Ситуационные задачи по внелегочному туберкулезу

ЗАДАЧИ — ФТИЗИАТРИЯ

Ребенку 3 года. БЦЖ в роддоме — рубец 6 мм. Проба Манту с 2ТЕ: 1 год — папула 5 мм; 1 г. 6 мес. — папула 4 мм; 2 года — папула 5 мм; 2,5 года — папула 3 мм; 3 года — папула 0 мм.

2. О чем свидетельствует отрицательная р. Манту?

3. Нуждается ли ребенок в консультации, обследовании и наблюдении врача-фтизиатра.

4. Можно ли провести ревакцинацию в этом возрасте?

5. Какие рекомендации необходимо дать маме этого ребенка?

Эталон ответа к задаче№ 1

2. Об отсутствии противотуберкулезного иммунитета.

5. Закаливание, полноценное питание, избегать контакта с инфекционными больными.

Ребенку 1 год. БЦЖ в роддоме — рубец 4 мм. Проба Манту с 2 ТЕ: 12 месяцев — папула 6 мм.

2. Подлежит ли ребенок обследованию у врача-фтизиатра?

3. В каком возрасте ребенку необходимо сделать первую ревакцинацию?

4. При каких условиях ему будут делать первую ревакцинацию?

5. Какие рекомендации можно дать маме этого ребенка?

Эталон ответа к задаче № 2

4. При отрицательной р. Манту.

5. Закаливание, полноценное питание, избегать контакта с инфекционными больными.

Ребенку 2 года. БЦЖ в роддоме — рубца нет. Проба Манту 2ТЕ: 12 мес. — 0 мм; 2 года папула 10 мм.

2. О чем свидетельствует «вираж» туберкулиновой пробы?

3. Нуждается ли ребенок в обследовании?

4. В какой диспансерной группе должен наблюдаться ребенок?

5. Нуждается ли ребенок в химиопрофилактике?

6. Какой препарат и на какой срок необходимо назначить ребенку?

Эталон ответа к задаче №3

2. О первичном туберкулезном инфицировании.

4. Диспансерная группа VI, 1 год.

6. Фтивазид 20-30 мг на 1 кг веса ребенка, в течение 3 месяцев в сочетании с витамином В6.

Ребенку в роддоме не сделана прививка БЦЖ, т.к. у него была температура 37,5°С. При выписке ребенок здоров.

1. Когда можно сделать ему БЦЖ?

2. Где ему необходимо сделать БЦЖ?

4. Необходима ли р. Манту перед прививкой БЦЖ данному ребенку?

5. Через какой срок после вакцинации у ребенка сформируется противотуберкулезный иммунитет?

Эталон ответа к задаче № 4

1. Через 1 месяц после выздоровления.

2. В прививочном кабинете на педиатрическом участке.

3. Обученная медсестра, имеющая допуск к работе на один год.

4. Нет, т.к. возраст ребенка 1 месяц.

При приеме на работу на химический комбинат больному было предложено пройти флюорогра­фическое обследование легких. При обследовании в верхней доле правого легкого была обнаружена тень в виде кольца с четкими контурами и просветлением внутри (флюорографию не проходил более двух лет).

Из анамнеза: больной много лет курит. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты. При осмотре больного отмечено, что у него астенический тип телосложения, ногти в виде «часовых сте­кол», пальцы в виде «барабанных палочек», больной пониженного питания, бледен.

1. О каком заболевании необходимо подумать?

2. Подтвердите это на основании полученных данных осмотра и флюорографического обследования.

3. Что из анамнеза необходимо уточнить?

4. В каком обследовании нуждается больной для уточнения диагноза?

5. О чем свидетельствует выявленная патология в легких?

6. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Эталон ответа к задаче № 5

2. Кольцевидная тень с просветлением внутри, астенический тип телосложения, похудание, бледность кожи, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» дают основание заподозрить кавернозный туберкулез легких.

3. Из анамнеза необходимо уточнить: контакт с туберкулезным больным, как давно больной проходил флюорографию, наследственность, вредные привычки, характер работы и т.д.

4. Анализ крови, реакцию Манту, общий анализ мокроты, мокроту на БК, бак. исследование, рентгено­графию и томографию легких.

5. Больной более 2-х лет не проходил флюорографическое обследование. Туберкулез выявлен в щенной форме.

Ребенку 4 года. За последние 2-3 недели появилась субфебрильная температура, стал худеть, жа­луется ни головную боль, слабость, потливость, кашель. Стал капризным, раздражительным.

Объективно: температура 37,5° С. Слизистая ротовой полости незначительно гиперемирована. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные. Живот без особенностей. Стул и диурез в норме.

Рентгенологически определяется увеличение и деформация тени корней легких с обеих сторон. Реакция Манту 17 мм.

1. О каком заболевании можно подумать и почему?

2. Что необходимо уточнить из анамнеза?

3. Какие жалобы требуют уточнения?

4. В каком обследовании нуждается ребенок?

Эталон ответа к задаче № 6

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (клиника, рентгенологическая картина).

2. Контакт с туберкулезным больным, наследственность, данные БЦЖ и р. Манту.

3. Кашель с мокротой, лихорадка в течение суток, потливость в ночное время.

4. Томография, анализ крови, р. Манту, анализ мокроты на БК и бак. исследование.

Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4ºС. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

источник

Больной, 17 лет. Изменения в легких выявлены при флюорографическом обследовании. Беспокоили непродуктивный кашель, повышенная утомляемость. Состояние удовлетворительное. Рентгенологически: в верхней доле левого легкого субплеврально гомогенное округлое затенение размером до 2,5 см с резкими наружными контурами и неширокой дорожкой к корню легкого. В окружающей ткани единичные мелкие очаговые тени. О/а крови без особенностей. Проба Манту – 19 мм. В промывных водах бронхов МБТ не обнаружены.

1. Укажите ведущий рентгенологический синдром.
2. Дифференциальный диагноз с рядом заболеваний, имеющих схожие рентгенологические данные.
3. Какие методы дообследования еще необходимы?
4. Поставьте диагноз по классификации, его обоснование.
5. План лечения.

1. Синдром круглой тени;
2. Периферический рак, заполненные кисты, доброкачественная опухоль;
3. ФБС: исследование мазков, взятых при ФБС на АК и МБТ;
4. Туберкулома верхней доли левого легкого БК (-). Удовлетворительное состояние, типичная локализация и рентгенологическая картина, гиперэргическая туберкулиновая проба;
5. В стационаре 2 мес.: изониазид, пирацинамид, рифампицин, пиразинамид с последующим оперативным лечением.

