Меню Рубрики

Цифровой томосинтез в диагностике туберкулеза

1 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ ВОЗМОЖНОСТИ ЦИФРОВОГО ТОМОСИНТЕЗА В ДИАГНОСТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Никитин М.М. Ц ель. Уточнить основные рентгенологические признаки различных форм туберкулѐза лѐгких при исследовании методом томосинтеза. Определить диагностические возможности данного метода в исследовании туберкулѐза органов дыхания и показать сравнительную оценку томосинтеза относительно традиционной рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Материал и методы. Представлен анализ результатов обследования 170 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с подозрением на туберкулѐз органов дыхания, с наличием очагово-инфильтративных изменений на традиционных рентгенограммах. Группа включала в себя 96 мужчин (56,5%) и 74 женщины (43,5%). Диагноз туберкулѐза лѐгких был установлен на основании комплексного клинико-рентгеноморфологического обследования. Оценка лучевых методов исследования включала в себя рентгенографию, томосинтез и компьютерную томографию органов грудной клетки. Результаты. Диагноз различных форм туберкулѐза подтвердился у 121 пациента (71,2%). При этом чувствительность томосинтеза в выявлении специфических патологических изменений лѐгких составила 74,9%, что больше, чем при рентгенографии на 17,7% и меньше, чем при МСКТ на 18,6%. Заключение. Использование томосинтеза может применяться в обследовании пациентов с подозрением на туберкулѐз лѐгких как уточняющая методика. Данный метод при туберкулѐзе органов дыхания позволяет выявлять, достоверно оценивать распространѐнность и достаточно детально характеризовать очагово-инфильтративные изменения в лѐгочной ткани. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова». г. Москва, Россия. Ключевые слова: рентгенография, томосинтез, компьютерная томография, грудная клетка, лучевая диагностика, туберкулѐз лѐгких. POSSIBILITY OF DIGITAL TOMOSYNTHESIS IN THE DIAGNOSIS OF VARIOUS FORMS OF PULMONARY TUBERCULOSIS Nikitin M.M. P urpose. To clarify the basic radiological signs of various forms of pulmonary tuberculosis with tomosynthesis examination. To determine the diagnostic capabilities of the method in the study of respiratory tuberculosis and show the comparative assessment with respect to the traditional X-ray and multi-slice computed tomography (MSCT). Material and methods. The analysis of the survey results of 170 patients aged from 18 to 65 years with focal-infiltrative changes on traditional radiographs and suspected respiratory tuberculosis was presented. The group included 96 (56.5%) — men, 74 (43.5%) — women. The diagnosis of pulmonary tuberculosis was established based on comprehensive clinical, radiological and morphological studies. Evaluation with the help of radiological methods of research included: X-ray, tomosynthesis, and computed tomography of the chest cavity. Results. The diagnosis of various forms of tuberculosis was confirmed in 121 (71,2%) patients. The sensitivity of tomosynthesis for the detection of pathological changes in the lungs was 74,9%, which was 17,7% greater than the sensitivity of chest X ray, and 18,6% I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. Moscow, Russia. REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 35

2 less than the sensitivity of CT-scan for the same. Conclusion. Tomosynthesis can be used in the evaluation of patients with suspected pulmonary tuberculosis as specified method. For the detection of tuberculosis of the respiratory system this method can reliably estimate the prevalence of focal-infiltrative changes in lung tissue with their sufficiently detailed characterization. Keywords: X-ray, tomosynthesis, computed tomography of the chest, X-ray diagnostics, tomosynthesis of lung, pulmonary tuberculosis. Р анняя диагностика и, соответственно, своевременное лечение такого грозного, социально-значимого заболевания как туберкулѐз, особенно важно на фоне ухудшения эпидемиологической ситуации в России за последние 25 лет. Несмотря на то, что показатель заболеваемости туберкулѐзом, начиная с 2009 года, имеет некоторую тенденцию к снижению, за период с 1991 по 2013 гг. он увеличился с 34 до 63,1 на 100 тыс. населения (рис. 1). За 2013 год в РФ туберкулѐз был впервые диагностирован у 90,427 больных. Среди всех впервые выявленных случаев больных туберкулѐзом в нашей стране за гг. на органы дыхания приходится 96,9% (из которых туберкулѐз лѐгких составляет 90,1%), а на внелѐгочные формы 3,1% (рис. 2) [4,5]. Диагностика туберкулѐза с его сложными, Рис. 1. Диаграмма. Заболеваемость туберкулѐзом в России с гг. Рис. 2. Соотношения заболеваемости туберкулѐзом различных форм органов дыхания и внелѐгочной локализации в РФ за гг. многосторонними проявлениями, несмотря на достижения медицины и техники, остаѐтся актуальной клинической и диагностической проблемой [1]. Задача раннего выявления туберкулѐза заключается в диагностике специфических изменений в лѐгких до того, как больной становится бактериовыделителем. При этом лучевые методы исследования имеют важнейшее значение в диагностическом алгоритме данной патологии. Основными методами медицинской визуализации органов дыхания, используемыми в ежедневной врачебной практике, являются традиционная рентгенография, как базовое, проверочное исследование, с которого, как правило, начинается обследование пациента, а также МСКТ. Более 40 лет прошло с момента первого клинического компьютерно- REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 36

3 Рис. 3. Фотография цифрового рентгеновского комплекса с возможностью проведения рентгенографии, рентгеноскопии и томосинтеза. Рис. 5. Схема принципа первичной компьютерной обработки методом «сдвига и сложения» при цифровом томосинтезе. Рис. 4. Схема принципа работы цифрового томосинтеза. Трубка вращается по дуге относительно исследуемого объекта, совершая серию низкодозовых экспозиций. Плоскопанельный детектор движется в противоположном направлении. томографического исследования, проведѐнного в 1971 году под руководством Годфри Хаунсфилда в госпитале Аткинсона Морли (Англия). С тех пор компьютерная томография постоянно развивалась, но по-настоящему революционные преобразования в диагностику заболеваний органов дыхания были внесены технологией высокоразрешающей компьютерной томографии [2]. Сегодня компьютерная томография золотой стандарт среди лучевых методов исследования органов грудной полости. Высокая разрешающая способность и контрастная чувствительность изображения лѐгочной паренхимы при МСКТ даѐт возможность в подавляющем количестве случаев установить локализацию, протяжѐнность, характер патологического процесса в лѐгких и средостении, при этом достаточно точно позволяет оценить взаимоотношения с окружающими структурами [3]. Следует отметить развитие традиционных методов рентгенодиагностики, в том числе с возможностью послойной визуализации исследуемой области. Последние годы в лечебные учреждения нашей страны стали поступать цифровые рентгеновские аппараты на три рабочих места, позволяющие проводить не только рентгенографию и рентгеноскопию, а также цифровую линейную томографию (томосинтез) метод послойной визуализации выбранной анатомической области. Томосинтез это вид цифровой томографии, представляющий собой метод медицинской визуализации, способный реконструировать фронтальную плоскость сечения произвольной высоты из одного томографического сканирования [8]. Принцип томосинтеза был описан Зиедесом Дес Плантесом ещѐ в 1938 году, и первое применение томосинтеза в медицинской науке было сообщено Миллером в 1971 году [9, 10, 13]. В Японии система, разработанная университетом Шиншу в 1989 году, претерпела ряд последовательных улучшений и в середине 2000-х представлена компанией Шимадзу как томографический аппарат, оснащѐнный плоскопанельным детектором прямого преобразования, где проблема искажения светоприѐмной поверхности была решена [11, 13]. Термин «томосинтез» предложен Грантом в 1972 году (tomos + synthesis = сечение + REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 37

