Красноярская Государственная Медицинская Академия
Подготовила: Филенко С.Б. 513 леч.
До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики туберкулеза, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный пневмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.
Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в периоды беременности и кормления ребенка. Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация,способная привести к размягчению очаговГонаили кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса — эндогенной реактивации.
Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострении, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулёза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.
Большую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострении туберкулёза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребёнком — всё это факторы риска ухудшения течения туберкулёза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку.
Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулёзом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания. В литературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулёзом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьёзные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулёза,то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.
Как беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострения процесса, так и течение самой беременности при туберкулезе часто осложняется преждевременными родами, причиной чего является специфическая инфекция, интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранние и поздние токсикозы. Отмечается меньшая продолжительность родов по сравнению со здоровыми женщинами. Осложненное течение родов бывает у больных с деструктивным процессом.
Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование — многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком. Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов.
В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.
Прерывание беременности при ТБС показано при:
Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.
Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.
Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.
При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.
При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.
Лечение туберкулёза у беременных отличается тем, что нельзя назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные туберкулостатики, включающие все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон. Считают, что изониазид относительно безопасен для беременных. Этамбутол и рифампицин также пригодны в этой ситуации. Рифампицин должен быть обязательным компонентом лечения при диссеминации и обширных поражениях.
Глюкокортикоиды показаны только в исключительных случаях, для плановой патогенетической терапии их применять нельзя, равно как и методы стимулирующей терапии. До VI мес беременности возможны операции на лёгких.
После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребёнка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. Если у больной деструктивный туберкулёз, в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.
Противотуберкулёзные препараты в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребёнка. Если ребёнку была введена вакцина БЦЖ, эти препараты могут подавить штамм и не дать развиться не стерильному иммунитету. В некоторых странах есть штампы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.
Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).
В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.
Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.
Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода (при патологических состояниях плаценты), а также в процессе родов (при травмах родовых путей). Большинство инфицированных МБТ детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью.
По мнению экспертов ВОЗ, дитя не следует отлучать от матери, за исключением случаев её безнадёжно тяжёлого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребёнку показано введение вакцины БЦЖ, разрешается грудное вскармливание. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при её отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребёнка с матерью на 6 нед. её интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребёнку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у матери. БЦЖ вводят через 6-8 нед. после окончания химиопрофилактики, если ребёнок остался туберкулинотрицательным.
После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.
источник
При наличии туберкулеза у беременной , особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.
Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.
Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может происходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма женщины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обизвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса.
Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной.
Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность , происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.
Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.
В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респираторными заболеваниями.
Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обращении к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела.
- Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом — менее 1 года после окончания лечения.
- Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.
- Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.
- Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.
- Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).
- Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет , хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.
Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке , одышка . Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезными больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутствующей патологии.
При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода.
У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, проводимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.
В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).
Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.
Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов .
У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикацией матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.
Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание новорожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный туберкулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожденного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится антибактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук.
Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду. Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.
Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних роков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.
Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!
источник
Беременность – фактор риска заболевания туберкулезом. Вплоть до XIX века считалось, что беременность благоприятно влияет на течение туберкулеза – эту точку зрения отстаивал еще Гиппократ. Однако в XIX веке появились первые систематические научные исследования, которые выявили, что все происходит с точностью до наоборот – исход легочного процесса у беременных намного хуже, чем в отсут ствие беременности. В начале прошлого века боль шинство специлистов считало, что беременности оказывают крайне отрицательное влияние на течение туберкулеза, и появилась знаменитая триада: «Боль ной туберкулезом девушке не следует выходить замуж, больной замужней женщине – беременеть, а беременной – рожать». И действительно, исходы у бере менных в доантибактериальную эру (впрочем, как и у всех больных в то время) благополучными не назовешь – у 15% процесс прогрессировал, у 76% был стабилен, и только у 9% изменения в легких умень шались. После появления туберкулостатических препаратов прогноз для больных туберкулезом стал благоприятным. И тут появилась другая проблема – беременность у таких больных, которые без анти биотиков просто не доживали до первой годовщины установления диагноза. И именно эта группа больных – самая сложная. Помимо тяжелого легочного процесса у больных всегда имеется хроническая нико тиновая интоксикация и злоупотребление алкого лем. Эти женщины имеют дефицит веса и нарушение питания как по микро-, так и по макронутриентам.
