Туберкулез бак посев отрицательный что значит

Сбор мокроты на микобактерии туберкулеза
Обследование на туберкулез: как собрать мокроту
Различные методики обследования на туберкулез
Диагностика с помощью ПЦР
Подводим итоги

Заболевания дыхательной системы наверняка знакомы каждому. Врачи часто для постановки диагноза берут анализ мокроты на туберкулез.

У всех было такое состояние, когда появлялся сухой кашель, незначительно повышалась температура тела, имелась слабость во всем теле. Данные симптомы характерны для многих заболеваний, однако одним из тяжелых видов такой патологии является туберкулез.

Туберкулез легких широко распространен в таких странах, как:

Это заболевание зачастую имеется у лиц без определенного места жительства, заключенных, малообеспеченных людей. Оно характеризуется тяжелым поражением легких с образованием полостей распада (каверн), очагов уплотнения в легких. Они поражаются, в частности, из-за того, что легочная ткань обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. А это обуславливает распространение туберкулеза на другие системы органов.

Заболевание передается воздушно-капельным путем, что существенно увеличивает риск заражения при контакте с больным человеком. Для того чтобы выявить наличие туберкулеза у пациента, создано множество методов, одним из которых является анализ мокроты.

Мокрота — секрет слизистой оболочки бронхов, при нормальном состоянии организма не образующийся. Во время заболевания наблюдается повышение секреции данной субстанции. Она начинает образовываться даже в самых мелких бронхах, что существенно увеличивает риск попадания микобактерий (основной возбудитель туберкулеза) в мокроту. Во время кашля частицы мокроты несколько рассеиваются в выдыхаемом воздухе. При вдыхании подобного воздуха происходит попадание микобактерий в незараженный организм , в котором, при соблюдении определенных условий, развивается инфекционный процесс, и туберкулез начинает прогрессировать.

При появлении вышеуказанных симптомов паниковать не стоит, так как вполне возможно, что место имеет банальная простуда. Однако туберкулез следует заподозрить , когда данные симптомы имеются уже довольно долгое время (не менее двух недель), пациент похудел за это время, а также если не делалась контрольная флюорография (нет данных минимум за полгода). Если же симптомы развились за несколько дней, есть стопроцентная уверенность в том, что это не туберкулез.

Если все же состояние здоровья ухудшилось, а кашель стал постоянным, следует обязательно сделать флюорографию. Без нее не всегда врачи согласятся провести анализ мокроты на микобактерии.

При подозрении на туберкулез (наличие на снимке очаговых уплотнений до 1 см в диаметре, затемнения доли или сегмента легкого, чаще всего, верхних его частей) немедленно стоит обратиться к фтизиатру за консультацией. Если же и у него возникнет подозрение на туберкулез, то сразу же будет назначен анализ мокроты.

В первую очередь следует взять чистую и стерильную баночку или плевательницу для слюны, чтобы избежать неправильной интерпретации анализа. Перед сплевыванием мокроты обязательно нужно почистить зубы, так как чаще всего неправильные результаты обусловлены попаданием микроорганизмов из ротовой полости.

Мокрота лучше всего отходит после длительного периода покоя (ночной сон). Она сплевывается в баночку. Лучше всего сразу же закрыть баночку. Хранить ее до исследования нужно в темном и прохладном месте. Оптимальное время для доставки мокроты на исследование — 2 часа. Каким же образом проводится само исследование мокроты?

Самыми примитивными методиками определения микобактерий являются бактериоскопический и бактериологический методы. Бактериоскопия основывается на выявлении под микроскопом специфических микробных тел, однако нельзя судить о наличии туберкулеза только по наличию данных микроорганизмов. Для более достоверного исследования обязательно проведение таких процедур, как ИФА, ПЦР.

Интерпретация анализа двояка. Без проведения специальных методик врач-лаборант вправе написать на бланке направления только “КУБ (кислотоустойчивые бактерии) положительны» или «КУБ отрицательны”. Если в мазке имеются похожие на микобактерию палочки, выставляется КУБ+. Если же их нет (КУБ-), то это исключает диагноз туберкулеза. В редких случаях анализ может быть ложноположительным или ложноотрицательным.

