- Сущность патологии
- Этиология и патогенез болезни
- Симптоматические проявления
- Рентгенографическое диагностирование
- Принципы лечения патологии
Цирротический туберкулез легких является тяжелой формой туберкулезной патологии. Частота его возникновения возрастает с возрастом. В детском и молодом возрасте такая разновидность болезни фиксируется крайне редко, но у пожилых людей ее проявление становится более заметным. Прогноз развития данного туберкулеза носит отрицательный оттенок, а среди всех летальных исходов он составляет почти 3%. Цирротическое поражение тканей носит необратимый характер, а потому только своевременное выявление и активное лечение способны дать шанс на продление жизни больного человека.
Цирротический туберкулез легких характеризуется активным замещением легочной паренхимы и плевральной ткани грубой соединительной тканью при значительном уменьшении размеров органа в зоне поражения и смещением в направлении очага близлежащих структур. По своей сути, это тяжелая клиническая форма туберкулеза в инволютивной или прогрессирующей стадии, развивающаяся в результате деформирующего легочного и плеврального склероза.
Рассматриваемая туберкулезная патология обусловлена прежде всего разрастанием соединительной ткани. В принципе, степень этого разрастания делится на три основные категории:
- Склероз: диффузное распространение рубцовой ткани с сохранением воздушности структуры, при этом она разрастается между альвеолами с нарушением эластичности легочной ткани и провоцированием эмфизема легких.
- Фиброз: развитие соединительной ткани грубоволокнистой структуры в ограниченной легочной зоне, в которой частично остается воздушность структуры.
- Цирроз: массивное распространение соединительной ткани с полной потерей легкими своей воздушности.
Именно в таком направлении и развивается цирротический туберкулез на разных стадиях. Во время болезни выделяются такие процессы:
- туберкулезное поражение с соответствующими клиническими проявлениями;
- чередование периодов обострения процесса и ремиссии;
- высокая вероятность бактериального выделения.
В результате протекания таких процессов цирротический туберкулез проявляется такой картиной:
- масштабный легочный и плевральный фиброз с одновременным существованием заживших и действующих туберкулезных очагов;
- остаточные каверны;
- внутригрудной аденит, причем возникающий на фоне периодических обострений туберкулеза и легочно-бронхиального воспалительного процесса неспецифического характера.
Прогрессирование цирротической формы патологии ведет к необратимым поражениям, которые могут характеризоваться рядом выраженных признаков. Болезнь вызывает деформацию бронхов с нарушением их структуры, что провоцирует бронхоэктазы. В результате сужения сосудов образуются многочисленные артериовенозные анастомозы. Само легкое, деформируясь, уменьшается в размере и уплотняется. Плевра существенно утолщается, приобретая вид панциря, закрывающего легкое.
Чрезмерное разрастание легочной и плевральной соединительной ткани связано с незавершенностью и неполноценностью инволюции туберкулезной воспалительной реакции разного типа. В значительной степени такому обстоятельству способствуют осложнения, вызванные блокированием проходимости бронхов и недостаточной вентиляцией (ателектазом) очага поражения, медленным рассасыванием инфильтрации, эндогенными и экзогенными факторами, приводящими к усилению перекисного окисления липидов.
Указанные процессы приводят к активизации формирования соединительной ткани из грубых и нерастворимых волокон коллагена. Через какое-то время они трансформируются в крупные тяжи фиброзного типа, которые бронхиальным и васкулярным путем распространяются до самых легочных и плевральных корней по перегородкам между дольками и сегментами.
В толще фиброзных волокон находят место и казеозные очаги. Интенсивное разрастание фиброзных тканей сопровождается атрофическими процессами в мышечных и эластических волокнах. Артериовенозные анастомозы нередко приводят к повреждению сосудов с провоцированием внутреннего кровотечения. С учетом распространенности поражения выделяются такие разновидности патологии:
- односторонний или двухсторонний тип;
- сегментальный, лобарный или тотальный тип.
Один из возможных механизмов зарождения туберкулеза цирротического типа — осложненное протекание первичной туберкулезной формы, когда соответствующий воспалительный процесс из лимфатического узла распространяется на бронхиальные стенки. Ухудшение проходимости бронхов провоцирует ателектаз, в зоне которого и формируется очаг хронической воспалительной реакции и аномальных метаболических превращений. Таким образом, порождается бронхиальный вариант легочного цирроза, который чаще всего поражает верхнюю и среднюю долю правого легкого, а также 4, 5 сегменты левого легкого, что можно отнести к лобарному или сегментарному типу патологии.
Двухсторонний цирротический туберкулез верхних долек нередко становится следствием превращения интерстициального склероза при диссеминированном туберкулезе хронического типа в трабекулярный цирроз диффузного характера. Иногда болезнь провоцируется фиброзно-кавернозным туберкулезом. В таких случаях пневмогенный легочный цирроз совмещается с бронхогенным механизмом, и в фиброзных тканях имеют место санированные каверны (щелевидного типа).
Еще один механизм развития цирротического туберкулеза связан с замедлением выведения инфильтрата при вторичной форме туберкулеза. В этих условиях происходит карнификация экссудата серозно-фибринозного типа и коллагенизация перегородок альвеол. Пневмогенный легочный цирроз порождается нарушением лимфатического и кровяного обращения, лимфангитом, недостаточной вентиляцией. Патология одностороннего характера в верхней легочной доле часто становится следствием пневмонии лобарно-казеозной разновидности.
Из других причин возникновения цирроза легкого можно выделить экссудативный плеврит туберкулезного типа (или пневмоплеврит), а также искусственный пневмоторакс, торакопластику, которые осуществлялись с лечебной целью. В таких обстоятельствах распространение поражения на легочные ткани идет из висцеральной плевры. В таких случаях принято говорить о наличии плеврогенного механизма цирротического туберкулеза.
Развитие поражения идет в направлении разрушения легочной паренхимы, дисфункции и деформации сосудов и бронхов, дыхательной недостаточности и нарушения кровообращения. Длительное течение болезни провоцирует формирование, так называемого легочного сердца, причем хронического характера.
Проявление цирротического туберкулеза легких зависит от степени поражения легкого, деформации бронхиальных сосудов, развития дыхательной недостаточности.
Вопрос о том, сколько лет жизни отпущено человеку, может реально стоять только на последних стадиях цирроза. В большинстве своем патология носит длительный хронический характер с чередованием обострения с периодами ремиссии, когда симптомы проявляются слабо.
Существенную роль в проявлении симптомов играет локализация очага поражения. Характерные, выраженные признаки отмечаются при расположении зоны в верхней легочной доле: одышка и сухой кашель. При локализации воспалительного процесса в нижней доле появляются кашель с выделением слизистой мокроты с гнойными примесями и харканье кровью.
Если формируется легочное сердце, то симптоматика становится жестче. По мере прогрессирования болезни усиливается ощущение тяжести в области подреберья справа, появляются отеки на периферии органа, возникает тахикардия и признаки акроцианоза.
Вследствие сжатия легочной ткани у больного человека может наблюдаться западение в области грудной клетки. В той половине груди, которая соответствует локализации очага туберкулеза, обнаруживается отставание во время дыхательного акта. В ряде случаев отмечается усиленная пульсация легочной артерии в зоне второго межреберья. Прослушивание пораженного органа определяет усиленное голосовое дрожание, перкуторную тупость, аускультативные достаточно звучные рубцовые хрипы с характерным скрипучим отзвуком.
Обострение хронического течения болезни связывается с активизацией воспалительного процесса в очаге поражения. Такой период характеризуется выраженной интоксикацией организма, сильным кашлем с большим объемом мокроты гнойного наполнения. Обследование выявляет такие симптомы: бледность и сухость кожи, деформация фаланг пальцев («барабанные палочки») и ногтевых пластин, артериальная гипертензия, асимметрия грудной клетки.
