Терапия ex juvantibus при туберкулезе

… лабораторная диагностика занимает ведущее место в выявлении многих инфекционных заболеваний.

Диагностика туберкулеза основывается на данных клинических, гистологических, микробиологических исследований, оценке результатов туберкулиновых проб и тест-терапии. Из этих методов самым надежным является обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), остальные же информативны только в комплексе. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза состоит из нескольких основных групп анализов, направленных на:

• выявление (обнаружение) возбудителя;
• определение лекарственной устойчивости;
• типирование микобактерий туберкулеза.

Бактериоскопические методы. Обнаружение возбудителя начинается с наиболее простых и быстрых бактериоскопических методов: световой микроскопии с окраской по Цилю–Нильсену и люминесцентной микроскопии с окраской флюорохромами. Преимущество бактериоскопии – в быстроте получения результата, однако возможности ее ограничены из-за низкой чувствительности. Этот метод является наиболее экономичным и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в качестве основного для выявления заразных больных.

Культуральные исследования. «Золотым стандартом» выявления МБТ признаны культуральные исследования. В России для посева патологического материала используют яичные среды: Левенштейна–Йенсена, Финна-II, Мордовского и др. Для повышения процента выделения микобактерий посевы патологического материала проводят на несколько сред, в том числе и на жидкие, что позволяет удовлетворить все культуральные потребности возбудителя. Посевы инкубируют
до 2,5 месяцев, при отсутствии роста к этому времени посев считается отрицательным.

Метод биологической пробы. Наиболее чувствительным способом обнаружения МБТ считается метод биологической пробы – заражение диагностическим материалом высокочувствительных к туберкулезу морских свинок.

Молекулярно-генетическая диагностика. Развитие молекулярной биологии позволило значительно повысить эффективность обнаружения микобактерий. Базовым методом молекулярно-генетических исследований является полимеразная цепная реакция (ПЦР), направленная на выявление ДНК микобактерий в диагностическом материале. ПЦР дает экспоненциальную амплификацию специфического участка ДНК возбудителя: 20 циклов ПЦР приводят к увеличению содержания исходной ДНК в 1 миллион раз, что позволяет визуализировать результаты методом электрофореза в агарозном геле. Роль молекулярной диагностики в клинической практике повышается, поскольку увеличивается число больных со скудным бактериовыделением. Однако при установлении диагноза результаты ПЦР являются дополнительными и должны сопоставляться с данными клинического обследования, рентгенографии, микроскопии мазка, посева и даже ответа на специфическое лечение.

Туберкулинодиагностика. Косвенные методы для определения наличия МБТ в организме больного базируются в основном на выявлении специфических антител. Исторически первым методом является туберкулинодиагностика – она заключается в выявлении иммунных реакций, развивающихся в коже при введении туберкулина. Из большого количества вариантов туберкулиновых проб в настоящее время широко используется внутрикожная проба Манту. Методы туберкулинодиагностики сохранили свое диагностическое значение только среди пациентов детского и подросткового возраста.

Вспомогательную роль в диагностике внелегочного туберкулеза играют пробы с подкожным введением туберкулина, когда ориентируются на характерную очаговую реакцию (туберкулез глаз, туберкулез женских половых органов). Более широкому применению туберкулиновых проб с диагностической целью у взрослых препятствует невозможность в большинстве случаев отличить состояние инфицированности и болезни.

Иммуноферментный анализ. Существуют методики для определения антител к МБТ в различных биологических субстратах с помощью иммуноферментного анализа. Главная проблема, возникающая при разработке специфической иммунодиагностики, заключается в получении препаратов антигенов и антител, позволяющих добиться оптимального соотношения чувствительности и специфичности тестов. Сейчас преобладает мнение о целесообразности использования этих методов только для скрининга туберкулеза и отбора пациентов для детального обследования.

Диагностики ex juvantibus (тест-терапия). В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез (легких), можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 месяца необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений (это так называемый отсроченный диагноз).

Тест CLINISPOT-TB. Новый лабораторный тест для диагностики туберкулеза CLINISPOT-TB заключается в определении количества Т-лимфоцитов, высвобождающих -интерферон при контакте со специфическими антигенами МБТ. Наличие эффекторных Т-лимфоцитов свидетельствует об инфицировании МБТ. CLINISPOT-TB обладает высокой чувствительностью, позволяя выявлять единичные Т-лимфоциты и таким образом диагностировать латентную инфекцию, а также инфекцию у лиц со сниженным иммунным ответом. Высокая специфичность теста достигается использованием антигенов, специфичных для патогенных штаммов MБТ, что приводит к отсутствию ложноположительных результатов у вакцинированных или инфицированных другими микобактериями лиц. В ходе клинических исследований было показано, что чувствительность теста CLINISPOT-TB при активном туберкулезе достигает 96% даже у пациентов с внелегочной локализацией процесса, в то время как чувствительность кожной пробы составляла 69%.

Метод абсолютных концентраций. По приказу Минздравсоцразвития России № 109 от 21 марта 2003 г. в бактериологических лабораториях используется метод абсолютных концентраций: посев выделенных культур микобактерий на плотную питательную среду с критическими концентрациями противотуберкулезных препаратов. В случае выявления устойчивости к препаратам первого ряда (рифампицину, изониазиду, пиразинамиду, стрептомицину и этамбутолу) проводят исследование на устойчивость к препаратам резервного ряда (фторхинолонам, амикацину,капреомицину, циклосерину, парааминосалициловой кислоте, этионамиду, протионамиду).

Посев на жидкие питательные среды в системе BACTEC MGIT 960. В крупных противотуберкулезных центрах используют методы определения лекарственной устойчивости МБТ при посеве на жидкие питательные среды в системе BACTEC MGIT 960. Эта система проводит автоматизированный учет роста микобактерий, позволяя сокращать срок анализа до 14 дней.

Разрабатываются и внедряются новые методы оценки лекарственной устойчивости по мутациям в геноме МБТ и на основе микрочиповой технологии. Работа по изучению молекулярных механизмов резистентности показала наличие у микобактерий генов, мутации в которых определяют развитие устойчивости к различным препаратам: к изониазиду – гены katG, inhA, ahpC/oxyR, kasA, furA и ndh, к рифампицину – rpoB, к стрептомицину – rpsL, к фторхинолонам – gyrA и т.д. Большие надежды в области определения лекарственной устойчивости микобактерий связаны с развитием микрочиповой технологии. Этот высокочувствительный метод позволяет определять устойчивость микобактерий одновременно к нескольким противотуберкулезным препаратам непосредственно в диагностическом материале в течение 2 дней.

Комплекс методов имеется и для типирования микобактерий, в котором используются культуральные, биохимические, биологические, а также молекулярно-генетические методы. На основе молекулярно-генетического типирования микобактерий интенсивно развивается область молекулярно-эпидемиологических исследований, в которой по генотипу микобактерии выявляются очаги и прослеживаются пути распространения туберкулезной инфекции.

источник

тивотуберкулезные диспансеры, больницы, научно*исследовательские институты) осуществляют уточненную диагностику туберкулеза с использованием всех имеющихся диагностических возможностей.

При наличии показаний пациентам проводят индивидуальную туберкулинодиагностику, углубленное бактериологическое и рентгенологическое исследование, иммуноферментное тестирование, а также эндоскопическое исследование с получением биопсийного материала для последующей цитологической и гистологической диагностики. При бактериологическом исследовании используют люминесцентную микроскопию и культуральный метод. Обязательным является исследование чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. В сложных диагностических случаях прибегают к моле* кулярно*биологическим методам диагностики. При необходимости проводят терапию ex juvantibus.

Верификация диагноза туберкулеза обычно достигается посредством бактериологических или морфологических исследований. Цель бактериологического исследования — идентифицировать возбудителя туберкулеза; цель морфологического — обнаружить в диагностическом материале элементы туберкулезной гранулемы.

Возможности верификации диагноза туберкулеза расширяются при использовании иммунологических и молекулярно* биологических методов исследования. Они позволяют обнаружить в крови отдельные антигены МБТ, образующиеся к ним антитела, а также выявить ДНК возбудителя туберкулеза.

К сожалению, верификация диагноза туберкулеза не всегда осуществима. Нередко в реальных условиях подтверждением туберкулезной этиологии заболевания является положительная клинико*рентгенологическая динамика в процессе противотуберкулезной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основная цель лечения больных туберкулезом легких состоит в ликвидации клинических проявлений болезни и стойком заживлении патологических изменений.

На современном этапе у части больных достижение такого результата лечения по разным причинам невозможно, и у них следует стремиться продлить жизнь и улучшить ее качество, по возможности прекратить или уменьшить бактериовыде* ление.

Лечение всех форм туберкулеза легких проводится комплексно. Основным методом комплексного лечения является этиотропная химиотерапия на фоне гигиенодиетиче* ского режима. Вторым по значимости является хирургическое лечение. Наряду с ними применяют коллапсотерапию, различные патогенетические и неспецифические средства, санаторно*курортное лечение.

Для лечения всех форм и локализаций туберкулеза применяют лекарственные средства, которые способны эффективно воздействовать на МБТ. Все эти средства называют противотуберкулезными препаратами, а проводимую терапию — антибактериальной или этиотропной, т. е. воздействующей на возбудителя туберкулеза. Для краткости и удобства широкое распространение получил термин «химиотерапия».

Принципы химиотерапии туберкулеза сложились в начале 50*х годов прошлого века и подвергались совершенствованию в последующие десятилетия параллельно развитию фтизиатрии, фармакологии и прогрессу медицины. Они нашли отражение в разработанных стандартах, которые утверждены нормативными документами и составляют основу химиотерапии туберкулеза.

Для эффективной химиотерапии необходимы возможно быстрое уничтожение возбудителя туберкулеза и предотвращение образования мутантов с лекарственной устойчивостью

к основным противотуберкулезным препаратам. Химиотерапия туберкулеза состоит из двух этапов. Первый

этап — интенсивная фаза лечения. Ее проводят для уничтоже*

ния максимально возможного числа МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Интенсивная фаза лечения призвана устранить острые проявления болезни, прекратить бактериовыделение и способствовать закрытию полостей распада в пораженном органе. Второй этап — фаза продолжения лечения. Она нужна для закрепления достигнутых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся МБТ и предупреждают их размножение. Двухэтапное лечение способствует последовательной инволюции туберкулезного процесса, стойкому клиническому эффекту и предупреждает реактивацию туберкулеза.

Основные принципы двухэтапной химиотерапии туберкулеза:

2) оптимальная продолжительность и непрерывность;

3) применение комбинации препаратов;

Эффективность лечения может быть существенно повышена при своевременной диагностике туберкулеза и начале химиотерапии до развития необратимых морфологических изменений в легких и других органах. Стойкое и относительно быстрое излечение больного туберкулезом наиболее реально при раннем начале лечения, лучше сразу после выявления заболевания.

