Статистика заболеваемости туберкулезом в тюрьмах

Российская уголовно-исполнительная система является эпицентром эпидемии туберкулеза в обществе. Всего в России – 985 мест заключения, из них тюрем для особо опасных преступников – 13, следственных изоляторов – 178, колоний различного вида режима для взрослых – 731, колоний для несовершеннолетних – 63. Всего заключенных – 1014272 человек. Численность заключенных на 100 тысяч населения в России составляет 740 человек. Для сравнения, во Франции она едва превышает 90 человек. По официальным данным больные туберкулезом заключенные составляют 92000 человек, но в действительности их не менее 110000 человек, так как в большинстве учреждений недостаточно обеспечена диагностика заболевания.

Каждый десятый в тюрьме болен активным туберкулезом, а большая часть остальных является носителями инфекции. Ежегодно около 300 000 человек попадает в места лишения свободы и столько же освобождается. Проведя в заключении 2–3 года, почти каждый из них входит в контакт с больными и подвергается первичной инфекции. Среди освобождающихся – десятки тысяч заразных больных активным туберкулезом и ещё больше носителей латентной инфекции. Таким образом в течение ближайшего десятилетия только за счёт тюремного туберкулеза в общество поступят сотни тысяч активных больных и миллионы носителей. Это приведёт к сотням тысяч смертей.

Около четверти всех больных активным туберкулезом в местах заключения страдают туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, не поддающимся лечению стандартными препаратами.

В 2015 году среди 1 млн. лиц, находящихся в заключении, число вновь заболевших составило 30,000, что соответствует заболеваемости 3000/100,000, т. е. в 60 раз выше, чем среди гражданского населения. Доля пациентов, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью составляет около 20 % (для сравнения – среди гражданского населения – 4–7 % от всех случаев туберкулеза).

Причины тюремного туберкулеза:

Скученность, антисанитария, в первую очередь в СИЗО. Часто в камере, рассчитанной на 40 человек, содержится 100–120 человек. Избыточное количество решеток и жалюзи, не пропускающих в камеры солнечный свет, неадекватная вентиляция – всё это повышает вероятность быстрого распространения туберкулеза.

Несвоевременная диагностика из-за низкой квалификации лаборантов и отсутствия необходимого оборудования (микроскопов) и материалов (флюорографической пленки).

Переполненность специальных колоний для больных туберкулезом (тубзон). В результате этого больные туберкулезом содержатся в локальных участках обычных колоний, что способствует его распространению.

Нерациональная дислокация заразных больных. Часто многие осужденные, не являющиеся заразными, содержатся в специализированных колониях, тогда как осужденные, страдающие заразными формами туберкулеза, продолжают находиться в колониях для здоровых осужденных.

Отсутствие лекарств. Уголовно-исполнительная система обеспечивается медикаментами на 17 % от необходимого количества. Это главная причина высокого уровня лекарственно-устойчивого туберкулеза в местах лишения свободы.

Стресс, недостаточное питание отрицательно сказывается на способности организма противостоять инфекции.

Наиболее эффективным и дешёвым способом борьбы с эпидемией туберкулеза в тюрьмах является реформа уголовно-исполнительной системы, направленная на уменьшение числа людей, ежегодно заключаемых под стражу. Больные туберкулезом заключенные должны содержаться специализированных колониях (тубзонах) или в медицинских подразделениях СИЗО. В реальной ситуации на сегодняшний день около 20 % больных остаются не выявленными и «распылены» по всем учреждениям. Один из путей решения проблемы эпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью – уничтожать болезнь в месте ее зарождения, т.е. в российских тюрьмах. Для этого необходимо в полном объеме обеспечивать уголовно-исполнительную систему медикаментами, лабораторным и рентгенологическим оборудованием.

источник

Несмотря на все успехи современной медицины, туберкулез остается одним из самых распространенных заболеваний на планете. Статистика ВОЗ, помимо предоставления конкретных цифр, наглядно подтверждает, что туберкулез был и остается «социальной болезнью» — показатели количества заболеваний на 100 тыс. населения обратно пропорциональны различным показателям богатства и благополучия стран

Россия входит в число 15 стран с очень высокой заболеваемостью туберкулезом (заболеваемость – количество новых выявленных случаев заболевания на 100 тыс. населения). В странах Запада она в 10 раз меньше , чем в России.

Наиболее остро эта проблема наблюдается в пенитенциарных заведениях, где доступ к лечению откладывается из-за времени, требующегося для постановки диагноза (до 3-4 недель). Неукомплектованность препаратами противотуберкулезного действия создает препятствия для эффективного лечения. Не все лекарства и не во всех исправительных колониях доступны заключенным.

Почти половина новых случаев туберкулеза выявляется либо у людей, которые находятся в местах лишения свободы, либо у бывших заключенных. Ежегодно в исправительные учреждения попадают десятки тысяч людей и столько же освобождается.

Многие из освобождающихся – носители актив ного туберкулеза, Даже при условии, что в колонии заключенному оказывается медицинская помощь, часто бывает так, что срок отбывания наказания заканчивается, а курс лечения не пройден до конца.

Так как в России нет программы ресоциализации заключенных, многие из них выходят из колоний фактически на улицу, поэтому и лечение не могут продолжить. Отсутствие необходимой терапии приводит не только к тому, что болезнь прогрессирует, но и к тому, что человек с высокой долей вероятности заразит кого-то еще. Передается туберкулез воздушно-капельным путем.

Численность больных активным туберкулезом, состоящих на учете в пенитенциарных заведениях, значительно сократилась: с 79 431 тысяч человек в 2002 году до 16 879 тысяч человек в 2018 году .

Следует отметить, что количество больных туберкулезом сократилось в три раза не только в учреждениях ФСИН, но и в целом по России.

Причины распространения туберкулеза в тюрьме:

• большое скопление людей в замкнутом, не проветриваемом пространстве;
• скудное, несбалансированное по составу белка, жиров и углеводов и минеральных веществ питание осужденных;
• асоциальный характер части осужденных, к примеру, потребители наркотиков и люди без определенного места жительства.
• курение
• отсутствие программ по вакцинации как на свободе, так и в МЛС

Опасность и способы заражения

Основным источником туберкулезной инфекции является человек с открытой формой туберкулеза легких, находящийся без лечения. Процесс заражения происходит воздушно-капельным путем. Для инфицирования достаточно вдохнуть лишь несколько микробов. (« Ты и туберкулез » иллюстрированное пособие для пациентов)

• Кашель. Сначала сухой, но по мере прогрессирования заболевания становится влажным
• Лихорадка (повышение температуры выше 38*C длительностью более месяца)
• Кровохарканье
• Боль в груди
• Выраженная ночная потливость
• Выраженная одышка при физической на груз ке
• Общая слабость, недомогание
• Потеря веса

Предположим, что человек в условиях заключения заболел. На первой стадии туберкулез может протекать как обычная затянувшаяся ОРВИ . Простудные заболевания — не редкость в условиях заключения. Сокамерники или «семейники» заключенного начинают «бить тревогу», лишь когда болезнь подозрительно затянулась. Далее осужденного сопровождают в санчасть, и в случае «плохой» флюорографии, там и оставляют, изолируют от остальных. Информация о диагнозе отправляется в управление и осужденный ждет этапа в ЛИУ. Как правило, это занимает еще 1-2 недели.

В зоне риска, таким образом, оказываются от 3-х до 20-ти человек. Все они, как правило, проходят флюорографию, а иногда ставятся на профилактическую диету (на 1 месяц).

Но даже отсутствие больных с открытой формой туберкулеза не защищает от этих бактерий. Мокрота оседает на поверхности помещений, на предметах и вещах.

Научные исследования утверждают , что спящие бактерии могут вновь обрести вторую жизнь, попадая в благоприятную среду.

По словам медиков, в реальных условиях для следственно-арестованных и осужденных из индивидуальных мер доступно не многое.

1. Самое важное – это не отказываться от регулярных профилактических осмотров, 1 раз в 6 месяцев с обязательным флюорографическим исследованием органов грудной клетки. Это абсолютно безопасно, так используемые цифровые флюорографы являются малодозовыми,
2. Согласие на индивидуальную химиопрофилактику по эпидемическим показаниям или при уже произошедшем контакте с больным туберкулезом, является залогом вашего здоровья .

Бывшие заключенные делятся своим опытом

Дмитрий ( ст.159 УК РФ , отбывает срок в Ивановской обл. с 2016 г., переболел туберкулезом, многие его знакомые прошли через «тубзону» ФКУ ЛИУ-8 Ивановской обл.)

«Не все лекарства доходят, у осужденных есть информация, что руководство медицинской службы управления ФСИН по области имеет прямую связь с аптеками. И дорогостоящие препараты, предназначенные для заключенных, просто уходят на прилавки аптек.

В самой тубзоне условия хорошие, кормят на порядок лучше, отношение сотрудников лояльное.

В колониях полагается диетическое питание (15 граммов масла и яйцо) — этого питания явно недостаточно. До событий в Украине бывало, что заключенные получали йогурты и фрукты. Однако потом питание было значительно урезано. О сокращении финансирования говорят и сами врачи.

В тубзоне содержится 120 заключенных. 40 из них ожидают актировку . Актировку делают неохотно. Как правило, её проходят в тех случаях, когда у человека уже не остается никаких шансов и его отправляют умирать. В системе очень не любят хоронить заключенных, по всей видимости, это связано со многими проблемам, и прежде всего с отчетностью и показателями.

Еще одна проблема — диагностика. В санчасти отсутствует возможность анализа крови. Нет ограничений лишь во флюорографии — можно делать хоть каждую неделю. Но кому это нужно, это удар по здоровью».

Виктор ( ст. 111 УК РФ , отбывал срок в Бурятии, период 2011—2015 гг.):

«В колонии у нас был туберкулезный отряд (отряд № 8). В нем годами содержались заключенные, переболевшие туберкулезом. Туда же, как правило, распределялись заключенные после лечения в «тубзоне» (ФКУ ЛИУ-5). Наиболее частые случаи заболевания туберкулезом случались именно в этом отряде. Бывало, единовременно обнаруживали туберкулез у 13-14 заключенных, то есть у каждого десятого в отряде. Контингент достаточно суровый, часто отрицательной направленности (сторонники воровских традиций), много большесрочников.

И именно на этот отряд переводили заключенных, чем-либо не угодивших администрации. Это было своего рода «ссылкой». Поскольку условия проживания в этом отряде оставляли желать лучшего, а выход с отряда зачастую был затруднен. Плюс ко всему — значительный риск заболеть туберкулезом. В данном отряде я провел полгода. И это был наиболее спокойный период моего срока — заключенные, прошедшие через различные испытания (в том числе туберкулез) как правило, более спокойные и не склонны к конфликтам и интригам».

Руслан Юхимук-Милославский. Работал до 2011 г. в УФСИН России по Карелии в туберкулезной зоне (ФКЛПУ РБ-2).

«В СИЗО туберкулез не лечат и не диагностируют. Если у обвиняемого, подозреваемого имеются жалобы, то по его письменному заявлению его обязан обследовать врач и направить в специализированное учреждение для диагностики туберкулеза. Больного могут, конечно, вывозить на следственные действия, но только если у него не будет медицинских противопоказаний. Есть тюремные больницы- вот в них лечат туберкулез. В Карелии при любом выявленном случае заболевания отправляют в Медвежьегорск. Я непосредственно был закреплен за туберкулезным отделением. В ЛПУ находилось 2 отделения и отделение торакальной хирургии, там, где непосредственно оперировали».

«Процедура диагностики — это флюорография, это самое распространенное. К примеру, у нас в Медвежьегорске была на базе автомобиля КАМАЗ мобильная рентгеновская установка. И с ней объезжали все колонии. И уже на месте врачи решали, нуждается ли больной в обследовании и лечении на базе больницы или нет.

Да сотрудники болели, человек шесть на моей памяти. В основном болели в конце 90-х годов, когда не платили зарплату и сотрудники на всем экономили. В нулевые заболели два сотрудника, один с устойчивостью к туберкулезу.

Я знаю случаи, когда родственники привозили витамины или лекарства конкретному осужденному. Лекарства находились в процедурном кабинете, и выдавались строго этому осужденному. С этим проблем не было. Для того, чтобы родственники могли привезти лекарства, нужно было заранее получить назначение врача. С этим, по крайней мере, у нас было строго. Другому осужденному эти лекарства точно бы не пошли.

Я на улице, в толпе, встречал бывших осужденных с открытой формой туберкулеза, диагноз которых я знал. Но никто же этого не знает.

«Актировки» постоянно идут. ЛПУ прямо заинтересованно в актировании, так как умершие портят статистику. В среднем 40-50 человек в год активировали в Медвежьегорске. ИУ всегда поддерживало ходатайство об освобождении по болезни.

