Сбор анамнеза у больных туберкулезом

Оценив жалобы больного, врач приступает к оценке анамнеза. Слово «анамнез» происходит от греческого anamnesis — воспоминание. Процесс собирания анамнестических сведений называется собиранием анамнеза.

Сведения, получаемые от больного, являются отправными для последующего целенаправленного обследования. При собирании анамнеза важно умение, которое дается не сразу, а появляется с опытом. Здесь нужно определенное чувство меры: с одной стороны, не внушить больному желательные для врача ответы, а с другой — не дать увлечь себя в сторону.

Вопросы, которые задаются больному, должны быть ясными и предельно четкими. При собирании сведений, о которых больной не хотел бы сообщать при окружающих, нужно остаться с ним наедине.

Анамнез нужно собирать по определенному плану, который можно представить следующим образом:
— выяснение жалоб;
— детализация собранных жалоб;
— опрос по тем системам, на заболевание которых указывают жалобы;
— опрос по остальным органам и системам;
— определение динамики заболевания;
— выяснение условий, в которых рос и развивался больной;
— выяснение условий труда в прошлом и в настоящее время;
— выяснение того, какие заболевания перенес больной в прошлом;
— семейное положение, здоровье членов семьи, жилищные условия;
— материальная обеспеченность;
— контакт с заразными больными;
— вредные привычки.

Итак, первый вопрос, который задается больному, связан с выявлением его жалоб. Чем больше врач знаком с клиникой туберкулеза, тем легче ему подобрать нужные вопросы для уточнения предъявленных больным жалоб.

Из имеющихся жалоб можно составить рабочую гипотезу о возможном поражении той или другой системы. Она, как правило, не всегда окончательная.

Врач рассматривает организм как единое целое, в тесной взаимосвязи с окружающей средой, в функциональном единстве всех органов и систем. Поэтому для более полного представления о состоянии больного задаются вопросы, касающиеся остальных органов и систем.

Последнее требование связано с тем, что нарушение функции одной системы ведет к нарушению деятельности и других органов и систем. Так, у больных туберкулезом органов дыхания туберкулезный эндотоксин вызывает общую интоксикацию организма. Специфическая интоксинация оказывает угнетающее влияние на деятельность других органов и систем: центральную и автономную нервную системы, сердечно-сосудистую, эндокринную, кроветворение, желудочно-кишечный тракт и др.

Больные туберкулезом легких, кроме жалоб на боли в груди, кашель с мокротой, легочное кровотечение или кровохарканье, одышку, могут предъявлять и другие жалобы. Они могут жаловаться на общую слабость, недомогание, ночной пот, тахикардию, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, похудание, потерю аппетита и др.

В связи с этим врач должен интересоваться состоянием указанных систем, а также органов чувств. Собранные данные дают представление об имеющихся нарушениях в организме на день исследования. Для получения максимума информации исследующий должен выяснить, с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание (простуда, переутомление и проч.), в какой последовательности появлялись все признаки настоящего заболевания, с чем связывает больной ухудшение, какое применялось лечение и каков эффект был от него.

На течение заболевания также могут оказывать влияние условия труда и быта или обстановка, в которой рос и развивался больной.

У больных туберкулезом легких важно уточнить, имеются ли случаи туберкулеза в семье больного, выявить контакты с больными туберкулезом. В случае наличия контакта с больными туберкулезом уточняются время, длительность и степень контактирования.

Такие инфекционные заболевания, как корь, коклюш и грипп, могут способствовать обострению туберкулеза или же провоцировать его развитие. Некоторые сопутствующие заболевания, например сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуют неблагоприятному, затяжному течению туберкулеза, не всегда дают возможность для полноценного применения рекомендуемого комплекса противотуберкулезных препаратов.

Если больной переносил экссудативный плеврит, рецидивирующий сухой плеврит, полиаденопатию, фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловую эритему, ири-ты или иридоциклиты, врач должен быть настороженным в отношении первичного туберкулеза. Необходимо знать, что туберкулез может маскироваться под другие заболевания: частые ОРЗ, грипп, бронхиты, пневмонии, тифопаратифоз-ные заболевания и др.

При сборе анамнеза у женщин необходимо тщательно анализировать гинекологический анамнез, уточнять, имеются ли нарушения менструального цикла. Жалобы могут быть связаны с влиянием на овариально-менструальный цикл специфической туберкулезной интоксикации. Аборты и роды способны провоцировать обострение затихшего туберкулезного процесса.

Некоторые вредные привычки, например курение и злоупотребление алкоголем, оказывая неблагоприятное влияние на деятельность различных органов и систем, способствуют возникновению туберкулеза. У таких больных не наступает эффект от проводимой противотуберкулезной терапии, и приходится прибегать к хирургическому лечению — резекции пораженных отделов легких, лобэктомии и даже пульмонэктомии.

источник

1. Паспортные данные:
мужчины болеют туберкулезом чаще женщин в соотношении 3:1; у детей и подростков в основном болезнь протекает по первичному типу; у пожилых течение болезни имеет ряд существенных особенностей, которые надо знать во избежании диагностических ошибок: более выражен бронхо — легочный синдром (маска хронического бронхита и эмфиземы); в ряде случаев более острое течение (маска пневмонии); изредка процесс протекает по типу первичного туберкулеза. Играет роль место жительства: сельские жители болеют туберкулезом чаще городских.