В первом случае имеет место перекрестная реакция антигенов. Ложноотрицательный результат возможен, когда в среду было внесено мало реагента и его просто не хватило для полноценной реакции между антигеном и вносимым компонентом.

Для лучшего выявления бактерий мазок окрашивают специфическими красителями (окраска по Цилю-Нельсену).

Если для бактериоскопии мокроты мало или больной ее не выделяет, лучше всего накануне перед сном прописать пациенту амброксол или бромгексин.

Если же все-таки имеется пометка КУБ+, то следует продолжить исследование.

В первую очередь необходимо провести иммуноферментный анализ (ИФА).

Суть его заключается в следующем:

К раствору, содержащему исследуемый антиген, добавляют специфические антитела. Их имеется две разновидности — меченые и немеченые.
Немеченые вносятся в среду на первом этапе, а на втором — меченные определенными ферментами.
При присоединении данных антител к антигенам образуется комплекс антиген-антитело. Концентрации вносимых компонентов известны.
После связывания компонентов определяют ферментативную активность среды, по которой судят о количестве антигена и возможном диагнозе.

ИФА методика позволяет довольно быстро определить наличие специфических антигенов и поспособствовать постановке диагноза.

Еще одним из часто использующихся методов исследования является определение микобактерий на ВАСТЕС.

Под ВАСТЕС понимают специализированные аппарат, в котором возможно определение многих видов микроорганизмов. Суть исследования такова:

Мокроту, полученную от пациента, разбавляют специальной средой, для каждого микроорганизма подбирают собственную.
Пробирку с полученным раствором помещают в аппарат, где в определенных условиях проводится выращивание штамма бактерий.
По мере их роста за счет содержащихся в среде веществ начинает вырабатываться углекислый газ, который соединяется со специальным красителем.
Он воспринимается определенными датчиками.
По тому, какой имеется индекс флюоресценции, судят о том, какие микроорганизмы находятся в исследуемом образце.

Более простой разновидностью этой методики является бактериологический метод или, как его называют, культуральный. Проводится посев мокроты на специальную среду, и в течение месяца наблюдают за тем, какие колонии растут. Если они приобретают специфический вид для микобактериальной культуры, то диагноз туберкулеза можно считать подтвержденным и доказанным. Однако этот метод используется крайне редко, так как занимает довольно много времени.

К более сложным методам относят диагностику микобактерий при помощи ПЦР. Эта методика доступна не во всех учреждениях здравоохранения и проводится обычно как минимум на районном или областном уровнях.

Полимеразная цепная реакция основывается на образовании в исследуемой среде участков генетического материала, сходного с таковым у микобактерии. Мокрота подвергается термической и химической обработке, после чего в определенных условиях в нее вносят необходимые реагенты. На основании имеющегося генетического материала происходит достраивание цепей молекул, которые впоследствии исследуются. Если генетический материал соответствует таковому, как у микобактерии, то диагноз можно считать подтвержденным.

Если диагноз туберкулеза положительный, пациента необходимо сразу же изолировать от других людей с целью исключения риска заражения окружающих.

Согласно исследованию количества микобактерий в мокроте, больных туберкулезом можно подразделить на две группы — БК+ и БК- К группе БК+ относят активных выделителей микобактерий, у которых имеется прогрессирующий процесс в легких. Такой контингент и представляет наибольшую опасность для окружающих.

Если же было подтверждено, что мокрота не содержит микобактерий или они единичны, то такой человек относится к группе БК- Он не представляет опасности для окружающих, однако с целью профилактики прогрессирования заболевания и перехода его в открытую форму такого человека тоже необходимо изолировать.

При проведении соответствующего лечения и подтверждении, что человек не является бактериовыделителем, больные становятся на учет к фтизиатру. При наличии нескольких отрицательных результатов на КУБ и БК (т.е. при получении стерильной мокроты при повторных методиках обследования типа ИФА или ПЦР) пациента снимают с учета.