После актировки у всех судьба разная. В основном устраивали в больницу, если никто из родственников не встречал. Чаще всего, это случаи, когда человек уже при смерти. Но были случаи, когда актировали, а потом актированный приезжал снова по новому уголовному делу. Он не выздоровел. Но и не умер. И даже начинал совершать новые преступления.

По моему мнению, самый опасный туберкулез у бомжей. Как правило, у них небольшие сроки. Их лечат. Но срок заканчивается, а курс лечения нет. На свободе они лечение не продолжают. Через полгода год снова приезжают с новым сроком и мутировавшим туберкулезом. Лекарства первого ряда такой туберкулез не берут. Он выработал иммунитет.

Конечно, многое зависит от регионов. Вот, к примеру, к нам привозили больных туберкулезом из Ленинградской области. И осужденные рассказывали, что их вообще не лечат. Если у тебя нет денег и ты не можешь платить и давать взятки, то тебя никто лечить не будет. Ты никому не интересен. В Карелии в этом плане было порядка больше — и кормили лучше, и само лечение было лучше. В 2001 году, когда я только пришел работать, у нас были сняты все ограничения по посылкам и передачам, и если у человека была возможность, то он вообще мог не питаться в столовой.»

источник

Чахотка, золотуха – у туберкулеза раньше было много названий. Всего полвека назад туберкулез в России входил в число самых опасных смертельных заболеваний.

Статистические данные десятилетней давности свидетельствовали, что ежедневно в нашей стране умирали от туберкулеза почти 90 человек. Задумайтесь: ежедневно!

Еще в 1993 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) объявила туберкулез глобальной проблемой. Статистика заболеваемости туберкулезом, которую приводит ВОЗ, пугает: каждый год 9 миллионов человек в мире заболевает опасной болезнью, а умирают – 2 миллиона.

Не менее масштабна проблема и в нашей стране: раньше туберкулез был смертельным приговором, сейчас ситуация несколько изменилась, однако и на современном этапе сравнить смертность от туберкулеза (часто в сочетании с ВИЧ-инфекцией) с летальными исходами по другим причинам: ДТП, суициды, убийства и алкогольная интоксикация.

Да, это страшные цифры, хотя и раньше, и сейчас туберкулез остается болезнью, о которой не принято говорить вслух: в классических произведениях русской литературы от чахотки умирали нищие студенты и дегенераты, в советское время считалось, что «стыдной» болезнью болеют только заключенные и БОМЖи.

Увы, никто не застрахован. Более того, медицинские источники свидетельствуют, что каждый третий житель Земли заражен туберкулезом, правда, в «спящей», дремлющей форме. В России эта цифра пугает еще больше – от 70 до 99% населения являются носителями главного туберкулезного возбудителя – палочки Коха.

В 60-е годы прошлого века в России была начата активная и последовательная борьба против смертельно опасного заболевания. Это обязательное прохождение флюорографии – это не капризы медиков, а попытка выявить болезнь на самых ранних стадиях. Обязательная ежегодная процедура в первые десятилетия дала свои плоды: уже к 80-м годам XX века наша страна смогла приблизиться к среднестатистическим мировым показателям, но ненадолго.

Политическая и социально-экономическая ситуация в стране привели к тому, что заболеваемость туберкулезом в России выросла всего за одно десятилетие втрое и приняла угрожающие масштабы. Сегодня Россия находится в числе стран — лидеров по заболеваемости туберкулезом, и это современное развитое государство!

Да, сегодня от туберкулеза в мире умирают немногие, и это в большей степени представители «группы риска»: заключенные – настоящие или бывшие, люди, ведущие определенный образ жизни. Однако четверть заболевших на всю оставшуюся жизнь становятся инвалидами, а вылечить туберкулез очень и очень сложно.

Учитывая то, что практически каждый из нас является носителем палочки Коха, в группе риска оказываются все.

Однако это вовсе не значит, что каждый из нас должен заболеть априори: опасность представляет активная стадия жизнедеятельности бактерий. Они пробуждаются, когда организм ослаблен, когда иммунитет резко падает. В иных случаях человек здоров, даже если является носителем патогенных бактерий.

Именно поэтому в группу риска по туберкулезу входят:

• маргиналы;
• лица, ранее пребывавшие в заключении, ИТК;
• пациенты психиатрических, наркологических учреждений;
• обитатели приютов.

Это – социальная группа риска. Помимо нее, есть поликлинические группы лиц, имеющих ослабленный иммунитет:

1. женщины в послеродовом периоде;
2. больные СПИДом и инфицированные;
3. больные сахарным диабетом, язвой желудка и кишечника;
4. хронические алкоголики, наркоманы, больные психическими заболеваниями;
5. больные с патологиями печени.

Поликлиническая группа риска – сама многочисленная, поскольку любые неспецифические заболевания легких, частые головные боли, длительно текущие артриты, заболевания мочеполовой системы и других систем организма могут вызвать пробуждение патогенных бактерий.

Опасность заболевания касается и лиц, непосредственно имеющих контакт с больными туберкулезом (члены семьи, медицинский персонал клиник).

Туберкулез опасен, но это не значит, что человек, заболевший им, обречен. Смертельную опасность приобретает болезнь только на последних стадиях, когда человек не лечится. Если заболевание обнаружить своевременно – он излечим практически всегда.

Не нужно думать, что всех, кто ведет правильный образ жизни, молод и жизнерадостен, болезнь обойдет стороной.

Статистика туберкулеза свидетельствует, что чаще всего заболевают молодежь и люди среднего возраста: от 18 до 45 лет, пик заболеваний приходится:

• у мужчин – на 35-45 лет;
• у женщин – на 25-35 лет.

Патологические изменения в организме заметить на ранних стадиях непросто, а в сознании людей он ассоциируется с кашляющими кровью чахоточными людьми, ведущими противоправный образ жизни. Однако многие говорят о том, что сначала заметили просто усталость, слабость.

Кто на такие симптомы обращает внимание?

Это не болезнь алкоголиков и наркоманов, она может проявиться у любого из нас, и симптомы туберкулеза могут поначалу быть незначительными:

1. быстрая усталость, утомляемость;
2. нервозность, раздражительность;
3. избыточная потливость;
4. незначительное повышение температуры тела: не выше 37,2-37,5 градуса.

При этом нет даже обычного кашля, не то, что кровавого, мучительного, с мокротой. Просто человек почувствовал, что устал. Просто хочется больше спать, снижается работоспособность. Все это обычно списывается на бешеный ритм современной жизни: «Вот схожу в отпуск, и все пройдет». А надо бы сходить – на флюорографию.

И снова цифры, которые приводит Роспотребнадзор: в 2014 году зарегистрировано 78000 новых случаев заболевания, в 2015 – 77000. И это – только впервые установленные диагнозы. По степени распространенности болезни по регионам самая напряженная ситуация – на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

Если сравнивать данные со статистикой начала XXI века, то тогда ежегодно регистрировалось до 120000 случаев заболевания в год, сейчас эта цифра значительно снижена, но хлопать в ладоши рано.

Главная причина, по которой патогенные бактерии активизируются в организме человека – ослабленный иммунитет.

Причинами этого могут быть многие факторы:

• стрессы, связанные с проблемами в семье, на работе, даже простой переезд в другой город или поступление в учебное заведение;
• неправильное питание и отнюдь не полезные диеты;
• хронические недосыпы;
• частые переработки;
• пристрастие к алкоголю.

Именно поэтому можно говорить о том, что в группе риска – каждый из нас. Однако главный фактор, при котором иммунная система человека находится в критическом состоянии, — ВИЧ-инфекция.

Как заявляет Всемирная организация здравоохранения, риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей возрастает в 20-30 раз по сравнению с другими людьми. Отсюда и высокая заболеваемость туберкулезом в целом мире, где каждый день регистрируют более 7,5 тысячи новых случаев ВИЧ-инфекции.

Медицина не стоит на месте. Сегодня для точной установки диагноза используются специальные тесты, которые позволяют в течение двух часов установить форму туберкулеза, чувствительность ее к лекарственным препаратам. Это позволяет быстро подобрать комплекс терапии.

Лечат незапущенные формы туберкулеза антибиотиками, химиотерапией. Процесс долгий, но выдержать весь комплекс процедур нужно: жесткий ритм – два месяца антибиотиков, четыре – поддерживающий курс. Пропускать нельзя, иначе в организме выработается устойчивость к антибиотикам.

Гораздо сложнее – форма туберкулеза, когда лечение обычными таблетками неэффективно: организм не воспринимает их. Такая стадия «множественной лекарственной устойчивости» требует иного лечения: более дорогими и токсичными для организма. Если курсы антибиотиков неэффективны, назначается операция. Она гарантирует полное излечение.

В РФ туберкулез считается социально значимой болезнью. Государство контролирует лечение, которое является обязательным и бесплатным. На протяжении всего времени с момента установления диагноза больной находится на учете в туберкулезном диспансере, регулярно проходит курсы лечения.

Эпидемиологическая опасность туберкулеза (иначе – риск заражения) зависит от формы заболевания. При активном выделении патогенных бактерий лечение проводится исключительно в противотуберкулезных диспансерах, при закрытых формах контакт человека с устойчивым иммунитетом с больным не опасен.

Особая группа риска – ВИЧ-инфицированные. В 2016 году, когда ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ, в нашей стране сократилось финансирование регионов по закупкам препаратов для инфицированных ВИЧ, что не замедлило сказаться на уровне фиксируемых случаев заболевания туберкулезом. А терапия его без подавления ВИЧ-инфекции невозможна.

Второй фактор, вызвавший увеличение числа больных, – отсутствие информации, профилактической работы среди населения.

И снова – сухая статистика туберкулеза в России:

1. в 2015 году смертность в России от туберкулеза достигала 9 человек на 100000;
2. в 2016 году – 7,5 человек на те же 100000.

С одной стороны – виден прогресс, уменьшение числа случаев летальности, с другой – в этих цифрах нет данных о том, сколько умерло ВИЧ-инфицированных, причиной смерти которых стал туберкулез. Ни от СПИДа, ни от ВИЧ люди не умирают, причиной являются болезни, развившиеся на фоне сниженного иммунитета, в первую очередь такой причиной является туберкулез.

Поэтому будут ближе к истине иные цифры: в 2015 году в России именно он стал причиной смерти от 13,5 до 20,9 тысяч человек. Эти данные сопоставимы с потерями от суицида и ДТП.

Болезнь века – туберкулез – зависит от уровня социального благополучия в стране, и тот факт, что в России в XXI веке не снижается, а только растет уровень заболеваемости, свидетельствует о том, что с этим показателем уровня жизни в нашей стране все далеко не благополучно.

Проводимые прививки детям недостаточно эффективны, а низкий уровень грамотности современных родителей приводит к тому, что и от этой защиты детского организма они отказываются. Все это приводит к тому, что победа над туберкулезом еще очень далеко.

источник

Это инфекционное заболевание преследует человечество с древних времен. Его первое описание было дано Гиппократом. По международной классификации ВОЗ (МКБ 10) оно относится к классу I заболеваний. Более 30% населения планеты имеют латентную форму болезни. Статистика туберкулеза в России показывает, что более 70% населения страны инфицировано.

Возбудитель заболевания был открыт учеными в конце 19 века и получил название палочка Коха. В СССР проводилась эффективная диагностика туберкулеза. По сравнению с началом века смертность от заболевания сократилась:

• к 40 годам прошлого столетия на 60%;
• с 50 до конца 60 годов – в 6,5 раза.

В стране функционировало около 6 тыс. специализированных диспансеров, в которых работали квалифицированные врачи узкой специализации – фтизиатрии. Лечение больные получали бесплатное. Была организована успешная профилактика туберкулеза путем массового флюорографического обследования населения и вакцинации. Советский Союз принимал активное участие в программах ВОЗ по борьбе с болезнью в развивающихся странах.

Этот период отмечен резким ростом числа заболеваний, одним из которых стал туберкулез. Статистика в России показала более чем двукратное увеличение случаев заболевания по сравнению с 70 годами. В середине 90 возросло количество летальных исходов. Статистика смертности была одной из самых высоких в мире. Болезнь заметно помолодела – более 40% смертей приходились на людей моложе 40 лет.

Статистика заболеваемости туберкулезом по регионам (2009 год):

За 5 лет (начиная с 2000 года) удалось снизить смертность в два раза. Однако Россия по-прежнему входит в число стран с высоким уровнем заболеваемости. Об этом свидетельствует статистика туберкулеза в мире. В стране разработана программа борьбы с болезнью и утверждены схемы лечения, обязательные для всех врачей, в том числе общей практики.

Также создана единая база данных – регистр больных туберкулезом, в который вносится информация о пациентах, о том, как они живут и где работают. При трудоустройстве в сферу здравоохранения или образования обязательна справка об отсутствии болезни. Бумага требуется и при оформлении детей в садик или школу.

В последние годы огромную проблему представляют формы туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией или устойчивого к лекарственным препаратам. Лечение болезни проходит долго и трудно. Мировая статистика туберкулеза показывает, что положительный результат от лечения составляет 50%.