2. Анамнез жизни:
необходимо выяснить болели ли туберкулезом родители и ближайшие кровные родственники (генетическая предрасположенность). Имеется ряд факторов, усиливающих риск заболеваемости туберкулезом. Так выглядит шкала социальных групп по мере снижения опасности: из мест заключения, работники сельского хозяйства, работники промышленных предприятий, коммерсанты, служащие, работники интеллектуального труда, работники аппарата управления. Важную роль играют неблагоприятные условия труда: проффесианальные вредности, частые нервные стрессы, частые командировки, переохлаждения. Не меньшее значение имеют неблагоприятные бытовые условия: голодание, авитаминоз, плохие жилищные условия, частая смена жительства, отсутствие семьи. Наличие ряда заболеваний увеличивает риск заболеть туберкулезом. Эти нозологии имеют 2 общие черты: хроничность течения и заметное снижение клеточного звена иммунитета; к ним в первую очередь относятся: ВИЧ-инфицирование, но особенно СПИД; ХНЗЛ, сахарный диабет, силикоз, психические заболевания при длительном постельном режиме; алкоголизм, наркомания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Способствуют возникновению туберкулеза некоторые виды лечения: облучение рентгеновскими лучами, использование цитостатических средств и кортикостероидных гормонов катаболического действия. Большой риск несет беременность и особенно послеродовой период. Определенная опасность связана с производством аборта.

3. Анамнез болезни:
в этой части анамнеза во фтизиатрии важно выделить следующую узловую информацию:

3.1. Наличие контакта с больным бацилловыделителем. Новейшими исследованиями по методу молекулярной эпидемиологии установлено, что экзогенная реинфекция имеет решающее значение не только в патогенезе первичного туберкулеза, но и во многом определяет механизмы вторичного процесса. Получение информации об источнике заражения позволяет:
а) облегчить дифференциальную диагностику;
б) сориентироваться в сроках начала болезни;
в) иногда получить важнейшую информацию о лекарственной устойчивости МБТ.

Давно известно, что заболеваемость в туберкулезных очагах выше заболеваемости в популяции в 4—6 раз. Имеют значение и кратковременные случайные контакты (infectio minima).

3.2. Надо тщательно выяснить, не болел ли пациент в детстве и юности туберкулезом. При этом человек может не знать об этом; поэтому надо выяснить не было ли перенесенных:
а) плеврита
б) наружных лимфоаденитов
в) параспецифических реакций: узловатая эритема, кератоконъюнктивиты и блефариты, кожные туберкулиды; кроме того, надо выяснить: были ли частые «гриппы» и повторные пневмонии; были ли периоды «неясных» лихорадок; был ли раньше упорный кашель длительностью 10 дней и более.

3.3. О характере начала заболевания в динамике.
Следует четко знать, что туберкулез часто длительно протекает инапперцептно (не ощущается больным); при обращении к врачу в большинстве случаев фиксируется постепенное начало болезни с относительно медленным нарастанием синдрома интоксикации, и если при этом не начать лечение, происходит переход в подострое течение (интоксикация средней выраженности с большой субфебрильной или фебрильной температурой). Нередко туберкулез диагносцируется на фоне подострого состояния (при этом часто приходится проводить дифференциальную диагностику с пневмониями). Только в 20% туберкулез выявляется на фоне острого течения (состояния): резко выраженная интоксикация с фебрильной температурой, ознобами, «проливными» потами и слабостью вплоть до адинамии (остро прогрессирующие формы туберкулеза, казеозная пневмония, милиарные процессы). Однако при тщательно собранном анамнезе всегда выявляется в той или иной степени продолжительности продромальный период. Надо помнить, что туберкулез никогда клинически не появляется как «гром среди ясного неба» (всегда бывает продрома, хотя бы короткая по времени).

3.4. Ретроспективная информация о результатах предыдущих рентгенологических исследований динамики туберкулиновых проб: эти данные часто представляют чрезвычайный интерес, решающие в трудных случаях диагностическую проблему.

Туберкулез может поразить любую гистологическую структуру. В подавляющем большинстве поражаются легкие, что объясняется тем, что этот орган является входными воротами инфекции и аэробной сущностью микобактерий туберкулеза.

источник

10. Цитологические и гистологические методы. Эти варианты исследования за последнее десятилетие приобретают ведущее значение в дифференциальной диагностике легочной патологии.
1) Имеется группа заболеваний, при которых диагноз можно поставить только при помощи цитогистологических данных (болезни накопления, альвеолиты).
2) Необходимость своевременной диагностики злокачественных заболеваний и их дифференциальная диагностика с туберкулезом. Ценную информацию может дать цитологическое исследование мокроты.

В ней обнаруживаются: клетки специфического и неспецифического воспаления, бактерии, грибы, клетки злокачественных опухолей; при реактивации старых очагов могут обнаруживаться элементы тетрады Эрлиха: обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, аморфные соли фосфатов, микобактерии (иногда в виде фрагментов). Ценную информацию может дать исследование БАС (бронхо- альвеолярный лаваж), особенностью этой методики является получение клеточного материала из самых дистальных отделов легких (жидкость вводится в легкое при бронхоскопии). Интересны различные варианты катетеризационных биопсий: при бронхоскопии бронхоскоп устанавливается над бифуркацией трахеи и иглой проходят на 2–3 см чуть сбоку в сторону верхнедолевого бронха и шприцом отсасывают из иглы содержимое, которое подвергается цитологическому исследованию (материал из верхних групп ЛУ средостения). Последние годы всё шире применяется щеточная биопсия: при бронхоскопии проводят тонкий катетер до дистальных бронхов среднего калибра и щеточкой захватывают материал их содержимого. Наиболее информативной методикой являются гистологические исследования. При расположении патологического объекта в субплевральной зоне высокоэффективна транстооракалная биопсия — специальную иглу через грудную клетку вводят до патологического субстрата с захватом его частицы, достаточной для гистологического исследования. Если объект недоступен для этой методики (расположение в глубине легкого), применяют чрезбронхиальную биопсию (ЧББ): при бронхоскопии с использованием катетера со специальной иглой; под контролем экрана игла подводится к патологическому фокусу с получением материала для гистологии. Диагностическая эффективность обеих методик превышает 80%. Наконец, если реализация вышеописанных методик получения материала для гистологического исследования невозможна, то прибегают к открытой биопсии легкого: производится минимальная торакотомия с забором тканевого материала из легкого, метод высоко эффективен (эффективнее всех остальных); его недостатком является травматичность. По шкале ценности (специфичности) нахождение казеозного некроза является абсолютным признаком туберкулеза. На втором месте идет нахождение МБТ в мокроте, но при условии положительного результата при бактериоскопии и в посеве и чаще одного раза. На третьем месте, гистологическая находка эпителиоидно-клеточной гранулемы, но надо учитывать, что похожие гистологические образования бывают при саркоидозе, бруцеллезе, туляремии, некоторых грибковых инфекциях. Далее, по значимости идет рентгенологическая семиотика, которая должна оцениваться только в комплексе с клинико-лабораторными данными.

