Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii, характеризующееся тесной зависимостью клинических проявлений от состояния иммунной системы человека. У иммунокомпетентных лиц заболевание, как правило, протекает без субъективных проявлений и не оказывает значимого влияния на качество жизни. При наличии иммунного дисбаланса (иммунодефицита) токсоплазмоз может протекать с признаками ретикулеза, нарушений функции ЦНС, поражением других органов и систем различной степени выраженности, вплоть до летальных исходов.
Этиология. Возбудитель — Toxoplasma gondii – относится к простейшим Sporozoa, класс Coccidea, отряд Coccidiida, семейство Sarcocystidae, подсемейство Toxoplasmatinae, род Toxoplasma, вид: Toxoplasma gondii.
T. gondii существует в трех формах: тахизоиты, брадизоиты и ооцисты.
Ооцисты токсоплазм — продукты половой стадии развития паразита, протекающего исключительно в эпителиальных клетках кишечника животных семейства кошачьих. При поедании инфицированного мяса стенки тканевых цист в организме кошки разрушаются с высвобождением медленно делящейся стадии токсоплазм – брадизоитов. Последние проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки и дают начало образованию гамонтов, которые трансформируются в мужские и женские гаметы. После слияния мужской и женской гамет образуется зигота, которая затем формирует неспорулированные ооцисты, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду. Процесс формирования ооцист (от заглатывания цист до выделения ооцист с фекалиями) составляет в среднем 10 дней.
Сроки появления ооцист в испражнениях кошки составляют от 3 до 24 дней, экскреции продолжаются от 7 до 20 дней. Споруляция в выделенных фекалиях происходит через 2–3 дня (при температуре 24 °С) и не реализуется при температуре ниже 4° С и выше 37° С. Ооцисты при благоприятных условиях сохраняются во внешней среде до 1 года и более и играют основную роль в передаче инфекции.
Часть брадизоитов, высвободившихся из цист в тонком кишечнике кошки, проникает вглубь кишечной стенки и начинает развиваться как тахизоиты. Размножаясь исключительно внутриклеточно, токсоплазмы довольно быстро исчерпывают резервы клетки и приводят к ее гибели, разрушению и высвобождению большого количества молодых тахизоитов. Последние поражают новые клетки и могут распространяться гематогенно и лимфогенно по всему организму. При адекватном иммунном ответе они трансформируются в брадизоиты – основную форму существования токсоплазм в организме промежуточных хозяев.
Трансформация тахизоитов в брадизоиты заканчивается формированием цист – внутриклеточных скоплений токсоплазм, окруженных собственной оболочкой. Каждая циста содержит 5–10 тысяч (и более) брадизоитов, размеры ее зависят от возраста, типа клетки, в которой паразитирует возбудитель, штамма токсоплазм. Брадизоиты формируют цисты во многих тканях макроорганизма, однако чаще всего в нервной и мышечной (головной мозг, сердце, скелетная мускулатура, сетчатка глаза). Они очень устойчивы к различным воздействиям и в организме хозяина сохраняются десятки лет. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты.
Эпидемиология.Токсоплазмоз – протозойное заболевание, встречающееся в различных климато-географических зонах. Для возбудителя характерны убиквитарность и поликсенность, обеспечивающие чрезвычайно широкое распространение возбудителя в природе (токсоплазмы обнаружены на всех континентах) и наличие огромного числа хозяев (более 300 видов животных). Окончательными хозяевами являются только животные семейства кошачьих.
Доминирующее значение в заражении человека имеют прямой или опосредованный контакт с животными семейства кошачьих, а также употребление в пищу продуктов, контаминированных токсоплазмами, и не подвергающихся адекватной термической обработке. Кроме того, возможна трансплацентарная передача возбудителя и заражение при трансплантации органов.
Заражение человека токсоплазмами. Пероральный путь заражения (при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных продуктов, контаминированных токсоплазмами на разных стадиях развития, а также при заглатывании ооцист) является наиболее частым. Ведущие факторы передачи (мясные продукты, свежие овощи и фрукты, непастеризованное молоко и молочных продуктов, контакт с кошками, с почвой и т.д.) не одинаковы не только в разных странах мира, но и в различных местностях одного региона.
Заражение при трансплантации органов от инфицированного донора неинфицированному реципиенту связано с проведением массивной пролонгированной цитостатической терапии, которая препятствует формированию адекватного иммунного ответа реципиента на возбудителей, присутствовавших в трансплантате. Имеются описания единичных документированных случаев заражения токсоплазмами в результате переливания препаратов крови.
Трансплацентарное поражение плода может наступить только при заражении матери во время данной беременности. При повторных беременностях трансплацентарной передачи возбудителя не происходит. Доказано, что заражение более чем за 6 месяцев до беременности не приводит к поражению плода. Риск рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом при заражении менее чем за 6 месяцев до беременности очень мал.
Риск инфицирования плода возрастает по мере увеличения срока беременности (в связи с повышением проницаемости плаценты). В то же время вероятность рождения ребенка с тяжелыми проявлениями врожденного токсоплазмоза при заражении женщины в более поздние сроки беременности снижается (развивается иммунная система плода). Доказано, что токсоплазмы не приводят к развитию уродств, связанных с патологией ДНК плода.
Риск передачи инфекции резко возрастает с увеличением срока гестации (с 6 % при сроке 13 недель до 72 % в сроке беременности 36 недель). Женщины, заразившиеся во втором триместре беременности, имеют наибольший риск родить ребенка с тяжелыми ранними клиническими проявлениями заболевания.
Реализация путей заражения. Дети инфицируются при прямом или опосредованном контакте с кошками. С возрастом увеличивается частота инфицирования при употреблении недостаточно термически обработанных продуктов, контаминированных токсоплазмами. Женщины часто инфицируются при опробовании мясного фарша (в среднем, 25 % проб мяса животного происхождения содержат брадизоиты токсоплазм). Ооцистами токсоплазм могут быть контаминированы овощи и фрукты, которые принято употреблять в пищу без термической обработки.
Имеется несколько описаний массового заражения людей в результате употребления «сырой» воды, содержащей токсоплазмы.
