Сколько рядов лечения при туберкулезе

В чем заключается опасность туберкулеза, лечение которого может проводиться даже принудительно? Известность туберкулеза в России под названием чахотка обосновано характерными лихорадочными явлениями этого заболевания, которые долго мучают человека. Возбудителем являются микобактерии, открытые Кохом в конце 19 века.

Лечение туберкулеза легких на сегодняшний день не представляет большой сложности, открытие антибиотиков навсегда изменило положение вещей в медицине. Но средство для полного избавления людей от туберкулеза не найдено. Невероятная живучесть бактерии и ее способность адаптироваться к самым неблагоприятным условиям существования позволяют болезни распространяться даже среди благополучного населения. Лечение от туберкулеза может быть основано на применении медикаментов либо народных рецептов. Нельзя сказать, сколько лечится туберкулез легких и протекает ли это быстрее при том или ином способе лечения.

Микобактерии туберкулеза могут проявлять чувствительность к лекарственной терапии или быть устойчивыми к ней, тогда лечение постоянно корректируется. Поддающаяся лекарствам бактериальная среда чаще всего присутствует у тех, кто болеет впервые. Рецидивы лечатся намного сложнее, так как возбудитель туберкулеза быстро адаптируется. Лечение от туберкулеза проводят в два этапа, короткими курсами химиотерапии с применением комбинированных средств.

В химиотерапии используются: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол. Это рекомендованная процедура, каждый врач вносит свои коррективы в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и степени тяжести заболевания. Лечение при туберкулезе легких второго этапа проводится со сниженной интенсивностью, задачей становится ликвидировать оставшиеся бактериальные следы в пораженных органах и лимфатических узлах.

Заболевание на ранней стадии может исчезнуть, если человек обладает сильным иммунитетом, крепким организмом и ведет здоровый образ жизни. Тогда очаг туберкулеза рассасывается или рубцуется. Если микобактерии поражают ткани и самостоятельно организм не справляется, то болезнь развивается и распространяется. Из симптомов чаще всего встречаются: изматывающий кашель, кровь в мокроте, сильная потливость, плохой сон и аппетит.

Заболевший начинает стремительно терять вес, это связано с расстройством пищеварительной системы, общей слабостью. Если кашель длится долго, легкие страдают в первую очередь, разрушаясь от бактериального и механического давления. Лечение при туберкулезе легких должно проводиться специалистом: он выбирает нужные схемы лечения, чтобы нарушение обменных процессов не привело к необратимой ситуации. Эта болезнь способна убить человека.

Лечение при туберкулезе легких может проходить при участии врача в домашних условиях или в стационаре. Сроки лечения зависят от соблюдения режима питания, приема витаминов и минералов и указаний врача, как лечить болезнь. Больного туберкулезом изолируют от маленького ребенка, если они живут вместе. Так как заболевание передается воздушно-капельным путем, то необходимо придерживаться требований гигиены. Профилактику туберкулеза нужно проводить беременным женщинам, так как этот диагноз будет противопоказанием к беременности.

Сколько лечится туберкулез легких? На этот вопрос ответить сложно, так как все зависит от пациента и квалификации лечащего врача. При компенсированной стадии заболевания полезно санаторно-курортное оздоровление, среди схем лечения морской воздух фигурирует как немаловажный фактор. Однако при тяжелых формах пациентам категорически запрещается посещение курортов. Санатории Крыма и Северного Кавказа уже долгое время являются лучшими курортами для профилактики туберкулеза. Народные средства показывают хорошие результаты в составе схем лечения этого серьезного заболевания.

Следует понимать, что в общественных местах концентрация бактерий составляет около 6 или 7 тысяч на кубометр. Поэтому терапевты настоятельно рекомендуют пользоваться барьерными средствами защиты. Так как туберкулезная бактерия легко передается с кашлем или чиханием, заполучить заболевание просто даже в общественном транспорте.

В сосновом бору количество бактерий едва превышает 300 на кубометр. Кроме того, сосна продуцирует фитонциды, являющиеся натуральным антибиотиком. Эфирное масло соснового дерева позволяет наполнить воздух озоном. Лечение при туберкулезе легких должно сопровождаться прогулками в сосновом лесу — это крайне благоприятно влияет на легкие. Но не всегда климатические условия позволяют больным дышать лесным воздухом.

Как вылечить болезнь, не переезжая в другой регион? В этом случае на помощь придет сосновая пыльца: именно в ней концентрируется вся полезность соснового дерева. По химическому составу она богата холином, фосфором, магнием и кальцием, причем содержание этих элементов высокое. Собирать пыльцу нужно в середине мая, тщательно отслеживая момент цветения. По виду нужный продукт похож на маленькие кукурузные початки, на которые нанесена желтая пыльца. Как лечение от туберкулеза используется осыпавшаяся с этих початков пыльца.

Для того чтобы приготовить лекарство, возьмите 200 г меда липы, 1 ст. л. пыльцы и тщательно перемешайте. Хранится состав в холодильнике, съедайте по 1 ч. л. каждый день перед едой. Курс стоит продолжать 60 дней, затем нужно сделать паузу, а позже при желании возобновить. С медом всегда следует быть осторожными, так как он очень сильный аллерген. Если ваш организм мед не переносит, то пыльцу в количестве 0,5 ч. л. можно съедать в сухом виде, запивая водой.

Изматывающий туберкулезный кашель поможет снять чай с пыльцой соснового дерева. Для приготовления лечебного напитка возьмите по 2 ложки пыльцы, ромашки и корня алтея на 1 л воды. Чай с этим составом можно заваривать до 5 раз, затем травы следует обновить.

Медведка как средство от туберкулеза применяется в традиционной китайской медицине. Это насекомое весьма крупных размеров, обитающее во влажной земле. Азиаты готовили и употребляли в пищу этих медведок, чтобы укрепить иммунитет. Так как термическая обработка уничтожает полезные вещества, лучше всего употреблять сушеных насекомых. Средства лечения туберкулеза легких бывают неожиданными.