Продолжительность лечения оказывает существенное влияние на его эффективность. Слишком короткий курс или преждевременный отказ от химиотерапии обычно не позволяют достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются обострение и дальнейшее прогрессирование туберкулезного процесса. В то же время не оправдано и слишком длительное применение химиопрепаратов. Оно таит опасность побочных реакций с развитием грубых нарушений клеточного метаболизма в организме больного и сопровождается постепенным снижением чувствительности МБТ к лекарствам.

После нескольких недель лечения состояние больного туберкулезом может значительное улучшиться. Такое улучшение нередко является поводом для прекращения приема лекарств из*за сомнений больного в целесообразности продолжения терапии. Во избежание подобных случаев больному туберкулезом необходимо подробно разъяснить особенности заболевания, а в процессе лечения сообщать сведения о динамике болезни. Подобная тактика позволяет больному сохранять уверенность в необходимости достаточно длительной терапии, что помогает ее проведению.

При определении сроков химиотерапии учитывают давность заболевания, сведения о предшествующем лечении, особенности туберкулезного процесса и его динамику, а так*

же терапевтические возможности избранного режима лечения. У впервые выявленных больных при своевременной диагностике туберкулеза и незамедлительном начале лечения интенсивная фаза химиотерапии составляет 2—4 мес, фаза продолжения лечения — 4—6 мес (всего 6—10 мес). При позднем выявлении болезни длительность терапии, как правило, должна быть значительно увеличена — нередко до нескольких лет.

Комбинированное применение препаратов с различным механизмом действия является важнейшим правилом химиотерапии туберкулеза. Оно обеспечивает воздействие на разные клеточные структуры внутри* и внеклеточно расположенных МБТ, которые различаются по биологической активности. Возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект, который всегда превышает результат лечения одним препаратом. В этих условиях уничтожение МБТ происходит быстрее, а вероятность формирования лекарственной устойчивости снижается. В самом начале лечения такая тактика оправдана еще и потому, что чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам у впервые выявленного больного не известна, поскольку для проведения необходимых бактериологических исследований обычно требуется несколько недель. Вместе с тем чем раньше начато лечение, тем оно успешнее. Поэтому к химиотерапии приступают, используя комбинацию препаратов и не ожидая бактериологической оценки чувствительности микобактерий к ним.

На первом этапе лечения одновременно назначают в основном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При позднем выявлении туберкулеза, большой протяженности поражения, множественных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделе* нии, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ химиотерапия может включать 5 препаратов и более.

Химиотерапия эффективна только при соблюдении правильной дозировки препаратов и их регулярном приеме. Лучший эффект достигается при высокой концентрации препарата в крови и тканях. С этой целью ежедневно суточную дозу каждого препарата, включенного в схему лечения, больной принимает за один раз. Интервалы времени между приемом суточной дозы каждого препарата должны быть, по возможности, минимальными. При этом после достижения пика концентрации препаратов в крови и затем в тканях они почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма МБТ.

Одноразовый ежедневный прием суточной дозы лекарств особенно важен в первой фазе лечения. Во второй фазе можно использовать интермиттирующий прием противотуберку*

лезных препаратов (2—3 раза в неделю), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными.

Пути введения лекарственных препаратов должны по возможности обеспечивать их высокую концентрацию в зоне поражения. Для этого в первой фазе лечения можно использовать парентеральное введение лекарств. Во второй фазе предпочитают прием лекарств внутрь.

В процессе химиотерапии туберкулеза нередко возникают проблемы с возможными побочными эффектами действия лекарств. В таких случаях неизбежны изменения в методике их приема. Для улучшения переносимости лекарств чаще используют дробный ежедневный прием суточной дозы препарата или его интермиттирующее назначение. Можно также увеличить интервал между приемом разных препаратов или изменить пути их введения.

Многообразие форм туберкулеза, особенности динамики туберкулезного процесса, различия в переносимости лекарств разными больными не позволяют во всех случаях применять жесткие стандартные схемы химиотерапии. Лечение каждого больного требует учета особенностей заболевания и личности больного. Для этого врачу необходимо не только знание отдельных противотуберкулезных препаратов и их стандартных комбинаций, но и умение использовать при необходимости разные препараты в соответствии с конкретной медицинской ситуацией.

Успешная химиотерапия туберкулеза часто неосуществима без рационального гигиенодиетического режима и дополнения неспецифическими патогенетическими и симптоматическими лекарственными средствами. В ряде случаев показана коллапсотерапия или необходимо оперативное вмешательство.

Максимальная эффективность этиотропной химиотерапии может быть достигнута в условиях комплексного лечения больного туберкулезом.

Химиотерапию туберкулеза проводят в круглосуточном или дневном стационаре, в амбулаторных или санаторно*курортных условиях. Для последовательного проведения всех диагностических, профилактических мероприятий и контроля за лечением между этими звеньями лечебного процесса необходимы контакт, взаимодействие и преемственность. Лучшим организационным вариантом является непрерывная курация больного одним врачом, который обладает высокой квалификацией во фтизиатрии и имеет возможность прибегать к консультациям смежных специалистов.

Важнейшим условием эффективной химиотерапии является регулярный прием противотуберкулезных препаратов —

ежедневный или интермиттирующий. Необоснованные перерывы в лечении недопустимы. Они резко снижают возможность излечения больного туберкулезом и способствуют развитию лекарственной устойчивости МБТ. При перерывах в лечении велика угроза прогрессирования туберкулезного процесса с формированием трудноизлечимых форм заболевания. Чем последовательнее проводится терапия, тем меньше времени она занимает.

В основе неправильного и нерегулярного приема лекарств часто лежит ненормальный образ жизни, связанный с отсутствием постоянного места жительства, вредными привычками, низкой общей культурой, отсутствием у ряда лиц элементарного благоразумия. Важной задачей врача является разъяснение больному и его родственникам необходимости регулярного приема противотуберкулезных препаратов для достижения стойкого положительного результата лечения. Необходимо всеми разъяснительными мерами добиваться понимания больными значения регулярного приема лекарств и моральной ответственности за его нарушение («самоконтролируемая химиотерапия»).

Вместе с тем нужно непосредственно контролировать прием противотуберкулезных препаратов. К сожалению, существующие методы контролируемой химиотерапии — прием лекарств в присутствии медицинского персонала, определение концентрации препарата в крови или в моче — далеко не всегда обеспечивают ее достаточную регулярность. В этой ситуации эффективность лечения неизбежно снижается.

Для эффективной химиотерапии туберкулеза необходимы раннее начало, оптимальная длительность и регулярное применение рациональной комбинации противотуберкулезных препаратов.

23.1.1. Противотуберкулезные химиопрепараты

В условиях клиники противотуберкулезные препараты разделяют на две группы. К первой группе относят 5 противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразина* мид, этамбутол и стрептомицин. Их называют основными препаратами, или препаратами первого ряда, и назначают впервые выявленным больным туберкулезом. Вторая группа включает протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК и фторхиноло* ны — офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Препараты второй группы называют препаратами резервного ряда и используют для лечения больных, выделяющих устойчивые к препаратам первого ряда МБТ (табл. 23.1).

Таблица 23.1. Противотуберкулезные препараты

источник

Глава 19:1 — 3; 2 — 3; 3 — 3; 4 — 4; 5 — 3; 6 — 3; 7 — 3; 8 — 3;

9 — 5; 10 — 4; 11 — 4; 12 — 3; 13 — 3; 14 — 2; 15 — 4; 16 — 5; 17 — 2; 18 — 2; 19 — 4; 20 — 5; 21 — 3; 22 — 4; 23 — 4; 24 — 1; 25 — 3; 26 — 3; 27 — 2; 28 — 4; 29 — 2; 30 — 2; 31 — 2; 32 — 2; 33 — 3; 34 — 3; 35 — 5; 36 — 4; 37 — 5; 38 — 5; 39 — 3; 40 — 4; 41 — 4; 42 — 3; 43 — 4.

1. Форма первичного туберкулеза, при которой не удается обнаружить изменения на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки:

1) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

2) первичный туберкулезный комплекс;

3) туберкулезная интоксикация;

2. В диагностике туберкулезной интоксикации (формы первичного туберкулеза) наибольшее значение имеет:

1) КТ органов грудной клетки;

2) УЗИ органов брюшной полости;

4) рентгенография органов грудной клетки;

5) МРТ органов грудной клетки.

3. Установить диагноз туберкулезной интоксикации (формы первичного туберкулеза) позволяет обнаружение:

1) МБТ в бронхиальном содержимом;

2) включений высокой интенсивности в тени корня легкого;

3) виража чувствительности к туберкулину;

4) увеличения внутрибрюшных лимфатических узлов при УЗИ;

5) увеличения тени корня легкого.

4. У детей туберкулезную интоксикацию (форму первичного туберкулеза) нередко принимают за проявления:

4) хронического тонзиллита;

5. Расширение тени корня легкого чаще выявляют у больных:

1) эозинофильной пневмонией;

2) туберкулезной интоксикацией;

3) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы;

4) с доброкачественным новообразованием легкого;

5) периферическим раком легкого.

6. Рентгенологический симптом биполярности обнаруживают у больного:

1) неспецифической пневмонией;

3) с первичным туберкулезным комплексом;

7. При лимфосаркоме, в отличие от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, отмечается:

1) хроническое течение заболевания;

3) быстрое увеличение размеров внутригрудных лимфатических узлов;

4) постепенное увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

5) нормергическая чувствительность к туберкулину.

8. В отличие от неспецифической пневмонии, начало и течение первичного туберкулезного комплекса бывают:

1) острым, медленно прогрессирующим;

2) подострым, волнообразным;

4) постепенным, малосимптомным;

5) острым, быстро прогрессирующим.

9. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов обычно отличается от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

1) малосимптомным течением;

2) эпителиоидными клетками в биоптате из пораженного лимфатического узла;

4) отсутствием выраженных изменений в гемограмме;

5) двусторонним поражением лимфатических узлов без перифокальной инфильтрации.

10. При лимфогранулематозе, в отличие от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, в биоптате обнаруживают:

1) клетки Пирогова-Лангханса;

4) клетки Березовского-Штернберга;

11. Диссеминация в легких обычно сочетается с внутригрудной аденопатией у больных:

1) диссеминированным туберкулезом;

12. Преимущественно верхнедолевая локализация очаговой диссеминации в обоих легких — характерный признак:

3) хронического диссеминированного туберкулеза;

5) двусторонней очаговой пневмонии.

