Меню Рубрики

Тающий сахар при туберкулезе костей

Бывают внелегочные формы туберкулеза, которые в 20% случае представлены туберкулезом костей и суставов. Туберкулез костей и суставов может быть в любом возрасте, но чаще его диагностируют у взрослых.
При туберкулезе костей и суставов поражаются разные отделы скелета, однако чаще всего позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Вследствие тяжести туберкулеза костей и суставов частота инвалидизации при этом заболевании составляет более 50%.

Заражение происходит при проникновении микобактерий туберкулеза по кровеносным сосудам и лимфатическим путям в костную ткань из пораженных легких. При этом возникают изолированные костные поражения — первичные туберкулезные оститы, играющие основную роль в развитии туберкулеза костей и суставов.

В арсенале народной медицины содержатся средства, которые народные целители применяют для лечения туберкулеза костей и суставов. Эти народные средства укрепляют иммунитет и повышают сопротивляемость организма.

При туберкулезе костей и суставов смешать 1 стакан спирта, 1 стакан меда и 1 ст.л. березовых почек и настоять 9 дней. Пить настой по 1 ст.л. 3 раза в день.

При туберкулезе костей и суставов: смешать 1,2 кг липового меда с 1 стаканом мелко нарезанных листьев алоэ, 100 г оливкового масла, 150 г березовых почек, 50 г липового цвета и 2 стаканами воды. Растопить в кастрюле мед, добавить к нему алоэ и хорошо проварить. Отдельно в разной посуде заварить березовые почки и липовый цвет, отжать и влить в отвар меда. Смесь разлить в 2-3 бутылки, добавить в каждую поровну оливковое масло. Принимать смесь по 1 ст.л. 3 раза в день, взбалтывая каждый раз перед употреблением.

Взять по 250 г меда, сливочного масла, гусиного жира, изюма, желтого сахара и 6 г сублимированной серы, все сложить в глиняный горшок емкостью 3 л. Смесь растопить, размешивая деревянной ложкой. Снять с огня, продолжая размешивать до остывания. Принимать за 1 час до еды. Первоначальная доза – на кончике ложки, постепенно увеличивая (на 7 день) до 1 кофейной ложки. Затем уменьшать дозу до исходной. Провести 7-8 курсов лечения при туберкулезе костей и суставов .

Смесь: смешать 1 ч.л. сока алоэ, 100 г растопленного свиного (или гусиного) сала или несоленого сливочного масла, 100 г меда, 50 г какао и принимать по 1 ст.л. на стакан горячего молока 2-3 раза в день при туберкулезе легких и костей.

Питание при туберкулезе костей и суставов должно содержать много витаминов, минералов и белка. Суточная калорийность пищи не должна превышать 1500 ккал. Если поражены лимфатические узлы брюшной полости, в питательном рационе следует увеличить количество белка и уменьшить количество углеводов. Можно назначить жареные мясо и рыбу, яйца, не кислый сыр; не давать картошку и цельного молока. Разрешается подсушенный черный хлеб, свежие соки, продукты, которые содержат витамины А и В1.
При туберкулезе кишечника очень важно увеличить в рационе количество белка, потому что усиливается его распад, а организм истощается. Можно назначить также рубленое мясо (не до конца прожаренное) небольшими порциями, суп-пюре из мяса со сливочным маслом, не острый сыр, яичные белки, не кислый сыр. Полезно также давать достаточное количество витамина С (смородина, отвар шиповника, лимонный, мандариновый, апельсиновый соки – 50-100 г на один раз). Пивные дрожжи, слизистые супы из пшеничных отрубей назначают для введения в организм витаминов группы В. В случаях рвоты и поноса в организм нужно вводить достаточное количество кухонной соли (20 г в сутки). Для этого дают крепкий мясной бульон с солью, селедку.
При туберкулезе глотки нельзя быстро есть, употреблять твердую пищу, очень холодные или очень горячие блюда, алкогольные напитки, острые и соленые продукты, острые подливы и соусы. Больному следует давать пищу в жидком и желеобразном состоянии и в достаточном количестве витамин Д (рыбий жир). Чтобы избежать проникновению инфекции в кишечник, желательно за 10-15 минут до еды полоскать горло слабым раствором соды.

источник

Поражение туберкулёзом костей и суставов бывает вторичным. Наиболее часто происходит поражение лёгких, затем — лимфатических узлов и серозных оболочек, а затем — костей и суставов (10% всех локализаций туберкулёза).

Основная локализация туберкулёза при поражении костей — эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. При костно-суставном туберкулёзе наиболее часто страдают позвоночник (туберкулёзный спондилит — 40%), тазобедренный сустав (туберкулёзный коксит — 20%), коленный сустав (туберкулёзный гонит — 15-20%).

Туберкулёз костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага или очагов в других органах гематогенным путём. В месте оседания бактерий Коха появляется туберкулёзный бугорок, воспаление начинается с костного мозга растущего эпифиза у детей, где отмечают замедленный кровоток. Так образуется первичный остит, или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, сливающиеся с первыми, конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него грануляций, которые затем также некротизируются. Распространение некроза приводит к тому, что участок костной ткани, находящийся в некротических массах, полностью отделяется от прилегающей кости — формируется костный секвестр. Прогрессирующее развитие очага туберкулёзного воспаления распространяется на сустав с образованием бугорков в тканях суставной сумки с последующим творожистым некрозом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Лишь в 5% случаев встречают первичное поражение синовиальной оболочки (туберкулёзный синовит), в таких случаях процесс протекает благоприятно, без разрушения суставных концов костей.

В течении костно-суставного туберкулёза выделяют три фазы (по П.Г. Корневу):

• I фаза — преартритическая: формирование костного очага в эпифизе кости около сустава;

• II фаза — артритическая: переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;

• III фаза — постартритическая: исход заболевания, стабилизация процесса.

Такое деление костно-суставного туберкулёза по фазам определяет клиническую картину заболевания и лечебные мероприятия.

Обследование больного происходит по общепринятой схеме: выясняют жалобы, анамнез, проводят клиническое обследование. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, пониженную массу тела, субфебрильную температуру тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяют в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При сборе анамнеза заболевания выясняют последовательность его развития: сначала нарушение функций конечности, затем присоединение болей при движении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как правило, усиливаются при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить наличие туберкулёза у родителей, возможного контакта с больными открытой формой туберкулёза, провоцирующих моментов — травмы, перенесённых инфекционных заболеваний.

При осмотре больного отмечают снижение массы тела (худобу), атрофию мышц одной из конечностей, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Ранние рентгенологические признаки туберкулёза костей и суставов включают следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава сначала определяют расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Таблица 12. Дифференциально-диагностические признаки хронического гематогенного остеомиелита и туберкулёза костей

Туберкулёз костей следует дифференцировать с хроническим гематогенным остеомиелитом (табл. 12).

Туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит)наиболее частая локализация туберкулёза костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырёх позвонков, чаще в грудном, реже — в поясничном отделе позвоночника. Клинические признаки зависят от фазы развития процесса.

Для преспондилолитической фазы (туберкулёзный процесс локализован в теле позвонка) характерны признаки общей туберкулёзной интоксикации, ребёнок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Манту положительная, отмечают лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления диагноза большое значение имеет рентгенография позвоночника: определяют очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулёзного процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и вследствие этого ограничением движений позвоночника: ребёнок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляют его искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева — напряжение мышц спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к по- ражённому туберкулёзом позвонку) при разгибании туловища и боль при надавливании на выступающий остистый отросток. В этой фазе заболевания появляются натёчные абсцессы (рис. 162) и гнойные свищи. Смещение позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации.

Рентгенологически определяют разрушение тел позвонков (они сплющены — признак патологического компрессионного перелома позвонка), тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натёчные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации.

Туберкулёзный коксит чаще встречают у детей 3-7 лет. Это поражение выявляют в 20% случаев всех костно-суставных туберкулёзных заболеваний, оно занимает по частоте второе место. Патология проявляется признаками туберкулёзной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц. Ребёнок принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.

Туберкулёзный гонит. Поражение коленного сустава туберкулёзным процессом встречают в большинстве случаев у детей раннего возраста.

По частоте туберкулёзный гонит занимает третье место (15-20%) среди костно-суставных туберкулёзных заболеваний. Различают преартритическую стадию, когда процесс локализован в эпифизе кости, и артритическую — при распространении процесса на сустав.

Рис. 162. Натёчные абсцессы при туберкулёзе позвоночника.

В преартритической стадии основные признаки — синдром общей туберкулёзной интоксикации и функциональные нарушения со стороны конечности: больной ребёнок тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсутствует.

В артритической стадии появляется боль в суставе, последний увеличивается в объёме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяют симптом баллотирования надколенника: при надавливании на коленную чашечку она погружается, а как только надавливание прекращается, возвращается в исходное положение. Больной держит ногу в полусогнутом положении. Гнойные свищи образуются редко, из них с гноем отходят мелкие костные секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность сустава увеличена, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз суставных концов костей, сужение суставной щели, а в далеко зашедших случаях — разрушение суставных концов костей.

Туберкулёз костей пальцев кисти и стопы встречают у детей первых лет жизни. Больные жалуются на боль в пальце, усиливающуюся при движении. Палец веретенообразно утолщён, кожа гиперемирована, отёчна. При рентгенологическом исследовании отмечают остеопороз с выраженной периостальной реакцией фаланг.

Лечение. Терапия туберкулёза костей и суставов комплексная, предусматривает как консервативные, так и оперативные средства. Большое значение имеют рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, а также климатотерапия. Лечение длительное, его проводят в специальных лечебных учреждениях.

Антибактериальная терапия предусматривает применение противоту- беркулёзных антибиотиков (рифампицина, циклосерина, канамицина), химических антибактериальных препаратов направленного действия.

С самого начала необходимо создать покой поражённому органу, что предупреждает деформацию костей и создаёт благоприятные условия для течения процесса.

С этой целью используют различные шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки, гипсовые кроватки. Иммобилизацию проводят до затихания процесса, после чего разрешают поднимать больного. При туберкулёзном спондилите рекомендуют ношение корсета в течение нескольких лет.

Важное место в комплексном лечении занимает хирургическая операция.

Радикальная операция: некрэктомия — удаление туберкулёзных очагов из тел позвонков и эпифизов костей при расположении их около суставов; резекция кости — удаление суставного конца кости при её разрушении (рис. 163, 164).

Рис. 163. Доступ к телам грудных позвонков: а — костотрансверзэктомия; б — этапы (I-III) костотрансверзэктомии.

Рис. 164. Доступ к поясничным позвонкам, обработка очага деструкции тела поясничного позвонка.

Лечебно-вспомогательная операция: артродез — создание неподвижности в суставе, особенно при туберкулёзном спондилите (спондилодез), при котором фиксируют позвоночник с помощью костных трансплантатов или металлических конструкций. При сдавливании спинного мозга применяют ламинэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции осуществляют с целью восстановления функций органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции выполняют после ликвидации воспалительного процесса. К ним относят остеотомии и трепанацию сустава.