Чтобы получить лекарство, возьмите медведок, промойте и высушите в темном помещении. Сухих насекомых разотрите в порошок, лучше всего это делать в керамической ступке. Чем мельче порошок, тем удобнее его будет есть. Для курса хватит 50 г порошка. Чтобы нейтрализовать специфический вкус, смешивайте дозу порошка с ложкой меда. Чтобы быстро вылечить туберкулез, съедайте по 2 л. такой смеси перед едой. Мед и полезные вещества медведки в первую очередь сказываются на пищеварительной системе: уже через несколько дней вы почувствуете улучшение аппетита и прилив сил. Весь секрет заключен в крови насекомого: его лейкоциты активно разрушают оболочку бактерии-возбудителя туберкулеза. Порошок медведки способен быстро вылечить туберкулез начальной стадии.

Чеснок обладает всеми свойствами, чтобы стать эффективным помощников в борьбе с туберкулезом. Его сок — мощный антибиотик, который препятствует росту микобактерий. В рацион обязательно включать не менее 6 зубчиков в течение дня. Из-за его резкого запаха и вкуса больному не всегда приятно съедать целые дольки, поэтому лучше приготовить настойку. Для этого возьмите 2 зубчика чеснока, залейте 200 мл воды, настаивайте сутки. Пейте по 1 ст. напитка в день, курсом не меньше 3 месяцев. Важно консультироваться с врачом, так как агрессивный продукт влияет на стенки пищевода и желудка.

Старинный рецепт от туберкулеза включает в себя 1 кг сливочного масла, 5 кг меда, по 500 г перетертого хрена и чеснока. Все ингредиенты перемешать, выдержать на водяной бане до растворения в однородную массу, перелить в банки. Съедать по 1 ст. л. средства перед едой.

При диагнозе туберкулез лечение должно контролироваться врачом, так как болезнь имеет множество нюансов и крайне опасна при недостаточности терапии. Народная медицина, безусловно, сильна, но бездумно пользоваться ее рецептами не стоит.

Всем с детства знакомы зеленые плотные листочки алоэ, это многофункциональное растение помогает от самых разных болезней. От туберкулеза алоэ не защищает, так как его сил не хватает, чтобы разрушить оболочку вредоносной бактерии. Но растение помогает организму значительно усилить иммунитет, который ускоряет выздоровление. Содержащиеся в алоэ витамины и аминокислоты насыщают тело заболевшего и восстанавливают защитные функции организма.

Лечебный эффект достигается за счет комплекса приема противовоспалительных и снимающих боль натуральных компонентов. Чтобы получить лекарство, возьмите измельченный большой листик растения алоэ, соедините в кастрюле с 3 л. меда и 1 ст. чистой воды. Выпаривайте смесь в течение 2 часов до получения однородной массы. После этого смесь остудите и со следующего дня начинайте прием по 1 л. перед едой, но не более 3 раз за сутки. Курс стандартно длится 2 месяца.

От туберкулеза способна помочь уксусная кислота, так как она имеет воздействие на оболочку микобактерий возбудителя туберкулеза. Напрямую 6%-й раствор яблочного уксуса уничтожает палочку Коха за час.

Для применения человеком продукт безопасен, методы лечения туберкулеза с использованием уксуса в различной концентрации назначаются врачами нетрадиционной медицины под строгим наблюдением. Он помогает от дерматитов, раздражений грибковой природы, избыточного потоотделения и др. Однако уксус нельзя применять больным с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта.

Чтобы приготовить лекарство на основе уксуса, возьмите 2 л. уксуса в концентрации 9%, ложку меда и натертый на мелкой терке хрен (120 г). Все смешайте до однородной массы, при необходимости добавляйте мед, чтобы смесь была густой.

Лечебную смесь нужно хранить вдали от солнечного света. Принимайте по 1 ч. л. перед приемом пищи, но не чаще 3 раз в сутки. Когда вся смесь из данного количества ингредиентов кончится, курс лечения следует остановить. Повторить его возможно только через несколько недель, в зависимости от рекомендаций врача.

Чтобы справиться с туберкулезным кашлем народными средствами, воспользуйтесь рецептом уксусных ингаляций. Возьмите 2 ст. л. столового уксуса и растворите в 1 ст. кипятка.

Перелейте в удобную для ингаляции посуду и дышите раствором не менее 15 минут. Такая процедура подойдет на вечернее время, так как она помогает уменьшить потливость и снять лихорадочный кашель.

Кладезь полезных элементов, содержащихся в барсучьем жире, способен излечить туберкулезный кашель при комплексной терапии. Добавленный в теплое молоко барсучий жир мягко обволакивает стенки пищевода, горла и желудка, позволяя полезным веществам медленно всасываться и работать на оздоровление организма. Врачи сходятся во мнении, что это уникальное средство от сухого кашля и проблем с легкими. Большое количество и уникальная подборка полезных веществ позволяют этому продукту называться бесценным.

Что выбрать при угрозе туберкулеза: лечение медикаментозными средствами или народными, — решать пациенту и его врачу.

Все зависит от того, какие вводные данные имеются, каково состояние организма, какой врач занимается лечением и насколько сильно желание пациента выздороветь. От туберкулеза помогает множество средств, но пациент должен внимательно соблюдать диету и режим дня — это не менее важно, чем лекарства и уход.

источник

Лечение туберкулеза на современном этапе является важным компонентом в борьбе за предупреждение распространение инфекции. Распространяют инфекцию в основном больные туберкулезом легких. Интенсивное лечение туберкулеза легких поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания. Лечение туберкулеза является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При туберкулезе страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.

Стратегия лечебного процесса заключается в максимально быстром подавлении популяции микобактерий и регрессии патологических изменений, вызванных инфекцией.

Своевременность начала антимикробной терапии. Это позволит прекратить бацилловыделение у больного на ранних сроках лечения и восстановить пораженный орган без ущерба для организма в целом.