При развитии стадии декомпенсации кровообращения возможно расширение печени, отеки, признаки асцита. Появляется болевой синдром в грудной области. Характерные симптомы периода обострения: подъем температуры до 38,5 градусов, общая слабость, в анализе крови — лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.
Рентгенография является достаточно информативным способом диагностирования цирротического туберкулеза легких. Несмотря на то что рентгенологическая картина имеет полиморфический тип, на снимке четко различимы специфические участки затемнения в очаге поражения и смещение органов при сморщивании легочной ткани. В паренхиме наблюдаются соответствующие изменения, рубцы, единичные или многочисленные туберкулемы.
В целом, рентгенограмма во многом определяется от первоначальной туберкулезной формы. Односторонняя патология, порожденная туберкулезом инфильтративного или фиброзно-кавернозного типа, проявляется ограниченными затемненными зонами со средней или высокой интенсивностью. Наиболее интенсивное затемнение указывает на формирование уплотненных, кальцинированных очагов. При поражении всего органа заметно уменьшение его размера, а затемнение охватывает всю площадь. Бронхоэктазы наблюдаются в форме светлых пятнышек на затемненном фоне. Остаточные каверны представляются в виде щелевидных просветлений с неправильным контуром. Четко видно утолщение плевры.
Цирротическое поражение, вызванное туберкулезом диссеминированного типа, проявляется на рентгенограмме характерными нарушениями в верхних и средних частях обоих легких. В этом случае наблюдаются темные очаги правильной формы на фоне теней от интерстициального фиброза (линейные или ячеистые тени).
Основой консервативного лечения цирротического туберкулеза легких является химиотерапия, которая может помочь на начальной стадии болезни. Кроме того, неспецифическая терапия нацелена на улучшение сердечной деятельности и устранение симптомов — болевого синдрома, одышки, кашля.
Противотуберкулезное лечение с помощью лекарственных препаратов назначают в период обострения болезни. Прежде всего применяются наиболее эффективные антибактериальные препараты, которые вводятся путем внутривенной инъекции. При необходимости проводится принудительная вентиляция легких.
В более тяжелых стадиях показано оперативное лечение. При одностороннем поражении может использоваться пневмонэктомия, а в некоторых случаях достаточно осуществления лобэктомии. Если цирроз принял двусторонний характер, то придется делать частичную резекцию органа.
При невозможности проведения хирургического вмешательства возможность поддержания трудоспособности обеспечивается оздоровлением в специализированных санаториях, частым пребыванием на свежем воздухе, укреплением сердечно-сосудистой системы, в т.ч. с использованием ЛФК. Рекомендуются сезонный (весна, осень) профилактический курсовой прием антибактериальных средств.
Цирротический туберкулез легких относится к очень опасным патологиям, чреватым тяжелыми осложнениями. Эта болезнь требует очень серьезного подхода и специального лечения. При необходимости проводится хирургическое вмешательство. Благоприятный прогноз можно ожидать только при эффективном и своевременном лечении болезни.
источник
Цирротический туберкулез легких – это финальная стадия туберкулезного процесса, для которой типично преобладанием пневмоцирроза над специфическим поражением легочной ткани. Цирротическая трансформация легкого сопровождается одышкой, кашлем с мокротой, кровохарканьем, дыхательной и сердечной недостаточностью. Цирротический туберкулез легких диагностируется с учетом рентгеносемиотики, функциональных данных, результатов лабораторного и бронхологического обследования. В зависимости от фазы течения цирротического туберкулеза легких назначается антибиотикотерапия, специфическая химиотерапия, коррекция легочно-сердечной недостаточности. При ограниченном пневмоциррозе производится хирургическое вмешательство.
Цирротический туберкулез легких – морфологический вариант течения туберкулезной инфекции, который характеризуют грубые рубцовые изменения в легочной паренхиме и плевре, сочетающиеся с минимальной активностью специфического воспаления. Развивается в исходе других форм туберкулеза органов дыхания; по наблюдениям разных авторов, встречается с частотой 0,1-8%. Для формирования цирротического туберкулеза легких требуется длительный срок, исчисляемый годами. При данной форме туберкулезного процесса морфологическая перестройка легочной ткани является необратимой, а в запущенных случаях возможен летальный исход. Пациенты с цирротическим туберкулезом легких подлежат коллегиальному наблюдению со стороны специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.
Цирротический туберкулез легких обычно служит исходом других вторичных форм туберкулеза и редко возникает при первичном процессе. В большинстве наблюдений грубые цирротические изменения паренхимы формируются на фоне инфильтративного, фиброзно-кавернозного, диссеминированного туберкулеза легких или плеврита туберкулезной этиологии.
Цирротический туберкулез легких чаще диагностируется у пожилых пациентов, поскольку перестройка легочной ткани с возрастом протекает активнее. У детей пусковым фактором для развития пневмоцирроза становится своевременно нераспознанный первичный туберкулез, осложнившийся ателектазом легкого. С учетом площади поражения различают ограниченный (сегментарный, долевой) и диффузный; одно- и двухсторонний цирротический туберкулез легких.
При инфильтративном туберкулезе легких патоморфологической основой для разрастания соединительной ткани становится воспалительный инфильтрат, в котором происходит выпадение фибрина, коллагенизация альвеолярных мембран, фиброзирование участков ателектаза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе грубая фиброзная трансформация затрагивает стенки каверны и перикавитарную зону. При инволюции диссеминированного туберкулеза происходит соединительнотканная трансформация патологических очагов; цирротический процесс носит, как правило, диффузный двухсторонний характер. Во всех этих случаях формируется так называемый пневмогенный цирроз легкого.
У пациентов, перенесших туберкулезный плеврит, лечение с помощью искусственного пневмоторакса или хирургической торакопластики, развивается плеврогенный цирроз: при этом соединительная ткань прорастает в легочную паренхиму из утолщенной плевры. Цирротическим туберкулезом легких может осложняться туберкулез ВГЛУ, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез бронхов. При этих формах пневмофиброз развивается в результате обтурации бронха в ателектатическом участке (чаще в язычковых сегментах левого легкого, верхней или средней доле правого легкого). Такой механизм патогенеза носит название бронхогенного цирроза.
Замещение значительных участков паренхимы соединительной тканью, деформация бронхов, облитерация сосудов, ограничение подвижности легких вследствие плевральных шварт и эмфиземы приводит к недостаточности газообмена и кровообращения, формированию легочного сердца. На фоне рубцовой ткани определяются осумкованные очаги казеоза, а также участки продуктивного воспаления. При бронхогенном варианте циррозе специфическое воспаление обычно локализовано в лимфоузлах и бронхах.
Цирротический туберкулез легких протекает волнообразно, с периодами обострения неспецифического и туберкулезного воспаления. Тяжесть проявлений зависит от обширности и локализации цирротических изменений в легких. При сегментарном или верхнедолевом циррозе симптоматика обычно маловыраженная. Вне обострения имеет место незначительная одышка и периодически возникающий сухой кашель. Даже в случае активизации неспецифической бактериальной флоры, ввиду хорошего бронхиального дренажа, выраженная клиническая картина обычно не развивается.
Иное течение свойственно цирротическому туберкулезу легких с нижнедолевой локализацией или значительной площадью поражения. При нижнедолевом циррозе развивается клиника гнойного бронхита – беспокоит кашель с гнойной мокротой, нередко одышка астмоидного типа, периодически повторяется кровохарканье. Температура тела поднимается до 38°С и выше, возникает интоксикационный синдром, появляется множество влажных хрипов. В фазу обострения туберкулезного процесса присоединяются бацилловыдение и симптомы туберкулезной интоксикации. При тотальном одностороннем или двустороннем цирротическом туберкулезе легких на первый план выступает одышка, тахикардия, цианоз.
