Меню Рубрики

Цитологическое исследование мокроты при туберкулезе

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты. R. L. Epstein (1972) считает его проведение обязательным при обследовании больных с патологией легких.

Доставленную для цитологического анализа мокроту обрабатывают следующим образом: деревянными палочками, заостренными на концах, выбирают желтоватого цвета комочки, прожилки крови, беловато-сероватые участки слизи. Выбранные частицы переносят на предметные стекла и размазывают кругообразными движениями. Из каждой порции мокроты приготавливают не менее 5—10 препаратов. После высыхания на воздухе мазки фиксируют метиловым спиртом в течение 10 мин и окрашивают по гематологической методике Романовского. Высушенные мазки просматривают под малым увеличением, а в случае нахождения подозрительных участков — с иммерсионной системой. Для большей результативности мокроту каждого больного рекомендуется исследовать не менее 2—3 раз.

У больных туберкулезом, особенно при активном процессе, мокрота имеет гнойно-слизистый или слизисто-гнойный характер.

При цитологическом исследовании мазков выявляется весьма скудное количество нейтрофилов в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок, окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерным является также наличие скоплений моноцитоидных мононуклеа-ров: крупных клеток с неправильной формой ядра и бледно-голубого цвета протоплазмой. Среди них отмечаются переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматриваются как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в виде значительных скоплений. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопре-паратов, обусловливающих эозинофилию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Ланг-ханса. Чаще всего они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающей с распадом и выделением микобактерий туберкулеза.

Элементы специфического воспаления выявляются в мокроте в 14—32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествлен-ных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде различной величины кристаллов желтоватого цвета. Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бластоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез, как канцероматоз, медиастинальная легочная форма лимфогранулематоза, гемосидероз и др.

При злокачественных опухолях легкого в мокроте чаще всего обнаруживают клетки плоскоклеточного рака преимущественно с округлым, центрально расположенным ядром и полигональной формой цитоплазмы базофильного цвета. Ядра клеток гиперхромные с плотной грубой структурой хроматина и наличием в нем небольшого размера нуклеол. Элементы располагаются часто среди клеточного детрита, имеющего вид тяжей. Подобная картина более свойственна ороговевающему плоскоклеточному раку.

Аденоматозу легких присуще наличие в мокроте множественных своеобразных структур, сходных с железистым и кубическим эпителием легкого. Структуры имеют своеобразную форму, располагаются преимущественно в виде округлых образований с концентрическим расположением ядер или неправильных форм с фестончатыми очертаниями цитоплазмы. Ядра клеток имеют мелкоточечное строение хроматина и четко выраженные небольшого размера ядрышки. Цитоплазма базофильного цвета и нередко вакуолизирована.

В целях повышения процента положительных находок рекомендуется неоднократное исследование мокроты, особенно после эндобронхиальной биопсии.

Цитологическое исследование мокроты дает возможность диагностировать бронхолегочную форму лимфогранулематоза. При этом заболевании в препаратах мокроты отмечается картина клеточного полиморфизма с наличием лимфоцитов, крупных ретикулогистиоцитарных клеток и типичных гигантских многоядерных клеток Штернберга.

Лабораторная диагностика злокачественных новообразований не представляет особых трудностей для врачей-лаборантов, но определение вида опухоли далеко не всегда возможно.

Среди диагностических мероприятий, проводимых с целью уточнения этиологии заболевания, значительная роль принадлежит инструментальным и другим методам исследования, позволяющим получить материал для цитологического и гистологического исследования. Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов, основанные на значительном количестве исследований аспиратов и биоптатов легких, показали, что эти методики не требуют много материала, времени для обработки препаратов и при этом дают возможность в короткий срок получить заключение.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализу подвергается тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансбронхиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии взятый материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе натрия хлорида. Прежде чем подвергнуть его исследованию, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют вращательным движением по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиновые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту — Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по мере возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутрилегочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии. При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту — Романовскому.

Материал, аспирированный с помощью внутрилегочной биопсии, обеспечивает получение более качественного субстрата. Собственные наблюдения и анализ данных литературы показывают, что эта методика является основной, наиболее диагностически ценной.

Исследование соскоба со слизистой оболочки бронхов. Полученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки, которые после высыхания на воздухе направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка ткани. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. В целях получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем с последующим его размазыванием на предметном стекле.

Метод обработки препаратов отпечатков со слизистой оболочки бронхов. Материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопии, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5—10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

В последнее время все большее распространение получили исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Ряд отечественных и зарубежных авторов рассматривают БАС как дополнительный многоцелевой метод, расширяющий диагностические возможности при разлчных заболеваниях легких. На основании цито-граммы БАС можно установить степень активности процесса, провести корреляцию терапии и уточнить характер заболевания. Кроме того, рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, которые дают возможность, как показали наблюдения, выявить в ряде случаев специфические элементы для определенной нозологии.