13. Застойное легкое отличается от диссеминированного туберкулеза легких:

1) деформацией корней обоих легких;

2) очаговоподобными тенями в средних отделах легких;

3) усилением и смазанностью легочного рисунка в средних и нижних отделах;

5) смещением органов средостения.

14. Тяжелая двусторонняя мелкоочаговая пневмония отличается от милиарного туберкулеза легких:

2) многочисленными сухими и влажными хрипами;

3) мелкими очаговыми тенями малой интенсивности;

4) отсутствием петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах;

15. Диссеминированный туберкулез легких отличается от экзогенного аллергического альвеолита:

2) большим количеством светлой мокроты;

3) медленно прогрессирующей дыхательной недостаточностью;

4) быстрым прогрессированием на фоне лечения глюкокортикоидами;

5) кратковременным улучшением при назначении тиенама.

16. Гистиоцитоз Х отличается от диссеминированного туберкулеза легких:

1) присутствием в легочной ткани сидеробластов;

5) рецидивирующим спонтанным пневмотораксом.

17. Метастатическое поражение легких отличается от диссеминированного туберкулеза легких:

1) наличием симптома «плакучей ивы»;

2) наличием симптома «разменной монеты»;

3) признаками «сотового» легкого;

18. Для терапии ex juvantibus при подозрении на туберкулез используют:

3) антибиотики широкого спектра действия;

5) глюкокортикоидные гормоны.

19. При очаговом туберкулезе изменения на рентгенограмме иногда имеют сходство с рентгенологической картиной:

1) туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов;

2) фиброзно-кавернозного туберкулеза;

4) диссеминированного туберкулеза ограниченной протяженности;

5) кавернозного туберкулеза.

20. Туберкулиновая проба у больных раком легкого чаще:

5) отрицательная или сомнительная.

21. Синдром Панкоста возникает при развитии:

2) очагового туберкулеза в I сегменте легкого;

4) ограниченного пневмоторакса;

5) осумкованного верхушечного плеврита.

22. Чаще метастазирует в легкие:

3) злокачественная хорионэпителиома;

5) рак поджелудочной железы.

23. Заболевание, с которым чаще дифференцируют инфильтративный туберкулез:

4) неспецифическая пневмония;

24. В отличие от пневмонии, для инфильтративного туберкулеза более характерны:

1) верхнедолевая локализация и постепенное развитие заболевания;

2) острое начало болезни, кровохарканье;

3) наличие болей в грудной клетке, острое начало;

5) кашель с отделением большого количества мокроты.

25. Для эозинофильной пневмонии, в отличие от инфильтративного туберкулеза, характерно:

1) медленное прогрессирующее течение;

3) быстрая динамика клинико-рентгенологических и лабораторных признаков;

5) кашель с гнойной мокротой.

26. Для абсцедирующей пневмонии, в отличие от инфильтративного туберкулеза, характерно:

1) быстрая динамика клинико-рентгенологических и лабораторных признаков;

2) медленное прогрессирующее течение;

3) кашель со значительным количеством гнойной мокроты;

5) нормальная температура тела.

27. Эластические волокна, лимфоциты чаще обнаруживают в мокроте больных:

2) инфильтративным туберкулезом;

4) бактериальной пневмонией;

5) эозинофильной пневмонией.

28. Выраженные лейкоцитоз, повышение СОЭ чаще обнаруживают в общем анализе крови больных:

2) ограниченным инфильтративным туберкулезом;

4) бактериальной пневмонией;

5) эозинофильной пневмонией.

29. Оптимальным методом верификации диагноза центрального рака является:

2) бронхоскопия с биопсией;

4) медиастиноскопия с биопсией;

5) диагностическая торакотомия.

30. Оптимальным методом верификации диагноза казеозной пневмонии является:

1) диагностическая торакотомия;

2) исследование мокроты на МБТ;

5) морфологическое исследование мокроты.

31. Опасность выполнения трансторакальной пункции у больных эхинококкозом обусловлена главным образом угрозой развития:

1) экссудативного плеврита;

4) легочно-сердечной недостаточности;

32. Кавернозный туберкулез от хронического абсцесса отличается:

1) отсутствием уровня жидкости;

2) отсутствием симптома «опорожнения»;

3) локализацией в задних сегментах легкого;

4) нечеткостью наружных контуров кольцевидной тени;

5) перикавитарным фиброзом в окружающей легочной ткани.

33. Наиболее информативным рентгенологическим признаком, отличающим туберкулезную каверну от буллы, является:

3) наличие дорожки к корню легкого;

4) высокая интенсивность тени стенки;

5) хаотичное включение кальция в стенке полости.

34. Рентгенологическим признаком, позволяющим отличить туберкулезную каверну от врожденной кисты, является:

1) форма кольцевидной тени;

2) размер кольцевидной тени;

3) наличие полиморфных очагов в легочной ткани, расположенных ниже кольцевидной тени;

4) локализация кольцевидной тени в верхних отделах легких;

5) высокая интенсивность стенки кольцевидной тени.

35. Туберкулезную каверну от полостной формы рака легкого позволяет отличить:

4) радионуклеидное исследование;

5) исследование бронхоальвеолярной жидкости на МБТ и опухолевые клетки.

36. При дифференциальной диагностике фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и силикотуберкулеза нередко решающее значение имеет:

2) физикальное обследование;

5) высокая интенсивность стенки кольцевидной тени.

37. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики фиброзно-кавернозного туберкулеза и бронхоэктазов является:

2) КТ органов грудной клетки;

5) многократное исследование мокроты на МБТ.

38. Туберкулезную этиологию плеврита позволяет заподозрить обнаружение в экссудате:

39. Более частой причиной выпота в плевральную полость у лиц молодого возраста является:

4) злокачественная опухоль легкого;

40. Более вероятной причиной выпота в плевральную полость у лиц пожилого возраста является:

4) злокачественная опухоль легкого;

5) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

41. Синдром средней доли отличается от осумкованного междолевого плеврита:

1) негомогенностью затемнения;

2) высокой интенсивностью затемнения;

3) прямолинейными или вогнутыми контурами затемнения;

4) уменьшением объема средней доли;

5) повышением прозрачности окружающей легочной ткани.

42. Туберкулезную этиологию изменений в легких косвенно подтверждает:

1) острое начало заболевания;

2) быстрая положительная рентгенологическая динамика при лечении антибиотиками широкого спектра;

3) небольшое клинико-рентгенологическое улучшение при лечении антибиотиками широкого спектра действия;

4) появление аллергических побочных реакций при лечении антибиотиками широкого спектра действия;

5) появление токсических побочных реакций при лечении антибиотиками широкого спектра.

43. Наиболее важным скиалогическим признаком, косвенно подтверждающим туберкулезную этиологию поражения легких, является:

2) инфильтрация вокруг патологического образования;

3) фиброз в ткани вокруг патологического образования;

4) полиморфные очаги в легочной ткани;

5) гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9143 — | 7324 — или читать все.

85.95.178.156 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

• Туберкулез мочеполовой
• туберкулез почек
• туберкулез предстательной железы
• микобактерия туберкулеза
• туберкулез мочевого пузыря
• полихимиотерапия

БЦЖ — BCG, Bacillus Calmette–Gu?rin «бацилла Кальметта–Герена»

ГДУ — группа диспансерного учета

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

МБТ — микобактерия туберкулеза

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НИИ — научно-исследовательский институт

ПЦР — полимеразная цепная реакция

УГТ — урогенитальный туберкулез

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФВВ — Факторы высокой вероятности

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Генерализованный урогенитальный туберкулез – туберкулез почек и половых органов, развившийся одновременно.

Генитальный туберкулез (ГТ) — инфекционно-воспалительное заболевание органов половой системы (соответственно, женской — ЖГТ, мужской – МГТ); изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.

Сочетанный урологический (урогенитальный) туберкулез – одновременное развитие туберкулезного воспаления в органах мочевой (мочеполовой) системы и в любом ином органе вне мочеполовой системы.

Туберкулез мочевых путей – инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis; проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания.

Туберкулез почек (нефротуберкулез) – инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы почек, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis; подразделяется на 4 стадии в зависимости от степени деструкции.

Урогенитальный туберкулез (УГТ) — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis. При выявлении на ранних стадиях излечивается консервативно, осложнения корригируются хирургическими способами.

Урологический туберкулез — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочевой и мужской половой систем, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.

Туберкулез — инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Актинобактерий, порядку Актиномицеты, семейству Mycobacteriaceae, образующими группу Mycobacterium tuberculosis complex. Туберкулез – системное инфекционное заболевание, поражающее преимущественно органы дыхания; на втором-третьем месте по частоте возникновения стоят костно-суставной и урогенитальный туберкулез.

Урогенитальный туберкулез — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, вызванное M. tuberculosis или M. bovis. Развивается во время стадии вторичной диссеминации.

Туберкулез мочевых путей – инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания; вторичен по отношению к нефротуберкулезу.

Наиболее часто встречается УГТ, вызванный Mycobacterium tuberculosis (80–95% случаев). Поскольку туберкулез — антропозоонозное заболевание, не потеряла своей актуальности и M. bovis, на долю которой в некоторых странах приходится до 20%. M. bovis бывает причиной развития туберкулеза мочевого пузыря после БЦЖ-терапии по поводу рака мочевого пузыря 3.

В зависимости от места внедрения микобактерии первоначально могут проникать в легкое, миндалины, кишечник и так далее. Поскольку возбудитель туберкулеза не выделяет экзотоксин, а возможности для его фагоцитоза на этом этапе весьма ограничены, присутствие в тканях небольшого числа микобактерий проявляется не сразу. МБТ, находясь внеклеточно, медленно размножаются, а окружающая их ткань остается интактной, сохраняет нормальную структуру. Такое состояние определяется как латентный микробизм, при котором макроорганизм проявляет толерантность к микобактерии. Независимо от входных ворот, микобактерии с током лимфы довольно быстро попадают в регионарные лимфоузлы, откуда лимфогематогенным путем распространяются по всему организму. Возникает первичная (облигатная) микобактериемия. МБТ оседают в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом – в легких, лимфатических узлах, корковом слое почек, эпифизах и метафизах трубчатых костей, ампулярно-фимбриональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаза. Однако первичная бактериемия не влечет за собой непременное развитие диссеминированного туберкулеза, хотя именно этим объясняется возникновение удаленных первичных аффектов, например, в костном мозге, в мозговых оболочках; возможно наличие нескольких первичных аффектов 5.