4 Таблица 1. Распределение по полу и возрасту пациентов (n = 170). Пол Возраст (лет) От 18 до 20 лет От 21 до 35 лет От 36 до 60 лет От 60 до 65 лет Мужчины 12 (7%) 60 (35,3%) 21 (12,6%) 3 (1,8%) Женщины 7 (4,1%) 49 (28,8%) 15 (8,8%) 3 (1,8%) Всего 19 (11,2%) 109 (64,1%) 36 (21,2%) 6 (3,5%) Таблица 2. Технические параметры проведения рентгенографии в соответствии с типом телосложения пациентов. Тип телосложения Напряжение (кв) Анодный ток (ма) Долихоморфный Брахиморфный Мезоморфный Таблица 3. Клинические формы туберкулёза у обследованных больных (n =121). Клиническая форма туберкулёза Количество больных 1 группа 2 группа Первичный туберкулёзный комплекс 3 (2,5%) 1 (0,8%) Очаговый 14 (11,6%) 1 (0,8%) Ифильтративный 58 (47,9%) 0 Диссеминированный 10 (8,3%) 0 Кавернозный 3 (2,5%) 0 Фиброзно-кавернозный 12 (9,9%) 0 Туберкулёма 9 (7,5%) 0 Туберкулёз ВГЛУ 2 (1,6%) 0 Туберкулёзный плеврит 3 (2,5%) 0 Другие формы туберкулёза 5 (4,1%) 0 Итого: 119 (984%) 2 (1,6%) помещение вместе) [11]. Принцип метода основан на выполнении серии низкодозовых экспозиций (во время движения трубки относительно исследуемого объекта по дуге) и изменении положения в противоположном направлении принимающего устройства плоскопанельного детектора, что напоминает принцип получения изображений при линейной томографии (рис. 3, рис. 4). Отличие состоит в том, что после получения серии снимков «сырых данных» (raw-data), происходит их последующая компьютерная обработка. На первом этапе применяется метод «сдвига и сложения», а после этого, для устранения эффекта «размытости» выполняются более сложные алгоритмы реконструкции, наиболее распространѐнный из которых метод «фильтрованных обратных проекций» [6, 12]. Схематичный принцип компьютерной обработки при томосинтезе методом сдвига и сложения описали в своей работе Gomi et al. (рис. 5) [7]. Особенностью реконструкции и дальнейшей обработки изображений из серии «сырых данных» является возможность проводить их в любое время без участия пациента, как при МСКТ. Интервал реконструкции между слоями выставляется произвольно, начиная от 0,5 мм, толщина слоя также может варьироваться, в REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 38

5 Таблица 4. Сравнительные показатели чувствительности при рентгенографии, томосинтезе и МСКТ в диагностике туберкулёза органов дыхания. Оценочный показатель Рентгенография Томосинтез МСКТ Чувствительность, % 57,2 74,9 93,5 Рис. 6. Томосинтез органов грудной полости, прямая проекция. Остаточные изменения первичного туберкулѐзного комплекса в S5 правого лѐгкого, фаза кальцинации (стрелки). зависимости от конкретной марки и модели аппарата. Таким образом, при исследовании органов грудной полости, исходя из конкретных диагностических задач, можно реконструировать от нескольких десятков до нескольких сотен послойных изображений. При этом имеется возможность получить послойные изображения только в той проекции, в которой было выполнено исследование, т.е. установка пациента в прямой проекции позволит реконструировать фронтальные срезы, в боковой проекции сагиттальные срезы. Предварительные данные использования появившейся цифровой томографии (томосинтеза) в значительной степени дополняют диагностику туберкулѐза лѐгких в рамках традиционного рентгенологического метода, в результате послойной и более детальной визуализации патологических структур. В связи с этим, целью данного исследования является уточнение основных рентгенологических признаков различных форм туберкулѐза лѐгких при исследовании методом томосинтеза. Особенно следует подчеркнуть, что сравнение томосинтеза с МСКТ производится лишь для более детальной и объективной оценки возможностей томосинтеза, так как МСКТ является вершиной диагностической пирамиды в лучевой диагностике туберкулѐза органов дыхания и выступает в данном случае эталонным методом. Материалы и методы. Общее количество включѐнных в исследование пациентов составило 170 человек, обратившихся в лечебно-диагностическое отделение или находившихся на стационарном лечении в УКБ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа: 132 человека (77,7%) с наличием на рентгенограммах органов грудной полости очагово-инфильтративных и иных изменений. Вторая группа: 38 пациентов (22,3%) без видимых изменений на рентгенограммах, Рис. 7,а. Рис. 7,б. Рис. 7,в. Рис. 7,а. Рентгенограмма (фрагмент). Признаки очагового изменения в проекции верхней доли правого лѐгкого с наложением на тень рѐбер (стрелка). Рис. 7 (б, в). Томосинтез, прямая и боковая проекции. Островок компактного вещества в передне-боковом отрезке 2 ребра справа (стрелка). REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 39

6 но с подозрением на туберкулѐз органов дыхания (из группы риска по контакту с больным туберкулѐзом). Распределение их по возрасту и полу изложено в таблице 1. Данные таблицы отражают, что в основном пациенты были в возрасте от 21 до 35 лет. Мужчин 96 (56,5%), женщин — 74 (43,5%). Диагноз у всех пациентов был поставлен после комплексного клинико-лабораторного, инструментального и лучевого обследования. Верификация диагноза методом обнаружения туберкулѐзных эпителиоидно-клеточных гранулѐм при гистологическом исследовании биоптатов, проведена 28 пациентам (16,5%). Забор материала был выполнен при видеоассистентторакоскопической (ВАТС) операции у 21 пациента (12,4%), а также трансбронхиальной диагностической биопсии лѐгкого или лимфоузла у 7 пациентов (4,1%). Остальные классифицированы клинико-рентгенологическим наблюдением в динамике. Оценка лучевых методов исследования включала в себя рентгенографию, томосинтез и компьютерную томографию органов грудной полости в 1 группе, во 2 группе — рентгенографию и томосинтез. Традиционная рентгенография выполнялась на рентгенографическом аппарате КАРС- БКС2 (ООО «МедТех») в прямой и боковой стандартных проекциях. Пациента обследовали стоя, с задержкой дыхания на вдохе. В соответствии с типом телосложения человека (долихоморфный, брахиморфный, мезоморфный) задавались следующие технические параметры (табл. 2): расстояние фокус-детектор 150 см. Эффективная эквивалентная доза облучения 0,005-0,033 мзв. Томосинтез проводился на рентгенодиагностическом комплексе SONIAL VISION SAFIRE 17RF («Shimadzu»). Обследование выполнялось стоя (в прямой проекции, у части пациентов в прямой и боковой проекциях), с задержкой дыхания на спокойном вдохе, при напряжении 80 кв, произведении времени экспозиции на ток 0,50 мас, времени экспозиции 3,2 мсек. Интервал реконструкции между слоями 3мм. Эффективная эквивалентная доза облучения 0,4-1,1мЗв. Компьютерно-томографическое исследование проводилось на 64-срезовом компьютерном томографе «Scenaria» (Hitachi). Пациентов обследовали в положении лѐжа на спине, с руками за головой, без наклона гентри, с задержкой дыхания на вдохе, по стандартному протоколу. Эффективная эквивалентная доза облучения 3,3-3,5 мзв. Информативность всех лучевых методов исследования изучали на основании определения чувствительности (Ч), которую рассчитывали по следующей формуле: Se = ИП / ИП+ЛО, где ИП — количество истинно положительных результатов; ЛО количе- Рис. 8,а. Рис. 8,б. Рис. 8 (а, б). Томосинтез органов грудной полости, прямая проекция. Очаговый туберкулѐз верхних долей, с наличием множественных полиморфных разновеликих очагов, размерами от 1 мм до 5 мм (стрелки). REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 40