Гипертензия в малом круге кровообращения обусловливает возникновение легочных кровотечений. Аспирация крови может сопровождаться развитием аспирационной пневмонии. Постепенно усиливаются явления сердечной недостаточности: возникают периферические отеки, гепатомегалия, асцит. При длительной гнойной интоксикации развивается висцеральный амилоидоз, ХПН. Причинами смерти пациентов с цирротическим туберкулезом легких становятся массивные кровотечения, сердечно-легочная недостаточность и амилоидоз.
Комплекс диагностических мероприятий осуществляется пульмонологом или фтизиатром. При осмотре больных привлекает внимание деформация грудной клетки (ее уплощение, скошенность ребер, сужение межреберий, эмфизематозное расширение нижних отделов). При перкуссии над областью пневмоцирроза определяется укорочение легочного звука. Дыхание жесткое, иногда бронхиальное, постоянно выслушиваются сухие и влажные хрипы.
Основную диагностическую информацию о специфике заболевания дает рентгенография легких. На рентгенограммах обнаруживается затемнение пораженной доли или сегментов, патологически измененный участок легкого уменьшен в размерах. На фоне затемнения могут выделяться более светлые участки (бронхоэктазы, каверны). Плевра утолщена, тень средостения смещена в сторону поражения. Особенно четко описанные изменения видны на томограммах. Ранее для выявления изменений со стороны бронхов в зоне цирроза широко использовалась бронхография, однако в настоящее время ее успешно заменяет КТ легких.
МБТ в мокроте выявляются непостоянно, чаще при обострениях туберкулезного процесса. При бакпосеве мокроты, главным образом, выделяют неспецифическую микрофлору, подтверждающую активность воспалительного процесса. Туберкулинодиагностика в диагностике цирротическим туберкулезом легких не играет ведущей роли. Бронхоскопия при помогает обнаружить поствоспалительные рубцовые стенозы бронхов, гнойный эндобронхит. При проведении спирометрии определяется резкое снижение дыхательных объемов, главным образом, ЖЁЛ. Цирротический туберкулез легких дифференцируют с ХНЗЛ, саркоидозом легких, пневмокониозами, фиброзирующим альвеолитом.
Терапевтическая тактика одновременно преследует несколько целей: купирование неспецифического воспаления, подавление активности специфического процесса, коррекцию легочно-сердечной недостаточности.
При обострении неспецифической микробной инфекции проводятся курсы антибиотикотерапии, санационные бронхоскопии. С целью улучшения бронхиальной проходимости назначаются бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. Вопрос о выборе схемы туберкулостатической терапии решается в индивидуальном порядке. Для уменьшения симптомов хронического легочного сердца используется оксигенотерапия, назначаются антиоксиданты, антиагреганты, возодилататоры.
Наличие ограниченного одностороннего цирроза легкого является показанием к проведению резекции легкого (сегментэктомии, лобэктомии). Это позволяет предупредить прогрессирование цирроза и возникновение осложнений: легочных кровотечений, сердечно-легочной недостаточности, амилоидоза, которые становятся причиной смерти, по меньшей мере, 3% больных. Профилактика цирротического туберкулеза легких сводится к своевременному лечению более ранних его форм.
источник
44. Над крупными гладкостенными полостями у больных с фиброзно- кавернозным туберкулезом легких выслушивается дыхание:
45. Диффузное разрастание соединительной ткани при формировании цирротического туберкулеза легких происходит:
а) вокруг лимфатических сосудов;
б) по ходу междолевой плевры;
в) в паренхиматозных органах;
г) в интерстициальной межальвеолярной ткани;
46. Укажите, какую из форм туберкулеза органов дыхания можно запо- дозрить уже при внешнем осмотре больного?
а) подострый диссеминированный туберкулез легких;
б) очаговый туберкулез легких;
в) цирротический туберкулез легких;
г) туберкулезный бронхоаденит;
47. Для цирротического туберкулеза легких характерны рентгенологи- ческие признаки в виде:
а) наличия неоднородного затемнения средней или повышен- ной интенсивности с наличием множественных участков просветления и размытыми контурами;
б) уменьшения объема легкого на стороне поражения и сме- щение органов средостения в сторону патологического про- цесса;
в) деформации костного скелета в виде скошенности ребер и сужения межреберных промежутков на стороне поражения;
г) эмфизематозного изменения легочной ткани в нижних отде- лах и в противоположном легком;
48. Над местом локализации цирротического процесса перкуторный звук:
49. Над цирротически измененной легочной тканью выслушивается ды- хание:
50. О наличии у больного фибринозного плеврита свидетельствует аус- культативный признак:
а) мелкопузырчатые влажные хрипы;
в) крупнопузырчатые влажные хрипы;
51. При экссудативном плеврите у больных с опухолевыми процессами в легких характер выпота:
52. У детей и подростков при первичных формах туберкулеза легких раз- витию реактивного экссудативного плеврита способствуют:
а) микобактерии туберкулеза;
б) гиперсенсибилизация листков плевры;
г) продукты тканевого распада;
53. Волнообразное течение лихорадки имеет место при экссудативных плевритах:
54. Вероятность развития амилоидоза паренхиматозных органов вели- ка при экссудативном плеврите:
55. Туберкулезное поражение бронхов и трахеи может быть:
56. Основным методом диагностики туберкулеза бронхов и трахеи яв- ляется:
57. Наиболее частой клинической формой туберкулеза, присоединяю- щейся к силикозу, является:
58. Форма туберкулеза, при которой возможно развитие инфекцион-
59. Вторая фаза инфекционно-токсического шока характеризуется
а) снижения АД в пределах до 50% от нормы;
в) падения температуры тела до нормы;
г) цианоза носогубного треугольника;
60. Для четвертой фазы инфекционно-токсического шока характерно:
а) снижение АД до 50% от нормы;
г) полиорганная недостаточность;
61. Наиболее частым осложнением туберкулезного процесса в легких является:
а) инфекционно-токсический шок;
б) амилоидоз внутренних органов;
в) кровохарканье или легочное кровотечение;
г) хроническое легочное сердце;
д) спонтанный пневмоторакс.
62. Наиболее частой причиной кровохарканья является:
а) нарушение в свертывающей системе крови;
в) повышение проницаемости стенок сосудов на участке па- тологического процесса;
г) гипертензия в малом круге кровообращения;
63. Легочное кровотечение характеризуется:
а) внезапным возникновением;
в) темной кровью со сгустками;
д) появлением алой (ярко-красной, пенистой) или темной кро- ви в мокроте или в чистом виде, часто после кашля.
64. Симптомами спонтанного пневмоторакса являются все, кроме:
а) резкой боли в грудной клетки;
д) повышения температуры тела.
65. Причинами возникновения спонтанного пневмоторакса является все, кроме:
б) разрыва каверны при ФКТ и кавернозном туберкулезе;
в) разрыва пристеночного очага;
г) ранения висцеральной плевры при наложении искусствен-
66. Для лечения спонтанного пневмоторакса применяют:
а) наложение давящей повязки;
б) наложение искусственного пневмоторакса;
в) медикаментозное лечение;
г) дренирование плевральной полости по Бюлау в четвертом-
пятом межреберье; д) дренирование плевральной полости по Бюлау во втором-третьем межреберье.
67. Из проявлений на слизистой оболочке в полости рта чаще наблю-
68. Может верифицировать диагноз туберкулеза в полости рта терапия: а) противотуберкулезная;
69. Общепринятым методом диагностики туберкулеза слизистой оболочки полости рта является:
д) компьютерная томография.