Клиника туберкулеза у беременных. Клинические проявления туберкулеза у беременных женщин точно такие же, как и у всех остальных больных, однако диагностика почти всегда осуществляется с некоторым опозданием, особенно, если учесть, что слабость и одышка у беременных – совер шенно типичные явления. Как и у всех остальных больных, подавляющее число случаев туберкулеза у беременных – это туберкулез легких, на втором месте – туберкулез плевры, затем идут все остальные формы туберкулеза. Симптоматика туберкулеза у наших больных распределилась следующим образом: 74% пациентов имели кашель, у 41% не было прибав ки в весе, или больные теряли вес, у 30% отметили ли хорадку, у 19% – кровохарканье (у одной пациентки было легочное кровотечение во время обеих беременностей), и у 20% специфической симптоматики не было (у одной женщины туберкулез выявили при осмотре по контакту с мужем, больным бациллярной формой туберкулеза, и одна имела клиническое из лечение генерализованного туберкулеза). Диагности ка туберкулеза у беременных может откладываться еще и потому, что и врачи, и сами женщины опасаются рентгенологического исследования во время беременности. Действительно, нормы радиационной безопасности запрещают проведение скрининговых исследований на любых сроках беременности. Однако диагностические исследования по жизненным показаниям могут проводиться на любых сроках беременности, а обследование женщины на туберкулез при наличии клиники или контакта с заразным боль ным можно отнести к неотложным рентгенологическим исследованиям. Однократная рентгеногра фия органов грудной клетки не несет никакого риска ни для беременной, ни для плода, если выполняется с учетом всех норм радиационной безопасности и защиты плода – обязательное экранирование живота просвинцованной резиной. Флюорографические исследования у беременных не проводятся, т. к. даже современные низкодозовые цифровые флюорогра фы дают лучевую нагрузку в 3 раза выше, чем обыч ная рентгенография. Изолированный внелегочный туберкулез у беременных выявить очень трудно, ис ключение – туберкулез почек, если в моче получен рост микобактерий туберкулеза, и туберкулез пери ферических лимфатических узлов – диагноз можно выставить на основании картины при ультразвуковом исследовании и биопсии. Методом выбора при подозрении на туберкулезный плеврит у беременных является ультразвуковое исследование, т. к. оно не несет никакой лучевой нагрузки, позволяет выпол нить полипозиционное исследование, отдифференцировать жидкость и плевральные наложения. Под контролем ультразвука также желательно выполнять пункции плевральной полости, т. к. при беременности диафрагма поднимается и выше риск таких осложнений, как ранение печени.
Туберкулинодиагностика при беременности. В работах зарубежных авторов очень часто встречается упоминание кожных туберкулиновых проб (реакции Манту) в качестве метода диагностики тубер кулеза. К сожалению, в условиях России, где практически все население инфицировано микобактерией туберкулеза, реакция Манту может оказаться информативной только в случае, если она будет гиперэргической (т. е. более 21 мм, или же при любом размере папулы появлятся везикулы, лимфангоит или регионарный лимфаденит). Следует упомянуть и о том, что у беременных, как правило, имеется естественная иммунодепрессия, в том числе и реакций гиперчувствительности замедленного типа, к которым от носится и проба Манту. Доказано, что in vitro реакция лимфоцитов беременных на туберкулин выражена меньше, чем реакция лимфоцитов небеременных женщин. Недавно в литературе появились данные о том, что проба Манту, правда, в очень редких случаях (примерно 2 случая на миллион проб), может спро воцировать развитие тромботической тромбоцитопе нической пурпуры, которая появляется через 2–20 дней после постановки пробы, и об этом побочном эффек те пробы нельзя забывать. Противопоказания для проведения пробы Манту: аллергические состояния и заболевания (особенно бронхиальная астма), все острые и хронические заболевания в течение 1 месяца после стихания явлений заболевания и эпилепсия.
Лечение туберкулеза у беременных и особенности ведения беременности. В соответствии с перечнем медицинских пока заний для прерывания беременности все активные формы туберкулеза – причина для прерывания беременности. Если у больной туберкулезом беременность вы явлена на раннем сроке (до 12 нед), то ей всегда предлагают прерывание беременности по медицин ским показаниям, т. к. обычно больные принимают туберкулостатические препараты, у них имеется выраженная интоксикация, что, безусловно, небезразлично для плода. Однако, как показывает опыт, пациентки противотуберкулезных диспансеров очень редко соглашаются на прерывание беременности, мотивы при этом бывают самые различные. И каковы бы ни были эти мотивы, совместной задачей акушера-гинеколога и фтизиатра становится ведение беремен ности на фоне химиотерапии туберкулеза. Беременность не является показанием к назначе нию туберкулостатической терапии, некоторые ограничения существуют только в I триместре и в отношении аминогликозидов. Ниже приведен краткий обзор ту беркулостатических препаратов и особенности их применения у беременных.
Изониазид. Этот препарат очень легко проникает через плаценту, и его концентрация в крови плода равна таковой в крови матери. Исследования на жи вотных показали, что препарат вызывает задержку внутриутробного развития, но не увеличивает частоту врожденных пороков. Беременным вместе с изониазидом обязательно назначают витамин В 6 (пиридоксин).
Рифампицин. Этот препарат достаточно плохо проникает через плаценту (в крови плода концентрация составляет 12% от материнской), в эксперименте на животных показано его тератогенное действие, однако большое исследование, проведенное у 442 бере менных, в течение всей беременности принимавших рифампицин, не выявило увеличения частоты поро ков развития. При приеме изониазида и рифампицина у беременных необходимо раз в 2 нед контролировать АЛТ, АСТ и билирубин, т. к. препараты гепатотоксичны. Обязательно назначаются желчегонные – рифампицин провоцирует застой желчи, желательно растительные – ЛИВ-52 и карсил.
