Течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

По мере течения туберкулеза в заболевании участвуют внутригрудные лимфатические узлы. Болезнь опасна при несвоевременной диагностике и при недостаточном информировании жителей страны.

Сегодня, благодаря профилактическим усилиям, при помощи вакцинации пациентов и специальных мер терапии во время первичного заражения, наблюдается снижение уровня заболеваемости.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) определяется проявлением туберкулеза при начальной стадии. Встречается у восьмидесяти процентах зараженных пациентов. Процесс вызывают бактерии M.tuberculosis и M.bovis.

Данная болезнь может начать развиваться вследствие первичного гематогенного или лимфогенного распространения бактерий туберкулеза. В прочих случаях ВГЛУ может являться причиной активации уже имевшегося у пациента туберкулеза.

Формы туберкулеза ВГЛУ:

Опухолевидные формы. Самые тяжело текущие из форм. Довольно часто диагностируется у пациентов детского возраста. Проявляется в виде увеличенных лимфоузлов до пяти сантиметров в диаметре;
Инфильтративные формы. Определяется незначительным увеличением лимфоузлов;
Малые формы. Диагностируются специалистами довольно часто. Характеризуется едва заметным увеличением лимфоузлов у пациентов.

к содержанию ↑

Благоприятный прогноз	При улучшении показателей, опухоли в лимфоузлах рассасываются.
Относительно благоприятный	Существенные изменения в бронхах видны лишь при бронхоскопии, появляются кальцинаты в корнях легких.
Неблагоприятный	Ускорение патологического процесса, быстрое течение с характерными симптомами цианоза и сильного кашля.

При туберкулезах ВГЛУ могут появиться осложнения, подразделяемые в свою очередь на ранние и поздние:

Начальным из осложнений туберкулеза ВГЛУ является наличие экссудативного плеврита.
Поражение бронхов появляется в последствии перехода процесса из лимфоузлов на стенки бронхов. Это поздние осложнения. Характеризуется тяжелым кашлем и появлением проблем с дыханием.

к содержанию ↑

Основной среди форм туберкулеза у малышей и пациентов подросткового возраста считается именно туберкулез ВГЛУ. Главное значение в истории болезни занимает лёгочный очаг, бронхоаденит может рассматриваться как второй из компонентов, начавших развитие после образования очага в легких.

Благодаря вакцинации детей способом БЦЖ, повышению иммунитета и сопротивляемости, в сегодняшних условиях лёгочный аффект, который расположен субплевральным образом, отделяется лёгочной тканью и в будущем не развивается.

Процесс течения болезни определяется поражениями в узлы средостения.

Признаки заболевания у детей:

У заболевших малышей может появиться сильный кашель, вызванный сдавленными бронхами и из-за увеличенных в объемах лимфатических узлов.
Кашель вызывает нарушение дыхания и болевые ощущения. У пациентов детского возраста быстро растет объем бифуркационных лимфоузлов, по причине данной реакции могут появиться ощущения удушья. Кашель сначала сухой, а потом и с мокротой.
Помимо того, симптоматика асфиксии у пациентов может сопровождаться цианозом, усложненным дыханием, раздуванием крыльев носа и процессом втягивания межреберных промежутков. Лежать на спине пациенту больно. При перевороте на живот у малыша облегчатся состояние, благодаря передвижению вперед лимфоузла, который поражен.
Также у пациентов детского возраста появляется сильная потливость по ночам. Снижается аппетит и возникает сильная слабость и утомляемость. Появляются симптомы интоксикации и лихорадки. Ребенок становится плаксивым и нервным.

к содержанию ↑

Симптомы проявляются в виде общей интоксикации, незначительного повышения температуры, снижения аппетита, апатии, потливости, нарушения сна и психоэмоционального состояния пациента.

Сухой кашель может сменяться кашлем с мокротой. Больному становится трудно дышать, ощущается боль за грудиной. У пациента могут появиться спазмы бронхов.

Основные группы симптомов:

Симптоматика Видергоффера. Характеризуются расширенной венозной сеткой в первом-втором межреберье с 1 или 2 сторон (сжимается непарная вена).
Франка. Характеризуются расширенными сосудами в участке между лопаток.
Петрушки. Данный способ позволяет выявить болезненные ощущения при давлении на остистые отростки 3-7 грудных позвонков.
Философова (также название симптом “чаши”). Характеризуется парастернальным притупленными перкуторными звуками в первом-втором межреберье (поражению подвергаются паратрахеальные лимфоузлы).
Де ла Кампа может быть выявлена притупленным легочным звуком между лопатками в области второго-четвертого позвонка.
Коране определяется притупленным звуком ниже первого грудного позвонка (у малышей одного-двух лет), ниже второго позвонка (у пациентов детского возраста до десяти лет) и ниже третьего позвонка (у пациентов по возрасту старше десяти лет). Данный признак характерен для увеличения бифуркационных лимфоузлов.
Д’Эспина. Прослушивается бронхофония на позвоночнике.
Гейбнера. Прослушивается над позвоночником трахеальное дыхание.

к содержанию ↑

Диагностические меры позволят распознать и выявить стадию развития. Первое, что должен сделать пациент с первичными симптомами, – это обратиться к специалисту – фтизиатру.

На приеме у врача выявляется источник заражения, и определяются контакты с носителем туберкулеза пациента в семье и среди друзей. Доктор назначит следующие мероприятия:

Проба Манту;

Анализ на детальное исследование мокроты пациента;

Рентген;

КТ;

Анализы крови;

Бронхоскопия проводится специалистами при присутствии симптоматики, при подозрениях специалиста на туберкулез бронхов.

Посмотрите видео об определении вида туберкулеза по рентгенограмме:

Пациентам назначается лечение только в стационарных условиях.

Терапевтические меры усложнены тем, что инновационные востребованные антимикобактериальные средства попадают в лимфоузлы в очень малых дозировках. Гораздо большая эффективность лечения отмечается у больных инфильтративной формой бронхоаденита.