источник

Это болезнь инфекционного характера, которую провоцируют палочки Коха или палочки туберкулеза. Бактерии туберкулеза очень стойкие к внешним факторам. Они могут долгое время выживать в почве, влажной среде, на загрязненных поверхностях и даже устойчивы к дезинфицирующим средствам (к примеру, палочка туберкулина сохраняется на страницах книг около 4 месяцев).

Больше всего к туберкулезному заболеванию склонны люди со слабым иммунитетом. Чаще всего заражение происходит воздушно-капельным способом, в тот момент когда больной кашляет, чихает, говорит, поет, смеется. При общении здорового человека с больным существует высокий риск заражения туберкулезом. Ведь человек непроизвольно делает вдох и при этом втягивает палочки Коха. Также, туберкулезом можно заразиться при прямом контакте: во время поцелуя, через использование предметов, которыми ранее пользовался больной.

Стоит отметить, что микобактерии этой болезни развиваться вне живого организма не могут, но они долгое время сохраняют свои способности. Заболеть можно и через употребление пищи от животных, больных туберкулезом (через молоко, мясо).

Чаще всего туберкулезом болеют люди, у которых отмечается низкая сопротивляемость организма к различным инфекциям, у которых наблюдается иммунодефицит. Люди плохо питающиеся, проживающие в плохих условиях, злоупотребляющих алкоголем, принимающие наркотические средства также попадают в зону риска.

Туберкулез может быть вызван приемом гормональных препаратов, например при употреблении кортикостероидов, которыми лечат бронхиальную астму и другие болезни.

Туберкулез следует разделять на 2 основные формы: легочный и внелегочный туберкулез. Именно по этим 2-м видам стоит рассматривать проявления болезни.

Туберкулез может быть закрытой и открытой формы. При наличии открытой формы, с мокротой больного выделяется палочка Коха, которую можно легко выявить во время обычного анализа. Больной с такой формой туберкулеза опасен для окружающих. Что касается закрытой формы, то ее выявить трудно. Ее можно обнаружить только при посеве, когда палочка там прорастет.

Легочный туберкулез – самый распространенный вид данного заболевания. Его можно выделить по нескольким признакам.

Начнем с основных симптомов. У взрослых больных отмечается повышенная утомляемость, низкая работоспособность, постоянное недомогание и слабость в утреннее время. У детей туберкулез легких может проявляться в виде плохого сна, пониженного аппетита, низкой концентрации и в возникновении сложностей при прохождении школьной программы.

Что касается общего внешнего вида больных, то они худощавые, быстро теряют вес, бледные, черты лица заостряются.

Следующий признак – это температура. Температура тела повышается незначительно, до 37,5 или до 38 градусов Цельсия. Температура скачет вечером или ночью, при этом человека сильно знобит, наблюдается повышенное выделение пота. Это и есть главное отличие туберкулеза от бронхита, пневмонии, ОРЗ. При этих перечисленных заболеваниях температура резко подымается до высокой отметки и также стремительно может падать. При туберкулезе температура держится на протяжении длительного периода времени.

Наличие кашля – неизменный и главный симптом туберкулеза легких. В начальный период болезни кашель сухой и настойчивый, преимущественно тревожит больных ночью или утром. Со временем развития болезни кашель становится увлажненным, сопровождающимся большим количеством мокроты. Во время легочной формы туберкулеза кашель не прекращается. Естественно, при других воспалительных процессах также есть кашель, но он не такой продолжительный, как при туберкулезе.

Харканье кровью. Это самый важный симптом туберкулеза легких. Кровь в мокроте появляется после сильных приступов кашля. При запущенной форме туберкулеза может начаться кровотечение легких или как говорят может пойти кровь горлом. Такое состояние очень опасное для жизни больного, поэтому требует незамедлительного обращения к медицинским работникам.

В зависимости от тяжести и места поражения легких выделяют: очаговый, диссеминированный, милиарный, инфильтративный, кавернозный, цирротический, фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозную пневмонию и туберкулему.

Туберкулезная палочка может поражать не только легкие, но и все остальные органы. При этом виде течения тяжело определить туберкулез, ведь в таком случае есть много сопутствующих симптомов, которые можно спутать с другими болезнями отдельных органов.

  • суставов, костей и позвоночника – при этом виде туберкулеза больными отмечаются сильные боли в местах поражения, ограниченность в передвижении, наличие патологических, специфических переломов;
  • головного мозга – такой туберкулез развивается в течении 2-х недель, при этом чаще всего развивается у людей с низким уровнем иммунитета (у ВИЧ инфицированных и больных сахарным диабетом). На первой недели у больного подымается температура, нарушается сон, возникают частые порывы гнева и раздраженность. На второй неделе возникают сильные головные боли, мучает рвота. Мозговая оболочка раздражается в течении первой недели. Повреждение мозга проявляется в виде напряженности мышц шеи, болевых ощущений в спине при распрямленных ногах, во время прижимания головы к груди, наклонов головы в положении лежа. Наблюдаются расстройства нервной системы.
  • органов пищеварения – при этом виде туберкулеза возникают запоры или расстройство, наблюдаются сильные боли в области живота, вздутие, может быть непроходимость кишечника и кровяные выделения с калом;
  • мочеполовой системы – туберкулезная палочка в основном поражает почки, при этом у больного повышается температура, болит спина, мочеиспускание происходит вместе с кровяными выделениями. Могут поражаться и мочеиспускательный канал, мочеточники и мочевой пузырь. В таких случаях происходит задержка мочи.
  • кожных покровов – при этом виде туберкулеза под кожей появляются узелки и уплотнения, которые со временем увеличиваются в размерах и разрывают кожу, выделяя при этом белую густую жидкость.

Для эффективного избавления от микобактерий необходимо придерживаться лечебной диеты, которая направлена на повышение иммунитета, нормализацию веса, аппетита, сна, регенерацию поврежденных тканей и на восстановление обменных процессов и нарушенных функций того или иного органа.

Питание назначается в зависимости от места заражения, обменных процессов, веса больного, а также, в зависимости от стадии, формы туберкулеза.

В зависимости от режима больного ему назначается питание с определенной калорийностью на каждый килограмм веса. Для полностью лежачих больных на каждый килограмм должно припадать 35 ккал; для больных, проводящих около 6-ти часов в кровати и имеющих небольшие прогулки потребуется 40 ккал; для активных больных (3 часа лежащих днем плюс тренировки и плюс участие в трудовом процессе) пища должна иметь 45 ккал; а вот для трудящихся от 3-6 часов в день с перерывом в 2 часа (в рабочее время) уже потребуется 50 ккал на 1 кг массы тела. Такая повышенная калорийность объясняется высоким расходом энергии, которая уходит из-за постоянных лихорадочных состояний.

Из-за того, что при туберкулезе наблюдается повышенный распад белка, то пища должна восполнять его недостаток. В период нормального течения болезни на 1 килограмм массы тела нужно полтора грамма белка, а в период обострения болезни потребление белка должно достигать до двух с половиной грамм белка. Следует отметить, что половина из него должна быть животного происхождения. Белок лучше восполнять употребляя молоко, творог, рыбу, мясо, яйца.

Для улучшения обмена аминокислот триптофана, аргинина и фенилаланина необходимо есть продукты с этими аминокислотами: брынзу, твердый сыр, творог, свиную и говяжью печень, курятину, индейку, грибы (белые сушенные), кальмары, сою, какао, горох, кетовую икру. Эти аминокислоты обладают антибиотическими свойствами.

Кроме того, организм нужно насыщать незаменимыми жирными кислотами (нужно есть растительные жиры и сливочное масло), витаминами группы A, В, С, Е, кальцием (его можно получить употребляя творог, капусту, бобовые культуры, листья салата, изюм), фосфором, магнием и железом.

При туберкулезе пищеварительного тракта необходимо больному есть перетертые легкие супы, слабые бульоны, блюда на пару, каши, перетертые овощи (тыкву, морковь, кабачки, картофель), желе, кисели, отвар из шиповника, соки, некислый творог и не острый сыр, котлеты, приготовленные на пару, фрикадельки.

При поражении туберкулезной палочкой носоглотки и гортани важно, чтобы вся пища была в жидком, перетертом, кашеобразном виде. Для употребления хорошо подходит некрутое картофельное пюре, чай или кофе с молоком, просто молоко, молочные каши, застывшие бульоны и процеженный студень.

При поражении туберкулезом суставов и костей необходимо восполнять организм кальцием, фосфором и рыбьим жиром.

При харканье кровью нужно выравнивать водно-солевой баланс, пить кисели, морсы, желе, томатный сок, воду с соком лимона, есть жидкую манную кашу.

В целом, принятие пищи больным должно проходить в спокойной, приятной обстановке, обязательно в проветренном помещении. Питание должно быть дробным, количество приемов пищи достигать 5 раз.

В питании больных туберкулезом за основу берется диета стола №11.

  • В кастрюлю с горячим молоком добавьте по столовой ложке внутреннего жира гуся, свиньи и индийского черного чая, добавьте по 250 грамм сухих ягод смородины и малины, 2 стакана водки, большую горсть листьев алоэ. Варите в течении двух часов с закрытой крышкой на маленьком огне. После завершения варки оставьте отвар настаиваться в течении часа, затем профильтруйте его и добавьте пол литра меда (лучше брать липовый мед, а вот кипятить его ни в коем случае нельзя – он утратит свои полезные свойства и превратится в яд). Принимают такой отвар по одной столовой ложке трижды в день перед едой (за 20-30 минут).
  • При туберкулезе нужно есть нутряное сало свиньи с чаем. Для этого необходимо натереть 200 граммов сала и 3 зеленых яблока, сложить в миску и томить на слабом огне. В этот момент необходимо взбить до белого цвета 12 куриных желтков со стаканом сахара. После перетирания, в яйца добавить 200 граммов натертого черного натурального шоколада. Получившейся смесью залить протомленное сало с яблоками и тщательно перемешать, затем профильтровать. Оставить остывать. Полученное масло намазывать на хлеб и кушать с чаем.
  • Полезно жевать прополис, вдыхать пары чеснока и хрена.
  • При туберкулезе эффективным методом является и фитотерапия. Полезно пить отвары с листьев крыжовника, почек сосны, чаги (березового гриба), мать-и-мачехи, столетники, лекарственной Вероники, спорыша, листьев и корней крапивы, алоэ, зверобоя, столетника.
  • при туберкулезе кишок: копчености, консервы, маринады, сало, сырые яйца и овощи, квас, газировки, черный хлеб, острое, цельное молоко, любая холодная пища, мясо жирных сортов;
  • при туберкулезе почек: редька, хрен, горчица, перец, алкогольные напитки;
  • при туберкулезе гортани и носоглотки запрещен прием пищи, раздражающей слизистую – квашеные, соленые, острые, маринованные, слишком горячие или холодные блюда, все пряности;
  • при туберкулезе печени, необходимо исключить поедание яичных желтков, мяса и рыбы жирных сортов, кофе, копченостей, острого, сдобы.