Этамбутол. Этамбутол легко проникает через плаценту (в крови плода концентрация его – 75% от материнской) и не обладает тератогенным действием. Однако этамбутол оказывает токсическое действие на зрительный нерв, поэтому беременным раз в месяц обязательно контролируют остроту зрения и цветоощущение.
Пиразинамид. Препарат легко проникает через плаценту, тератогенным действием не обладает, но способен вызывать медикаментозные гастриты, поэтому его можно либо назначать через день, либо через 2–3 ч. после приема назначать обволакивающие средства.
Стрептомицин, канамицин, амикацин – анти биотики группы аминогликозидов. У беременных они не применяются, т. к. обладают ото- и нефротоксичностью. После назначения 60 доз стрептомицина (1 грамм в одной дозе) стрептомицина вероятность рождения глухого ребенка составляет около 33%.
Препараты второго ряда. В связи с ростом лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза все чаще приходится сталкиваться с беременными женщинами из контингентов туберкулезных больных, которые страдают именно таким процессом. Препараты второго ряда в целом намного токсичнее, чем первого, и назначаются они только межведомствен ной комиссией в противотуберкулезном учреждении. Обычно лечение туберкулеза с множественной лекар ственной устойчивостью проводится в стационаре.
Капреомицин, который вызывает такие же по бочные действия, как аминогликозиды, и тяжелые депрессии, назначается только по жизненным показаниям после получения ответов микробиологического исследования штамма микобактерий туберкулеза на чувствительность. Этионамид и протионамин также являются тератогенными препаратами, особенно в I триместре, т. к. способны вызывать дефекты нервной трубки, поэтому до 12 нед беременности они абсолютно противопоказаны. Циклосерин при необходимости можно назначать и до 12 нед, т. к. он практически не проникает через плаценту.
Течение беременности при туберкулезе. При туберкулезе беременность чаще осложняется самопроизвольными выкидышами, преэклампсией, течение родов также обычно более сложное из-за ограниченных дыхательных резервов у матери и недо статочного питания. Безусловно, что все это зави сит не столько от факта заболевания туберкулезом, но и от распространенности и локализации процесса: легочный он или внелегочный, сколько сегментов легкого поражены и есть ли осложнения туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, кахексия, анемия). Перинатальная смертность при распространенном легочном туберкулезе в 6 раз выше, чем в общей популяции, выше процент рождения недоношенных и маловесных для срока беремен ности детей – примерно в два раза. Если у беременной малая форма туберкулеза, то риск осложнений для плода не превышает таковой для всех остальных женщин. Очень сложно вести беременность и роды у больных с туберкулезом позвоночника (если туберкулез позвоночника выявлен во время беременности впервые, то это – абсолютное показание для прерывания беременности, т. к. необходимо оперативное лечение из-за угрозы спинальных расстройств), одна ко наша пациентка с излеченным туберкулезом позвоночника (выполнен передний корпородез L1-L2, к моменту родов после операции прошел год и 2 меся ца) без осложнений родила здорового ребенка практически безо всякого медицинского вмешательства.
Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар при неосложненном течении беременности: до 30 нед можно проводить лечение в условиях дневного стационара, при осложненном – по показаниям беременная госпитализируется в стационар РПТД, и ведение больной осуществляется коллегиально с акушерами-гинекологами. Обязательно госпитализировать женщину на 30-й нед беременности для подготовки к родам, в стационаре она остается до родов и после родов – не менее двух месяцев. При малых формах через неделю после родов больную можно переводить на дневной стационар.
Особенности ведения родов. Роды у беременных, больных туберкулезом, ведут ся через естественные родовые пути, кесарево сече ние – только при акушерских показаниях. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не проводить, т. к. они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов – эпидуральная анестезия низкими дозами местных анестетиков с добавлением фентанила.При необходимости операции кесарева сечения у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно надеть респиратор с угольным фильтром. Именно в связи с высоким риском распространения инфекции методом выбора обезболивания операции кесарева сечения у таких больных является спинальная анестезия, которая и была использована у единственной нашей пациентки, у которой кесарево сечение проводилось в связи с наличием корпорального рубца на матке. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений, однако сейчас эта больная имеет запущенный фиброзно-кавернозный туберкулез, т. к. сразу после родов она ушла из стационара и не обращалась к фтизиатру в течение 2 лет.