7 Рис. 9,а. Рис. 9,б. Рис. 9,в. Рис. 9,г. Рис. 9. Рентгенограмма, фрагмент (а), томосинтез (фрагмент), прямая проекция (б), МСКТ, аксиальная (в), фронтальная (г) реконструкции. Очаговый туберкулѐз верхней доли левого лѐгкого (стрелки). ство ложно отрицательных результатов. За истинно положительный результат принимали случай положительного совпадения заключения по лучевому исследованию с окончательным диагнозом, за ложноотрицательный результат принимали случай отрицательного заключения по лучевому исследованию, не соответствующего окончательному диагнозу. Результаты. После комплексного клиникорентгенологического, инструментального, лабораторного, а в ряде случаев морфологического обследований, диагноз туберкулѐза подтвердился у 121 пациента (71,2%). Из них 119 человек (70%) из 1 группы, 2 пациента (1,2%) из 2 группы. Сведения о клинических формах туберкулѐза у обследованных больных приведены в таблице 3. Из таблицы 3 видно, что среди всех клинических форм преобладает инфильтративный туберкулѐз в 58 случаях (47,9%), очаговый туберкулѐз 14 (11,6%), фиброзно-кавернозный 12 (9,9%), диссеминированный 10 (8,3%) и другие. Также выявлены были иные изменения в лѐгких (пневмония, онкологические заболевания, саркоидоз, пневмосклероз) у 11 пациентов. При этом у пациентов из первой группы, включающей 132 пациента, диагноз туберкулѐза был подтверждѐн в 119 случаях. У пациентов из 2 группы, куда входили 38 человек из группы риска, диагноз туберкулѐза установлен у 2 пациентов. Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики (чувствительность) у больных в выявлении туберкулѐза органов дыхания представлена в таблице 4. Из данных таблицы можно сделать вывод, что метод томосинтеза превосходит традиционную рентгенографию по чувствительности на 17,7%, уступает МСКТ на 18,6%, занимая при REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 41

8 Рис. 10,а. Рис. 10,а. Томосинтез, прямая проекция. Рис. 10,б. Рис. 10,б. МСКТ, аксиальная реконструкция, тот же пациент. Интерстициальная инфильтрация в верхней доле правого лѐгкого с заполненными содержимым просветами бронхиол бронхиолоцеле (стрелка). этом промежуточное положение. При полном первичном туберкулезном комплексе (ПТК) методом томосинтеза были выявлены три характерных элемента: пневмонический очаг или воспалительная инфильтрация в лѐгком, отводящая «дорожка» между уплотнѐнным участком и корнем лѐгкого, в виде перибронховаскулярных изменений (специфический лимфангит, бронхит), лимфоаденопатия бронхопульмональной группы. Форма выявленных очагов и мелких инфильтратов, как правило, была округлой, контуры их чѐткие, ровные. В двух случаях отмечались изменения лѐгочного интерстиция в окружающей лѐгочной ткани, за счѐт лимфостаза. При излечении определялись кальцинированные очаги в лѐгких, линейные фиброзные тяжи, соединительнотканное уплотнение стенок бронхов и сосудов, их деформация, утолщение и склерозирование междолевой плевры, регионарные лимфатические узлы неоднородной структуры за счѐт зон кальцинации (рис. 6). Следует отметить, что в одном из клинических наблюдений ПТК визуализация увеличенных ВГЛУ бронхопульмональной группы (в фазе инфильтрации) методом томосинтеза была затруднена, тогда как при МСКТ изменения были выявлены за счѐт более высокой контрастной чувствительности мягких тканей. Томосинтез в качестве уточняющей методики позволил в большинстве случаев исключить или подтвердить наличие очаговых изменений в лѐгких, выявленных при рентгенографии. Например, вызывающее затруднения очаговое изменение при рентгенографии (с наложением на тени ребер) в проекции кортикальных отделов верхней доли правого лѐгкого после уточнения методом томосинтеза было расценено как островок компактного вещества в передне-боковом отрезке 2 ребра справа (рис. 7). При наличии очаговых изменений в лѐгких данный метод позволил более детально оценить их локализацию, размеры, распространѐнность, форму, контуры, структуру, в том числе характер достаточно часто встречающихся при специфическом поражении перибронхиальных очаговых изменений в лѐгких, размерами от 1-2 мм (рис. 8). Очаги в легких чаще имели полиморфный характер (и соответствующую интенсивность при визуализации), однородную структуру, отдельные были связаны тяжами с утолщенной костальной плеврой или прилежали к ней (рис. 9). В некоторых из них отмечались просветы бронхиол. Интерстициальные изменения в прилежащей лѐгочной ткани за счѐт лимфостаза или пневмосклероза также были отмечены, однако при сравнительной оценке перифокальных изменений с данными МСКТ информация во многих случаях была дополнена. Инфильтративный туберкулез, представляющий собой форму туберкулезной пневмонии с поражением паренхимы и интерстиция, бронхов и сосудов, морфологически отличается значительным разнообразием. Ограничение воз- REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 42

9 Рис. 11,а. Рис. 11,б. Рис. 11,в. Рис. 11,г. Рис. 11. Рентгенограмма органов грудной полости (а), цифровой томосинтез в прямой (б) и боковой (в) проекциях, МСКТ, аксиальная реконструкция (г) Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого. В проекции верхней доли правого лѐгкого определяется относительно гомогенный инфильтрат. Облаковидный инфильтрат в S2 слева относительно однородной структуры, прилежит к утолщенной костальной плевре. Окружающая лѐгочная ткань с множественными мелкими очагами. В проекции инфильтрата просветы мелких бронхов сужены, стенки их уплотнены, неровные. можностей традиционной рентгенографии иногда затрудняет диагностику данной формы за болевания, а также оценку степени распространѐнности и локализации поражения. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза полученная с помощью послойных методов визуализации характеризуется большим полиморфизмом, обусловленным поражением паренхиматозных, интерстициальных и бронхо-сосудистых структур (рис. 10). На рисунке 11 представлена обзорная рентгенография органов грудной полости, томосинтез в прямой и боковой проекциях, а также МСКТ пациента с инфильтративным туберкулѐзом верхней доли левого лѐгкого. Изменения более отчѐтливо видны при осмотре послойных методов диагностики. Использование томосинтеза в диагностике туберкулем в значительной степени приблизило их семиотику к патологоанатомическому пониманию этой формы туберкулеза (в рамках традиционного метода рентгенодиагностики). Туберкулѐма представляет собой очаг инкапсулированного казеоза округлой формы и чѐткими ровными контурами, величиной более 10 мм. гомогенной или слоистой структуры, а также с зонами частичной кальцинации (рис. 12). Томосинтез при фиброзно-кавернозном туберкулезе позволяет выявлять склеротические изменения лѐгочной ткани, перифокальную инфильтрацию, наличие достаточно мелких полостей деструкции, в том числе хронических REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 43