Больной 28 лет. Беспокоит слабость, потливость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, субфебрильная температура тела. ЧДД – 28 в 1¢, PS¢ — 100 в 1¢. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный звук укорочен спереди от 4 ребра и ниже, сзади – от угла лопатки. Над этой зоной дыхание не прослушивается. Печень не увеличена. Анализ крови: Hb – 13,4 г/л, Л – 7,6 × 10 9 , э – 2 п – 1 с – 60 л – 27 м – 10, СОЭ – 30 мм/час. Проба Манту – 22 мм. Рентгенологически: справа от III межреберья до диафрагмы интенсивное гомогенное затенение с вогнутой верхней границей. Тень сердца умеренно смещена влево. При пункции получено 1200 мл соломенно-желтой жидкости. При анализе жидкости: МБТ (-), удельный вес 1021, белок 41 г/л, проба Ривальта (++), лейкоциты – 810 (лимфоциты – 90%). В легких изменения не выявлены.

1. Укажите ведущие клинические и рентгенологические синдромы.
2. Перечислите ряд заболеваний с подобным рентгенологическим синдромом.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Поставьте диагноз согласно классификации.
5. План лечения.

1. Болевой синдром, синдром субтотального затемнения;
2. Плеврит парапневмонический, метастатический, эмпиема плевры, гемоторакс, транссудат;
3. Дифференциальный диагноз на основании анализа экссудата;
4. Правосторонний эскудативный плеврит туберкулезной этиологии, МБТ(-);
5. Лечение в стационаре 4 мес.: изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, затем фаза продолжения 4-6 месяцев – 2 препарата.

Больная 56 лет, обратилась с жалобами на боли при глотании, охриплость голоса, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера до 50 мл в сутки, одышку при ходьбе, слабость, похудание. Выше указанные симптомы постепенно нарастали в течение 1,5 лет, последние 2 месяца стала повышаться температура до 38°С. Лечилась домашними средствами без эффекта. Много лет не проходила профосмотра. Состояние больной средней степени тяжести. Акроцианоз, ЧДД – 2 в 1¢. В легких перкуторно в нижних отделах коробочный звук. Аускультативно – в верхних отделах дыхание жесткое, средне пузырчатые влажные хрипы. PS¢ — 92 в 1¢, AД – 110/80 мм рт.ст. О/а крови — Hb – 118 г/л, L – 10,9 × 10 9 , э – 0 п – 13 с – 70 л – 11 м – 6, СОЭ – 36 мл/час. В мокроте обнаружены МБТ. Рентгенологически: с обеих сторон явления пневмосклероза, в нижних отделах – эмфизема. По полям рассеянные очаговые и фокусные тени сливного характера, в верхних отделах множественные «штампованные» полости распада, размером до 2,5 см в d. Корни легкого смещены вверх и кнаружи. Сердце в виде «висячей капли». Плевроапикальные и плеврокостальные нашвартования. Осмотр отоларинголога: гортань умеренно гиперемирована, правый черпаловидный хрящ увеличен в объеме, здесь же небольшая язва с белесоватым налетом. Куполы диафрагмы уплощены.

1. Укажите ведущие клинические и рентгенологические синдромы
2. Перечислите заболевания с подобными клиническими симптомами. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Поставьте диагноз по классификации с указанием разновидности течения данной формы.
4. Перечислите имеющиеся осложнения.
5. Назначить план лечения.
6. Предполагаемый результат.

1. Синдром интоксикации, дыхательной недостаточности, бронхитический синдром. Рентгенологический синдром – диссеминации;
2. ХОБЛ, cr гортани с метастазами в легкие;
3. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада БК (+), хроническое течение;
4. Туберкулез гортани, язвенная форма;
5. Лечение: 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин,), 1 из которых в виде ингаляций; бронхолитики;
6. Излечение туберкулеза гортани, частичное рассасывание очаговых и фокусных теней. Полости распада, вероятно, сохранятся. Процесс хронический, поэтому одна из основных задач лечения – прекращение бактериовыделения (негативация мокроты).

Больная 50 лет. Последние 2 месяца появилась слабость, утомляемость, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Состояние удовлетворительное. В межлопаточной области слева укорочение перкуторного звука, единичные и сухие мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания. Рентгенологически: слева под ключицей в S_1-2 затенение округлой формы 2 ´ 2,5 см, средней интенсивности, негомогенное за счет небольшого просветления в центре, контуры затенения расплывчатые, широкая дорожка к корню легкого. Вокруг единичные очаговые тени. В мокроте обнаружены МБТ. МБТ устойчивы к стрептомицину и рифампицину. О/а крови без особенностей.

1. Выделите основные клинические и рентгенологические синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз с заболеваниями, дающими подобные синдромы.
3. Поставьте диагноз по классификации.
4. План лечения с учетом чувствительности МБТ.
5. Группа диспансерного учета.

1. Синдром интоксикации, синдром округлой тени;
2. Периферический рак, сегментарная пневмония, абсцесс в стадии инфильтрации;
3. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, БК(+) (округлый);
4. Лечение в стационаре до 6 мес.: изониазид, пиразинамид, этамбутол, фторхинолоны, канамицин;
5. I «А», БК (+).

Больная 50 лет, инвалид II гр. по туберкулезу, состоит на учете в противотуберкулезном диспансере в течение 5 лет по поводу хронического диссеминированного туберкулеза БК (+). Заболевание имеет волнообразное течение, беспокоит кашель, одышка, периферически субфебрильная температура. Состояние больной резко ухудшилось после приступообразного кашля. Появились боли в груди справа, нарастание одышки. При пальпации крепитация по передней стенке грудной клетки справа, тимпанический оттенок перкуторного звука справа, ослабление дыхательных шумов, смещение органов средостения влево.

• Какое осложнение туберкулезного процесса можно предположить?
• Лечебные мероприятия доврачебного уровня.
• Лечебные мероприятия первой врачебной помощи.
• Лечебные мероприятия квалифицированной помощи.
• Какие еще заболевания могут приводить к развитию данного осложнения?