Преимущественное поражение тех или иных органов и систем не может быть объяснено одним попаданием в эти органы большого числа МБТ. Туберкулез является клинически неоднородным заболеванием. Различают первичную форму заболевания, которая развивается у ранее неинфицированного микобактериями организма, а также вторичный генез туберкулеза, когда заболевание возникает при повторном инфицировании. Экзогенная суперинфекция как причина развития вторичного туберкулеза по частоте многократно превосходит реактивацию старых очагов.

В большинстве случаев туберкулез начинается с формирования очага воспаления на месте ворот инфекции, за чем следует поражение региональных лимфоузлов, образуя так называемый первичный комплекс. Первичное инфицирование через органы дыхания является наиболее частым. Однако, первичное инфицирование может не сопровождаться образованием очага воспаления в области ворот инфекции, например, при инфицировании через слизистые оболочки. Тогда началом болезни является общая туберкулезная диссеминация по лимфатическим и кровеносным путям, результатом чего является образование множественных очагов туберкулезного воспаления в тканях внутренних органов, лимфатических узлов и костного мозга. При развитии туберкулезного лимфаденита ток крови нарушается, что вызывает ретроградное распространение МБТ и поражение лимфоузлов других областей. Развитие изолированных локальных форм является результатом частичного излечения одних очагов диссеминации (большей части их) при прогрессивном развитии других.

На фоне волн гематогенной диссеминации, скрытых или выявляемых клинически, могут развиваться разные формы «изолированных» или «органных» поражений, входящих в группу внелегочных форм вторичного туберкулеза. Развитие этих форм имеет патогенез, аналогичный тому, который имеют внелегочные поражения, развивающиеся на фоне гематогенной диссеминации при первичном туберкулезе. Эти органные формы развиваются на фоне общей туберкулезной диссеминации, одни элементы которых излечиваются, другие получают прогрессивное развитие.

Туберкулез почек, как и все другие органные формы туберкулеза, развивается всегда на фоне общей гематогенной диссеминации, другие элементы которой могут сохранить активность или излечиться (зарубцеваться), причем процесс диссеминации может протекать скрыто и клинически не распознаваться.

При констатации факта преимущественного поражения органа или системы органов возникает вопрос о причинах возникновения «очага наименьшего сопротивления» туберкулезной инфекции при наличии общей сопротивляемости, обеспечивающей ликвидацию явлений общей диссеминации. Провоцирующими факторами в случае уротуберкулеза являются, главным образом, нарушения уродинамики и микроциркуляции. Туберкулез почки является местным проявлением туберкулезной болезни преимущественно гематогенного характера, начинающийся с бугорковых поражений органа в кортикальном слое паренхимы и перигломерулярной зоны. Распространение туберкулезного процесса из первоначальных туберкулезных очагов в почке происходит периваскулярно по ходу прямых сосудов на мозговой слой, по ходу междолевых сосудов на чашечно-лоханочную систему, по системе звездчатых вен на соседние участки коркового слоя, по ходу дугообразных сосудов на соседний сегмент почки.

Таким образом, вторичный туберкулез, к которому относят и поражение органов мочеполовой системы, возникает на фоне измененной реактивности организма, вследствие обострения затихших очагов первичной инфекции (эндогенная реинфекция) или экзогенной суперинфекции, то есть повторного, дополнительного заражения. Во время второй волны бактериемии микобактерии, проходя с кровью через сосуды почки, проникают в паренхиму и оседают в периглобулярной области, вызывая приток макрофагов. Из скопления макрофагов развивается гранулема с клеткой Пирогова-Лангганса в центре, окруженная лимфоцитами и фибробластами. Дальнейший ход событий зависит от вирулентности МБТ, степени инфицированности и резистентности макроорганизма. При благоприятных обстоятельствах туберкулезный бугорок прорастает фиброзной тканью, в противном случае в его центре формируется казеозный некроз. Распространяясь на окружающие ткани, некроз достигает сосочка почки, или, гораздо реже, окружается плотной трехслойной капсулой, формируя субкортикальную каверну, не сообщающуюся с чашечно-лоханочной системой 8.

До появления противотуберкулезных препаратов нефротуберкулез был чрезвычайно частым заболеванием: каждый пятый больной урологического стационара страдал туберкулезом почек, более 1/3 всех почечных нагноений были туберкулезного происхождения.

В настоящее время УГТ стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля УГТ достигает 33,7–45,5%, и на третьем месте — в странах, благополучных по туберкулезу. В развитых странах у 2–10% больных туберкулезом легких есть также УГТ 9. У 20% больных туберкулезом легких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто — в мочеполовой системе. В России последние годы УГТ уступил лидирующие позиции костно-суставному туберкулезу 12.

Индекс настороженности должен основываться на факторах высокой вероятности (ФВВ), к которым при УГТ относят:

• тесный контакт с туберкулезной инфекцией,
• туберкулез любой локализации, перенесенный ранее или активный в момент обращения,
• хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии,
• упорная дизурия,
• прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря,
• стерильная пиурия,
• пиурия в 3-х порциях у больного эпидидимитом,
• пиоспермия, гемоспермия,
• пиурия, гематурия,
• свищи в поясничной области, в промежности, свищи мошонки.

Однако ФВВ имеют не решающее, а вспомогательное значение при диагностике УГТ.

A18.1+ — Туберкулез мочеполовых органов

Дополнительно ставится 5-ый знак со значениями:

0 — множественные поражения;

1 — туберкулёз паренхимы почек;

2 — деструктивные формы туберкулёза почек;

3 — кавернозные формы туберкулёза почек;

4 – туберкулёз мочевого пузыря;

5 — туберкулёз мужских половых органов;

6 — туберкулёз женских половых органов.

1 — подтверждено бактериологическим методом;

2 — подтверждено гистологическим методом;

2 — хроническая почечная недостаточность.

1 — A18.1 и туберкулёз органов дыхания;

2 — A18.1 и туберкулёз костно-суставной системы;

3 — A18.1 и туберкулёз центральной нервной системы;

4 — A18.1 и туберкулёз кишечника, брюшины;

5 — A18.1 и туберкулёз других локализаций;

6 — A18.1 и туберкулёз множественных локализаций.

9-й знак»8″-состояние после операции.

Примеры кодирования:

A18.1.3.1.0.0 – кавернозный туберкулёз почки МБТ+ (N29.1*)

A18.1.5.1.1.0 — туберкулёзный орхоэпидидимит с наличием свища МБТ+ (N51.1)

В отличие от туберкулёза легких, фазы рассасывания, уплотнения, обсеменения при туберкулёзе мочеполовой системы не указываются. Сторона поражения по МКБ-10 также не кодируется.

Клиническая классификация УГТ включает следующие формы [3, 15-17]:

I. Туберкулез мочевой системы:

1. Туберкулез почек (нефротуберкулез):

• туберкулёз паренхимы почек (1-я стадия, бездеструктивная форма) – подлежит только консервативному лечению;
• туберкулёзный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) — подлежит консервативному лечению, хирургические пособия показаны при развитии осложнений;
• кавернозный нефротуберкулёз (3-я стадия, деструктивная форма) – возможно излечение консервативным путем с трансформацией каверны в санированную кисту, но, как правило, химиотерапия дополняется оперативным лечением;
• поликавернозный нефротуберкулёз (4-я стадия, распространенно-деструктивная форма) – форма, бесперспективная для консервативного излечения, показана нефрэктомия).

Осложнения нефротуберкулеза: хроническая почечная недостаточность (ХПН), формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия.

2. Туберкулез мочевых путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.

II. Туберкулез мужских половых органов:

• туберкулёзный эпидидимит (одно- или двусторонний);
• туберкулёзный орхоэпидидимит (одно- или двусторонний);
• туберкулёз предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная);
• туберкулёз семенных пузырьков;
• туберкулёз полового члена.

Осложнения туберкулеза мужских половых органов: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция 20.

III. Туберкулез женских половых органов (в настоящих рекомендациях не рассматривается).

IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез – одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений.

Микобактериурия обязательна при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулёза.

В диагнозе указывают помимо стадии заболевания бактериовыделение и группу диспансерного учета (ГДУ), а также шифруют согласно рубрикатору международной классификации болезней МКБ-10. Учитывается наиболее тяжелая форма УГТ (больной поликавернозным нефротуберкулезом, с одной стороны, и папиллитом, с другой, учитывается как больной туберкулезом почек 4-й стадии).

Таким образом, заключительный диагноз может звучать, например, так: А18.1 Туберкулез паренхимы почек, МБТ+. ГДУ-1. Или: А18.1.2 Поликавернозный туберкулез правой почки с отсутствием функции, туберкулезный папиллит слева. Туберкулез правого мочеточника, туберкулез мочевого пузыря 3-й стадии. ХПН-1. МБТ+. ГДУ-1.

Характеристика форм УГТ.

Туберкулез паренхимы почек – минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза (1-я стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию. Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна – возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулеза в моче всегда является признаком заболевания. Обязательна бактериологическая верификация туберкулеза паренхимы почек. Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный. Исход при благоприятном течении – клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки; при неблагоприятном – прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита.

Туберкулезный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Микобактериурию удается зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции. Прогноз благоприятный, хотя анатомическое выздоровление невозможно. Исход при благоприятном течении — развитие рубцовой деформации чашечно-лоханочного комплекса, формирование посттуберкулезного пиелонефрита. Исход при неблагоприятном течении – прогрессирование процесса с формированием каверн почки, распространение воспаления на мочевые пути.

Кавернозный туберкулез почки – (3-я стадия, деструктивная форма) – патогенетически развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения деструкции сосочка.

Кавернозный нефротуберкулез может быть одно- и двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой – каверну. В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического пособия. Полного излечения добиться невозможно, хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Благоприятный исход – трансформация каверны в санированную кисту; формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы. Неблагоприятный исход – прогрессирование деструкции с развитием поликавернозного нефротуберкулеза, развитие туберкулеза мочевых путей.

Поликавернозный туберкулез почки (4-я стадия, распространенно-деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа. Как крайний случай, возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» — имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда; вероятно наличие туберкулезного очага в контрлатеральной почке. Как правило, излечивается органоуносящей операцией.

Туберкулез мочеточника обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье. Однако, возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, развитие стриктур, что приводит к быстрой гибели почки, даже в случае ограниченного нефротуберкулеза.

Туберкулез мочевого пузыря также подразделяют на стадии 24:

1-я стадия – бугорково-инфильтративная;

2-я стадия – эрозивно-язвенная;

3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис) – по сути гиперактивный мочевой пузырь;

4-я стадия – истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.

1-я и 2-я подлежат консервативному лечению, 3-я стадия является показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно), 4-я стадия – показание к цистэктомии с последующей кишечной пластикой. В настоящее время выделяют еще одну форму туберкулеза мочевого пузыря – ятрогенную, вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря.