Псовые являются промежуточными хозяевами токсоплазм, прямое заражение человека возможно только при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса этих животных. Собаки могут выступать в роли механического переносчика токсоплазм, то же относится к крысам, мышам, тараканам, сверчкам и другим представителям животного мира, которые могут транспортировать ооцисты на своих покровах.
Описаны случаи заражения тахизоитами токсоплазм в лабораториях при работе с этими микроорганизмами. Вероятно, что заражение при повреждении кожных покровов может наступить у ветеринаров, работников скотобоен, хотя убедительных доказательств пока не получено. До сих пор нет ни одного описания заражения токсоплазмами хирургов при проведении каких-либо оперативных вмешательств, в том числе – у больных с генерализованными, септическими, формами токсоплазмоза (ВИЧ-инфекция и т.д.).
Нельзя заразиться токсоплазмами воздушно-капельным, половым путем, при использовании общего постельного белья, одежды, предметов личной гигиены, заболевание не передается трансмиссивно.
Патогенез. Воротами инфекции при приобретенном токсоплазмозе чаще служат органы пищеварения. Внедрение токсоплазм в эпителиальные клетки тонкого кишечника приводит к возникновению очагов некроза в результате внутриклеточного размножения возбудителей. Основными факторами защиты хозяина в этот момент становятся натуральные киллеры и тканевые макрофаги, которые с одной стороны осуществляют фагоцитоз токсоплазм, с другой – синтезируют значительные количества цитокинов, среди которых наибольшее значение имеют интерлейкины–2, –12 и ИФН–γ.
Каскад реакций вызывает иммуноопосредованный цитолиз инфицированных клеток, причем часть токсоплазм не погибает, а попадает в межклеточное пространство, где либо фагоцитируется, либо проникает в другие непораженные клетки. Фагоцитоз при остром токсоплазмозе носит частично завершенный характер, что способствует уклонению токсоплазм от иммунного пресса и создает возможность их последующей персистенции.
Возбудитель проникает в мезентериальные лимфатические узлы (специфический мезаденит), преодолевает этот барьер и диссеминирует (гематогенно и лимфогенно) с фиксацией в органах–мишенях (головной мозг, поперечно-полосатая мускулатура, печень и т.д.), развитием местных воспалительных процессов (миозит, лимфаденит, гепатолиенальный синдром), формированием специфических гранулем.
С развитием клеточно-опосредованного специфического иммунного ответа, началом синтеза и нарастанием концентраций специфических антител давление иммунной системы усиливается с целью реализации физиологического механизма поддержания иммунного гомеостаза (уничтожение – элиминация). В то же время возбудитель формирует внутриклеточные цисты, что приводит к изменению спектра циркулирующих антигенов и стимуляции появления новых антиген–специфических клонов лимфоцитов. При этом ограничивается возможность реализации процесса распознавания «свой-чужой» путем снижения экспрессии молекул ГКС класса II и ИФН––зависимой презентации молекул ГКС класса I (что также способствует персистенции токсоплазм).
При накоплении достаточно больших количеств ИФН– активизируется микробицидная функция макрофагов, происходит лизис и элиминация сохранившегося в них возбудителя. В результате этого, а также экспрессии антигенов возбудителя и индуцированного им апоптоза инфицированных клеток, наличия клеток памяти в условиях непрерывного поступления антигенов из цист поддерживаются достаточно высокие концентрации Ig G, способных лизировать токсоплазмы, попадающие во внеклеточное пространство. Одновременно достаточно высокие уровни ИФН– поддерживают микробицидную функцию макрофагов.
Альтерационные эффекты ИФН––индуцированного Th1–типа иммунного ответа ограничиваются нарастающим во времени Th2–типом иммунного ответа. Повторное поступление недостаточно иммуногенных антигенов брадизоитов из цист обеспечивает формирование толерантности, обусловливающей развитие хронической стадии токсоплазмоза.
Механизм развития клинически значимых обострений хронической стадии токсоплазмоза у лиц без СПИДа связан с тем, что иммуносупрессирующее воздействие вызывает перераспределение сложившихся типов иммунного ответа в сторону Th1–типа. Снижается концентрация ИФН–, что ведет к нарушению токсоплазмицидной функции макрофагов, трансформации специфических Th0–клеток в Th1. Это приводит к усилению цитолиза клеток, инфицированных токсоплазмами; поступающие во внеклеточное пространство паразиты частично лизируются специфическими антителами, часть возбудителей подвергается фагоцитозу, носящему незавершенный характер. Этот процесс поддерживается за счет хронического недостатка ИФН–, ему может способствовать назначение препаратов, неспецифически усиливающих иммуноопосредованный цитолиз, или оказывающих влияние на клетки–предшественники иммуноцитов.
Особое значение имеет проблема генерализации токсоплазмоза у больных ВИЧ–инфекцией. В этих случаях токсоплазмоз приобретает злокачественное течение с развитием некротического менингоэнцефалита, специфического паразитарного сепсиса, что может приводить к гибели больных. Основная роль в развитии токсоплазмоза у лиц с иммунодефицитом отводится прогрессирующим, необратимым нарушениям кооперативного взаимодействия иммунокомпетентных клеток.
Классификация. По механизмам инфицирования принято выделять врожденный и приобретенный токсоплазмоз. Результаты исследований, проведенных в последние годы, позволяют рассматривать инфекционный процесс при токсоплазмозе человека как реализацию двух последовательных, патогенетически различных, стадий – острой и хронической.
Независимо от механизма заражения вначале развивается острая стадия инфекционного процесса. Субъективные проявления инфицирования иммунокомпетентного организма чаще всего отсутствуют (более 60 % от числа всех инфицированных). Клинические проявления острой стадии наблюдаются при заражении людей на фоне иммунного дисбаланса или иммунодефицита.
Исходом острой стадии токсоплазмоза, как правило, является формирование латентной формы хронической стадии, проявляющейся наличием специфических Ig G в различных концентрациях и отсутствием ухудшения качества жизни пациентов.