Лечение туберкулеза должно быть длительным, до полного клинического излечения. Если больной выявлен с запущенной формой туберкулеза, то лечение будет длиться до стабилизации инфекционного процесса.

Лечение туберкулеза должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

воздействие на инфекцию;
воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания (кашель, боль и др.);
местное лечение (применение методов физиотерапии, ингаляций и др.);
применение хирургических методов лечения.

Прием противотуберкулезных препаратов должен быть регулярным. Даже небольшие перерывы приводят к развитию лекарственной устойчивости. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала.

Рис. 1. Прием противотуберкулезных препаратов под контролем медицинского персонала.

В арсенале медиков находится более 11 групп противотуберкулезных препаратов и целый арсенал хирургических видов лечения.

В начале лечебного процесса, в интенсивную фазу, назначаются препараты, воздействующие на активно размножающиеся бактерии. В этот период большинство МБТ располагается внеклеточно. Лечение туберкулеза в этот период проводится в стационаре, где больные находятся до момента абациллирования.

На этапе долечивания, когда большинство микобактерий расположено внутриклеточно, а размножение их замедленно, назначается другая группа препаратов. В эту фазу лечение проходит в домашних условиях под контролем медицинского персонала противотуберкулезного учреждения.

Противотуберкулезные препараты делятся на препараты первого и второго ряда (ПТП).

Препараты первого ряда являются высокоэффективными и малотоксичными. Они являются основными при лечении туберкулеза. К ним относятся:

рифампицин,
изониазд, метазид, фтивазид, феназид,
аминогликозиды (канамицин, амикацин, стрептомицин),
этамбутол,
пиразинамид.

Препараты второго ряда назначаются тогда, когда у больного возникает плохая переносимость препаратов первого ряда или выявляется устойчивость к ним. Эти препараты высокотоксичные и малоэффективные. К ним относятся:

фторхинолоны,
ПАСК,
циклосерин,
протионамид,
этионамид,
каприомицин и др.

ПТП назначаются с учетом веса больного, побочного действия антибактериального препарата, сопутствующей патологии больного. В схеме лечения туберкулеза присутствует 3-и и более ПТП. Из них два препарата – рифампицин и изониазд являются основными.

Лечение туберкулеза значительно затрудняется в случае позднего выявления заболевания, когда пораженный орган значительно разрушен и появились грозные осложнения, а сам больной истощен и анемичен.

Рис. 2. Основные препараты первого ряда.

При нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов и отсутствии адекватного противотуберкулезного лечения развивается устойчивость микобактерий. Устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам (изониазд и рифампицин) называется множественной лекарственной устойчивостью и является проблемой №1 во всем мире. Больные лекарственно-устойчивыми формами заболевания (ТБ-МЛУ) являются источником заражения здорового контингента и больных в условиях противотуберкулезного стационара и тюрьмах.

Арсенал препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью во всем мире совсем небольшой. Рост числа случаев устойчивых форм заболевания опережает поиск новых лекарственных средств. Ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев заболевания ТБ-МЛУ в мире.

Причины, которые приводят к развитию ТБ-МЛУ:

Использование ненадлежащих схем химиотерапии.
Использование неэффективных препаратов.
Перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов и преждевременное прекращение лечения.

При условии, когда назначено адекватное лечение, а больной не прерывает лечение, большинство случаев ТБ-МЛУ излечивается.

Рис. 3. Больной после операции на легких.

Лечение туберкулеза с применением хирургических методов лечения широко распространено в современной фтизиатрии. Оперативные методы лечение применяются тогда, когда туберкулезный процесс невозможно остановить консервативными методами. С их помощью достигается быстрое излечение больного, улучшение качества его жизни и ликвидация риска заражения окружающих. Часто хирургические методики применяются при развитии угрожающих жизни больному состояний. Объем оперативного вмешательства при лечении туберкулеза легких зависит от степени разрушения тканей органа.

Выделяют следующие основные виды оперативных вмешательств:

резекция – удаление части органа;
лобэктомия – удаление доли легкого;
пневмонэктомия – удаление легкого;
кавернэктомия – удаление патологического разрушенного участка – каверны.
плеврэктомия – восстановительный тип оперативного вмешательства. В результате операции легочная ткань освобождается от «панциря» утолщенной плевры.

При отборе больных на хирургическое лечение учитывается протяженность зоны поражения, фаза туберкулезного процесса и функциональное состояние органов и систем.

Физиолечение является одним из методов патогенетической терапии. Оно направлено на потенцирование (усиление) антибактериальной терапии, как основы противотуберкулезной терапии.

В начале развития заболевания, когда преобладают такие компоненты воспаления, как экссудация и некроз (разрушение легочной ткани) показано назначение УВЧ и КВЧ-терапии, ингаляционной терапии и электрофореза.

Ультразвуковая, лазерная и магнитотерапия способствуют рассасыванию туберкулезного воспаления, стимулируют ткани к восстановлению (регенерации), ускоряют рубцевание полостей распада и заживление свищевых ходов. Данные методики показано применять после 2-3 месяцев эффективной химиотерапии.

СВЧ-терапия способствует уменьшению остаточных изменений и восстановлению разрушенных тканей в период затухания процесса. Применение данной методики предотвращает образование плотной фиброзной ткани, спаек и рубцов. Ультразвук и лазеротерапия являются самыми популярными в процессе лечебного процесса туберкулеза.

Ультразвуковую методику при туберкулезе можно и нужно применять. Ультразвук при туберкулезе оказывает противовоспалительный и обезболивающий эффект. Показаниями к применению ультразвука служит наличие полостей распада в легочной ткани (каверн) и туберкулом. При данном виде воздействия происходит разрыхление капсулы туберкуломы и плотной стенки каверны и тогда становится доступным проникновение лекарственных препаратов в очаг повреждения. Время воздействия ультразвука составляет от 2 до 6-8 минут. Эффект наступает через 2 недели.