Заражение туберкулезом происходит бессимптомно. Микобактерия способна длительное время жить в клетках иммунной системы, никак не проявляя себя. Инкубационный период может составлять от трех недель до нескольких лет. Но при ослаблении иммунитета возбудитель туберкулеза проявляется в первичной форме. Очаг заражения представляет собой воспаленный участок ткани легкого и лимфатических узлов.

Как распознать первичные симптомы туберкулеза:

• длительный сухой кашель;
• потеря веса;
• повышение температуры к вечеру;
• боли в боку;
• выраженная одышка иногда является главным симптомом некоторых осложнений легочной формы;
• явные признаки туберкулеза – появление крови в мокроте.

Сегодня достаточно много различных способов, позволяющих выявить ранний туберкулез и вовремя начать лечение. Одним из проверенных методов раннего выявления является ежегодная реакция Манту, позволяющая проверить чувствительность детского организма к заболеванию. Тест на туберкулез представляет собой подкожное введение мельчайшей доли микобактерии.

При положительной реакции на пробу или вместо Манту проводится диаскинтест – тест на туберкулез для уточнения результата. С помощью экспресс-теста купленного в аптеке, можно определить в домашних условиях наличие инфекции. Результат зависит от того, какой цвет примет индикаторная полоска.

Более сложным и дорогим диагностическим методом выявления заболевания является квантифероновый тест на туберкулез в инвитро. Он отличается высокой точностью – до 95%. Но из-за погрешности квантифероновый метод требует дополнительной диагностики. У взрослых анализ на туберкулез включает ДИФ:

• лабораторные исследования мокроты;
• крови из вены;
• мочи.

Микробиологическое исследование мокроты дает точный результат, но занимает много времени. Расшифровка общего анализа крови показывает воспалительный процесс.

Как показывает статистика туберкулеза, реакция Манту и рентген остаются наиболее эффективным минимумом диагностики болезни:

Недавно появился новый метод обнаружения палочки Коха – молекулярный. Болезнь выявляется при помощи анализа ДНК в течение двух дней.

Самой распространенной формой является туберкулез легких. По степени тяжести он занимает третье место в мире после рака и СПИДа. Основные симптомы:

• быстрая утомляемость и слабость;
• температура при туберкулезе легких на протяжении долгого времени держится в пределах 37–38 градусов, указывая на воспалительный процесс;
• наблюдается ночная потливость;
• кашель при туберкулезе бывает сухим и с мокротой.

Различают две формы заболевания. Наиболее распространен закрытый туберкулез органов дыхания, он не заразен и не дает заметных симптомов, кроме положительной реакции Манту. Микобактерии являются неактивными. Ни флюорография, ни мокрота при туберкулезе закрытой формы не показывают изменений в тканях легких.

Одной из ее разновидностей является латентная инфекция. Факторами для ее активизации служат:

• вредные условия труда;
• плохое питание;
• ослабленный иммунитет;
• чрезмерная сырость в жилых или рабочих помещениях;
• частые простудные заболевания.

Самым опасным является открытый туберкулез. Он чреват поражением не только легких, но и других органов. Часто больные сами не подозревают, насколько опасны для окружающих. Через кашель или мокроту больные туберкулезом выделяют в окружающую среду опасные бактерии. Ежегодно каждый из них способен инфицировать до 10 человек. Больные не имеют права проживать в одной коммунальной квартире со здоровыми людьми и должны получить отдельное жилье.

Как показывает статистика, активная форма болезни может развиться у 5% инфицированных людей. У 90% палочка Коха может сохраняться в организме на протяжении всей их в жизни. Остальные 5% статистика туберкулеза считает совершенно невосприимчивыми к заболеванию.

Вследствие недостаточной точности методов анализа у некоторых больных не отмечается бактериовыделение, хотя известно, что у них присутствует скрытая форма туберкулеза. Статистика допускает, что вероятность инфицирования ими достигает 30%. Поэтому нельзя утверждать, заразен или нет больной с такой формой болезни.

Вторичный туберкулез органов дыхания возникает при повторном инфицировании или развитии первичной формы из-за резкого снижения иммунитета. Стадии туберкулеза подразделяются на несколько видов. Поздний рецидив почти в 90% случаев развивается в легких.

На начальной стадии развития болезни появляются очаги туберкулеза, которые могут иметь разную форму. Если участок ткани легкого захватывается инфильтратом из бактерий и клеток иммунной системы, то возникает инфильтративный туберкулез. Эта форма болезни обычно поражает верхнюю долю правого или левого легкого. В процессе отмирания участка на этом месте образуется гнойная полость – туберкулема с распадом. Без операции ее вылечить очень сложно.

Стадия образования в легких множества очагов носит название – диссеминированный туберкулез. Его доля составляет около 15% всех случаев, а смертность от 3 до 10%. Укрупнение очагов может свидетельствовать о начале разрушения тканей – кавернозный туберкулез. Он характеризуется образованием полостей – каверн, состоящих из нескольких слоев.

Следствием дальнейшего воспаления является фиброзный туберкулез. Он требует более длительного лечения, иногда хирургического вмешательства. Поражение кровеносных сосудов может вызвать легочное кровотечение. Оно чревато риском большой кровопотери без своевременной врачебной помощи.

Так как туберкулез передается при контактах с больными активной формой, то после их прекращения нужно целый год отслеживать возможное появление необычных симптомов. Если есть подозрение на туберкулез, следует записаться на прием к фтизиатру. Квалифицированный врач подробно объяснит, где сдать анализы и как правильно это делать. Для постановки точного диагноза важно сочетание инструментальных и лабораторных исследований.

Если диагностика подтвердила активный туберкулез, нужно срочно начинать лечение. На ранних стадиях заболевания и при добросовестном выполнении врачебных назначений можно вылечить болезнь полностью. Если обнаружены легкие формы заболевания, возможно амбулаторное лечение. Как лечить туберкулез решает врач. Он учитывает результаты обследования и историю болезни.

Если наблюдается бактериовыделение или пациент легкомысленно относится к выполнению врачебных рекомендаций, очаговый туберкулез лечится не менее 2 месяцев в стационаре (фтизиатрическом диспансере).

Благодаря диспансеризации и созданию Федерального регистра статистика туберкулеза охватывает весь контингент больных, которые своевременно проходят обследование, лечение и реабилитацию. Больные делятся по группам туберкулеза. Такая классификация позволяет вовремя снимать с учета здоровых пациентов. Диспансерный туберкулез включает семь групп, каждая из которых подразделяется на подгруппы. Главная цель лечения:

• ликвидировать клинический туберкулез;
• добиться заживления тех изменений, которые произошли в тканях;
• восстановить трудоспособность человека.

Лечение туберкулеза занимает не меньше полугода. Оно включает нескольких методов:

• химиотерапию;
• санаторно-гигиенический режим;
• хирургические методы.

Химиотерапия включает гормональные препараты и антибиотики, которые назначает врач. На первом этапе применяются препараты, под воздействием которых погибают бактерии высокого метаболизма. После их подавления больным назначают таблетки от туберкулеза для блокировки бактерий, отличающихся низким метаболизмом. Для каждого больного схема лечения подбирается индивидуально.

Важнейшей составляющей в лечении является правильное питание при туберкулезе:

• оно уменьшает сопутствующую болезни интоксикацию;
• повышает иммунитет;
• нормализует вес;
• витамины обеспечивают организм необходимыми соединениями.

В качестве дополнения к методам традиционной медицины полезно знать, как лечить болезнь народными средствами. Многовековой опыт борьбы со страшным заболеванием подтверждает эффективность многих народных средств, в частности, барсучьего жира. Целью лечения является восстановление здоровья и работоспособности человека. Инвалидность при туберкулезе дают, если больной утратил трудоспособность и не может работать.

В некоторых случаях операция при туберкулезе является единственным способом лечения. Она назначается, когда химиотерапия не дает положительных результатов или в легких образуются каверны. Хирургический туберкулез относится и к тем случаям, когда микобактерия поражает не только легкие, но и другие органы. Послеоперационная статистика туберкулеза показывает:

• возврат к трудовой деятельности – 76% пациентов с резекцией легкого;
• частичное улучшение – 20 %;
• летальный исход – 4%.

Сколько живут с туберкулезом? Многое зависит от дисциплинированности больного и ответственного отношения к своему здоровью.

Наиболее опасные осложнения туберкулеза выражаются в распространении инфекции на другие органы. При первичном поражении внутригрудных лимфатических узлов микобактерией возникает туберкулез грудной клетки. Около 90% случаев наблюдаются в возрасте от 18 до 24 лет. Проявлением вторичной формы инфекции является цирротический туберкулез. Он характерен для лиц пожилого и старческого возраста.

В последние годы все чаще встречается внелегочный туберкулез, способный локализоваться в любом органе. По степени распространенности выделяют туберкулез костей – ему подвержены все возрастные группы, но обычно он наблюдается у взрослых. Из всех частей опорно-двигательной системы чаще развивается туберкулез позвоночника. Механизм заболевания связан с проникновением микобактерий в позвонки или другие кости.

Костный туберкулез легче инициируется в костных структурах, обладающих хорошим кровоснабжением. Обычно он поражает нижние конечности. Статистика туберкулеза показывает, что на инфицирование костей и суставов приходится около 47% от общего числа больных внелегочной инфекцией.

С поражением мочеполовой системы связан туберкулез почек. Постепенно разрушая обе почки, болезнь переходит на мочевыводящие пути. У мужчин туберкулез половых органов поражает в первую очередь предстательную железу. Но клиническое обследование показывает также заболевание яичка, мочевого пузыря и других органов системы. Происходит их деформация, которая приводит к нарушению функций.

В одинаковой степени половой туберкулез поражает мужчин и женщин в возрасте от 20 до 40 лет. На его долю приходится 37% больных внелегочными формами. Опасность болезни заключается в отсутствии особых симптомов долгое время. Генитальный туберкулез часто выявляется слишком поздно. Клиническая картина напоминает симптоматику гинекологических заболеваний малого таза.

Туберкулез матки на начальном этапе имеет закрытую форму. Он поражает слизистую оболочку и становится одной из причин бесплодия. Из-за поздней диагностики поражение гениталий трудно лечится и может привести к инвалидности.

Из-за употребления зараженных продуктов может развиться туберкулез кишечника. Чаще всего он является частью обширного воспалительного процесса, захватывающего брюшину, брыжеечные лимфатические узлы, селезенку и другие органы брюшной полости.

Размытая симптоматика также мешает выявить туберкулез желудка своевременно. Для постановки правильного диагноза нужно исключить другие болезни пищеварительного тракта. Как показывает статистика туберкулеза, микобактерии в желудке обнаруживаются у 2% людей с легочной инфекцией.

Реже других встречается туберкулез печени. Он развивается из лимфатической диссеминированной легочной инфекции со слабыми клиническими проявлениями.

Широко распространен туберкулез лимфатических узлов. На его долю приходится около 2,5% от общего количества больных внелегочной инфекцией. Часто вирус провоцирует шейный туберкулез. Прогрессирование болезни приводит к образованию свищей. Больные становятся заразны для окружающих.

Обычно туберкулез бронхов или трахеи является осложнением легочной инфекции или лимфоузлов. На фоне распространяющейся инфекции органов дыхания может развиться туберкулез горла. Заболевание чаще встречается у мужчин от 20 до 40 лет. Меньше всего ему подвержены маленькие дети.

Среди всех заболеваний органов зрения на долю туберкулеза глаз приходится от 1,5 до 5%. Он поражает все отделы глаза и имеет симптоматику, симулирующую разные глазные заболевания.

Одним из самых опасных видов является туберкулез мозга – 4% случаев. Часто он протекает, как следствие легочной инфекции и может привести к поражению нервной системы.

Благодаря сильному защитному слою эпидермиса туберкулез кожи встречается редко – около 1,5% случаев. Инфекция может переноситься из очага поражения с помощью лимфотока или через подкожную клетчатку.

Опасно сочетание беременности и туберкулеза. Статистика показывает, что у 6–8 % женщин из этой группы риска наблюдаются преждевременные роды или прекращение беременности. Риск заражения туберкулезом плода зависит от формы и стадии заболевания, особенностей организма матери и составляет около 20%. Врожденное заболевание наблюдается достаточно редко. Оно проявляется неспецифическими симптомами и требует тщательного обследования новорожденного.

Не теряет актуальности вакцинация новорожденных. Обязательной впервые 3–4 дня является прививка от туберкулеза – БЦЖ. Она повышает устойчивость организма:

• на 70% к активным формам;
• на 100% к тяжелым осложнениям.