Туберкулез уретры

В настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры.

Туберкулез предстательной железы.

По данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 77% больных с распространенными формами туберкулеза легких, как правило, прижизненно не диагностируется [25].

У 79% больных туберкулезный простатит сочетается с нефротуберкулезом, у 31% – с туберкулезом яичка и его придатка; в 5% случаев выявляется изолированный туберкулез простаты [26].

Туберкулез придатка яичка/яичка

У 62% больных орхоэпидидимитом диагностируют также нефротуберкулез. У каждого третьего пациента развивается двустороннее поражение придатков. Изолированный туберкулезный эпидидимит встречается в 22% – всегда как случайная интраоперационная находка. До 12% имеют свищи мошонки 28.

Туберкулез полового члена

В настоящее время выявляют преимущественно как осложнение внутрипузырной БЦЖ-терапии рака мочевого пузыря 29.

Дифференциально-диагностический ряд УГТ включает мочекаменную болезнь, неспецифические инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания органов мочеполовой системы. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена схожестью ряда клинических и лабораторных проявлений (боль, дизурия, макрогематурия, почечная колика, гемоспермия); кроме того, возможно сочетание этих заболеваний. Так, одновременное развитие туберкулеза почки и мочекаменной болезни наблюдается с частотой до 45% [3,4,7,15,22,37].

Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов и тенденцию протекать под маской других заболеваний (наиболее часто — цистит, простатит, уролитиаз), необходимо иметь высокую настороженность в отношении УГТ у пациентов, которые плохо поддаются стандартной терапии, у которых отмечаются упорная лейкоцитурия, эпизоды гематурии, упорная дизурия [3, 15, 22, 25, 50, 52].

Чтобы не пропустить УГТ и выявить больного на ранних стадиях, до формирования осложнений, необходимо исключить из эмпирической терапии по поводу инфекций мочеполовой системы фторхинолоны и амикацин, поскольку они, ингибируя, но до конца не уничтожая микобактерию туберкулеза, затушевывают клиническую картину УГТ и делают невозможной как бактериологическую, так и патоморфологическую верификацию диагноза. Следует проводить ПЦР-диагностику для определения ДНК M. tuberculosis в осадке мочи, секрете простаты, эякуляте, отделяемом свищей. При подозрении на туберкулез больной должен быть направлен для полного фтизиоурологического обследования в противотуберкулезный диспансер [3, 16, 37, 42, 46-48, 55].

Диагноз УГТ достоверно исключен, если ни в одном образце ни одного вида патологического материала ни одним методом не найдена МБТ, патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулезного воспаления, на рентгенограммах нет признаков деструкции, объем мочевого пузыря в пределах физиологической нормы, провокационные пробы отрицательные, терапия ex juvantibus 1 типа дала положительный результат; отсутствуют свищи (таблица 1).

Таблица 1 – Перечень параметров, подтверждающих диагноз УГТ

Диагноз подтвержден

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Патоморфологическое исследование

Найдены признаки туберкулезного воспаления

Диагноз подтвержден

Не найдены признаки туберкулезного воспаления

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Лучевая диагностика

Визуализируется деструкция почек или простаты

Диагноз подтвержден

Не визуализируется деструкция почек или простаты

Исключен нефротуберкулез 2-4 стадии, кавернозный туберкулез простаты.

Нефротуберкулез 1-й стадии, инфильтративный туберкулез простаты не исключены

Стерильная пиурия

Диагноз УГТ высоко вероятен

Присутствует рост неспецифической микрофлоры

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Терапия ex juvantibus 1-го типа

Диагноз исключен при отсутствии ФВВ

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Терапия ex juvantibus 2-го типа

Положительный результат

Диагноз подтвержден

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Провокационные пробы

Положительный результат

Диагноз подтвержден при наличии ФВВ

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Любое сомнение при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы должно трактоваться в пользу туберкулеза, пациент с сомнительными результатами тестов подлежит углубленному обследованию и динамическому наблюдению [3, 16, 37, 47, 48, 53].

Клиническая картина УГТ не имеет никаких патогномоничных симптомов, что обусловливает трудность своевременной диагностики. При туберкулезе почек пациенты предъявляют жалобы на боль в поясничной области (до 80%), нарушение мочеиспускания (до 54%). При вовлечении в процесс мочевыводящих путей может быть почечная колика (24%), возможны эпизоды макрогематурии (до 20%). Туберкулез простаты также проявляется болью в промежности и нарушением мочеиспускания, у половины больных присутствует гемоспермия. При туберкулезном орхоэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдается увеличение в размере скротальных органов, боль; в 68% заболевание начинается остро. Симптомы интоксикации для УГТ не характерны [3, 15, 22, 28, 31-33].

• При сборе эпидемического анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ рекомендовано установить наличие контакта с туберкулезной инфекцией, наличие перенесенного ранее или имеющего в настоящее время туберкулёза любых локализаций, особенно диссеминированных форм; наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами [3, 15, 25].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

• При сборе медицинского анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ рекомендуется обратить внимание на следующие ключевые моменты:

• длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами;
• упорная дизурия у больного пиелонефритом;
• прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря;
• почечная колика при отсутствии камня;
• гематурия;
• гемоспермия [3, 15, 34-35].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Внешний осмотр больного УГТ дополнительной диагностической информации не дает, habitus phthisicus, свойственный больному туберкулезом легких, при УГТ встречается крайне редко, только в случае сочетания с туберкулезом легких или абдоминальных органов.

При осмотре следует обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией.

При остром течении туберкулезного эпидидимита пальпируется значительно увеличенный плотный бугристый придаток, интимно спаянный с яичком, пальпация резко болезненна. При торпидном течении заболевания определяется плотный бугристый придаток, хорошо отграниченный от яичка, плотный бугристый семявыносящий проток. Пальпация мало- или безболезненна; в 35–40% встречается двустороннее поражение.

Ректальное исследование больного туберкулезом простаты также представляет неспецифичную картину: умеренно увеличенная болезненная крупнобугристая железа не позволяет сразу заподозрить специфическое воспаление. Навести на мысль о туберкулезе должны свищи мошонки и промежности [3, 15, 35, 36-40].

• При осмотре рекомендуется обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией [3, 15, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется мужчинам с подозрением на туберкулез предстательной железы выполнять пальцевое ректальное исследование [3, 15-16, 19, 21-22, 25, 57].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• Рекомендуется пациенту с подозрением на УГТ выполнить бактериологическое исследование патологического материала максимально возможным набором методов [15, 25, 32, 45- 50, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Рекомендуется использовать следующие методы:

• 1 группа:

• молекулярно-генетические методы, основанные на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР), посев на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования Bactec;
• автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину) GeneXpert [32, 45-49, 50,55].

• 2 группа:

• посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена.

Метод относительно недорогой и доступный, результат ожидают до 12 недель; велика вероятность ложно-отрицательного результата в случае предшествующего лечения фторхинолонами, амикацином и другими препаратами, ингибирующими рост микобактерии туберкулеза [15, 25, 32, 45].

• 3 группа:

• микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка;
• люминесцентная микроскопия.

Методы недорогие, доступные, дающие быстрый результат, но в настоящее время малоинформативные [15, 25, 32].

Абсолютно патогномонично для УГТ обнаружение M. tuberculosis, однако, в последние годы высеваемость возбудителя не превышает 38%. Патологическим материалом является осадок утренней мочи, секрет простаты, эякулят, моча, полученная после массажа простаты и после эякуляции, биоптаты мочевого пузыря и предстательной железы, менструальная кровь, отделяемое свищей, операционный материал. Для улучшения возможности выявления микобактерии необходимо исследование патологического материала методом автоматической верификации (Bactec, GeneХpert), методом ПЦР, при невозможности — методом посева на твердые среды, а также путем окрашивания мазков по Цилю–Нильсену и методом люминесцентной микроскопии [3, 15,16-17, 22, 25,31-32, 44-45]. Для бактериологического исследования среднюю порцию утренней мочи собирают в стерильную емкость с крышкой, после деликатного туалета наружных половых органов; желательно до начала приема антибактериальных препаратов. Следует иметь в виду, что через здоровые клубочки МБТ не фильтруется, поэтому рост даже одной колонии достоверно подтверждает диагноз, в отличие от неспецифических инфекционных заболеваний мочеполовой системы, при которых необходимо определенное количество микробных тел в 1 мл исследуемой жидкости.

Больному рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта необходимо выполнить бактериологическое исследование осадка мочи, секрета простаты, эякулята на МБТ в момент обострения любым из доступных методов; оптимально – всеми (микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка, люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении ПЦР, посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена, посев диагностического материала на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например, BACTEC MGIT 960, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты (GeneXpert Mtb/Rif) для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину). Неоптимальная предшествующая терапия по поводу урогенитальных инфекций резко снижает возможность выявления МБТ культуральным способом; методом выбора в таком случае является проведение молекулярно-генетической диагностики [3, 15, 31-32, 44-50].

• Рекомендуется пациенту с подозрением на любую форму УГТ при отсутствии доказанного альтернативного очага туберкулеза с активным воспалением проведение провокационной пробы Коха с подкожным введением 50 ТЕ туберкулина [3, 15, 32, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) имеют недостаточную чувствительность у больных УГТ, и не могут служить основанием для подтверждения диагноза.

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина (20-100 ТЕ) выполняется следующим образом. В течение суток до постановки пробы и в течение 48 часов после введения туберкулина проводят термометрию через каждые 2 часа. Выполняют общий анализ крови, пробу Нечипоренко и бактериологическое исследование мочи и других доступных биологических жидкостей (эякулят, секрет простаты, менструальная кровь) исходно, через 24 часа и через 48 часов после постановки пробы. При оценке результата учитывают следующие показатели:

• общая реакция — ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии, боли в области почек или в промежности, над лоном. Важным является анализ гемограммы – при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов;
• уколочная реакция — образование гиперемии и/или инфильтрата в месте введения туберкулина;
• очаговая реакция — увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой реакции и хотя бы двух других параметров пробу оценивают как положительную. При наличии только очаговой реакции, или общей и уколочной без очаговой реакции пробу расценивают как сомнительную. При отсутствии изменений или наличии только уколочной реакции пробу расценивают как отрицательную. Бактериологическая верификация диагноза появляется значительно позже, иногда лишь через 3 месяца. Тем не менее, подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулеза при мочеполовом туберкулезе на 4 — 15% [3, 15, 32, 55].

Положительная проба Коха является вспомогательным методом диагностики, и сама по себе не может служить основанием для подтверждения диагноза УГТ; ее следует оценивать в комплексе иных диагностических мероприятий. Однако положительная проба Коха при наличии ФВВ делает диагноз УГТ высоко вероятным.

• Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез почек при сомнительном результате пробы Коха выполнять лазерную провокационную пробу [3, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. При наличии лейкоцитурии показано лазерную пробу проводить одновременно с терапией ex juvantibus 1 типа.

Лазерную пробу выполняют следующим образом: при поступлении после клинического осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на МБТ и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на МБТ. Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности — 10 мВт/см2. Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез [3].

• Рекомендуется пациенту при подозрении на туберкулез почек 2-й стадии при сомнительном результате провокационной пробы Коха выполнять терапию ex juvantibus 1 типа [3, 15-16, 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: При назначении терапиии ex juvantibus 1 типа предполагают, что имеет место неспецифическое инфекционное воспаление мочеполовой системы (ИМП). При выборе антибактериальных препаратов для терапии ex juvantibus 1 типа следует учесть два ключевых момента:

1. Резистентность микроорганизмов, наиболее часто вызывающих ИМП 63.

2. Антибактериальные препараты не должны ингибировать рост МБТ.

Заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза: цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон**), нитрофурана производные (фуразидин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин+[клавулановая кислота]**), гентамицин** (при выявлении к нему чувствительности микроорганизмов). К этим препаратам отмечена и наименьшая частота резистентности уропатогенов [3, 15, 59-65]. Продолжительность терапии ex juvantibus 1 типа — 10 — 14 дней. Существенный терапевтический эффект позволяет отвергнуть диагноз уротуберкулез.

• Рекомендуется пациенту, которому выполняется терапия ex juvantibus 1 типа, одновременно назначать симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (кетопрофен, нимесулид), фитотерапию (канефрон).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Целесообразно сочетание терапии ex juvantibus 1 типа с лазерной провокацией. Больным назначают цефтриаксон** 1,0 (внутримышечно или внутривенно), фуразидин по 100 мг per os трижды в день, нестероидные противовоспалительные препараты, фитотерапию (канефрон) в течение 10 дней. Выздоровление или существенное улучшение позволяют исключить диагноз УГТ при отсутствии ФВВ [3, 15, 59-61].

• Рекомендуется пациенту при подозрении на туберкулез почек 2-3 стадии, сомнительном результате провокационной пробы Коха, отрицательных результатах лазерной провокации и терапии ex juvantibus 1 типа, но при наличии ФВВ, выполнять терапию ex juvantibus 2 типа [3, 15-16, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Терапия ex juvantibus 2 типа подразумевает назначение 3-4-х противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия (изониазид**, пиразинамид, этамбутол**, этионамид**, протионамид**, аминосалициловая кислота**). Получение отчетливой положительной динамики со стороны клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий. Больные, получающие пробное лечение 2-го типа, подлежат диспансерному учету по 0 группе [3,15-16, 32].

• Рекомендуется пациенту при подозрении на УГТ и при установленном диагнозе УГТ проведение общего анализа мочи и выполнение пробы Нечипоренко с определением абсолютного числа эритроцитов и лейкоцитов [3,15-16, 25, 32] до начала лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2+++)

Комментарии: Повторять анализы мочи следует каждые 10 дней до их нормализации. При туберкулезе почек в 90–100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50–60% — гематурию. В доантибактериальный период патогномоничной для УГТ считалась асептическая пиурия, т.е. повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи при отсутствии роста микрофлоры. В настоящее время этот симптом потерял свою актуальность, поскольку у 75% больных наряду с туберкулезом почек диагностируют неспецифический пиелонефрит, и, таким образом, микрофлора в моче присутствует [3, 38, 40-43].

• Рекомендуется мужчинам с подозрением на туберкулез предстательной железы проводить микроскопию полученного путем изгоняющего массажа секрета простаты и эякулята [3, 15-16, 19, 21-22, 25, 57].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: пиоспермия (обнаружение более 1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята), гемоспермия (обнаружение эритроцитов в эякуляте в любом количестве) высоко подозрительны в отношении УГТ.

• Рекомендуется патоморфологическое исследование операционного или биопсийного материала выполнять при окрашивании ткани гематоксилин-эозином и по ван Гизону, по Цилю-Нильсену, проводить иммуногистохимическое исследование ткани [3, 32, 37,51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Патоморфологически в операционном материале или в биоптатах определяются гранулемы, казеозный некроз, однако, эти изменения нестойки, и, если пациент получал антибактериальную терапию фторхинолонами, амикацином** по поводу ошибочно диагностированной инфекции мочеполовой системы, под маской которой протекал УГТ, специфические гистологические изменения трансформируются в фиброз, делая невозможной верификацию туберкулеза [3,15, 32, 51, 55].

Ультразвуковое исследование почек, предстательной железы, органов мошонки дает только косвенные признаки, позволяющие заподозрить УГТ.

• Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) почек выполнять пациентам с подозрением на нефротуберкулез и на туберкулез мужских половых органов [15-16, 25, 32, 53, 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: УЗИ почек целесообразно выполнять всем пациентам с жалобами на нарушение мочеиспускания. Поскольку туберкулез простаты в 79% сочетается с туберкулезом почек, а при хроническом простатите почки интактны, обнаружение ретенции чашечно-лоханочной системы или, тем более, деструкции паренхимы почек у больного хроническим простатитом свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии воспаления простаты [15, 52-54, 57].

• Рекомендуется при подозрении на туберкулез предстательной железы выполнять трансректальное (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование простаты с дуплексным картированием (допплерография) [15-16, 25, 32, 53, 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Трансректальное ультразвуковое исследование простаты с допплерографией высоко информативно в скрининге туберкулеза предстательной железы. Туберкулёз простаты приводит к нарушениям ее структуры в виде участков повышенной и пониженной эхогенности, наличия гипер- и гипоэхогенных включений, диагностируемых во время трансректального ультразвукового исследования. Причем при хроническом простатите поражается преимущественно периферическая зона, а туберкулёз захватывает и периферическую, и центральную. Туберкулёз простаты к тому же в полтора раза чаще сопровождается развитием простатолитиаза, чем неспецифический простатит. В данном случае можно интерпретировать картину кальциноза железы как обызвествление туберкулёзных очагов [3, 20, 27].

• Рекомендуется при подозрении на туберкулез придатка и яичка выполнять УЗИ органов мошонки [15-16, 25, 32, 53, 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

• Рекомендуется экскреторную урографию выполнять больным с подозрением на нефротуберкулез [3, 15-16, 25, 32, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: рентгенологическое обследование высокоинформативно только при деструктивных формах УГТ. Характерные туберкулезные каверны свидетельствуют о запущенном, осложненном процессе, когда медикаментозное излечение невозможно. Каверны почки не закрываются никогда, в самом благоприятном случае они могут трансформироваться в санированную кисту.

• Рекомендуется микционную цистографию выполнять пациентам с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс [3, 15-16, 25, 32, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

• Рекомендуется уретрографию выполнять при подозрении на туберкулез предстательной железы и посттуберкулезную стриктуру уретры [3, 15-16, 25, 32, 35].

Комментарии: Инфильтративную форму туберкулеза предстательной железы методом ретроградной уретрогафии подтвердить невозможно, однако каверны простаты при данном исследовании визуализируются отчетливо. Следует иметь в виду, что каверны предстательной железы не закрываются никогда, будет сохраняться высокий преморбидный фон, большой риск присоединения вторичной инфекции либо рецидива основного заболевания [3,15,55].

• Рекомендуется мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием и 3D реконструкцией выполнять пациентам с туберкулезом почек 2-4 стадий (деструктивными формами) [3, 15-16, 25, 32, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: компьютерная мультисрезовая томография с болюсным усилением дает больше информации, чем экскреторная урография, позволяет визуализировать минимальную деструкцию почечного сосочка. [3,15,55].

• Рекомендуется при нарушении мочеиспускания у пациента с подозрением на УГТ или при наличии дизурии у пациента с установленным диагнозом УГТ проводить цистоскопию [3,15-16, 23-24, 29, 35, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Цистоскопия показана больным УГТ при наличии нарушений мочеиспускания. Упорная дизурия у больного туберкулезом почек любой стадии является основанием для выставления диагноза «туберкулез мочевого пузыря». Патоморфоз УГТ привел в значительной степени к утрате характерной цистоскопической картины вместо характерных для доантибактериального периода просовидных высыпаний и язв визуализируется буллезный отек, очаговая гиперемия, реже – изъязвления слизистой.

• Не рекомендуется выполнять цистоскопию при емкости мочевого пузыря менее 100 мл в случае наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса [23-24, 29, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

• Не рекомендуется выполнять цистоскопию в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией [3,15-16, 23-24, 29, 35, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется выполнять биопсию слизистой мочеточника при уретеропиелоскопии пациенту с почечной коликой, если во время исследования камень мочеточника обнаружен не был [16, 22, 51-52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Туберкулез мочевой системы может проявляться почечной коликой: уростаз возникает за счет отека и изъязвления пораженного туберкулезом мочеточника. У таких больных, как правило, первично диагностируют мочекаменную болезнь, но во время уретероскопии конкремент не находят, однако визуализируют участок отечной воспаленной слизистой. Рекомендуется выполнить биопсию этого участка с последующим патоморфологическим исследованием ткани и, по возможности, молекулярно-генетическими методами.

• Рекомендуется биопсию стенки мочевого пузыря выполнять при наличии дизурии у больного с подозрением на урогенитальный туберкулез и при наличии подтвержденного диагноза или при выявлении патологических образований уротелия [23-24, 29, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Патоморфологическая верификация туберкулеза мочевого пузыря может быть получена не более чем в 12% случаев [29]. Наличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Для повышения эффективности диагностики биоптат мочевого пузыря рекомендуется отправлять не только на патоморфологическое исследование, но и на бактериологическое – как минимум, методом ПЦР.

• Не рекомендуется выполнять биопсию стенки мочевого пузыря в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией или гематурией [23-24, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

• Не рекомендуется выполнять биопсию почки тонкоигольным биопсийным пистолетом под ультразвуковым наведением с последующим патоморфологическим исследованием биоптата в связи с большим количеством ложноотрицательных тестов [3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется биопсию предстательной железы выполнять при подозрении на туберкулез предстательной железы у больных с уровнем простатоспецифического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл и только после исключения каверн простаты посредством уретрографии [3, 41, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Биопсия предстательной железы выполняется после исключения каверн; биоптат также рекомендуется направлять и на патоморфологическое, и на бактериологическое исследование [23-24, 29, 51].