Лазеротерапия при туберкулезе применяется с целью активизации репаративных процессов и при подготовке к оперативному вмешательству. Лазеротерапия назначается после 3 – 4-х месяцев интенсивной химиотерапии. Механизм воздействия лазерного луча зависит от длины волны, длительности импульса, структуры облучаемой ткани и мощности потока. В медицине используются низкочастотные длины волн. Под их воздействием стимулируются репаративные процессы через улучшение микроциркуляции крови.

Рис. 4. Применение ультразвуковой терапии.

Иммунотерапия является важным компонентом терапии туберкулеза, так как при заболевании отмечается нарушение показателей всех звеньев иммунитета. Широко в последнее время применяются такие препараты, как полиоксидоний, деринат, и глутоксим. Они способствуют восстановлению функции фагоцитов, являются мощным детоксикантом и антиоксидантом, стабилизируют клеточные мембраны.

Правильно подобранное лечение туберкулеза и отсутствие перерывов при приеме противотуберкулезных препаратов позволяют добиться значительных успехов в процессе выздоровления. Успешное лечение туберкулеза легких поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания.

источник

Туберкулез легких вызывается микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), в связи с чем лечение туберкулеза, в первую очередь, направлено на подавление и уничтожение микобактерии туберкулеза. Препараты, которыми проводится специфическая медикаментозная терапия, называются противотуберкулезные препараты и подразделяются на препараты 1 (основные) и 2 ряда (резервные).

К основным противотуберкулезным лекарствам относятся:

Изониазид (тубазид)
Рифампицин
Стрептомицин
Этамбутол
Пиразинамид

Они применяются во всех стандартных схемах лечения туберкулеза без обнаружения лекарственной устойчивости.

Резервные противотуберкулезные препараты:

Канамицин
Протионамид
Этионамид
Препараты из группы фторхинолонов: ломефлоксацин, офлоксацин и другие.
Капреомицин
Рифабутин
Циклосерин
Парааминосалициловая кислота (Паск)

Применяются для противотуберкулезной медикаментозной терапии при обнаружении множественной лекарственной устойчивости (МЛУ).

Согласно приказа Министерства Здравоохраниения РФ №109 от 21 марта 2003 года, лечение туберкулеза легких проводится по стандартным режимам: III, I, II А, II Б и IV. Также согласно этому приказу, оно включает в себя две фазы: интенсивную и фазу продолжения (ИФ и ФП).

В интенсивной фазе лечения необходимо достигнуть максимально возможного рассасывания инфильтрации и закрытия распада, а также прекращения бактериовыделения. ИФ длится от 2 до 6 месяцев в зависимости от режима противотуберулезной терапии. ФП начинается непосредственно после окончания интенсивной фазы и по срокам длится от 4 до 12 месяцев в зависимости от режима лечения.

III режим. Проводится при ограниченных формах туберкулеза без распада и бактериовыделения. Этот режим лечения включает в себя 4 препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид) в течении 2 месяцев в интенсивной фазе и 2 (изониазид и рифампицин) в течении 4 месяцев в фазе продолжения терапии.
I режим. Назначается при ограниченных и распространенных туберкулезных процессах с наличием распада и бактериовыделения. Этот режим противотуберкулезной терапии включает в себя 4 препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин) в течении 2 месяцев в ИФ и 2 ПТП (изониазид и рифампицин) в течении 4 месяцев в ФП.
II А режим. Назначается после прерывания лечения, а также при обширных туберкулезных процессах, таких как диссеминированный и милиарный туберкулез легких. Этот режим включает в себя 5 ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин) в течении 2 месяцев с последующим переходом на 4 препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течении еще 1 месяца в интенсивной фазе и 3 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин и этамбутол) в течении 4 месяцев в ФП.
II Б режим назначается при подозрении на лекарственную устойчивость или при остропрогрессирующем туберкулезе легких. Этот режим терапии включает в себя 7 ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, протионамид и фторхинолоны) в течении 3 месяцев в ИФ. За 3 месяца будет готов результат посева мокроты на чувствительность микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП), в связи с чем фаза продолжения назначается с учетом чувствительности МБТ к ПТП.
IV режим назначается при обнаружении устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину. При этом режиме назначается не менее 5 ПТП с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза сроком на 6 месяцев. В фазе продолжения назначается не менее 3 противотуберкулезных препаратов с учетом чувствительности сроком на 12 месяцев.

В каждом режиме лечения есть ИФ в течение которой необходимо добиться значительного уменьшения симптомов туберкулеза , а также уменьшения инфильтративно-деструктивных изменений и прекращения бактериовыделения. В ФП осуществляется долечивание до полного исчезновения активности туберкулеза.

Лечение туберкулеза требует дисциплинированного употребления противотуберкулезных лекарств, не допускающего необоснованных перерывов. При частом прерывании медикаментозной терапии или употребления не всех назначенных лекарств резко возрастает опасность развития лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерии туберкулеза, что значительно осложняет дальнейшее лечение.

Противотуберкулезные препараты при длительном применении могут токсически воздействовать на печень, в связи с чем необходимо принимать гепатопротекторы (карсил, эссенциале-форте или др.) в течении всего периода противотуберкулезной медикаментозной терапии.

Пациенты зачастую заблуждаются, думая что дорогие резервные ПТП лучше, чем дешевые препараты первого ряда. На самом деле это не так. Самое сильное противотуберкулезное действие в проведении лечения оказывают рифампицин и изониазид. Более того, ПТП первого ряда значительно лучше переносятся чем резервные препараты, которые из-за своей дороговизны еще и не всегда бывают в наличии в периферических противотуберкулезных учреждениях. Именно поэтому туберкулез нужно лечить один раз и навсегда, не прерывая лечения и доводя начатый медикаментозный курс до логического конца, т.е. до полного выздоровления.

Правда, при формировании крупных каверн не всегда представляется возможным обойтись только медикаментозной терапией, поэтому иногда приходится прибегать к оперативному лечению туберкулеза легких, которое заключается в иссечении сформировавшихся туберкулем и незарубцевавшихся каверн. Но оперативное вмешательство возможно только после консервативного лечения противотуберулезными препаратами, т.к. необходимо чтобы не было активного туберкулезного процесса.