11. Организационно-методичекие аспекты проблемы обследования в фтизиатрии.
При подозрении на туберкулез должна соблюдаться последовательность и рациональный подход (принцип достаточности). Предложено пользоваться тремя вариантами блоков исследований в зависимости от степени диагностической трудности каждого конкретного клинического случая. На первом (начальном) этапе осуществляется комплекс исследований, так называемый «обязательный диагностический минимум» (ОДМ); в него входят: анамнез, физические методы исследования, клинические анализы крови и мочи, бактериоскопия мокроты, прямой и боковой рентгеновские снимки легких и реакция Манту. Именно комплекс ОДМ должен осуществить врач общей сети при обследовании больного с подозрением на туберкулез легких. Этот уровень обследования позволяет поставить предварительный или окончательный диагноз у 60% больных (около 2/3). В случаях недостаточной информации в результате ОДМ, необходимо провести «дополнительный метод обследования–1» (не инвазивный). Это: бактериологическое исследование мокроты на МБТ, ПЦР, томографическое исследование легких, иммунологические исследования (реакции бласттрансформации и торможения миграции, количество и степень активности Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов).

В трудных случаях используют комплекс «дополнительные методы исследования–2» (инвазивный). Это: бронхоскопия с различными видами биопсий (браш, скусывание, щеточная, трансбронхиальная), трансторакальная биопсия и др. Последним блоком исследований является «факультативный метод исследования» (ФМИ). Это: ЭКГ, биохимические методы.

Итак, в результате осуществления ОДМ и ДМИ-1 окончательный диагноз устанавливается в 92%–94%. По сути дела ДМИ-2 является верификационным дополнением, но его значение в качественном отношении не соответствует относительной редкости количественного применения. Дело в том, что до сих пор, несмотря на технические возможности, частота диагностических ошибок относительно туберкулеза в системе не туберкулезных лечебных учреждений составляет 35%–45%. Эта цифра почти не изменилась по сравнению с пятидесятыми годами прошлого века. Главной причиной этого печального явления является недостаточные фтизиатрические знания интернистов и узких специалистов, и только на втором месте идет недостаточная техническая оснащенность части наших больниц и поликлиник.

«Небрежное» отношение к туберкулезу приводит к его поздней диагностике, следствием чего являются:
1. Эпидемиологическая опасность для окружения больного.
2. Высокая летальность.
3. Низкая эффективность лечения.
4. Переход болезни в хронические формы.
5. Высокая инвалидизация.
6. Излечение с массивными остаточными изменениями.

Удельный вес отдельных локализаций внелегочного туберкулеза следующий: мочевыводящая система 30–40%; опорно-двигательный аппарат 22–28%; глаза 16%; ЛУ 15%; ЦНС 6%; менее 3% — половые органы, органы живота. Очень высока инвалидизация после «излечения»: при КСТ до 60% и чуть меньше при МПТ.

источник

4. Физические методы обследования:
4.1. Осмотр. Надо обратить внимание на признаки параспецифических реакций и остаточные изменения после перенесенного в детстве первичного процесса: своеобразные рубцы на шее на месте заживших лимфонодулярных свищей и последствия кератитов. Надо обратить внимание на состояние наружных лимфатических узлов. Для этого надо пропальпировать основные группы (шейные, параключичные, аксилярные, паховые; а у детей все 14 групп). Для туберкулезной этиологии процесса на раннем этапе характерно: небольшие размеры лимфоузлов, их безболезненность, не спаянность друг с другом, отсутствие воспалительных изменений кожи над ними, эластичность консистенции.
4.2. Аускультация: наличие хрипов в легких при туберкулезе по сравнению с пневмоническими процессами носит заметно менее выраженную интенсивность. Это объясняется тем, что в большинстве случаев фаза экссудативного воспаления быстро переходит в преобладание продуктивных проявлений.
Поэтому, даже при распространенных процессах чаще характер и интенсивность катаральных изменений в легких не соответствуют объему процесса, что является ценнейшим дифференциальным признаком туберкулеза. Обильные разнокалиберные хрипы, адекватные объему процесса отмечаются при остро прогрессирующих формах и казеозной пневмонии, когда преобладает экссудативно-некротический тип воспалительной реакции.
При внебольничной пневмонии легкой степени тяжести влажные хрипы и крепитация выслушиваются в 67%, а при инфильтративном туберкулезе только в 39% случаев, а в 80% сохраняется неизмененное дыхание. Итак, при туберкулезе имеется диссонанс между объемом процесса и степенью выраженности катаральных явлений в легких. Надо правильно технически проводить аускультацию: больной должен сделать углубленный вдох после легкого короткого покашливания; особое внимание надо уделять выслушиванию в точках «тревоги» — это проекции 1-2-6 сегментов легких (наиболее частая локализация вторичного туберкулеза). При сформированной свежей каверне в её проекции выслушиваются мелкие и реже среднепузырчатые хрипы более высокого тона, чем в окружающей инфильтрированной легочной ткани; особенно демонстративно аускультативный феномен появившейся каверны проявляется при отсутствии предшествовавших хрипов в инфильтрате. При старой фиброзной каверне хрипы чаще среднего калибра и звучат на фоне измененного дыхания; при больших фиброзных кавернах возможен феномен «амфорического дыхания», который имеет патогномоничное значение.
4.3. Перкуссия. В дорентгенологическое время перкуссия в руках фтизиатра являлась ценнейшим методом диагностики «апикальных» процессов для того времени это была ранняя диагностика.