1.Спонтанный пневмоторакс справа;

1. а) покой; б) неотложная транспортировка больного в удобном для него положении в лечебное учреждение в) кислород г) анальгетики;
2. а) оценка тяжести состояния больного; б) рентгенологическое исследование; в) диагностика вида спонтанного пневмоторакса; г) перевод клепанного пневмоторакса в открытый; д) пункция плевральной полости;
3. а) дренирование плевральной полости с активной аспирацией б) торакотомия с ушиванием свища в) сердечные средства, антибиотики с целью профилактики эмпиемы.
4. Буллезная эмфизема, абсцессы, гангрена легкого

Больной 17 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодически приступообразный кашель, слабость. Больным себя считает в течение 3-4 недель. Имел периодический контакт с больными открытой формой туберкулеза легких. При объективном обследовании: больной несколько пониженного питания, на голенях с обеих сторон узловатая эритема. В межлопаточной области справа перкуторный звук укорочен, над зоной притупления прослушиваются непостоянного характера хрипы. Рентгено-томографически: структура правого корня четко не определяется, тень его расширена с четкой наружной границей. Проба Манту – 22 мм папула. В мокроте БК не обнаружены. СОЭ – 20 мл/час.

• Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.
• Выделите ведущий клинико-рентгенологический синдром.
• Проведите дифференциальную диагностику.
• Назначьте план лечения.
• О чем свидетельствует узловатая эритема?

1. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа. Туморозная форма, БК (-). Диагноз ставится на основании контакта с больными туберкулезом, общих симптомов, приступообразного кашля (битонального), парааллергических проявлений, результатов гиперергической пробы Манту и клинико-рентгенологических данных;
2. Правосторонняя лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов;
3. увеличение корня одностороннее: туберкулез, центральный рак, лимфома, пневмония прикорневая.
4. Лечение в стационаре до 6 мес.: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин, затем фаза продолжения 4-6 месяцев – 2 препарата.
5. Параспецифическая реакция при туберкулезе.

Больной 18 лет, поступил с жалобами на головную боль, двоение в глазах, повышение температуры тела до 38-39°С, слабость. Болен в течение 2 недель. В детстве перенес туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа. Лечился в противотуберкулезном детском санатории. При осмотре отмечается птоз и мидриаз слева. Поствакцинальный рубчик не определяется, из неврологических знаков отмечается ригидность затылочных мышц и слабоположительный симптом Кернинга. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука справа, в межлопаточной области. Над зоной притупления аускультативно определяется ослабленное дыхание. Рентгено-томографически: структура правого корня четко не определяется, граница его расширена, определяется включение солей кальция. Со стороны анализов крови, мочи, мокроты патологии не выявлено. Проба Манту – 21 мм папула. При исследовании спинномозговой жидкости — прозрачная, с желтоватым оттенком. При стоянии выпала фибриновая пленка. Белок – 0,99%, клеток – 152 (80% лимфоцитов), реакция Панди (++), БК (-), сахар – 1,8 ммоль/л и хлориды – 87 ммоль/л.

• Выделите ведущий синдром.
• Сформулируйте диагноз.
• Дайте обоснование диагноза.
• С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
• Назначьте лечение.

1. Менингиальный симптомокомплекс;
2. Туберкулезный менингит. Базилярная форма, стадия разгара;
3. Диагноз основывается: заболевание, как правило, вторичное, — изменения во внутригрудных лимфоузлах; гиперергическая проба Манту; постепенное развитие заболевания; базилярная локализация процесса; характерные изменения спинномозговой жидкости;
4. Менингиты другой этиологии (вирусные, вторичные гнойные, менингококковые), опухоли мозга.
5. Лечение в стационаре до 6 мес.: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, преднизолон, дегидратационная терапия, ноотропы.

Больной 48 лет, инвалид II гр. по туберкулезу. Состоит на учете в противотуберкулезном диспансере в течение 5 лет по поводу хронического деструктивного процесса БК (+). Заболевание протекает волнообразно. Последние 3 дня отмечает ухудшение состояния. На фоне слабости, умеренной одышки, повысилась температура тела, усилился кашель. Во время приступов кашля отмечается выделение алой пенистой крови от 150-250 мл в сутки. При осмотре: больной пониженного питания, отмечается западение над- и подключичной ямок справа. Перкуторный звук над верхней долей правого легкого укорочен. Над этой зоной прослушивается бронхиальное дыхание и разнокалиберные влажные хрипы. Рентгено-томографически: верхняя доля уменьшена в объеме, в которой определяется замкнутая кольцевидная тень d 3 ´ 4 см с толстыми стенками с очагами вокруг и в нижней доле справа.

• Сформулируйте диагноз туберкулеза.
• Назовите ведущие клинические и рентгенологические синдромы.
• Назовите 3-4 наиболее частых заболеваний сопровождающихся рентгенологическим синдромом полостного образования в легких.
• Назовите наиболее частые источники кровотечения при выделении крови через рот.
• Лечебные мероприятия доврачебного уровня при легочном кровотечении.
• Лечебные мероприятия первой врачебной и квалифицированной помощи.

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли справа в фазе инфильтрации и обсеменения, БК (+). Осложнение: легочное кровотечение;
2. Рентгенологический синдром – кольцевидной тени. Клинический – легочное кровотечение;
3. Туберкулезная каверна, абсцесс, полостная форма рака, воздушные кисты и т.д.;
4. Бронхолегочная система: кровь алая, пенистая. Желудочно-кишечный тракт: цвета «кофейной гущи», из расширенных вен пищевода (при циррозе печени) темная, венозная, из органов носоглотки – небольшие алые кровохарканья;
5. а) успокоить больного; б) полулежащее положение больного; в) венозные жгуты на конечности; г) лед на грудную клетку
6. а) дицинон, викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота б) свежезамороженная плазма в) пневмоперитонеум г) бронхоскопия с временной окклюзией бронха д) селективная эмболизация бронхиальных артерий е) торакотомия с резекцией легкого.

Больной 23 года, студент юридического института. Впервые на флюорограмме обнаружены мелкоочаговые мягкие затемнения в периферическом отделе второго сегмента правого легкого с неширокой дорожкой к корню. Корни легких не изменены. Легочный рисунок не деформирован. Жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное. Перкуторно и при выслушивании в легких изменения не выявляются. Проба Манту с 2 ТE– 10 мм. В крови и моче изменений нет. В промывных водах бронхов МБТ не обнаружены. Со слов больного – у одного из одногруппников выявлен туберкулез легких.