При сохранении иммунного дисбаланса в период развития острой стадии (или его присоединении в это время) формируется манифестная форма хронической стадии токсоплазмоза. В течении манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза выделяют периоды обострений и ремиссии.
У лиц с признаками СПИДа развивается септическая форма заболевания (независимо от стадии), характеризующаяся тяжелым течением, развитием угрожающих жизни осложнений.
При проведении адекватной терапии и отсутствии прогрессирования иммунной недостаточности в исходе септического токсоплазмоза может формироваться как латентная, так и манифестная формы хронической стадии болезни. В этих случаях существует высокий риск рецидива заболевания, возможно наличие резидуальных признаков перенесенной септической формы: кисты вещества головного мозга, эпилептический синдром, частичная атрофия зрительных нервов, крупные множественные очаги хориоретинита, выраженная эмоциональная лабильность.
Симптомы и течение. Инкубационный период при заражении высоковирулентными штаммами длится около 2 недель.
В большинстве случаев инфицирование не приводит к появлению симптомов, нарушающих работоспособность пациента и заставляющих его обращаться за медицинской помощью.
Реже начальный период острой стадии токсоплазмоза продолжительностью около недели имеет очерченные клинические проявления. Ведущим признаком заболевания является шейный или аксиллярный лимфаденит с последующим присоединением умеренно выраженного синдрома общей интоксикации. Иногда заболевание начинается с повышения температуры тела выше 38,5 0 С, головных болей, озноба, проявлений острого энтерита, гастроэнтерита. К концу первой недели болезни появляются умеренно выраженные постоянные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, летучие боли в голеностопных, коленных, лучезапястных суставах. Болевой синдром не сопровождается объективными признаками артрита и изменением острофазовых реакций.
Острый хориоретинит проявляется внезапным выпадением части поля зрения на одной стороне и развивается в течении первой недели болезни. Поражение органа зрения сочетается с другими признаками токсоплазмоза. В настоящее время доказан факт отсутствия изолированных передних увеитов токсоплазменной этиологии (поражение переднего отдела глаза наблюдается как составляющая часть панувеита у части больных с генерализацией токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции).
Только у 1 % наблюдается незначительный лейкоцитоз, в остальных случаях – нормоцитоз или тенденция к незначительной лейкопении. Относительный лимфоцитоз обнаруживается у большинства пациентов, в 10–15 % случаев выявляются широкоплазменные лимфоциты и атипичные мононуклеары.
В 95–99 % случаев исходом острой стадии у иммунокомпетентного человека является латентная форма хронической стадии токсоплазмоза. Однако, в ряде случаев, в результате действия неблагоприятных факторов, способных вызывать иммуносупрессию, у пациентов может развиваться декомпенсация инфекционного процесса с формированием манифестной формы хронической стадии.
Наиболее характерными для периода обострения этой формы заболевания являются признаки ретикулеза, проявления общей интоксикации, нарушений со стороны ЦНС и вегетативного отдела нервной системы, сердечно–сосудистой системы.
Больные жалуются на общую слабость, головную боль, адинамию, ухудшение аппетита, нарушение сна, иногда похудание. Часто наблюдается психоэмоциональная неустойчивость, снижение памяти, умственной работоспособности, неврозоподобные функциональные нарушения (фобии, аффективные расстройства, астенический синдром), часто беспокоят сердцебиение, тупые давящие боли в области сердца. Один из наиболее постоянных признаков – повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Нередко субфебрилитет продолжается многие месяцы, иногда носит волнообразный характер, у женщин может быть связан с менструальным циклом. Больные отмечают тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, характерны явления спастического колита.
У всех больных отмечается лимфаденопатия. Периферические лимфатические узлы увеличены умеренно (1—3 см в диаметре), нередко чувствительные или болезненные при пальпации, примерно у половины больных в процесс вовлечены мезентериальные узлы. При обследовании обнаруживаются миозиты (особенно часто мышц голеней), иногда с развитием кальцинатов в мышцах. Рентгенологически могут выявляться дистрофические изменения в мелких суставах кисти. Объективно отмечают тахикардию, иногда экстрасистолы, понижение АД, расширение границ сердца, приглушение тонов, на ЭКГ — нарушение проводимости, очаговые и диффузные мышечные изменения, нарушения ритма сердца. Изменений органов дыхания при хроническом токсоплазмозе не наблюдается. У 65% больных увеличиваются размеры печени, однако токсоплазмоз не приводит к развитию хронического гепатита или цирроза печени. У половины больных выявляются симптомы поражения желчевыводящих путей. Селезенка бывает увеличена реже.
Поражение вегетативного и периферического отделов нервной системы проявляются акроцианозом, мраморностью кожи, гипергидрозом, плекситами, изменениями показателей орто– и клиностатической пробы.
Нередко наблюдаются поражения органа зрения в виде хориоретинита (центрального, двустороннего). При длительном течении хронического токсоплазмоза может развиваться вторичная гормональная недостаточность с формированием привычного невынашивания беременности, вторичного бесплодия.
Общеклинические показатели крови малоинформативны. Несколько чаще отмечается нормоцитоз и умеренная лейкопения с относительным лимфоцитозом. Лейкоцитоз появляется только при наличии сопутствующих заболеваний с наслоением бактериальной флоры. Острофазовые реакции отрицательны, СОЭ – в пределах нормы, непостоянно отмечается увеличение фракции гамма–глобулинов крови, концентрации CD8+, гамма–интерферона, ИЛ–4, показателя ззавершенности фагоцитоза.
Клинические проявления врожденного токсоплазмоза не являются специфичными. Могут наблюдаться хориоретинит, страбизм, слепота, эпилепсия, задержка психомоторного развития, анемия, желтуха, экзантемы, петехиальные кровоизлияния вследствие тромбоцитопении, энцефалит, пневмония, микроцефалия. Тяжелые поражения, обнаруживаемые в первые 2 недели жизни ребенка, наблюдаются, как правило, при заражении во втором триместре беременности и являются достаточно редкими (1 случай на 8-10 тысяч родов). Значительно чаще развивается латентная форма врожденного токсоплазмоза, характеризующаяся отсутствием явных признаков заболевания при рождении и длительной персистенцией специфических Ig M и Ig G. Примерно в 50 % случаев латентного течения врожденного токсоплазмоза впоследствии у детей (до 12 лет) развиваются признаки декомпенсации инфекционного процесса.