Для исследования цитограммы материал бронхоальвеолярного смыва доставляется в лабораторию в количестве не менее 10 мл. Жидкость фильтруют через 4 слоя марли в центрифужную селиконированную пробирку. Вначале производят исследование на жизнеспособность альвеолярных макрофагов. С этой целью набирают 7 капель отфильтрованной жидкости, смешивают на часовом стекле с каплей 1 % раствора трипано-вого синего. Через 3—5 мин этой смесью заполняют камеру Горяева или Фукс — Розенталя и производят подсчет 100 макрофагов.

Дифференцировка жизнеспособных макрофагов основана на том, что жизнеспособные в отличие от нежизнеспособных не воспринимают окраски. Они остаются бесцветными, в то время как мертвые диффузно прокрашиваются трипановым синим. Затем для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Подсчет клеточных элементов производят во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва.

Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка приготавливают мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают по гематологической методике в течение 4—5 мин.

Клеточный состав БАС определяется на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия не принимаются во внимание. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90—93%, нейтрофилы — 0—1%, лимфоциты — 5—10%.

Проведенные в ЦНИИТ исследования по изучению БАС позволили отметить, что у больных туберкулезом эндопульмональная ци-тограмма характеризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, в то время как при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокий уровень содержания лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса, что согласуется с литературными данными.

При сопоставлении результатов параллельно проведенных исследований эндопульмональных цитограмм и материала чрез-бронхиальных биопсий у больных туберкулезом выявлена наибольшая корреляция между нейтрофильным характером эндопульмональных цитограмм и наличием специфических туберкулезных гранулем в биоптатах, при саркоидозе — между лимфоцитарным характером и саркоидными гранулемами. Исследование БАС в динамике может быть использовано для определения эффективности лечения. Так, стойкий высокий процент лимфоцитов при саркоидозе может свидетельствовать о недостаточной эффективности кортикостероидной терапии.

Среди многочисленных заболеваний легких наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика опухолей легкого и ряда неопухолевых заболеваний, симулирующих злокачественные новообразования. К последним относятся некоторые формы туберкулеза, хронические пневмонии и др. Вместе с тем в некоторых случаях изменения в легких диффузного характера могут симулировать диссеминированные формы туберкулеза, как, например, эссенциальный гемосидероз, саркоидоз Бека, эозинофильную гранулему, альвеолярный микролитиаз, диффузный канцероматоз и др.

При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнаруживаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих с бледновато-желтоватым оттенком. При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах (рис. 22). Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзиро-вания эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса (рис. 23).

Эпителиоидно-клеточная реакция может быть и при саркоидозе легких. Исследования, проведенные нами в этом направлении, показали, что хотя саркоидные гранулемы имеют сходство с гранулемами, развивающимися при туберкелезе, однако для них характерны свои морфологические особенности:

  • 1) отсутствие казеозно-творожистого некроза и неспецифической экссудативно-воспалительной реакции. Фон препарата — биоптата составляют неизменный бронхиальный эпителий, плоские альвеолярные клетки, плазмоциты, альвеолярные макрофаги. Последние при саркоидозе отмечаются в скудном количестве;
  • 2) в препаратах наряду с гранулемами, состоящими из эпителиоидных клеток, содержатся гранулемы состоящие из мононуклеарных клеток округлой формы (рис. 24). Их цито плазма имеет вид общего синцития с выраженной базофилиеи. Подобные гранулемы отмечаются и в аспиратах, полученных из увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, с той Разницей что фон препарата в основном составляют элементы лимфаденоидной ткани различной степени зрелости. Эти структуры отличаются от классических гранулем туберкулезной приводы и как бы представляют собой предгранулематозную стадию Donglasu, Schmidt (1975) высказывают предположение, что саркоидная гранулема является результатом взаимодеист-вия неизвестного агента и мононуклеарных фагоцитов;
  • 3) для саркоидного процесса специфична также выраженная реакция фиброзирования гранулем; образующиеся при этом волокнистые структуры формируются в грубые пучки нередко с концентрическим расположением (рис. 25);
  • 4) наличие гигантских клеток «инородных тел», которые в отличие от гигантских клеток Пирогова — Лангханса содержат округлой формы ядра, заполняющие все тело клетки;
  • 5) изолированно взятая эпителиоидная клетка отличается более компактным строением хроматина ядра, имеет более удлиненную форму с тенденцией к фиброзированию.

Обнаружение указанных выше признаков с учетом клинического течения процесса позволяет цитологам более определенно высказаться за саркоидоз.