1. Выделите основные патологические синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз и дайте обоснование основной гипотезе.
3. Поставьте диагноз по классификации.
4. Назначьте план лечения.
5. Определите группу диспансерного учета.

1. Рентгенологический синдром очагового затемнения;
2. Дифференциальная диагностика с пневмонией, микозом, раком легкого;
3. Очаговый туберкулез во втором сегменте (S₂) правого легкого, фаза инфильтрации, БК (-);
4. Лечение по III режиму: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид 2 месяца, в фазе продолжения 2 прпарата 4 месяца.
5. I «А». МБТ (-).

Больной 46 лет, поступил с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой до 50 мл в сутки, одышку смешанного характера, повышение температуры до 37,5°С, похудание на 5 кг. Из анамнеза: считает себя больным в течение полугода, когда появились выше перечисленные жалобы, несколько раз отмечал появление в мокроте прожилок крови. Объективно: состояние средней степени тяжести, правая половина грудной клетки уменьшена в объеме, отстает при дыхании. Аускультативно – справа в проекции верхней доли амфорическое дыхание, в остальных отделах дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа в верхних отделах полости распада до 3-4 см в диаметре с фиброзными стенками, в окружающей легочной ткани очаговые тени, средостение смещено вправо.

1. Выделите основные клинические синдромы, сформулируйте диагноз с учетом фазы процесса.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Назначьте необходимое лечение.
4. Какие осложнения заболевания возможны и какое имело место у больного?
5. Каковы условия для возникновения амфорического дыхания?

1. Синдромы: интоксикации, воспалительных изменений легочной ткани, бронхестический, дыхательной недостаточности;

Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, БК (+);

1. Абсцедирующая пневмония, полостная форма рака, нагноившиеся кисты, бронхоэктазы.
2. Лечение: изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол или стрептомицин, через 4 месяца консультация хирурга;
3. Осложнения: кровохарканье, легочное кровотечение, легочное сердце, дыхательная недостаточность, амилоидоз;
4. Амфорическое дыхание: условия: большая полость в легком с толстыми стенками, проходимый бронх.

1. Синдром интоксикации, синдром округлой тени;
2. Периферический рак, сегментарная пневмония, абсцесс в стадии инфильтрации;
3. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, БК(+) (округлый);
4. Лечение в стационаре до 6 мес.: изониазид, пиразинамид, этамбутол, фторхинолоны, канамицин;
5. I «А», БК (+).

источник

У ребенка 12 лет при флюорографии обнаружена полость с тонкими стенками в области IX сегмента правого легкого. Корни легкого расширены. Реакция Манту резко положительная. Поставлен диагноз вторичного туберкулеза:

Каковы морфологические проявления этой формы туберкулеза?

Морфологический субстрат- острый очаговый туберкулез легких или очаги Абрикосова. (Это уже острый кавернозный ткьеркулез, т.к. есть каверна с тонкими стенками).

Опишите макро — и микроскопические особенности первичного легочного аффекта.

Микропрепарат : первичный туберкулезный легочный аффект

В легочной ткани под плеврой определяется участок казеозного некроза ( структура легочной ткани не определяется). Вокруг этого участка видны гранулемы из эпителиоидных, лимфоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса. (Тут нужно описать комплекс Гона)

Макропрепарат: Первичный туберкулезный легочный комплекс

Под плеврой виден очаг казеозной пневмонии. Он округлой формы, несколько сантиметров в диаметре , желто-серого цвета(первичный аффект). Плевра над этим участком покрыта фиброзными наложениями. Первичный аффект связан с корнем легкого тяжем из мелких просовидных желто-серых бугорков (лимфангит). Регионарные лимфоузлы увеличены, на разрезе сухваты, желто-серого цвета(казеозный лимфаденит)

С чем связано развитие каверны?

Быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкулемы.

Полость распада возникает в результате гнойного расплавления и рахжижения казеозных масс, которые с микобактериями выделяются вместе с мокротой. Образующаяся при этом каверна имеют овальную или округлую форму и сообщается с просветом сегментарного бронха. Стенка каверны тонкая и неоднородная: внутренний слой-казеозные массы, наружный слой-специфическая грануляционная ткань.

Особенности тканевой реакции.аффект (продуктивная)

С какими формами следует проводить дифференциальный диагноз и как?

Вторичный туберкулез и образовании каверны при первичном туберкулезе?? (Да, по зажившему первичному аффекту)

Больной, страдавший туберкулезом почек, погиб при явлениях генерализации туберкулеза. На секции обнаружены просовидные высыпания в легких, печени, почках:

Какой клинико-морфологической формой туберкулеза страдал больной? Ее особенности.

Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями.

Развивается из очагов отсевов, занесенных в тот или иной орган гематогенным путем в периоде первичной инфекции. Поражаются преимущественно кости и мочеполовая система.

Патогенез поражения почек и генерализации процесса при данной форме.

Туберкулез почему бывает обычно односторонним. Ранние очаги возникают в корковом слое , при прогрессировании процесса они появляются в сосочках пирамид, здесь же начинается диструктивный процесс с образованием полостей. Все каверн интерстиций почечной ткани инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами с примесью эпителиоидных клеток. Закрытие просвета мочеточника казеозными массами приводит к развитию пионефроза.

Макро- и микроскопические проявления поражения легких. (Препарат милиарного туберкулеза)

Состояние первичного легочного комплекса.

Состояние иммунитета и тканевой реакции.

-Повышенная реактивность ( повышенная чувствительность в туберкулину а фоне выработанного иммунитета к микобактерии)

-Преобладает продуктивная тканевая реакция( гранулема)

Провести дифференциальный диагноз с другими формами генерализованного туберкулеза.

Тут милиарный генерализованный. Отличие от крупноочагового в просовидных поражении всех органов. Отличие от туберкулезного сепсиса в клинике. Он умер не при явлениях септического шока, а от полированной недостаточности из-за поражения туберкулезом органов.

(Тема «Туберкулёз». Задача № 11)

Больной, страдавший фиброзно-кавернозным туберкулезом, погиб от хронической легочно-сердечной недостаточности:

О какой клинико-морфологической форме туберкулеза идет речь?

Вторичный реинфекционный туберкулез – развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболевания.