70. Внешние проявления язвенной формы туберкулезного поражения полости рта:
а) неглубокая язва неправильной формы с изъеденными кра- ями, бугристое дно, покрытое сочными грануляциями; име- ется гнойное отделяемое. Окружающая поверхность усеяна по периферии и вокруг бледно-розовыми и сероватыми изъязвленными грануляциями;
б) ограниченный некроз пленчатого характера, кратерообраз- ные язвы, окруженные ободком с резким неприятным за- пахом, слюнотечением;
в) глубокие язвы на языке и в костном остове полости рта — покрыты салоподобным налетом, цвет медно-красный;
г) неглубокие кровоточивые язвы, неровные подрытые плот- ные края, болезненная инфильтрация регионарных лимфо- узлов;
д) мягкий ограниченный инфильтрат красного цвета с размяг- чением в центре.
71. Путь развития туберкулезной инфекции при альвеолярной локали- зации поражения челюстных костей:
72. Быстро диагностировать туберкулез костей черепа позволяет:
73. Туберкулез слизистой оболочки полости рта может являться един- ственной локализацией туберкулеза, если:
а) заболевание вызвано микобактериями мышиного типа;
б) поражение слизистой является первичным аффектом;
в) после вакцинации БЦЖ прошло более 7 лет;
г) после вакцинации БЦЖ прошло менее 3 лет;
д) вакцинация БЦЖ не производилась.
74. Осложнение туберкулеза периферических лимфатических узлов:
75. Комплекс симптомов, достаточный для установления диагноза ту- беркулеза подчелюстных и/или шейных лимфатических узлов:
а) положительная проба Манту с 2 ТЕ;
б) положительная проба Манту с 2 ТЕ и наличие туберкулеза легких;
в) положительная проба Манту с 2 ТЕ и обнаружение в мок- роте бактериовыделения;
г) обнаружение в пунктате лимфоузла клеточных элементов воспалительной гранулемы;
д) обнаружение в пунктате или свищевом отделяемом
76. Первичным элементом туберкулезной волчанки является:
77. Не характерным для туберкулезного менингита изменением при исследовании спинномозговой жидкости является:
а) повышение содержания белка;
б) снижение содержания глюкозы;
г) наличие скоплений эритроцитов;
д) снижение содержания хлоридов;
78. Симптом при лучевом исследовании органов брюшной полости, свидетельствующий о туберкулезном мезадените:
в) кальцинаты в области мезентериальных лимфоузлов;
г) нарушение моторики желудка;
79. При внутриутробном заражении плода первичный туберкулезный комплекс развивается в:
б) желудочно-кишечном тракте;
80. Особенностью туберкулеза у больных сахарным диабетом явля- ются:
а) зависимость от степени компенсации эндокринной патоло- гии;
б) наклонность к обострениям и рецидивам;
в) склонность к экссудативно-некротическим реакциям;
г) снижение чувствительности к туберкулину;
81. Туберкулез в сочетании с язвенной болезнью желудка:
а) требует преимущественно парентерального введения; про- тивотуберкулезных препаратов;
б) чаще встречается у лиц молодого возраста;
в) склонен к прогрессированию и развитию деструктивных форм;
г) не является противопоказанием к назначению антисекре- торных препаратов;
д) верно все перечисленное.
82. Длительная экзогенная интоксикация при алкоголизме и нарко- мании:
а) приводит к возникновению преимущественно внелегочно-го туберкулеза;
б) снижает общую и специфическую реактивность организма;
в) способствует раннему выявлению туберкулеза;
г) приводит к течению туберкулеза;
д) существенно влияет только на переносимость химиотера- пии.
83. При посеве какого-либо материала на неспецифическую микрофло- ру диагностически значимым титром является наличие колониеоб- разующих единиц (КОЕ) в мл в количестве:
д) Ю 1 |2 /л; Цв.п.- 0,75; л-11,8*10’/л, э-8, п/я-52, с/я-21, л-8, м-12, СОЭ-54 мм/час. МБТ обнаружены методом люминесцентной микроскопии ( + + + ). Реакция Манту с ТЕ ППД-Л — отрицательная. На обзорной рентгенограмме легких — практически все отделы правого легкого заняты инфильтрацией преимущественно средней и высокой плотности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и средних полостей распада. В верхней доле слева — негомогенная инфильтрация с участками распада. Какой диагноз можно поставить на основании полученных данных?
а) Бронхоэктатическая болезнь.
б) Полостная форма рака легких.
в) Абсцедирующая пневмония.
90. Больной К., 63 лет, поступил с жалобами на небольшой кашель с незначительным количеством мокроты. Ежегодно проходил флюо- рографическое обследование. Год назад изменений при обследова- нии не находили. Два месяца назад появился кашель, отметил по- вышение температуры до 38,3 °С. В течение месяца в стационаре получал терапию антибиотиками широкого спектра по поводу абс- цедирующей пневмонии. После трех курсов антибиотикотерапии и в связи с отсутствием положительной
динамики был консультирован фтизиатром. Перкуторный звук над всеми отделами легочный. При аускультации отклонений от нормы не выявлено. СОЭ-26 мм/час. Реакция Манту с ТЕ ППД-Л — папула 12 мм. В мокроте микроскопически выявлены единичные МБТ. Рентгенологически в левом легком на уровне 2—3 ребер круглая, высокой интенсивности тень размером 3 см в диаметре с четкими контурами с разрежением в центре. Какой диагноз можно поставить на основании этих данных?
91. Больной К., 47 лет поступил с жалобами на слабость, снижение аппе- тита, снижение веса на 5 кг, кашель с мокротой гнойного характера,
повышение температуры тела вечером до 37,2 °С. Болен в течение пяти месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Дважды обращался к врачу: ставился диагноз обострение хронического бронхита (у больного длительный анамнез курильщика), проводились повторные курсы антибиотиков широкого спектра действия. Состояние больного не улучшалось. Месяц назад вновь обратился к врачу. Рентгенологически — в проекции средней доли правого легкого определяется кольцевидная тень размером 3 см в диаметре с нечеткими контурами. Плотность стенки полости — средней интенсивности. В верхней доле правого легкого имеются мягкие очаги. Какой диагноз можно предположить на основании этих данных?
а) Кавернозный туберкулез легких.
б) Фиброзно-кавернозный туберкулез.
в) Инфильтративный в фазе распада.
г) Диссеминированный в фазе распада.
д) Туберкулема легких в фазе распада.
92. Больной Г., 42 лет поступил в терапевтический стационар с жалоба- ми на общую слабость, утомляемость, небольшой кашель с мокро- той, боль в грудной клетке, субфебрильную температуру. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат 17 мм. В мокроте най- дены При аускультации — бронхиальное дыхание и хрипы справа под ключицей. На обзорной рентгенограмме органов груд- ной клетки определяется уменьшение в объеме верхней доли право- го легкого и небольшое смещение трахеи и средостения вправо. На уровне 1—2 ребер определяется кольцевидная тень неправильной формы с широкой стенкой. В средних отделах обоих легких опреде- ляются очаговые тени различной величины и интенсивности, плев- ральные наложения. Какую форму туберкулеза можно предполо- жить на основании этих данных?
93. Больная Г., 44 лет. лет назад выявлен инфильтративный туберку- лез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+). Лечи- лась короткими курсами, без выраженного эффекта, так как стра- дала алкоголизмом. Процесс постепенно трансформировался в фиб-розно-кавернозный. Последние годы от проведения противотуберкулезной терапии отказывалась. При очередном обследовании выявлена «грыжа» его через средостение на правую сторону. В корне правого легкого — кальцинированные лимфоузлы. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Признаки тубин-токсикации не выражены. Влажные хрипы не выслушиваются. Анализ крови без изменений. В мокроте микобактерии не определяются методом посева и бактериоскопии. Какой диагноз можно предположить на основании этих данных?
в) Хронический диссеминированный туберкулез.
г) Инфильтративный туберкулез легких.