При новообразованиях легкого аспирируется большей частью геморрагического характера субстрат, в котором при исследовании препарата определяются конгломераты малодифферен-цированных клеток. Для них специфична комплексность расположения, выраженная гипербазофилия цитоплазмы, имеющая вид общего синцития, наличие гигантских размеров клеток, по-лиморфность окраски ядер, грубая зернистая структура хроматина ядер, придающая объемность раковой клетке, большое ядерно-протоплазменное соотношение и наличие в ядрах крупных ядрышек. Следует заметить, что в зависимости от гистологической формы опухоли элементы новообразования не всегда будут иметь указанные признаки. Так, при недифференцированном мелкоклеточном раке легких имеет место однородность элементов округлой формы, у которых ядро занимает почти всю площадь клетки и в которых нуклеолы не просматриваются. Цитоплазма базофильная в виде узкого ободка. В тесно прилегающих клетках она имеет вид общего синцития. Для плоскоклеточного рака, который составляет, по статистическим данным, наибольший процент всех опухолей легких, характерен выраженный полиморфизм клеток, имеющих большей частью полигональную форму, наличие гигантских или многоядерных клеток с крупным ядром и четко выраженными нуклеолами. В препаратах элементы располагаются комплексами.

Альвеолярно-клеточному раку, аденоматозу свойственно наличие групп клеток, сходных с альвеолярными клетками легкого. В отличие от других форм рака для аденоматоза характерна мономорфность клеточных структур, которые состоят из клеток одинакового размера, большей частью округлой формы, хотя часть из них имеет полигональную форму. Цитоплазма широкая, серо-голубого цвета. В ядрах просматриваются небольшие, но четко выраженные нуклеолы в количестве 1—3. Диагностика аденоматоза представляет небольшие трудности для цитолога, так как клеточные структуры не имеют выраженного полиморфизма.

Данные литературы и практика показывают, что число диагностических ошибок при дифференцировании неспецифических воспалений и туберкулеза легких еще велико, поэтому уточнение диагноза в подобных случаях весьма важно. При пневмонии неспецифического характера определяются значительные скопления альвеолярных макрофагов с вакуолизированной протоплазмой и нейтрофилы, располагающиеся небольшими скоплениями, а иногда покрывающие все поле зрения. Нейтрофилы, особенно после длительной химиотерапии, могут полностью отсутствовать.

Ввиду того что воспаление может сопутствовать различным патологическим процессам в легком и сопровождаться картиной нагноения, исследование аспиратов не всегда может иметь решающее диагностическое значение. Однако для пневмоний, возникающих при злокачественных новообразованиях, характерна картина обильного нагноения и присутствие в препаратах грубого детрита, в котором могут быть обнаружены типичные элементы новообразования.

Не меньшее значение цитологическое исследование биоптатов имеет в диагностике диффузных диссеминированных процессов нетуберкулезной этиологии, при которых может развиваться клиническая картина, сходная с туберкулезом. К ним относятся многие заболевания легких, в частности эссенциальный гемосидероз, этиология и патогенез которого до сих пор не ясны. Joscheph (1961) считает, что это заболевание представляет собой своеобразный легочный васкулит, при котором стенки легочных сосудов становятся проницаемыми для эритроцитов и кровяной пигмент откладываетя в легочной ткани. По данным Stajner (1960), гемосидероз является иммуноаллерги-ческим заболеванием, при котором вследствие патологической реакции антиген — антитело развивается поражение сосудистой системы легкого с разрушением поврежденных эритроцитов и отложением гемосидерина. Для заболевания характерно сочетание железодефицитной анемии, кровотечения и изменения в легких в виде диффузных мелкоочаговоподобных теней по всем полям. Их анатомическая структура — альвеолы, заполненные эритроцитами и содержащими гемосидерин макрофагами. Диагностируется процесс на основании цитологического исследования аспиратов или биоптатов, полученных из легких; в препаратах на фоне эритроцитов и элементов бронхиального эпителия выявляется значительное количество макрофагов, в цитоплазме которых содержатся золотистого цвета глыбки кровяного пигмента гемоси-дерина.

Среди заболеваний легких, с которыми приходится дифференцировать туберкулез, следует отметить гистиоцитоз X — заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся диссемина-цией в легких и поражением костной ткани. Изменения при гистиоцитозе X заключаются в гранулематозной пролиферации гистиоцитарных клеточных элементов с выраженной эозинофилией базофилией и образованием волокнистых структур. Диагностируется процесс с помощью гистологических методов, материала открытых биопсий, цитологического исследования биоптатов, аспиратов и определения в лаважной жидкости гистиоцитов с типичными гранулами. Цитологическое исследование аспиратов и биоптатов при гистиоцитозе показало, что данному заболеванию свойственна резко выраженная пролиферация гистиоцитов, располагающихся часто в виде синцитиальных образований. В их цитоплазме содержатся включения зеленовато-синего цвета.

Решающее значение в диагностике процесса имеет всесторонний учет данных клинико-лабораторного обследования больных.