Токсоплазмоз у больных с иммунодефицитом. Помимо ВИЧ-инфекции к резкому угнетению иммунитета могут приводить и другие заболевания, в частности те, при которых используется иммуносупрессивная терапия. У этих больных развиваются септические формы токсоплазмоза, которые, при отсутствии этиотропного лечения, быстро приводят к летальному исходу.
Наиболее частым проявлением является поражение ЦНС в виде диффузного энцефалита, менингоэнцефалита. Отмечается головная боль, нарушение сознания, очаговые неврологические изменения, при компьютерной томографии выявляются участки некротизированной ткани мозга, в биоптатах мозга или аспирационном материале из других очагов поражения выявляются трофозоиты токсоплазм. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается мононуклеарный плеоцитоз с небольшим повышением содержания белка и с нормальным содержанием глюкозы. В процесс могут вовлекаться и другие органы – легкие, сердце, печень, поджелудочная железа.
У больных ВИЧ-инфекцией проявлениями токсоплазменных энцефалитов являются общая слабость, лихорадка, головная боль, очаговые поражения головного мозга и неврологические симптомы, нередко в сочетании с хориоретинитом. В большинстве случаев развитие энцефалита не сопровождается появлением специфических антител в сыворотке крови. Некоторое диагностическое значение имеет появление антител в ликворе. В спинномозговой жидкости отмечается плеоцитоз, повышенное содержание белка. После центрифугирования ликвора в мазке можно обнаружить трофозоиты токсоплазм. При компьютерной томографии наблюдается картина диффузного энцефалита с одним или несколькими участками повреждения ткани мозга (в коре или более глубоких отделах). Для уточнения природы энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией большое значение имеют исследование биоптатов мозга (обнаружение трофозоитов) и выявление антигенов токсоплазм в ликворе и биоптатах с помощью ПЦР. Диагностическое значение имеет пробное назначение пириметамина в сочетании с сульфаниламидным препаратом. Если в течение 7–10 дней наступает заметное улучшение, то это говорит о токсоплазмозной природе энцефалита у больного СПИДом.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Проведение диагностического поиска для выявления возможного наличия токсоплазмоза показано следующим категориям пациентов:
Больные ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом другой этиологии.
Пациенты с длительным (более 3 недель) субфебрилитетом без установленной причины, увеличением периферических лимфатических узлов (кроме паховых) неустановленного происхождения.
Пациенты с менингитами, менингоэнцефалитами, особенно в сочетании с лимфаденитом, увеличением печени, селезенки, присоединением поражения органа зрения и/или миокардита с третьей недели заболевания.
Пациенты с признаками хориоретинита.
Пациенты с невынашиванием беременности, бесплодием.
Критерии диагностики. Отрицательные серологические реакции на антитела к T. gondii при повторном исследовании сыворотки крови с интервалом в 4 недели при отсутствии СПИДа позволяют исключить токсоплазменную этиологию заболевания. Обнаружение специфических Ig G к T. gondii без клинических проявлений токсоплазмоза, положительный результат ПЦР при отсутствии специфических антител не могут служить основанием для постановки диагноза манифестных форм болезни и назначения специфической терапии.
Критерием диагноза острая стадия токсоплазмоза является обнаружение в сыворотке крови специфических Ig M к T. gondii при величине экстинции на 70 % и более выше cut–off реакции [Васильева И.С., 2002].
Критерием диагноза хроническая стадия токсоплазмоза является обнаружение в сыворотке крови пациента Ig M–tox с величиной экстинции менее 170 % при наличии специфических антител Ig G к токсоплазмам в концентрациях, превышающих порог чувствительности реакции. При наличии соответствующей клинической картины, положительной внутрикожной пробы с токсоплазмином, разведенным 0,85 % раствором хлорида натрия, исключении других синдромосходных заболеваний устанавливается диагноз периода обострения этой формы заболевания.
Латентная форма хронической стадии токсоплазмоза документируется при отсутствии в анамнезе манифестных форм заболевания, отрицательных Ig M, обязательном отрицательном результате внутрикожной пробы с токсоплазмином, разведенным 0,85 % раствором хлорида натрия, наличии специфических Ig G.
При подозрении на врожденный токсоплазмоз следует в максимально ранние сроки исследовать доступные биологические жидкости (сыворотка крови, ликвор) на наличие специфических антител классов Ig M и Ig G количественным методом. Отсутствие антител исключает диагноз врожденного токсоплазмоза, наличие Ig M – его подтверждает, обнаружение только Ig G требует проведения повторного исследования через 4-6 недель (концентрация материнских антител должны снизится не менее, чем на 50 %). Отсутствие снижения Ig G позволяет подтвердить диагноз. Если клиническая ситуация не позволяет провести повторное исследование (тяжесть состояния), то одновременно с первым забором образцов для серологического исследования должны быть применены паразитологические методы (прямая микроскопия крови и/или ликвора после окраски по Романовскому-Гимзе или серебрением) и ПЦР.
Беременная женщина должна быть обследована на наличие антител к токсоплазмам (Ig M и Ig G количественным методом) немедленно после принятия решения о сохранении беременности. Результаты серологических исследований должны быть соотнесены с данными клинико-лабораторного обследования и сроком гестации.
Особенности течения токсоплазмоза у больных СПИДом определяют необходимость быстрого принятия решения о назначении этиотропной терапии. Большое значение приобретают прямые методы выявления возбудителя (микроскопия крови, ликвора, биопсийного материала, ПЦР). Дополнительным доказательством токсоплазменной этиологии нейроинфекции является обнаружение Ig M или Ig G в ликворе.
В тех случаях, когда у больного ВИЧ-инфекцией развивается картина энцефалита, а выявить этиологический агент не удается, рекомендуется пробная терапия токсоплазмицидными препаратами в течение 7–10 дней. Улучшение состояния больного, положительная динамика на КТ или МРТ головного мозга также подтверждают диагноз.