Пациентам прописывают терапию при помощи специальных препаратов в течение четырех-шести месяцев в стационаре. Лечение комплексное и продолжается в санатории, а после выписки амбулаторно под контролем врача.

Продолжительность на этих этапах составляет от одного до полутора лет; назначается прием двух эффективных препаратов (Изониазид плюс Этамбутол или Изониазид плюс Этионамид либо Изониазид плюс Пиразинамид).

Правильное рациональное питание – также обязательная мера. Пациенту запрещается длительное пребывание на холоде и любые переохлаждения. Важно поддерживать рациональный питьевой режим.

Еще один из способов лечения – хирургическая операция. Но выполняется вмешательство при серьезных для этого показаниях:

Отсутствии положительной динамики на протяжении длительного срока до 2 лет от момента начала лечения;
Образовании туберкулемы лимфатических узлов.

к содержанию ↑

Туберкулез ВГЛУ можно сравнить с раком легких. Данные заболевания могут проходить с одинаковой клинической картиной и изменениями, заметными на рентгене (наличие затемнения у основания легкого). Существуют факторы, которые отличают рак легких от туберкулеза.

Особенности онкологии:

онкологическое заболевание легких диагностируется в большинстве случаев у представителей мужского пола в возрастной категории от сорока лет;
при раке симптомы чаще связаны с кашлем и усложнённым дыханием, в то время как для туберкулёза характерна симптоматика интоксикации;
динамичное течение заболевания;
в определенных из случаев могут увеличиться лимфатические узлы с той стороны, куда разрастается опухоль;
в результатах общего анализа крови наблюдается повышенный уровень лейкоцитов, значительно увеличены СОЭ, может быть диагностировано малокровие;
на рентгене при онкологии тень корня легкого отличается довольно отчетливыми контурами, в отличие от других заболеваний;
определяющее значение отводится бронхоскопическому исследованию, являющего одним из наиболее эффективных методов. Часто вместе с этим может наблюдаться просвет бронха.

Все чаще люди заболевают раком лимфоузлов. Подробнее об этом здесь.

Меры профилактики имеют решающее значение для предотвращения туберкулеза ВГЛУ. Они дают результат, благодаря которому количество заболевших ниже. Каждого пациента информируют о том, как себя нужно вести, чтобы не заразить окружающих.

В качестве профилактики рекомендовано:

Внимательно относитесь к своему здоровью. При малейшем подозрении на болезнь обратитесь к доктору;

Проходите флюорографию раз в год;

Ведите здоровый образ жизни, питайтесь правильно;

Не пренебрегайте вакцинацией своих детей. Первая прививка БЦЖ должна быть сделана до тридцати дней жизни.

Благодаря своевременной вакцинации детей достигнуто относительное уменьшение заболеваемости. Современные препараты, меры профилактики и методики лечения дали положительный результат.

источник

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный бронхоаденит) – это специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов; самая распространённая форма локального туберкулёза у детей и подростков – составляет примерно 40-56% от всех остальных форм. Лимфатические узлы – первый барьер на пути туберкулёзной инфекции, возникает ответная реакция в виде их специфического поражения.

Патогенез и патоморфология. Морфологические изменения в лимфатических узлах (ЛУ) при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ) могут быть разнообразными – от гиперплазии с отдельными туберкулёзными очагами в ткани и капсуле ЛУ, до тотального казеозного некроза одной-двух анатомических групп в сочетании с гиперплазией остальных. При обширном поражении ЛУ воспаление распространяется на бронхиальные стенки, периваскулярные оболочки, клетчатку средостения, плевру, прикорневые зоны лёгочной паренхимы. При прогрессирующем, осложнённом течении, поражается стенка бронхов – от инфильтративно-продуктивного процесса до язвенно-некротического с образованием лимфоаденобронхиальных свищей, что осложняется диссеминацией различной протяжённости и развитием ателектатически-пневмонических изменений.

Различают два основных клинико-рентгенологических варианта: 1) с неосложнённым течением, 2) с осложнённым течением.

Клиническая картина неосложнённого ТВЛУ характеризуется симптомами интоксикации и наблюдается в современных условиях у 85% больных (В.А. Соколов). Рентгенологическая картина обусловлена изменениями корней лёгких, реже – средостения, при вовлечении в процесс нескольких групп ВЛУ.

Различают малую форму ТВЛУ, туморозный бронхоаденит, бронхоаденит в фазе кальцинации. Инфильтративную форму бронхоаденита выделенную К.В. Помельцовым (1965), многие авторы относят к осложнённому течению ТВЛУ (В.А. Соколов, А.Е. Прозоров).

Клиническая и рентгенологическая картина осложнённого ТВЛУ, характеризуется вовлечением в процесс бронхов, плевры, лёгких.

Методика исследования. Целью рентгенологического исследования является:

1) выявление всех групп поражённых лимфатических узлов, которые в норме не принимают участия в образовании теневой картины;

2) установление степени вовлечения в патологический процесс лёгких;

3) выявление поражения бронхов;

4) выявление поражения плевры.

Для правильной оценки состояния ВЛУ и бронхиального дерева, рентгенограммы лёгких следует дополнить томо- и зонограммами с использованием выравнивающего фильтра, устанавливаемого на тубус рентгеновской трубки, со щелевой диафрагмой. Суперэкспонированные снимки по информативности уступают томограммам.

В случае диагностики малой формы ТВЛУ и осложненных форм ТВЛУ при неинформативности рентгеновской томографии и зонографии, показано исследование пациентов на компьютерном томографе с применением КТ-ангиографии. При ТВЛУ изолированное поражение лимфатических узлов корня легкого без вовлечения в патологический процесс узлов средостения наблюдается очень редко. При рентгенологическом исследовании изменения в средостении могут быть не видны, – но увеличение именно средостенных ЛУ является наиболее важным КТ-диагностическим признаком ТВЛУ. Применение КТ-ангиографии позволяет не только уверенно отличить увеличенные ЛУ от крупных сосудов средостения и корня легкого, но и выявить важные особенности лимфаденопатии при ТВЛУ.