Прививка действует в течение 6–7 лет. Повторно ее делают в 7 и 14 лет, а взрослым – после 30 лет в случае опасной эпидемиологической ситуации. Как показывает статистика туберкулеза, в 2010 году иммунизация охватила 93% новорожденных. Гораздо ниже показатели по ревакцинации:

Особую сложность представляет туберкулез у детей. Статистика отражает тревожные цифры инфицирования. В 2014 году болезнь обнаружена у 1 млн. детей. Из них умерли – 140 тыс. малышей.

Основные причины туберкулеза у детей кроются в наличии очага инфекции в помещении, где они находятся. Заражение происходит в основном через контакт с больным туберкулезом. Это может быть человек или животное. В 95% случаев заражение происходит воздушно-капельным путем. У детей различают следующие виды туберкулеза:

Наиболее восприимчивы к заболеванию самые маленькие, так как у них еще не развит иммунитет. Обычно у детей и подростков наблюдается туберкулез органов дыхания, однако достаточно распространен и внелегочный.

При отсутствии эффективного лечения развивается хронический туберкулез. Он до конца не излечивается, поэтому цель терапии состоит в достижении длительной ремиссии. Лекарственный туберкулез устойчив к обычным препаратам. Он протекает намного тяжелее и с трудом поддается лечению.

Мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболевания регулируют соответствующие приказы Минздрава. Меры, принимаемые в очаге инфекции и при контакте с больным человеком, определяют санитарные правила. Это опасное заболевание, которое требует особой осторожности. Памятка для населения предупреждает, что туберкулез передается путем:

• прямого контакта с больным;
• употребления продуктов, зараженных микобактерией;
• при пользовании посудой и вещами больного или через поцелуй.

К счастью, заболевание по наследству не передается – даже у больных родителей рождаются здоровые дети. Однако малыш может от них заразиться позже.

Тревогу вызывает статистика туберкулеза в мире. Он признан одной из главных причин смертности. Каждый год выявляется более 10 млн. больных, из которых около 2 млн. умирает. Высокие показатели показывает туберкулез в Европе. По официальным данным за 2013 год, каждый день отмечается 1 тыс. случаев заболевания, большая часть которых приходится на страны Восточной Европы.

Неблагополучна ситуация также в странах СНГ. Статистика туберкулеза в Казахстане свидетельствует о высоком уровне заболеваемости. В 2015 году она составила 61,6 на 100 тыс. населения, смертность – 3,6.

Статистика заболевания туберкулезом в Украине в 2016 году снизилась на 4% по сравнению с предыдущим годом. За год было отмечено 29 тысяч заболевших. Статистика туберкулеза в Беларуси отмечает:

• снижение заболеваемости в 2016 году по сравнению с 2015 на 13,2%. Она составила 27,6 случаев на 100 тыс. населения;
• смертность от туберкулеза снизилась на 12,5%. Она составила 3,5 случая на 100 тыс. населения. Туберкулез в Беларуси лечится с использованием новейших диагностических способов и лекарственных препаратов.

источник

ТУБЕРКУЛЕЗ В РОССИЙСКИХ ТЮРЬМАХ. УМЕРЕТЬ ВО ИМЯ РЕФОРМ

Доклад подготовлен международной медицинской гуманитарной организацией «Врачи без границ»

Российские тюрьмы являются основным источником распространения туберкулеза в российских тюрьмах из-за того, что существующие условия содержания заключенных могут только способствовать росту заболевания. Негативные последствия этого смертельно опасного инфекционного заболевания усугубляются распространением лекарственно устойчивых форм туберкулеза и резким ростом числа ВИЧ-инфицированных людей. Российским властям необходимо реформировать пенитенциарную систему, и в качестве неотложной меры – решить проблемы в сфере тюремного здравоохранения. Исключительно важно радикально улучшить условия содержания в местах заключения и сократить применение такого вида наказания как лишение свободы в пользу других, не предполагающих заключения. Возможности доступа бывших заключенных к гражданской системе здравоохранения должны быть расширены. При этом все это будут менее эффективным если не повысить уровень медицинского обслуживания, доступного для больных туберкулезом в России .

Туберкулез (ТБ) – это опасное инфекционное бактериальное заболевание, от которого во всем мире ежегодно умирает порядка 2 млн. чел. Эта эпидемия разрастается из-за ухудшения социально-экономических условий, а также разрушения или отсутствия системы здравоохранения. Негативные последствия туберкулеза усугубляются появлением штаммов, устойчивых к разработанным препаратам. Лечение еще более усложняется, а зачастую становится невозможным, в результате растет смертность. В добавление к этому, развитие СПИДа и увеличение числа ВИЧ-инфицированных приводит к еще большему росту ТБ заболеваемости, так как ВИЧ-инфицированные люди более подтверждены заражению туберкулезом и его резистентными формами. Также повышается риск распространения активных, легко передающихся форм туберкулеза.

Россия занимает десятое место в мире по уровню распространения туберкулеза. 1 Вспышка туберкулеза в России вызвана, главным образом, социально-экономическими потрясениями и связанными с ними бедностью, ростом числа бездомных. Значительную роль сыграло общее уменьшение расходов на здравоохранение, что снизило эффективность мероприятий по контролю над туберкулезом 2 и привело к тому, что за последнее десятилетие отмечен троекратный рост заболеваемости. При этом только в 2000 г. было зарегистрировано более 130 000 новых случаев. 3 Уровень смертности за указанный период утроился, и в 2000 г. достиг 20 на 100 000 населения.

Очевидно, что тюрьмы являются эпицентром распространения туберкулеза в России, ведь более половины новых случаев заболеваемости приходится на заключенных и бывших заключенных. 4 Согласно официальной статистики более 84 000 заключенных больны туберкулезом, 5 из них большую часть составляют мужчины молодого возраста. 6

Условия содержания в тюрьмах, и в особенности их переполненность, плохое питание, отсутствие естественного освещения и должной вентиляции являются факторами риска при и способствуют распространению туберкулеза. Поэтому уровень смертности среди заключенных в несколько раз выше, чем среди населения в целом; а уровень заболеваемости туберкулезом в местах заключения составил 3118 случаев на 100000 чел. в 2000 г. 7 Одновременно в тюрьмах находятся примерно 42% всех больных туберкулезом в России и не менее 60% больных с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза (МЛУ ТБ). К сожалению, отсутствие надежной лабораторной службы в стране не позволяет более точно определить последний показатель. 8

Растущее число случаев заболевания лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза также представляет серьезную проблему как для тюрем, так и для общества в целом. Организация «Врачи без границ» (MSF) оказывает содействие в лечении ТБ-больных в исправительных учреждениях Кемеровской области с 1995 г., предоставляя медицинскую и материальную помощь для лечения и профилактике туберкулеза. Данная работа позволила сократить ТБ-заболеваемость и снизить смертность в области. И хотя удалось добиться положительных результатов, МСФ отдает себе отчет в том, что проблема распространения заболевания в России носит скорее политический, чем медицинский характер. Работа МСФ – это борьба с последствиями. Очевидно, что окончательное решение проблемы туберкулеза в России лежит не в медицинской плоскости, поскольку врачи в лучшем случае способны лечить само заболевание, но не имеют возможности устранить его основной фактор риска – недопустимые условия содержания в пенитенциарной системе. Только политическими мерами можно добиться снижения уровня ТБ заболеваемости в местах заключения.

Одним из наиболее эффективных способов ограничить распространение туберкулеза в тюрьмах является сокращение числа заключенных и улучшение условий содержания. Но действующее уголовное и уголовно-исполнительное законодательство позволяет даже за незначительные правонарушения приговаривать к лишению свободы, а перечень мер наказаний альтернативных тюремному заключению весьма ограничен. В связи с этим Россия занимает второе после США место в мире по числу заключенных: в мае 2002 г. в местах лишения свободы находилось 666 чел. на каждые 100 000 населения, что составляет 960 000 заключенных. 9

Для решительного изменения существующего положения с распространением туберкулеза в местах заключения в первоочередном порядке должна реформироваться система исполнения наказаний. С одной стороны, необходимо повысить контроль над распространением инфекционных заболеваний в тюрьмах, 10 с другой стороны, каждый работающий в системе правосудия России должен, прежде всего, понимать, что люди направляются в среду с повышенным риском заражения смертельно опасной болезнью.

Шесть лет лечения туберкулеза в российских тюрьмах

Организация «Врачи без границ» (MSF) — это медицинская организация, оказывающая экстренную помощь жертвам войны, голода, природных катаклизмов в более чем 80 странах по всему миру. На настоящий момент МСФ осуществляет лечение около 14 000 больных туберкулезом в рамках специальных программ в 19 странах.

МСФ начала свою работу в Сибири (Кемеровская область, Западная Сибирь) шесть лет назад. В Кемеровской области в колониях и изоляторах временного содержания (СИЗО) на настоящий момент содержится около 30 тыс. чел. – каждый сотый житель области является заключенным. В 2001 г. заболеваемость туберкулезом в Кемеровской области составила 140 случаев на 100 тыс. чел., что значительно выше среднего уровня по стране. 11 В этом регионе примерно 30 тыс. чел. заключенных содержатся в 24 колониях и 3 СИЗО, в том числе, в двух специализированных противотуберкулезных колониях (колония № 33 в г. Мариинск и колония № 16 в г. Новокузнецк). Кроме того, заключенные-женщины проходят ТБ-лечение в колонии № 35. Тот факт, что почти треть новых случаев туберкулеза, выявленных среди населения, приходится на бывших заключенных, с полной ясностью свидетельствует о том, что тюрьмы являются основным источником заболевания. 12

МСФ начала свою работу в июне 1996 г. в колонии № 33 в г. Мариинск по приглашению главного врача с тем, чтобы решить проблему высокой смертности от туберкулеза среди заключенных. В 1990 гг. распространение туберкулеза в исправительных учреждениях Кемеровской области носило катастрофический характер, при этом ситуация усугублялась экономическим кризисом, в результате которого врачи были лишены возможности предоставлять необходимую медицинскую помощь. На момент начала работы МСФ от туберкулеза ежедневно умирало двое заключенных, и уровень распространения инфекции в 50 раз превышал уровень распространения среди остального населения.

В сотрудничестве с администрацией МСФ приступила к лечению больных заключенных в колонии № 33. Медицинская помощь организовывалась в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по лечению туберкулеза. Через два года смертность от туберкулеза снизилась от 1-2 человек в день до 1-2 человек в месяц, а показатели излечения в колонии № 33 практически удвоились.

В последние три года МСФ расширила свои программы, распространив их на колонию № 16 (с февраля 1999 г.) и колонию № 35 (с июля 1998 г.), а также на три областных СИЗО (с начала 2000 г.). Для того чтобы оперативно выявлять новые случаи заражения, улучшать систему снабжения лекарствами и повышать эффективность лечебных мероприятий МСФ содействовала переподготовке медицинского персонала, помогала в реконструкции больничных корпусов колоний и создании сети лабораторий. В последнее время много внимания уделяется реализации программы, предусматривающей лечение больных МЛУ ТБ в колонии № 33.

Помимо помощи заключенным, МСФ проводит социальную программу, направленную на борьбу с туберкулезом среди гражданского населения, включая социальную помощь бывшим заключенным в двух районах г. Кемерово.

За последние шесть лет в рамках программы курс лечения прошло более 9 500 пациентов. Совершенствование системы ранней диагностики, позволяющий сократить срок с 6 месяцев до 2 недель между постановкой диагноза и началом лечения, способствовало снижению уровня распространения заболевания.

Условия содержания в исправительных учреждениях благоприятствуют распространению туберкулеза

Бывший заключенный, госпитализированный с лекарственно-устойчивой формой туберкулеза, рассказывал, что «камеры были переполнены. В камере примерно 16 метров на пять метров находилось около 60 человек. Это была колония по заражению туберкулезом…приходили здоровые люди, а уходили из колонии пачками с туберкулезом. Было страшно смотреть на то, сколько людей вокруг меня заразилось туберкулезом» . 13 Еще более выразителен следующий отрывок из письма заключенного (июль 2002 г.) – «В данный момент в камере номер 8 находится больной туберкулезом вместе со всеми. Он постоянно кашляет …риск заразиться туберкулезом – это часть твоего приговора».

Международные нормы, регламентирующие условия содержания в тюрьмах, требуют, чтобы «все помещения, предоставляемые для использования заключенными, и в особенности помещения для сна, отвечали всем требованиям по охране здоровья, при этом учитывали климатические условия, и, в частности, нормы объема воздуха, минимальной площади и освещения, отопления и вентиляции». 14 Один из заключенных, который провел половину своей жизни в тюрьмах, описывал условия содержания следующим образом: «Переполненность, спертый сырой воздух и плохая пища – все это является нормальными тюремными условиями» . 15 Это идеальные условия для распространения заболевания – они образуют так называемую «чашу Петри», в которой легко размножаются бактерии туберкулеза. Дополнительным осложняющим фактором является рост в последние годы числа заключенных, инфицированных вирусом иммунодефицита.