10 Рис. 12,а. Рис. 12,а. Цифровой томосинтез органов грудной полости в прямой проекции. Рис. 12,б. Рис. 12,б. КТ, аксиальный срез, тот же пациент. Туберкулѐмы верхней доли с зонами центральной кальцинации (стрелки). каверн. Характерная полость деструкции и выраженные фиброзные изменения в окружающей лѐгочной ткани, на фоне объѐмного уменьшения сегмента или доли, хорошо дифференцируемы относительно неизменѐнной паренхимы. В ряде случаев были отмечены поражения соответствующих дренирующих бронхов, эмфизематозные изменения в окружающей лѐгочной ткани (рис. 13). В следующем клиническом наблюдении в верхней доле левого лѐгкого выявляется небольшой инфильтрат с наличием в центральной зоне полости деструкции до 2 мм, отчѐтливо Рис. 13. Томосинтез органов грудной полости в прямой проекции. Фиброзно-кавернозный туберкулѐз верхней доли левого лѐгкого. Хроническая полость деструкции в апикальных отделах легкого слева (стрелка). видимый как на МСКТ, так и при томосинтезе (рис. 14) (белая стрелка). Однако несмотря на то, что томосинтез даѐт возможность послойной оценки лѐгочной структуры, он является проекционным методом (в отличии от МСКТ) с присущими ему недостатками. Так у этого же пациента при оценке данных томосинтеза в прямой проекции не был замечен очаг в S6 левого лѐгкого, находящийся кзади от структур корня (рис. 14) (чѐрная стрелка). При ретроспективном анализе обследования, на фоне структур корня, очаг всѐ же виден, однако первоначально был не замечен. Обсуждение. При традиционной рентгенографии диагностика туберкулѐза лѐгких в ряде случаев затруднена, поскольку изменения могут быть труднодифференцируемы в результате суммационного эффекта, недостаточной разрешающей способности и контрастной чувствительности метода, а также особенностей локализации и распространения процесса. В своей монографии И.Е. Тюрин и соавторы считают: «Справедливым будет утверждение, что интерпретация рентгенограмм органов грудной полости до сих пор остаѐтся своеобразным искусством, основанным не только на глубоком знании рентгенологии, но и, в равной степени, на интуиции и развитом пространственном воображении. Овладение этим искусством требует многолетнего обучения и большого опыта практической работы» [3]. В затруднительных случаях требуется уточняющая диагностика послойными современными лучевыми методами, такими как REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 44

11 Рис. 15,а. Рис. 15,б. Рис. 15,в. Рис. 15,г. Рис. 15,д. Рис. 15. Томосинтез органов грудной полости в прямой проекции (а, б). МСКТ, аксиальная реконструкция (в). Мелкий округлый инфильтрат в верхней доле левого лѐгкого с наличием в центральной зоне мелкой полости деструкции (белая стрелка); б многократное увеличение инфильтрата (томосинтез); г томосинтез в прямой проекции, срез на уровне задних отделов корней лѐгких (чѐрной стрелкой выделен пропущенный очаг); д МСКТ, тот же пациент, очаг в S6 левого лѐгкого (чѐрная стрелка). МСКТ и, в ряде случаев, цифровой томосинтез. Представленные клиникорентгенологические данные показали, что применение томосинтеза в диагностике различных форм туберкулѐза лѐгких расширяет возможности традиционного рентгенологического метода — повышает информативность выявленных с помощью рентгенографии изменений, сокращает время обследования, поскольку весь комплекс современных традиционных исследований (скопия, графия и томосинтез), при необходимости, выполняются практически одновременно. Применение томосинтеза в уточняющей диагностике туберкулѐза лѐгких позволяет в большинстве случаев четко определить контуры патологического образования, его размеры, структуру, а также даѐт возможность оценки взаимоотношения с окружающими тканями. Особенностью визуализации изображений, полученных методом томосинтеза, является послойное представление выбранной анатомической области, однако, по сравнению с МСКТ, с меньшей разрешающей способностью и контрастной чувствительностью. Визуализация мягкотканных структур средостения, например внутригрудных лимфоузлов, при исследовании методом томосинтеза затруднена и в незначительной степени дополняет диагностическую информацию, полученную при традиционной рентгенографии. Исключение составляют ВГЛУ бронхопульмональной группы, даже при их незначительном увеличении визуализация лимфоузлов на границе с лѐгочной тканью дополняет данные рентгенографии. Анализ воздухопроводящих путей методом томосинтеза, в том числе и на фоне средостения (трахеи, главных бронхов), оценка их просвета и стенок — значительно превосходит возможности рентгенографии. REJR. 2016; 6 (1):35-47 DOI /a Страница 45

источник

Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 9

Файл «Диссертация» внутри архива находится в папке «Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания». PDF-файл из архива «Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания», который расположен в категории «на соискание учёной степени кандидата медицинских наук». Всё это находится в предмете «диссертации и авторефераты» из аспирантуры и докторантуры, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Их изображение представляет собой гомогенную,практически не дифференцируемую структуру при ЦТ. Данный аспект следуетучитывать при анализе патологических изменений стенок грудной клетки,подмышечных областей, а также структур средостения, в частности ВГЛУ.54Глава 4ВОЗМОЖНОСТИ ЦТ В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОЧАГОВЫХИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ИЗ «ГРУППЫ РИСКА» ПОКОНТАКТУ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМВ группу №1 были отобраны 100 пациентов из «группы риска» по контактус больным туберкулезом, без видимых очаговых и инфильтративных измененийв легких на рентгенограммах ОГК. Распределение пациентов в данной группе пополу и возрасту представлено в таблице 8.Таблица 8 − Распределение пациентов в группе №1 по полу и возрасту (n=100)Пол18-20 летАбс.%Возрастные группы21-35 лет36-60 лет61-65 летАбс.%Абс.%Абс.%ИтогоАбс. %Мужчины99,003535,0088,0011,005353,00Женщины33,003232,001111,0011,004747,00Итого1212,006767,001919,0022,00100 100,00Из таблицы 8 следует, что преимущественно пациенты были в возрасте от21 до 35 лет (67% ДИ: 57,92% — 75,17%).

Средний возраст всех пациентовсоставил 29,75±1,01 лет. Количество мужчин несколько больше – 53 (53% ДИ:43,74% — 62,09%), чем женщин – 47 (47% ДИ: 37,9% — 56,25%), но эти различиястатистически недостоверны.Всем пациентам (n=100) были проведены рентгенография и ЦТ ОГК.Пациентам с очаговыми изменениями в легких, выявленными при ЦТ, выполненоуточнение очагов методом МСКТ. Диагноз был поставлен после комплексногоклинико-инструментального, лабораторного и лучевого обследования.Методом ЦТ у 3 (3% ДИ: 1,1% — 7,03%) пациентов были обнаружены55туберкулезные очаги в легких, из числа лиц с отсутствием патологическихизменений при рентгенографии, различия достоверны с p 9 10 11 12 13

источник

Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания)

Файл «Диссертация» внутри архива находится в папке «Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания». PDF-файл из архива «Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания», который расположен в категории «на соискание учёной степени кандидата медицинских наук». Всё это находится в предмете «диссертации и авторефераты» из аспирантуры и докторантуры, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиНИКИТИН МАКСИМ МИХАЙЛОВИЧЦИФРОВОЙ ТОМОСИНТЕЗ В ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукРатобыльский Г.В.Москва — 20182ОглавлениеВВЕДЕНИЕ. 4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 111.1.