Рентгенодиагностика малой формы ТВЛУ представляет большие трудности, на обзорных рентгенограммах в ряде случаев явных патологических изменений не выявляется. Асимметрия корней лёгких, большая интенсивность тени одного из корней, расширение тени корня и его неструктурность даже на одном участке (в области головки, тела, хвостовой части), удлинение корня книзу или кверху – позволяют заподозрить поражение бронхопульмональной группы ЛУ и назначить томограмму. На томограмме, кроме описанных признаков, может появиться выпуклость наружного очертания корня, признак, выявляемый только в фазе инфильтрации; в фазе рассасывания и уплотнения через 6-8 месяцев, может определяться фиброз корней лёгких и выявляться кальцинаты – как показатели казеозного некроза ЛУ.

Рентгенодиагностика туморозного бронхоаденита основывается на увеличении корней лёгких, чаще асимметричном, расширении и удлинении одного из корней, повышении интенсивности тени корня, неструктурности корня (не определяется просвет бронха); наружные границы корня могут быть выпуклыми, волнистыми, бугристыми, за счёт увеличения ЛУ бронхопульмональной группы в виде конгломерата (раздельно лимфатические узлы не дифференцируются). Часто наблюдается уплотнение междолевой плевры. Увеличение паратрахеальной и трахеобронхиальной групп ЛУ может сопровождаться вовлечением в процесс передних медиастинальных ЛУ, что приводит к расширению тени верхнего средостения, чаще асимметричному. В 30-70% туморозный бронхоаденит осложняется специфическим поражением бронхов, на рентгенограммах появляются признаки нарушения бронхиальной проходимости: гиповентиляция, ателектазы в сегментах, долях. Морфологические изменения представлены специфическим воспалением слизистой бронха – бугорковыми высыпаниями, перибронхиальным воспалением, очагами казеоза в лёгочной ткани. В вентилируемой поражённым бронхом доле или сегментах возникает «обструктивный пневмонит» – специфический бронхит, альвеолит. На рентгенограммах доля или сегмент однородно затемнены, уменьшены в объёме, сливаются с расширенным, неструктурным корнем. При длительно сохраняющемся стенозе бронха или его рубцовой стриктуре в пораженной доле или сегменте развивается склероз или цирроз.

При образовании фистулы и прорыве казеоза в бронх развивается бронхогенная и (или) лимфогенная диссеминация с последующей деструкцией лёгочной ткани, образованием каверн, плеврита. Процесс принимает первично-хроническое течение.

Инфильтративная форма бронхоаденита морфологически характеризуется распространением специфического и неспецифического воспаления за капсулу лимфатического узла – за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации, лимфангита, плеврита. Лимфатические узлы умеренно увеличены, чаще с одной стороны. На фоне лечения, через 5-6 месяцев появляется рубцовая деформация корней, в проекции увеличенных лимфатических узлов появляются сначала крошковидные, затем крупные очаги кальцинации. Заживление казеозного некроза при туберкулезном бронхоадените путем кальцинации лимфатических узлов может осложняться образованием бронхолитов, рубцовых стриктур бронхов с последующим развитием ателектазов, хронической пневмонии, бронхоэктазов (Александрова А.В., Гамперис Ю.Л.).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проводится с рядом лимфоаденопатий: саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, с первичными и метастатическими поражениями лимфатических узлов, доброкачественными образованиями средостения.

Для саркоидоза характерна системность поражения лимфатических узлов, т.е. легких и средостения, двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких; лимфатические узлы четко очерчены и при наложении образуют симптом «кулис», с выпуклостью контура в сторону легочной ткани и средостения, в связи с чем, сохранен просвет трахеи и бронхов, компрессия бронхов наблюдается редко. Переход процесса на стенку бронха приводящий к образованию свищей, формированию стеноза бронхов, осложненный диссеминацией, более характерен для туберкулёза.

При лимфогранулематозе опухолевые разрастания приводят к значительному увеличению лимфатических узлов, преимущественно переднего средостения, в меньшей степени бронхопульмональной группы, процесс может быть односторонним и двусторонним. Цепочка увеличенных лимфатических узлов может быть не спаяна и сохранены капсулы узлов, но по мере прогрессирования процесса, опухолевые массы, прорастая капсулу лимфатических узлов, распространяются на сосуды и бронхи, прорастая все слои стенки, что приводит к значительному сужению их просвета. Рентгенологическая картина может быть различной, в зависимости от формы и стадии процесса. Вовлечение в процесс лимфатических узлов переднего средостения при наличии увеличенных периферических лимфатических узлов, то есть системного характера поражения, свидетельствует в пользу лимфогранулематоза. Решающее значение в диагностике имеет биопсия лимфатического узла.

Для дифференциальной диагностики загрудинного зоба с туберкулезным бронхоаденитом используют контрастирование пищевода для выявления его смещения увеличенным зобом, рентгеноскопию в различные фазы дыхания и при глотании. Диагностику загрудинного зоба проводят с помощью ультразвукового и радиоизотопного методов диагностики.

У детей младшего возраста, увеличенная вилочковая железа, расположенная в рыхлой клетчатке переднего средостения, подвижна при дыхании – во время вдоха уменьшается в поперечнике, то есть изменяет размеры.

Диагноз первичного туберкулезного комплекса, туберкулезного бронхоаденита основывается на данных клинико-рентгенологического обследования. Наибольшее значение имеют сведения о контакте с бациллярным больным, вираж туберкулиновой пробы, повышенная чувствительность к туберкулину, обнаружение микобактерий в мокроте или в промывных водах бронхов (Соколов В.А.).

При долевых и сегментарных поражениях, сопровождающих первичный туберкулезный комплекс или бронхоаденит, проводят дифференциальную диагностику с острой пневмонией, ателектазами, циррозом. Во всех неясных случаях верификация диагноза основывается на результатах фибробронхоскопии, биопсии, бронхографии.