94. Больной А., 40 лет, поступил с жалобами на повышение температуры тела до 39° С, боль в грудной клетке справа, малопродуктивный кашель, слабость, быструю утомляемость, потливость, одышку в покое. В течение месяца отмечает нарастание вышеуказанных симптомов. Две недели назад обратился в поликлинику по месту жительства, где получал терапию антибиотиками широкого спектра по поводу вне-больничной пневмонии. Состояние не улучшалось, температура тела 38,6 Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Отмечается притупление перкуторного звука ниже угла лопатки справа. Рентгенологически в правом легком в среднем легочном поле фокус негомогенного затемнения с нечеткими контурами. Ниже 4 ребра справа — интенсивное затемнение. Купол диафрагмы и наружный синус не дифференцируется. Больному была проведена плевральная пункция. Удалено около 1 л прозрачной жидкости. Анализ плевральной жидкости: мезотелий, единичные макрофаги, нейтрофилы — 3%, лимфоциты — 97%. В мокроте обнаружены МБТ. Какой диагноз можно предположить на основании полученных данных?
д) Цирротический туберкулез.
95. Больной С. 33 лет, поступил в стационар ПТД в тяжелом состоя- нии. Из анамнеза известно, что он длительное время болен туберку- лезом легких. Диагноз — фиброзно-кавернозный туберкулез легких. В последние две недели отмечалось резкое ухудшение состояния. При осмотре — больной в сопоре, температура 35,4 разлитой ци- аноз, кровоточивость, одышка до 40 в мин, тоны сердца глухие, вы- деление мочи до 400 мл в сутки. При лабораторном исследовании в мокроте обнаружены М БТ + + + , в клиническом анализе крови — СОЭ 70 м/ч, выраженная гипоксемия, повышение уровня креати- нина и мочевины. На рентгенограммах — в верхней доле левого лег- кого наблюдается система полостей с толстыми стенками неправиль- ной формы со множеством очагов отсева вокруг и в нижней доле. Справа — тотальное затемнение правого гемиторакса с участками просветления. Поставьте диагноз.
а) Фиброзно- кавернозный туберкулез легких в фазе инфиль- трации и обсеменения, МБТ+. Туберкулезный менингит.
б) Фиброзно- кавернозный туберкулез легких в фазе инфиль- трации и обсеменения, МБТ+. Инфекционно-токсический шок, 2-я фаза.
в) Казеозная пневмония, осложнившая течение фиброзно-ка- вернозного туберкулеза, МБТ+. Инфекционно-токсиче- ский шок, 3-я фаза.
г) Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, МБТ+. Инфекционно-токсический шок, 3-я фаза.
д) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфиль- трации и обсеменения, МБТ+. Инфекционно-токсический шок, 4-я фаза.
96. Больной К., 24 лет поступил в стационар ПТД с жалобами на суб- фебрильную температуру до 37,5 °С, слабость, потливость, потерю массы тела на 6 кг, силиный кашель с выделением слизисто-гной- ной мокроты, кровохарканье. При исследовании на рентгенограм- мах у пациента выявлены изменения в легких, расцененные как ка- вернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. При микроскопии мокроты обнару- жены Кровохарканье до 50 мл.
Для купирования кровохарканья следует принять следующие меры:
а) холод на грудную клетку, гемостатическая терапия;
б) гемостатическая терапия;
в) гемостатическая терапия, бронхоскопия, коллапсотерапия;
г) гемостатическая терапия, хирургическое лечение.
97. Больной М, 27 лет, поступил в приемное отделение городской боль-
ницы с жалобами на резко возникшую боль в грудной клетке, одышку, слабость, тахикардию, снижение АД до 80/50 мм рт. ст., чувство страха. При осмотре — кожные покровы бледные, влажные, температура 37,2°С. Одышка до 35 в минуту. При аускультации — слева дыхание резко ослаблено. Справа везикулярное дыхание. Верхушечный толчок выслушивается в проекции мечевидного отростка. При перкуссии слева определяется тимпанический звук. На рентгенограммах — слева наличие газового пузыря, коллапс левого легкого. Справа в нижних отделах определяются малоинтенсивные очаги. Ваш преположительный диагноз:
б) туберкулез легких, осложнившийся спонтанным пневмото- раксом;
в) травматический пневмоторакс;
д) плевро-пульмональные сращения.
98. Больная с подчелюстным и шейным лимфаденитом получала анти- биотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лече- ние, после чего состояние ухудшилось, увеличились размеры лим- фатических узлов, усилились симптомы интоксикации, кашель с небольшим количеством мокроты, лимфатические узлы подвижны, плотноэластичной консистенции, безболезненые. Общий анализ крови: Нв-140, Л-9,8, п-я 7%, с-я 40%, л- 41%, м- 12%, СОЭ 27 мм/час. Какой диагноз можно предположить на ос- новании этих данных?
г) Инфекционный мононуклеоз.
99. У больного при осмотре полости рта на слизистой выявлена неглу- бокая язва неправильной формы с изъеденными краями, бугристое дно, покрытое вялыми грануляциями; имеется гнойное отделяемое.
Протекает бессимптомно. Окружающая поверхность усеяна по периферии и вокруг бледно-розовыми, сероватыми изъязвленными грануляциями. Прибыл из Туркмении, по-русски говорит плохо, подкашливает, зубов мало. Больному показано:
б) флюорография легких + общий анализ крови;
в) исследование мокроты по
г) исследование гнойного отделяемого по Цилю-Нельсену + реакция Вассермана + биопсия язвы;
д) исследование гнойного отделяемого по Цилю-Нельсену + реакция Вассермана + биопсия язвы + исследование мок- роты по Цилю-Нельсену + флюорография легких.
100. Больной обратился к стоматологу с жалобами на боли при глота- нии, сухость во рту, припухлость щеки в районе мочки уха, увеличе- ние подчелюстных и шейных лимфатических узлов, субфебрильную температуру тела в течение двух месяцев. При контрастной сиалог- рафии выявлены деструктивные участки в виде полостей различной величины и формы, неравномерность долек вследствие атрофии и запустевания части из них, развитие соединительной ткани, нали- чие обызвествлений. Можно предположить:
101. Мужчина 40 лет, в течение последних 4 лет наблюдается по поводу хронического пиелонефрита. В связи с частыми обострениями и не- эффективностью лечения заподозрен туберкулез. Из перечисленных исследований наиболее важным является:
а) исследование функции почек;
в) флюорография органов грудной клетки;
102. Женщина 30 лет, страдает первичным бесплодием, в детстве наблю- далась в противотуберкулезном диспансере по поводу виража тубер- кулиновой реакции. Флюорографически в верхушках легких обнаружены очаговые тени. При УЗИ выявлена патология в придатках. Из исследований является приоритетным:
в) посев менструальных выделений на МБТ;
д) рентгенография органов брюшной полости.
В основу отечественной клинической классификации туберкулеза положены патогенетические, морфологические и клинико-рен-тгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, его течения, наличия МБТ, характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения.
Основным методом диагностики туберкулеза у детей является рентгено-томографическое исследование органов грудной клетки, весьма информативна компьютерная томография. МБТ при микробиологическом исследовании мокроты, промывных вод желудка и бронхов находят редко — не более чем в 3% случаев.
Первичный туберкулезный комплекс развивается, как правило, у детей, живущих в контакте с больным туберкулезом. В случае ежедневного многократного поступления микобактерий туберкулеза возбудитель начинает оседать и размножаться в области входных ворот инфекции, т. е. легочной ткани. Формируется фокус первичной пневмонии — первичный аффект.
Бронхопульмональные внутригрудные лимфатические узлы правые и левые проецируются на тень корня легкого, т. е. легочной артерии.
Положительный симптом указывает на воспалительные
изменения внутри грудных лимфатических узлов в области заднего средостения.
В современных условиях на фоне массовой вакцинопрофилактики вакциной БЦЖ, своевременного выявления больных туберкулезом детей путем туберкулинодиагностики в структуре туберкулеза у детей преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием двухсторонних очаговых изменений в легких.
При милиарном туберкулезе во всех органах и системах организма формируются мелкие очаги, связанные с поражением капилляров.