Диффузные изменения в легких в виде мелкопятнистых теней, интенсивность которых нарастает в диафрагме, могут обнаруживаться при альвеолярном бронхолитиазе. Это редкое проявление легочной патологии, которое, несмотря на отсутствие клинических признаков туберкулезной инфекции, нередко расценивается как гематогенно-диссеминированный туберкулез. Исследования архитектоники микролитов свидетельствуют о том, что в центре их содержатся кислые и нейтральные белки и мукополисахариды, а по периферии образуются отложения извести. Основную роль в дифференциальной диагностике играет цитологическое исследование пунктата легких или биоптата, полученного при бронхоскопии и торакотомии. Характерным признаком является присутствие в препаратах значительного количества кристаллов, расположенных на фоне эритроцитов и единичных клеток легочной ткани.

Кристаллы беловатого цвета имеют неправильную форму (квадраты, треугольники, ромбы). Больше всего они походят на кристаллы карбоната кальция. Видимо, это заболевание зависит от изменения обменной функции организма в основном газообменных окислительных процессов в ткани легкого) .

источник

А. Г. Хоменко

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты.

У больных (особенно при активном процессе) мокрота гнойно-слизистая или слизисто-гнойная. При цитологическом исследовании мазков весьма небольшое количество нейтрофилов выявляется в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок и окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерны также скопления моноцитоидных мононуклеаров, крупных клеток с ядром неправильной формы и бледно-голубой протоплазмой. Среди них отмечаются формы, переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматривают как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в значительных скоплениях. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопрепаратов, обусловливающих эозинофилию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Чаще они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающего с распадом и выделением микобактерий туберкулеза.

Элементы специфического воспаления в мокроте выявляются в 14-32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествленных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде кристаллов желтоватого цвета различной величины.

Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бластоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез (как канцероматоз), медиастинальной легочной форме лимфогранулематоза, гемосидероза и др.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализируют тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансбронхиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе NaCl. Прежде чем исследовать этот материал, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют при вращательном движении по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиковые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту-Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутрилегочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии.

При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту-Романовскому.

При исследовании соскоба со слизистой оболочки бронхов полученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки. После высушивания на воздухе их направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка ткани. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. Для получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем, затем его размазывать на предметном стекле.

При обработке препаратов-отпечатков со слизистой оболочки бронхов материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопия, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5-10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнаруживаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих, с бледновато-желтоватым оттенком.

При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах. Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзирования эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа клеток Пирогова-Лангханса.

Все большее распространение получают исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). На основании цитограммы БАС можно установить степень активности процесса, провести коррекцию терапии и уточнить характер заболевания. Рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, что дает возможность в ряде случаев выявить специфические элементы для определенной нозологии.

Для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Клеточные элементы подсчитывают во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва.

Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка готовят мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают в течение 4-5 мин по гематологической методике. Клеточный состав БАС определяют на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия во внимание не принимают. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90-93%, нейтрофилы — 0-1%, лимфоциты — 5-10% [Bergmann, 1981; Davis et al., 1982].

У больных туберкулезом эндопульмональная цитограмма характеризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, а при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокое содержание лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса.

источник

Цитологические и гистологические методы играют важную, а нередко и решающую роль в распознавании заболеваний органов дыхания. Большое значение имеет исследование клеточного состава мокроты. В нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные, гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко—Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы, сферулы кокцидиоидногэ микоза и т. д.

Следует иметь в виду, что обызвествленные очаги в легких определяются иногда при хроническом абсцессе легкого и гистоплазмозе. Клетки метаплазированного эпителия бронхов со значительной атипией, весьма сходные с элементами злокачественного новообразования, встречаются при хронической пневмонии или бронхите.

Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова— Лангханса можно обнаружить не только при туберкулезе, но и при саркоидозе. Вот почему результаты цитологического анализа мокроты приобретают важное диагностическое значение, если они подтверждаются другими методами исследования.

Частота обнаружения тех или иных клеточных элементов в мокроте или в смывах из бронхов зависит от фазы и динамики процесса, локализации патологического образования в легких, например, при центральном или периферическом раке. Результативность цитологического диагноза, указывал в 1961 г. Umiker, обратно пропорциональна расстоянию опухоли от бифуркации трахеи. Этими факторами следует объяснить различную частоту выявления клеток опухоли при раке легких: в 70—87,6% по данным А. Я. Альтгаузена (1962), Н. Н. Шиллер-Волковой и соавт. (1964), в 24,6—38—45% по наблюдениям Р. Д. Блиновой (1972).

Тот же метод исследования оправдывает себя в диагностике периферических лимфаденитов. При туберкулезе характер обнаруживаемых тканевых изменений зависит от фазы процесса (Е. Д. Тимашева, 1953; М. Г. Абрамов, 1974). В I гиперпластической стадии определяется лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани, во II стадии (гранулематозной) находят элементы туберкулезного бугорка, в III — массивный казеозный некроз, в IV — гной, в V (фиброзной) — соединительнотканные волокна, мелкие клеточные элементы.