При любом из видов туберкулеза противопоказано переедание и избыточное количество жидкости. Также, на время лечения стоит исключить из употребления любой жир (кулинарный, говяжий, свиной), избегать тортов, пирожных с кондитерским кремом, мясо и рыбу жирных сортов.

источник

Туберкулезные поражения костей и суставов занимают особое место в общей проблеме туберкулеза, являются одним из социально-значимых заболеваний и занимают первое место по частоте встречаемости в структуре клинических форм внелегочного туберкулеза. На фоне общего интереса к проблеме туберкулеза органов дыхания, возникшего в конце прошлого столетия на волне значительно возросшей заболеваемости и смертности от этой эпидемически опасной локализации туберкулезного процесса, некоторые частные вопросы внелегочного туберкулеза казались менее актуальными. Многие врачи традиционно ассоциировали туберкулез прежде всего с поражением легких и невольно игнорировали реальность экстрапульмональных локализаций процесса. Считалось, что в 90% случаев туберкулезный процесс развивается в легких, а в 10% – в других органах, из которых в 5% – в костях и суставах. В настоящее время это соотношение изменилось в связи совершенствованием диагностики и улучшением выявляемости различных форм внелегочного туберкулеза, особенно костно-суставной и мочеполовой. Значительный рост заболеваемости лекарственно устойчивым туберкулезом легких в последние десятилетия предопределяет увеличение заболеваемости костно-суставным и другими формами внелегочного туберкулеза.

Как известно, источником туберкулезной инфекции является больной человек. Заболевший туберкулезом органов дыхания человек при разговоре, кашле, чихании, выделяет с каплями мокроты микобактерии туберкулеза, которые могут находится в воздухе во взвешенном состоянии ещё в течение 30 минут, а так же переносится воздушными потоками, в том числе и через вентиляционные системы. Из легких инфекция попадает в кровь, лимфу и разносится по различным органам и тканям. У больного костно-суставным туберкулезом (или другой внелегочной локализацией процесса) вовсе не обязательно наличие легочного туберкулеза, лишь иногда туберкулез легких предшествует поражениям других органов, или возникает одновременно, чаще всего он отсутствует вовсе. Риск заболеть костно-суставным туберкулезом есть у любого человека в любом возрасте, но он выше у лиц, болеющих в настоящее время или переболевших когда-либо туберкулезом, страдающих сахарным диабетом, а так же у людей, длительно контактирующих с бактериовыделителями.

Хорошо известны трудности и ошибки в диагностике костно-суставного туберкулеза, одна из причин этого – отсутствие характерных клинических признаков болезни. Кроме того, для выявления костно-суставного туберкулеза не существует такого метода, как флюорография, используемая для своевременного выявления больных туберкулезом органов дыхания. Мало что дают и бактериологические исследования. Поэтому, почти все больные с различными формами туберкулеза костей и суставов в течение некоторого времени (иногда длительно) находятся под наблюдением различных специалистов – терапевтов, хирургов, неврологов, ревматологов с такими разнообразными диагнозами, как деформирующий артроз, остеомиелит, неспецифический синовит, ревматоидный артрит, радикулит, остеохондроз, спондилез и др. Нередко бывает, что на протяжении всего периода наблюдения не высказывается подозрение на туберкулезный характер поражения и продолжается безуспешное лечение. Чаще всего затруднения и связанные с ними ошибки возникают при диагностике туберкулезного поражения позвоночника. Как правило, у таких больных настойчиво ищут опухолевые заболевания, а при исключении таковых останавливаются на диагнозе спондилез, остеохондроз, хронический радикулит.

Костно-суставной туберкулез, как правило, начинается с поражения красного костного мозга, затем происходит разрушение, некроз (омертвение) и рассасывание костных балок. Сначала туберкулезный процесс возникает в частях скелета, состоящих из губчатой костной ткани – в суставных концах длинных трубчатых костей, телах позвонков, костях кисти, стопы, таза. Чаще всего (более 60% случаев) поражается позвоночник, а именно тела позвонков и межпозвоночные диски, а так же крупные суставы – коленный и тазобедренный (около 20%). Гораздо реже – ребра, грудина, кости черепа. В начале заболевания процесс локализуется в пределах одной кости (туберкулезный остит). Костная ткань, как известно, бедна нервными рецепторами, поэтому клинические симптомы на стадии остита выражены слабо. Выявление туберкулеза в стадии остита является идеалом для врачей, лечение будет успешным.

При туберкулезе позвоночника (спондилите) воспаление развивается в телах позвонков, чаще всего в нижнегрудных и поясничных, вблизи межпозвоночных дисков. Ранние симптомы – боли в пояснице при нагрузке и ограничение её подвижности. Однако такие признаки бывают при многих заболеваниях позвоночника и только специальное обследование у специалиста по костно-суставному туберкулезу с использованием современных диагностических методов (компьютерная, магнитно-резонансная томография и др.) позволят вовремя поставить правильный диагноз на ранней стадии болезни. В этом случае, консервативное (или в сочетании с оперативным), противотуберкулезное лечение приводит к полному излечению с восстановлением функции позвоночника. Клиника туберкулеза позвоночника имеет четыре ведущих симптома: боли в позвоночнике и нарушение его функции, горб, спинальные расстройства (нарушения функции тазовых органов, слабость конечностей и др.). Пораженная туберкулезом костная ткань, по образному выражению основоположника учения о костно-суставном туберкулезе академика П.Г.Корнева, напоминает «тающий сахар» и разрушается от обычной нагрузки. Если не обеспечить противотуберкулезное лечение с полным покоем позвоночника, то вышестоящий отдел позвоночника постепенно наклоняется вперед и горб прогрессирует. При поражении грудных позвонков может наступить сдавление спинного мозга и развиться параличи, парезы нижних конечностей, нередко с нарушение функции тазовых органов. В первые 3-6 месяцев они носят обратимый характер и правильном лечении в большинстве случаев наступает выздоровление. Если длительность спинальных расстройств из-за поздней диагностики превышает эти сроки, то необходимо очень длительное лечение и в результате больной, как правило, остаётся инвалидом.

У детей подвергаются разрушению 4-5 и более соседних позвонков, туберкулезный горб у них формируется постепенно в процессе роста ребенка, избежать формирования горба у маленького ребенка чаще всего не удается. У взрослых людей количество туберкулезных очагов в позвоночнике ограничивается обычно двумя-тремя и горб образуется редко.

Туберкулезные заболевания суставов (чаще всего поражаются коленный и тазобедренный) начинаются с костного очага, который медленно увеличивается, растет в сторону хряща и прорывается в сустав – возникает туберкулезный артрит. Клинически туберкулез сустава характеризуется болевым синдромом, увеличением объема, ограничением функции и отсутствием гиперемии в области сустава («белая опухоль» по Н.И. Пирогову). У детей часто наблюдается хромота, удлинение конечности (у взрослых – наоборот, укорочение), мышечная гипотрофия, нарушение функции и увеличение в объеме сустава. При этом ухудшается общее состояние, поднимается температура тела до 37-39 ° С, появляется общая слабость. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов проявляется сильными болями при ходьбе, хромотой (иногда человек не может опереться на ногу), резкими ограничением подвижности сустава, нередко развиваются контрактура и укорочение ноги. Могут появиться абсцессы и свищи. В этих случаях разрушение кости происходит быстрее, чем в неопорных суставах (плечевом, локтевом). Поскольку наступает разрушение суставного хряща, полностью восстановить функцию суставов не удаётся, но можно ликвидировать туберкулезный процесс и восстановить опороспособность конечности.

Туберкулезные поражения скелета у детей и подростков (артриты, спондилиты) характеризуются обширными разрушениями костей и суставов, почти в 100% случаев процесс сопровождается тяжелыми анатомическими и функциональными нарушениями, которые при отсутствии адекватного лечения с возрастом не компенсируются, а нарастают и ведут к ранней и неуклонно прогрессирующей инвалидности. Благоприятный результат лечения костно-суставного туберкулеза у детей зависит во многом от того, на какой стадии процесса начато лечение, т. е. от ранней диагностики. Большинству детей необходимо комплексное лечение с использованием иммобилизации и хирургических методов.

До настоящего времени костно-суставной туберкулез в большинстве случаев остается труднодиагностируемым заболеванием, нередко приводящей к инвалидизации больных. Борьба с этим заболеванием может быть успешной при активной, скоординированной и комплексной работе врачей общелечебной сети и специалистов противотуберкулезной службы.

Зав. хирургическим отделением внелегочного туберкулеза

источник

Туберкулез костей и суставов

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.

Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит.

Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них

образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости — формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:

1 фаза — преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;

2 фаза — артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава

с развитием вторичного артрита;

3 фаза — постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика.

В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой

пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ.

Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава

суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается

зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от

гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.

В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует.

На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также «симптом вожжей» — напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.

На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков — признак

патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника.

Гематогенный остеомиелит тел позвонков отличает высокая СОЭ, лейкоцитоз с выраженной нейтрофильной реакцией, характерно более редкое образование абсцесса, появление же его сопровождается подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, усилением болей. Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже — трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных

позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже — трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Брюшнотифозный спондилит — редкое заболевание, локализующееся обычно в поясничном отделе позвоночника, проявляющееся болями вскоре после перенесенного тифа. Характерными для него рентгенодиагностическими признаками являются: разрушение межпозвоночного диска, незначительная поверхностная деструкция соприкасающихся поверхностей позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного конгломерата (блока) пораженных позвонков.

Для сифилитического поражения позвоночника характерны ночные боли, наличие других проявлений сифилиса, положительная реакция Вассермана, а рентгенография выявляет резкий остеосклероз и хаотические остеопериостальные наслоения пораженных позвонков.

Для актиномикоза позвоночника типично образование множественных

воспалительных инфильтратов в области позвоночника, в центре которых

возникают точечные свищевые отверстия, а гнойные выделения из них содержат друзы. Рентгенологически определяется распространенная костная деструкция в виде множественных мелких узур, окруженных склеротическими участками.

Гемангиома тел позвонков представляет собой сосудистую опухоль, развитие которой сопровождается главным образом неврологическими нарушениями, проявляющимися болями, корешковыми и спинномозговыми расстройствами.

Рентгенологическая картина опухоли своеобразна. Она характеризуется

изменением костной структуры, приобретающей ячеистый характер с утолщенными костными балками между ячейками. Развивающаяся опухоль может разрушить заднюю замыкательную пластинку и, проникнув в позвоночный канал, сдавить спинной мозг, вызвав тем самым нарушение его функции. Межпозвоночные пространства (диски) при гемангиоме обычно не изменены.