Серьезной проблемой в российских пенитенциарных учреждениях остается переполненность. Средняя площадь на одного заключенного зачастую существенно меньше минимально установленной законом нормы (4 кв. метра); в некоторых случаях она составляет менее одного квадратного метра, в результате чего заключенным приходится спать по очереди.

Многим заключенным приходится проводить длительное время на открытом воздухе при пониженных температурах. Один бывший заключенный рассказывал, что «… людям приходилось находиться на улице весь день. Теплые вещи были запрещены и люди сидели на холоде, в снегу в одних хлопчатобумажных рубахах. Зимой было минус двадцать. А иногда и минус сорок. Здесь тепло три месяца в году, а остальное время года очень холодно. В Сибири две зимы – зеленая и белая» . 16

Заключенные часто жалуются на бетонные полы, из-за которых воздух в камере становится более влажным. Зимой окна из-за холода закрывают или заделывают, а в СИЗО окна в целях безопасности часто защищены металлическими жалюзи – они не пропускают в камеру свежий воздух и солнечный свет, и известны случаи, когда летом люди умирали от удушья из-за жары в переполненных камерах.

« В тюрьме было явно слишком много народу, поскольку люди спали на полу и где придется. Иногда люди спали на бетонном полу в туалетной комнате. Я находилась в двухэтажном здании, разделенном на два отделения. В каждом отделении было по 60 коек, но всегда там находилось до 400 заключенных. Бетонный пол мыли дважды в день, и воздух был всегда влажным и холодным. Было очень холодно. Поэтому люди и получали туберкулез ». 19

бывшая заключенная, 25 лет, осужденная за кражу, которой

после года пребывания в тюрьме был поставлен диагноз МЛУ ТБ.

По словам заключенных, питание в целом плохого качества и часто в недостаточном количестве, «особенно для больных туберкулезом», 20 которые нуждаются в дополнительном усиленном питании. Один бывший заключенный рассказывал, что: «Одной из причин, по которой я заболел туберкулезом, было недоедание. Я едва передвигал ноги из-за потери веса, но меня выгоняли на улицу подметать землю… Они заставляют вас подметать землю целый день – в колонии есть поговорка, что снег никогда не касается земли». 19 Другой заключенный из той же колонии рассказывал, что: «было много вшей и других инфекций. Через пять месяцев я сначала стал страдать недоеданием и потом заболел туберкулезом». 21 Также сообщалось, что: «заключенных страдающих туберкулезом заставляют работать, даже тех из них, которые были больны». 22

В таких условиях переполненности, заключенные, зараженные туберкулезом, вступают в контакт с незараженными людьми и распространяют болезнь. По словам одного заключенного, его «все время держали с другими больными, и существовал высокий риск распространения заболевания. Когда люди прибывают в тюрьму, их всех помещают в один приемник, где никого не спрашивают, есть у тебя туберкулез или нет, и люди заражаются друг от друга. Это неизбежно». 20 Риск заразиться туберкулезом известен многим заключенным и, по всей видимости, может служить причиной нервных расстройств у некоторых из них. Один из заключенных говорил: «Я знаю наверняка, что если бы меня не посадили в тюрьму, то я не заразился бы туберкулезом. Ты сидишь в камере со многими другими людьми и никогда не знаешь [, есть ли у кого-либо туберкулез]. Туберкулез – дополнительное наказание, которого быть не должно». 23

По сравнению с условиями содержания в тюрьмах, которые в целом считаются плохими, условия содержания в СИЗО являются просто ужасающими. В СИЗО особенно высок риск заболевания туберкулезом. Организация «Международная Амнистия» отмечает: «Переполненность и антисанитарные условия в изоляторах временного содержания … носят настолько крайние формы, что они могут рассматриваться как жестокое, антигуманное или унизительное отношение или наказание». 24

Двадцатисемилетний мужчина с МЛУ ТБ, который провел пять месяцев в СИЗО, описывал условия следующим образом: «СИЗО был постоянно переполнен. А летом было так жарко, что все ходили только в нижнем белье. В камере площадью около 40 кв. метров было до 60 человек. Окна не открывались совсем. Дверь открывалась только когда кого-то вводили или выводили. Нас выпускали на прогулку по полчаса каждый день. Раз в неделю разрешался душ. Свою одежду и постельное белье мы стирали прямо в камере, из-за чего воздух был очень влажным. Нам приходилось спать по очереди, и были случаи, когда трем людям приходилось по очереди спать на одной кровати». 24

В этих местах, где риск заражения туберкулезом чрезвычайно велик, сложно расcчитывать на соответствующее лечение, поскольку заключенных постоянно привозят и увозят в процессе следствия, переводят в другие пенитенциарные учреждения, или выпускают на свободу, где отсутствует гарантия того, что они будут продолжать лечение.

Исследование, проведенное MSF в трех СИЗО Кемеровской области, показало, что условия содержания весьма плохие: заключенные жили в холодных, темных, переполненных камерах, часто на протяжении длительного времени. В течение года с апреля 2000 по апрель 2001 года из числа больных туберкулезом более половины (56.6%) имели активную (заразную) форму, при этом заразные и незаразные больные содержались вместе. Исследование также показало, что почти треть заключенных освобождается в течение менее чем через 6 месяцев после помещения в СИЗО (остальные содержатся более шести месяцев и, как правило, получают наказание в виде срока лишения свободы). Многие люли, находящиеся в СИЗО и продолжительное время подвергающиеся риску заболеть туберкулезом, впоследствии признаются невиновными и вовсе не должны были оказаться в тюрьме. Некоторые люди проводят месяцы в опасной среде СИЗО, прежде чем устанавливается их невиновность, и они выходят на свободу. Они содержаться вместе с другими обитателями СИЗО, многие из которых являются рецидивистами, ранее отбывавшие тюремное заключение».

Кроме того, значительное число людей покидает СИЗО в период расследования их преступлений, что приводит к длительным перерывам в лечении, возникновению предпосылок к распространению заболевания, а также развитию и распространению его лекарственно-устойчивых форм. MSF установила, что показатель прерывания лечения (число людей, не завершивших курс лечения от туберкулеза) в СИЗО достаточно высок и составляет в среднем 17%, что, прежде всего, связано с выходом подследственных на свободу. Многие люди не продолжают лечение после того, как они выходят из тюрьмы.

Условия содержания в исправительных учреждениях зависят от суровости наказания. После посещения ПКТ (помещение камерного типа) в одной из колоний медсестра MSF описывала условия следующим образом: «ситуация внутри здания была очень плохой … некоторым заключенным приходилось спать на бетоне или на столах. Здание было в ужасном состоянии. Влажность, отсутствие достаточной вентиляции и, конечно, переполнено». 26 Заключенный, который провел шесть месяцев в ПКТ, говорил, что «условия были очень похожи на СИЗО. ПКТ составляет примерно 20 кв. метров площади, с бетонным полом, поэтому воздух всегда очень влажный. В камере находилось семь или восемь человек, хотя иногда бывало двенадцать и больше. Окна не открывались. В одну из зим окно было разбито в течение трех месяцев. Было так холодно, даже под одеялами в одежде, но администрация игнорировала наши просьбы». 27 Таким образом, суровые режимы (особого/строгого содержания) в колониях создают дополнительные условия для заражения этой смертельной болезнью. Люди, больные туберкулезом, также подвергаются наказаниям, таким как ограниченный рацион питания или необходимость часами стоять на ногах без разрешения лечь, что может привести к ухудшению их состояния. Такое обращение может рассматриваться по международным нормам о правах человека как пытка либо преднамеренно жестокое обращение.

Лечение туберкулеза в российских тюрьмах

« Переполненные тюрьмы с инфицированными заключенными и плохими санитарно-гигиеническими условиями представляют главную угрозу в области распространения заболеваний, передающихся контактным путем, в регионе. Защита здоровья в тюрьмах должна быть приоритетом ».

Заявление глав государств на 4-ом Балтийском саммите по угрозе заболеваний, передающихся контактным путем, принятое в Санкт Петербурге 10 июня 2002 года.

«Меня не лечили. Я был болен и меня лихорадило, и на момент освобождения мое состояние ухудшилось. У меня были боли в легких и я не мог встать с постели. Я хотел лечиться, но медицинские работники сказали, что я смогу лечиться, только после того, как меня выпустят» .

Из недавнего интервью с больным туберкулезом (в 1999 году) проведшим один год в СИЗО № 1 Кемеровской области. 18

Существует возможность профилактики и лечения туберкулеза. Если не лечить больного с активной формой туберкулеза, он может каждый год заражать в среднем от 10 до 15 человек. Поэтому эффективное лечение туберкулеза принципиально важно как для данного человека, так и для общества в целом, позволяя снизить уровень заболеваемости и смертности, темпы распространения и МЛУ ТБ.

Рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения методика лечения – Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS), или краткий курс лечения под непосредственным наблюдением врача, предполагает использование комбинации из пяти лекарств, принимаемых ежедневно под непосредственным наблюдением медицинского работника в течение 6-8 месяцев. Методика DOTS имеет прекрасные показатели излечимости по сравнению с традиционными российскими способами лечения туберкулеза, а стоимость курса на одного излечившегося по подсчетам составляет менее 50% от стоимости традиционного российского курса лечения. 29

Тем не менее, даже по методике DOTS потребуется более двух миллионов долларов на приобретение лекарств для лечения всех больных туберкулезом, в настоящее время содержащихся в российских тюрьмах, без учета тех тысяч больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, лечение которых обходится существенно дороже.

Для того, чтобы гарантировать завершение лечения необходимо обеспечить непрерывную поставку соответствующих препаратов на весь период лечения, наблюдение за пациентами и работу с ними, клиническую и лабораторную поддержку. Эти базовые требования далеко не всегда выполнимы в тюрьмах с их ограниченными бюджетами на охрану здоровья. Охрана здоровья никогда не рассматривалась как приоритетная задача пенитенциарной системы, которая финансируется за счет средств Министерства юстиции, а не Министерства здравоохранения. Более того, свыше половины зданий исправительных учреждений физически изношены и нуждаются в ремонте, а более четверти всех СИЗО и тюрем считаются непригодными для эксплуатации. Сотрудники исправительных учреждений плохо подготовлены и имеют низкую зарплату, что неизбежно снижает мотивацию многих из них. Неэффективность медицинских служб часто приводит к задержкам в постановке диагноза и проведении лечения.

Кроме того, тюрьмы обладают рядом характерных особенностей, которые не позволяют должным образом реализовать программу лечения туберкулеза. Часто возможность контроля над распространением туберкулеза затрудняется постоянным перемещением заключенных внутри пенитенциарной системы, а также между тюрьмами и свободой. Строгое медицинское разделение пациентов на незаразных, заразных и хронических — принципиально важное условие для предотвращения перекрестного заражения и развития МЛУ ТБ. Однако, эта задача усложняется существованием режима наказания и кастовой системы среди заключенных.

Наиболее распространенной причиной прерывания курса лечения туберкулеза в тюрьмах являются причины, связанные с функционированием системы правосудия, такие как перевод в другие пенитенциарные учреждения, либо освобождение в места, где лечение туберкулеза недоступно. 31 32 В тюрьмах, в которых работала MSF, один из десяти заключенных выходил на свободу до завершения курса лечения. 33 Хотя в силу необходимости соблюдения базовых прав человека освобождение заключенных, в том числе условное, судебное разбирательство или рассмотрение апелляции не могут быть отложены из-за установленного ТБ диагноза или проводимого курса лечения, необходимо признать существующую ТБ проблему и предпринять все меры для того, чтобы обеспечить пациентам возможность продолжать лечение, и снизить риск ТБ передачи до минимума. Для этого потребуется увеличение ресурсов, предназначенных для ТБ лечения в гражданском секторе, а также усиление взаимодействия между пенитенциарными и гражданскими медицинскими службами.

Катастрофическое положение в сфере здравоохранения усугубляется распространением лекарственно-устойчивых форм туберкулеза

«Человек не может жить без цели в жизни. Моя – остаться в живых.»

Больной формой туберкулеза, резистентной к нескольким лекарствам в больнице Ягуновки, Кемерово.

Сочетание неполной и незаконченной диагностики, неполного и прерывающегося лечения приводит к возникновению устойчивости к лекарствам и высокой смертности. Множественная устойчивость к лекарствам (МЛУ) возникает в результате образования штаммов бактерий, устойчивых, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину – двум наиболее сильным противотуберкулезных препаратов первого рядя. Наличие МЛУ ТБ снижает показатели положительного результата лечения и ставит под угрозу эффективность борьбы с туберкулезом. 34 Исследование, проводившееся в 35 странах, включая Россию, показало, что МЛУ ТБ является основным фактором, препятствующим контролю над распространением туберкулеза. 35

На начальном этапе программы MSF в колонии № 33 в 1997 году показатели излечения оставались неприемлемо низкими, несмотря на значительные усилия со стороны MSF и медицинских работников колонии. Предварительное исследование, проведенное в конце 1996 года, установило, что доля больных МЛУ ТБ составляла 22% и более половины всех больных, приступивших к лечению, были невосприимчивы к двум наиболее широко применяемым лекарствам – стрептомицину и изониазиду.