Исход беременности для матери. Естественно, что исход беременности во многом зависит от локализации и распространенности тубер кулезного процесса и от того, когда выявлен туберкулез у данной женщины, заболела ли она впервые или является хронической туберкулезной больной. Никакого влияния на исход беременности не оказы вают туберкулез лимфатических узлов, плеврит, малые формы легочного туберкулеза. Однако при распространенном легочном процессе, особенно осложненном массивной деструкцией и кровохарканьем, риск материнской смертности в 4–9 раз выше, чем в общей популяции. Следует отметить, что при наклонности к кровохарканью и легочном кровотечении после 26 нед беременности по жизненным показаниям можно выполнять эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий, несмотря на очень высокую лучевую нагрузку (живот обязательно экранируют несколькими просвинцованными ковриками или фартуками), т. к. риск материнской смертности при профузном кровотечении порядка 50%. Мы наблюдали одну такую больную с запущенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которой во время обеих беременностей многократно было кровохарканье, за неделю до вторых родов – кровотечение, с которым удалось справиться консервативно, однако заведую щий ангиографическим отделением Республикан ской больницы был информирован о наличии такой пациентки, и при необходимости ей была бы вы полнена эмболизация даже на фоне беременности. На 37-е сутки после родов больная была доставлена скорой помощью в стационар РПТД с профузным легочным кровотечением, и ей по жизненным показаниям была выполнена эмболизация бронхиальных артерий. Эта пациентка страдает лекарственно- устойчивым туберкулезом, практически не лечится, и, конечно, прогноз для жизни у таких больных сомнительный.У больных с распространенным легочным тубер кулезом выше риск гнойно-септических осложне ний, поэтому рекомендуется после родов однократно ввести антибиотик цефалоспоринового ряда (остальной спектр будет перекрыт рифампицином), а при необходимости провести полноценную антибак териальную терапию. К сожалению, с ростом ВИЧ- инфекции будет расти число случаев и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что уже произошло в неко торых странах, поэтому соблюдение всех мер инфекционного контроля в стационаре – лучший способ обезопасить персонал.
Послеродовый период
Первые три месяца после родов – это самый сложный период в плане развития обострений и рецидивов туберкулеза. Поэтому, как минимум, два месяца после родов женщина должна находиться под пристальным наблюдением фтизиатра, при осложненном течении процесса – только в условиях стационара. На 7-е сутки после родов женщине выполняется рентгенологическое обследование. Ребенок сразу же после родов госпитализируется в инфекционную больницу, изоляция ребенка на 2 месяца обязательна, далее вопрос о вакцинации БЦЖ и дальнейшем ведении ребенка решается педиатрами и фтизиатрами коллегиально. Грудное вскармливание при туберкулезе нежелательно, в первую очередь, из-за того, что абсолютно все противотуберкулезные препараты в большом количестве выделяются с молоком матери, и абсолютно противопоказано бациллярным больным.
2. Интерпретируйте результат КТГ плода во время родов:
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-22; Нарушение авторского права страницы
источник
Существовавший в недавнем прошлом крайне пессимистический взгляд на проблему материнства у больных туберкулезом нашел свое выражение в известном изречении: «Туберкулезная девушка не должна выходить замуж, женщина не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью». Оно основывалось на том, что присоединяющаяся беременность вызывала ухудшение почти у 1/3 женщин, страдающих активным туберкулезом.
Большие социальные перемены, улучшение материально-бытовых условий, широкие лечебно-профилактические мероприятия, а главное — успехи в борьбе с туберкулезом резко изменили прогноз туберкулеза у беременных и свели к минимуму угрозу его обострений. В настоящее время все больше женщин, перенесших туберкулез или страдающих им, решаются стать матерью. И задача фтизиатров состоит в том, чтобы провести их через беременность и роды без ухудшений, охраняя одновременно новорожденного от заражения туберкулезом.
Во время беременности происходят большие сдвиги: резко меняется деятельность эндокринных желез и обмен веществ, усиливается функция сердечно-сосудистой системы, призванной обеспечить кислородом и питательными веществами развивающийся плод, большая нагрузка падает на почки, увеличивающаяся матка надавливает на соседние органы. Все это является добавочной нагрузкой и не может остаться безразличным для организма, занятого борьбой с туберкулезом. При налаженных регуляторных механизмах он справляется с новыми задачами,, если же компенсаторные способности слабые, может наступить, срыв иммунитета и прогрессирование туберкулеза. К этому прибавляются еще роды с быстрой перестройкой всех функций организма, кормление грудью, а также большое нервно-психическое напряжение и новые заботы, связанные с материнством. Именно поэтому беременность и роды, являясь фактором повышенного риска, могут способствовать обострению и прогресси-рованию туберкулеза.
Экзацербация очагов у беременных может быть обусловлена «деминерализацией», т. е. уменьшением в крови кальция, который необходим для постройки костной системы плода. Соли извести могут мобилизоваться из петрифицированных туберкулезных очагов, которые вследствие этого размягчаются, а специфический процесс прогрессирует. Большую роль играет гормональная перестройка — появление в крови хорионического-гонадотропина, нарастание эстрогенов, глюкокортикоидов, альдостерона и другие сдвиги, оказывающие влияние на течение туберкулеза. Однако определяет течение туберкулеза состояние-иммунитета, интенсивность которого меняется на протяжении всей беременности и после родов;
Вместе с тем беременность не всегда представляет только-добавочную нагрузку на фактор, способствующий прогрессиро-ванию туберкулеза. Она может оказывать и благоприятное, стимулирующее влияние: организм женщин развивается, расцветает и это ускоряет заживление туберкулеза и даже закрытие каверн, которые не поддавались раньше излечению. Поэтому возможны случаи стабилизации туберкулеза и его обратное развитие во время беременности, главным образом во второй половине. Возможно, в этом некоторую роль играет также высокое стояние диафрагмы, расслабляющее эластическое натяжение легких по вертикальной оси. В итоге Lange справедливо отмечает, что частота реактиваций туберкулеза легких при беременности колеблется от 2—5 до 1%, т. е. превышает этот показатель при туберкулезе легких без беременности (5%).