Дифференциальный диагноз септической формы токсоплазмоза следует проводить с менингоэнцефалитами другой этиологии. Имеет значение полиморфизм токсоплазмоза, тяжесть и прогрессирующее течение, резистентность к обычной терапии. Решающее значение имеют обнаружение возбудителя и сероконверсия. Может быть использована пробная терапия токсоплазмицидными препаратами. Хронический токсоплазмоз следует дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, системными заболеваниями соединительной ткани, заболеваниями крови, туберкулезом, хроническим тонзиллитом, холецистохолангитом, хроническим аппендицитом.
Лечение. Специальных рекомендаций по организации питания и режиму при токсоплазмозе нет, они определяются наличием и степенью выраженности сопутствующей соматической патологии.
Безусловному этиотропному лечению подлежат больные с документированной острой стадией токсоплазмоза независимо от наличия и выраженности клинических проявлений.
У взрослых схемой выбора является комбинация доксициклина, назначаемого перорально по 0,1 каждые 12 часов, и метронидазола (по 0,25 каждые 8 часов). Курс лечения – 10 дней. Детям может быть назначен спирамицин перорально каждые 8 часов на тот же срок (с возрастной корректировкой). Одновременно назначаются антигистаминные и десенсибилизирующие средства в обычных дозировках, двойная суточная доза официнальных поливитаминов.
Лечение острой стадии приобретенного токсоплазмоза у беременных проводится с целью профилактики врожденного токсоплазмоза. Рекомендуется спирамицин по 1,5–3 млн ЕД перорально 3 раза в сутки в течение 2–4 недель (после 12 недели гестации). Альтернативным является применение пириметамина в комбинации с сульфаниламидными препаратами короткого действия или с клиндамицином.
В случаях доказанного врожденного токсоплазмоза лечение проводится с использованием комбинации сульфадиазина (50 мг/кг перорально каждые 12 часов), пириметамина (по 2 мг/кг/сутки перорально в первые двое суток, затем по 1 мг/кг/сутки в течение 2-6 месяцев, затем – 1 мг/кг/сутки 3 раза в неделю) и фолиновой кислоты (перорально 10 мг 3 раза в неделю). Общая продолжительность курса – не менее 12 месяцев. Учитывая длительность рекомендуемой терапии, показания к ее проведению должны быть максимально доказательны и обоснованы. Объем патогенетической и симптоматической терапии определяется ведущими синдромами (отек мозга, инфекционно-токсический шок, дыхательная, сердечная недостаточность и т.д.).
В период обострения хронического токсоплазмоза ведущее значение приобретает индивидуально–ориентированная терапия; длительная антипротозойная терапия патогенетически необоснована.
Лечение сопутствующих заболеваний, санацию очагов хронической инфекции следует проводить до назначения антипротозойных препаратов. Затем проводят курс лечения (до 7 дней) каким-либо из этиотропных препаратов, приведенных выше, в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией. Назначают витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении), при артралгиях и миозитах — физиотерапию. В дальнейшем осуществляют специфическую иммунотерапию токсоплазмином (СИТТ). Подбор схемы СИТТ является строго индивидуальным и должно проводиться специалистами, в достаточной степени владеющими данной методикой. Однократный курс комплексной терапии эффективен в 92–97 % случаев.
Особенность терапевтических подходов к лечению периода обострения манифестной формы хронического токосплазмоза у беременных – отсутствие необходимости проведения этиотропной терапии. Может быть рекомендовано проведение только СИТТ для предупреждения невынашивания беременности.
Стандартом лечения септических форм токсоплазмоза является использование комбинации пириметамина, фолиновой кислоты и «третьего» препарата. Пириметамин назначается в первые сутки 200 мг, начиная со вторых – по 50–75 мг в сутки, фолиновая кислота – по 10–20 мг (до 50 мг/сутки) каждые 6 часов перорально или внутривенно. Третьим препаратом могут быть сульфадиазин по 1–1,5 г каждые 6 часов или клиндамицин по 600 мг каждые 6 часов перорально или внутривенно (разовая доза – до 1500 мг).
Альтернативно могут использоваться комбинации бисептола (3–5 мг/кг по триметоприму) перорально или внутривенно каждые 6 часов с пириметамином и фолиновой кислотой, либо с одним из следующих препаратов: кларитромицин 1 г 2 раза в сутки перорально, атоваквон (мепрон) 750 мг каждые 6 часов перорально, азитромицин 1200-1500 мг/сутки (за один прием перорально), дапсон 100 мг/сутки (однократно). Эффективность альтернативной терапии ниже стандартной (частота рецидивов в 2 раза выше), в связи с чем рекомендуется использовать комбинации альтернативных препаратов только в сочетании с пириметамином.
Продолжительность этиотропного лечения – 3–6 недель. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общепринятым стандартам лечения. Если септическая форма токсоплазмоза развивается у больного ВИЧ-инфекцией, необходимо пожизненное проведение поддерживающей терапии.
Пациенты с диагнозом «латентная форма хронической стадии токсоплазмоза» в лечении не нуждаются.
Прогнозпри врожденном токсоплазмозе и септической форме – серьезный. При латентной форме прогноз благоприятный, при манифестной форме хронической стадии прогноз определяется качеством терапии и последующего наблюдения.
Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение правил личной гигиены. Запрещение употребления (опробования) сырого мясного фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Предупреждение инфицирования женщин во время беременности (исключить контакт с кошками и опробование сырого мясного фарша, мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса и др.). Профилактические мероприятия в очаге не проводятся.
источник
Туберкулез. токсокариоз и токсоплазмоз являются распространенными инфекционными причинами лимфаденита у детей. Сообщалось о случаях сочетанной инфекции Toxoplasma gondii и Toxocara spp.
В этом случае сообщается о совместном заражении Toxoplasma gondii, Toxocara spp и туберкулезом у ребенка с хронической лимфаденопатией и эозинофилией.