Как видно, туберкулез является довольно значимой проблемой современного общества. Никогда нельзя знать заранее, отчего кашляет человек и может ли контакт с ним привести к тяжелым последствиям. Именно из-за этого, методика выявления микобактерий туберкулеза совершенствуется. Создаются новые экспресс-методы, позволяющие по наличию мокроты и ее характеру сразу же определить наличие туберкулеза у пациента. Однако все они играют важную роль на ранних стадиях заболевания, когда процесс еще не стал активным.

источник

Анализ мокроты на туберкулез: отрицательный и положительный.

Туберкулез и пути распространения инфекции.

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза, кислотоустойчивыми грамположительными палочками.

В наше время эта болезнь настолько распространена, что приобрела характер эпидемии.

Туберкулез – это болезнь, которая поражает не только органы дыхания, как мы привыкли думать, под прицелом микобактерий также могут оказаться почки, кости, кишечник, мозг.

Заболеваемость среди людей, которые имели непосредственный длительный контакт с бактериовыделителями, в 3-5 раз больше, чем среди людей, у которых таких контактов не наблюдалось.

Также большая заболеваемость обнаруживается среди детей, которые имели постоянные контакты с бактериовыделителями.

Микобактерии туберкулеза способны проникать в организм человека различными путями, а именно — воздушно-капельным и пылевым – так называемым « аэрогенным», алиментарным (с продуктами питания, которые получили от животных, болеющих туберкулезом), контактным и герминативным (внутриутробно).

Как известно, основной путь передачи возбудителей туберкулеза — аэрогенный, что составляет 95-97% всех заражений туберкулезом.

То есть, микобактерии от больного человека могут распространяться с его слюной во время разговора, чиханья, кашля.

Но не стоит бояться таких людей, нет необходимости ездить в общественном транспорте в марлевой маске и избегать любых контактов, ведь вероятность заражения зависит от формы туберкулеза, а также количества возбудителей в единице объема воздуха и восприимчивости вашего организма.

Ведь наш иммунитет для того и существует, чтобы быть на страже и уничтожать всех патогенных микробов, которые атакуют организм.

К тому же попадание возбудителя в организм обуславливает заражение, но не во всех случаях вызывает заболевание.

Как известно, для передачи инфекции необходимо, чтобы туберкулезный больной выделял заразные частички в воздух, это возможно, как правило, при туберкулезе органов дыхания.

Но не все больные одинаковой мерой могут распространять болезнь.

Прежде всего это будет зависеть от количества микобактерий в бронхиальном секрете больного.

Причем существует прямая корреляция между количеством микобактерий туберкулеза в мокроте и контагиозностью, то есть, степенью заражения.

Мокрота больного – это смесь бронхиального секрета, слюны, а также некротизированной легочной ткани.

Для получения адекватных результатов анализа, необходимо правильно собрать мокроту.

Обычно она собирается утром, после полоскания рта, путем откашливания содержимого верхних дыхательных путей в стерильную емкость. Если мокроты мало, ее собирают на протяжении дня.

Начинают анализ мокроты с макроскопического исследования, то есть, оценивают ее количество, характер (слизистый, гнойный, слизисто-гнойный, кровянистый), запах, гомогенность.

У туберкулезных больных мокрота обычно слизистая, без запаха и патологических примесей.

После макроскопического анализа, проводят микроскопический анализ мокроты.

Каким же методом можно определить наличие или отсутствие возбудителей туберкулеза в мокроте больного?

Прежде всего это бактериоскопическое исследование. Готовят мазок мокроты больного, проводят окрашивание по Цилю-Нильсену, высушивают и исследуют под микроскопом.

Этот метод помогает выявить микобактерии при том условии, что в 1 мл мокроты содержится от 5000 до 10000 бактерий.

При незначительном содержании микробов, этот метод не является достаточно эффективным.