После завершения фазы продолжения, как завершающий этап направленный на профилактику обострения туберкулеза , пациент направляется на санаторно-курортное лечение.

источник

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызванное размножением палочки Коха. Открытая форма болезни заразна. Передача микробов осуществляется воздушно-капельным путем.

Продолжительность лечения зависит от многих факторов: формы и характера заболевания, соблюдения схемы приема и эффективности используемых препаратов.

В среднем продолжительность лечения варьируется от 6 месяцев до 2 лет.

Лечение туберкулеза проводят в несколько этапов. При выборе терапии учитывается форма заболевания и интенсивность его проявления.

Первичное инфицирование характеризуется отсутствием симптомов болезни. Пациент в этот период чувствуется себя отлично. Диагностика заболевания на этом этапе обеспечивает быстрое выздоровление.

Скрытая стадия развития заболевания характеризуется распространением бактерий по другим органам. Это происходит из-за снижения иммунитета.

Рецидивирующему туберкулезу свойственно перемещение инфекции с очагов поражения на ткани и органы. Заболевание перетекает в открытую форму. Пациента требуется изолировать от общества в целях предотвращения заражения других людей.

Существует три этапа лечения больного туберкулезом:

амбулаторный;
стационарный;
санаторный.

Амбулаторная терапия проводится под наблюдением участкового врача государственной поликлиники. Прием препаратов происходит в домашних условиях. Этот тип лечения практикуют на начальной стадии заболевания. На период амбулаторной терапии пациент не опасен для окружающих, а симптомы заболевания еще недостаточно выражены.

Помещение в стационар происходит при острой форме туберкулеза или в случае появления риска заражения окружающих. Длительность нахождения в стационаре достигает 3 месяцев. Иногда пациента выписывают через 25 дней после начала лечения. Этого времени достаточно для того, чтобы остановить развитие микобактерий и исключить возможность заражения других людей. Особенно важно лечь в стационар при интоксикации организма. Этот процесс опасен для жизни пациента.

Санаторное лечение практикуется после проведения курса основной терапии. Это необходимо для укрепления иммунной системы.

Во время долговременного приема сильнодействующих препаратов организм истощается. Ему требуется время на восстановление.

В рамках санаторного лечения проводят физиопроцедуры, массаж, грязелечение и т. д.

Каждый этап лечения осуществляется в определенном учреждении. Амбулаторный и стационарный типы проводят в противотуберкулезном диспансере. Учреждение оснащено современными кабинетами для проведения физиотерапии. В диспансере представлены все условия для диагностики и лечения туберкулеза. Иногда противотуберкулезный курс проводят в узкоспециализированных санаториях. Такой метод терапии не всегда бывает бесплатным.

Важно! Самолечение усугубляет имеющуюся ситуацию. Назначение препаратов должен осуществлять компетентный в этом вопросе человек.

Туберкулез излечим на любой из его стадий. Стандартный курс терапии делится на несколько этапов. На первом бактерицидно воздействуют на микобактерии туберкулеза. Цель терапии — исключить возможность заражения окружающих и остановить развитие туберкулеза.

На этапе интенсивной терапии применяются препараты первого ряда. Комбинированное лечение подразумевает прием 2—3 медикаментов одновременно. Это необходимо для снижения вероятности развития лекарственной резистентности. Лекарства назначаются в индивидуальном порядке. К противотуберкулезным средствам первого ряда относят:

Пиразинамид;
Стрептомицин;
Изониазид;
Этамбутол;
Рифампицин.

Препараты принимают 2—3 раза в день, в соответствии с назначенными дозировками. Продолжительность приема у каждой категории больных различается. Она зависит от характера, формы и интенсивности проявления болезни.

Минимальная длительность приема лекарств составляет 3 месяца. При ярко выраженных симптомах дозировка лекарственного средства повышается. Эффективность лечения определяют следующими способами:

Рентгеновский снимок легких покажет, не прогрессирует ли болезнь.
Иммуноферментный анализ крови определит наличие антител в организме.
Количество микобактерий туберкулеза в организме отражает анализ мокроты.
В рамках общего анализа крови определяется показатель СОЭ. В случае успешного лечения он будет постепенно снижаться.

Справка! Улучшение состояния пациента наблюдается через 25 дней после начала лечебной терапии.

Стерилизующий этап подразумевает уничтожение бактерий, находящихся в латентном состоянии. Цель терапии — полностью избавиться от палочки Коха и предотвратить повторное развитие туберкулеза в будущем.

Фото 1. Канамицин 1,0 г, 50 флаконов для инъекций, производитель — I.V./I.M.

На данной фазе осуществляется прием препаратов второго ряда. К ним относят:

Этоксид;
Теривалидин;
Этионамид;
Тиоацетазон;
Циклосерин;
Канамицин;
Протионамид.

Препараты используются как перорально, так и в качестве инъекций. Количество курсов и их продолжительность рассчитываются индивидуально. При назначении дозировки врач учитывает возраст, массу тела, стадию заболевания и выраженность симптомов.

Показаны физиотерапевтические манипуляции. Обязательным условием для их проведения является отсутствие лихорадочного состояния у пациента. Его устраняют первостепенно. Тепловое или ультразвуковое воздействие стимулирует кровоток в области легких. Электрофорез подразумевает введение лекарств посредством воздействия электронных импульсов. При амбулаторном лечении назначаются сеансы ингаляций, способствующих отделению мокроты из легких.

У категории больных, имеющих заболевания печени и почек, дозировка препаратов корректируется в индивидуальном порядке.

При наличии диабета, онкологии, сердечно-сосудистых заболеваний и патологий кровеносной системы лечение производится с осторожностью.

Средняя продолжительность поддерживающей терапии составляет 7 месяцев. В более сложных случаях этот период растягивается до 2 лет.