При милиарном туберкулезе большое количество попадает в кровеносное русло, где они рассеиваются по всему организму с образованием в органах и тканях мелких специфических очагов.
Поражение гортани является тяжелым осложнением при диссе-минированном туберкулезе, что требует интенсивного комплексного и наблюдения ЛОР-врача.
Выделение вариантов клинического течения милиарного туберкулеза обусловлено трудностью дифференциальной диагностики особенно в первые недели заболевания, когда при рентгенологическом исследовании еще не выявляются в легких очаговые изменения.
Развитие туберкулезного менингита определяет высокую летальность больных, особенно при поздней диагностике и несвоевременно начатом лечении.
Начало заболевания милиарным туберкулезом и брюшным тифом очень сходно и требует целенаправлен ной дифференциальной диагностики с использованием клинического, микробиологического, рентгенологического и других методов исследования.
Выявление М БТ при бактериоскопическом исследовании мокроты подтверждает диагноз.
Правильный ответ — б. Наличие очагов слабой интенсивности с нечеткими, расплывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в области верхушки легкого подтверждает диагноз.
Наличие очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области верхушки легкого подтверждает диагноз.
Правильный ответ — г. Трансформация в фиброзно-очаговый туберкулез легких — наиболее частый благоприятный исход мягкоочагового процесса.
Наиболее вероятен при прогрессировании процесса переход в ин-фильтративный туберкулез легких.
Инфильтрат облаковидного типа рентгенологически характеризуется наличием неоднородного затемнения средней или слабой интенсивности без четких границ ограниченного в пределах двух сегментов или доли.
Инфильтрат типа лобита рентгенологически характеризуется наличием затемнения средней или повышенной интенсивности, занимающего всю долю легкого.
Правильный ответ — а. Округлый инфильтрат характеризуется наличием затемнения, средней или слабой интенсивности без четких границ, ограниченного с наклонностью к деструктивным изменениям.
туберкулез типа перисциссурита характеризуется наличием тени средней интенсивности, располагающейся основанием на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывчатый фестончатый верхне-медиальный контур.
туберкулез характеризуется рентгенологически наличием ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ тени средней интенсивности, занимающей не более одного сегмента.
Инфильтрат патоморфологически состоит из очага или фокуса казеоза с зоной эпителиоидных клеток Пирогова-Лангханса и пе-
рифокальном воспалением вокруг.
Рентгенологическая картина казеозной пневмонии характеризуется наличием: большого количества высокоинтенсивных фокусов сливного характера, на фоне которых определяются множественные полости распада.
Отрицательная реакция на туберкулин у больных с казеозной пневмонией может свидетельствовать об отсутствия БЦЖ в детстве.
Остропрогрессирующее заболевание с отрицательной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л характерно для казеозной пневмонии.
пневмонию необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией, потому что оба заболевания могут протекать при отрицательных туберкулиновых пробах.
Туберкулемы формируются у лиц с высокой естественной сопротивляемостью организма.
Туберкулемы наиболее часто выявляются при флюорографических обследованиях.
Провоспалительная терапия позволяет увеличить проницаемость фиброзной стенки, туберкулин, пирогенал применяются
Наибольшей стабильностью и бессимптомностью течения отличаются туберкулемы.
Резекция части пораженного легкого — один из методов лечения туберкул ем.
Наличие изолированного полостного образования характерно для кавернозного туберкулеза легких.
На обзорной и боковой рентгенограммах легких кавернозный туберкулез выглядит в виде замкнутой кольцевидной тени.
Для кавернозного туберкулеза легких характерны рентгенологические признаки в виде замкнутой кольцевидной тени на фоне неизмененной легочной ткани с отводящей дорожкой лимфангоита по направлению к корню легкого.
К быстрому увеличению каверны в объеме приводит нарушение дренажной функции бронха.
Кавернозный туберкулез может образоваться из всех вышеперечисленных форм.
Эффективность лечения больных с кавернозным туберкулезом легких можно повысить путем применения коллапсотерапии.
Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны рентгенологические признаки в виде: наличия фиброзной каверны, очагов бронхогенной диссеминации, уменьшения объема легкого со смещением органов средостения, деформации грудной клетки.
Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза характеризуется волнообразным прогрессирующим течением.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще всего приходится дифференцировать с крупозной пневмонией.
Среди умерших от туберкулеза легких чаще всего встречаются фиб-розно-кавернозные формы.
Над крупными полостями у больных с фиброз-
но-кавернозным туберкулезом легких выслушивается амфорическое дыхание.
Диффузное разрастание соединительной ткани при формировании цирротического туберкулеза легких происходит в интерсти-циальной межальвеолярной ткани.
Из форм туберкулеза органов дыхания цирротическая вызывает наибольшее уплощение грудной клетки, западение над- и подключичных впадин, скошенность ребер. При внешнем осмотре больного можно заподозрить данную форму заболевания.
Уменьшение объема легкого на стороне поражения приводит к смещению органов средостения в сторону патологического процесса. Это приводит к деформации костного скелета в виде скошенности ребер и сужению межреберных промежутков на стороне поражения и развитие эмфиземы в нижних отделах легких.
Над местом локализации цирротического процесса перкуторный звук тупой, в связи с отсутствием легочной ткани в пораженной зоне.
Над цирротически измененной легочной тканью выслушивается бронхиальное дыхание.
При фибринозном плеврите отмечается выпадение фибрина на плевре и при дыхании слышен шум трения на вдохе и выдохе.
Правильный ответ — г. При экссудативном плеврите у больных с опухолевыми процессами в легких характер выпота геморрагический.
При первичных формах туберкулеза легких на фоне тубинтокси-кации возникает гиперсенсибилизация листков плевры, что способствует возникновению экссудативного плеврита.
При гнойных плевритах отмечается интермиттирующий волнообразный характер температуры.
Вероятность развития амилоидоза паренхиматозных органов возникает при наличии гнойного плеврита — эмпиемы.
Для туберкулезного поражения бронхов и трахеи характерны все перечисленные виды поражения бронхов, которое может возникать гематоген но, лимфогенно, бронхогенно и при непосредственном переходе специфического воспаления с легочной ткани.
Бронхоскопия является основным методом диагностики туберкулеза бронхов и трахеи и позволяет оценить специфический процесс визуально и проводить различные виды биопсий с последующим цитологическим, гистологическим и микродиологическим исследованием полученного биоптата.
Больные силикозом относятся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом, которые ежегодно подвергаются профилактическим флюорографическим исследованиям, при этом наиболее частой формой туберкулеза легких является очаговый.
пневмония. Это остропрогрессирующее заболевание с обширным поражением легочной ткани и массивным поступлением в кровеносное русло МБТ. В результате вследствие множества патофизиологических реакций происходит нарушение гемодинамики, микроциркуляции, нарушение в системе гемостаза, полиорганная недостаточность.
Олигоанурия — является симптомом третьей фазы инфекционно-токсического шока.
В четвертую фазу инфекционно-токсического шока (рефрактерный, необратимый шок) доминируют проявления полиорганной
Кровохарканье, которое возникает в результате разрыва стенок сосудов, аррозии или диапедеза.
Наиболее часто при туберкулезе легких в результате гипертензии в малом круге кровообращения происходят разрывы стенок кровеносных сосудов.
При повышении давления в малом круге (в результате кашля) происходят разрывы кровеносных сосудов с выделением алой (свежей) или темной крови в мокроте в виде прожилок. При разрыве крупного сосуда может выделятся жидкая кровь в большом количестве.
Повышение температуры тела возникает при присоединении плеврита.
В виду анатомо-топографических особенностей при туберкулезе не может произойти спонтанного пневмоторакса.
Дренирование плевральном полости по Бюлау во втором-третьем межреберье, учитывая скопление воздуха в верхних отделах грудной
Формами туберкулеза слизистой оболочки являются инфильтра-тивная и язвенная.