Бактериоскопию проводят на протяжении трех дней, после чего применяют метод флотации.

Данный метод основывается на том, что готовят суспензию углеводородов (ксилол, бензол) и мокроты больного.

Таким образом, на поверхности оказывается пена с микобактериями, ее снимают и наносят на предметное стекло около 5-6 раз, затем окрашивают по Цилю-Нильсену и исследуют под микроскопом.

Этот способ увеличивает чувствительность метода бактериоскопии на 10-13%.

Большей эффективностью обладает метод люминисцентной бактериоскопии, суть которого состоит в том, что микобактерии окрашивают специальными красителями — флюорохромами, после чего первые приобретают способность светиться в ультрафиолетовом свете.

Такой метод, как фазово-контрастная микроскопия, позволяет обнаруживать и исследовать палочки туберкулеза и их формы в нативном состоянии.

Для выполнения этого исследования необходимо специальное фазово-контрастное оборудование.

Цитологический метод исследования делает возможным выявление в мокроте нейтрофилов, мононуклеаров, казеозного некроза и гигантских клеток Лангханса, которые свидетельствуют о специфическом типе воспаления в легочной ткани.

В случае недостаточного количества мокроты, или ее отсутствия, больному показаны раздражающие ингаляции 15 %-ного раствора хлорида натрия в 1%-ном растворе соды, либо смыв с бронхов.

В последнем случае больному выполняют анестезию корня языка и задней стенки глотки раствором анестетика, затем шприцем вливают в трахею 10-15 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия.

У больного рефлекторно начинается кашель, и он выкашливает изотонический раствор в чашку Петри.

Затем проводят бактериоскопию и дальнейшее изучение биоматериала.

Следующий метод, который используют для анализа мокроты – бактериологический.

Его суть состоит в посеве исследуемого материала на питательные среды с дальнейшей дифференциацией микобактерий, определением чувствительности выделенных микробов к противотуберкулезным препаратам.

Его недостаток состоит в том, что первые колонии на питательной среде могут появиться лишь спустя 2-3 месяца, что значительно затрудняет диагностический поиск.

Как бактериоскопический, так и бактериологический анализ мокроты проводят трехкратно (3 дня подряд) до начала противотуберкулезной терапии.

Еще одним методом анализа является биологический метод. При этом патологический материал от больного прививается лабораторным животным, например в брюшную полость.

Если в материале присутствовали микобактерии, животные заболевают туберкулезом и гибнут через несколько месяцев.

К более быстрым методам определения возбудителей туберкулеза в исследуемого материале является метод индикаторной пробирки BBL MGIT (Micobacteria Growth Indicator Tube).

Такие пробирки содержат питательный бульон и флюоресцентное вещество, микобактерии поглощают кислород с бульона, соединение реагирует на уровень кислорода в пробирке и наблюдается явление флюоресценции.

Изначальный уровень кислорода в пробирке свечения не вызывает.

Сегодня достаточно эффективными являются методы молекулярной диагностики, такие как ПЦР-диагностика и метод ДНК-зондов.

Основаны на выявлении мельчайших частиц ДНК возбудителей в исследуемом материале. Эти методы имеют наибольшую чувствительность и позволяют выявить микроорганизмы в течение короткого времени (от 2 часов до 2 суток).

Так же в стадии исследований сейчас находятся методы выявления возбудителей туберкулеза с помощью моноклональных антител, что так же является более быстрым способом, чем тот же бактериологический метод.

На сегодняшний день методы, позволяющие определять наличие микобактерий в организме человека, постоянно разрабатываются и совершенствуются, что в скором времени приведет к улучшению диагностики, а таким образом и лечения туберкулеза.

источник

Туберкулез – одно из опасных и распространенных инфекционных заболеваний в наше время. Источником туберкулеза является микобактерия (Mycobactеrium tuberculоsis) – так называемая палочка Коха. Именно на ее обнаружении и основаны многие виды диагностики. Как обнаруживают МБТ при туберкулезе, как предупредить заражение, и что это за бактерия, и следует знать каждому человеку.