На успешность лечения указывает полное исчезновение симптомов заболевания. К ним относят кровохарканье, боли в грудной клетке, хрипы, отдышку, повышенную температуру тела и ослабленное состояние. Снимают диагноз после проведения диагностических процедур. Полное выздоровление подтверждается флюорографией, сдачей общего анализа крови и мокроты.

Особенности! В рамках лечебной терапии необходим регулярный контроль над состоянием почек и печени. При длительном приеме лекарств функция этих органов угнетается.

Люди, больные туберкулезом, находятся под строгим наблюдением со стороны медицинского персонала. В некоторых случаях дозировка и схема лечения корректируются в ходе терапии.

Фото 2. Чем раньше выявлен туберкулез — тем проще его лечить. Запущенную болезнь излечить гораздо сложнее.

Продолжительность этапов лечения зависит от реакции организма на проводимые манипуляции. К главным факторам, оказывающим влияние на продолжение терапии, относят:

форму заболевания;
эффективность лечения;
степень запущенности болезни.

При низкой эффективности лечение способно растягиваться на несколько лет. Результат напрямую зависит от того, на какой стадии было диагностировано заболевания. Пациента с запущенным туберкулезом вылечить гораздо сложнее.

Ознакомьтесь с видео, в котором рассказывается о туберкулезе и стадиях его лечения, о том, какие препараты применяются на каждом этапе.

источник

Современные режимы химиотерапии туберкулеза легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Х имиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкулезом. В России и мире накоплен большой опыт применения противотуберкулезных препаратов, который позволил разработать основные принципы комбинированной химиотерапии больных туберкулезом [1,6,7,8,10].

В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50–летнего периода применения противотуберкулезных препаратов, осуществлялся клинический подход к оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача – добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации клинических проявлений болезни, стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе, а также максимального восстановления нарушенных функций организма [7,8,9]. Это подчеркивается в Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом, где комбинированная этиотропная химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются одновременно в течение достаточно длительного времени несколько противотуберкулезных препаратов [5,12].

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препаратов и направлен на подавление размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожения (бактерицидный эффект) в организме больного. Только при подавлении размножения микобактерий туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения [7,8,9].

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются:

массивность самой микобактериальной популяции;
чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерий к применяемым препаратам;
способность отдельных особей к быстрому размножению;
уровень создаваемой бактериостатической концентрации;
степени проникновения препаратов в участки поражения и активности в них;
способности препаратов действовать на вне– и внутриклеточные (фагоцитированные) микробы;
переносимость больными лекарств.

Основные противотуберкулезные препараты: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S) являются высокоэффективными в отношении микобактерий, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам. Следует отметить, что только в России имеются альтернативные изониазиду препараты, такие как феназид, фтивазид и метазид, которые вызывают меньше побочных эффектов [2,7,8,9].

Намного сложнее стоит вопрос о проведении этиотропного лечения у больных лекарственноустойчивым туберкулезом легких, когда наиболее важным и определяющим клиническим эффектом химиотерапии является частота и характер лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

По существующей классификации ВОЗ [6] микобактерии туберкулеза могут быть:

монорезистентными к одному противотуберкулезному препарату;
полирезистентными к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
множественно резистентными, как минимум, к сочетанию изониазида и рифампицина.

Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у больных с множественной лекарственной резистентностью микобактерий туберкулеза [2,9,11].

Основной фактор риска развития лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза – это неэффективное предыдущее лечение, особенно прерванное и не законченное. В этом плане основная задача в предупреждении развития лекарственной резистентности микобактерий – это правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом с применением современных научно–обоснованных и доказательных режимов химиотерапии.

При лечении лекарственно–устойчивого туберкулеза легких используются резервные противотуберкулезные препараты: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS) и рифабутин (Rfb).

С точки зрения эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления могут быть четыре популяции микобактерий туберкулеза, различные по локализации (вне– или внутриклеточно расположенные), лекарственной резистентности и активности метаболизма. Метаболическая активность велика у внеклеточно расположенных микобактерий в стенке каверны или казеозных массах, меньше у внеклеточных – в макрофагах и очень низка у персистирующих бактерий.

При прогрессирующем и остро прогрессирующем туберкулезе (инфильтративный, милиарный, диссеминированный фиброзно–кавернозный и казеозная пневмония) имеет место интенсивное размножение микобактерий в организме больного, их выход в ткани пораженного органа, распространение гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем, в результате чего появляются участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть микобактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами, вследствие интенсивного разрушения фагоцитов вновь оказывается расположенной внеклеточно. Следовательно, внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнедеятельности размножающейся микобактериальной популяции.

В плане проведения эффективной химиотерапии важное клиническое значение имеет лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза. В большой и активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество диких мутантов, резистентных к противотуберкулезным препаратам в соотношении 1 мутант резистентный к изониазиду или стрептомицину на миллион, 1 – к рифампицину на 100 миллионов и 1 – к этамбутолу на 100 тысяч чувствительных микобактерий туберкулеза (МБТ). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 миллионов МБТ, там имеются мутанты ко всем противотуберкулезным препаратам [2,9,11].

При проведении правильной и адекватной химиотерапии эти мутанты практического значения не имеют. Но в результате неправильного лечения, когда назначаются неадекватные режимы химиотерапии и сочетания противотуберкулезных препаратов, не оптимальные дозы при расчете в мг на 1 кг массы тела больного и разделения суточной дозы лекарств на 2–3 приема, изменяется соотношение между количеством резистентных и устойчивых микобактерий. В этих условиях происходит размножение главным образом лекарственно–резистентных микробов – эта часть бактериальной популяции увеличивается.

По мере затихания туберкулезного воспаления, при химиотерапии, величина микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий. В клинических условиях эта динамика популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобактерий туберкулеза в мокроте, а затем и прекращении бактериовыделения.