Кистозная форма остеокластобластомы также проявляется болями, часто приобретающими выраженный характер. Для этой опухоли характерны спинномозговые нарушения. Рентгенологическим признаком служит наличие эксцентрического вздутия какой-то части тела позвонка ячеистого или бесструктурного характера, на рентгенограмме иногда напоминающее тень натечного абсцесса, прилежащего к позвоночнику. Соседние межпозвоночные пространства остаются не измененными.

Метастатические опухоли. Это вторичные злокачественные новообразования, возникающие в результате заноса опухолевых клеток из первичного пораженного органа. Клиническая картина метастатических опухолей проявляется главным образом двумя признаками: постоянными болями и неврологическими расстройствами вплоть до параличей конечностей и тазовых органов.

Рентгенография в таких случаях выявляет костную деструкцию,

распространяющуюся не только на тело позвонка, как это наблюдается при туберкулезе, но и на другие участки, в частности на дужки. Опухолевый процесс сопровождается появлением паравертебрально плотной, бугристой тени, по внешнему виду отличающейся от перифокального натечного абсцесса, которому присуща овальная форма и ровность контуров.

Лечение. Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.

Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.

Хирургическое лечение. Показания:

— очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в виде

абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;

— нарушение анатомической целостности, опорности и прогрессирование

деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.

Виды операций: радикально-восстановительные (при ранних формах заболевания

– абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконструктивные

(при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита – костно-

пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение

деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных

позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее

благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая

фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).

Развитие туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается

вначале местным суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянными и нарастающими по интенсивности болями в области поражения. Нередко болевой синдром характеризуется иррадиацией в область бедра и коленного сустава.

Вскоре к этому могут присоединиться нарушение походки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, наступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При клиническом исследовании больного нередко можно определить пальпаторную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою — воспалительные

изменения в виде ограниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тканей. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде полости округлой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться секвестры или уплотненные казеозные массы.

Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и

затихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава. Клинические проявления: усиление болей в суставе, их отчетливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов общей интоксикации. Определяются различной степени выраженности воспалительные изменения в области пораженного сустава: повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается

внутритазовое расположение абсцессов.

Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, достигают наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

Рентгенологические изменения в артритической фазе проявляются сужением, а затем исчезновением суставной щели, появлением и прогрессированием вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопорозом, уплотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением прослойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами. При этом в костях таза соответственно локализации первичного костного очага формируется глубокая деструктивная

полость, открытая в сустав. В стадии затихания наступает снижение активности патологического процесса с уменьшением болей и купированием местных воспалительных проявлений с

сохранением анатомо-функциональной недостаточности сустава.

Рентгенологическое исследование при этом выявляет прекращение костной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей.

Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.

Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалительным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конечности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками

Дифференциальную диагностику проводят с:

— кокситами неспецифической природы — гнойными, посттравматическими,

— дегенеративно-дистрофическими заболеваниями — асептическим некрозом

головки бедренной кости, коксартрозами различного происхождения;

— опухолями тазобедренного сустава.

В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции

конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническими синовитами, эпифизарным остеомиелитом (кратковременные подхемы температуры тела в начале заболевания до фебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, рентгенологически — наличие участка деструкции губчатого вещества, окруженного зоной склероза), опухолями эпифизов костей, образующих коленный сустав (быстрое нарастание клиники, сопровождаемое

разрушением компонентов сустава, размытость рентгенологических границ,однополюсность поражения, постоянные боли в суставе, особенно в ночное время, отсутствие воспалительных изменений).

— спец. антибактериальная терапия;

— патогенетическое лечение (НПВС, антигистаминные, антиоксиданты,вит)

Хирургическое лечение: лечебно-диагностические (пункция сустава, абсцесса,

биопсия тканей сустава, свищевого канала, артроскопия), радикально-

профилактические (внесуставная некрэктомия с пластикой дефектов и без нее), собственно радикальные операции (радикально-восстановительная мобилизирующая операция с пластикой дефектов и без нее, типичная экономная и атипичная резекция суставов с артродезированием трансплантатом и без него, артродез сустава), реконструктивно-восстановительные мобилизующие

операции (реконструктивно-восстановительная операция с пластикой дефектов и без нее, эндопротезирование сустава), лечебно-вспомогательные операции

(корригирующая остеотомия, тенотомия, спинотомия, абсцессотомия,

абсцессэктомия, фистулотомия, фистолоэктомия, артротомия, синовэктомия).

Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха. (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса.

Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция — некрэктомия — удаление туберкулёзных очагов из

эпифизов костей; резекция кости — удаление метаэпифиза при его разрушении.

Лечебно-вспомогательная операция — артродез — создание неподвижности в суставе.

Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

1. Внелегочный туберкулез / под ред. Васильева А.В. — С-Пт.: «Фолиант»,

2. Корнев А.Г. Костно-суставной туберкулез. М.: Медгиз, 1953.

3. Шебанов Ф.В. Туберкулез. М.: Медицина, 1981.

4. Жамборов Х.Х. Пособие по фтизиатрии. Нальчик: «Эль-Фа», 2000.