В отчете по делу выделяются два важных момента. Во-первых, это диагностические проблемы, с которыми сталкиваются клиницисты в тропических странах, таких как Шри-Ланка, где лимфаденопатия и эозинофилия с положительной серологией обычно указывают на паразитарную инфекцию. Во-вторых, важность правильной истории и проведения теста Манту как исследование первой линии в стране, где заболеваемость туберкулезом низка, даже при отсутствии положительной истории контактов.
Туберкулез. токсокариоз и токсоплазмоз являются распространенными инфекционными причинами лимфаденита у детей [1]. Приблизительно 250 000 детей во всем мире развивают туберкулез, причем большая доля приходится на регион Юго-Восточной Азии [2,3]. Экстра-легочный туберкулез чаще встречается у детей, наиболее распространенной формой является лимфатическое заболевание, составляющее около двух третей случаев внелегочного туберкулеза 4.
Toxoplasma gondii и Toxocara spp. инфекции представляют собой космополитические зоонозные заболевания, которые могут вызывать системные и глазные заболевания у людей 8. Существует несколько публикаций, посвященных совместной инфекции Токсоплазмы и Токсокара [10,11].
В этом отчете описывается ребенок с хронической лимфаденопатией и эозинофилией, который был серопозитивным как для Toxoplasma gondii, так и для Toxocara spp, а также положительный тест на манту и гистологию лимфатических узлов, которые указывают на туберкулез.
4-летний, ранее здоровый мальчик был госпитализирован в хирургическое отделение Южной педагогической больницы Коломбо, Шри-Ланка с абсцессом в левом большом пальце. При первоначальной презентации лихорадка или локальная лимфаденопатия отсутствовали. Абсцесс был осушен, обработан антибиотиками, и ребенок был выписан. Через две недели ребенок был повторно принят с инфекцией в месте первоначального абсцесса и левосторонней паховой лимфаденопатии. Полный анализ крови (FBC) показал эозинофилию в 12,5% (показатель WBC 19 800, N 40,8%, L 35,9%). Картина крови показала умеренную эозинофилию с реактивными изменениями, указывающими на наличие паразитарной инфекции или аллергическую / лекарственную реакцию. Образец крови отправили для обнаружения антител Toxoplasma и Toxocara к Медицинскому научно-исследовательскому институту (MRI), Коломбо. Эмпирическое лечение начиналось с диэтилкарбамазина 6 мг / кг / вес тела в течение 14 дней и Мебендазола 50 мг два раза в день в течение 3 дней (в расчете на массу тела 13 кг) вместе с внутривенными антибиотиками. Удлинение лимфатических узлов, которое сохранялось во время раневой инфекции, разрешалось при лечении, и ребенок был выгружен через 14 дней после приема.
Через три месяца ребенок был направлен в педиатрическое отделение той же больницы с сообщениями о пробах крови, взятых во время предыдущего приема, что указывает на позитивную серологию как для Toxoplasma gondii, так и для Toxocara spp (IgG Toxoplasma IgG Negative, IgM Positive и Toxocara IgG Положительная). При осмотре ребенка в этом случае были обнаружены двусторонние шейные (2 см) и левые боковые паховые (3 см) лимфатические узлы и нежная гепатомегалия примерно в 2 см от береговой границы. Отмечено отсутствие спленомегалии. Не было никаких признаков лихорадки, кашля, свистящих или рецидивирующих инфекций. Была зафиксирована потеря веса, ночные поты или хронический кашель, указывающий на туберкулез. Не было никакой истории контакта с туберкулезом, хотя интенсивный опрос родителей выявил историю лимфаденопатии из-за туберкулеза у старшего брата, примерно за год до рождения этого ребенка. Считается, что сестра полностью лечила лечение от туберкулеза на основании рекомендаций ВОЗ [12] и после этого была здоровой. Не было никакой связи с кошками или употреблением недоваренного мяса, хотя была история тесного контакта с собаками, которые не были де-черви.
Пациент был повторно принят в педиатрическое отделение. Был повторен полный анализ крови и картина крови, и FBC показал общее количество 16 500 человек с 18,5% эозинофилов (N 29%, L 46% М 5,4%). Картина крови была похожа на предыдущий отчет. Ультразвуковое сканирование брюшной полости подтвердило умеренную гепатомегалию на 3 см от береговой границы, но не увеличило спленомегалию или расширение парааортального лимфатического узла. Поскольку токсоплазмоз обычно является самоограничивающим заболеванием в этой возрастной группе, у ребенка лечились высокие дозы альбендазола (50 мг / кг в день в двух дозах до максимальной дозы 400 мг в день в течение 5 дней) для токсокаризаза.
Тест Mantoux был положительным, предполагая, что существующий туберкулез у этого ребенка. Рентгенограмма грудной клетки не показала никаких поражений, указывающих на туберкулез легких. Биопсия пахового лимфатического узла была взята для гистологии на 5-й день лечения альбендазолом. Повторный FBC показал, что количество крови находилось в пределах нормы (общее количество 10 800, N 47%, L 51%, M 1%, E 1%). Однако увеличение лимфатических узлов сохранялось.
Отчет о биопсии левого пахового лимфатического узла, который был получен двумя неделями позже, указывает на центральный некроз с многочисленными гранулемами туберкулезного типа. Грануломата состояла из эпителиоидных гистиоцитов. Крупнейшие клетки Лангерганса видны при центральном казеозном некрозе. Появление было совместимо с туберкулезным лимфаденитом без признаков Toxoplasma или Toxocara в образце лимфатических узлов.
Родителям было предложено отвезти ребенка в национальную клинику для лечения туберкулеза с инструкциями, чтобы сообщить об этом в педиатрическую клинику с результатами тестов на антитела к токсоплазмозу и токсокариоза как у матери, так и у ребенка и профиля ВИЧ-инфекции у ребенка. Инфекция острого токсоплазмы и токсокара была подтверждена у ребенка с положительными антителами против токсоплазмы IgM и IgG и четырехкратным увеличением титра IgG для токсокаризаза по сравнению с результатами, полученными 3 месяца назад, обосновывая лечение токсокаризаза. Отбор ВИЧ был отрицательным. Все результаты теста были отрицательными у матери. Родителям было предложено повторить тесты через 6 месяцев после завершения лечения и рекомендаций, направленных на предотвращение повторного заражения зоонозными паразитарными заболеваниями. Они также получили образование о туберкулезе и важности завершения полного курса лечения.