Но и сейчас перкуссия сохраняет свое диагностическое значение. Туберкулез начинается в самых дистальных отделах легких, то есть, с самого начала локализуется субплеврально это делает доступной для перкуссии участки легочной ткани, подвергнувшиеся той или иной степени индурации, размером не менее 3 см. Иногда методом перкуссии можно выявить изменения в легочной ткани, которые ещё не определяются рентгенологически. Во всяком случае, эти диагностические методы обогащают и дополняют друг друга. Современный интернист должен всегда пользоваться перкуссией и хорошо владеть этим методом.

5. Лабораторные методы обследования больного туберкулезом:
5.1. Клинический анализ крови. Реакция элементов крови в ответ на прогрессирующую туберкулезную инфекцию носит относительно умеренный характер. Это объясняется абсолютным преобладанием клеточного звена иммунитета, когда ведущую роль играют мономорфные лейкоциты, а гранулоциты отступают в тень. Общее количество лейкоцитов при нераспространенных и недеструктивных процессах чаще сохраняются в пределах нормы; при более объемных процессах (в том числе деструктивных) количество лейкоцитов редко превышает 10000. Так, лейкоцитоз в пределах 10000—15000 при процессах в фазе распада имеется только в 10%, а в фазе инфильтрации (без распада), только в 2%.
Аналогичная ситуация относительно палочкоядерного сдвига: сдвиг в пределах 10% отмечается в фазе распада в 22%, а без распада в 18%; сдвиг 15% и выше имеет место при очень объемных процессах и является плохим прогностическим признаком, указывающим на значительное иммунодефицитное состояние и прогрессирование процесса. Очень плохим признаком является левый сдвиг палочкоядерных лейкоцитов на фоне лейкопении. Чутко реагируют на туберкулезную интоксикацию эозинофилы: они снижаются до 1—3% при деструктивных процессах в 75%, а при отсутствии распада у каждого третьего. Закономерно реагируют лимфоциты, что не удивительно, так как эта клетка является центральным звеном клеточного иммунитета. При нарастании туберкулезного процесса возникает лимфопения. Степень выраженности уменьшения количества лимфоцитов в крови прямо пропорциональна степени снижения иммунитета. При оптимистическом варианте течения процесса обычно отмечается следующая динамика лимфоцитов: при выявлении на фоне интоксикации, умеренной или средней выраженности, отмечается лимфопения до 18—20% и через 1—2 месяца лечения на фоне заметной инволюции интоксикации происходит рост лимфоцитов сначала до уровня нормы, а позднее возникает относительно стойкий лимфоцитоз до 35% и выше, что является маркером ликвидации иммунодефицитного состояния. При неблагоприятном варианте течения при прогрессировании процесса, несмотря на лечение (так чаще бывает при наличии первичной множественной лекарственной устойчивости), степень лимфопении увеличивается и может достигать цифр ниже 10%, что является плохим прогностическим признаком-маркером глубокого иммунодефицитного состояния и апоптоза лимфоцитов.
Моноциты. Это одни из главных предшественников фагоцитов. Считается, что эти клетки являются основным строительным материалом гранулем. Под умеренным моноцитозом подразумевается их увеличение до 7%—10%. Клиническая оценка изменения количества моноцитов зависит от характера изменений других элементов крови: при выраженном лейкоцитозе, левом сдвиге, эозинопении и лимфопении, наличие моноцитоза является плохим прогностическим признаком; и наоборот, при умеренных сдвигах в гемограмме, наличие моноцитоза говорит о высоком уровне иммунитета (иммунное воспаление).
Тромбоциты: при специфическом воспалении отмечается увеличение их количества до 450000 и выше, норма 180—320 тыс. в 1 мкл крови.
Эритроциты: при выраженной гипоксемии количество гемоглобина увеличивается. При остро прогрессирующих и гиперхронических процессах возникает гипохромная анемия, вплоть до появления анизоцитоза и пойкилоцитоза, что является плохим прогностическим признаком. В большинстве же случаев показатели красной крови остаются в пределах нормы.
СОЭ. Даже при распространенных деструктивных процессах редко превышает 30 мм, что является ценным дифференциальным признаком. При ограниченных процессах, протекающих инапперцептно или с наличием небольшой интоксикации, СОЭ может быть в пределах нормы. Надо знать при каких патологических состояниях бывает ускоренная СОЭ.
Это:
1) все состояния с преобладанием глобулинов над альбуминами;
2) воспаления и некроз;
3) анемия;
4) гидремия;
5) повышение фибриногена.

5.2. Моча. Нередко у впервые выявленного больного с туберкулезом легких с наличием выраженной интоксикации, в моче обнаруживается небольшая протеинурия, единичные лейкоциты в полях зрения.
Эти изменения в моче быстро исчезают параллельно с инволюцией интоксикации под влиянием лечения. Эти преходящие изменения в моче обусловлены функциональными изменениями в почечной паренхиме под влиянием интоксикации («интоксикационная почка»).
Если в аналогичной ситуации изменения в моче носят стойкий характер, надо предположить возможность нефротуберкулеза, и провести дополнительные исследования.