Одним из методов подтверждения туберкулезной этиологии заболевания является эффект от противотуберкулезной химиотерапии.
Обнаружение возбудителя туберкулеза в исследуемом материале делает диагноз абсолютно достоверным.
Подрытость краев язвы, наличие бугорков в окружающей ткани — наиболее частые проявления при язвенной форме туберкулеза слизистой.
При массивном выделении туберкулеза с мокротой,
возможно их проникновение через канал разрушенного зуба в околозубные ткани.
Рентгенологический метод высокоинформативен при диагностике неспецифического и специфического остеомиелита.
Крайне редко, при заражении туберкулезом через слизистую оболочку полости рта, на ранних этапах развития первичного комплекса, возможно наблюдение первичного аффекта в полости рта.
У больных казеозной формой туберкулезного лимфаденита образование свищей происходит в 10% случаев.
Обнаружение возбудителя туберкулеза в исследуемом материале делает диагноз абсолютно достоверным.
Люпома — первичный элемент туберкулезной волчанки. Представляет собой ограниченное образование желтовато-красного цвета, безболезненное.
Из форменных элементов крови в ликворе больного туберкулезным менингитом до 90% составляют лимфоциты.
Отложение солей кальция в лимфатических узлах патогномонич-ный для данной локализации туберкулеза симптом.
При трансплацентарном заражении проникают от
матери к плоду через пупочную вену.
При сахарном диабете тяжелому туберкулеза способствует
нарушение иммунологического состояния организма, го, жирового, белкового и минерального обмена.
Туберкулез и язвенная болезнь желудка являются факторами имного риска и отягчают течение другого заболевания.
У лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, часто наблюдаются и другие хронические инфекционные и заболевания.
Патогенные бактерии присутствуют в очаге инфекции в рациях более 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) в мл.
У больного имеет место первичный туберкулезный комплекс, который протекает с симптомами интоксикации и развился в условиях туберкулезного контакта.
У больного имеет место диссеминированный туберкулез легких, протекающий с выраженным синдромом интоксикации. При флюорографическом обследовании выявлены очаговые и фокусные изменения в правом и левом легком.
Контакт с больной туберкулезом матерью, положительная проба Манту с 2 ТЕ, наличие мягких очагов в 1—2-м сегментах правого легкого позволяет поставить диагноз «очаговый туберкулез легких».
Инфильтративный туберкулез и пневмония имеют одинаковую нижнедолевую локализацию. Однако проведение диагностической бронхоскопии позволило обнаружить в промывных водах ми-
туберкулеза, что доказывает наличие именно туберкулезного процесса.
Острое начало заболевания, дефицит массы тела, боли в груди, положительная аускультативно-перкуторная симптоматика, ускоренное СОЭ, наличие МБТ и характерная рентгенологическая симптоматика свидетельствуют о наличии диагноза: «казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Гипохромная анемия». Проба Манту в данном случае отрицательная, что объясняется резким снижением иммунитета при казеоз-ной пневмонии.
Диагноз подтверждается безуспешностью неспецифической терапии, положительной пробой Манту с 2 ТЕ, обнаружением МБТ и наличием округлой тени до 3 см с четкими контурами в верхней доле левого легкого.
У больного имеет место кавернозный туберкулез легких, так как при рентгенологическом методе исследования установлено наличие в легких каверны без выраженных фиброзных изменений.
Форма туберкулеза определена на основании наличия: а) каверны в верхней доле правого легкого неправильной формы с широкими стенками; б) смещения трахеи и средостения в сторону поражения; в) очаговых изменений в окружающей ткани; г) при аускуль-тации бронхиальное дыхание и хрипы над местом локализации каверны; д) наличия в легочной ткани очаговых изменений вокруг
Длительный срок болезни, неправильное и малоэффективное лечении в прошлом привели к формированию тотального затемнения правого легкого с уменьшением легочного поля и костного скелета, смещением органов средостения в пораженную сторону. В противоположном легком — эмфизема. При бронхоскопии выявлен фиброзный стеноз степени правого главного бронха. Все эти признаки имеют место при цирротическом туберкулезе легких.
Результаты плевральной пункции (лимфоцитарный экссудат) и на- личие в мокроте позволяют поставить диагноз — туберку- лезный экссудативный плеврит.
У пациента казеозная пневмония правого легкого, осложнившая течение фиброзно-кавернозного туберкулеза. Клинические проявления и лабораторные показатели соответствуют картине фазы инфекционно-токсического шока.
Для остановки кровохарканья у больного туберкулезом оптимальным лечением является сочетание гемостатической медикаментозной терапии, бронхологического исследования для определения источника кровотечения, и если возможно с последующей остановкой, а также применение коллапсотерапии, механизм лечебного действия которой связан со спадением легкого.
Клинико-рентгенологическая картина соответствует спонтанному пневмотораксу слева. На туберкулезный характер процесса указывает наличие очагов отсева в правом легком. Для подтверждения диагноза необходимы анализ мокроты на МБТ, общий анализ крови.
Показатели гемограммы данного пациента нехарактерны для заболеваний крови. Прогрессирование заболевания на фоне неадекватной терапии, появление «грудной» симптоматики указывает на туберкулез.
Больной является мигрантом из региона с высокой заболеваемостью туберкулезом. Характер клинических проявлений его заболевания диктует необходимость тщательного обследования на туберкулез.
У данного больного имеется синдром интоксикации, а при рентгенологическом исследовании слюнной железы выявлены изменения, характерные для туберкулеза.
Обнаружение возбудителя туберкулеза в исследуемом материале делает диагноз абсолютно достоверным.
Обнаружение возбудителя туберкулеза в исследуемом материале делает диагноз абсолютно достоверным.
Ерохин В.В., Романова Л.К. Клеточная биология легких в норме и при патологии. — М.: Медицина, 2000. — 495 с.
Литвинов В. И., Мороз A.M. Лабораторная диагностика туберкулеза. — М.: Медицина и жизнь, 2001. — 222 с.
Мишин В.Ю. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания. — М.: Триада, 2003. — 87 с.