Опишите макро- и микроскопические изменения в легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез( хроническая легочная чахотка) возникает в тех случаях, когда процесс принимает хроническое течение . Стенка каверны плотная и имеет 3 слоя: внутренний (пиогенный, некротический), средний( грануляционная ткань), наружный (соединительная ткань). Внутренняя поверхность неровная, с пересекающими полость каверны балками (балки представляют собой облитерированный бронх или тромбированный сосуд. Каверна занимает один или оба сегмента.

Морфогенез данной формы туберкулеза.

Морфология фиброзно- кавернозного туберкулеза: • Образуется одна или несколько хронических каверн в сочетании с диффузным или очаговым пневмо- склерозом; по периферии определяются очаги-отсевы туберкулеза • Стенка хронической каверны имеет 3 слоя: казеозно-некротический, специфической грануляционный ткани и фиброзный ткани.

Каков путь распространения инфекции при данной форме туберкулеза?

Процесс постепенно распространяется в апико-каудальном направлении , спускается с верхних сегментов на нижние как контактным путем, так и по бронхам.

Как называется патология сердца у данного больного и ее причины?

Назовите возможные смертельные осложнения при данной форме туберкулеза.

При вторичном туберкулезе наибольшие число осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содержимого каверны в плевральную полость , что приводит к пневмотораксу и гнойному плевриту (эмпиема плевры)

+ возможен амилоидоз и просто сердечно-легочная недостаточность.

источник

Больной М., 42 лет, слесарь-сантехник. Курит около 30 лет, злоупотребляет алкоголем. Обратился в поликлинику с жалобами на кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела по вечерам до 37,68 С.

Врач, обследовавший больного, поставил диагноз: хронический бронхит, обострение и назначил противовоспалительное лечение, отхаркивающие средства, ингаляции. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, уменьшился кашель, одышка почти исчезла, нормализовалась температура тела. Сохранялась невыраженная общая слабость. Врач разрешил больному приступить к работе.

Через 2 месяца при очередном флюорографическом обследовании обнаружено обширное затенение в области верхней доли правого легкого, негомогенное по структуре, с участками просветления, в нижних отделах правого легкого — множественные, расположенные группами, малоинтенсивные очаговые тени.

Усматриваете ли Вы ошибки участкового врача, если да, то какие?

О каком заболевании с большей вероятностью нужно думать на основании данных флюорографии?

Какие дополнительные методы обследования необходимо применить для уточнения диагноза?

Какова должна быть тактика участкового врача?

Укажите, какие рентгенологические симптомы помогли Вам правильно сформулировать диагноз.

К какому специалисту на консультацию должен быть направлен данный больной?

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Не выполнен клинический минимум обследования на туберкулез.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Манту, исследование мокроты на БК бактериоскопическим методом трехкратно, томография правого легкого, бронхоскопия.

Провести клинический минимум обследования на туберкулез.

Затенение в верхней доле справа, негомогенное по структуре, с участками просветления, очаги обсеменения в нижних отделах малоинтенсивные, расположены группами.

Необходимо направить к фтизиатру.

Провести дифференциальный диагноз между инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, периферическим раком легких, абсцедирующей пневмонией, эозинофильным легочным инфильтратом.

Больная П., 23 лет, швея, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела (в вечерние часы) до 38С, понижение аппетита, похудание, одышку при физической нагрузке, сухой кашель. Больной себя считает около трех месяцев, когда была на седьмом месяце беременности. Сначала появилась общая слабость, субфебрильная температура тела, затем присоединился сухой кашель. Лечилась у участкового терапевта по поводу бронхита, эффект незначительный. На второй день после родов повысилась температура тела до 38,6С, появилась одышка.

Анамнез жизни: в детстве перенесла скарлатину, пневмонию. Муж здоров. Флюорографическое обследование не проходила более 4-х лет.

Объективно: правильного телосложения, пониженного питания, кожа чистая, бледная, умеренный акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 110 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены. АД 100/60 мм рт. ст. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно ясный легочной звук, аускультативно в легких с обеих сторон везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания 36 в мин. Живот мягкий, нижний край печени на 2 см. ниже реберной дуги, чувствительный при пальпации.

Общий анализ мочи без патологических изменений.

Общий анализ крови: эритроциты 2,28х10 12 /л, Нв – 86 г/л, лейкоциты 11,5х10 9 /л,э–0%, п–5%, с–65%, л–18%, м–12%, СОЭ–24 мм/ч.

Рентгенологически: в легких на всем протяжении, больше на верхушках, по ходу сосудов множественные мелкие средней интенсивности очаговые тени. Структура корней легких не изменена. Синусы свободны. Сердце без особенностей. В правом корне единичные мелкие кальцинаты. Произведено исследование мокроты на БК — в шести анализах методом флотации микобактерии не обнаружены. Проба Манту с 2 ТЕ — отрицательная.

ВОПРОСЫ: Какие заболевания могут протекать со сходной симптоматикой?

Какие дополнительные методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза?

О каком заболевании с большей вероятностью нужно думать на основании клинико-рентгенологических данных?

Проведите дифференциальную диагностику.

Укажите, какие рентгенологические симптомы помогли Вам правильно сформулировать диагноз.

Куда необходимо направить больную после установления диагноза?

О чем говорит отрицательная проба Манту у данной больной?

источник

Задача 1. Больной Н., 68 лет. В прошлом шофер. Обратился к врачу с жалобами на боль при глотании, охриплость голоса, кашель со скудной слизистой мокротой до 30 мл в сутки, одышку при физической нагрузке, слабость, резкое снижение аппетита, боль в правой половине грудной клетки при дыхании, подъем температуры тела до 38° С. Заболел постепенно. Указанное состояние длится более 3 недель. Лечился домашними средствами, принимал аспирин без эффекта. Обратился в поликлинику, где терапевтом подтверждено изменение голоса: низкий, хриплый, переходящий в шепот. Температура тела до 37,8° С; кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, кожа сухая, шелушится. Больной истощен. В легких при перкуссии коробочный звук, особенно в средних и нижних отделах. В правой половине грудной клетки, сзади в верхнем отделе паравертебрально выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. В остальных отделах — рассеянные сухие хрипы. Число дыханий 18 в минуту, артериальное давление — 110 / 80 мм рт. ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. Нижний край печени у края реберной дуги, край печени ровный, безболезненный.