При раке в пунктатах из лимфатических узлов обнаруживают клетки опухоли, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки без признаков творожистого некроза, при лимфогранулематозе — клетки Березовского—Штернберга и большое число эозинофилов, при лимфолейкозе— картину мономорфной гиперплазии лимфоидной ткани и т. д.

Те или иные патологические изменения удается обнаружить при цитологическом исследовании пунктатов печени, селезенки, костного мозга. Пользуясь этим методом, Olderhauser и соавт. выявили туберкулезные бугорки в печени у 25,3 % больных диссеминированным туберкулезом и у 7,3% — при других его формах. Почти в 60% случаев при пункции печени находят гранулемы, характерные для саркоидоза, особенно при I его стадии (Scadding, 1967, и др.). Сочетая этот способ исследования с пери-тонеоскопией, Tachibana и соавт. (1971) выявили такие тканевые изменения в печени у 70%, a Liehr (1971) — у 90% больных саркоидозом.

Известное значение в дифференциальной диагностике приобретает цитологическое изучение материала, полученного при трансторакальной пункции легкого. Этот метод исследования, который впервые использовал Leyden .еще в 1883 г., в последнее время получил более широкое применение. В пунктате, помимо альвеолярного и бронхиального эпителия, можно обнаружить при туберкулезе эпителиоидные и гигантские клетки и элементы творожистого некроза, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки, при раке и других злокачественных новообразованиях — клетки опухоли и т. д.

Sabow и соавт. при изучении пунктатов установили диагноз рака легкого у 117 больных, между тем как при бронхоскопии — у 81, а при цитологическом исследовании мокроты — лишь у 59 из них. По данным Р. Д. Блиновой (1972), диагноз рака удается верифицировать при пункции легкого у 91,9% больных, по наблюдениям И. С. Мечевой (1973), Н. А. Шмелева (1959) и др. — у 57—80%, а по материалам М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971) — у 50% больных. Менее результативна диагностическая пункция при аденоме, гамартохондроме и других доброкачественных образованиях легких. Однако Otto и Frick (1971) на обширном материале (1000 диагностических пункций легкого, произведенных на протяжении 1967—1971 гг. у больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом, микозами, пневмокониозом, хроническим воспалительным процессом и т. д.) удалось подтвердить диагноз в среднем в 3/4 случаев.

Пункцию легкого целесообразно производить при периферической локализации процесса и достаточной величине патологического образования в легком. Не рекомендуется пользоваться этим методом при подозрении на асбсцесс или гангрену, кисту или эхинококкоз ввиду возможности инфицирования плевральной полости, а также при аневризме легочных сосудов. Его нельзя применять у больных с геморрагическим диатезом, при легочно-сердечной недостаточности у пожилых людей.

источник

Исследование мокроты — одно из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с легочной патологией.

Это исследование позволяет выявить даже carcinoma in situ.

Успех цитологической диагностики зависит от правильного сбора мокроты и ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины.

Высокая эффективность цитологического исследования мокроты при выявлении рака может быть достигнута только путем ее последовательною четырех- или пятикратного исследования (ежедневно или через 1-2 дня).

Для анализа следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемой больным натощак. В лабораторию мокроту доставляют не позднее 1-1 3/4, ч после откашливания. М. Clee и соавт. (1982) указывают также на необходимость быстрой фиксации мазков без высушивания, при котором нарушается ее структура.

Распознавание рака легкого на основании результатов исследования мокроты зависит от клилико-анатомической формы, типа роста и гистологической структуры опухоли, наличия ателектаза, квалификации врача-цитолога. При центральном раке опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 52-88% больных: результативность метода при периферическом раке ниже — 33-61% (Агамова К.А., 1993).

Особую ценность имеет цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии: выявляемость рака возрастает до 94% при центральном и до 13% при периферическом раке, а корреляция цитологических и гистологических Данных относительно типа рака легкого отмечается в 82-90% случаев.

В последние годы особое внимание уделяют уточнению дифференциально-диагностических цитологических критериев различных гистологических форм рака легкого для разных объектов, вопросам потенциально предраковых изменений бронхиального эпителия, поиску цитологических маркеров, отражающих состояние эпителия, предшествующее возникновению рака и патогенетически с ним связанное, т.е. дисплазию различной степени выраженности.

Морфологические проявления дисплазии используют как критерий для формирования групп повышенного риска развития злокачественных опухолей легких в программах скрининга раннего рака легкого (Зырянов Б.Н. и др., 1997; Quin D. et al., 1991; Strauss G. et al., 1993).

Детализированная цитологическая классификация предраковых состояний легких разработана в МНИОН им П.А. Герцена (Агамова К.А. и др., 1983): базально-клеточная гиперплазия; гиперплазия бокаловидных клеток; плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия безатипии клеток; атипическая плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия; дисплазия, подозрительная в отношении перехода в рак.