МЛУ ТБ трудно выявляется, и при его лечении используются более токсичные препараты, на которые возникают побочные эффекты, по сравнению с лечением «обычного» туберкулеза. Помимо этого, высокая стоимость лекарств, делает лечение МЛУ ТБ недоступным в регионах с низким уровнем дохода у населения. 36 Даже по ценам с почти 95% скидками, которые удалось согласовать MSF через ВОЗ, стоимость одних только медикаментов для лечения одного пациента составляет около 3 500 долларов. 37

Представители MSF были свидетелями смерти большого числа больных от МЛУ ТБ. В колонии № 33 в Мариинске в 2001 году от ТБ умерло 57 пациентов с устойчивостью к 4 препаратам, 8 человек — 3 препаратам, 4 — к 2 препаратам и 2 пациента — к 1 препарату. До ноября 2002 года в колонии № 33 погибли: 34 пациента из тех, кто был устойчив к 4 препаратам, 4 с лекарственной устойчивостью — к 3, 1 — к 2 препаратам и 1 — к 1 препарату. Кроме того, в первой половине 2002 года один врач и одна медсестра из колонии № 33 заболели МЛУ ТБ.

МЛУ ТБ распространяется как в тюрьмах и среди населения в целом: по последним данным, полученным MSF, уровень распространения МЛУ ТБ по Кемеровской области достиг 25% в пенитенциарном секторе и 15% среди гражданского населения. Это является основной причиной неудачного лечения в 13% случаях, о чем свидетельствуют данные из 10 регионов России, полученные в первой половине 2002 года. 1 До четверти всех ТБ случаев в тех пенитенциарных учреждениях, где работает MSF, составляет МЛУ ТБ.

Резистентные штаммы бактерий распространяются среди заключенных высокими темпами, превращая излечимое заболевание в такие его формы, которые в большинстве случаев неизлечимы вследствие недостаточности ресурсов, необходимых для борьбы с этой более сложной формой заболевания. По результатам одного обследования, проведенного в колонии № 33, г. Мариинск каждый из 13 пациентов были инфицированы бактериями МЛУ ТБ от других пациентов в время прохождения лечения (см. врезку).

Распространение лекарственной устойчивости в тюрьмах

Исследование, проведенное совместно Институтом Тропической Медицины (Антверпен), MSF и Министерством юстиции РФ выявило высокие темпы распространения и прогрессирования заболевания в активную форму в колонии № 33 в Мариинске. 38 В рамках исследования 300 вновь поступивших пациентов находились под наблюдением в период с декабря 1997 по октябрь 1999 года. Результаты были получены по 234 из числа указанных пациентов. В начале 129 (55.1%) пациентов были выявлены штаммы бактерий, чувствительных ко всем препаратам, или устойчивых только к одному, 61 (26.1%) являлись носителями поли-резистентных культур и 44 (18.8%) имели МЛУ ТБ. Двое больных умерли в период лечения и 16 не продолжили лечение после освобождения или перевода в другие колонии.

Из 120 пациентов, первоначально инфицированных штаммами бактерий, чувствительных ко всем препаратам, или устойчивых только к одному, и завершивших курс лечения, 7.5% (9) не излечились, у 8 было выявлен МЛУ ТБ, и еще 1 пациент был заражен поли-резистентной формой туберкулеза. Молекулярный анализ (анализ ДНК с отпечатка пальца) показал, что эти больные заразились лекарственно-устойчивыми бактериями от других больных в период лечения. Помимо этого, 17.9% (5 из 28) пациентов с первичной устойчивостью к некоторым медикаментам, но чувствительных к рифампицину, приобрели устойчивость к рифампицину к концу лечения. Каждый пятый (45 из 216) пациент, прошедший курс лечения, не излечился. Показатель излечения пациентов, инфицированных штаммами бактерий, чувствительных ко всем препаратам, или устойчивых только к одному, которые завершили лечение и не приобрели дополнительной устойчивости, составил 100%. Показатель излечения пациентов, изначально больных МЛУ ТБ, составил 37.1%.

По результатам исследования был сделан вывод, что «перенаселенные плохо вентилируемые помещения в сибирских тюремных больницах создают оптимальные условия для передачи микобактерий туберкулеза, а плохое состояние здоровья заключенных объясняет быстрое прогрессирование заболевания в активную форму».

По информации Всемирной Организации Здравоохранения, самым лучшим способом борьбы с МЛУ ТБ является эффективное лечение простых форм туберкулеза в рамках программы DOTS с тем, чтобы не допустить эволюции заболевания в лекарственно-устойчивую форму. Однако это не поможет тысячам людей, уже имеющих МЛУ ТБ, которым не доступно соответствующее лечение и которые будут продолжать участвовать в распространении лекарственной устойчивости. То факт, что российские медики не имеют средств для правильного лечения и излечения больных, представляет серьезную проблему медицинского и гуманитарного характера, а также создает серьезную дилемму врачебно-этического характера для врачей, работающих в тюрьмах, которые руководствуясь Принципами Врачебной Этики Организации Объединенных Наций, обязаны охранять физическое и душевное здоровье заключенных. 39 На решение проблемы МЛУ ТБ необходимо направить больший объем ресурсов как на национальном, так и на международном уровне.

Тюремные стены не преграда для бактерий

«Заболев туберкулезом, вы приобретаете множество других проблем – для меня было сложно найти жилье, поскольку люди видят, что вы больны и не хотят сдавать вам комнату. Я многие годы пытался найти себе жилье и зарегистрироваться … никого не волнует, умрешь ли ты завтра, послезавтра или через пятнадцать минут. Помощи абсолютно никакой. Я получаю пенсию 700 рублем в месяц. Кило сосисок стоит 120 рублей. Я могу завтра оказаться на улице, а это Сибирь и это зима. У меня нет никого, кто может мне помочь. У меня нет родственников и все мои друзья либо уехали, либо такие же, как я – без денег и больные. Я не знаю, что со мной произойдет завтра.»

бывший заключенный, 51 год, в настоящее время проходит лечение в больнице Ягуновки по поводу МЛУ ТБ.

Тюремные стены не ограждают общество от туберкулеза. Каждый год через тюремную систему проходят около 5 миллионов человек 40 и более 30% всех новых случаев туберкулеза среди населения приходится на бывших заключенных. 41 Значительная часть заключенных являются рецидивистами, которые неоднократно перемещались между тюрьмой и обществом. Наличие туберкулеза среди населения может привести к вспышкам заболеваемости в тюрьмах и наоборот. 42

MSF оказывает медицинскую и социальную помощь бездомным в Москве на протяжении более 10 лет, и на сегодня оказало помощь более 70 000 человек. Четверть московских бездомных – бывшие заключенные; выходящим на свободу заключенным не оказывается никакой помощи по ре-интеграции в общество. Помимо прочих проблем со здоровьем, у более одного из каждых десяти бездомных, получивших помощь в рамках программы MSF, был выявлен туберкулез. 13

Заключенные зачастую являются выходцами из наиболее неблагополучных слоев населения, которые имеют ограниченный доступ к медицинской помощи и неудовлетворительные условия жизни, и среди которых наиболее распространены алкоголизм и наркомания. Картина социального состава больных туберкулезом, проходивших лечение в больнице Ягуновки, Кемерово, показывает, что половина из них бывшие заключенные, 61% имеют инвалидность (но лишь 29% получают пособие по инвалидности), около четверти не имеют постоянной регистрации, менее чем один из десяти имеют работу и большинство страдают алкоголизмом. 43 Эти данные практически совпали с результатами обследования 100 хронически больных туберкулезом в больнице № 19 города г. Новокузнецк, которые показали, что 81% страдали алкоголизмом, 72% отбывали срок в тюрьме, 60% имели заработок менее 1000 рублей в месяц, 37% не имели никаких источников дохода, а 44% были бездомными. Более трех четвертых из них не завершили полного курса лечения. 44

Факторы, усугубляющие проблему туберкулеза в российских тюрьмах и среди населения

Подобные нищенские условия существования одновременно способствуют распространению туберкулеза и осложняют его последовательное лечение. Как указывает доктор Шерри Дюбуа, консультант MSF по социальным проблемам: «Трудно думать о своем здоровье и следовать режиму лечения, который требует частого посещения медицинских учреждений, когда у вас нет жилья, работы, не хватает питания, одежды и нет даже документов, которые разрешают вам легально находиться в городе … даже те деньги, которые необходимы на автобус, чтобы добраться до поликлиники для частого приема лекарств могут представлять непреодолимую проблему». 45 По оценкам, только 1 из 10 человек, не имеющих жилья и страдающих алкоголизмом, в состоянии завершить курс лечения. 52 Остальные девяносто процентов имеют более низкие шансы на излечение и более высокие шансы на то, чтобы выступить распространителем (лекарственно-устойчивого) туберкулеза.

Социальные услуги, а именно помощь людям в поисках жилья, юридическая помощь, помощь в вопросах транспорта и питания являются принципиально важной частью борьбы с туберкулезом в обществе. Специальная поощрительная программа, организованная в Ивановской области, которой предусматривались еженедельные продуктовые наборы, лечение на дому и система отслеживания тех, кто прервал лечение, позволила снизить процент пациентов, прерывающих лечение с 21% до менее чем 5%. 52 Социальная помощь должна рассматриваться как один из основных элементов борьбы с эпидемией туберкулеза в России. Отсутствие должной социальной поддержки для реабилитации бывших заключенных является дополнительным фактором, осложняющим такую проблему здоровья общества в России как туберкулез, как в настоящем, так и в будущем.

Задача эффективного снижения уровня ТБ заболеваемости в тюрьмах и близ находящемся гражданском секторе требует взаимодействия между гражданскими и тюремными медицинскими структурами с целью обеспечения непрерывности лечения. Охрана здоровья в российских тюрьмах входит в компетенцию медицинских служб Министерства юстиции, которые полностью отделены от органов, отвечающих за гражданскую систему здравоохранения (во главе с Министерством здравоохранения). Взаимодействие между гражданскими и тюремными противотуберкулезными службами принципиально необходимо для того, чтобы дать возможность заключенным завершить лечение туберкулеза, а также выполнить требования ООН в отношении минимальных стандартов условий содержания заключенных, в которых говорится, что: «работа тюремных медицинских служб должна быть организована в тесном сотрудничестве с местными органами управления здравоохранения». 46

Однако, должным образом не отлажен даже механизм передачи медицинских данных из пенитенциарных учреждений в органы общего здравоохранения. Как рассказывал один заключенный: «Мне сказали, что данные моей истории болезни будут направлены в больницу, но они их так и не получили. Все, что я получил из тюрьмы, была справка об освобождении. Они обещали сделать паспорт, даже сделали фото, но я его не получил. Поэтому мне придется ходить, заражать людей, пытаясь получить паспорт, потому что его необходимо иметь. Паспорт мне также понадобится для предоставления его комиссии по нетрудостпособности». 23 Почти половина бывших заключенных в приюте для бездомных в Кемерово не имеет паспортов. 47

Обстоятельства, которые ограничивают доступ к медицинской помощи в тюрьмах: хроническое недофинансирование медицинских служб, недостаток лекарств, диагностических и иных медицинских средств, недостаточная подготовка медицинского персонала, плохое взаимодействие между различными учреждениями и низкий уровень жизни – все это стало также «нормой» и для гражданских больниц. Для гарантированного качества лечения от туберкулеза необходимо срочно улучшить положение в системе здравоохранения в целом.

Эпидемия СПИДа: нарастающая катастрофа

« Окно возможностей, должно быть использовано с максимальной эффективностью, до тех пор пока эпидемии СПИДа и туберкулеза не слились в одну. »

Доктор Андрей Славуцкий, медицинский координатор MSF.

В всем в мире в 2002 году вирусом иммунодефицита заразилось еще 5 миллионов человек, в результате чего общее число инфицированных достигло 42 миллиона человек. 48 Заражение вирусом иммунодефицита является одним из самых серьезных факторов риска для больных туберкулезом. Шансы на переход туберкулеза в активную фазу среди людей, зараженных и туберкулезом, и вирусом иммунодефицита, в 10 раз выше, чем у людей, имеющих просто туберкулез. В всем мире туберкулез является основной причиной смерти людей, с вирусом иммунодефицита. ВИЧ также ускоряет развитие заразной формы туберкулеза, повышая опасность его передачи. 49

В России общее число зарегистрированных случаев ВИЧ инфицирования к середине 2002 года превысило 200 000 по сравнению с 11 000 четыре года назад. 57 По независимым оценкам эти показатели еще выше: от 700 000 по данным UNAIDS, до 1 миллиона к середине 2002 года, согласно оценке Российской Академии медицинских наук 50 , и 1-2 млн. на сегодняшний день по данным источников в разведывательных службах США. Последняя цифра совпадает с оценкой AIDS Foundation East West, международной неправительственной организации, занимающейся проблемой СПИДа в России – по их оценке к 2005 году до 5 миллионов человек будут ВИЧ инфицированы. Согласно последним данным 38 000 заключенных, или почти 20% от их общего официального числа, заражены вирусом иммунодефицита. Рост числа людей, являющихся вирусоносителями и находящихся в тюрьмах, по всей видимости, окажет резкое негативное влияние на степень распространения туберкулеза.