источник

3. Клиническая классификация туберкулеза.
3.2. Туберкулез органов дыхания.

3 .2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Бронхоадениты — заболевание лимфоузлов корня легких и средостения. При этой форме первичного туберкулеза в воспалительный процесс главным образом вовлечены лимфатические узлы средостения.

По своему анатомическому строению лимфожелезистая система легкого является регионарной к лимфо-сосудистой системе легкого, а лимфоузлы корня легкого — как бы коллектором, в котором собирается лимфа. При развитии туберкулеза в легком, лимфоузлы корня реагируют на него воспалительным процессом. Вместе с тем, в лимфоузлах средостения и корня легкого патологические процессы возникают независимо от заболевания в легких.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлена в разделе 1.4).

Клиника туберкулезного бронхоаденита.

Туберкулезный бронхоаденит, как правило, начинается с интоксикации с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением веса, сменой адинамии возбуждением нервной системы. Иногда отмечается потливость, плохой сон.

При прогрессировании , и особенно у маленьких детей, появляется битональный кашель, т. е. кашель двух тонов. Он вызывается сдавлением бронхов, увеличенными в объеме лимфоузлами, содержащими казеозные массы. У взрослых, в связи с потерей эластичности стенки бронха, сдавления наблюдается очень редко и то только у больных с длительно текущим заболеванием, когда лимфоузлы массивны, плотны, содержат казеозные массы с элементами кальцинации.

У взрослых, наблюдается сухой, приступообразный, «надсадный», щекочущий кашель. Он вызывается раздражением слизистой бронха или перфорацией бронха туберкулезным поражением. В результате поражения нервных сплетений, находящихся в зоне туберкулезных изменений, может возникнуть спазм бронха.

У маленьких детей быстро нарастает объем бифуркационной группы лимфоузлов, и по мере накопления в них жидких расплавляющихся казеозных масс и обширной перифокальной реакции, могут возникнуть явления удушья. Эти грозные симптомы асфиксии сопровождаются цианозом, прерывистым дыханием, раздуванием крыльев носа и втяжением межреберных промежутков. Повороты ребенка в положение на живот облегчают состояние ребенка вследствие перемещения вперед пораженного лимфоузла.

Анализы крови — без особенностей по сравнению с гемограммами у туберкулезного больного с другой локализацией поражения. Однако при распаде казеозных масс лимфоузлов и при прорыве их в бронх СОЭ дает несколько более высокие цифры, лейкоцитоз нарастает до 13000—15000.

Выявление микобактерий туберкулеза . В промывных водах желудка можно обнаружить туберкулезные палочки, особенно часто их находят в мокроте и в промывных водах бронха при прорыве казеозных масс в бронх.

Рентгенологическая диагностика бронхоаденитов . Рентгеновское исследование служит хорошим дополнением для установления диагноза бронхоаденита. Клинико-рентгенологически бронхоадениты имеют два разных варианта: инфильтративную форму и туморозную, или опухолевидную форму.

Чаще встречается инфильтративная форма. После фазы инфильтрации, при правильном лечении довольно быстро развивается рассасывание. Лимфоузлы уплотняются, вокруг них образуется фиброзная капсула, на рентгенограмме видны отложения извести. Если лечение начато своевременно, кальцинаты могут не образоваться, а на месте пораженных лимфоузлов сохраняются рубцовые уплотнения.

Туморозная форма наблюдается у маленьких детей, инфицированных массивной инфекцией. Нередко, при этом, туморозный бронхоаденит протекает в сопровождении туберкулеза глаз, костей, кожи. В период болезни, пораженные лимфоузлы, претерпевают типичные для туберкулеза изменения

При туморозных бронхоаденитах обратное развитие идет медленнее . Рассасывание совершается внутри капсулы, казеозные массы обызвествляются. Кальцинаты формируются в большем количестве, чем при инфильтративной форме, и на рентгенограмме приобретают вид неравномерных теней округлой или овальной формы. Уплотненные участки перемежаются с менее плотными тенями. Капсула гиалинизируется. Очаг напоминает тутовую ягоду или малину.

Осложнения туберкулезных бронхоаденитов . При осложненном течении наблюдается массивный прикорневой фиброз, обширные неравномерно петрифицированные лимфоузлы, содержащие остатки казеоза с наличием МБТ, свидетельствующие о возможности вспышки.
При гладком течении и полном рассасывании инфильтративных процессов бронхоаденит документируется мелкими кальцинатами и огрубением корня легких.

Осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

При бронхоадените возможно туберкулезное поражение бронхов с формированием железисто-бронхиальных фистул. При полном нарушении бронхиальной проходимости вследствие закупорки бронха казеозными массами или сдавления его массивными лимфоузлами, пораженными туберкулезом (опухолевидный бронхоаденит), может возникнуть ателектаз участка легких. Варианты осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов схематически представлены на рис. 3.1.1. – 3.4.4.).

Рис ./ Fig. 3.4.1.)

1. Ателектаз верхней доли и
расширение средней и нижней, процесс
компенсации.

2. Обструкция (сужение, закупорка)
просвета бронха. Коллапс доли или
сегмента легкого , расположенных выше
места закупорки .

Ателектаз средней доли правого легкого .

Эрозия ( разрыв ) медиастинальных лимфатических узлов в бронх . Казеозные массы засасываются в бронхи, расположенные ниже разрыва, с последующим развитием бронхо-пневмонии.

Нередким осложнением может быть плеврит, в частности междолевой. Даже после его рассасывания остается уплотненная плевра обеих долей — шварта. Впоследствии шварта несколько истончается, но такое свидетельство перенесенного плеврита остается на всю жизнь.

В редких случаях, когда имеется связь пораженного лимфоузла с дренирующим бронхом, может произойти опорожнение из него казеозных масс, с последующим образованием на этом месте полости.