Показатели заболеваемости туберкулезом в мире и РФ. 111.2. Рентгенологические методы диагностики и контроляэффективности лечения туберкулеза органов дыхания. 121.3. Важнейшие рентгенологические синдромы болезней легких. 171.4. История развития ЦТ. 191.5.

Принципы реконструкции изображения при ЦТ. 221.6. Применение ЦТ в диагностике различных заболеваний ОГК. 251.7. Использование ЦТ в диагностике туберкулеза легких. 28СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯГлава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. 312.1. Общая характеристика пациентов и методов исследования. 312.2. Способ проведения ЦТ при исследовании ОГК. 38Глава 3.

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ОГК ПРИ ЦТ В НОРМЕ. 45Глава 4. ВОЗМОЖНОСТИ ЦТ В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ИЗ «ГРУППЫРИСКА» ПО КОНТАКТУ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. 543Глава 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦТ В УТОЧНЯЮЩЕЙДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. 645.1. Синдром ограниченного затемнения легочного поля. 725.2.

Синдром круглой тени в легочном поле. 815.3. Синдром кольцевидной тени в легочном поле. 885.4. Синдром очаговых теней и ограниченной диссеминации. 935.5. Синдром распространенной диссеминации в легочных полях. 1035.6. Сопутствующие синдромы бронхо-легочной системы. 1085.6.1. Синдром патологических изменений корня легкого.

1095.6.2. Синдром нарушения бронхиальной проходимости. 1155.6.3. Другие синдромы патологических состояний легких. 121Глава 6. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ МЕТОДОМ ЦТ. 128ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 142ВЫВОДЫ. 157ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 159СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 160СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1614ВВЕДЕНИЕАктуальность темыТуберкулез – одна из глобальных проблем современного здравоохранения[10, 38, 58, 108, 155].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)туберкулез входит в число 10 ведущих причин смерти в мире. Только за 2016 г.в мире туберкулезом заболели 10,4 млн. человек, и 1,7 млн. человек умерли отэтой болезни [168]. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации (РФ) с1991-2014 гг. увеличилась практически в 2 раза (с 34 до 59,5 на 100 тыс.населения) [18, 75]. Тем не менее, за последние годы в России отмечаетсятенденция снижения этого показателя (в 2016 г.

показатель заболеваемости − 53,3на 100 тыс. населения) [9, 45].Среди всех впервые выявленных больных туберкулезом, на органыдыхания приходится 96,9% случаев, из которых туберкулез легких составляет90,1%.Существенноменьшееколичествобольныхтуберкулезомсвнеторакальными локализациями – 3,1% [76].Распознавание большинства форм туберкулеза, истолкование их патогенезаи патологоморфологической сущности, наблюдение за их течением и излечениемосуществляется в основном по результатам рентгенологических исследований [2,28, 39, 51, 67, 77, 88, 89]. Лучевые методы позволяют установить локализациютуберкулезного процесса, его распространенность, клиническую форму и фазузаболевания, что важно для дальнейшего лечения [46]. К наиболее значимымрентгенологическим методам диагностики и контроля эффективности лечениятуберкулеза легких относятся – флюорография, рентгенография, компьютернаятомография (КТ), а также линейная томография, применяемая в последние годывсе реже [49, 53, 65, 79].

Интересным и перспективным направлениеммедицинской визуализации в области респираторной патологии являетсяцифровой томосинтез (ЦТ) [30, 70, 98].Ведущим рентгенологическим методом выявления туберкулеза легких увзрослого населения РФ является проверочная флюорография органов груднойклетки (ОГК) [11, 24, 37, 52, 62, 78]. За 2016 г. флюорографическими осмотрами5ОГК были охвачены 63,2% подростков и взрослых всего населения страны, приэтом у 35 213 пациентов данным методом был выявлен туберкулез [45].Вместе с тем, достоверная оценка состояния органов дыхания по даннымфлюорографии и рентгенографии имеет объективные пределы, обусловленныеналичием суммационного эффекта и других факторов [20, 25, 59, 71, 95, 104, 133].На сегодняшний день рентгеновская КТ является приоритетным методомвизуальной диагностики во фтизиатрии [28, 31, 34, 36, 50, 68, 71, 74].Широкое применение КТ в клинической практике существенно снизилоинтерес и долю использования линейной томографии в диагностике различныхзаболеваний ОГК.

Однако по мнению Dobbins J.T. et al. (2009), значительномуразвитиютрадиционныхрентгеновскихметодиквначале2000-хгг.способствовало появление цифрового плоскопанельного детектора, что позволилоповысить качество получаемых медицинских изображений, в том числе при ЦТ[98, 124, 136]. Это подтверждают многочисленные публикации, описывающиепреимущества ЦТ в диагностике легочной патологии по сравнению с другимитрадиционными рентгенологическими методами обследования [30, 40, 87, 101,105, 107, 125, 126, 132, 146, 161, 163, 164, 165, 172].ИсследованиюпатологическихизмененийОГКпритуберкулезномпоражении методом ЦТ посвящены лишь единичные статьи [85, 94, 127, 151]. Снашей точки зрения, в литературе не достаточно отражены особенностивизуализации ОГК при ЦТ в норме, возможности выявления и уточняющейдиагностики различных форм туберкулеза органов дыхания при исследованииданным методом.Однойизпричиннедостаточнойэффективностилечениябольныхтуберкулезом является дефект контроля химиотерапии [62].

Согласно приказу№ 951 МЗ РФ от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций посовершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» –периодичность рентгенологических исследований в фазе интенсивной терапиисоставляет 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения терапии каждые 2 месяца прилечении по I, II, III режимам химиотерапии и каждые 3 месяца при лечении по IV6и V режимам химиотерапии [46].

В условиях регулярно повторяющихсяконтрольных рентгенологических исследований, в ряде случаев, возникаетпроблема недостаточности диагностической информации при использованиирентгенографии, и повышенной лучевой нагрузки на пациента при многократномприменении КТ. В этой связи актуальным методом контроля эффективностилечения туберкулеза органов дыхания может быть ЦТ, возможности которогопредставлены в публикациях не в полной мере.Хотелось бы подчеркнуть, что от своевременной и точной диагностики, атакже корректного рентгенологического контроля эффективности лечениязависитадекватностьврачебно-трудовойпроводимыхэкспертизыитерапевтическихдальнейшеймероприятий,реабилитациибольныхтуберкулезом органов дыхания.

Свою роль в решении данных вопросов можетсыграть еще недостаточно изученный метод ЦТ. В связи с этим на базе кафедрылучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)было начато данное исследование.Цель исследованияСовершенствование диагностики и контроля эффективности лечениятуберкулеза органов дыхания на основе метода ЦТ.Задачи исследования1. Оценить возможности выявления туберкулезных очаговых измененийлегких методом ЦТ у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезомотносительно данных рентгенографии.2.