В этом отчете сообщается о двух важных моментах. Во-первых, у этого ребенка была коинфекция токсокариоза, токсоплазмоза и туберкулеза, а во-вторых, диагностические проблемы встречались клиницистами, поскольку лимфаденопатия и эозинофилия обычно указывают на паразитарную инфекцию. Высокое количество эозинофилов с лимфаденопатией, положительными серологическими и кровными картинами в сочетании с легкой гепатомегалией могло бы ограничить окончательный диагноз Toxoplasma, Toxocara co-disease, и ребенок, возможно, был выписан после соответствующего лечения. Это подчеркивает важность надлежащего сбора истории и проведения теста Манту как исследование первой линии даже без положительной истории контактов в такой стране, как Шри-Ланка, где распространенность туберкулеза низкая [13]. Поскольку риск развития туберкулеза у очень маленьких детей (менее 3 лет), если заболевание не было обнаружено, последствия могут быть серьезными [14]. Передача туберкулеза происходила от инфекционного человека, возможно, старшего брата или источника в их общине. В этом случае выявление источника туберкулезной инфекции может быть особенно сложным, так как родители указали, что на момент постановки диагноза пациент получил полное лечение. Только генотипирование подтвердит, был ли этот ребенок и родной брат заражены тем же штаммом, который выходит за рамки настоящего отчета.
Медицинский научно-исследовательский институт является одним из двух государственных институтов в стране, который бесплатно проводит тесты на антитела против Toxocara и Toxplasma. Результаты повторных тестов на антитела, проведенные через 3 месяца после первого теста, подтверждают острую токсикозную и токсокаровскую инфекцию. Показано, что серопревалентность токсокариоза в Шри-Ланке составляет 43% в сельских районах [15] и 20% в городской больнице [16]. Человеческий токсокариоз дает разнообразие клинических состояний, начиная от неспецифического скрытого токсокаризаса и заканчивая секторальным (глазным или неврологическим) токсокариозом [17]. Подтверждение этих паразитарных инфекций исследованиями, отличными от тестов на антитела, оказывается затруднительным из-за недостаточных ресурсов и большого числа пациентов, представляющих государственные институты. Правительство Шри-Ланки бесплатно предоставляет лечение. Поскольку Токсоплазма вызывает самоограничивающуюся инфекцию у детей, лечение не проводилось. Ребенок лечился от токсокариоза, чтобы предотвратить висцеральную миграцию паразита.
FBC: полный анализ крови; WBC: количество лейкоцитов; N: Нейтрофилы; L: лимфоциты; М: Моноциты; E: Эозинофилы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
RW, DM и TB управляли пациентом во время его пребывания в больнице и последовали за пациентом после этого. SDF отвечал за интерпретацию результатов серологических тестов и составление рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Доступ к этой публикации можно получить здесь:
Мы хотим поблагодарить родителей этого ребенка за согласие на составление этого отчета.
источник
Токсоплазмоз — легендарное заболевание, делающее из людей шизофреников. А разносят его кошки — стоит к ним прикоснуться, как инфекция проникает прямо в мозг. Сколько правды в этих народных байках, разбирался MedAboutMe.
Что можно сказать о данной инфекции? Это:
То есть, ее возбудителем является простейшее (тип Protozoa) — Toxoplasma gondii.
Это значит, что здоровые люди с устойчивой иммунной системой могут ею заразиться, но это никак не отразится на их здоровье. Для примера: к оппортунистическим инфекциям также относятся герпес, хламидии и цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ).
Это значит, что токсоплазмозом болеют и животные, и люди. Но только кошки (и домашние, и дикие) являются окончательными хозяевами токсоплазм — именно в их организме токсоплазмы размножаются половым путем с образованием ооцист. Все остальные, более чем 300 видов животных, включая человека — это промежуточные хозяева токсоплазм. Несмотря на то, что мы не видим вокруг себя людей, болеющих и умирающих от токсоплазмоза, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1972 году объявила его одним из самых опасных для человека зоонозов.
То есть, токсоплазмоз распространен по всему земному шару и не имеет географических границ, вне зависимости от климата и иных местных условий.
Токсоплазма умеет размножаться двумя путями:
- половым, при котором происходит образование половых клеток (гамет), и поэтому этот путь размножения называется гаметогония.
- бесполым (шизогония).
Когда токсоплазма попадает в организм, она проникает внутрь его клеток и размножается внутренним почкованием (внутри одной материнской клетки образуется две дочерних). И так много раз — именно этот процесс называется шизогонией. Потом клетка разрушается, а новые микроорганизмы выходят на свободу, чтобы заразить другие клетки. Но в ходе этого процесса организм успевает выработать антитела, которые успешно уничтожают инфекцию. Некоторые группы паразитов покрываются плотной оболочкой и образуют цисты, которые остаются в состоянии покоя в тканях хозяина. Пока его кто-нибудь не съест.
Итак, здоровый человек, подхватив токсоплазму, может даже не заметить, что произошло с его организмом. Это называется «переболеть латентной формой токсоплазмоза». В итоге ничего не подозревающая жертва получает антитела, говорящие о ее контакте с инфекцией, и, возможно, цисты, которые для нее безопасны. Такой человек во время болезни и после абсолютно безопасен — заразиться от него невозможно.
Так произойдет с 99 инфицированными людьми из 100. Но один — заболеет острой формой токсоплазмоза. И тогда речь идет о тяжелом, опасном заболевании, с поражением нервной системы и внутренних органов, вплоть до летального исхода.
Большинство людей уверено, что никогда не болели токсоплазмозом. А зря. Как было показано выше, если у человека не было диагноза «токсоплазмоз», это вовсе не значит, что он с ним не сталкивался.
Считается, что токсоплазмой заражены от 6 до 90% населения планеты, в зависимости от страны. В среднем, можно говорить о 500 млн — 1,5 млрд зараженных и более. Данные обследования населения на антитела к токсоплазме в разных странах говорят о том, что:
- во Франции от 10 до 50% населения инфицированы токсоплазмой;
- в странах Южной Америки — до 80%;
- в Египте 20%, а в Сенегале — 18%;
- в Японии — тоже 20%, в Индии — 10%, а в Тайване — 4%.