При хронически текущих бронхоаденитах наблюдаются лимфогематогенные обсеменения, обнаруживаемые в обоих легких — преимущественно в верхних долях. Бронхоаденит является источником гематогенной диссеминации.

Лечение туберкулезного бронхоаденита.

Лечение больного туберкулезным бронхоаденитом должно быть комплексным, с применением антибактериальных препаратов и витаминов на фоне санаторно-гигиенического режима. В период затихания процесса больной может вернуться к своему профессиональному труду и продолжать амбулаторное лечение. Раннее начало лечения туберкулезного бронхоаденита у детей и взрослых и педантичное его проведение в течение длительного срока гарантирует выздоровление больного и предупреждает осложненное течение болезни. Интенсивная специфическая и патогенетичексая терапия быстро дает хорошие результаты.

(Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5. Лечение )

Дифференциальный диагноз. При установлении диагноза туберкулезного бронхоаденита приходится дифференцировать его с бронхоаденитами другой этиологии. Необходимо хорошо изучить анамнез, наличие контакта с бациллярным больным, характер туберкулиновых проб, перенесенные заболевания, которые можно связать с туберкулезной интоксикацией или с малыми проявлениями первичного туберкулеза.

Ряд заболеваний внутригрудных лимфоузлов имеет некоторое сходство с туберкулезным бронхоаденитом.

Лимфогранулематоз — распространенное поражение лимфоузлов. Характер поражения самих узлов резко отличается от поражений при туберкулезе.
Лимфатические узлы поражаются симметрично, нередко бывают поражены все группы периферических узлов. Они резко увеличиваются, плотны, не связаны с окружающей тканью.
Туберкулиновые пробы отрицательны или слабоположительные.
Характерно волнообразное повышение температуры, с постепенно нарастающими подъемами и спадами ее, боли в груди, в конечностях и суставах.
Изменения крови не похожи на изменения при туберкулезе. Чаще определяется анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез и лимфапения.
При лечении антибиотиками терапия не дает никакого результата.
Диагноз лимфгрануломатоза подтверждается цитологически, при биопсии лимфоузла.

Саркоидоз Бенье-Бека-Шаумана — заболевание, отличающееся инфильтративными изменениями внутригрудных лимфоузлов. Встречается главным образом в возрасте 20-40 лет, чаще у женщин.
Иногда его трудно диагностировать, так как общее состояние, несмотря на длительность заболевания, остается хорошим, туберкулиновые пробы отрицательны. Антибактериальная терапия не дает эффекта. Более подробно о саркоидозе представлено в разделе Саркоидоз .

У взрослых туберкулезные бронхоадениты следует дифференцировать с центральным раком и лимфосаркомой.

При проведении дифференцированного диагноза между туберкулезным бронхоаденитом и прикорневой формы центрального рака легкого следует принять во внимание следующее.
Рак развивается, как правило, у лиц старшего возраста, преимущественно у мужчин.
Имеет место надсадный кашель, одышка, боли в груди, признаки сдавления крупных сосудов.
При метастазировании рака выявляются увеличение подключичных лимфатических узлов (железы Вирхова).
Туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.
Диагноз подтверждается бронхологическим исследованием: нахождение в биопсийном материале слизистой оболочки бронхов элементов опухоли.

На рентгенограмме органов грудной клетки при перибронхиальном развитии центрального рака легкого определяется интенсивное, неправильной формы затемнение. Томография выявляет тень опухоли в просвете крупного бронха, сужение его просвета, увеличение внутрг и рудных лимфатических узлов.

При эндобронхиальном росте опухоль рано приводит к обструкции бронха, развитию ракового пневмонита и ателектаза.

Гемограмма характеризуется анемией, сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, ускорением СОЭ (40-60 мм/ч).

Лимфосаркома, с которой приходится дифференцировать туберкулезные бронхоадениты, проявляются различными клиническими симптомами.
Больные жалуются на лихорадку, слабость, потливость, у больных быстро наступает истощение.

Больные лимфосаркомой значительно чаще, чем больные туберкулезным бронхоаденитом, страдают от мучительного кашля, одышки, сильных болей в груди.

Гемограмма характеризуется выраженной, лимфопенией, резко ускоренной СОЭ.

Туберкулиновые пробы отрицательные.

В злокачественный процесс быстро вовлекаются все группы лимфатических узлов. Периферические узлы, увеличены и образуют большие пакеты, они плотные, безболезненные.

Рентгенологическая картина отличается от туберкулезного бронхоаденита тем, что при лмфосаркоме узлы выраженно увеличены, массивны, бугристы, отличается их быстрый рост.

Цито-гистологическое исследование лимфоузла обнаруживает большое количество лимфоидных элементов (90-98 %), которые содержат крупные ядра, окруженные узким ободком протомлазмы.

источник

Туберкулез – высококонтагиозное и распространенное инфекционное заболевание, с которым активно борется современная медицина. Его вызывают различные виды микобактерий. При туберкулезе чаще поражаются легкие. Протекание большинства случаев бессимптомное и скрытое. Приблизительно каждая десятая скрытая инфекция прогрессирует до активной болезни. Если не лечить туберкулез, его последствия бывают трагичными. Туберкулез убивает половину зараженных людей.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов – специфическое поражение лимфоидных узлов корня легких и средостения. Эта форма первичного туберкулеза встречается чаще всего. При туберкулезе поражается одна либо больше разных групп лимфатических узлов с широким диапазоном патологических изменений. Процесс бывает односторонним или двухсторонним (но не симметричным). Поражаются трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхолегочные и другие группы. В специфичный процесс втягиваются близлежащие бронхи, сосуды, клетчатка средостения, нервные ганглии и стволы, а так же плевра.

Причина заболевания – патогенный микроб, который принадлежит к роду микобактерий и называется палочкой Коха. Микроб не может двигаться. Бацилла делится каждые шестнадцать-двадцать часов.