В условиях продолжающейся химиотерапии, ведущей к уменьшению микобактериальной популяции и подавлению размножения микобактерий туберкулеза, в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только при микроскопическом исследовании, т.к. при посеве на питательные среды они не дают роста. Такие микобактерии называют «спящими» или «дремлющими», иногда – «убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L–формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования оставшейся ее части, микобактерии нередко находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов) [9].

Изониазид, рифампицин, этионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают более или менее одинаковой активностью в отношении внутри– и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью на внутриклеточно расположенные микобактерии. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде казеоза.

Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов (не менее 4–х) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной резистентности микобактерий или же преодолеть начальную резистентность их к одному и двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно–обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 периода или фазы лечения [1,5,9,11].

Начальная (или интенсивная) фаза лечения направлена на подавление быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества и предотвращение развития вторичной резистентности.

Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2–х месяцев и затем 2 препарата – изониазид и рифампицин в течение 4–х месяцев.

Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на чувствительные микобактерии туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин, одинаково эффективно воздействуют на все популяции микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время изониазид бактерицидно воздействует на всех чувствительных к обоим препаратам микобактерий и убивает рифампицин–резистентных возбудителей. В то время как рифампицин также убивает микобактерии, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, бактерицидно воздействует на изониазид–резистентные микобактерии. Рифампицин эффективно воздействует на персистирующие микобактерии, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях рифампицин более эффективен, чем изониазид. Присоединение пиразинамида и этамбутола к комбинации изониазида и рифампицина создает условия усиления воздействия их на возбудителя и препятствует формированию резистентности микобактерий.

В случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования резервных противотуберкулезных препаратов, комбинации которых и длительность их приема еще полностью не разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до сих пор носят в основном эмпирический характер [2,6,1].

Комбинация фторхинолона, пиразинамида и этамбутола проявляет активность в отношении штаммов с множественной лекарственной резистентностью, но не достигает уровня активности комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительных микобактерий. Это необходимо учитывать при продолжительности интенсивной фазы лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких.

Длительность и эффективность интенсивной фазы лечения должны основываться на показателях прекращения бактериовыделения по мазку и посеву мокроты, выявленной лекарственной резистентности и положительной клинико–рентгенологической динамики заболевания.

Вторая фаза лечения – это воздействие на оставшуюся медленно размножающуюся и медленно метаболизирующую микобактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно, в виде персистирующих форм микобактерий. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения. Лечение необходимо проводить еще в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактерии, которые в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаются уничтожению с помощью противотуберкулезных препаратов.

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, является обеспечение регулярного приема больными назначенной дозы химиотерапии в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие индивидуальный контроль регулярности приема противотуберкулезных препаратов, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные лекарства только в присутствии медицинского персонала. Данный подход в лечении больных туберкулезом является приоритетным для отечественной фтизиатрии и используется в нашей стране с момента появления противотуберкулезных препаратов [7,9,11].

Все выше перечисленное с учетом отечественного и за рубежного опыта послужило основой для разработки современных протоколов химиотерапии туберкулеза легких в РФ [4].

Режим антибактериального лечения туберкулеза, то есть выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно и т.д.), продолжительность и ритм применения (однократно или интермиттирующим методом), определяется с учетом:

эпидемиологической опасности (заразности) больного при обнаружении микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды;
характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
распространенности и тяжести специфического процесса;
лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Принимая во внимание необходимость химиотерапии для всех больных, нуждающихся в лечении, и различную методику для разных категорий разных групп больных, общее признание получило разделение больных туберкулезом в соответствии со следующими 4–я категориями химиотерапии [1,4,6,9,10,11].

Стандартные режимы химиотерапии, применяемые у больных различных категорий, представлены в таблице 1.

К 1–й категории химиотерапии относятся больные с впервые выявленным туберкулезом легких с выделением микобактерий, обнаруженных при микроскопии мазка мокроты, и больные с впервые выявленными распространенными (более 2–х сегментов) и тяжело протекающими формами туберкулеза (диссеминированный, генерализованный, казеозная пневмония) при отрицательных данных микроскопии мазка мокроты.

Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 2 месяцев 4–х лекарств из числа основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин (2 H R Z E или S). За этот срок пациент должен принять 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не количество календарных дней будет определять длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т.е. 60. Такой расчет длительности лечения по принятым дозам химиотерапии должен проводиться у больных всех 4–х категорий.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности резистентности микобактерий туберкулеза к данному препарату и изониазиду в конкретном регионе. В случаях высокой начальной резистентности к изониазиду и стрептомицину четвертым препаратом назначается этамбутол, так как только этамбутол в этом режиме эффективно воздействует на изониазид– и рифампицин–резистентные микобактерии туберкулеза.

При продолжающемся бактериовыделении и отсутствии положительной клинико–рентгенологической динамики процесса в легких интенсивная фаза лечения должна быть продолжена еще на 1 месяц (30 доз), пока не будут получены данные лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

При выявлении лекарственной резистентности микобактерий проводится коррекция химиотерапии. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять из 4–5 препаратов, из которых не менее 2–х должны быть резервными.

В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только 1 резервный препарат из–за опасности монотерапии и формирования резистентности, т.к. только добавление 2–х и более резервных препаратов в режим химиотерапии минимизирует риск дополнительного развития лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка мокроты и положительная клинико–рентгенологическая динамика процесса в легких.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 4 месяца (120 доз) изониазидом и рифампицином (4 H R) как ежедневно, так и в интермиттирующим режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3). Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6 H Е).

Общая продолжительность лечения больных 1–й категории составляет 6–7 месяцев.

При выявлении лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза по исходным данным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокроты к концу начальной фазы лечения через 2 месяца возможен переход на фазу продолжения с удлинением ее сроков.

При исходной резистентности к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводится рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E). Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев.

При исходной резистентности к рифампицину и/или стрептомицину фаза продолжения лечения проводится изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 12 месяцев (12 H Z E) или изониазидом и этамбутолом в течение 15 месяцев (15 H E). В этом случае общая продолжительность лечения составляет 15–18 месяцев.