5.3. Биохимические исследования. Непосредственно для диагностики туберкулеза биохимические исследования дают мало, так как не являются специфическими. Больший интерес имеет использование биохимических показателей в туберкулино-провокационных пробах, где биохимические сдвиги приобретают относительно специфический характер. В настоящее время широко в клинической практике фтизиатрии используются следующие биохимические показатели:
1) Альбумино-глобулиновый индекс (А/Г), который в норме составляет 1,56 и при выраженной активности специфического процесса может снижаться до 1,12 и меньше;
2) Сиаловая кислота. Это компонент гликопротеидов; в норме — 50–60 мг/%, — повышается при выраженной интоксикации.
3) Фибриноген — это компонент гамма-глобулина; в норме 200–400 мг/%, — повышается при активном туберкулезе, особенно при преобладании экссудативного воспаления.
4) С-реактивный белок (СРБ) — нерастворимый компонент алфа-глобулинов, появляется в крови при интоксикации, его количество прямо пропорционально интенсивности воспалительной реакции.
5) Фракции глобулина сыворотки крови. Представляют интерес следующие фракции:
5.1) альфа-1 (в норме 5%);
5.2) Альфв-2 (в норме 10%), бета — 15%, гамма — 20%.
При свежих прогрессирующих процессах, даже с наличием небольшой интоксикации, увеличивается альфа-2 фракция, а при фиброзно-кавернозных процессах реагируют (увеличиваются) гамма-фракции. Итак, биохимические показатели не являются маркерами специфического воспаления, но они четко отражают степень выраженности этого воспаления.

В России соотношение легочных и внелегочных форм туберкулеза на диагностическом уровне составляет 12:1. В среднем по России удельный вес внелегочного туберкулеза среди вновь выявленных составляет 8–12%. Однако эти цифры не соответствуют действительности, на самом деле внелегочного туберкулеза значительно больше.

источник

Признаки туберкулеза определяются по симптомам, свойственных органам, которые вовлечены в патологический процесс и патологическими изменениями этих органов и тканей. Признаки туберкулеза разных локализаций и критерии его диагностики приведены в таблицах 1–2.
По клиническим формам различают: туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Вместо стадий, характеризующих течение заболевания, для характеристики туберкулезного процесса выделяют тип, локализацию и распространенность туберкулезного процесса, фазу процесса и метод подтверждения диагноза.

Таблица 1 – Признаки туберкулеза разной локализации

Туберкулез разной локализации

Интоксикационный синдром (фебрильная или субфебрильная температура, потеря массы тела, бледность, слабость и др.) симптомы, присущие органам, которые вовлечены в патологический процесс.

Интоксикационный синдром, кашель, выделение мокроты, кровохаркание, боль в грудной клетке, патологические изменения в легких на рентгенограмме органов грудной клетки.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), кашель, выделение мокроты, расширение тени корней легких на рентгенограмме органов грудной клетки, поражение бронхов при бронхоскопии.

Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), боль в грудной клетке, отдышка, сухой кашель, наличие выпота в плевральной полости.

Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек

Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), менингеальный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), патологические изменения в ликворе, очаговые симптомы поражения мозга.

Туберкулез костей и суставов

Интоксикационный синдром, локальная боль в костях и суставах, холодные абсцессы в мягких органах, патологические изменения в костях и суставах при рентгенологическом исследовании.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Интоксикационный синдром, увеличение периферических лимфоузлов, свищи над увеличенными периферическими лимфоузлами.

Интоксикационный синдром (резко выраженный), милиарные высыпания в легких при рентгенобследовании.

В случае выявления изменений на ренгенфлюорограмме пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСП.

Первичная диагностика (выявление) туберкулеза по обращаемости в учреждения общелечебной сети (ОЛС) по методу микроскопии мазка и рентгенофлюорографии

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3. Трехразовое исследование мокроты на кислото-устойчивые бактерии (КСБ).

Жалобы. При наличии жалоб, подозрительных на туберкулез (кашель на протяжении 3-х недель и более, с выделением мокроты, который сопровождается потерей массы тела; утомляемость; лихорадка; ночные поты; боль в грудной клетке; потеря аппетита; кровохаркание), пациент направляется на рентгенфлюорографическое обследование в 2-х проекциях (прямой и боковой). Если на рентген/флюорограмме выявлены какие-либо изменения, пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСБ. Если из-за некоторых условий рентгенфлюорографическое обследование не доступно – пациент с симптомами, подозрительными на туберкулез, направляется на трехразовое исследование мокроты на КСБ.
Анамнез. Тщательный анамнез заболевания имеет большое значение, потому что для туберкулеза свойственно постепенное начало. Даже при острой манифестации заболевания (фебрильная температура, кровохарканье и легочное кровотечение) можно установить, что за несколько недель (месяцев) до этой манифестации пациент ощущал слабость, потливость, снижение аппетита, терял массу тела. Кроме этого необходимо установить наличие туберкулеза в анамнезе пациента или членов его семьи и контакты с больным туберкулезом. Следует установить социальный статус больного для определения группы риска. Важно установить наличие соматических заболеваний, которые являются факторами риска туберкулеза: сахарный диабет, ВИЧ-инфицированность, заболевания, требующие постоянного приема глюкокортикостероидов или цитостатиков.
Физикальное обследование. Для туберкулеза не существует специфических клинических и физикальных признаков – характерные бледность, снижение питания, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. У большинства больных туберкулезом физический статус не отличается от нормы. При аускультации может определяться везикулярное, слабое, усиленное (бронхиальное, амфорическое) дыхание, отсутствие дыхательных шумов (плеврит, казеозная пневмония), крупнопузырчатые влажные хрипы, сухие хрипы, что является очень неспецифичным. Перкуторно — ясный легочный тон, притупление легочного тона, тимпанит (большая каверна), тупость (экссудативный плеврит).
Клинический анализ крови. Изменения гемограммы обычно отображают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также очень вариабельны и могут отсутствовать у пациентов с ограниченным легочным процессом.
Три варианта тактических действий для учреждений общей медицинской сети в выявлении туберкулеза :