Особую озабоченность вызывает потенциальная опасность массового распространения туберкулеза среди ВИЧ инфицированных в тюрьмах, где показатели заболеваемости туберкулезом, в том числе МЛУ ТБ, наиболее высоки. 52 Необходимы новые подходы к контролю над распространением вируса иммунодефицита, включая образовательные программы и мероприятия по снижению риска заражения, снабжение стерильными внутривенными шприцами 53 и бесплатные, анонимно доступные презервативы. 54

Наряду с этим, рост ВИЧ инфекции влечет за собой ряд дополнительных этических проблем и проблем в сфере прав человека. В настоящий момент законом установлено обязательное обследование всех поступающих в учреждения пенитенциарной системы. Аргументы, которые приводятся в обоснование обязательного обследования, сводятся к необходимости контроля над распространением заболевания. Вместе с тем, ВИЧ инфицированные сталкиваются со значительной стигматизацией и их часто избегают окружающие – это несомненно имеет место в российских тюрьмах. В рекомендациях ВОЗ в отношении ВИЧ и СПИД инфицированных в тюрьмах 55 , которые были также одобрены Советом министров Совета Европы 56 , ясно сказано, что обязательное обследование заключенных на наличие у них вируса иммунодефицита является неэтичным и неэффективным и должно быть запрещено. В других странах пришли к выводу, что нет достаточных оснований для введения обязательного обследования на наличие вируса иммунодефицита с целью борьбы с туберкулезом. 57 ВОЗ рекомендует проводить добровольное обследование с согласия поставленного в известность заключенного, и при необходимости, предоставление консультаций. Консультации должны предоставляться как до, так и после обследования. Обязательное обследование, которое проводится в настоящее время, в большей степени служит цели защитить персонал от возможного риска заражения, чем в интересах здоровья заключенных. Это было со всей очевидностью продемонстрировано в случае с заключенным в колонии № 16, который был помещен в одну камеру с больным МЛУ ТБ. Оба заключенных рассматривались как представляющие риск заражения для тюрьмы, ни один из них не получал должного лечения и заключенный с вирусом иммунодефицита был подвергнут крайне высокому риску.

Как и в случае с МЛУ ТБ, технические и финансовые потребности, связанные с лечением больных СПИДом, делают лечение недоступным для большинства, пока в значительной степени не проявится политической воля для решения этой проблемы. Одновременный рост случаев распространения МЛУ ТБ и ВИЧ является страшной катастрофой для здравоохранения и общества, а шансы на выздоровление для страдающих обеими инфекциями, представляются весьма печальными.

Несправедливость в системе правосудия: права человека и тюрьмы

« Каждый имеет право на уровень жизни, достаточный для поддержания своего здоровья и благосостояния, равно как и его семьи, включая пищу, одежду, жилье, а также медицинскую помощь и необходимые социальные услуги ».

Статья 25, Всеобщая Декларация Прав Человека.

«Со всеми лицами, лишенными свободы, должны обращаться с гуманностью и должным уважением присущего человеку чувства достоинства ».

Международная Конвенция о Гражданских и Политических Правах, Статья 10.

Мы должны остановить туберкулез. Если я виновен, то наказывайте меня за это, но не заражайте меня туберкулезом.

Пациент, страдающий МЛУ ТБ, находившийся в СИЗО в течение 1 года, Кемеровская Область, 1999 г.

Помимо возникающих особых проблем социального и культурного характера 58 , а также сложных оценок, затрагивающих тему этики в медицине и врачебной практике, 59 60 проблема туберкулеза затрагивает важные аспекты соблюдения прав человека. Вопросы относительно того, кто более всего страдает заболеванием и у кого наиболее широкие возможности доступа к лечению, стоят во много крат острее в российских тюрьмах.

Туберкулез в российских тюрьмах угрожает, прежде всего, тем, кто в наименьшей степени способен защитить себя. Наличие туберкулеза влечет за собой целый спектр проблем, связанных с правами человека – от ограничения в передвижении и изоляции до стигматизации, болезни и смерти, выходящих за пределы тюремных стен. С другой стороны, заключенные могут сами активно пытаться заболеть туберкулезом, что связано с воображаемыми или реальными выгодами в виде менее строгих условий содержания, дополнительного питания и возможности сокращения срока заключения.

Доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию в тюрьмах является важным вопросом этики и соблюдения прав человека, а также принципиально необходимым условием эффективной борьбы с туберкулезом. Поскольку туберкулез является смертельно-опасным заболеванием, легко выявляется, поддается лечению и излечению, отсутствие должного лечения, в том числе в силу несоответствующих условий содержания в тюрьмах, может рассматриваться как нарушение прав человека. 61 Для некоторых – это нарушение самого фундаментального права человека – права на жизнь. 62

Во всех случаях заражения туберкулезом должен иметься одинаковый доступ к ранней и полной диагностике и лечению, как в самих тюрьмах, так и за их пределами. Точно также, все заключенные должны иметь одинаковый доступ к медицинскому обслуживанию независимо от пола, тяжести преступления и режима содержания. 63 64 Обеспечение полноценной защиты здоровья лиц, находящихся в заключении, и оказание первоочередной медицинской помощи является обязанностью служащих системы правопорядка. 65 Совет Европы определил, что: «Уважение фундаментальных прав заключенных влечет за собой предоставление заключенным профилактического лечения и медицинской помощи, равноценных тем, которые предоставляются населению в целом». 66

Вместе с тем, медицинская помощь в тюрьмах не всегда доступна в силу того, что к большинству людей в тюрьмах, страдающих туберкулезом и иными заболеваниями, относятся, прежде всего, как к заключенным, а не как к пациентам. По словам одного заключенного: «В таких местах как тюрьмы и СИЗО всегда есть необходимость в медицинской помощи. Но вы не сможете увидеть врача, когда вам нужно. Люди больны и просят посетить врача, но это не всегда происходит. Были случаи, когда люди настолько плохо себя чувствовали, что их приходилось выносить из камеры, чтобы отвезти в больницу». 28 Другой заключенный более красноречиво охарактеризовал эту проблему предоставления медицинской помощи в тюрьмах, который сказал: «Я просил провести лечение несколько раз, но ответ врача был всегда: нам лучше знать … Единственное лечение, которое вы получали от администрации, была большая деревянная палка по спине, и неважно, харкаете вы кровью или нет». 67

В отчете, опубликованном в октябре 2002 года, «Международная Амнистия» призвала российские власти «продемонстрировать ясную политическую приверженность продвижению и защите фундаментальных прав человека и сделать недвусмысленное заявление о том, что нарушения этих прав будут пресекаться». Далее также говорилось, что власти должны «срочно устранить причины переполненности в местах заключения, в особенности в местах предварительного содержания, в том числе через реализацию положений нового УПК, в которых большее значение уделяется мерам наказания альтернативным предварительному заключению».

Здоровье и права человека неразрывно связаны. Улучшение основных условий жизни заключенных, и, прежде всего, в СИЗО и местах содержания особого режима, а также доступ к медицинскому обслуживанию является неотложным и принципиальным условием снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза в России.

Реформа пенитенциарной системы позволит спасти жизни

В палате для хронических ТБ больных в Ягуновке, г. Кемерово, находились пациенты, ранее отбывшие сроки за кражу бутылки водки, куска мяса и шапки, и которые теперь больны МЛУ ТБ. Они не получат должного лечения, поскольку у больницы нет средств на лекарства. Для них недлительное заключение может означать смертный приговор. И это ситуация повторяется повсюду в России.

Незначительность их преступлений наглядно демонстрирует вопиющую несправедливость, однако не важно в каком преступлении они признаны виновными – туберкулез не должен быть частью приговора. 69 Люди отправляются в тюрьму здоровыми, выходят с туберкулезом и заражают людей на свободе. Как сказал бывший главный инспектор тюрем, в то время сотрудник ГУИН при МВД РФ (1998), Иван Никитович Симонов: «самый большой риск заразиться туберкулезом возникает тогда, когда вы попадаете в тюрьму». 70

На международной конференции в Швеции, посвященной проблемам туберкулеза в тюрьмах в регионе Балтийского моря 71 , представителям восточноевропейских стран предложили изложить их приоритеты в борьбе с туберкулезом. Представители Эстонии заявили, что реформа системы уголовного наказания является долгосрочной целью, призванной снизить распространение туберкулеза среди заключенных, что предполагает сократить сроки заключения, ввести альтернативные формы наказания, досрочное и условное освобождение, а также, что для всех заключенных должны быть созданы достойные условия. Улучшение условий в тюрьмах и реформирование пенитенциарной системы также являлись одной из первоочередных задач для специалистов Литвы, а представители власти Латвии предложили улучшить условия содержания в тюрьмах до уровня европейских стандартов. При этом представители России, в числе которых были два чиновника министерства юстиции, обратили внимание исключительно на медицинские аспекты борьбы с туберкулезом – улучшение условий содержания и реформа пенитенциарной системы в их предложениях отсутствовали.

Эффективная борьба с туберкулезом в тюрьмах, а также в обществе в целом, требует улучшения условий содержания в тюрьмах, и в особенности снижения неренаселенности, улучшения питания и гигиены, а также гарантированного доступа к медицинскому обслуживанию. Хотя в тех пенитенциарных учреждениях, в которых в последние годы работала MSF, произошли некоторые улучшения условий, что же касается условий содержания в тюрьмах в целом, наблюдаемые изменения незначительны. 72 Российскому правительству необходимо признать тот факт, что тюремное заключение, в настоящее время, сопряжено со значительным риском для здоровья и высокими показателями смертности, и что необходимо предпринять значительные усилия для снижения этого риска. Очевидно, существует серьезная проблема ограниченности ресурсов в пенитенциарной системе. Однако это в какой-то степени обусловлено тем, что имеющиеся ресурсы распыляются на столь значительное число заключенных.

Принципиальным условием успеха борьбы с туберкулезом в России является сокращение применения наказания в виде лишения свободы за счет проведения реформы пенитенциарной системы. Лишение свободы должно быть крайней мерой, и следует развивать альтернативные формы наказания, в том числе не предполагающие заключения под стражу, а также соответствующую практику назначения наказаний, в особенности в отношении тех правонарушителей, которые не представляют угрозы для населения. Проблема большого числа арестов также должна решаться теми представителями российского государства, которые отвечают за контроль над этой сферой – милицией, судьями и прокурорами. В последние годы в России были приняты законы, призванные уменьшить число арестов и заключений под стражу. Эти законодательные акты следует претворять в жизнь и далее.

Туберкулез является социальной болезнью, отражающей общее состояние общества; врачи и другие работники здравоохранения не могут надеяться решить эту проблему в одиночку. Для успешной борьбы с эпидемией туберкулеза в России необходимо межведомственное взаимодействие на всех уровнях.

Как медицинская организация, которая многие годы борется с туберкулезом в российских тюрьмах и среди населения, MSF призывает российские власти предпринять ряд неотложных мер. В их числе:

Улучшение условий содержания в тюрьмах, что в особенности касается размера площади, вентиляции, солнечного освещения, питания и разделения заразных и незаразных больных;

Уделить должное внимание физическому состоянию людей, страдающих туберкулезом и другими заболеваниями;

Разделение заразных и незаразных больных и больных с простыми и лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза;

Обеспечение должного доступа заключенных к соответствующей медико-санитарной помощи;

Выделение большего объема ресурсов на борьбу с туберкулезом в тюрьмах, в том числе его лекарственно-устойчивых форм;

Расширение медицинской помощи растущему числу заключенных, инфицированных вирусом иммунодефицита с соблюдением основных принципов врачебной этики. Здесь речь идет о добровольности обследования и консультировании.

Повышение взаимодействия между органами общего здравоохранения и органами здравоохранения пенитенциарной системы, имея целью перевести тюремное медицинское обеспечение под контроль Министерства здравоохранения;

Выделение большего объема ресурсов на систему общего здравоохранения с тем, чтобы поставить под контроль распространение туберкулеза среди населения;

Обеспечение внедрения соответствующих механизмов социальной реабилитации освобождаемых из мест заключения.

В качестве первоочередной меры для снижения риска заражения туберкулезом российские власти должны поставить цель уменьшить число заключенных за счет:

Рассмотрения и осуществления мер по снижению числа людей, помещаемых под стражу;

Применения мер наказания альтернативных заключению для правонарушителей, которые не представляют опасности для общества;

Применения мер альтернативных содержанию под стражей для людей, ожидающих суда.