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов — наиболее распространенная форма хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте. Процесс может развиться во всех костях и суставах, но чаще он наблюдается в позвонках и крупных суставах: тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и лучезапястном. Относительная частота поражения этих суставов и связанных с ними костей в значительной степени зависит от возраста больного. Туберкулез костей всегда является результатом гематогенного переноса туберкулезной палочки. Образование бугорка происходит преимущественно около кровеносного сосуда, в периваскулярном пространстве костного мозга. Оседая в костях, туберкулезные палочки не всегда дают клиническое проявление туберкулеза. Это видно из протоколов вскрытий туберкулезных больных, у которых в костях иногда находят бугорки, хотя при жизни не было каких-либо клинических проявлений заболевания, если не считать скоропреходящей легкой реакции в виде болей. Частота заболевания, по данным Ленинградского института хирургического туберкулеза за 10 лет (с 1930 по 1939 г.), на 20 костнотуберкулезных приемных пунктах города, полностью охватывающих все население Ленинграда, и число ежегодно первично обращающихся больных представляли более или менее постоянную величину, что придает этим сведениям особо достоверный и убедительный характер. По данным Н. И. Блинова, а затем и О. М. Векслера (на этом же материале), ежегодная первичная обращаемость колебалась в пределах от 7 до 8 на 10 000 всего населения, причем свыше 60% из них относилось к больным со «свежими» формами. Общее число больных, т. е. пораженность, выражалось, как и в шведской статистике, в утроенном количестве первично обращающихся больных. Великая Отечественная война привела к некоторому повышению заболеваемости туберкулезом, в частности, костно-суставным, однако мы можем с удовлетворением констатировать, что уже через 2 года после окончания войны заболеваемость костно-суставным туберкулезом снизилась до предвоенного уровня, а в последнее время еще больше. . Нагрузка на нижние конечности вызывает преимущественное поражение тазобедренного и коленного сустава в раннем детском возрасте. Этим объясняется и меньший процент поражения рук у детей и, наоборот, увеличение числа этих поражений в том возрасте, когда к верхним конечностям как органам движения плечевого пояса (игры, начало работы) предъявляется больше требований. Этой же последовательностью нагрузки объясняют и то, что наибольшая часть спондилитов развивается и возрасте от 2 до 3 лет, а кокситов — от 4 до 7 лет. Война и блокада Ленинграда повлекли за собой большой сдвиг в возрастных соотношениях больных костным туберкулезом. Если общая заболеваемость среди детей осталась на прежнем уровне, то заболеваемость среди взрослых резко повысилась, главным образом, за счет вторичного выявления скрытых очагов и обострения затихших. Вместе с тем можно было с несомненностью установить увеличение первичных проявлений костного туберкулеза у взрослых и даже у стариков и повышение комбинированных поражений (сочетание костного туберкулеза с туберкулезом легких, почек и явлениями хронической гематогенной диссеминации). По данным П. Г. Корнева (Ленинград), до войны среди больных костным туберкулезом насчитывалось 72% детей в возрасте до 15 лет и лишь 28% взрослых, в то время как после войны детей оказалось всего 27%, а взрослых — 73%. Примерно такие же данные получены при разработке послевоенных материалов ряда областей РСФСР, где на 28 538 учтенных больных с костно-суставным туберкулезом детей в возрасте до 15 лет оказалось 34% и взрослых — 66%. Туберкулезная инфекция чаще всего развивается в костях, богатых губчатым веществом, которое снабжено обильной сосудистой сетью, т. е. в эпиметафизах длинных и в телах коротких костей (позвонки, кости запястья, предплюсны, а у детей — пястные, плюсневые и фаланговые кости). У пожилых людей сосуды уже не развиваются, а иногда, облитерируются (прекращение роста костей, склероз сосудов): этим и объясняется сравнительная редкость заболевания длинных костей у взрослых. Частота поражения туберкулезом в детском возрасте определяется, кроме описанных выше факторов, и повышенной активностью красного костного мозга у детей. Распространенная до последнего времени механистическая теория Лексера в настоящее время оставлена. Ее несостоятельность доказана работами наших отечественных ученых (М. Е. Мандельштам, А. Н. Чистович и др.). Патологическая анатомия. Наиболее частой морфологической формой туберкулеза костей является туберкулезный остеомиэлит. Данные С. М. Дерпжанова, приведенные нами в главе о гнойных остеомиэлитах, относятся и к туберкулезному остеомиэлиту. Туберкулезные палочки осаждаются в очагах при наличии сенсибилизации организма и очага, при определенной аллергизации, когда создается повышенная возбудимость нервной системы. Развитие патологического процесса в кости выражается в разрушении костной ткани эпифиза, в лакунарном рассасывании ее и заполнении каналов сочной грануляционной тканью с бугорками. Костная ткань рарефицируется, и в ней образуются небольшие полости, каверны. Разлитые поражения эпифиза крайне редки. В результате расстройства питания кости образуется некроз в виде изолированного творожистого очага, содержащего нередко секвестры. Обычно секвестры при туберкулезе резко отличаются от секвестров кости при гнойном остеомиэлите: они небольшого размера, круглые, более мягкие, хрупкие, в виде крошек, не имеют изъеденности и зазубрин, характерных для секвестров при гнойном остеомиэлите. Течение процесса с патологоанатомической стороны в обоих случаях одинаково. Особенности строения и сосудистого снабжения костей отражаются на формах их клинического проявления: туберкулез фаланг, туберкулез пястных и плюсневых костей, позвоночника и эпиметафизарный туберкулез длинных костей имеют различную клиническую картину. Из поражений коротких костей в детском возрасте чаще всего наблюдается spina ventosa и спондилит. Spina ventosa — туберкулезный процесс одной или нескольких фаланг пальцев кисти, проявляющийся в форме оссифицирующего периостита в виде веретенообразного утолщения пальца. Периостит развивается параллельно с диафизарным остеомиэлитом, выражающимся в некрозе кости, казеозном распаде, образовании секвестров. Процесс в одних случаях заканчивается полным восстановлением кости, в других — образованием свищей. Из плоских костей поражение туберкулезом чаще наблюдается в ребрах, затем в грудине, тазовых костях, лопатке и костях черепа. Процесс выражается в сухом или фунгозном воспалении, связанном с развитием грануляций, а иногда и в развитии периостита. Как и при поражении других костей, здесь могут наблюдаться гнойники, свищи и язвы. Лечение туберкулеза плоских костей состоит в назначении покоя, общеукрепляющих средств. При наличии свищей делают выскабливание, иногда прибегают к резекции ребра, небольших костей стопы и кисти. При общих явлениях интоксикации применяют стрептомицин. Туберкулез длинных костей начинается всегда с эпиметафиза. Диафизы длинных трубчатых костей самостоятельно поражаются редко. Первичный диафизарный процесс иногда наблюдается у детей и начинается чаще всего в центре кости с последующим вовлечением надкостницы. Он носит название spina ventosa diaphysaria. Патологоанатомпчески выражается в туберкулезном периостите, а клинически проявляется болезненностью и припухлостью, чаще большеберцовой кости, лучевой или локтевой. При эпифизарном туберкулезном остеомиэлите симптомы чаще всего будут выражены со стороны соответствующего сустава. В начальной дни изолированного околосустапного туберкулезного очага имеется реакция на неспецифическое раздражение со стороны синовиальной оболочки сустава, появляется выпот в нем. При дальнейшем развитии болезни процесс может перейти на сустав и вызвать туберкулезный артрит. Такая последовательность развития процесса дала основание Корневу выделить три фазы эволюции костно-суставного туберкулеза: 1) преартритическую, или первичного остита; 2) артритическую, или вторичного артрита; 3) постартритическую, т. е. фазу последствий перенесенного артрита. При развившемся процессе, когда захвачен уже весь сустав, часто бывает невозможно решить вопрос, что является первичным источником туберкулеза: кость или синовиальная оболочка. Туберкулез суставов. Чаще поражаются суставы нижней конечности: тазобедренный у маленьких детей, коленный в юношеском и детском возрасте, голеностопный, плечевой и локтевой в зрелом возрасте. Процесс поражает большей частью один сустав; множественное поражение суставов наблюдается редко. Патологическая анатомия. «Первичный» фокус возникает гематогенным путем и почти всегда в губчатом веществе вблизи сустава в виде так называемого первичного остита. Первичные синовиальные поражения наблюдаются как исключение. Туберкулезные заболевания сустава в громадном большинстве случаев являются «вторичными артритами» вследствие перехода процесса из костного очага на синовиальную оболочку. Однако клинически и рентгенологически первичный костный очаг может быть не распознан, а потому на первый план выдвигается заболевание сустава — синовиит, процесс в дальнейшем переходит на хрящ и кость, давая артрит и остеоартрит. По старой статистике П. И. Тихова, на 33% синовиальных было 54% костных и 12% смешанных форм. В плечевом и тазобедренном суставе значительно преобладают костные формы (80%), в коленном и лучевом — синовиальные (П. А. Вельяминов). Синовиальная, экссудативная форма туберкулеза суставов. При наличии на синовиальной оболочке, небольшого количества бугорков процесс начинается с реактивных явлений в ней: синовиальная оболочка гиперемируется, ворсинки набухают, появляется выпот с отложением фибрина, покрывающего в виде пленки хрящ, который мутнеет (паннус, по Фолькману). Иногда при незначительном выпоте бугорки бывают рассыпаны по всей синовиальной оболочке, особенно в ее заворотах (милиарная форма); это наиболее легкая форма суставного туберкулеза — первично-синовиальная водянка сустава (hydrops tuberculosus). При ней могут быть не затронуты более глубокие слои суставной сумки, хрящ и кости, и она иногда имеет наклонность к обратному развитию. При незначительных явлениях после всасывания экссудата и рубцевания могут остаться небольшие, мало заметные функциональные расстройства. В других случаях процесс заканчивается образованием спаек в суставе или резко выраженным утолщением ворсинок, которые, отрываясь, образуют так называемые «рисовые тела», т. е. свободно находящиеся в суставе небольшие кругловатые образования перламутрового цвета. Иногда при слиянии бугорков с последующим распадом образуются творожистые массы и гнойный экссудат, скопление которого в полости образует эмпиему сустава. Рунгозная форма. Если пролиферативный процесс преобладает над экссудативным, то имеет место развитие мягкой нестойкой грануляционной ткани (fungus); этот процесс лежит в основе так называемой фунгозной формы, при которой значительная часть синовиальной оболочки превращается в объемистый слой грануляционной ткани. Тяжесть процесса зависит от быстроты его развития, количества бугорков, склонности их к распаду или рубцеванию и т. д. В некоторых случаях преобладает творожистый распад, в других — рубцевание; грануляции могут заполнить весь сустав: вследствие надвигания их на хрящ последний изъязвляется, и тогда процесс переходит на кость. Грануляции иногда прорастают окружающие мягкие ткани, вследствие чего развивается отечность и опухание сустава. В результате сдавления сосудов кожа становится бледной, натянутой. Этот вид фунгозной формы туберкулеза в старину носил название «белой опухоли» (tumor alb us). Процесс может протекать сравнительно благоприятно, если грануляционная ткань постепенно переходит в плотную соединительную ткань, которая ведет к утолщению всей капсулы или отдельных ее участков (узловатая форма). В более благоприятных случаях синовиальные разрастания, часто неспецифического характера, захватывают не только синовиальную оболочку с ее ворсинками, но и подсиновиальную жировую ткань. В редких случаях в коленном суставе образуются многочисленные древовидные разрастания, состоящие из увеличенных ворсинок с жировой тканью, древовидная липома (lipoma arborescens). Иногда грануляции с переходной складки синовиальной оболочки направляются к кости, прорастают и разрушают ее или же растут под хрящом, отслаивая его. В результате этого суставная сумка сморщивается, кости сближаются. Ввиду того что здесь почти не бывает экссудата, эта форма называется сухой (caries sicca); она является переходной между синовиальной и костной формой туберкулеза. Здесь процесс всегда начинается с сумки и быстро переходит на кость, разрушая ее без образования секвестров и натечных нарывов. Костная форма. Туберкулезный очаг в эпифизе кости развивается, если попавшие в губчатое вещество костного мозга бациллы вызывают изолированное расплавление костной ткани с образованием полости с секвестрами. Сумка сустава иногда вовлекается в процесс, иногда же в суставе развиваются лишь неспецифические изменения-асептическое воспаление вблизи туберкулезного очага