1. При выявлении кистоустойчивых бактерий (КСБ) хотя бы в одном анализе мокроты и рентгенологических изменений в легких, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.
2. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2-х недель. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.
3. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования, которое включает инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза, в противотуберкулезное учреждение.

Таблица 5 – Перечень обследований, которые используются для диагностики туберкулеза легких

Дополнительные обследования (только в противотуберкулезных учреждениях 3 уровня)

Компьютерная томография органов грудной клетки

3-х кратный анализ мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену (в случае отрицательного результата в ЗЛМ)

Фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и культурального исследований

з-х кратный анализ мокроты методом посева на среде Левенштейна-Йенсена

Трансторакальная или трансбронхиальная или открытая пункционная биопсия легких, биопсия увеличенных лимфоузлов

Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам I ряда.
Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам II ряда выполняют только в случае выявления резистентности к противотуберкулезным препаратам I ряда

Торакоскопия с биопсией плевры с забором экссудата для микроскопического и культурального исследования

Обзорная и боковая рентгенография ОГП (если эти исследования не выполнялись в ЗЛМ). Томография пораженных долей легких

Ускоренные культуральные методы выявления МБТ: ВАСТЕК

Генетические лабораторные методы: тесты амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР)

Пробная противотуберкулезная химиотерапия

Туберкулинодиагностика (проба Манту)

Серологические пробы на туберкулин

Диагноз туберкулеза выставляют на основании:
• положительного результата микроскопии мазка мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
• положительного культурального исследования мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
• положительного результата морфологического исследования на туберкулез биоптатов пораженных органов или тканей;
• рентгенологических изменений в легких, которые подтверждаются анамнестическими, клиническими данными;
• данных генетических методов определения микобактерии туберкулеза, которые подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
• положительными результатами серологических тестов или туберкулинодиагностики, если они подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
• положительным ответом на пробное противотуберкулезное лечение, если она подтверждена рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными.
Организационная работа по борьбе с туберкулезом осуществляется специализированными противотуберкулезными учреждениями и, под их руководством, всеми лечебно-профилактическими учреждениями органов здравоохранения.
Противотуберкулезный диспансер занимает основное место в системе организации противотуберкулезных мероприятий. В переводе с английского «to dispense» – раздавать, распределять. Учреждения такого типа впервые появились в Западной Европе (1887 г. Шотландия, Эдинбург, доктор Роберт Филипп; 1911 г. Франция, Лилль, доктор Альберт Кальметт), несмотря на то, что амбулатории диспансерного типа существовали в других городах и раньше. В России диспансеры появились в начале XX столетия (в Одессе в 1912 г. доктор М.И.Кранцфельд).
Существует два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: противотуберкулезный диспансер (районный, городской, областной, республиканский) и диспансерное отделение или кабинет в ЦРБ, поликлинике, медико-санитарной части.
Противотуберкулезный диспансер – медицинское учреждение закрытого типа, в которое направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района обслуживания диспансера.
Противотуберкулезный диспансер обслуживает население определенного района, где диспансерную работу проводит участковый фтизиатр. Режим наблюдения больных, лечебная тактика, профилактические и реабилитационные мероприятия в противотуберкулезных диспансерных учреждениях отвечают группированию контингентных лиц, подлежащих наблюдению.
Работа по своевременному выявлению туберкулеза была бы лишена здравого смысла, если б случаи выявления несвоевременного туберкулеза или в запущенном состоянии, не подвергались тщательному изучению, установлению причин, которые привели к этому. Рассматриваются три группы причин: вина больного, невнимательного к своему здоровью, вина медицинского работника, который не выполнил свои обязательства по привлечению больного к обследованию, а также своеобразность течения туберкулезного процесса. Ответ на этот вопрос дается в результате обсуждения на совместном совещании участковых специалистов – фтизиатров и терапевтов под председательствованием старших специалистов. Ежегодно подбиваются итоги работы каждого лечебно-профилактического учреждения общей сети по вопросам своевременного выявления туберкулеза, делаются организационные выводы.

Таблица 6 – Распределение контингента тубдиспансеров на категории диспансерного учета

Граничные сроки лечения больных и наблюдения в этих категориях

Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также другие (тяжелые и распространенные) формы заболевания разной локализации без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-).

Рецидив туберкулеза разных локализаций с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ-) и впервые диагностированный туберкулез разных локализаций неэффективно леченный с бактериовыделением (ВДТБ НЛ МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ НЛ МБТ-).

Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с ограниченным процессом без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-), туберкулезная интоксикация у детей (ТИ) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс в фазе кальцинации при сохранении активности процесса.

Хронический туберкулез разных локализаций с бактериовыделением и без бактериовыделения (ХТБ МБТ+ и ХТБ МБТ-).

Группы риска заболевания туберкулезом и его рецидива.

Остаточные изменения после излечения туберкулеза разной локализации.

Лица с малыми остаточными изменениями – 3 года, с большими – 10 лет, с большими осумкованными фокусами, туберкулемами, диаметром более 4 см, циррозом – пожизненно. Дети и подростки с оста-точными изме-нениями и после перенесенного туб. менингита – до 18-летнего возраста.

