут быть многие факторы:

• стрессы, связанные с проблемами в семье, на работе, даже простой переезд в другой город или поступление в учебное заведение;
• неправильное питание и отнюдь не полезные диеты;
• хронические недосыпы;
• частые переработки;
• пристрастие к алкоголю.

Именно поэтому можно говорить о том, что в группе риска – каждый из нас. Однако главный фактор, при котором иммунная система человека находится в критическом состоянии, — ВИЧ-инфекция.

Как заявляет Всемирная организация здравоохранения, риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей возрастает в 20-30 раз по сравнению с другими людьми. Отсюда и высокая заболеваемость туберкулезом в целом мире, где каждый день регистрируют более 7,5 тысячи новых случаев ВИЧ-инфекции.

Медицина не стоит на месте. Сегодня для точной установки диагноза используются специальные тесты, которые позволяют в течение двух часов установить форму туберкулеза, чувствительность ее к лекарственным препаратам. Это позволяет быстро подобрать комплекс терапии.

Лечат незапущенные формы туберкулеза антибиотиками, химиотерапией. Процесс долгий, но выдержать весь комплекс процедур нужно: жесткий ритм – два месяца антибиотиков, четыре – поддерживающий курс. Пропускать нельзя, иначе в организме выработается устойчивость к антибиотикам.

Гораздо сложнее – форма туберкулеза, когда лечение обычными таблетками неэффективно: организм не воспринимает их. Такая стадия «множественной лекарственной устойчивости» требует иного лечения: более дорогими и токсичными для организма. Если курсы антибиотиков неэффективны, назначается операция. Она гарантирует полное излечение.

В РФ туберкулез считается социально значимой болезнью. Государство контролирует лечение, которое является обязательным и бесплатным. На протяжении всего времени с момента установления диагноза больной находится на учете в туберкулезном диспансере, регулярно проходит курсы лечения.

Эпидемиологическая опасность туберкулеза (иначе – риск заражения) зависит от формы заболевания. При активном выделении патогенных бактерий лечение проводится исключительно в противотуберкулезных диспансерах, при закрытых формах контакт человека с устойчивым иммунитетом с больным не опасен.

Особая группа риска – ВИЧ-инфицированные. В 2016 году, когда ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ, в нашей стране сократилось финансирование регионов по закупкам препаратов для инфицированных ВИЧ, что не замедлило сказаться на уровне фиксируемых случаев заболевания туберкулезом. А терапия его без подавления ВИЧ-инфекции невозможна.

Второй фактор, вызвавший увеличение числа больных, – отсутствие информации, профилактической работы среди населения.

И снова – сухая статистика туберкулеза в России:

1. в 2015 году смертность в России от туберкулеза достигала 9 человек на 100000;
2. в 2016 году – 7,5 человек на те же 100000.

С одной стороны – виден прогресс, уменьшение числа случаев летальности, с другой – в этих цифрах нет данных о том, сколько умерло ВИЧ-инфицированных, причиной смерти которых стал туберкулез. Ни от СПИДа, ни от ВИЧ люди не умирают, причиной являются болезни, развившиеся на фоне сниженного иммунитета, в первую очередь такой причиной является туберкулез.

Поэтому будут ближе к истине иные цифры: в 2015 году в России именно он стал причиной смерти от 13,5 до 20,9 тысяч человек. Эти данные сопоставимы с потерями от суицида и ДТП.

Болезнь века – туберкулез – зависит от уровня социального благополучия в стране, и тот факт, что в России в XXI веке не снижается, а только растет уровень заболеваемости, свидетельствует о том, что с этим показателем уровня жизни в нашей стране все далеко не благополучно.

Проводимые прививки детям недостаточно эффективны, а низкий уровень грамотности современных родителей приводит к тому, что и от этой защиты детского организма они отказываются. Все это приводит к тому, что победа над туберкулезом еще очень далеко.

источник