Бактерия стойкая к слабым дезинфицирующим средствам и может существовать в сухом состоянии около трех-четырех недель. В природе бактерия растет только в организме хозяина. Микобактерия окрашивается по Цилю-Нильсону и выглядит как красные палочки на голубом фоне. Заболевание передается через воздух, когда люди с активной формой туберкулеза кашляют, чихают или иным образом выделяют возбудитель в окружающую среду.

Несколько факторов риска делают людей более восприимчивыми к туберкулезным инфекциям. Их разделяют на несколько групп:

ВИЧ – около тринадцати процентов больных туберкулезом, инфицированы ВИЧ. Это осложняет протекание заболевания и делает прогноз касательно здоровья и жизни неблагоприятным.
Перенаселение и плохое питание – эти факторы делают туберкулез одной из болезней бедности.
Люди, принимающие инъекционные наркотики.
Сотрудники территорий, где собираются восприимчивые категории населения (тюрьмы и приюты для бездомных).
Хронические заболевания легочной ткани (ХОБЛ, силикоз).
Прием иммунодепрессантов.

Со стороны бактерии развитию заболевания способствует ее вирулентность, устойчивость к антибиотикотерапии, патогенность. Возбудитель туберкулеза хранится на страницах книги от 2 до 3 месяцев, в уличной пыли около двух недель, во влажных подвальных помещениях до полугода.

Около девяноста процентов людей, инфицированных туберкулезной микобактерией, имеют асимптоматические и скрытые инфекции. Туберкулезная инфекция начинается тогда, когда возбудители достигают легочных альвеол, где они начинают активно размножаться. Первичное место инфицирования в легких называют очагом Гона. Далее возбудитель с током крови и лимфы распространяется по организму, инфицируя внутригрудные лимфатические узлы. Туберкулез поражает практически все части тела, кроме сердца, мышц, поджелудочной железы.

Туберкулез называют гранулематозной инфекцией. Клетки иммунной системы (макрофаги, лимфоциты и фибробласты) объединяются в гранулемы. Лимфоциты окружают инфицированные макрофаги. Гранулемы предупреждают распространение микобактерий, и представляют местную среду для взаимодействия клеток иммунной системы. Внутри гранулемы бактерии могут перейти в спящую стадию, что приведет к скрытой инфекции. Также в гранулеме происходит гибель клеток, называемая некрозом. Омертвевшие участки имеют текстуру мягкого белого сыра и называются казеозным некрозом.

Многих людей инфекция изматывает. Разрушение тканей и некроз сопровождаются их заживлением и фиброзом. Пораженная ткань заменяется рубцовой тканью и полостями, заполненными некротическими массами. Лечение антибиотиками убивает бактерии и ведет к выздоровлению. После излечения пораженные участки заменяются рубцовой соединительной тканью.

По характеру патологических изменений в лимфатическом аппарате туберкулез внутригрудных лимфоузлов классифицируют таким образом:

Гиперпластическая форма – наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани, туберкулезные грануляции и небольшие участки казеоза. Форма легко протекает и хорошо поддается лечению.
Казеозный бронхоаденит характеризируется тотальным казеозом пораженного лимфатического узла. Эта форма хуже поддается лечению, часто является причиной осложнений. В случае неблагоприятного протекания гиперпластическая форма переходит в казеозную.

Существует клиническая классификация туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Соответственно, выделяют такие стадии:

Инфильтративный – в клинической картине преобладает интоксикация.
Опухолеподобный (туморозный) – имеет выраженные клинические проявления и склонен к развитию осложнений. Его морфологический субстрат – казеозный бронхоаденит.
«Малый» — бессимптомное либо малосимптомное течение.

Важно! Почти треть пациентов, болеющих туберкулезом, имеют закрытую форму недуга. Эти люди безопасны и не могут заразить других

Симптомы заболевания зависят от степени распространения микроба, наличия осложнений и возраста пациента. Клиника туберкулеза внутригрудных лимфоузлов не отличается от клинической картины первичного туберкулезного комплекса. Острые проявления с высокой температурой и неукротимым кашлем бывают только при наличии осложнений. К основным симптомам относят:

Постоянная субфебрильная температура (37-38 градусов по Цельсию).
Малопродуктивный кашель, который характеризуется приступами.
Боли в области спины (между лопатками).
Общая слабость, снижение веса, потливость, анорексия.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов часто выявляют при обследовании детей с виражом туберкулиновых реакций, установленных после массовой туберкулинодиагностики. Часто эти дети из семей, в которых есть больные туберкулезом легких.

При осмотре дети практически не отличаются от здоровых, иногда можно увидеть бледность кожных покровов, сниженную трофику, узелковую эритему. Перкуторных и аускультативных изменений нет. Только при массивном увеличении лимфоузлов можно увидеть парастернальное, паравертебральное притупление перкуторного звука. Также наблюдается учащение частоты сердечных сокращений, незначительное увеличение печени.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются осложнения, связанные со специфическим поражением лимфоидного аппарата:

Гематогенная и лимфогенная диссеминация микобактерии.
Плеврит.
Поражение близлежащего бронха с последующей бронхогенной диссеминацией или нарушением бронхиальной проходимости с формированием ателектаза (спавшейся части легкого).

При вовремя выявленном туберкулезе и полноценной терапии прогноз касательно жизни и здоровья благоприятный. Если же болезнь возникла на фоне иммунного дефицита, присоединились осложнения и пациент долгое время не лечился – прогноз неблагоприятный.

Диагностикой и лечением туберкулеза занимаются врачи-фтизиатры в специализированных противотуберкулезных диспансерах. Если заболевание осложняется – к лечению присоединяются оперирующие хирурги.

Диагностировать активный туберкулез только на основе клинических симптомов – сложно. Также непросто выявить туберкулез у людей, имеющих иммунодефицитные состояния. Пациенты, болеющие легочными заболеваниями дольше двух недель, могут иметь туберкулез. Для подтверждения диагноза используются дополнительные методы исследования:

Рентгенография в прямой и боковой проекции, томография корня легкого.
Туберкулиновые пробы.
Бронхоскопия со взятием материала для бактериологического исследования.
Пункционная или оперативная биопсия увеличенного периферического лимфатического узла, стернальная пункция.