Контанты – лица, которые находятся в контакте с бактериовыделителями (для детей и подростков также с больными активным туберкулезом) или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.

Наблюдаются в течение всего контакта с бак-териовыделителями, а также 1 год после снятия бактериовы-делителя с эпид. учета, смертью его или отъездом.

Взрослые с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности и не находящиеся на учете противотуберкулезного учреждения.

Дети, инфицированные микобактериями туберкулеза, из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин, нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, а также дети с сопутствующей патологией).

Дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ.

Дети, которые не были привиты БЦЖ в периоде рождения.

При благоприятном течении туб.ин-фекции — 1 год. При сохранении гипер-ергических реакций на туберкулин, а также инфициро-ванных с хрони-ческими очагами неспецифической инфекции – 2 года.

Наблюдаются до проведения вакцинации.

Дети и подростки, у которых необходимо уточнить этиологию чувствительности к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная аллергия), или характер изменений в легких и других органах с целью дифференциальной диагностики. Дети и подростки с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности.

источник

В.Ю. Мишин

Анамнез заболевания (anamnesis morbi) — правильно собранный, является исходным пунктом для дальнейшего объективного исследования.

Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно терпеливо выслушиваемый врачом, является незаменимым условием для создания доверительных отношений, которые необходимы для успешного распознавания болезни.

В некоторых случаях анамнез заболевания может сразу выявить истинную природу заболевания и способствовать диагностике туберкулеза в самых ранних этапах его развития, когда еще не отмечается грубых и необратимых анатомических и функциональных изменений, доступных объективному исследованию.

Сбор анамнеза заболевания следует производить по определенному плану, направленному на детализацию жалоб и время их возникновения.

Необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению больного и развитию болезни. Очень большое значение в этом плане имеет контакт обследуемого с больными туберкулезом, и если в анамнезе такой контакт присутствует, следует уточнить его длительность и характер.

Контакт может быть бытовым и производственным, коротким и длительным, периодическим и постоянным. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным — с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим — с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего.

Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительность заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, необходимо выяснить бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания.

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации. Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания — пневмонию, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит.

Необходимо помнить, что важно не только выяснить начало появления бронхолегочной симптоматики и жалоб (с чего фактически и необходимо начинать сбор анамнеза у больного), но и их развитие, не забывая, что субъективные проявления туберкулеза нарастают постепенно на протяжении длительного времени и зачастую не проходят от неспецифической терапии.

Врачебный опыт учит, что выяснение всего хода болезни от ее начала, последовательности развития признаков, их усугубления, присоединения новых симптомов, эффективности предварительного лечения и др. во многом помогает врачу своевременно поставить правильный диагноз.

Все заданные вопросы и полученные сведения, касающиеся настоящего заболевания и связанные с бронхолегочной патологией, составляют лишь часть анамнеза, и этим не ограничивается опрос больного. Нередко корни настоящего заболевания уходят в прошлое, и нынешнее страдание может быть последствием другого, давно перенесенного, заболевания, иногда относящегося к раннему детству пациента.

Например, ими могут быть частые простудные заболевания, пневмонии, отставание в развитии, обнаружение каких-то не диагностированных изменений в легких, вираж туберкулиновых проб, неблагоприятные социальные и другие факторы, приводящие к ослаблению неспецифической резистентности организма и др.

Особенно эти положения относятся к болезням, требующим длительного приема глюкокортикоидов, так как гормоны приводят к вторичному иммунодефициту, способствующему развитию и часто неблагоприятному протеканию туберкулеза (так называемый стероидный туберкулез).

Тяжелые психические заболевания, травмы, полостные операции, ВИЧ-инфекция и др. также неблагоприятно отражаются на резистентности организма и способствуют заболеванию туберкулезом.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) также собирают по определенной схеме. Необходимо указать, в каком регионе больной родился и проживал длительное время в прежние годы. Эти сведения иногда могут быть использованы с диагностической целью, так как в разных местностях эпидемическая ситуация по туберкулезу резко отличается.

При сборе анамнеза жизни необходимо особое внимание обращать на социальную адаптацию пациента, бытовые и материальные условия, интеллект, образовательный уровень.

Сведения о профессиональных вредностях также имеют определенное значение и нередко могут оказаться полезными для выяснения диагноза заболевания. Например, у людей, профессия которых связана с вдыханием пыли, может развиться пневмокониоз, и в частности силикоз. Лица, страдающие силикозом, чаще заболевают туберкулезом легких (так называемый силикотуберкулез) по сравнению с остальным населением.

Другие профессиональные вредности (химические, радиоизотопные и др.) могут обусловить угнетение сопротивляемости организма и ослабление реактивности, что также способствует развитию туберкулеза.

Немаловажное значение имеет наличие у больного вредных привычек, хронического злоупотребления алкоголем и наркотиками. Такие лица, как правило, социально неадаптированы; функциональные и морфологические изменения ЦНС обусловливают утрату самооценки своего здоровья, несвоевременное обращение или вообще необращение к врачу даже при появлении явных признаков заболевания.

У таких пациентов часто выявляются тяжелые формы прогрессирующего туберкулеза. Лечение их нередко не приводит к положительным результатам ввиду того, что они не выдерживают длительного пребывания в стационаре и зачастую плохо переносят химиотерапию.

При сборе аллергологического анамнеза большое значение имеют сведения о непереносимости определенных лекарственных средств, наличии противопоказаний к назначению некоторых из них. В дальнейшем эти данные необходимо учитывать при назначении лечения.