При множественной резистентности микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину больному назначается индивидуальный режим лечения по 4–й категории.

Ко 2–й категории химиотерапии относят больных с рецидивом заболевания, неудачей предыдущего лечения, перерывом лечения более 2–х месяцев, получающих неадекватную химиотерапию более 1 месяца (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), и с высоким риском развития лекарственноустойчивого туберкулеза легких.

Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 3 месяцев 5–ти основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин, и за этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина ограничено 2 месяцами (60 доз) (2 H R Z E S + 1 H R Z E).

Интенсивная фаза химиотерапии может быть продолжена при сохраняющемся бактериовыделении и при отрицательной клинико–рентгенологической динамике заболевания, пока не будут получены данные лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарственная резистентность к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, то вносятся изменения в режим химиотерапии. При этом остаются те основные препараты, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулеза, и дополнительно вводится в режим не менее 2–х резервных химиопрепаратов, ведет к удлинению интенсивной фазы еще на 2–3 месяца. Возможные схемы и режимы химиотерапии в этих случаях приводятся в таблице 2.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты и положительная клинико–рентгенологическая динамика специфического процесса. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 5 месяцев (150 доз) 3 препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбутолом (5 H R E) ежедневно или в интермиттирующем режиме 3 раза в неделю (5 H3 R3 E3). Общая продолжительность лечения 8–9 месяцев.

У больных, у которых имеются эпидемиологические (высокий уровень резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину в данном регионе), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с множественной лекарственной резистентностью), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные остро прогрессирующим туберкулезом, неадекватным лечением на предыдущих этапах с использованием 2–3 препаратов, перерывами в лечении) основания для предположения о множественной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза возможно в интенсивную фазу в течение 3–х месяцев применение эмпирического режима химиотерапии, состоящего из изониазида, рифампицина (рифабутина), пиразинамида, этамбутола канамицина (амикацина, капреомицина) и фторхинолона [3 H R(Rf) Z E + K(A Cap) Fq ] [1, 2].

При множественной резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначается индивидуализированный режим лечения по 4–й категории.

К 3–й категории относят больных с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протяженностью до 2–х сегментов) с отсутствием выделения микобактерий туберкулеза при микроскопии мазка мокроты. В основном это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным туберкулезом и туберкулемами.

В течение 2–х месяцев интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (2 H R Z E). Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к стрептомицину.

Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 месяца (60 доз).

Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико–рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4–х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4–6 месяцев.

К 4–й категории относятся больные туберкулезом, выделяющие множественно лекарственно–резистентные микобактерии. Подавляющее большинство их составляют больные фиброзно–кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом, с наличием деструктивных изменений, сравнительно небольшую часть составляют больные с цирротическим туберкулезом и наличием деструкций.

Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность микобактерий по данным предшествующих исследований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Поэтому желательно применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том числе используя BACTEC и прямой метод бактериологического исследования.

Лечение проводится по индивидуальным режимам химиотерапии согласно данным лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин, амикацин, протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК.

Интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, в течение которых назначается комбинация как минимум из 5–ти химиопрепаратов: пиразинамида, этамбутола, фторхинолонов, капреомицина (канамицина) и протионамида (этионамида) [6 Z E Fq Cap(K) Pr(Et)]. В этом плане из–за вероятной малой эффективности использования комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно резистентным возбудителем, химиотерапия проводится не менее 12–18 месяцев. При этом больным рекомендуется принимать лекарства ежедневно и не применять резервные препараты в интермиттирующем режиме, т. к. не существует подтверждающих эту возможность клинических испытаний.

При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и/или другому препарату возможна замена на циклосерин или ПАСК [6 Cs Pas Fq Cap Pr(Et)].

Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико–рентгенологической динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких с множественной резистентностью микобактерий, однако при этом должен быть проведен полный курс химиотерапии.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты, положительная клинико–рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.

Комбинация препаратов должна состоять, как минимум, из 3–х резервных препаратов, таких как этамбутол, протионамид и фторхинолон, которые применяются в течение не менее 12 месяцев (12 E Pr Fq).

Общая длительность лечения больных 4–й категории определяется темпами инволюции процесса, но не менее 12–18 месяцев. Столь длительный срок лечения обусловлен задачей добиться стойкой стабилизации процесса и ликвидации бактериовыделения. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

В заключение необходимо отметить, что химиотерапия в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом. Однако следует иметь ввиду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам и их непереносимость.

В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим, с последующей его коррекцией в зависимости от динамики заболевания. Если к моменту окончания интенсивной фазы лечения наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают по категориям химиотерапии. В отсутствие эффекта в течение интенсивной фазы лечения необходимо уточнить причину этого.

При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим, альтернативным. Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.

1. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ. – ВОЗ. – Женева. – 1998. – Перевод с английского. – 77 с.

2. Мишин В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно–устойчивого туберкулеза легких. // Лечащий врач. – 2000. – № 3. – С.4–9.

3. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. // Пробл. туб. – 2001. – № 3. – С. 22–29.

4. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. // Consilium medicum. – 2001. – Том 3. – № 3. С. 148–154.

5. Перельман М.И. О концепции Национальной Российской ппрограммы борьбы с туберкулезом. // Пробл. туб. – № 3. – 2000. – С. 51 – 55.

6. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза легких. – ВОЗ. – Женева. – 1998. – Перевод с английского. – 47 с.

7. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулезом легких. – М. – 1970. – 400 с.

8. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. – М. – 1980. – 279 с.

9. Хоменко А.Г. Туберкулез. // Руководство для врачей. – М. – 1996. – 493 с.

10. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза – история и современность. // Пробл. туб. – 1996. – № 3. – С. 2–6.

11. Чуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом легких. // Русский медицинский журнал. – 1998. – Том 6. – № 17. – С. 1138–1142.

12. Шевченко Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге ХХ1 века. // Проблемы туберкулеза. – 2000. – № 3. – С. 2–6.

источник