Нет никаких сомнений, что туберкулезом заражаются неприемлемо большое число людей, которые передают болезнь другим, тем самым, способствуя в массовом порядке развитию эпидемии туберкулеза в России. У многих развивается заболевание, и часть из них умирает. В ближайшие годы ситуация усугубится растущим в арифметической прогрессии числом ВИЧ инфицированных и большим числом больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза. Последствия несправедливости, заложенной в российской пенитенциарной системе, представляют собой угрозу всему российскому обществу. Слишком большое число заключенных, содержащихся в антисанитарных условиях, при недостаточной медико-санитарной помощи выступают генератором заболевания для населения в целом. Первой несправедливостью является то, как гибнут заключенные, но даже эту несправедливость невозможно удержать в определенных границах. Именно, исходя из этой точки зрения, российским властям следует продолжать реформу пенитенциарной системы, которая является одной из составных в достижении цели борьбы с туберкулезом в России.

Врачи без границ, Москва, 24 декабря 2002 года.

. Global Tuberculosis control. World Health Organisation, Geneva, 2002.

2 . Рост с 34 на 100 000 человек в 1990 году до 95 на 100 000 человек в 2000 году.

3 . Официальная статистика российских властей дает цифру на 2001 год равную 88.2/100 000, однако эта цифра не соответствует региональной статистике и нуждается в подтверждении.

4 . Barr DA, Field MG. The current state of health care in the former Soviet Union: implications for health care policy and reform. Am J Public Health 1996; 86: 307-12.

5 . Coninx R, Maher D, Reyes H, Grzemska M. Tuberculosis in prisons in countries with high prevalence. BMJ 2000; 320: 440-442.

6 . Статистика ГУИН, на 1 мая 2002 г..

7 . Farmer PE, Kononets AS, Borisov SE, Goldfarb A, Healing T, McKee M. Recrudescent tuberculosis in the Russian Federation. In: Farmer PE, Reichman LB, Iseman MD, eds. The global impact of drug resistant tuberculosis. Boston: Harvard Medical School/Open Society Institute, 1999.

8 . Отчет МСФ, Кемерово, 2001 г.

9 . Официальная статистика ГУИН, май 2002 г..

1 0 . Bone A, Aertts A, Grzemska M, et al. Tuberculosis Control in Prisons. A manual for programme managers. WHO/CDS/TB/2000.281. WHO, Geneva, 2001. p33.

1 1 . Кемеровский региональный туберкулезный диспансер, главврач Николай Медников.

12 . Бездомность: продолжение наказания заключенных. «Врачи без границ», Москва, 2002 год.

13 . 7 000 на 100 000: Отчет МСФ, Кемерово, 2001 г..

14 . Статистика МСФ/ГУИН за четвертый квартал, 1999 г.

15 . Интервью с больным туберкулезом, находившемся в заключении в колонии № 29 в 1995 году.

16 . Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners, Rule 10 (1957). Cited in: Coyle A. A Human Rights Approach to Prison Management: Handbook for Prison Staff. International Centre for Prison Studies, London, 2002. p53.

17 . Интервью с больным туберкулезом, который в недавнем прошлом провел год в СИЗО № 1 Мариинска (1999 г.).

18 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 43, в Кемеровской области, 2000 г.

19 . Интервью с заключенной-женщиной, находившейся в заключении в колонии № 35 в Кемеровской области, 2001 г..

20 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 33, в Кемеровской области, 2000 г..

21 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 43, в Кемеровской области, 2000 г..

22 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 33, в Кемеровской области, 2000 г.

23 . Интервью с больным туберкулезом, который в недавнем прошлом провел год в СИЗО № 1 в Кемеровской области (1999 г.).

24 . The Russian Federation: Denial of Justice. Amnesty international, London, October 2002, p18.

25 . Исследование СИЗО №№ 1, 2 и 3. МСФ, Кемерово, 2001 г..

26 . Посещение Ингер-Мэри Толлесфен Колонии № 31, ноябрь 2001 г., МСФ, Мариинск.

27 . Интервью с больным туберкулезом, который провел 6 месяцев в ПКТ колонии 44, в Кемеровской области, 1999 г..

28 . World Health Organization, Global Tuberculosis Programme. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. 2nd ed., World Health Organization 1997.

29 . Jacobs B, Clowes C, Wares F, Polivakho V, Lyagoshina T, Peremitin G, Banatvala N. Cost-effectiveness analysis of the Russian treatment scheme for tuberculosis versus short-course chemotherapy: results from Tomsk, Siberia. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:396-405.

30 . Sentenced to Die? The problem of TB in prisons in Eastern Europe and Central Asia. Vivien Stern (ed.). Kings College, London, 1999.

31 . Kimerling ME, Kluge H, Vezhnini N et al. Inadequacy of the current WHO recommended treatment regimen in a central Siberian Prison: treatment failure and MDR-TB. Int J Tuberc Lung Dis 1999. 3;5: 451-3.

32 . Coninx R, Mathieu C, Debacker M, et al. First-line tuberculosis therapy and drug-resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons. Lancet 1999. 353;9157: 969-73.

33 . Data for all three prison hospitals up to end of June 2000. Cited in VS report.

34 . Espinal MA et al . Global trends in resistance to antituberculosis drugs. NEJM 2001. 344: 1294-1303.

35 . Pablos-Mendez A, Raviglione MC, Laszlo A, et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistances, 1994-1997. N Engl J Med 1998; 338: 1641-49.

36 . Proceeding from a meeting for the procurement of second-line anti-TB drugs for DOTS-Plus Pilot Projects. Gupta R. et al ( eds). Cambridge, MA, July 1999 (WHO, Geneva, 2000).

37 . Gupta R, Kim JY, Espinal MA, Caudron J-M, Pécoul B, Farmer PE, Raviglione MC. Responding to market failures in tuberculosis control. Science Express , 19 July 2001.

38 . Rigouts L, Matthys F, Lecoq M, Golubeva V, Vezhnina N, Bastian I, Iragena J, Fissette V, Kluge H, Portaels F. Incidence of re-infection and resistance amplification after short-course chemotherapy in a prison population with high prevalence of drug-resistant tuberculosis, i n press .

39 . UN Principles of Medical Ethics Relevant to the Role of Health Personnel, Particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, adopted by the UN General Assembly in 1982. Cited in: The Medical Profession and Human Rights,: Handbook for a Changing Agenda. BMA, London, 2001. p 102.

40 . По словам Ю. Калинина, Заместителя Министра юстиции.

41 . Статистика Кемеровского регионального туберкулезного диспансера, 1999 г..

42 . Ikeda RM, Birkhead GS, DiFerdinando GT, et al . Nosocomial tuberculosis: an outbreak of a strain resistant to seven drugs. Infect Control Hosp Epidemiol . 1995. 16: 152-159.

43 . По словам доктора Ольги Михайловны, главврача отделения хронических больных в в больнице Ягуновки, Кемерово. In Dubois S. Social support for MDR program, MSF, Kemervo, сентябрь 2002 г..

44 . A. Л. Ханин, Д. Жидецкая, Н.А. Недяк. «Медицинско-социальный портрет больного хроническим туберкулезом легких», Новокузнецк, 2002 г.

46 . Статья 22 Минимальных стандартов содержания заключенных ООН.

47 . According to the director of the homeless shelter. In Dubois S. Social support for MDR program, MSF, Kemerоvo, September 2002.

48 . AIDS Epidemic update. UNAIDS, Geneva, December 2002.

49 . Harries AD, Maher D. TB/HIV: A clinical manual. WHO/TB/96.200. WHO, Geneva, 1996.

50 . Eberstadt N. The Future of AIDS. Foreign Affairs 81; 6: 26.

51 . Gordon DF. The Next Wave of HIV/AIDS: Nigeria, Ethiopia, Russia, India, and China. US National Intelligence Council, September 2002.

52 . Kazionny B, Wells CD, Kluge H, Gusseynova N, Molotilov V. Implications of the growing HIV-1 epidemic for tuberculosis control in Russia. Lancet 2001; 358: 1513-14.

53 . Nelles J, Fuhrer A, Hirsbrunner H et al. Provision of syringes: the cutting edge of harm reduction in prisons? BMJ 1998. 317;7153: 270-3.

54 . Dunn J. Transmission of HIV in prison. Prisoners need condoms and clear needles. BMJ 1993. 307: 622.

55 . WHO Guidelines on HIV infection and AIDS in prisons. WHO/GPA/DIR/93.3. Geneva, WHO, 1993.

56 . Recommendations No. R(93) 6 of the Committee of Ministers of Member States concerning prison and criminological aspects of the control of transmissible diseases including AIDS and related health problems in prison. Council of Europe, 1993.

57 . Bayer R, Dubler N, Landesman S. The dual epidemic of tuberculosis and AIDS: ethical and policy issues in screening and treatment. Am J Pub Health , 1993. 83: 649-54.

58 . Rubel AJ, Garro LC. Social and cultural factors in the successful control of tuberculosis. Public Health Rep 1992;107(6):626-36.

59 . Booker M. Compliance, coercion, and compassion: Moral dimensions of the return of tuberculosis. J Med Humanit 1996;17(2):91-102.

60 . Bayer R, Dupuis L. Tuberculosis, public health, and civil liberties. Annu Rev Public Health 1995;16:307-26.

61 . Levy M, Reyes H, Coninx R. Overwhelming consumption in prisons: human rights and tuberculosis control. Health and Human Rights , 1999, 4(1): 166-191.

62 . Статья 6 Международной Конвенции о гражданских и политических правах.

63 . Tuberculosis Control in Prisons. A manual for programme managers. WHO/CDS/TB/2000.281. WHO, Geneva, 2000. p33.

64 . Principle 9 of the UN Basic Principles for the Treatment of Prisoners.

65 . Article 6 of the Code of Conduct for Law Enforcement Officials, adopted by the UN General Assembly in December 1979.

66 . Recommendation No R(98)7 of the Committee of Ministers of the Council of Europe.

67 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в течение 2 лет в колонии № 41 в Кемеровской области, начиная с 1994 года.

68 . The Russian Federation: Denial of Justice. Amnesty international, London, October 2002, p77-79.

69 . Reyes H, Coninx R. Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. BMJ 1997. 315:1447-50.

70 . Farmer P. Cruel and unusual: drug resistant tuberculosis as punishment, In: Sentenced to Die? The problem of TB in prisons in Eastern Europe and Central Asia. Vivien Stern (ed.). Kings College, London, 1999, p77.

71 . Tuberculosis Among Prisoners – Interdisciplinary Expert Meeting on Prevention and Control. Lindkvist P ( ed. ) Sigtuna, Sweden, 4-6 October 2000.

72 . Доклад Генерального прокурора Президенту России и Федеральному собранию 29 апреля 2002 года — по сообщению Би-Би-Си от 5 мая 2002 года.

1 Global Tuberculosis control. World Health Organisation, Geneva, 2002.

2 Barr DA, Field MG. The current state of health care in the former Soviet Union: implications for health care policy and reform. Am J Public Health 1996; 86: 307-12.

3 Рост с 34 на 100 000 чел. в 1990 г. до 95 на 100 000 чел. в 2000 г. Официальная статистика российских властей дает цифру на 2001 г. равную 88.2 на 100 000 чел., однако эта цифра не соответствует региональной статистике и нуждается в подтверждении.

4 Coninx R, Maher D, Reyes H, Grzemska M. Tuberculosis in prisons in countries with high prevalence. BMJ 2000; 320: 440-442.

5 Статистика ГУИН, на 1 мая 2002 г.

6 Farmer PE, Kononets AS, Borisov SE, Goldfarb A, Healing T, McKee M. Recrudescent tuberculosis in the Russian Federation. In: Farmer PE, Reichman LB, Iseman MD, eds. The global impact of drug resistant tuberculosis. Boston: Harvard Medical School/Open Society Institute, 1999.

7 Global Tuberculosis control. World Health Organisation, Geneva, 2002.

8 Отчет МСФ, Кемерово, 2001 г.

9 Официальная статистика ГУИН, май 2002 г.

10 Bone A, Aertts A, Grzemska M, et al. Tuberculosis Control in Prisons. A manual for programme managers. WHO/CDS/TB/2000.281. WHO, Geneva, 2001. p33.

11 Кемеровский региональный туберкулезный диспансер, главврач Николай Медников.

12 Бездомность: продолжение наказания заключенных. «Врачи без границ», Москва, 2002.

13 Интервью с больным туберкулезом, находившемся в заключении в колонии № 29 в 1995 году.

14 Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners, Rule 10 (1957). Cited in: Coyle A. A Human Rights Approach to Prison Management: Handbook for Prison Staff. International Centre for Prison Studies, London, 2002. p53.

15 Интервью с больным туберкулезом, который в недавнем прошлом провел год в СИЗО № 1 г. Мариинск (1999 г.).

16 Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 43, в Кемеровской области, 2000 г.

источник