Таким образом, влияние беременности на туберкулез сложно: в одних случаях она может способствовать прогрессирова-нию нелеченого активного процесса, в других, наоборот, наблюдается его заживление. К тому же современное лечение, главным образом химиотерапия, вмешивается в эти сложные взаимоотношения туберкулеза и беременности и способствует благоприятному их исходу.
Влияние беременности и родов на течение туберкулеза определяется тремя основными факторами: характером туберкулезного процесса, периодом беременности и такими добавочными моментами, как социально-бытовые и семейные обстоятельства.
Характер туберкулезного процесса. Неактивный, стойко затихший туберкулез не обостряется под влиянием беременности. Возникший во время беременности процесс обычно имеет склонность к прогрессированию, осложняется распадом и обсеменением. Вместе с тем такой туберкулез хорошо поддается лечению противотуберкулезными препаратами, которые в этих условиях так же эффективны, как и у небеременных. Угрозу представляют лишь хронические деструктивные процессы в легких с выделением устойчивых микобактерий, с плохой переносимостью химиопрепаратов. Беременность и роды могут способствовать их прогрессированию, хотя эти формы имеют сложный прогноз и без нее.
Внимания требуют первичный туберкулез (включая экссудативный плеврит) и казеозный туберкулез половых органов, так как при неадекватной химиотерапии беременность и роды могут спровоцировать его генерализацию; требуют внимания :и недавно выявленные нелеченые минимальные туберкулезные изменения в легких, которые часто долго сохраняют активность.
Период беременности. Среди всех ухудшений около 1/3 приходится на первые 3 мес беременности и 2/3 — на первое полугодие после родов. Неблагоприятными являются первые месяцы, так как в это время происходит большая перестройка организма, вызванная новыми условиями, что может ослабить сопротивляемость и вызвать обострение. В этом периоде нередко появляются общее недомогание и потеря массы тела, повышение температуры и потливость, усиление кашля. Во второй половине беременности организм постепенно приспосабливается к новым условиям, происходит благоприятная корреляция деятельности эндокринных желез, восстанавливается хорошее самочувствие, нормализуется температура. В последние недели женщины нередко чувствуют себя даже лучше, чем до беременности. Иногда у больных, у которых месяцами удерживалась субфебрильная температура, она стойко нормализуется. Роды и послеродовой период наиболее опасны, так как они опять вносят коренной перелом в деятельность организма, предъявляют новые требования к родильнице и кормящей матери. Происходят быстрая демобилизация чрезмерной деятельности эндокринных желез, которая может способствовать бронхогенному обсеменению.
Прогноз определяется и временем возникновения туберкулеза. Беременность, наступающая у больной туберкулезом, обычно мало изменяет специфический процесс, который протекает так же, как и без беременности: судьба больной определяется характером туберкулезного процесса.
Больше настораживает туберкулез, возникающий во время беременности. Особого внимания заслуживает острый милиар-ный туберкулез, который может быть выражением генерализации первичного туберкулеза; экссудативный плеврит как проявление первичного туберкулеза и туберкулез половых органов, который может стать источником острого милиарного туберкулеза во время беременности. Эти процессы требуют особенно интенсивной химиотерапии.
Главная же угроза возникает после родов, когда туберкулез может бурно прогрессировать. Особенно опасен первый год после родов, когда необходим рентгенологический контроль сразу после родов и с промежутками по крайней мере 3 мес.
Наши наблюдения показали, что хотя туберкулез может возникать в любой срок беременности и после родов, клиническая картина его вспышек в разные периоды неодинакова. В начале беременности процесс, хотя и протекает как у небеременных, обычно наслаивается еще на признаки раннего токсикоза. У этих женщин иногда трудно решить, связаны ли ухудшение самочувствия, слабость, похудание, субфебрилитет и повышенная потливость с беременностью или они — проявления туберкулезной интоксикации. Если к этому добавить боязнь рентгенологических исследований в таком состоянии, то возникает большая опасность просмотреть начало туберкулеза, склонного дальше прогрессировать, а тем самым и упустить удобный момент для прерывания беременности, если в ней возникнет необходимость. В этих случаях большое значение имеет внимательный анализ всех симптомов с тщательным клинико-лабораторным и рентгенологическим исследованием.