Частота распознавания плоскоклеточного рака на основании результатов исследования мокроты 60-65%, мелкоклеточного 54-61%, железистого 22-50% и крупноклеточного 30-42% (Wacha L. et al., 1979; Sanz O.J. et al., 1982).

По данным A. Ng и G. Horak (1983), результативность цитологического исследования мокроты составляет 88,2% (85% при плоскоклеточном, мелкоклеточном и крупноклеточном раке, 75% при аденокарциноме, бронхиолоальвеолярном и железисто-плоскоклеточном раке).

Они установили корреляцию между результатами цитологической диагностики и количеством исследований: при троекратном — 83%, пятикратном и более — 90%. По мере снижения дифференцировки опухолевых клеток показатель корреляции цитологических и гистологических данный снижается.

Исследование мокроты нередко позволяет в самом начале болезни, ло применения бронхоскопии, установить морфологический диагноз (рис. 3.42, 3.43). Это очень важно для тех больных, у которых клинико-рентгенологическая симптоматика заболевания скудна, диагноз рака сомнителен или его наличие не предполагается.


Рис. 3.42. Цитограмма мокроты при высокодифференцированном плоскоклеточном раке легкого. Окраска по Паппенгейму. х 400.


Рис. 3.43. Цитограмма мокроты при аденокарциноме легкого (умеренно дифференцированной). Окраска по Паппенгейму. х 400.

При цитологическом исследовании мокроты можно обнаружить предопухолевое состояние слизистой оболочки бронхов, включая эпидермоидную метаплазию и внутриэпителиальный рак.

Высока эффективность цитологического исследования мокроты при диагностике центрального рака легкого ранних стадий. При наличии опухоли, не выходящей за пределы устья сегментарного бронха (Т1), у большинства больных на основании результатов цитологического исследования мокроты удается морфологически верифицировать диагноз.

Элементы опухоли в мокроте довольно часто обнаруживают среди клеток метаплазированного эпителия. Таким образом, у большого числа больных центральным раком в стадии T1N0M0 опухоль выявляют при цитологическом исследовании до госпитализации и эндоскопического исследования.

Цитологические заключения о раке по мокроте оказываются правильными в 91-92% случаев, ложноположительными — в 1-6% наблюдений. Отсутствие элементов рака в мокроте не дает основания отрицать наличие опухоли легкого.

Достоинство метода заключается в том, что его можно применять амбулаторно. Если кашель отсутствует, то его вызывают искусственно с помощью специального аэрозоля — смеси 15% раствора хлорида натрия и 15% раствора пропиленгликоля.

Результативность цитологического исследования мокроты при злокачественных неэпителиальных опухолях легких значительно ниже, чем при раке легкого.

Только у 16% больных в мокроте находят атипические клетки, что позволяет диагностировать злокачественную опухоль легкого. Установить гистологический тип неэпителиальной злокачественной опухоли удается редко (рис. 3.44). Этот метод в ряде случаев является основным при оценке правильности диагноза.


Рис. 3.44. Цитограммы мокроты при нейросаркоме (а) и злокачественной фиброзной гистисицитоме (б). Окраска по Паппенгейму. х 400.

Затруднения, возникающие при морфологической верификации злокачественных неэпителиальных опухолей на основании исследования мокроты, можно часто объяснить тем, что чаще всего наблюдается периферическая клинико-анатомическая форма данного заболевания, хотя при цитологическом исследовании материала, полученного при бронхоскопии, верифицировать злокачественную опухоль удается в 4 раза чаще.

источник

В.Ю. Мишин

Для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике широко используют цитологические методы исследования, которые состоят из двух этапов: клинического и микроскопического.

Клиническое исследование дает представление о том, каким методом и как правильно собрать материал, чтобы получить оптимальный результат в самые короткие сроки.

Существует два основных вида материала из легких, подлежащих цитологическому исследованию:

  • эксфолиативный материал — мокрота, которая бывает спонтанной и редуцированной, полученной с помощью различных раздражителей (отхаркивающих средств, раздражающих ингаляций и др.);
  • биопсийный материал, полученный при трансторакальной игловой биопсии и с помощью бронхологических методов исследования (чрезбронхиальная щипцовая биопсия легких, игловая биопсия легких и внутригрудных лимфатических узлов, браш-биопсия и соскоб слизистой бронха, эндокавитарная биопсия, аспираты, бронхоальвеолярный лаваж — БАЛ).

Цитологическое исследование проводят на основе изучения макро-, микроскопического и цитологического анализа мокроты.

При исследовании мазков, окрашенных по гематологической методике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, выявляется значительно ярче, чем при исследовании нативных препаратов. Это имеет существенное значение для цитологического заключения. Наиболее информативной для цитологического исследования считают мокроту, собранную утром, натощак, и которая хранится не более 2— 4 ч до начала исследования.