Анализ крови: Эр — 3,7-10 12 / л, НЬ- 128 г/л, л.- 10,9″ 10 9 /л, э. — 0, п. — 13 %, с. — 73 %, лимф. — 8 %, мон. — 6 %, СОЭ — 62 мм / час. Токсическая зернистость нейтрофилов — /++/. В моче следы белка. Относительная плотность мочи — 1020, лейкоцитов до 10 — 15 в поле зрения, эритроциты единичные выщелоченные.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции на фоне сетчатой деформации легочного рисунка и эмфиземы видна тотальная диссеминация, состоящая из очагов мелкого и среднего размера, сливающихся в пневмонические фокусы. Справа в верхушечно-подключичном отделе система ячеистых просветлений; наибольшая частота очаговых теней определяется в верхних отделах легочных полей. В правом корне легкого выявляются кальцинаты. Тень корня смещена вверх, срединная тень имеет вид фабричной трубы. Куполы диафрагмы уплощены, с ограниченной подвижностью. Осмотр оториноларинголога: справа небные дужки умеренно гиперемированы, поверхность слизистой рыхлая, зерниста. В правом миндаликовом ложе обширная язва, покрытая белесоватым налетом. Слизистая правой боковой поверхности глотки гипертрофирована, изъязвлена. Гортань умеренно гиперемирована, больше справа, правый черпаловидный хрящ увеличен в объеме за счет отека слизистой, черпалонадгортанная складка утолщена, слизистая здесь также отечна, подвижность правой половины гортани несколько ограничена.

Ваш предварительный диагноз?

Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы туберкулеза.

Укажите дополнительные методы обследования и анализы.

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

Назначьте обоснованное лечение.

11одострый диссеминировыанный туберкулез легких в фазе распада, инфильтративный туберкулез гортани, инфильтративно-язвенный туберкулез миндалин и глотки, МБТ (?).

Подострый диссеминированный туберкулез легких является одним из вариантов диссеминированно! о губеркулеза, который характеризуется образованием множественных фокусов экссудативного туберкулезного воспаления мелкого и среднего размера на значительном (более 2-х сегментов) объеме легких (или легкого) с выраженной наклонностью к слиянию, распаду легочной ткани с бактериовыделением, острым прогрессирующим течением и внелегочными осложнениями (туберкулез гортани, глотки, миндалин, кишечника и др.)

Необходимо сделать томографию средостения и легких, бактериоскопию и посевы мокроты и мазков из зева на МБТ.

Провести дифференциальную диагностику с двусторонней мелкоочаговой инемонией, саркоидозом легких, бронхиолоальвеолярным раком легких (аденоматозом), карциноматозом, пневмокониозом, экзогенным аллергическим альвеолитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Лечение; 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии — 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии —

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: гормоны коры надпочечников, анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, анти о кс и данты; — местная терапия — ингаляции: 10 % р-р изониазида 3 мл ежедневно.

У мужчины 45 лег при очередном проверочном флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких. В детстве имел контакт с больным туберкулезом отцом. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. При пальпации небольшая болезненность и напряжение мышц плечевого пояса. При перкуссии и аускультации патологии не выявлено.

На линейных рентгенотомограммах в прямой проекции (6-8 см): справа и слева в области верхушек на фоне усиленного легочного рисунка определяются множественные, различные по величине (3—10 мм в диаметре) тени малой и средней интенсивности. Анализы крови и мочи без изменений. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ -инфильтрат диаметром 7 мм.

Поставлен диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких, МБТ

1. Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической ^)ормы туберкулеза.

Назначьте этиотропную терапию.

С очаговым туберкулезом легких.

3. Диагноз: очаговый (свежий) туберкулез верхних долей легких в фазе инфильтрации, МБТ (-).

Очаговый туберкулез легких является постпервичной формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием немногочисленных фокусов туберкулезного воспаления диаметром до 10 мм, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких (1-2 сегмента) с малосимптомным клиническим течением.

5. Лечение: 3-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии — 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол Фаза продолжения химиотерапии —

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев.» Изониазид + Этамбутол ежедневно — патогенетическая терапия:, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты

Евгений \. 15 лет, поступил в больницу с жалобами на снижение аппетита, утомляемость, головную боль, похудание. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ -инфильтрат диаметром 10 мм. Предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные. При обследовании кожные покровы чистые, бледные. Пальпируются группы шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Они плотноэластические, размерами 0,4 — 0,6 см. Выявлено укорочение перкуторного звука над грудной клеткой в паравертебральных зонах. В гемограмме: лейк. — 12,010′ / л, п/я нейгрофилы — 10 %, СОЭ — 28 мм / ч. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено увеличение размеров корней легких, больше справа, с потускнением проекции бронхов в области правого корня.

Диагностирована туберкулезная интоксикация.

1. Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической :|юрмы туберкулеза.

Что следует сделать для выявления источника инфицирования подростка?

Назначьте этиотропную терапию.

С туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

При туберкулезной интоксикации как форме первичного туберкулеза отсутствуют локальные туберкулезные изменения.

4 . Правильный диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, МВТ (-).

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) — наиболее частая форма первичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется туберкулезным воспалением внутригрудных лимфатических узлов (бронхопульмональных, трахеобронхиальных, бифуркационных и паратрахеальных), чаще с односторонней локализацией.

Необходимо провести флюорографическое обследование органов грудной клетки всем взрослым и одноклассникам, с которыми больной общался в семье и школе.

Лечение.» 3-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии — 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид или Изониазид + Рифампицин +Этамбутол или Изониазид + Рифампицин + Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии —

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю)

Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно — патогенетическая терапия:, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

У больного С. 19 лет. повысилась температура, появился кашель. Проводи­лось лечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучши­лось. Однако плохой аппетит, потливость, раздражительное гь сохранялись. Через 2 месяца вновь повысилась температура тела до 38.3° С. стал вновь беспокоить су­хой кашель.

В правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Диагностирована правосто­ронняя пневмония. Проведено лечение пенициллином и стрептомицином в течение 7 дней. Состояние улучшилось, температура снизилась, по плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись. При обследовании кожные гюкровы бледные. Паль­пируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0.5—0,8 см плотной консистенции. Справа в меж­лопаточном пространстве притупление перкуторного звука Спереди в нижнемеди­альном отделе дыхание ослабленное, выслушиваются су хие хрипы. На прямой рентгенограмме органов грудной клетки в области IV и V c-егментов правого легко­го определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ ППД — Л — им фильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные;.

Обоснуйте Ваш предварительный диагноз.