Точная диагностика туберкулеза происходит тогда, когда в клиническом образце (кровь, слизь, мокрота, биопсия тканей) выявляется микобактерия. Этот метод имеет недостаток – чтобы выросла культура, требуется от двух до шести недель. Поэтому лечение начинают до подтверждения наличия микобактериальной культуры.

Также для верификации диагноза используют рентгенологическое исследование. На рентгенограмме контуры лимфатических узлов четкие, выпуклые и бугристые. При малых формах бронхоаденита увеличиваются внутригрудные лимфоузлы.

Совет врача. Не игнорируйте профилактические осмотры и ежегодно проходите флюорографию. Это поможет выявить патологические изменения в дыхательных путях на ранних стадиях развития

Чтобы выявить казеозные массы, используют компьютерную томографию. Она дает полное представление о состоянии всех структур организма.

Больных локальными формами туберкулеза лечат в специализированном противотуберкулезном стационаре. В зависимости от распространения процесса, на начальном этапе назначают три-четыре противотуберкулезных препарата:

Чрез два месяца после интенсивного этапа лечение продолжают двумя химиопрепаратами ежедневно или через день. Общая длительность курса химиотерапии – от шести до девяти месяцев. Кроме этого, назначают витамины группы В, противоаллергические средства, гепатопротекторы.

При поражении туберкулезом бронха – проводят интратрахеальное и аэрозольное введение медикаментозных средств (противотуберкулезных и глюкокортикостероидов). Результаты лечения удовлетворительные. Только в редких случаях наступает полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах и легочной ткани. Чаще остаются остаточные явления. На месте легочного компонента формируется очаг Гона, а на корне легкого и лимфоузлах – кальцинаты. После перенесенного туберкулеза в них хранятся персистирующие формы микобактерий, которые при благоприятных условиях становятся вирулентными и вызывают развитие вторичных форм туберкулеза.

Профилактика туберкулеза реализуется с помощью таких направлений:

Профилактические мероприятия среди населения – социальная профилактика, санитарная профилактика, специфическая (вакцинация и ревакцинация БЦЖ), химиопрофилактика.
Профилактические мероприятия среди групп риска (диспансеризация больных и контактных лиц, химиопрофилактика, оздоровление).
Профилактика в очагах туберкулезной инфекции (санация очага, дезинфекция, изоляция больных с бактериовыделением, химиопрофилактика).

Специфическая профилактика проводится с помощью вакцинации. Для этого используют живую вакцину БЦЖ. Вакцина выглядит как белая высушенная масса. Прививку вводят внутрикожно в дозе 0,05 мг объемом в 0,1 мл. Вакцинацию проводят здоровым доношенным детям от трех до пяти дней.

Ревакцинации подлежат здоровые дети с негативной реакцией Манту. Интервал между Манту и ревакцинацией не менее 3-х дней и не более двух недель. Первую ревакцинацию проводят в семилетнем возрасте, вторую — четырнадцатилетнем. Введение вакцины под кожу недопустимо, так как это приведет к развитию холодного абсцесса.

Помните, состояние здоровья зависит от личного отношения к нему.

источник

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это первичное поражение туберкулезной инфекцией лимфоузлов внутригрудной локализации, протекающее без образования первичного инфильтрата в легких и развития лимфангита. Заболевание проявляется слабостью, лихорадкой, снижением аппетита и веса, потливостью, параспецифическими реакциями, иногда кашлем и асфиксией. Диагноз устанавливают по данным осмотра, рентгенографии и КТ грудной клетки, туберкулиновых проб, биопсии лимфоузлов. Лечение туберкулеза ВГЛУ длительное; включает комбинацию туберкулостатических препаратов, иммуномодуляторы, диету, плазмаферез, лимфаденэктомию.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) — специфическое воспаление лимфоузлов зоны средостения и корня легких, обусловленное микобактериями туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – основная клиническая разновидность первичного туберкулеза у детей, подростков и молодых лиц в возрасте 18-24 лет (до 80-90% случаев).

В связи с массовой БЦЖ-вакцинацией и химиопрофилактикой в настоящее время чаще возникает самостоятельно; реже — как инволютивная форма первичного туберкулезного комплекса (при легочном поражении). Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно хроническое течение с долгим сохранением активности специфического процесса в ткани узла и медленным регрессом. Большинство осложнений (до 70%) наблюдается в возрасте до 3-х лет.

Туберкулез (в т. ч., внутригрудных лимфатических узлов) вызывают бактерии рода Mycobacterium, чаще всего M.tuberculosis и M.bovis. Бронхоаденит развивается при первичном гематогенном или лимфогенном проникновении микобактерий туберкулеза в лимфоузлы средостения и корня легких. Реже он может быть итогом эндогенной реактивации ранее имевшейся туберкулезной инфекции в группе внутригрудных лимфоузлов.

Инфицирование происходит обычно воздушно-капельным путем от больного-бацилловыделителя, редко — пищевым, бытовым и трансплацентарным путем. В группу риска по возникновению туберкулезного бронхоаденита входят:

непривитые и неправильно вакцинированные дети и взрослые
лица с иммунодефицитом, (в т. ч., ВИЧ-инфицированные)
курящие
имеющие хроническую патологию, плохие бытовые условия
испытывающие чрезмерные нагрузки, дефицит питания.

Туберкулезом может поражаться одна или несколько групп внутригрудных лимфатических узлов — паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных. Внутригрудные лимфоузлы, как основная структура иммунной системы легких, активно реагируют на первичное тубинфицирование. При этом отмечается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением объема узла и развитие специфического воспаления с постепенным формированием очагов некроза (казеоза). В будущем очаги могут уплотняться и замещаться известью в виде петрификатов, а капсула гиалинизироваться либо расплавляться с прорывом и распространением инфекции в окружающие ткани.