Количество проб, необходимых для исследования при туберкулезе — две-три, при подозрении на опухоль — пять-шесть.

У больных активным туберкулезом легких мокрота чаще всего гнойная или слизисто-гнойная. При микроскопическом исследовании препаратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, в основном альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции.

При микроскопическом исследовании гнойной мокроты число нейтрофилов возрастает и становится преобладающим; иногда они располагаются на фоне казеозного некроза.

У 14—32% больных активным туберкулезом легких можно обнаружить элементы эпителиоидно-клеточной гранулемы: эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Кроме этого, в мокроте часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Цитологическая картина мокроты больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она отличается своеобразным розовато-фиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преимущественно в стадии полного расплавления.

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение так называемой тетрады Эрлиха, составными элементами которой являются обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, МБТ, чаще в виде мелких осколков; иногда находят неполную тетраду. Ее наличие указывает на обострение старых, обычно обызвествленных, очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна преимущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При неактивном и менее выраженном туберкулезном процессе мокрота не имеет специфических цитологических черт. В этих случаях обнаруживаются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не является специфичным для туберкулеза. Подобная картина наблюдается при различных процессах в легких и верхних дыхательных путях нетуберкулезного происхождения.

Цитологическое исследование мокроты наиболее показано при дифференциальной диагностике туберкулеза и опухолей легких, грибковых поражениях, гемосидерозе, аденоматозе, средостенно-легочной формы лимфогранулематоза.

Цитологическое исследование материала биопсии. Наибольшее распространение в последние десятилетия получили бронхологические методы взятия биопсийного материала для цитологического исследования. Это связано с их малой травматичностью по сравнению с другими методами (трансторакальной игловой и открытой биопсией легких) и возможностью проведения комплекса биопсий у одного больного, что позволяет повысить результативность исследования.

Метод трансторакальной игловой биопсии легкого показан при отрицательных результатах цитологического исследования мокроты и материала, полученного при бронхоскопии. Наилучшие результаты цитологического исследования при использовании вышеуказанного метода получают при наличии туберкулем и крупноочаговых изменений в легких, расположенных субплеврально.

Эффективность этих методов различна при разных заболеваниях, а также зависит от квалификации бронхолога, хирурга и цитолога, правильного выбора вида биопсии.

При взятии материала с помощью трансторакальной игловой биопсии легкого и комплекса биопсий при бронхоскопии препараты готовит врач, выполняющий исследование, или специально обученная медицинская сестра. После высушивания их на воздухе препараты доставляют в лабораторию, где окрашивают гематологическими красителями.

При микроскопическом исследовании туберкулезное воспаление проявляется в основном двумя морфологическими критериями: формированием эпителиоидно-клеточных гранулем и образованием, чаще в их центре, казеозного некроза, представляющего собой аморфные бесструктурные массы фиолетового цвета, которые часто содержат вкрапления солей извести.

При туберкулезе чаще встречаются гигантские клетки Пирогова-Лангханса.
При длительно текущем туберкулезном воспалении наблюдаются наличие фиброзных изменений, кальцинация участков казеозного некроза. При разжижении казеозных масс отмечается выраженная нейтрофильная инфильтрация, дистрофические изменения эпителиальных клеток.

Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и других гранулематозных заболеваний легких с морфологической точки зрения заключается в том, что легкое на любое длительно протекающее воспаление как специфической, так и неспецифической природы, на любой персистирующий в тканях агент органической и неорганической природы реагирует относительно мономорфной картиной, сопровождающейся в большинстве случаев образованием гранулем, которые при разных заболеваниях имеют свои морфологические особенности, не всегда, к сожалению, позволяющие дифференцировать эти заболевания.

Поэтому при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с другими гранулематозными и диссеминированными процессами в легких наиболее эффективным является параллельное применение чрезбронхиальной щипцовой биопсии легкого, дополненное БАЛ с использованием для их изучения комплекса цитологических методов исследования.

Цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ-жидкость). БАЛ считается одним из наиболее безопасных методов получения диагностического материала, а возможность его многократной повторяемости является важным условием для инструментального контроля течения патологического процесса в легком.

Для цитологического исследования БАЛ-жидкости достаточно 10 мл смыва, который сразу же после получения его от больного фильтруют через четыре слоя марли или мелкую металлическую сетку в центрифужную силиконизированную пробирку. После этого определяют цитоз (количество клеток в 1 мл смыва) и процент жизнеспособности альвеолярных макрофагов в камере Фукса-Розенталя.

Оставшуюся профильтрованную БАЛ-жидкость центрифугируют при комнатной температуре в течение не менее 10 мин со скоростью 1500 об/мин на обычной центрифуге или цитоцентрифуге. Из осадка готовят мазки, которые высушивают, фиксируют и окрашивают краской Романовского в течение 4 мин.