• Не рекомендуется выполнять биопсию придатка и яичка в связи с невысокой информативностью данного метода и высокой вероятностью генерализации туберкулеза [3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Лечение пациент с УГТ необходимо проводить в противотуберкулезных медицинских организациях. Пациенту назначают не менее 4 противотуберкулезных препаратов одновременно на срок не менее 6-и месяцев (при множественной лекарственной устойчивости возбудителя – до двух лет) с последующим 2-месячным реабилитационным курсом во фтизиоурологическом санатории.

УГТ как любое другое инфекционное заболевание мочеполовой системы при своевременной диагностике может и должен быть излечен консервативно, комплексом противотуберкулезных и симптоматических препаратов. Хирургическое лечение выполняют при распространении деструкции по 3-4 стадии нефротуберкулеза, развитии осложнений [23, 29, 56].

УГТ, как любая другая инфекция мочеполовой системы, может и должен быть излечен консервативно при своевременном выявлении заболевания и раннем начале оптимального противотуберкулезного и симптоматического лечения. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно—генетическими и культуральными методами.

Лечение пациентов с УГТ проводится по общим принципам лечения туберкулеза с учетом противопоказаний и особенностей течения процесса данной локализации на с учетом Методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (приказа Минздрава России № 951 от 29.12.2014 г.). Этиотропное лечение пациентов с УГТ, как и при других локализациях туберкулеза, проводят в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают:

1. всем пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду** и рифампицину**;
2. всем впервые выявленным пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
3. всем пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал;
4. всем пациентам с туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** (или только к рифампицину** при неизвестной чувствительности к изониазиду**) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах;
5. пациентам с туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину**.

При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину**, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.

Третий (III) режим химиотерапии назначают:

1. пациентам с туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя;
2. впервые выявленным пациентам с туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
3. пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась.

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину** при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.

Пятый (V) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину**.

Препараты назначают per os, внутривенно капельно, лимфотропно, в микроклизмах.

• Рекомендуется проводить перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу [15, 25, 32, 45-49, 50, 55].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• Рекомендуется выполнять определение уровня креатинина крови перед началом лечения и ежемесячно [1,3, 15-16, 25].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: как само течение нефротуберкулеза, так и длительный прием потенциально нефротоксичных препаратов могут привести к развитию почечной недостаточности. Мониторирование уровня креатинина позволит своевременно выявить это осложнение.

• Рекомендуется выполнять консультацию врача-офтальмолога (при назначении этамбутола) и врача-отоларинголога и/или аудиометрию (при назначении стрептомицина) в начале лечения и ежемесячно [3, 15-16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Необходимость консультации специалистов обусловлена возможным ототоксическим действием стрептомицина, а также потенциально негативным влиянием этамбутола на органы зрения.

• Рекомендуется назначать пациентам с УГТ с сохраненной чувствительностью возбудителя, или без бактериовыделения изониазид (в дозе 5-10 мг/кг) рифампицин (в дозе 10 мг/кг) или рифабутин (в дозе 5 мг/кг), пиразинамид (в дозе 25 мг/кг) [3, 15-16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• Не рекомендуется назначение стрептомицина** и канамицина** пациентам с УГТ с поражением мочевыводящих путей [3, 15-16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Туберкулез мочевых путей является противопоказанием для назначения стрептомицина** и канамицина**. Стрептомицин** и канамицин** не рекомендуются при УГТ в связи с высокой нефротоксичностью и способностью усиливать фиброзирование;

• Не рекомендуется назначение пациентам с УГТ моксифлоксацина и спарфлоксацина [3, 15-16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: моксифлоксацин и спарфлоксацин не являются оптимальными фторхинолонами для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, так как имеют низкую концентрацию в моче.

• Не рекомендуется назначение аминосалициловой кислоты** и этамбутола** пациентам с УГТ и гематурией [3, 15-16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Гематурия является противопоказанием для назначения этамбутола**, так как он может усилить гематурию.

• Рекомендуется пациентам с УГТ и поражением органов малого таза, при сопутствующем пиелонефрите назначать офлоксацин** или левофлоксацин** (в дозе 500-750 мг) [3,15-16, 19, 23, 29, 36].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы назначать аминосалициловую кислоту** в дозе 100 мг/кг [3,15-16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Аминосалициловая кислота**, будучи салицилатом, оказывает антипростагландиновый эффект, что обеспечивает более быстрое купирование воспаления при туберкулезе предстательной железы и других органов малого таза. Оптимальный путь введения аминосалициловой кислоты** – внутривенно капельно [3,15-16, 36].

• Рекомендуется пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом (обнаружение в моче уропатогенов в титре не менее 10 5 КОЕ/мл) назначать циклосерин**, амоксициллин+[клавулановая кислота]** и меропенем** или имипенем+[циластатин]** [3,15-16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Циклосерин** показан пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом, так как высоко активен в отношении кишечной палочки. Амоксициллин+[клавулановая кислота]**рекомендуется назначать в комбинации с меропенемом** или имипенем+[циластатин]**для потенцирования эффекта.

• Не рекомендуется назначать рифампицин** и стрептомицин** пациентам с УГТ после трансплантации почки [3,15-16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендуется исследовать спермограмму до начала химиотерапии и ежемесячно во время химиотерапии [3,15-16, 18-21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендовано пациентам с туберкулезом верхних и нижних мочевыводящих путей проводить консультацию хирурга для определения показаний к оперативному лечению через месяц от начала полихимиотерапии и в дальнейшем ежемесячно [1, 3,15-16, 23-25, 29, 35, 56, 58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• Рекомендуется пациентам с туберкулезным орхоэпидидимитом при появлении флюктуации выполнять операцию — вскрытие абсцесса и дренирование с последующим выполнением эпидидимэктомии или орхэктомии [3,15,16, 25,57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется пациентам с туберкулезным орхоэпидидимитом выполнять операцию орхэктомия в случае резистентности к этиопатогенетической терапии (сохраняется увеличенный плотный придаток, спаянный с яичком в единый конгломерат, с тенденцией к гнойному расплавлению) [3,15,16, 25,57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы хирургическое лечение выполнять только при формировании острого абсцесса [3,15,16, 25,57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Абсцедирующая форма кавернозного туберкулеза предстательной железы служит показанием к дренированию абсцесса, преимущественно трансперинеальным доступом. При остальных формах туберкулеза простаты хирургическое лечение не рекомендуется.

• Рекомендуется выполнять оперативное вмешательство больному с подозрением на урогенитальный туберкулез и при наличии подтвержденного диагноза на фоне полихимиотерапии, которая может быть корригирована после получения заключения патоморфологического исследования операционного материала [3,15,16,57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Пациентам с УГТ, выявленным на стадии формирования осложнений (стриктуры, микроцистис) при отсутствии активного воспаления (в случае самоизлечения нефротуберкулеза), а также пациентам с омелотворенной почкой (так называемая аутоампутация, проявление самоизлечения нефротуберкулеза) рекомендуется краткий (1-2 недели) курс предоперационной подготовки двумя препаратами (рифампицин** и изониазид**); химиотерапия продолжается до получения результатов гистологического исследования. При отсутствии признаков активного туберкулеза этиотропную терапию прекращают, при наличии таковых – проводят лечение по 1-му режиму.

• Рекомендуется при туберкулезе почек 3-ей стадии, резистентном к стандартной терапии (сохраняющаяся каверна, пиурия, микобактериурия) в течение 2-4 месяцев полноценного лечения, выполнение операции кавернэктомия [3, 15-16, 25, 35, 39, 56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: При туберкулезе почек 3-й стадии показанием к хирургическому лечению является кавернозный туберкулез почки, резистентный к полихимиотерапии (сохраняется каверна с пиогенным слоем, бактериовыделение); оптимальным для операции – кавернэктомия, является лапароскопический доступ.

• Рекомендуется при туберкулезе почек 4-ой стадии с отсутствием или значительным снижением функции, или при сохранении достаточной функции и упорной пиурии и микобактериурии выполнение операции нефрэктомия, оптимально – лапароскопическим доступом [3, 15-16, 25, 35, 39, 56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Оптимальным для операции – нефрэктомия, является лапароскопический доступ.

• Рекомендуется при туберкулезе мочеточника или уретры, осложненных стриктурой, выполнение стандартной реконструктивно-восстановительной операции (пластика мочеточника, уретры), возможно с использованием для реконструкции сегмента кишки [3, 15-16, 25, 35, 39, 57].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется при туберкулезе мочевого пузыря 4-й стадии (сморщивание мочевого пузыря, микроцистис) выполнять реконструктивно-восстановительные операции — цистэктомию с последующей энтеропластикой мочевого пузыря [3, 15-16, 25, 35, 39, 57-58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Общие подходы к хирургическому лечению при урогенитальном туберкулезе представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Хирургическое лечение при урогенитальном туберкулезе

Вид оперативного пособия

Уровень убедительности рекомендаций

Туберкулез почек:

Туберкулез почек 3-й стадии, резистентный к стандартной терапии (сохраняющаяся каверна, пиурия, микобактериурия) в течение 2-4 месяцев полноценного лечения

кавернэктомия, оптимально – лапароскопическим доступом.

Туберкулез почек 4-й стадии с отсутствием или значительным снижением функции, или при сохранении достаточной функции и упорной пиурии и микобактериурии

нефрэктомия, оптимально – лапароскопическим доступом.

Туберкулез мочевыводящих путей:

Стриктура мочеточника или уретры

Стандартная реконструктивно-восстановительная операция, возможно с использованием сегмента кишки

Туберкулез мочевого пузыря 4-й стадии

Цистэктомия (мужчинам следует выполнять цистпростатэктомию) с последующей стандартной реконструктивно-восстановительной операцией с использованием сегмента кишки

Туберкулезный орхоэпидидимит:

Вскрытие и дренирование абсцесса

Неэффективность консервативной терапии в течение 1-2 месяцев

Туберкулез простаты (обычно хирургическое лечение не показано).

Обычно симптоматическая терапия подбирается пациенту индивидуально, с учетом диагноза согласно приведенной выше классификации, осложнений и сопутствующих заболеваний [3, 15, 19, 21, 29].

• Рекомендуется при УГТ назначать антиоксиданты (витамин Е#, натрия тиосульфат#), фитотерапию (цистон#, фитолизин#, канефрон#) [3, 7, 15-16, 25].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется при туберкулезе мочевого пузыря 3-й стадии назначение троспия хлорид по 7,5 – 15 мг 2-3 раза в день в течение 3-х месяцев [3, 15-16, 23, 28-29].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется при туберкулезе предстательной железы назначать простанорм#, содержащий экстракт зверобоя продырявленного трава + золотарника канадского траву + солодки корни + эхинацеи пурпурной корневища с корнями [3, 15, 20, 21, 26-27, 36].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Простанорм# назначают по 1 таблетке (15 кап. спиртовой настойки) трижды в день в течение 3-х месяцев.