или развитие в суставе соединительной ткани, что иногда ведет к частичному пли полному зарастанию суставов (Т. П. Краснобаев). Образующиеся секвестры могут рассосаться, иногда в рубцовой ткани они остаются в течение многих лет; иногда же здесь образуются абсцессы, которые могут самопроизвольно вскрыться. Наличие очага в эпифизе вблизи росткового хряща ведет вначале к раздражению его и, если дело касается детского возраста, к усиленному росту кости, а затем к замедлению ее роста. Разрушение ростковой зоны обязательно влечет за собой отставание или даже прекращение роста и приводит к значительным укорочениям конечности. Наиболее тяжелой формой костного туберкулеза является инфильтративная, образующаяся при переходе или прорыве изолированного очага в сустав. Процесс захватывает эпифизарные концы обеих костей, входящих в сустав, и разрушает сумку его, образуя так называемый панартрит. Часто процесс переходит на метафиз и даже диафиз кости. Этот вид туберкулеза суставов дает наиболее выраженные деформации костей и суставов и самую большую летальность. При дальнейшем развитии туберкулезного процесса сустав растягивается воспалительным выпотом и гнойными массами, появляются боли от растяжения сустава, повышенная температура от всасывания гноя, рефлекторные контрактуры. Боли, выпот в сумке, недостаточность отдельных групп мышц вследствие атрофии их, сморщивания и рубцового перерождения способствуют дальнейшему развитию контрактур. При ходьбе и постоянной нагрузке суставные концы костей еще больше разрушаются вследствие вдавления и нарушения питания. В последующем развиваются абсцессы, свищи, появляются сильные боли, повышение температуры. Процесс длится от 3 до 6 лет и более. Клиника туберкулеза суставов. Разнообразие клинических проявлений зависит от периода болезни, от характера пораженного сустава, от типа местной реакции (экссудативная, пролиферативная, фунгозная, сухая), от наличия или отсутствия осложнений (вторичная инфекция), от возраста и состояния больного (конституция, сопротивляемость, перенесенные болезни, бытовые условия). Большое значение имеет динамика развития процесса — начало, разгар и затихание болезни, что соответствует и динамике патоморфологических изменений в суставе. Для туберкулеза сустава характерно незаметное начало, постепенное развитие и хроническое течение болезни. Иногда проходит значительный срок, прежде чем выявятся основные характерные симптомы: боль, деформация, нарушение функции и атрофия мышц. Наличие этих симптомов уже делает диагностику случая вполне ясной. Боли зависят от токсического раздражения и повреждения нервных окончаний в воспаленном участке; боли могут быть постоянными или появляться лишь при известных движениях, поколачивании, нагрузке и пр. Чем сильнее выражены воспалительные явления, тем сильнее боли. Боли часто носят характер иррадиации; например, при туберкулезе тазобедренного сустава боли могут локализоваться в коленном суставе вследствие вовлечения в воспалительный процесс проходящих вблизи пораженного сустава нервов n. cruralis и n. obturatorius, иннервирующих оба сустава. Нарушение функции в суставе в начале заболевания является рефлекторным актом со стороны больного, который щадит свой сустав и ограничивает движения, придавая конечности выгодное для себя (безболезненное) положение, связанное с уменьшением напряжения мышц. В дальнейшем развиваются рефлекторные контрактуры и функция сустава нарушается еще больше. Прогрессирующая атрофия мышц пораженной конечности является всегда ранним и верным диагностическим симптомом. Причина ее лежпт в нейротрофических изменениях и отчасти зависит от бездействия конечности. Одновременно с атрофией мышц развивается и утолщение кожной складки и подкожножирового слоя (симптом Александрова). Если захватить в складку кожу вместе с подкожножировым слоем на симметричных местах больной и здоровой конечности, то можно заметить, что на больной стороне складка гораздо толще. Такое утолщение складки кожи отмечается на всей конечности, независимо от того, какой сустав поражен; например, при коксите складка может быть утолщенной и на ягодице, и на стопе. Даже по исчезновении всех симптомов болезни этот симптом может сохраниться на много лет. Точного объяснения патогенеза этого явления не имеется. Предполагают, что он также является выражением нейротрофических влияний токсического происхождения, идущих из очага заболевания. Симптом этот не специфичен, так как он наблюдается и при других болезнях конечностей, если последние были в течение длительного срока иммобилизованы в гипсовой повязке. С развитием процесса, в зависимости от различной интенсивности местной реакции и особенностей пораженного сустава, могут появиться и другие симптомы. Одним из симптомов является повышение местной температуры при поражении более поверхностно расположенных суставов. Припухлость сустава вначале зависит от образования выпота. При экссудативной форме выпот носит специфический характер, при костной он может быть проявлением неспецифической реакции раздражения; разрастание ворсинок ведет к увеличению выпота и к отечности окружающих тканей. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным и гнойным. При скоплении гнойного экссудата образуется эмпиема сустава вследствие прорыва гноя в сустав при поражении кости. При значительном выпоте в суставе определяется флюктуация. При пролиферативной форме патогенез припухлости сустава иной: происходит разрастание тканевых элементов синовиальной оболочки, развивается грануляционная (фунгозная) ткань, которая придает суставу веретенообразную форму, особенно хорошо выраженную в коленном, локтевом и голеностопном суставе. Выступы и углубления в области сустава сглаживаются, ткани делаются отечными, напряженными, бледными, с просвечивающими через кожу венами, т. е. развивается так называемая «белая опухоль». Если больной сустав окружен толстым слоем мышц, как, например, тазобедренный сустав, то при костной форме туберкулеза припухлости сустава может не быть, а, наоборот, будет атрофия мышц, и при измерении больной сустав в объеме будет меньше здорового. Пролиферативный процесс в синовиальной оболочке проявляется иногда образованием не из мягкой грануляционной, а из более плотной ткани, которая разрастается в виде узлов. В более благоприятных случаях происходит сморщивание сумки, что ведет к изменению конфигурации сустава. В менее благоприятных случаях плотные узлы размягчаются и ведут к образованию холодных нарывов и свищей. Свищи. При переходе процесса на мягкие ткани кожные покровы истончаются, краснеют, прорываются, образуя свищи, из которых выделяется жидкий гной, иногда с примесью хлопьев фибрина, казеозного распада, а иногда и мельчайших секвестров. Свищи выполнены вялыми, бледными грануляциями и чаще бывают множественными. Свищи очень задерживают процесс излечения и представляют большую опасность вследствие осложнений вторичной инфекцией. Холодные гнойники, или «мешетчатые гранулемы», представляют результат активной реакции мягких тканей, а не пассивное скопление гноя. Такое распространение холодных нарывов есть следствие активного прорастания туберкулезной гранулемы по рыхлым прослойкам соединительной ткани, а не спускание гноя механически под действием тяжести, как это предполагалось раньше. Холодные гнойники сопровождают заболевания суставов часто и развиваются иногда рано (ранние), а иногда спустя значительное время, когда пройдут острые явления. При небольших размерах они могут рассосаться, но нередко вскрываются и образуют свищи или распространяются на значительное расстояние от первичного очага и тогда носят название «натечных» гнойников. При выходе под кожу гнойник обычно вскрывается, дает свищ, который часто вторично инфицируется. Деформации, искривления, укорочения, патологические переломы и вывихи происходят при разрушении сумки, связочного аппарата и эпифизарных концов костей, а также в результате их резкого остеопороза. Они являются поздними симптомами тяжелых форм туберкулеза суставов. Общее состояние больного при ограниченных и легких формах болезни изменяется мало. Иногда туберкулез сустава наблюдается у цветущих, здоровых на вид людей, но иногда, вследствие присоединения вторичной инфекции, наступает ухудшение общего состояния при тяжелых формах, доходящее до резкой интоксикации. При образовании нарыва в полости сустава нередко появляются сильные боли, повышается температура, больной не может двигать конечностью. Наличие свищей отрицательно отражается на общем состоянии; при длительном существовании свища происходят изменения в почках, амилоидов, истощение. По общему состоянию никогда нельзя судить о прогнозе заболевания, так как среди полного здоровья, особенно у маленьких детей, может наступить вспышка милиарного туберкулеза, менингита и пр. Некоторое прогностическое значение имеет реакция оседания эритроцитов и изменение лейкоцитарной формулы. Высокие цифры оседания эритроцитов часто указывают на ухудшение, тяжесть процесса, а увеличение количества лимфоцитов — на улучшение его. Химические анализы крови указывают на преобладание глобулиновой фракции при тяжелых случаях и альбуминовой — при легких. В минеральном обмене отмечается уменьшение кальция и увеличение фосфора. Из ферментов крови отмечается повышение антитрипсина и понижение липазы. Общее состояние может резко измениться к худшему, если процесс обостряется образованием гнойников, присоединением вторичной инфекции: появляются боли, температура повышается до 38° и выше, больной бледнеет, вес его падает и т. д. Ухудшение общего состояния наступает всегда при развитии туберкулезного процесса в других органах, при интоксикации, амилоидозе и поражении других важных для жизни органов. Диагностика может быть легкой или трудной, в зависимости главным образом от стадии процесса. При наличии указанных главных признаков (боль, атрофия мышц, ограничение подвижности, припухлость, деформация сустава) диагноз ставится легко, особенно если имеются свищи и абсцессы. Трудности встречаются в самом начале заболевания, когда еще нет выраженных симптомов и когда жалобы носят неопределенный характер, а боли фиксируются не в очаге заболевания, а на расстоянии. Например, известно, что дети при кокситах вначале часто жалуются на боли в коленном суставе, а взрослые при поясничном туберкулезном спондилите долго лечатся от ишиаса и т. д. Есть данные, указывающие, что в ряде случаев допускаются диагностические ошибки обратного порядка: больных долго лечат от туберкулеза, которого у них потом не оказывается. Поэтому при исследовании важно систематически изучать больного, собирая по возможности полный анамнез (наследственность, наличие туберкулеза в семье; золотуха, корь, коклюш, травма, часто предшествующие туберкулезу; характер начала заболевания — острое или постепенное, и т. д.). Затем необходим внимательный осмотр раздетого больного (сравнение больной конечности с одноименной здоровой конечностью, положение конечности, атрофия мышц, форма и окраска кожи суставов, характер свищей и т. д.), ощупывание (чувствительность, припухание, симптом Александрова, флюктуация, отечность, правильность соотношения анатомических частей в суставе), измерение длины конечности и окружности ее на различных участках (сравнение со здоровой стороной). Дополнительными исследованиями могут быть лабораторное исследование экссудата, посевы и самое важное — рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика имеет основное значение для определения самых начальных стадий костно-суставного туберкулеза и для последующего наблюдения за развитием или затиханием процесса. Рентгеновский снимок в начальной стадии нередко является единственным документом, подтверждающим или отрицающим наличие туберкулезного процесса. Показания к оперативному вмешательству не могут быть правильно установлены без рентгеновского снимка, определяющего степень активности процесса. Критерием затихания является также рентгеновский снимок. Очаговый туберкулезный процесс определяется рентгеном лишь с того момента, когда грануляционная ткань, находящаяся между костными балками, разрушает их. Типичной рентгеновской особенностью начального туберкулезного костного очага является, его изолированность. Очаг находится всегда в губчатом веществе мета-эпифиза трубчатых костей или в диафизе мелких костей. Он всегда имеет вид дефекта в кости, т. е. светлого бесструктурного смазанного участка, чаще овальной или круглой формы. Нередко в очаге определяется секвестр. При туберкулезе суставов важной диагностической особенностью рентгеновской картины является отсутствие склероза (уплотнения) и наличие порозности и атрофии кости; остеопороз суставных концов кости является самым ранним симптомом туберкулеза сустава. Наконец, большое значение для диференциальиой диагностики имеет отсутствие при туберкулезе костей периостита, который при остеомиэлите и сифилисе является патогномоничным признаком и наблюдается всегда. Исключение составляют: a) spina ventosa, где имеется реакция надкостницы, б) диафизарные поражения у самых маленьких детей, текущие по типу spina ventosa. Секвестры при туберкулезе костей имеют другое происхождение и другую форму, чем