Определитьдиагностическуюэффективность(чувствительность,специфичность, точность) ЦТ в оценке туберкулезного поражения органовдыхания, проанализировать возможности данного метода при уточнении фазытечения туберкулезного процесса в легких.3. Разработать показания для применения ЦТ в качестве уточняющего7метода диагностики туберкулеза органов дыхания у пациентов с различнымирентгенологическими синдромами, выявленными при рентгенографии ОГК.4. Оценить возможности ЦТ при контроле химиотерапии туберкулезалегких и определить значение рассматриваемого метода в дальнейшей тактикелечения.Научная новизна исследованияНастоящаяработаявляетсяпервымобобщающимисследованием,посвященным изучению возможностей ЦТ в выявлении и уточняющейдиагностике туберкулеза органов дыхания.Предложен оптимальный способ проведения ЦТ при исследовании ОГК(патент№2616583РФ,МПК51А61В6/03,зарегистрированныйвГосударственном реестре изобретений РФ 18 апреля 2017 г.).

Уточненыособенности визуализации ОГК в норме при исследовании методом ЦТ.Впервыеуказаныособенностирентгеносемиотикиразличныхформтуберкулеза легких при исследовании методом ЦТ, а также оценена егодиагностическая эффективность (чувствительность, специфичность, точность)при данном заболевании. Определены возможности ЦТ в определении формы ифазы течения туберкулезного процесса в легких.Разработаны показания для проведения ЦТ в качестве уточняющего методадиагностики туберкулеза при различных рентгенологических синдромах болезнейлегких.Впервые проведена оценка возможностей ЦТ по различным критериям иуказаныпреимуществаданногометодавсопоставлениисданнымивкачестверентгенографии при контроле химиотерапии туберкулеза легких.Практическая значимостьПолученныерезультатыпозволилипредложитьЦТприоритетного метода, для выявления туберкулезных очаговых изменений влегких у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом.8Определены показания для применения ЦТ в качестве уточняющейметодики у пациентов с различными рентгенологическими синдромами,выявленными на рентгенограммах.ДоказанопреимуществоиспользованияЦТотносительноданныхрентгенографии при оценке эффективности химиотерапии туберкулеза легких.Основные положения, выносимые на защиту1.

источник

Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 22

Файл «Диссертация» внутри архива находится в папке «Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания». PDF-файл из архива «Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания», который расположен в категории «на соискание учёной степени кандидата медицинских наук». Всё это находится в предмете «диссертации и авторефераты» из аспирантуры и докторантуры, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Особенно отчетливо туберкулезныеизменения при ЦТ дифференцировались при нахождении патологическиизмененного бронха в плоскости исследования. Методом рентгенографиипризнаки туберкулеза долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов вбольшинствеслучаевнебыливыявлены. Лишьв 20,0% наблюденийпредполагалось сужение просвета главного и долевых бронхов, а также наличиеперибронхиальной инфильтрации легочной ткани в зоне интереса.Визуализация субсегментарных бронхов при ЦТ может быть затрудненавследствии их разнообразной разветвленности.Для более наглядной оценки бронхов методом ЦТ рекомендовановыполнение исследования в прямой и боковой проекциях.

Проведениереконструкции зоны интереса при ЦТ толщиной не менее 11,3 мм такжепозволяетболеедетальнооценитьпроходящиевкосомнаправлении(относительно плоскости исследования) бронхи.Оценка пневматизации легочной паренхимы при послойной визуализацииметодом ЦТ позволила детализировать панлобулярную эмфизему в 83,33%,парасептальную в 37,5% случаев. Выявление центрилобулярной эмфиземы спомощью ЦТ не удалось достоверно зарегистрировать ни в одном из наблюдений.При всех всех клинических формах туберкулеза сопоставлена частотавыявления признаков туберкулезного бронхиолита – симптома «дерево в почках»,рентгенологически проявляющегося заполнением воспалительным содержимымпросветов мелких бронхов. Рассматриваемый симптом является одним изпризнаков активности туберкулезного процесса.Данные изменения были выявлены методом ЦТ в 71,43% наблюдений.

Приэтом на рентгенограммах данный симптом не определялся и первично был оцененкаклокальноеусилениелегочного рисунказасчет интерстициального153компонента или фиброза окружающей легочной ткани.Среди 92 пациентов с различными формами туберкулеза органов дыхания, укоторых было проведено исследование ОГК в прямой и боковой проекциях,методом ЦТ в 81,52% случаях более достоверно удалось оценить зону интереса, втом числе выявить клинически важную дополнительную диагностическуюинформацию по сравнению с анализом только в прямой проекции.

Проведениебоковой проекции при ЦТ, с учетом предложенного способа, целесообразно вслучаях локализации патологического процесса в средней и нижней зонах легких,однако при этом лучевая нагрузка на пациента возрастает более чем в 2 раза. Приположении процесса в верхней зоне данное исследование является менееинформативным, за счет снижения качества изображения от структур плечевогопояса.Такимобразом,методЦТпревосходитрентгенографиюпочувствительности на 22,7%, по специфичности на 10,1%, по точности на 20,9%.При этом ЦТ уступает МСКТ по чувствительности на 16,3%, по специфичностина 24,2%, по точности на 18,1%.

Из этого следует, что по эффективностидиагностики туберкулеза органов дыхания метод ЦТ занимает промежуточноеположение между рентгенографией и МСКТ.За счет послойной и более детальной визуализации структур органовгрудной клетки применение ЦТ дополняет алгоритм обследования пациентов сподозрением на туберкулез органов дыхания.ЦТ может быть использован в качестве альтернативной уточняющейметодики у пациентов с типичными туберкулезными изменениями в легких нарентгенограммах ОГК, а также у лиц с уже установленным диагнозомтуберкулеза органов дыхания для уточнения формы и фазы патологическогопроцесса при следующих синдромах: ограниченное затемнение легочного поля,круглаятеньв легочномполе, кольцевиднаятень влегочном поле,распространенная диссеминация в легочных полях, нарушение бронхиальнойпроходимости.154Однако, учитывая преимущества ЦТ по сравнению с рентгенографией ввизуализации туберкулезных изменений в легочной паренхиме, не стоит забыватьотрудностяхдифференцировкимягкихтканейприданномметоде(патологический процесс, структуры средостения), которые представляютсяединой, практически не различимой структурой, что вызывает значительныетрудности в дифференциальной диагностике заболеваний и обнаруженииувеличенных ВГЛУ.Лишь единичная работа посвящена возможностям ЦТ в определенииэффективностихимиотерапиитуберкулезаоргановдыхания.Такцельюисследования Sabol J.M.

et al. была сравнительная оценка рентгенологическойкартины туберкулезных изменений в легких первоначально и при наблюденияхпосле антибактериальной терапии. Авторы указывают, что спустя 2 и 6 месяцевпосле начала терапии, наблюдалась тенденция улучшения течения заболевания,которая была зафиксирована с помощью ЦТ [149]. При этом подробнаяинформация о критериях оценки эффективности лечения туберкулезногопроцесса и наблюдаемых формах заболевания в исследовании не сообщается.В настоящей работе критериями эффективности химиотерапии былипоказателирассасыванияинфильтративныхи/илиочаговыхизменений,уменьшение размеров и/или закрытие полостей распада в легких, прекращениебактериовыделения.У части 55 пациентов с установленным диагнозом туберкулеза органовдыхания, через 2 месяца после начала курса противотуберкулезной химиотерапиипроводили рентгенологический контроль эффективности лечения методамирентгенографии и ЦТ.Более детальная визуализация туберкулезных изменений в легких при ЦТпо сравнению с рентгенографий позволила точнее оценить динамику течениятуберкулезных изменений по различным критериям у 43,64% пациентов.