Определите лечебное отделение для дальнейшего обследования и лечения данного больного.

Укажите дополнительные методы обследования и анализы

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

Укажите основные методы лечения.

1. Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации (пневмоническая стадия), МВТ (-)

2. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) является формой первичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легочной ткани участка туберкулезного воспаления, туберкулезного лимфангита и туберкулезного поражения регионарных (внутригрудных) лимфатических узлов.

Необходимо сделать томографию средостения, бактериоскопию и посевы мокроты на МБТ.

Провести дифференциальную диагностику с неспецифической пневмонией, опухолью легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения.

5. Лечение: 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии — 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии-

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно — патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Больной 3., 59 лет; рабочий районного быткомбината.

Жалобы на общую слабость, ночные поты, понижение аппетита, похудание, одышка при физической нагрузке, кашель с выделением небольшого количества мокроты без запаха.

Анамнез заболевания. 2 месяца назад у больного начался сухой кашель, затем с выделением небольшого количества мокроты. Спустя 2 недели появилась колющая боль в боку, больной обратился к фельдшеру, который назначил ему горчичники. Через несколько дней боль исчезла, но кашель продолжался, ухудшился аппетит, появилась потливость. Температура тела все время оставалась нормальной. Неделю назад состояние больного ухудшилось, появилась общая слабость, беспокоила одышка во время работы. Появилось кровохаркание.

Анамнез жизни. Изредка болел респираторными заболеваниями. Во время войны было ранение в области правой ключицы. Курит, алкоголь употребляет редко. Контакт с больными туберкулезом не установлен. При проверочном флюорографическом обследовании в прошлом году изменения в легких не обнаружены.

Объективно. Температура тела 36,8° С. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания, в области правой ключицы втянутый рубец после ранения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 88 уд. / мин, ритмичный, границы сердца в пределах нормы, тоны сердца чистые, ритмичные. АД 120/75 мм рт. ст. Грудная клетка симметричная, правая половина несколько отстает в акте дыхания. Над правой верхушкой — притупление перкуторного звука, там же прослушивается жесткое дыхание, и после покашливания — единичные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Эр — 4,42-10 12 /л, НЪ — 140 г/л, л. — 7,0-10 9 /л, э.-1 %, п.-З %, с. — 60 %, лимф. — 26 %, мон. — 10 %, СОЭ — 9 мм / час.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в области верхушки правого легкого отмечается утолщение плевры. На протяжении от 1 до 4 ребра видны очаги средней и малой интенсивности сливного характера. В заднем сегменте верхней доли определяется полость 5,5 х 2,5 см с неравномерно инфильтрированными стенками. В левом легком ниже 3 ребра очаговые тени. Тень сердца не изменена

Ваш предварительный диагноз?

Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы туберкулеза.

Укажите дополнительные методы обследования и анализы.

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Назначьте обоснованное этиотропное лечение.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и бронхогенной диссеминации, МБ Г (-).

Инфильтративный туберкулез легких является наиболее частой формой постпервичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 10 мм в диаметре с частой (50 % случаев) деструкцией легочной ткани и бактериовыделением в мокроте.

Необходимо сделать томографию органов грудной клетки, бактериоскопию и посевы мокроты на МБТ, бронхоскопию.

Провести дифференциальную диагностику с неспецифической деструктивной пневмонией, периферическим раком легкого, аспергилломой, микобактериозом.

Лечение: 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии — 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии —

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Жалобы на резкий кашель с выделением скудного количества слизистой мокроты, изредка боль в правой половине грудной клетки, одышку при большой физической нагрузке.

Анамнез заболевания. Указанные жалобы беспокоили больного на протяжение 3-4 месяцев. К врачу не обращался. Изменения в легких выявлены при флюорографии при оформлении на работу.

Анамнез жизни. В детстве перенес скарлатину, больше ничем не болел. В семье все здоровы, контакт с больными туберкулезом не установлен. Два года назад при флюорографии изменения в легких не выявлены.

Объективно. Температура тела нормальная. Правильного телосложения, хорошего питания. Кожа чистая, розовая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 76 в 1 мин, ритмичный. Границы сердца в норме, тоны чистые. АД 125/70 мм рт. ст. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий, не болезненный, печень и селезенка не увеличены.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции: справа паратрахеально тень с полициклическим контуром. В области обоих корней -увеличенные бронхолегочные узлы. С обеих сторон на уровне 3 — 5 ребер усилен легочный рисунок, мелкие единичные очаговые тени. Справа уплотнена междолевая плевра. Синусы свободные, тень сердца не изменена.

Анализ крови: Эр — 3,8-10 12 / л, НЬ — 126 г / л, лейкоциты — 5,7-10 9 / л; э. — 1 %, п. — 1 %, с. — 53 %, лимф. — 37 %, мон. — 8 %, СОЭ — 4 мм/час.

Анализ мокроты. Микобактерии не выявлены при 6 бактериоскопиях. В мокроте опухолевые клетки не обнаружены. Реакции на пробы Манту с 2 ТЕ и 10 ТЕ через 72 часа — гиперемия 5 мм. Проба Коха -20 ТЕ через 48 часов — общая и местная реакция отрицательные. Содержание кальция в крови 2,15 ммоль /л, суточная экскреция с мочой — 5,5 ммоль/л. Бронхоскопия — бифуркационный угол несколько развернут, карина трахеи сглажена, патологические изменения в бронхах не обнаружены.

Ваш предварительный диагноз?

Дайте рентгеноморфологическое определение данного заболевания

Укажите дополнительные методы обследования и анализы

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

Назначьте обоснованное лечение.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких, активная фаза, (по классификации К, Wurm и соавт.: Саркоидоз, II А стадия).

Саркоидоз (доброкачественный гранулематоз) — сисстемное заболевание неизвестной этиологии с хроническим течением, характеризующееся образованием неказеифицированных эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем в различных органах и тканях.

Необходимо сделать томографию органов грудной клетки, посевы мокроты на МБТ, цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа, исследовать антитриптическую активность сыворотки крови, исследовать иммунограмму, исследовать функцию внешнего дыхания.

Дифференциально-диагностический ряд заболеваний: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематоз, саркоидоз, лимфосаркома, центральный рак.

Базисная терапия — кортикостероиды (преднизолон 20 — 30 — 40 мг в сутки, 3-8 мес). Нестероидные противовоспалительные средства, витамин Е (100 мг в сутки 1 — 2 мес), тиосульфат натрия, иммуностимуляторы.