В современной медицине существует несколько способов лабораторной диагностики туберкулеза. Наиболее распространенными и эффективными считаются:

окрас тканей биологических жидкостей по Цилю-Нильсону с микроскопическим исследованием материала;
серологические способы;
метод полимеразной цепной реакции (ПЦР);
бактериологический посев.

Также для скрининговой диагностики туберкулеза у детей и в некоторых случаях у взрослых применяют туберкулиновую пробу Манту.

Окрас тканей по Цилю-Нильсону используют для выявления МБТ в мокроте пациента. Для достоверности анализа необходимо правильно собрать мокроту в специальный контейнер. Затем, собранный материал наносят на лабораторное стекло и обрабатывают раствором – фуксином Нильсона. После чего, его остатки смывают, а гистологический материал обрабатывают серной кислотой для обесцвечивания.

В завершении мазок окрашивают раствором Метиленовым синим. К нему являются нечувствительными только кислотоустойчивые микроорганизмы. Этот метод не применим на ранних стадиях заболевания, так как из-за небольшого количества микобактерий в мокроте результат будет ложноотрицательным. Также указанный способ неприменим при закрытой и внелегочной формах туберкулеза.

Серологический способ основан на выявлении в крови специфических антител к микобактерии. Это происходит благодаря иммунному ответу организма на чужеродные ткани. При попадании палочки Коха в организм, иммунная система сразу же пытается уничтожить чужеродный объект. Начинают вырабатываться иммуноглобулины, которые атакуют бактерию.

В зависимости от времени инфицирования, в крови обнаруживаются разные иммуноглобулины. В течение 2-3 недель после начала заболевания, в крови выявляются IgM. Они свидетельствуют о недавнем инфицировании. Затем появляются IgA и IgG, которые говорят об активном течении болезни и о ее длительном течении на протяжении многих месяцев.

Этот метод исследования является высокочувствительным и способен выявить МБТ даже при закрытой форме туберкулеза. Такой вариант диагностики позволяет не только обнаружить заболевание, но и определить стадию его развития, не дожидаясь ярко выраженных клинических симптомов.

Полимеразная цепная реакция – достаточно точный способ исследования на обнаружение туберкулезной инфекции. Его использование позволяет выявить инфекцию на начальных стадиях. Благодаря ПЦР, как результату развития молекулярной генетики, удается выявить в крови и других биологических жидкостях пациента частицы ДНК или РНК бактерии.

Такой способ диагностики выявляет штаммы, устойчивые к антибиотикам.

Часто диагностика внелегочного туберкулеза затруднена из-за схожести симптоматики с другими заболеваниями. Неоднократно путают туберкулезы почек, мочевого пузыря, простаты с пиелонефритом, простатитом, циститом и другими заболеваниями.

С помощью ПЦР проводят анализ мочи на микобактерии туберкулеза, для выявления поражений данным недугом мочеполовой системы. Быстрая процедура сдачи и простая технология исследования опровергает или подтверждает туберкулез соответствующих органов с точностью до 90%.

Бактериоскопический метод относится к высокочувствительным исследованиям. Он подразумевает посев исследуемого материала на различные питательные среды. При наличии туберкулезной палочки через какое-то время на этих средах вырастут колонии бактерий. Именно с помощью данного метода происходит выбор антибиотика.

Материал высеивают на среды с антибиотиком и наблюдают, на каком из них рост бактерии прекратится. Минусом данного способа является то, что при исследовании мокроты невозможно выявить внелегочной туберкулез либо его закрытую форму.

Туберкулиновая проба Манту направлена на выявление иммунного ответа на введенный в организм туберкулезный антиген.