Эндопульмональная цитограмма определяется на основании подсчета 500 клеток; при этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты,
нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и др. Клетки бронхиального эпителия при подсчете цитограммы БАЛ -жидкости не учитывают.

Клеточный состав БАЛ-жидкости у здоровых некурящих лиц содержит 93±5% альвеолярных макрофагов, 7±1% лимфоцитов и менее 1% нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Общее количество клеток в
1 мл смыва варьирует в среднем от 0,002 до 0,15 ,0; жизнеспособность альвеолярных макрофагов 90% и более.

При различных патологических процессах происходят изменения в соотношении клеточных элементов БАЛ-жидкости, причем эти изменения имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания.

При туберкулезе наряду с лимфоцитозом (25—60%) отмечается увеличение количества нейтрофилов, в основном при вторичных формах активного специфического процесса (фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез).

При первичном туберкулезе с поражением внутригрудных лимфатических узлов отмечается лимфоцитоз. Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов в эндопульмональной цитограмме при туберкулезе зависит от формы, распространенности и активности специфического процесса, а также наличия сопутствующих неспецифических воспалительных заболеваний бронхов и легких. Возможно выявление типичных МБТ или их зернистых шаров £-форм.

При различных формах туберкулеза в фазе стабилизации и обратного развития процесса эндопульмональная цитограмма близка к норме.
Для саркоидоза и экзогенно-аллергического альвеолита характерен лимфоцитоз в активной фазе процесса наряду с увеличением содержания общего количества клеток. Впрочем, при саркоидозе лимфоцитоз отражает степень активности процесса и не зависит от формы заболевания.

При ряде заболеваний (злокачественные новообразования, гемосидероз, гистиоцитоз, альвеолярный протеиноз, микозы, эхинококкоз и др.) в БАЛ-жидкости обнаруживают клетки и специфические признаки, характерные для этих заболеваний, позволяющие установить диагноз, что особенно важно при наличии противопоказаний к биопсийным методам.

источник

Цитологические Методы исследования состоят из двух эта­пов — клинического и микроскопического.

Клинический этап дает представление о том, каким методом и как правильно собрать материал, чтобы получить оптимальный результат в самые короткие сроки.

Существует два основных вида материала из легких, подлежащих цитологическому исследованию:

эксфолиативный материалмокрота, которая бывает спонтанной и редуцированной, полученной с помощью различных раздражи­телей (отхаркивающих средств, раздражающих ингаляций и др.);

биопсийный материал, полученный при трансторакальной игловой биопсии и с помощью бронхологических методов исследования (чрезбронхиальная щипцовая биопсия легких, игловая биопсия легких и внутригрудных лимфатических узлов, браш-биопсия и соскоб слизистой бронха, эндокавитарная биопсия, аспираты, бронхоальвеолярный лаваж — БАЛ).

Цитологическое исследование мокроты проводят на основе изуче­ния макро-, микроскопического и цитологического анализа.

При исследовании мазков, окрашенных по гематологической мето­дике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, проявляет­ся значительно ярче, чем при исследовании нативных препаратов. Это имеет существенное значение для цитологического заключения.

Наиболее информативной для цитологического исследования счи­тают мокроту, собранную утром, натощак и которая хранится не более 2-4 ч до начала исследования. Количество проб, необходимых для ис­следования при туберкулезе, — 2—3, при подозрении на опухоль — 5—6.

У больных активным туберкулезом легких мокрота чаще всего гной­ная или слизисто-гнойная. При микроскопическом исследовании пре­паратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, в основном альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции. При микроскопическом исследовании гнойной мокроты число ней­трофилов возрастает и становится преобладающим; иногда они рас­полагаются на фоне казеозного некроза. У 14-32% больных активным туберкулезом легких можно обнаружить элементы эпителиоидно-клеточной гранулемы — эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Кроме этого, в мокроте больных туберкулезом часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением мест­ных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Цитологическая картина мокроты больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она отличается своеобразным розовато­фиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преиму­щественно в стадии полного расплавления .

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение так на­зываемой тетрады Эрлиха, составные элементы которой:

обызвествленные эластические волокна;

МБТ (чаще в виде мелких осколков).

Иногда находят неполную тетраду; ее наличие указывает на обостре­ние старых, обычно обызвествленных, очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна пре­имущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При не­активном и менее выраженном туберкулезном процессе мокрота не имеет специфических цитологических черт. В этих случаях обнаружи­ваются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не специфично для туберкулеза. Подобная картина может наблюдаться при различных процессах в легких и верхних ды­хательных путях нетуберкулезного происхождения.

Цитологическое исследование мокроты наиболее показано при диф­ференциальной диагностике туберкулеза и опухолей легких, грибковых поражениях, гемосидерозе, аденоматозе, медиастинально-легочной формы лимфогранулематоза.

источник