при остеомиэлитах неспецифических. Они отличаются округлой формой, небольшими размерами и обычно бывают в центре очага в виде более темной тени; они похожи на «кусок тающего сахара» (С. А. Рейнберг). При эпифизарном туберкулезе секвестры могут иметь треугольную форму. При казеозном распаде губчатого вещества туберкулезный очаг продстанляетея в виде затемненного участка и имеет более интенсивную тень, что объясняется остеопорозом вокруг него. При водянке сустава на рентгеновском снимке обычно никаких изменений отметить не удается, и лишь при значительных экссудатах иногда видно расширение суставной щели, что является непостоянным симптомом, и порозность костей. При пролиферативной, фунгозной форме, когда процесс переходит на кость, рентгеновское исследование может определить степень поражения и хряща, и костей. В начальных стадиях фунгозного процесса рентгеновская картина та же, что и при водянке сустава, только остеопороз выражен сильнее. При разрушении хрящей отмечается сужение суставной щели и одновременно изменение поверхности костей сустава. Если же хрящи сохранены и костная ткань под ними не изменена, то сужение щели говорит не о туберкулезе, а о другом процессе. При дальнейшем разрушении в суставе отмечается рассасывание эпифизов, подвывихи, переломы и пр. При улучшении процесса атрофия костей уменьшается, появляется более отчетливый рисунок, увеличивается количество костных балок, секвестры рассасываются. При полной неподвижности сустава рентгенологически определяется костное сращение (анкилоз). В дальнейшем течении болезни (вплоть до излечения) рентгеном производится периодический контроль над изменениями в больном суставе, характер которых будет предопределять выбор дальнейшего лечения. С затиханием процесса изменяется методика лечения: больному разрешают строго нормированные движения, назначают прогрессивную нагрузку конечности, а в некоторых случаях ставят показания к операции. Процесс считается затихшим лишь на основании точных рентгенологических данных. Диференциальная диагностика. Некоторые заболевания, дающие повод к ошибке диагноза, бывают только у детей, другие — только у взрослых. Надо иметь в виду следующие заболевания: а)Эпифизарный остеомиэлит у детей. Болезнь имеет бурное начало, нередко ведет к гнойному воспалению сустава, прорыву и образованию свищей, выполненных грануляциями. Этот процесс ведет к резкому нарушению функции сустава. Острое начало, утолщение кости, рентгенологические данные (периоститы и секвестры) говорят против туберкулеза. б) Инфекционные артриты. Инфекционные артриты, особенно гонорройные, диплококковые, тифозные, скарлатинозные, могут быть приняты за туберкулез, но анамнез и отсутствие характерной рентгенограммы, а также отсутствие атрофии мышц говорят против такого диагноза. Хроническая форма гонорройного артрита, особенно при наличии часто повторяющегося выпота в суставе, особенно коленном, и при развитии контрактуры мышц может быть принята за туберкулезную водянку сустава. Против туберкулеза в этих случаях говорит острое начало болезни, которое при туберкулезе может быть только при прорыве костного очага в сустав, иногда анамнез и вовлечение в процесс околосуставных тканей (капсулы сустава, подкожной клетчатки, сухожильных влагалищ). Диплококкозый артрит отличается наличием острого или подострого начала. Температура остается максимальной вечером, а при туберкулезе также и днем, атрофия нарастает медленнее, чем при туберкулезе в метаэпифизе; нет характерного для туберкулеза разрежения костного вещества, наблюдаются периоститы, которых при туберкулезе нет. в) Сифилис сустава часто расценивается как туберкулез суставов (1), но первый встречается чаще в пожилом возрасте, а при врожденном сифилисе имеются другие симптомы. Наконец, симптомы, типичные для начального периода туберкулеза (боль, атрофии, нарушение функции), при сифилисе отсутствуют (2). г) Артрозы при спинной сухотке и сирингомиэлии. При спинной сухотке чаще поражается коленный сустав, при сирингомиэлии — локтевой и плечевой. Ошибки в диагнозе чаще бывают в начале развития процесса в суставах, когда появляются боли, опухание суставов, отечность вокруг них. В отличие от туберкулеза костей здесь всегда имеются неврологические симптомы основного заболевания: изменение и расстройство чувствительности, атаксия, отсутствие некоторых рефлексов и т. д. С развитием патологических изменений в суставах основным диагностическим указанием на отсутствие туберкулеза является несоответствие между большими изменениями в суставах и ничтожными субъективными данными (безболезненность); кроме того артропатии наблюдаются только в пожилом возрасте. д) Водянка сустава. Водянка сустава после травмы может симулировать туберкулез, особенно в коленном суставе, тем более что симптомы туберкулезного гонита часто обращают на себя внимание родителей и самих больных после ушиба. Травматическая водянка всегда является следствием сильной травмы и наступает вскоре после нее. При туберкулезе травма часто отмечается в виде незначительных ушибов, растяжений, притом имевших место не перед развитием патологических изменений в суставе, а гораздо раньше — на несколько месяцев и даже лет до этого. Наконец, при травме сустава наблюдается разболтанность последнего, при туберкулезе, наоборот, контрактура. Баллотирование надколенника бывает лишь при травматической водянке; выпот при ней чаще кровянистый, при туберкулезе — серозно-фибринозный. Атрофии и типичные для туберкулеза изменения на рентгеновском снимке при травматической водянке отсутствуют. е) Остеохондропатии (3). Кроме указанных главнейших заболеваний, требующих тщательной диференциации с туберкулезом суставов, имеется еще целый ряд заболеваний, которые также надо иметь в виду при диференциальной диагностике: хронические остеохондриты у детей, болезнь Пертеса, Келлера, Кинбека. ж) Артриты разнообразной этиологии: ревматические, скорбутические, гемофилические, подагрические, эндокринные, деформирующие и т. д. (3). Предсказание и исходы. Предсказание при туберкулезе суставов меньше зависит от вирулентности туберкулезной палочки, чем от возраста больного, реактивности его, от локализации процесса и, наконец, от раннего диагноза и правильного своевременного лечения. Прогностически наиболее благоприятны сухие формы, протекающие без свищей и нарывов, костные формы с одиночным гнездным поражением, экссудативные формы при наличии небольшого высыпания бугорков. Наиболее тяжелы костные инфильтрирующие формы, которые сопровождаются большими разрушениями костей и мягких тканей, а также фунгозные формы, сопровождающиеся разрушением хрящей, образованием свищей и вторичных нагноений. ———————————- 1 По некоторым статистикам, до 25-30% ошибок. 2 См. раздел «Сифилис суставов». 3 Изучаются в курсе частной хирургии и внутренних болезней. ———————————- При предсказании не всегда можно полагаться на хорошее общее состояние, так как даже при хорошем общем состоянии и надлежащем питании процесс в суставе может протекать длительно и дать большие разрушения. Увеличение веса, связанное с отложением жира, может быть иногда даже неблагоприятным симптомом. Травма, инфекционные и другие заболевания, возникшие во время болезни туберкулезом суставов, могут резко изменить его течение к худшему. Тяжесть процесса усиливается, если ребенок заболевает в раннем возрасте; предсказание тем лучше, чем скорее больной попадает в правильные условия лечения. Об этом ярко говорят данные, приводимые Т. П. Краснобаевым и П. Г. Корневым. Полное выздоровление, restitutio ad integrum, если и наблюдается при легких формах туберкулезных артритов, то исключительно редко. «Выздоровление, которым отмечается состояние больного при выписке, надо понимать как клиническое выздоровление в смысле отсутствия жалоб и каких-либо признаков активности процесса и функциональных расстройств. На рентгеновском снимке не только не должно быть признаков активности процесса, но не должно быть атрофии кости и остеопороза. В противном случае даже при наличии одного остеопороза уже не может быть уверенности в том, что где-либо нет тлеющего фокуса инфекции. О выздоровлении при костно-суставном туберкулезе можно говорить только в том случае, если при отсутствии каких-либо клинических явлений в течение ряда лет мы на рентгенограмме не находим остеопороза пораженных костей и видим такое строение их, которое ничем не отличается от нормы. При таком положении может не быть никаких обострений, так как от туберкулеза в данном месте не осталось и следа» (Т. П. Краснобаев). Это возможно только через несколько лет после затихания процесса. Клиническое выздоровление, наблюдается при правильном лечении в 70-90%. При синовиальных и синовиально-фунгозных формах нередко после окончания активного процесса наблюдается ограничение движений вследствие рубцового сморщивания и фиброзного перерождения капсулы. Нередко наблюдаются контрактуры, фиброзные анкилозы, часто в неправильном положении конечности. При костных формах с изолированным очагом может наступить склероз очага и полное или ограниченное восстановление функции. Исход считается благоприятным, если образовался полный костный анкилоз в правильном, удобном для пользования конечностью положении. Неправильное положение конечности с успехом может быть впоследствии исправлено оперативно. Летальность при различных формах костно-суставного туберкулеза колеблется от 2 до 12%, составляя в среднем 7%. Смерть наступает не от туберкулеза сустава как такового, а от дальнейшего распространения процесса, от поражения важнейших органов — оболочек мозга, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, брюшины, а также милиарного туберкулеза, амилоидоза, интоксикации, или после операций от сепсиса при вторичной инфекции. По статистике М. М. Низковской (Ленинградский институт костного туберкулеза, 1935), на 1 920 случаев (1) процент летальности был 7,1, чаще от туберкулезного менингита и амилоидоза. Лечение. Костно-суставной туберкулез является местным вторичным проявлением имеющегося в организме туберкулеза. Поэтому терапия ——————————— 1. 905 случаев спондилита, 527 коксита, 345 гонита, 87 туберкулеза стопы, 49 верхних конечностей, 7 случаев множественных поражений. ——————————— должна быть направлена как на лечение туберкулеза вообще (общее лечение), так и на лечение очага (местное лечение). Общее лечение должно быть направлено на усиление сопротивляемости организма, на повышение его иммунобиологических свойств, а задача местного лечения — на ограничение патологического процесса, на предупреждение возможности больших разрушений и осложнений и на ускорение срока выздоровления. К мерам общего лечения относится лечение воздухом, светом (солнечным и искусственным), питанием, лекарственными средствами, психическим воздействием. Для проведения лечения требуется пребывание больного не столько в больницах, сколько в санаториях, на свежем воздухе за городом. Взгляд на необходимость лечения больных костно-суставным туберкулезом только в условиях юга, около моря (Крым, Кавказ и пр.) был сильно поколеблен наблюдениями русских ученых (Т. П. Краснобаев, З. Ю. Ролье, В. А. Воробьев), доказавших на большом фактическом материале, что санатории и детские больницы для туберкулезных больных в наших северных условиях дают не худшие результаты, чем санатории юга. Поэтому рекомендуется лечить этих больных на месте их жительства при обеспечении им необходимых условий: достаточное количество света, воздуха, соответствующее питание и режим, пребывание в условиях сухой местности; только по определенным показаниям костнотуберкулезные больные направляются в наши южные приморские санатории. В настоящее время не придается большого значения горному и морскому климату в лечении этих больных, так как основное значение имеет чистый воздух. В санаториях и в специально устроенных больницах туберкулезных больных закаливают, для чего они зимой часть дня, а летом днем и ночью лежат, тепло укутанные, на открытом воздухе или в палатах с открытыми окнами. Роль солнечного света. Лечебное значение имеет солнечный спектр лучей в целом, а не одни лишь ультрафиолетовые или инфракрасные лучи, как считали прежде. Лечебным действием обладают как прямые, так и рассеянные лучи. Солнечное лечение быстро улучшает аппетит, кроветворение, у больного появляется загар, он становится бодрее, оживленнее. Ввиду большой опасности перегревания, осторожность должна соблюдаться тем больше, чем ярче солнце, причем как продолжительность процедуры, так и количество получаемых больными калорий света должны строго учитываться. При проведении солнечного лечения необходимо знать состояние нервной и сердечно-сосудистой системы, характер очага и т. д. Кроме общего лечения солнцем (обязательно дозированного), проводятся и местные облучения: пораженный орган возможно дольше подвергают воздействию света; при наличии свищей делают сетку для защиты от загрязнения. В очень жаркое время дня и в яркий солнечный день рекомендуется переводить больных в тень. Под воздействием солнца местные явления стихают: количество отделяемого вначале увеличивается, а затем уменьшается, и оно делается жидким и светлым. Для замены солнечных лучей, особенно