- на территории бывшего СССР в середине 1980-х годов было заражено от 5 до 50% населения. Сегодня считается, что токсоплазмы обитают в организмах 8-30% россиян.
С возрастом вероятность того, что организм человека заражен токсоплазмами, логично повышается. Если среди подростков до 20 лет доля инфицированных составляет от 10 до 37%, то к пенсионному возрасту токсоплазмой заражены уже 60-80% людей.
- количество зараженных женщин в 2-3 раза превышает масштабы заражения среди мужчин. Причем по данным некоторых исследований, у инфицированных женщин чаще рождаются мальчики;
- жители села инфицируются в 1,4 раза чаще горожан;
- люди с IV группой крови в 2 раза более уязвимы перед токсоплазмой, чем обладатели I группы.
Сообщения о том, что именно кошки являются источником токсоплазмоза, привели в свое время к вспышке паранойи в обществе. Беременным женщинам было рекомендовано держаться подальше от кошек и вообще избавиться от пушистых любимиц. Впрочем, и среди обычных, небеременных людей стали гулять мифы об опасности кошек.
Действительно, как было сказано выше, именно кошки являются животными, в организме которых происходит половое размножение токсоплазм и образование ооцист. С фекалиями кошек ооцисты попадают во внешнюю среду, где ими может заразиться человек. Но есть несколько нюансов:
- Как и в случае с людьми, не все кошки, зараженные токсоплазмой, болеют токсоплазмозом. Только 1% кошек один раз за всю свою жизнь выделяет ооцисты.
- Выделение ооцист у кошек начинается примерно через 10 дней после заражения и длится только на протяжении 2-3 недель.
- Ооцисты, которые выводятся с кошачьими фекалиями, еще не способны никого заразить — им требуется 1-5 дней для «дозревания». Это значит, что ежедневная очистка кошачьего лотка от фекалий надежно защищает любителей кошек от токсоплазмоза.
Итак, кроме кошек, ни одно живое существо, зараженное токсоплазмозом, ооцисты не выделяет. Как же еще можно подхватить инфекцию?
- Путем поедания сырого мяса зараженного животного. В его тканях могут быть как активные паразиты, так и цисты. Например, 10-25% всей баранины и свинины содержат цисты токсоплазм, в говядине и других видах мяса они обнаруживаются реже.
- Путем проглатывания ооцист после контакта с кошачьми фекалями или с песком и землей, где кошки ходили в туалет. Это важно учитывать мамам, которые позволяют своим младенцам пробовать мир на вкус путем поедания песка из песочницы.
- При употреблении немытых овощей, зелени и фруктов, на которых тоже могут быть ооцисты.
- При переливании крови и пересадке органов от зараженного донора.
- Трансплацентарным путем, то есть, от инфицированной матери к младенцу через плаценту. По данным исследований, во время беременности токсоплазмой инфицируется 1% женщин. У большинства из них успевает развиться иммунитет, то есть, плод не страдает. Но в 30-50% случаев инфекция попадает в организм будущего ребенка. Если мать впервые столкнулась с токсоплазмозом в I триместре беременности, то от него страдают 15-20% детей, и болезнь протекает достаточно тяжело, приводя к порокам развития. В III триместре инфекция попадает в организм 65% детей, проявляется значительно позже, и в некоторых случаях болезнь протекает без каких-либо клинических проявлений.
Идея о том, что токсоплазма и шизофрения как-то связаны, возникла еще в прошлом веке. Например, в одном исследовании было показано, что антитела к токсоплазме были выявлены у 52% пациентов с шизофренией, в то время, как в норме среди обычного населения они встречались только в 25% случаев. В другом исследовании результаты были аналогичны: 86% против 30%. Более того, обнаружилось, что некоторые препараты для лечения шизофрении обладают антитоксоплазмозной активностью. А недавние исследования также показали, что люди, зараженные токсоплазмозом, в 2-7 раз чаще пытаются совершить самоубийство.
На этом фоне немедленно появились теории о том, что токсоплазмы управляют человеком, воздействуя на его мозг. Естественно, что и для кошек нашлось место на стороне «темных сил» — одна из теорий гласила, что кошки намеренно заражают токсоплазмами своих хозяев, дабы управлять их поведением.
Данный миф имеет под собой вполне реальную основу. Токсоплазма — один из немногих паразитов, обладающих способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, защищающий головной мозг от патогенов и вредных веществ. Существуют различные теории, объясняющие, как токсоплазма влияет на мозг:
- В тканях головного мозга токсоплазма вырабатывает ферменты, необходимые для синтеза нейромедиатора дофамина. А при избытке дофамина в головном мозге у человека развиваются психозы.
- Воспалительные процессы, развивающиеся при токсоплазмозе, влияют на биохимию головного мозга. В частности, доказано, что у зараженных людей падает уровень серотонина, что, в свою очередь, повышает риск развития депрессии.
- Токсоплазма повышает уровень глутамата (глутаминовой кислоты) в головном мозге — это тоже нейромедиатор, передающий возбуждающие сигналы между нейронами. В норме уровень глутамата регулируется астроцитами — специальными клетками нервной системы, напоминающими по форме звезды. Но на фоне токсоплазматической инфекции астроциты набухают и не могут регулировать уровень глутамата. Его количество нарастает и проявляется в виде различных расстройств нервной системы.
Можно ли говорить о том, что токсоплазма вызывает шизофрению? Не совсем. Токсоплазма повышает вероятность расстройств нервной системы. Как это конкретно будет проявляться — в виде таких расстройств и заболеваний, как немотивированная агрессия, шизофрения, эпилепсия, нейродегенеративные заболевания (рассеянный или боковой амиотрофический склероз (БАС)) — точно предсказать невозможно. Но, это еще не значит, что человек непременно заболеет чем-то из выше перечисленного. Это всего лишь повышенная вероятность. Не более того.
источник