У частипациентов дополнительная информация наблюдалось одновременно по 2 и болеекритериям.Частичное или полное рассасывание инфильтрации в легких дополнительно155наблюдалось методом ЦТ у 7,27% лиц с инфильтративным туберкулезом, у7,27% с ФКТ; частичное или полное рассасывание очагов у 3,64% с очаговымтуберкулезом, у 16,36% с инфильтративным туберкулезом, у 5,45% сдиссеминированным туберкулезом, у 14,54% с ФКТ. Уменьшение размеровполости распада в легких дополнительно отмечалось у 3,64% лиц при очаговомтуберкулезе, у 7,27% при инфильтративном туберкулезе, у 5,45% придиссеминированном туберкулезе, у 5,45% при ФКТ, у 1,82% при туберкулеме.Закрытие полости распада методом ЦТ дополнительно зафиксировано в 3,64%случаях при инфильтративном туберкулезе, в 1,82% при ФКТ.Таким образом, частичное или полное рассасывание инфильтрации в легкихметодом ЦТ было зарегистрировано у 67,27% пациентов, что превзошлопоказатель рентгенографии на 14,54%, частичное или полное рассасывание очаговдополнительно наблюдалось 40,0% пациентов.

Количество случаев уменьшенияразмера и закрытие полости распада при ЦТ преобладало над аналогичнымипоказателями при рентгенографии на 23,64% и 5,45% соответственно.Динамика течения туберкулезного процесса в легких по данным ЦТ была в74,55% случаев − положительная, в 5,45% − отрицательная, в 14,55% − бездинамики, в 5,45% − разнонаправленная.

При рентгенографии убедительнаяположительная динамика наблюдалась лишь в 67,27%, отрицательная динамика в1,82%, отсутствие динамики отмечалось у 30,91% лиц, разнонаправленноетечение туберкулёзного процесса не было выявлено ни у одного пациента итрактовалось как отсутствие динамики.Методом ЦТ у 16,36% пациентов удалось выявить клинически значимуюдополнительную информацию о характере течения туберкулезных изменений влегких по сравнению с рентгенографией. Из них была зафиксированаположительнаядинамикав7,27%,отрицательнаядинамикав3,64%,разнонаправленная динамика в 5,45% наблюдений. У 9,09% пациентов на основеполученных данных было проведено уточнение лекарственной чувствительностиМБТкпротивотуберкулёзнымхимиотерапии.препаратамискорректированрежим156Таким образом, ЦТ увеличивает видимость туберкулезных изменений влегочной паренхиме, за счет послойной визуализации исследуемой области иотграничения структур перекрытия.

Это в значительной степени способствуетболее достоверной и ранней регистрации динамики течения туберкулезногопроцесса в легких. При наличии отрицательной или разнонаправленной динамикипозволяет на более раннем этапе скорректировать режим химиотерапии. В случаеположительнойдинамикитеченияпроцессасвоевременноподтверждаетдостаточную эффективность химиотерапии в интенсивной фазе лечения.157ВЫВОДЫЦТ имеет статистически значимое преимущество (p 22 23 24 25 26

источник

Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 23

Файл «Диссертация» внутри архива находится в папке «Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания». PDF-файл из архива «Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания», который расположен в категории «на соискание учёной степени кандидата медицинских наук». Всё это находится в предмете «диссертации и авторефераты» из аспирантуры и докторантуры, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Проблема профилактики туберкулеза у взрослых // Туберкулези болезни легких. – 2013. – №2. – С. 3-12.2.Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органовдыхания. – М.: Медицина, 1983. – 191с.3.Амосов В.И., Сперанская А.А. Лучевая диагностика интерстициальныхзаболеваний легких. – Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПБ, 2015. – 114с.4.Боголепова Н.Н., Ростовцев М.В. Опыт использования томосинтеза в детскомлечебном учреждении // Медицинская визуализация. – 2010. – №2.

– С. 67-72.5.Богородская Е.М., Синицын М.В., Белиловский Е.М. и др. Влияние ВИЧинфекции на структуру впервые выявленных больных туберкулезом,зарегистрированных в городе Москве // Туберкулез и болезни легких. – 2017.– №95(10). – С. 17-26.6.Борисов С.Е.

Диагностика туберкулеза: возможности и пределы // Пробл.туб. – 2001. – №3. – С. 5-10.7.Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серова Н.С. Анализ данных лучевых методовисследования на основе принципов доказательной медицины. – Москва:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 32с.8.Васильев А.Ю., Нечаев В.А. Томосинтез в диагностике заболеваний органовгрудной клетки (обзор литературы) // Радиология-Практика. – 2015. –№6(54). – С.

59-67.9.ВасильеваИ.А., БелиловскийЕ.М.,БорисовС.Е., СтерликовС.А.Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бременитуберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации.Часть 1. Заболеваемость и распространенность туберкулеза // Туберкулез иболезни легких. – 2017. – №95(6). – С. 9-21.16210. ВасильеваИ.А.,КузьминаН.В.,МусатоваН.В.Эффективностьхимиотерапии больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких. –Сургут: ООО «Таймер», 2011. – 136с.11. Веретенцева Н.А., Рыбка Л.Н., Сафонова С.Г. и др.

Возможности повышениякачества выявления туберкулеза в медицинских организациях города Москвы// Архив внутренней медицины. – 2013. – №2(10). – С. 15-21.12. Гиллер Д.Б. ред. Хирургия туберкулеза у детей. – М.: Альди-Принт, 2016. –464с.13. Гладыш Б. Томография в клинической практике. – Варшава: Польск. гос.мед. изд-во, 1965. – 328с.14. Гуржиев С.Н., Новиков В.П., Соколов С.Н. Оценка возможностейтомосинтеза на рентгенографическом аппарате «Програф-7000» // Мед техн.– 2011. – №6.

– С. 34-40.15. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностикатуберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза иболезней легких. – 2007. – №1. – С. 39-41.16. Ерохин В.В. Научные исследования во фтизиатрии: достижения иперспективы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2013. – №5.

– С.16-23.17. Каган Е.М. Томография костей и суставов. – М., 1964. – 256с.18. Касаева Т.Ч., Габбасова Л.А., Москалев А.А., Васильева И.А. и др.Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитическийобзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации ив мире. – М., 2015.

– 312с.19. Кевеш Е.Л. Послойное рентгенологическое исследование (томографиялегких). – Л., 1941. – 91с.16320. Климов Г.В. Особенности лучевой диагностики туберкулеза органов дыханияна поздних стадиях ВИЧ-инфекции: дис. … канд. мед. наук: 14.01.16,14.01.13 / Климов Григорий Владимирович – Москва, 2015. – 132с.21. КоваленкоЮ.Н.,КорчинскаяА.Г.,МироноваЮ.А.Применениекомпьютерной томографии для скрининга рака легких: обсуждениеамериканского и европейского опыта // Радiологiчнийвiсник.