Туберкулезный бронхоаденит чаще бывает односторонним, реже двухсторонним (при тяжелом неблагоприятном течении). Исходя из клинико-морфологической картины, во фтизиопульмонологии выделяют инфильтративную (гиперпластическую), опухолевидную (казеозную) и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Опухолевидная форма — тяжелая разновидность бронхоаденита, часто выявляется у маленьких детей при массивном тубинфицировании и проявляется существенным увеличением лимфоузлов (до 5 см в диаметре) вследствие разрастания и казеоза лимфоидной ткани внутри капсулы. Пораженные узлы могут спаиваться, образуя конгломераты.
Инфильтративная форма. На фоне незначительного увеличения лимфоузлов преобладает перинодулярное воспаление за пределами капсулы с инфильтрацией прикорневых отделов легких.
Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще, чем раньше, и проявляется чуть заметным увеличением (до 0,5-1,5 см) одного-двух лимфоузлов.

Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов опосредована характером, топографией, объемом специфического поражения и степенью вовлечения окружающих структур. Заболевание характеризуется преобладанием симптомов интоксикации, респираторными проявлениями и частыми осложнениями. Обычно бронхоаденит начинается постепенно. У детей возникают повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, плохой сон, потливость по ночам, субфебрильные подъемы температуры, нервозность, снижение массы тела.

При опухолевидной и инфильтративной формах симптомы более выражены; их течение сопровождается общей слабостью, бледностью, фебрильной (до 38-39°C) и длительно сохраняющейся субфебрильной температурой. В раннем возрасте бронхоаденит может протекать остро, с высокой лихорадкой и резкими общими расстройствами. Возможен коклюшеобразный или битональный ночной кашель, вызванный сдавлением бронхов гиперплазированными лимфоузлами. Быстрое увеличение бифуркационной группы узлов может вызвать асфиксию.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может хронизироваться с развитием клинических признаков гиперсенсибилизации — т. н. параспецифических реакций (кольцевидной эритемы, блефарита, конъюнктивита, васкулита, полисерозита, полиартрита). Малые формы заболевания протекают скрыто. У БЦЖ-вакцинированных или получающих химиопрофилактику детей симптоматика бронхоаденита стертая, с волнообразным увеличением температуры, непостоянным кашлем или покашливанием, умеренной потливостью без параспецифических реакций.

Туберкулезный бронхоаденит нередко протекает с осложнениями: прорывом казеозного узла с формированием лимфобронхиальных и лимфотрахеальных свищей, туберкулезом бронхов, развитием сегментарного ателектаза легкого. Частым осложнением может быть неспецифический катаральный эндобронхит, экссудативный плеврит, туберкулезная диссеминация в легкие. Отдаленно могут появляться прикорневые бронхоэктазы, кровохарканье и легочные кровотечения, бронхолитиаз.

В случае подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимы тщательный сбор анамнеза, консультация фтизиатра, проведение туберкулиновых проб, рентгенографии легких, бронхоскопии, по показаниям — биопсии лимфоузла. Первостепенное значение в диагностике имеют:

Физикальные данные. Типичными визуальными признаками бронхоаденита являются расширение мелких поверхностных сосудов венозной сети на груди и спине (симптомы Видергоффера и Франка). При значительных поражениях пальпаторно определяется положительный симптом Петрушки (боль при надавливании на верхнегрудные позвонки). Выслушивается притупление перкуторного звука, иногда могут появляться бронхофония и трахеальное дыхание ниже I позвонка.
Рентгенологическая картина. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов часто обнаруживается после проведения рентгенографии легких ребенку, имеющему вираж или гиперергическую реакцию туберкулиновых проб. Инфильтративную форму отличают размытость наружных очертаний, небольшое расширение и смазанность тени корня легкого. Кальцинаты определяются в виде неравномерных округлых или овальных теней. При опухолевидной форме заметны расширение, удлинение и усиление интенсивности тени корней легких, имеющих четко очерченный бугристый контур. В диагностике «малых» форм на стадии инфильтрации пользуются косвенными рентгенологическими признаками. Для уточнения размеров и структуры лимфоузлов применяется МСКТ грудной клетки.
Лабораторные данные. В крови возможен небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ.
Эндоскопия бронхов.Бронхоскопия показана при подозрении на туберкулез бронхов, неспецифический эндобронхит, лимфобронхиальный свищ и для дифференциальной диагностики.

Туберкулез ВГЛУ приходится дифференцировать с неспецифическими аденопатиями при пневмонии, гриппе, кори, коклюше; лимфогранулематозом, лимфосаркомой и саркоидозом легких, лимфолейкозом, опухолями и кистами средостения, метастазами рака.

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при условии раннего начала, непрерывности и длительности (10-18 мес.) позволяет исключить осложнения и гарантировать полное выздоровление пациента. В начальный период (первые 2-6 мес.) терапии больные находятся в противотуберкулезном стационаре. Им назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.

Показаны комбинация из 3-4 препаратов–туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину — кортикостероиды, плазмаферез. При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.

Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. Дальнейшее лечение продолжается в условиях санатория, затем амбулаторно Целесообразно пребывание переболевших детей и подростков в специализированных детских садах, школах-интернатах.

Прогноз при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, особенно малой форме – благоприятный, с полным рассасыванием специфического воспаления лимфоидной ткани и выздоровлением. Относительно благоприятным исходом считается кальцинация лимфоузлов, склероз корня легкого, образование бронхоэктазов. Прогрессирование туберкулезного процесса свидетельствует о неблагоприятном течении.

источник

Наиболее часто встречающийся туберкулез органов дыхания

Первичный и вторичный туберкулез легких

Состояние больных при лечении туберкулеза

Туберкулез верхних дыхательных путей носа глотки

Как узнать нет ли туберкулез

Препараты третьего ряда при лечении туберкулеза

Как проявляется у ребенка туберкулез легких

Группа инвалидности при туберкулезе когда снимают