Во второй половине беременности обычно самочувствие становится хорошим, проходит слабость, нарастает масса тела больных и нередко они чувствуют себя даже лучше, чем до беременности. Обострения, которые могут возникать и сопровождаться обширными инфильтративно-пневмоническими изменениями, распадом, обсеменением и поражением гортани, проходят обычно без лихорадки, без интоксикации и при хорошем самочувствии больных, даже не подозревающих у себя прогрессирование процесса. Это своеобразная «холодная вспышка туберкулеза второй половины беременности». Поражает явная диспропорция между хорошим общим состоянием беременной и большими экссудативно-пневмоническими изменениями в легких с распадом и обсеменением. Утверждение, что вторая половина беременности способствует заживлению туберкулеза и что процесс редко обостряется, — не совсем точно. Обострения бывают, но проявляются они по-иному, совсем не напоминая вспышки у небеременных. Парадоксальная диспропорция и течение с малыми внешними проявлениями могут скрывать прогрессирование туберкулеза и создавать впечатление мнимого благополучия. Об этом следует помнить, наблюдая таких женщин.
Однако наибольшая опасность прогрессирования возникает после родов. В ряде случаев ухудшение может быть проявлением медленно протекающего туберкулеза, возникшего еще во время беременности. Такие обострения сопровождаются резко выраженной клинической картиной, значительной интоксикацией, высокой температурой и склонностью к генерализации. В связи с этим большое значение имеет рациональная тубер-кулостатическая терапия в последние месяцы беременности, а при затихшем, но неполностью стабилизировавшемся процессе — химиопрофилактика.
Диагностика ранних форм туберкулеза и его обострений вследствие особенностей их клинических проявлений представляет иногда значительные трудности. Необходимо тщательное бактериологическое исследование — многократная ежедневная бактериоскопия мокроты, а при ее скудности — промывных вод бронхов или бактериального секрета, спровоцированного ингаляциями раздражающих аэрозолей, с последующими посевами на микобактерии туберкулеза. Особое значение имеет рентгенологическое исследование. Если возникает необходимость, рентгенограмму следует сделать в любом периоде беременности, хотя ее желательно проводить после III месяца. Боязнь такого облучения преувеличена. Обычный снимок грудной клетки сопряжен с гонадной дозой 0,04—0,05 мр, тогда как естественное облучение окружающей среды за 9 мес беременности приносит женщине около 75 мр, т. е. в 2000 раз больше. Во время беременности вполне допустима общая гонадная доза 100 мр. Необходимо при этом избегать рентгеноскопий и флюорографии, а производить лишь рентгеновские снимки на больших пленках. Следует также хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, тщательно прикрывая от уровня диафрагмы область живота и таза про-свинцованным резиновым фартуком. После родов, перед выпиской, необходим обязательный рентгенологический (флюорограмма) осмотр всех жителей квартиры, где будет находиться новорожденный.
Лечение больных туберкулезом беременных и родильниц. Если раньше при установлении у больной туберкулезом беременности категорически настаивали на ее прерывании, сегодня, применяя противотуберкулезные препараты, имеется возможность провести страдающую туберкулезом через беременность и роды без ухудшения процесса. Специфический процесс поддается у них лечению так же хорошо, как и у небеременных.
При выявлении туберкулеза у беременных следует сразу применить лечение, направленное на ликвидацию процесса. И лишь в том случае, если терапевтические мероприятия неэффективны или имеются сомнения в благоприятном результате лечения, при беременности до 12 нед можно прибегнуть к раннему аборту. Прерывание уже после 3 мес требует сложных вмешательств, которые переносятся не легче, чем физиологические роды, а поэтому к ним прибегают лишь в исключительных случаях. Женщина, собирающаяся стать матерью, заболев туберкулезом, подвергается большой психической травме, и целенаправленная психотерапия, успокаивание, внушение уверенности в благоприятном исходе беременности и в успешном лечении являются важнейшим элементом комплексной терапии. Женщине необходимы гигиенодиетический режим, рациональное питание с достаточным количеством полноценного белка, солей .кальция и фосфора, витаминов.
Центральное место занимает химиотерапия, которая внесла коренной перелом в лечении этого заболевания.
Противотуберкулезные препараты в основном не обладают тератогенным действием, не нарушают внутриутробного развития плода и не противопоказаны во время беременности. Хотя химиопрепараты проникают в кровь плода и в околоплодную жидкость, создавая там концентрацию немного ниже половины той, которая имеется в материнской крови, они при правильном применении практически не оказывают отрицательного влияния на плод и могут применяться в обычных терапевтических дозах.
Такие ототоксические антибиотики, как стрептомицин, биомицин (флоримицин), капреомицин и канамицин, вводимые внутримышечно в дозе около 0,75 г (до 15 мг/кг), выделяются главным образом через почки и при сниженной экскреторной их функции могут накапливаться в большом количестве в крови женщины, а тем самым и в крови плода. Поэтому при неспецифической патологии почек и сниженной их выделительной способности требуется осторожность и снижение их дозы. Во время лечения ими целесообразно назначать кальция пантоте-нат по 0,1—0,2 г 3 раза в день, который уменьшает их влияние на вестибулярный и слуховой аппарат. Необходимо избегать назначения дигидрострептомицина (более токсичного для слухового нерва) и пользоваться главным образом стрептомицином, оказывающим меньшее влияние на слух. Из этих соображений особенно опасен у беременных канамицин, обладающий наибольшим ототоксическим воздействием. В последнее время, когда расширились возможности химиотерапии, имеется тенденция ограничить применение стрептомицина (особенно в I триместре беременности), заменяя его рифампицином.