– 2014. –№2(51). – С. 10-13.22. Ковач Ф. мл., Жебек З. Рентгеноанатомические основы исследования легких.– Будапешт, 1958. – 364с.23. Коков Л.С. ред. Атлас сравнительной рентгенохирургической анатомии. –М.: Радиология-Пресс, 2012. – 388с.24. Корецкая Н.М., Наркевич А.Н. Впервые выявленный туберкулез легких улиц,соблюдающихинарушающихрегламентированныесрокифлюорообследования в эпидемически неблагополучном районе // Проблемытуберкулеза и болезней легких. – 2013. – №9. – С. 21-23.25.

Королева И.М. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография вдиагностике тромбоэмболии легочной артерии: дис. … докт. мед. наук:14.00.19 / Королева Ирина Михайловна – Москва, 2004. – 249с.26. Королюк И.П. Зонография легких. – М.: Медицина, 1984. – 144с.27. Котляров П.М. Лучевая диагностика паразитарных заболеваний легких //Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии МинздраваРоссии. – 2015. – №4. – С. 51-63.28. Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органовдыхания: дис. … докт. мед.

наук: 14.00.26, 14.00.19 / Лазарева ЯнинаВикторовна – Москва, 2002. – 186с.16429. Левитов А.А., Краснюк В.И., Дога В.И. Цифровой линейный томосинтез:новые возможности лучевой диагностики // Мед радиол и рад безоп. – 2014. –№3(59). – С. 32-38.30. Левитов А.А., Краснюк В.И., Ситникова Е.В., Дунаев А.П. Эффективностьрентгеновского цифрового линейного томосинтеза в визуализации очаговыхобразований легких, подозрительных на метастатическое поражение, всравнении с цифровой рентгенографией у больных раком молочной железы //Мед радиол и рад безоп.

– 2013. – №2(58). – С. 46-52.31. ЛепихинаД.Н.Рентгеновскаякомпьютернаятомографиявдифференциальной диагностике туберкулеза легких на амбулаторном этапе:дис. … канд. мед. наук: 14.00.19 / Лепихина Дарья Николаевна – Москва,2005. – 189с.32. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. – М.:Медицина, 1984.

– 322с.33. Линник Н.И., Мусиенко Н.Н. Роль многосрезовой компьютерной томографиив решении проблемы своевременного выявления и предупреждениягипердиагностики туберкулеза // Укр пульм журнал. – 2011. – №4. – С. 28-32.34. Льянова З.А. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностикетуберкулеза легких: дис. … канд.

мед. наук: 14.00.19 / Льянова ЗаремаАсламбековна – Москва, 2006. – 117с.35. Мазуров А.И. Последние достижения в цифровой рентгенотехнике // Медтехн. – 2010. – №5. – С. 10-13.36. МартосД.В.Компьютернаятомографиявхирургическомлечениитуберкулеза легких: дис. … канд. мед. наук: 14.00.26, 14.00.19 / МартосДмитрий Вадимович – Москва, 2005. – 150с.37. Мишин В.Ю.

Выявление и диагностика туберкулеза легких в учрежденияхпервичной медико-санитарной помощи // РМЖ. – 2013. – №7. – С. 373.16538. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В. и др. Фтизиопульмонология:учебник для студ. мед. вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 497с.39.

Нейштадт А.С. Туберкулез легких, профилактическая флюорография: кудаидем? // Лучевая диагностика и терапия. – 2014. – №3. – С. 105-107.40. НечаевВ.А.Применениетомосинтезапринеотложныхсостоянияхпациентов с заболеваниями и повреждениями органов грудной клетки //Медицинский вестник МВД. – 2015. – №4.

– С. 66-67.41. Нечаев В.А. Цифровой томосинтез в дифференциальной диагностикезаболеваний органов грудной клетки : автореф. дис. … канд. мед. наук:14.01.13 / Нечаев Валентин Александрович – Москва, 2016. – 23с.42. Нечаев В.А., Бажин А.В., Новоселова Е.В. Применение томосинтеза вдиагностике заболеваний органов грудной клетки // Радиология-Практика. –2015. – №5(53). – С. 14-20.43. Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России //Туберкулез и болезни легких. – 2014. – №6.

– С. 9-15.44. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди лиц с ВИЧинфекцией в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. – 2017. –№3. – С. 13-19.45. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России//Аналитический обзор по туберкулезу. 2017. – 69с.

URL: http://mednet.ru/images/stories/files/CMT/2016tb.pdf (Дата обращения 29.01.2018 г.).46. Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованиюдиагностики и лечения туберкулеза органов дыхания: Приказ Министерстваздравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 // Собрание законодательства РФ.– 2013. – № 9. – ст. 1014.16647. О реализации Федерального закона «О предупреждении распространениятуберкулеза в Российской Федерации»: Постановление Правительства РФ от25.12.2001 г. № 892 // Собрание законодательства РФ.

– 2001. – № 26. – Ст.2581.48. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РоссийскойФедерации: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 г.№ 109 // Собрание законодательства РФ. – 2001. – № 26. – ст. 2581.49. Перельман М.И. ред. Фтизиатрия: нац. рук. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. –512с.50. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография вдиагностике туберкулеза легких. – М.: Видар, 1998.

– 88с.51. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. – М.:Медицина, 1971. – 395с.52. Ратобыльский Г.В. Лучевые методы выявления и диагностики туберкулезасегодня // Туберкулез и болезни легких. – 2004. – №4. – С. 3-6.53. Ратобыльский Г.В. Малодозовая цифровая рентгенография (флюорография)высокого разрешения в выявлении и диагностике патологии органов и системна поликлиническом уровне // Поликлиника.

– 2013. – №3. – С. 15-17.54. Ратобыльский Г.В., Лазарева Я.В., Черний А.Н. Сорок лет прогрессамедицинской рентгенологии, базовой специальности нынешней лучевойдиагностики // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2013. – №12. – С.26-32.55. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г., Рыбакова Н.И. Рентгенодиагностиказаболеваний органов дыхания. – М.: Медицина, 1987. – 528с.56. Сапин М.Р. ред. Анатомия человека. – М.: Медицина, 2001. – 640с.16757. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р.

Атлас анатомии человека. – М.:Медицина, 1996. – 344с.58. Смердин С.В., Ставицкая Н.В., Богадельникова И.В. Организация борьбы стуберкулезом с позиции персонифицированной медицины // Туберкулез иболезни легких. – 2014. – №7. – С. 3-7.59. Соколина И.А. Компьютерная томография в диагностике саркоидоза органовдыхания: дис. … канд. мед. наук: 14.00.19 / Соколина Ирина Александровна– Москва, 2005.

– 156с.60. Ставицкий Р.В., Солодкий В.А., Ратобыльский Г.В. и др. Современныеметоды диагностики туберкулеза и контроля за его лечением. – М.: Гарт,2015. – 103с.61. Степанян И.Э., Пунга В.В., Якимова М.А., Ерохин В.В. Эпидемическаяситуация по туберкулезу в России // Вестник Росс Гос Мед Универ. – 2013. –№5-6. – С. 101-105.62. Стерликов С.А. Оптимизация системы оказания противотуберкулезнойпомощи населению Российской Федерации: автореф. дис.

… докт. мед. наук:14.02.03 / Стерликов Сергей Александрович – Москва, 2015. – 46с.63. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современныхусловиях. – М.: Медицина, 1986. – 232с.64. ТерновойС.К.ред.Руководствопоамбулаторно-поликлиническойинструментальной диагностике. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 752с.65. Терновой С.К., Троян В.Н., Шехтер А.И.

источник