Мишин В.Ю., Чуканова В.И., Григорьев Ю.Г. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии. — М.: Компьтербург, 2003. —
5. Мишин В.Ю. и др. Лекции по фтизиопульмонологии. — М.: МИА,
Аллергический плеврит 330 Амикацин 137, 157-158, 165, 178— 179,422
Амилоидоз 55, 160, 196, 264, 326,
346, 365-366, 462, 464, 484 Аускультация 11, 63, 71, 73, 75-76,
189, 272, 292, 298, 339, 472473, 476, 489
ральный) метод выявления МБТ 84
Биопсия 111, 114, 337-338, 374,
Бронхоскопия 108-109, 256, 319,
Вакцина БЦЖ 14-15, 18, 41, 4 243,45,54, 102, 104-105, 182,
185,2 11-215, 230,267, 276, 317,368
ВИЧ-инфекция 25-26, 42, 51, 58,
68, 70, 155, 212, 216, 283, 287, 308, 437, 442, 443, 444, 445, 446, 447
Вторичный туберкулез 55—56, 140,
Гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса30,50— 51,56,80, 114, 116,252,270, 284,401,408
Гранулема 14,32,39,50-52,54,5658, ПО, 114, 116-117, 131,
267, 277, 286, 321, 339, 343, 368, 374, 389, 392, 395, 398, 399,411,413,415,444,447
Группы повышенного риска 41, 134,216,417
Диссеминированный туберкулез 40,54,56,62,80,140,176,182,
Заболеваемость 25, 42-44, 387, 423 И
Изониазид 27, 79, 85, 87, 131, 146— 148, 152-153, 158, 160, 162—
164, 167-169, 176-178, 216, 269, 275, 282, 294, 300, 306, 313, 317, 319, 320, 338, 342, 345, 367, 373, 377, 407, 415, 427, 432, 436,442, 448
Инфицированность 42, 102, 443
Кавернозный туберкулез 62, 185, 187, 189, 196, 206-208 , 285, 307-312, 315, 318-320, 324, 349, 353, 387, 388
Казеозная пневмония 26, 58, 6263,78-80,141,144, 181,199, 263, 301, 307, 311, 346, 424,
441,446 Казеозный детрит 114, 413 Казеозный некроз 12, 52, 56—58,
114, 116, 271, 277, 280, 284, 301, 308, 310, 317, 332, 358,
395,415,421,456 Канамицин 85, 137, 157, 158, 162,
163, 165, 167, 169, 170, 178, 179, 262, 313, 320, 324, 422, 436, 439
Капреомицин 85, 147, 149, 157—
159, 162, 167, 169-170, 179, 324, 422
Кашель 10, 64-66, 72, 77, 135, 273,
280, 288, 292, 303, 309, 315, 318, 321, 325-326, 333, 335, 339, 342, 359, 361, 364, 425, 429, 434, 445, 470-474
Контрастная сиалография 413-414 Кровохарканье 64—66, 101, 111,
135, 149, 186, 195, 264-265, 288, 290, 292-293, 303, 310, 315, 322, 326, 342, 346, 350353,360,425,441 КТ легких 130
Легочное кровотечение 11, 55, 64,
66, 141, 149, 189, 198, 264, 307, 309, 321, 326, 346, 350, 352-355, 425, 441
Предметный указатель Лекарственная устойчивость 24,
163, 165, 174, 176-180, 189, 196, 198, 201, 222, 263-265, 294, 307, 311, 313, 320, 322, 327, 346, 367, 377, 424, 426,
435-436, 439 Лимфатическе узлы 9,15, 17,40,47, 51, 56,65, 72, 109-110, 112114, 118, 139-140, 187, 199, 210, 215, 263-264, 266-267, 270-274,276-281,308, 330331, 339-340, 343, 367, 370, 373- 376, 394-396, 400, 403, 405,408,413,420,422,445477, 479
Локальные симптомы 64 Люминисцентная микроскопия
Макрофаг 14, 29, 31, 36, 47-49,
50-53, 57-58, 105, 108, 114-115, 117-118, 161, 183, 270, 283, 301, 308,441,444, 475
Микроскопия мокроты 38, 129, 137
Микроскопия препаратов 81
Одышка 64, 66-67, 72, 272, 279, 287—288, 292, 309, 321, 325—
326, 330, 333, 335, 339, 348, 358-359,361,364,421,425
Очаговый туберкулез 62, 75, 187,
Парааминосалициловая кислота (ПАСК) 20,79,85, 147,149, 151, 157, 158, 160, 162, 172—
Первичный туберкулез 54, 187, 271
Первичный туберкулезный комплекс 16, 263, 270-272, 274275, 330, 339
Перифокальный плеврит 331,
Пиразинамид 28,40,85, 131, 147148, 151-152, 155, 162-165, 167, 169-170, 176-178, 180, 216, 269, 275, 282, 294, 300,
345,373,377,407,427,432, 435, 436, 442, 448 Пневмоперитонеум 195—198, 207,
Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) 35, 83, 87, 129, 250,
Посев мокроты на питательные
среды 138 ППД-Л 13, 24, 100, 102-104, 129—
131, 134, 140, 185, 213, 215, 225, 229-230, 236-238, 254, 261, 266—267, 275, 281, 291— 293, 310, 328, 336, 338, 396,
Проба Коха 13, 101, 105-106, 329, 336, 394
Проба Манту 102-104, 230, 310,
470, 447, 489 Протионамид 85, 147-148, 157—
262, 324, 442 ПЦР 35, 87, 129, 250, 336, 372, 393, 407, 412
Реакция Манту 131,213,215,229,
Рентгенография 87, 89, 133, 135,
137, 229-230, 275, 290, 336, 360,362,391,396,414,447
Рентгеноконтрастные методы 87,
Рифабутин 137, 152, 155, 257, 432, 442, 448
Рифампицин 20,27,79,85,87,131, 137, 152-155, 162-164, 167169, 176-178, 216, 269, 275, 294, 300, 306, 313, 317, 319320, 338, 342, 345, 373, 377,
Симптомы интоксикации 105,
266, 272-273, 279, 288, 297, 315, 326, 332-333, 344, 381, 387, 400, 407, 466, 489
Синдром инток 58-59, 287-288,
307, 309,489,491 Смертность 19, 42, 44, 423
Стрептомицин 19, 85, 137, 152,
156-158, 160, 1 62-163, 165, 167, 169-170, 176, 177,241, 265, 269, 282, 306, 338, 422, 427, 435-436, 439
Творожистый некроз 58-60, 285, 307-308, 339, 368, 375, 42, 408, 444
Томография 87,90,92-93,275,299 Туберкулез языка 400, 403 Туберкулезная интоксикация 17, 69, 79, 142-143, 263, 266269, 278, 324, 330, 369, 396, 402, 427, 429
Туберкулезный плеврит 112,264,
Туберкулема 56, 62, 75, 116, 133, 186-187, 190, 199-201, 207,
263, 301, 303, 313-317, 367, 390, 392, 402, 430
Туберкулин 13, 14, 18, 41, 42, 62, 99, 100, 101, 102, 103, 104,
105, 107, 108, 140, 182, 185, 215, 238, 268, 275, 281, 391,
428,431,446,447 Туберкулиновые пробы
375, 408, 422,482 Туберкули нодиагностик 14, 26,
139-140, 220, 237, 266, 275, 281, 298,336
Феназид 152, 153, 216, 432, 442,
Фиброзно-кавернозный туберкулез 208, 248, 254, 259-260,
264, 272, 307, 315, 318, 320- 324, 339, 346, 353, 387-388,
407,421,424,429,430,441 Флюорография 87-88, 132-134,
Фторхинолоны 20, 137, 149, 151, 157, 160-163, 165, 173, 178— 180, 306, 313, 320, 324, 422, 439, 442
Химиотерапия 19—21, 24, 26, 35,
133, 140-141, 146-149, 151, 160, 163, 165-167, 174-189,
195-196, 198, 201, 210, 269, 275, 281, 294, 299-300, 306307, 313, 316, 319-320, 323324, 327, 331, 338, 342, 345, 349, 352-353, 363-364, 366, 373, 377,392,407,415,417, 422-423, 426-429, 431432, 435-437,442,445,448, 450
Циклосерин 79-80, 85, 146-147,
151, 157, 159, 162, 167, 172, 179-180,324,418,425,432
Цирротический туберкулез 92,
118, 187, 189, 203, 207, 264, 322, 324-327, 442, 427, 454
Цитологическое исследование 109-110, 113-115, 117, 131, 316,394,413,415,485
Этамбутол 85, 131, 147, 151-152,
155-156, 162, 165, 171, 176— 178, 180, 216, 269, 275, 282, 294, 300-301, 306, 313, 317, 319-320, 338, 345, 373, 377, 407, 422, 427, 432, 435-436, 442, 448-449
Этионамид 85, 157-158, 162-164, 167, 171
Язвы 12, 56, 146, 215, 339, 342, 351, 368, 369, 370-374, 389, 398, 401,402,403,404,405, 406, 407, 435—436
Иностранные термины ВАСТЕС 86, 179,259 М. tuberculosis africanus 28 М. tuberculosis bovines 28 М. tuberculosis bovines BCG 28, 400 М. tuberculosis 28, 29
M. tuberculosis microti 28 Mycobacterium tuberculosis complex
Мишин Владимир Юрьевич Григорьев Юрий Геннадьевич Митронин Александр Валентинович Завражнов Сергей Петрович
Подписано в печать 18.09.07. Формат 60×90 ‘/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 31,5 п.л. Тираж 2000 экз. Заказ № 4434.
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а,
источник