Препараты ГИНК: изониазид (не больше 0,6 г/сут, 10 мг/кг) и такие гидразоны, как фтивазид, метазид, ларусан, салюзид и ИНХА-17 (1,2—1,5 г/сут, 20 мг/кг), занимают ведущее место при лечении туберкулеза. Они наименее токсичны и вполне допустимы для длительного применения во время беременности. Не противопоказан и ПАСК по 10—12 г/сут (0,2 г/кг).
Тиосемикарбазоны (тиоацетазон, тибон) из-за их токсичности применять нецелесообразно. Вполне допустимо лечение циклосерином (по 0,25 г 3 раза в день), но у части больных он может вызвать расстройства психики (беспокойство, сонливость и др.), мешающие дальнейшему его применению. Назначение пиразинамида (до 2 г/сут) возможно при сохраненной функции печени.
Одно время имелись сомнения в возможности использования у беременных этионамида и протионамида, так как в эксперименте на животных (в дозах, во много раз превышающих терапевтические у людей) якобы имелась склонность к тератогенному действию. Однако клинические наблюдения этого не подтвердили и протионамид в настоящее время не считается противопоказанным у беременных. Этамбутол (25 мг/кг внутрь) и рифампицин (10 мг/кг внутрь) также с успехом применяются у беременных. Первый изредка может привести к невриту зрительного нерва (снижение остроты зрения, сужение поля зрения, расстройства цветовосприятия), что встречается обычно лишь при назначении больших доз и при снижении выделительной функции почек. От рифампицина (рифадина, бенемицина) выпускающие фармацевтические фирмы рекомендовали воздерживаться лишь в первые 3 мес беременности. Клинические наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности этих туберкулостатиков и безопасности для беременных.
Таким образом, если исключить в первые месяцы беременности стрептомицин как потенциально эмбриотоксический, то для лечения туберкулеза у беременных наиболее целесообразны и безопасны в настоящее время рифампицин, изониазид, этамбутол и протионамид. При малых формах, если нет необходимости в третьем препарате, рекомендуется изониазид с этам-бутолом.
Глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, кортизон и им подобные) допустимы у беременных лишь при особенно угрожающих состояниях.
В последующие 2—3 года после окончания курса химиотерапии, в весенние и осенние месяцы, а также в особенно неблагоприятных условиях (в том числе за 6 нед до родов и после них, а также и после прерываний беременности) назначают противорецидивные курсы ГИНК продолжительностью не менее 3 мес. Следует обратить внимание на впервые выявленные свежие очаговые изменения в легких, которые склонны прогрессировать во время беременности и требуют такой же интенсивной и продолжительной химиотерапии, как и распространенные процессы.
Хотя лечение искусственным пневмотораксом в настоящее время потеряло свое значение, его можно накладывать в любом периоде беременности и вести обычным способом в таких случаях, как не поддающееся консервативному лечению кровохарканье, неустранимая непереносимость химиопрепаратов, а также из эпидемиологических соображений при непрекращающемся бактериовыделении. До VI месяца беременности допустимы все виды хирургических вмешательств на легких (резекция, торакопластика и др.). Пневмоперитонеум полезен в послеродовом периоде (на 5—7-й день) у больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких, а также при прикорневой и нижнедолевой локализации каверны. Он уменьшает опасность послеродового прогрессирования. Вначале воздух вводят через прокол посредине между пупком и реберной дугой слева, а по мере сокращения матки и опускания ее в малый таз через прокол в обычном месте — в левой подвздошной области.
Если окончание лечения химиопрепаратами совпадает с беременностью, его необходимо продолжить ГИНК до родов, а затем — еще не менее 3 мес после них. У женщин, у которых после полноценного курса химиотерапии до беременности прошло меньше 3 лет или у которых имеются сомнения в полной неактивности специфического процесса, за 6 недель до предполагаемых родов целесообразно начать химиопрофилактику (изониазид — 0,3 г или фтивазид — 1 г) и продолжать ее после родов еще 3 мес.
Показания к кормлению грудью диктуются прежде всего интересами новорожденного, а затем состоянием матери. В связи с этим лактация разрешается только в том случае, если имеется полная уверенность, что женщина не выделяет микобактерий туберкулеза (многократные отрицательные результаты посева на ВК на протяжении 3 мес, отсутствие данных о полости распада в легких). Если кормление грудью становится тягостным для женщины и истощает ее, от него следует отказаться.
Лактация не является противопоказанием к назначению химиопрепаратов, если в них возникает необходимость, но так как ГИНК может тормозить у новорожденного выработку иммунитета от проведенной прививки БЦЖ, применять препарат нежелательно в первые 6 нед, пока не образуется приобретенный иммунитет.
Прерывание беременности при туберкулезе. Если возникает необходимость прерывания беременности, то она диктуется характером специфического процесса, сроком беременности, а также социально-бытовыми и семейными обстоятельствами. Большую роль играет современное эффективное лечение, которое сводит к минимуму отрицательное влияние беременности и родов на туберкулез. Поэтому сегодня считается, что в прерывании беременности при туберкулезе уже нет больше необходимости.