• Рекомендуется лечение пациентов со сниженной фертильностью эякулята проводить в соответствии с Клиническими рекомендациями по данной нозологии [3, 15, 19, 21].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4

Пациенты с туберкулезом мочеполовой системы нуждаются в различных видах реабилитации в зависимости от формы заболевания.

• Рекомендуется пациентам с туберкулезом мочеполовой системы санаторно-курортное лечение в специализированном санатории в течение двух месяцев по окончании фазы продолжения химиотерапии, а также ежегодно в течение трех лет по завершении курса лечения [3, 15, 19, 21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

• Пациентам с туберкулезом мочевого пузыря 4-й стадии после пластической операции рекомендуется лечебная физкультура, физиолечение, направленное на повышение мышечного тонуса, тренировки мочевого пузыря [3, 15, 19, 21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Специальной профилактики туберкулеза мочеполовой системы не существует; все профилактические мероприятия осуществляют в рамках общей фтизиатрии. Пациенты наблюдаются по 0, 1-й, 2-й и 3-й группам диспансерного учета также в соответствии с приказом Минздрава России № 102 от 2003 г.

Критерии оценки качества медицинской помощи, оказываемой больным урогенитальным туберкулезом, приведены в таблицах 3-5.

Таблица 3 – Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулезом органов мочевой, половой системы при первичном обследовании (диагностике).

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Проанализирован эпидемический анамнез у пациентов с подозрением на урогенитальный туберкулез (наличие контакта с туберкулезной инфекцией, наличие перенесенного ранее или имеющего в настоящее время туберкулёза любых локализаций, особенно диссеминированных форм;

наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами).

Проанализирован медицинский анамнез у пациентов с подозрением на урогенитальный туберкулез (длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорная дизурия у больного пиелонефритом; прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря; почечная колика при отсутствии камня; гематурия; гемоспермия).

Выполнено микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов

Выполнено молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК

Выполнено исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу

Выполнена экскреторная урография или компьютерная томография с контрастированием

Выполненоа уретрография мужчинам при подозрении на туберкулез предстательной железы

Выполнена ли микционная цистография при сниженной емкости мочевого пузыря

Выполнена цистоскопия при явлениях дизурии

Выполнена сперомография и анализ секрета предстательной железы

Выполнено пальцевое ректальное исследование мужчинам

Выполнено ультразвуковое исследование мочевых, половых органов

Выполнены провокационные пробы

Таблица 4 – Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулезом органов мочевой, половой системы при лечении нефротуберкулеза

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов

Выполнено перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК

Выполнено исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения изониазида** (в дозе 5-10 мг/кг)

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения рифампицина** (в дозе 10 мг/кг) или рифабутина** (в дозе 5 мг/кг)

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения пиразинамида (в дозе 25 мг/кг)

Не проводилась химиотерапия стрептомицином** при туберкулезе мочевыводящих путей

Не проводилась химиотерапия моксифлоксацином, спрафлоксацином или ломефлоксацином (в дозе 500-750 мг)

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения офлоксацина** или левофлоксацина** (в дозе 500-750 мг)

Выполнена консультация врача-офтальмолога (при назначении этамбутола) или отоларинголога и/или аудиометрия (при назначении стрептомицина) в начале лечения и ежемесячно

Выполнено микроскопическое и культуральное исследование патологического материала ежемесячно

Проведена терапия в объеме более 90% суточных доз противотуберкулезных препаратов

Все суточные дозы противотуберкулезных препаратов приняты больным под контролем медицинского персонала

Отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду

Отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий к рифампицину

Достигнута санация мочи (количество лейкоцитов в образце материала нормализовалось)

Сохранилась физиологическая емкость мочевого пузыря

Достигнуто прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным методом

Выполнено определение уровня креатинина крови перед началом лечения и далее ежемесячно в ходе лекарственной терапии

Выполнена консультация хирурга для решения вопроса о возможности и сроках хирургического лечения при наличии туберкулеза мочевыводящих путей

Таблица 5 – Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулезом органов мочевой, половой системы при лечении туберкулеза половых органов мужчин.

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов

Выполнено перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК

Выполнено исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу

Выполнена спермограмма до начала химиотерапии и ежемесячно во время химиотерапии

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения изониазида** (в дозе 5-10 мг/кг)

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения рифампицина** (в дозе 10 мг/кг) или рифабутина** (в дозе 5 мг/кг)

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения пиразинамида (в дозе 25 мг/кг)

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения аминосалициловой кислотой** (в дозе 100 мг/кг) при туберкулезе предстательной железы

Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения офлоксацина** или левофлоксацина** (в дозе 500-750 мг)

Выполнено микроскопическое и культуральное исследование патологического материала ежемесячно

Проведена терапия в объеме более 90% суточных доз противотуберкулезных препаратов

Все суточные дозы противотуберкулезных препаратов приняты больным под контролем медицинского персонала

Отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду

Отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий к рифампицину

Достигнута нормализация количество лейкоцитов в образце материала (эякулят/секрета простаты)

Достигнуто прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным методом

• Медицинские специалисты по специальности «фтизиатрия»;
• Медицинские специалисты по специальности «урология»;

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

• Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

• Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, Google и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Оценка значимости проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой уровней доказательств (табл. П1).

Таблица П1 – Рейтинговая оценка уровней достоверности доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

• Обзоры опубликованных мета-анализов.
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Оценка силы рекомендаций проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой (табл. П2).

Таблица П2 – Рейтинговая оценка уровня убедительности рекомендаций

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов,

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов,

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов,

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — Good Practice Points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций: ежегодный пересмотр.

# — данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям, которые не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

1. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951).
2. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учёту контингентов противотуберкулёзных учреждений (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003).
3. Правила организации деятельности санатория для лечения туберкулеза всех форм (Приказ Минздрава России №932н от 15.11.2012).
4. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации (Федеральный закон N181-ФЗ от 24.11.1995 г.
5. Профилактика туберкулеза (Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13)
6. Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (Приказ Минздрава России от 07.10.2015 №700н).

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое вызывает особый вид микроорганизмов – Микобактерии туберкулеза (в просторечье их еще называют «туберкулезной палочкой» или «палочкой Коха»).

Чаще всего источником заражения является человек больной туберкулезом легких, который при кашле, чихании, разговоре может выделять в окружающую среду Микобактерии туберкулеза. Если рядом с больным человеком находится здоровый, высока вероятность того, что он заразиться, вдохнув воздух, содержащий Микобактерии туберкулеза.

Что происходит при заражении туберкулезом?

Попав в легкие, туберкулезная палочка встречается с первой линией иммунной защиты. Особые иммунные клетки – альвеолярные макрофаги захватывают «нарушителя границ», пытаясь его уничтожить, но чаще всего враг настолько силен, что макрофагам не удается его сломить. Тогда эти клетки начинают посылать сигналы о произошедшем событии, вызывая на подмогу все иммунные силы организма. Однако, формирование эффективной противотуберкулезной защиты организма занимает несколько недель и в это время палочка Коха успевает беспрепятственно распространиться в организме и осесть в различных органах: костях, лимфатических узлах, почках, органах мужской и женской половых систем и многих других. К счастью, микобактерия туберкулеза – медленно размножающаяся бактерия, поэтому, к моменту, когда эффективная иммунная защита включится на полную мощность, она, чаще всего, еще не успевает сильно навредить человеку. Между организмом человека и микобактерией туберкулеза устанавливается равновесие: микобактерия не позволяет организму уничтожить себя совсем, однако, любые попытки повышения активности и размножения строго пресекаются иммунной защитой. Таким образом, большинство «заразившихся», или как их еще называют «инфицированных» людей не заболевают туберкулезом, так как их иммунная защита срабатывает эффективно и вовремя. В таком «спящем» состоянии микобактерия туберкулеза может находиться в организме в течении многих лет и десятилетий. Известно, что почти треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза, однако, только у некоторых развивается заболевание.

Что способствует заболеванию туберкулезом?

Ослабление иммунитета вследствие различных заболеваний, стрессов, плохого питания, смены климата и других причин, могут привести к ослаблению иммунного надзора, что позволит микобактериям туберкулеза активно размножаться и вызвать заболевание.

Чаще всего туберкулезом поражаются легкие, так как именно в этом органе оседает наибольшее число микобактерий.

Туберкулез мочеполовой системы встречается реже. И у подавляющего большинства больных урогенитальным туберкулезом не выявляется очевидных признаков снижения общего иммунитета. На первый план, выходят неблагоприятные локальные факторы, например, заболевания мочеполовой системы, способствующие реактивации латентных очагов туберкулезной инфекции в почках.

Как проявляется туберкулез мочеполовой системы?

Туберкулез мочеполовой системы может протекать скрыто, без ярких симптомов. Каждый третий больной предъявляет жалобы на боль в области поясницы, чаще длительную, малоинтенсивную. Пациенты жалуются на учащенное мочеиспускание, боль при наполнении мочевого пузыря. В общем анализе мочи выявляется повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов. Может беспокоить слабость и утомляемость. В некоторых случаях заболевание может протекать бессимптомно даже при запущенных формах заболевания. При несвоевременной диагностике и позднем начале лечения при туберкулезе мочеполовой системы могут развиваться серьезные осложнения: разрушение почки с полной утратой ее функции, развитие рубцов и сужений в мочеточнике, препятствующих оттоку мочи, снижение емкости мочевого пузыря, мужское и женское бесплодие.

При первом обращении к урологу часто устанавливаются следующие диагнозы: пиелонефрит, простатит, цистит, мочекаменная болезнь. Однако, если проводимая доктором терапия не приводит к улучшению состояния пациента, необходимо обследование у фтизиоуролога – специалиста по туберкулезу мочеполовой системы.

Как лечить туберкулез мочеполовой системы?

При установлении диагноза туберкулеза мочеполовой системы доктор назначает пациенту 4-5 противотуберкулезных препарата. В некоторых случаях можно принимать назначенные препараты в виде таблеток в амбулаторном режиме. Однако более правильным будет начать терапию в стационаре, где могут быть назначены более эффективные схемы лечения с применением внутримышечного и внутривенного способов введения лекарств.

Дополнительно к противотуберкулезным препаратам в стационаре назначаются физиопроцедуры, патогенетические средства, способствующие более быстрому выздоровлению и снижающие риск развития осложнений.

Длительность интенсивной стационарной фазы лечения составляет 2-4 месяца, в зависимости от формы заболевания. После этого возможно продолжить лечение амбулаторно или в санатории еще в течение 6 месяцев.

источник