При сборе анамнестических данных необходимо придерживаться определенных правил. Не следует, с одной стороны, внушать больному желательные для исследующего ответы, но с другой стороны врач сам не должен давать больному отвлечь себя в сторону определенного диагноза, что случается нередко, если больной уже успел перебывать во многих лечебных учреждениях и составил себе определенное, нередко ложное представление о своей болезни.

Следует задавать четкие и понятные больному вопросы. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует ограничиваться только их названиями. Врач должен подробно перечислять больному основные признаки болезни и тем самым помочь ему давать правильные ответы. При сборе сведений, о которых больной не хотел бы рассказывать в присутствии других лиц, следует постараться остаться с ним наедине.

Полнота сбора анамнеза может быть обеспечена только при доверительном контакте с пациентом, для чего врачу необходимо не проявлять суетливости и спешки, а тем более раздражительности.

источник

Признаки туберкулеза определяются по симптомам, свойственных органам, которые вовлечены в патологический процесс и патологическими изменениями этих органов и тканей. Признаки туберкулеза разных локализаций и критерии его диагностики приведены в таблицах 1–2.
По клиническим формам различают: туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Вместо стадий, характеризующих течение заболевания, для характеристики туберкулезного процесса выделяют тип, локализацию и распространенность туберкулезного процесса, фазу процесса и метод подтверждения диагноза.

Таблица 1 – Признаки туберкулеза разной локализации

Таблица 2 – Критерии диагностики туберкулеза

Выявление туберкулеза путем скрининговой флюорографии или микроскопии мазка среди групп риска у взрослых
Проводится поликлиническим отделением любого профиля. Рентгенологическое отделение (кабинет) ведет картотечный или компьютерный учет населения района из групп риска, которое подлежит флюорографическому обследованию, и организовывает его обследование. Выявление туберкулеза путем скрининговой флюорографии проводиться только в медицинских и социальных группах риска. (Табл. 4).
Выявление больных туберкулезом органов дыхания проводиться при обследовании пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью с жалобами и/или симптомами, подозрительными на туберкулез (табл. 3).
Уточнение контингентов, подлежащих активному обследованию на туберкулез, осуществляют сотрудники лечебных учреждений общей медицинской сети и санитарно-эпидемического надзора. Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются противотуберкулезные диспансеры.

Таблица 3 – Симптомокомплексы, требующие обязательного обследования на туберкулез

Таблица 4 – Категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом

В случае выявления изменений на ренгенфлюорограмме пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСП.

Первичная диагностика (выявление) туберкулеза по обращаемости в учреждения общелечебной сети (ОЛС) по методу микроскопии мазка и рентгенофлюорографии

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3. Трехразовое исследование мокроты на кислото-устойчивые бактерии (КСБ).

1. При выявлении кистоустойчивых бактерий (КСБ) хотя бы в одном анализе мокроты и рентгенологических изменений в легких, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.
2. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2-х недель. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.
3. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования, которое включает инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза, в противотуберкулезное учреждение.

Диагноз туберкулеза выставляют на основании:
• положительного результата микроскопии мазка мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
• положительного культурального исследования мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
• положительного результата морфологического исследования на туберкулез биоптатов пораженных органов или тканей;
• рентгенологических изменений в легких, которые подтверждаются анамнестическими, клиническими данными;
• данных генетических методов определения микобактерии туберкулеза, которые подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
• положительными результатами серологических тестов или туберкулинодиагностики, если они подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
• положительным ответом на пробное противотуберкулезное лечение, если она подтверждена рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными.
Организационная работа по борьбе с туберкулезом осуществляется специализированными противотуберкулезными учреждениями и, под их руководством, всеми лечебно-профилактическими учреждениями органов здравоохранения.
Противотуберкулезный диспансер занимает основное место в системе организации противотуберкулезных мероприятий. В переводе с английского «to dispense» – раздавать, распределять. Учреждения такого типа впервые появились в Западной Европе (1887 г., Шотландия, Эдинбург, доктор Роберт Филипп; 1911 г., Франция, Лилль, доктор Альберт Кальметт), несмотря на то, что амбулатории диспансерного типа существовали в других городах и раньше. В России диспансеры появились в начале XX столетия (в Одессе в 1912 г., доктор М.И.Кранцфельд).
Существует два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: противотуберкулезный диспансер (районный, городской, областной, республиканский) и диспансерное отделение или кабинет в ЦРБ, поликлинике, медико-санитарной части.
Противотуберкулезный диспансер – медицинское учреждение закрытого типа, в которое направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района обслуживания диспансера.
Противотуберкулезный диспансер обслуживает население определенного района, где диспансерную работу проводит участковый фтизиатр. Режим наблюдения больных, лечебная тактика, профилактические и реабилитационные мероприятия в противотуберкулезных диспансерных учреждениях отвечают группированию контингентных лиц, подлежащих наблюдению.
Работа по своевременному выявлению туберкулеза была бы лишена здравого смысла, если б случаи выявления несвоевременного туберкулеза или в запущенном состоянии, не подвергались тщательному изучению, установлению причин, которые привели к этому. Рассматриваются три группы причин: вина больного, невнимательного к своему здоровью, вина медицинского работника, который не выполнил свои обязательства по привлечению больного к обследованию, а также своеобразность течения туберкулезного процесса. Ответ на этот вопрос дается в результате обсуждения на совместном совещании участковых специалистов – фтизиатров и терапевтов под председательствованием старших специалистов. Ежегодно подбиваются итоги работы каждого лечебно-профилактического учреждения общей сети по вопросам своевременного выявления туберкулеза, делаются организационные выводы.

Таблица 6 – Распределение контингента тубдиспансеров на категории диспансерного учета

Дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ.

источник