Главным показанием к прерыванию беременности могут быть распространенные, в основном кавернозные, формы туберкулеза легких нередко с выделением устойчивых микобактерий туберкулеза, плохо поддающиеся лечению, со склонностью к частым повторным обострениям. Следует, однако, отметить, что прерывание при них не улучшает состояния здоровья и процесс прогрессирует как с беременностью, так и без нее. И хотя таких женщин в настоящее время благодаря химиотерапии обычно можно провести через беременность и роды, последующие аборты, связанные с материнством, способствуют дальнейшему прогрессированию туберкулеза. К тому же возникает большая опасность инфицирования ребенка. Прерывание беременности при распространенном туберкулезе легких и при туберкулезном менингите после 3 мес мало оправдано, так как такая операция и даже искусственные роды могут вызвать резкое ухудшение и ускорить летальный исход. Обострение же, вызванное прерыванием беременности больших сроков, протекает тяжелее, чем послеродовое.
Искусственный аборт может быть оправданным также в том случае, если предыдущая беременность сопровождалась ухудшением и туберкулез обострялся, а также если новая беременность наступает до года после родов, так как быстрое ее появление с заботами о двоих детях может подорвать силы женщины и вызвать обострение процесса. Искусственный аборт целесообразнее сделать, если прошло меньше 2 лет после перенесенного острого милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита и больших хирургических вмешательств, при сопутствующем тяжелом диабете и патологии почек, при легочносердечной недостаточности (по жизненным показаниям).
Пр и внелегочном туберкулезе прерывание беременности считается нецелесообразным. Полагают, что костно-суставной туберкулез хорошо поддается лечению и для прерывания показаны лишь «цветущий» (особенно с абсцессами и свищами) туберкулез позвоночника, костей таза и нагрузочных конечностей (бедра, колена, стопы), а также прогрессирующий, особенно двусторонний туберкулез почек, но не состояние после иефрэктомии при здоровой второй почке.
Ранний аборт до 12 нед больные переносят легче, чем позднее прерывание беременности, связанное с серьезным акушерским вмешательством (заоболочечное вливание, метрейриз, кесарево сечение), которое угрожает осложнениями и дальнейшим прогрессированием туберкулеза. Позднее прерывание беременности может перенестись хуже, чем естественные роды, а обострение туберкулеза после него нередко протекает тяжелее, чем после родов. Поэтому такое вмешательство должно применяться исключительно редко и при угрожающих жизни ситуациях.
В связи с тем что ранний аборт, а тем более позднее прерывание беременности угрожает обострением, прогрессированием туберкулеза и даже его генерализацией, их необходимо проводить на фоне интенсивного противотуберкулезного лечения, а затихший, но не потерявший полностью активности процесс требует прикрытия противорецидивным курсом (обычно изониазидом) хотя бы на протяжении 3 мес. Такие женщины нуждаются в особо тщательном наблюдении с контрольными рентгенограммами, проверками по крайней мере полгода, когда имеется повышенная опасность прогрессирования туберкулеза.
У больных туберкулезом особое значение имеют надежные современные способы предупреждения беременности, в частности механические внутриматочные средства типа петли из синтетических материалов. Препараты, угнетающие овуляцию, не оказывают отрицательного влияния на течение туберкулеза и, их можно применять длительное время, Следует лишь помнить, что рифампицин снижает действие противозачаточных средств путем усиления их распада в печени.
Влияние туберкулеза на беременность и роды. Туберкулезная инфекция обычно не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности и частота преждевременного прерывания беременности не больше, чем у лиц без туберкулеза. Дети туберкулезных матерей рождаются полноценными, с нормальной массой и длиной тела. Женщины, страдающие туберкулезом, рождают детей, свободных от туберкулезной инфекции: (неинфицированных), и детям необходимо проводить противотуберкулезные прививки вакциной БЦЖ. Дети, рожденные женщиной, в полной абациллярности которой нельзя быть уверенным, должны быть от нее изолированы и переведены на искусственное вскармливание или донорское молоко.
Внутриутробное заражение происходит крайне редко, признается казуистическим и не имеет практического значения. Врожденный туберкулез может быть заподозрен в первые дни жизни при падении массы тела ребенка, кашле и одышке, при бронхолегочных симптомах, при увеличении лимфатических узлов, печени и селезенки, при лейкоцитозе и сдвиге лейкоцитарной формулы влево, подтвержденными соответствующими изменениями на рентгенограмме, нахождением микобактерий в-промывных водах желудка и в выделениях. Туберкулиновые пробы обычно еще не успевают перейти в положительные.
При подозрении на внутриутробное заражение рекомендуется изониазид (10—15 мг/кг) на протяжении 3 мес. При появлении положительной туберкулиновой пробы необходимо переходить на интенсивную туберкулостатическую терапию и не выполнять противотуберкулезную вакцинацию БЦЖ.
источник