Больной 30 лет, поступил в стационар после проверочной флюорографии. Находился в тесном контакте с больным открытой формой туберкулеза.

Жалобы на повышенную утомляемость, боль в правом боку. При обследовании в межлопаточном пространстве справа притупление легочного звука, единичные сухие хрипы при покашливании. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ -папула 16 мм. В гемограмме: Л. — 8-Ю 9 / л, п / я — 8 %, СОЭ — 20 мм в час. В мокроте, полученной после раздражающих ингаляций, обнаружены кислотоустойчивые микобактерии

Рентгенологически в правом легком во 2-м сегменте округлая тень 2.5 см в диаметре с четкими контурами, неоднородной структуры — у медиального края просветление. Вокруг тени — единичные очаги, стенки бронхов пораженного сегмента уплотнены, просвет их деформирован.

Ваш предварительный диагноз?

Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы туберкулеза.

Укажите дополнительные методы обследования и анализы

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

Назначьте обоснованное лечение.

Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе распада и бронхогенной диссеминации, МВТ (+).

Туберкулема легких является формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани чаще одиночного капсулированного фокуса казеозного некроза диаметром более 10 мм.

Необходимо сделать томографию органов грудной клетки, бактериоскопию и посевы мокроты на МБТ, бронхоскопию.

Провести дифференциальную диагностику с периферическим раком легкого, доброкачественными опухолями, эхинококковой кистой, аспергилломой.

Лечение: 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии — 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии —

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

— патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Больная 38 лет. Ухудшение самочувствия в течение последних 4 месяцев (снижение работоспособности, слабость, временами — малая субфебрильная температура). В последнее время появился сильный кашель с трудно отделяемой мокротой. При обращении к врачу справа под ключицей и у ости лопатки на фоне бронхиального дыхания прослушивались среднепузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме легких в прямой проекции в верхней доле правого легкого -полость размерами 5×4 см с четкими внутренними и нечеткими наружными контурами; толщина стенки — 4 мм. От полостного образования к корню легкого идут тонкие параллельные тени средней интенсивности. В окружающей ткани -единичные, нерезко очерченные очаги. В мокроте — кислотоустойчивые микобактерии. В гемограмме: увеличение палочкоядерных нейтрофилов -15 %; лимфопения — 17 %; увеличенная СОЭ — 14 мм / час. 3 месяца больная лечилась стрептомицином, изониазидом и этамбутолом. Самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась, в легких уменьшилось количество хрипов, истончилась до 3 мм стенка каверны, более интенсивными стали очаговые тени. Однако продолжали сохраняться кашель, увеличенная СОЭ, оставались прежними размеры каверны. При бронхоскопии выявлен туберкулез 2 сегментарного бронха правого легкого.

Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.

Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы туберкулеза.

Укажите дополнительные методы обследования и анализы

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

Назначьте обоснованное лечение.

Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе бронхогенной диссеминации, туберкулез 2 сегментарного бронха правого легкого, МБТ (+).

Кавернозный туберкулез легких является формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани чаще одиночной туберкулезной полости с четкими тонкими (2-4 мм) стенками без выраженных инфильтративных или фиброзных изменений в окружности

Необходимо определить чувствительность выделенных микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, исследовать функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы для исключения противопоказаний к хирургическому лечению.

Провести дифференциальную диагностику с абсцессом легкого, распадающимся раком легкого, микобактериозом.

5. Лечение: 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии — 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин

Фаза продолжения химиотерапии —

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю)

Или 6 месяцев: Изониазид+Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты;

— местная терапия — ингаляции 10 % р-р изониазида 3,0 мл ежедневно.

У больною 38 .id при проверочном флюорографическом обследовании (не проходил флюорографическое обследование в течение 3-х лег) в верхней доле правого легкого выявлена кольцевидной формы тень 6 х 4 ем со стенками толщиной около 1 см, неправильной формы. Наружные контуры гени четко не определяются из-за уплотнения окружающей ткани, лёгкого и плевры, 11равое легкое уменьшено в объеме, легочный рисунок деформирован. В корнях лёгких кальцинаты. Жалоб нет, В анализах крови и мочи патологических изменений не выявлено. В мокроте люминесцентной микроскопией кислотоустойчивые микобактсрии не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD — Л инфильтрат 6 мм. В течение 2 недель проведено лечение пенициллином и сульфаниламидными препаратами—положительной рентгенологической динамики не выявлено. 11осле 3 месяцев лечения основными противотуберкулезными препаратами рентгенологически отмечено частичное рассасывание инфильтративпых изменений и незначительное уменьшение к размерах кольцевидной тени в верхней доле правого легкого. Четко выявляется подтянутый вверх контур верхней доли -еоочветственио второму ребру. Отмечается смещение трахеи, средостения в правую сторону. В анализе мокроты методом посева через 2,5 месяца от начала лечения обнаружены единичные колонии микобактерий туберкулёза, устойчивых к шониазиду, рифампицину и стрептомицину.

1. Ваш предварительный диагноз?

Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы туберкулеза.

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

4. Укажите причину формирования данной формы туберкулеза и неэффективности терапии

Назовите возможные осложнения

Назначьте обоснованное лечение.

1. Фпброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-г), лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, стрептомицину и рифамшщину (множественная лекарственная устойчивость).

2 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является послепервичной хронической формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными изменениями в окружности и бронхогенными отсевами различной давности.

Провести дифференциальную диагностику с неспецифической абсцедирующей пневмонией, хроническим абсцессом легкого, цирротическим туберкулезом легких.

Нерегулярное проверочное флюорографическое обследование, позднее выявление туберкулеза легких, неадекватная этиотропная терапия, лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам.

5 Легочное кровотечение, ЛСН, амилоидоз внутренних органов 6. Лечение: назначить 4-й режим химиотерапии. Фаза интенсивной химиотерапии — до 6 месяцев:

Пиразинамид + Этамбутол + Протионамид + Канамицин + офлоксацин Через 4 месяца лечения по 4 режиму химиотерапии рассмотреть вопрос о резекции верхней доли правого легкого.

Фаза продолжения химиотерапии — 12 месяцев минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность:

Этамбутол + Протионамид + фторхинолоны / циклосерин.

— Патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

источник