в зимнее время, при лечении костно-суставного туберкулеза пользуются искусственными ультрафиолетовыми лучами (кварцевая лампа), а иногда обыкновенной дуговой лампой. На этот метод следует смотреть лишь как на подсобный, не заменяющий настоящего солнечного света. Питание костнотуберкулезного больного не отличается от питания туберкулезного больного вообще: оно должно быть полноценным по калорийности и разнообразным по составу и наличию солей и витаминов. Нельзя перекармливать больных. Введение увеличенного по сравнению с действительной потребностью количества жиров считается нецелесообразным. Рыбий жир легко усваивается, но если больной плохо переносит его, он может быть заменен сливочным маслом. Необходимо включать в пищевой режим растительную пищу, содержащую витамины и хорошо действующую на перистальтику кишечника. Кумыс не является специфическим средством лечения туберкулезных больных, а представляет собой лишь легко усваиваемый питательный продукт, особенно хорошо действующий в условиях пребывания в степи. Специально посылать больных на кумысолечение нерационально ввиду очень краткого сезона лечения. Из применяемых фармакологических средств широкое распространение получил иод, применяемый в различных прописях. Убедительных данных, говорящих о несомненной пользе иода, нет. Тем не менее ряд авторов (И. И. Греков, Гоц) высказывается за лечение иодом и кальцием. Метод Гоц-Грекова заключается в впрыскивании иодоформной эмульсии с иодом (1), метод Финикова — в одновременном введении иода с растительным маслом и кальция; иод можно назначать внутрь. Возможно, что иод иногда оказывает благоприятное влияние, если, например, одновременно имеется сифилитическая инфекция и артериосклероз, который нередко бывает у пожилых людей. Говорить же о специфичности этих средств пока нет оснований. Широкое применение имеет иодоформная эмульсия при натечных нарывах и свищах. Туберкулинотерапия, получившая большое признание за последнее время при лечении легочного туберкулеза, при костно-суставном туберкулезе распространения не получила. Из химиотерапевтических средств следует отметить препараты золота и серебра (протаргол), вводимые в виде коллоидных растворов. В целях химического воздействия на микробный агент при туберкулезе была предложена парааминосалициловая кислота (ПАСК) как препарат, понижающий поглощение кислорода туберкулезной палочкой, угнетающий ее рост и жизнедеятельность, однако опыт лечения этим препаратом костно-суставного туберкулеза еще недостаточен. Метод лечения костно-суставного туберкулеза стрептомицином в настоящее время расширяется все больше и больше. Препарат, вызвавший значительный переворот при лечении туберкулезного менингита и легочного туберкулеза (острые и подострые диссеминации, инфилътративные и экссудативные вспышки, пневмонические фокусы и инфильтраты), применяется и для лечения туберкулеза костей и суставов. Показаниями для лечения стрептомицином костно-суставного туберкулеза являются: генерализация процесса, прогрессирующее ухудшение общего состояния с нарастанием интоксикации, прогрессирующие натечные абсцессы, особенно со склонностью к прорывам и вторичному инфицированию, незаживающие свищи. На основной же костно-суставной очаг стрептомицин не оказывает заметного действия. Лечение проводится из расчета 0,3-0,5 г у детей и подростков и на 1 г в день у взрослых в течение 3 месяцев в сочетании с ПАСК, а при наличии вторичной инфекции и пенициллином. ————————————- 1. Производится 10-20 впрыскиваний по 1 — 10 см3 10% глицериновой эмульсии с йодоформом. ————————————- Психическое состояние больного имеет большое значение как фактор, содействующий правильному лечению. При лечении детей, больных костно-суставным туберкулезом, необходимо учитывать их психологию, оторванность от детских игр, товарищей, школы, иногда семьи. Поэтому в санатории необходимо принять все меры к обеспечению детям не только физиологического, но и психического покоя. Необходима педагогическо-воспитательная работа с детьми. Местное лечение. Местное лечение дает успех лишь при правильном проведении общего лечения. Существуют консервативные и оперативные методы местного лечения. В основу современного лечения костно-суставного туберкулеза кладется комплексный метод лечения, при котором консервативные и оперативные мероприятия не противопоставляются, а сочетаются в одну систему, где оперативный метод дополняет и завершает консервативный (П. Г. Корнев). При выборе метода лечения особо важное значение придается фазам и стадиям болезни, а также возрасту больных. В детском возрасте должно применяться преимущественно консервативное лечение, у взрослых допустимо в более широких рамках оперативное лечение. Консервативное местное лечение заключается в предоставлении пострадавшему органу полного покоя и в разгрузке при помощи ортопедических приемов — посредством вытяжения и иммобилизирующих повязок. Так как контрактуры мышц являются довольно ранним симптомом туберкулеза суставов и развитие этих контрактур особенно пагубно отражается на положении и функции конечности, то в первую очередь необходима борьба с контрактурами. Кроме того, контрактуры ведут к взаимному сдавлению суставных концов, что еще более ухудшает процесс и ведет к изъязвлениям хрящей. Поэтому всякие движения и нагрузка вредны. Очень осторожное вытяжение ведет к уменьшению и уничтожению контрактур и улучшает течение процесса, создавая более полный покой конечности. Вытяжение делается по длинной оси бедра или в двух плоскостях, в зависимости от степени контрактуры. Гипсовая повязка, захватывающая два соседних сустава, вполне обеспечивает покой конечности. При контрактурах суставов насильственное выпрямление конечности недопустимо. В этих случаях рекомендуется лишь постепенно проводимая, без излишней травмы, без насилия этапная редрессация. Через месяц повязку, закрепившую после легкой коррекции определенное положение, сменяют, чем удается постепенно достигнуть желаемого результата. Важнейшим преимуществом гипсовых повязок является доступность их выполнения и надежность фиксации, создающей полный покой конечности, но гипсовая повязка имеет и ряд недостатков: она ведет к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, под ней не видно начинающихся осложнений (нарывы). Вытяжение не имеет недостатков гипсовой повязки, но требует, чтобы за больным было установлено строгое, постоянное наблюдение и чтобы вытяжение накладывалось опытным лицом. Особенно трудно применять вытяжение у беспокойных детей. При туберкулезе позвоночника в разгаре болезни больной укладывается в гипсовую кроватку. При затихании процесса накладывается гипсовый или ортопедический съемный корсет, в котором больному разрешается ходить. При туберкулезных поражениях суставов верхних конечностей часто пользуются гипсовыми лонгетами. Когда процесс стихает, больные ходят с гипсовыми повязками или шинно-гильзовыми аппаратами на костылях, с высокой подметкой на здоровую ногу, благодаря чему центр тяжести переносится на здоровые части тела. Такие больные могут лечиться амбулаторно. Оперативное лечение применяется в виде прокола, разреза, выскабливания грануляций, резекции сустава, ампутации и ортопедических операций. Ввиду нестойкости тканей туберкулезного очага и опасности внесения вторичной инфекции операции у этих больных требуют особой осторожности. Разрез делается при абсцессах, уже вскрывшихся самостоятельно, или при наличии вторичной инфекции. Некрэктомия заменила ранее применявшееся выскабливание грануляций. Она состоит в удалении костного очага и пораженных мягких тканей как при закрытых, так и при открытых формах. Эта «радикально-профилактическая» операция (П. Г. Корнев) имеет своей задачей предупреждение перехода процесса на сустав. Резекции применяются у детей реже, чем у взрослых, так как у детей имеется опасность повреждения ростковой линии, что влечет остановку роста конечности. Чаще применяется и дает лучшие функциональные результаты резекция коленного сустава; худшие результаты дает резекция тазобедренного сустава. Обязательным условием для производства резекции является полное затихание процесса, ликвидация воспалительных явлений, натечных абсцессов и предварительное укрепление общего состояния организма. При наличии свищей необходимо добиться их закрытия и уменьшения выделения гноя. В последнее время широкое распространение получила внесуставная экономная резекция, предложенная проф. П. Г. Корневым. Автор применяет ее при стихании воспалительных явлений в суставе как завершение курса консервативного лечения. Ампутация показана при тяжелых формах костно-суставного туберкулеза: при начинающемся амилоидозе, при гнойно-септической инфекции, при истощении, при гнойных свищах, сопровождающихся большим разрушением сустава и деформацией конечности, укорочениями, искривлениями и т. д., т. е. когда процесс угрожает жизни больного или когда конечностью невозможно пользоваться вследствие наличия ее большой деформации. При стойких анатомо-физиологических нарушениях в суставах, при анкилозах, особенно в положении, затрудняющем пользование конечностью, применяются ортопедические операции, например, остеотомия, т. е. перепиливание трубчатой кости и составление отрезков ее в выгодном для больного положении. С этой же целью иногда делаются частичные резекции сустава, если имеется анкилоз его не в прямом положении, а под углом. При туберкулезном спондилите применяется оперативная фиксация позвоночника, предложенная Ольби (Albee). Она заключается в пересадке куска кости, взятого чаще из гребешка большой берцовой кости. Трансплантат всаживается в расщепление нескольких остистых отростков позвоночника и при срастании с ними образует механическую подпорку. Метод видоизменен П. Г. Корневым. Таким образом, при консервативном лечении костно-суставного туберкулеза стоит задача: остановить разгорающийся туберкулезный процесс, отграничить и полностью успокоить его. Перед оперативным лечением стоят три основные задачи: во-первых, изъять «заснувшие» отграниченные очаги, во-вторых, удаляя первичный очаг, предупредить развитие различных осложнений и, в-третьих, исправить анатомические и функциональные нарушения, причиной которых явился туберкулезный процесс. Лечение холодных натечных абсцессов в основном заключается в пункции абсцесса и в отсасывании гноя шприцем. Прокол делают длинной иглой косо через здоровую кожу и мягкие ткани во избежание образования свища. Так как гной содержит крошковатые массы и имеет густую консистенцию, рекомендуется брать толстую иглу. После удаления гноя в полость нарыва несколько раз вводят 10-20см3 10% иодоформной эмульсии с перерывами в 2-4 недели. Иодоформная эмульсия вызывает развитие грануляционной, рубцующейся ткани в полости и в течение нескольких месяцев приводит к заживлению. Необходимо соблюдениe полной асептики. Главная опасность натечных абсцессов заключается в возможности внесения вторичной инфекции и в образовании свищей; поэтому не рекомендуется вскрывать их. Лечение туберкулезных свищей проводится при соблюдении строгой асептики, чтобы избежать вторичной инфекции. Иногда свищи заживают при лечении иодоформной эмульсией, вводимой в свищи. Если свищ связан только с мягкими тканями, делают выскабливание и даже иссечение его; свищи, связанные с костным процессом, заживают, когда заканчивается процесс в кости. При длительном существовании свищей целесообразно применение стрептомицина, а при наличии вторичной инфекции и пенициллина. При обширном нагноении и упорном течении в последнее время с успехом применяют комплексную терапию, включающую антибиотики и специальные виды оперативного вмешательства (артротомии, фистулотомии с йодоформ-вазелиновыми тампонами) и переливание крови (П. Г. Корнев). Длительность течения, многообразие форм туберкулеза суставов, нередко наступающие осложнения и обострения, тяжелые анатомические и функциональные последствия требуют строгой, продуманной системы лечения. В нашей стране после Великой Октябрьской социалистической революции в лечении туберкулеза сделано очень много. Бесплатная помощь в больницах и санаториях, сеть диспансеров, где берутся на учет дети с первыми признаками туберкулеза, широкая сеть прекрасно оборудованных санаториев с опытным персоналом, хорошим питанием и т. д., несомненно, являются могучим средством борьбы с этим заболеванием и профилактикой против калечения и инвалидности. Наличие кафедр по туберкулезу и детской хирургии в наших медицинских институтах, открытие туберкулезных институтов, особенно Института туберкулеза Академии медицинских наук СССР в Москве и Ленинградского института костного туберкулеза, съезды по туберкулезу и пр. обеспечивают у нас и научное разрешение проблемы туберкулеза, и подготовку опытных специалистов. Большая работа, которая ведется по распространению санитарно-гигиенических знаний в семье, в школе и на производстве, своевременное принятие мер по изоляции больного туберкулезом из семьи и изоляции здорового ребенка от туберкулезных родителей, несомненно, играют большую роль в профилактике туберкулеза вообще и туберкулеза костей и суставов в частности.

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

источник