источник

Здравствуйте, очень нужна Ваша помощь
Моя мама 67 лет
ФЛГ
Очагово-инфильтративные образования с2, с6 верхней доли правого оегкого
КТМСКТ грудной клетки выполнена по стандартной программе, толщиной слоя 1 мм, без внутреннего констрастирования.
В С2 с переходом на С6 правого легкого визуализируется образование с четкими неровными бугристыми контурами, размером 66*35*70. В толще образования множественые кистовидные полости. Диффузно по всем полям легочной ткани визуализируются очаги и фокусы (депозиты)
Пневматизация легочной паренхимы удовлетворительная. Легочный рисунок не изменен.
Ход и проходимость трахеи и главных бронхов не нарушены.
Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, немногочисленные, обычной формы и структуры.
Сердце без особенностей. Обчызвествления в стенке аорты, корневых артериях.
Жидкости в плевральной полости не определяется.
Костных дестуктивных и травматических изменений в зоне сканирования не выявлено. Дистрофические изменения грудного отдела позвоночника.
Заключение КТ: КТ картина полостного образования верхней доли правого легкого наиболее характерно для высокодифференцирированной аденокарциомы (БАР)
Депозитарные изменения обоих легких.
19.04.16 Консультация онколога.
Направлена на бронхоскопию
20.04.16 ФБС
Заключение Двусторонний катаральный эндобронхит. Посттуберкулизация рубца бронхов обоих легких.
04.05.16 ФБС
Заключение Двусторонний катаральный эндобронзит.Посттуберкулезные рубцы бронхов обоих легких. Выполнена ЧББЛ.
Цитологическое исследование смывов при ФБС: отдельные клетки бронхиального эпителия.
Микроскопия ФСБ смывов МБТ не выявлены
Посев на специфическую флору смывов: нормальная микрофлора ВДП
Исследование биопата методом РТ ПЦР: ДНКm.tub Complex не обнаружены
Микроскопия биопата МБ не выявлена.
11.05.16 Повторная ЧББЛ
Гистологическое исследование материала : биопатыпредставлены фрагментами ткани легкого с пневмофиброзом, фрагментами стенок бронхов, участком кавернозного некроза, частично окруженнго клетками грануляционной ткани, при окраске по методу Циля-Нильсона МБТ не выявлено.
Заключение: Морфологическая картина туберкулезного воспаления. МБТ-

28.04.16 Анализ мокроты микроскопия люмин-ая на МБТ: МБ не выявлены, методом ПЦР : ДНК m.tub Complex не обнаружены.

Проба манту отриц. Диаскин тест отриц.
Анализ на грибок отриц.

Фтизиатор ставит диагноз кавернозный туберкулез.
Правда очень удивляется, что МБТ -.
Во время обследования предположительный диагноз был :Переферический рак верхней доли правого легкого. T3N0M0 (поставлен онкологом после долгого изучения снимков+ наличие кровохарканья)

Подскажите может ли быть tb при всех отрицательных анализах (проба манту, диаскинтест, мокрота мбт, фбс на мбт)?

источник

Анализ мокроты на туберкулез является важным компонентом комплексной диагностики этого заболевания – важным, но отнюдь не главным.

Мокрота представляет собой патологический секрет, который выделяется при кашле из бронхов и трахей.

В ходе анализа мокроты сотрудник медицинской лаборатории проводит микроскопическое исследование образца, которое позволяет визуально определить наличие в нем микобактерий туберкулеза и другие микроорганизмы. Однако возбудители туберкулеза определяются с помощью этого метода далеко не всегда, даже в том случае, когда у врача имеются веские основания подозревать наличие этого заболевания у пациента (кашель, длящийся несколько недель, снижение веса, ночная потливость, субфебрильная температура).

Поэтому кроме микроскопического исследования образец мокроты используется и для бактериального посева, который позволяет выявить практически все виды бактерий, присутствующих в ней. Для этого мокроту помещают в специальную питательную среду, что резко активизирует рост бактерий – по истечении определенного времени (от нескольких дней до нескольких недель) производится идентификация микроорганизмов и их подсчет.

Для получения образца мокроты используется специальная стерильная емкость, которую можно приобрести в аптеке или получить в медицинской лаборатории.

Сбор мокроты нужно производить натощак с утра сразу после пробуждения. Перед этой процедурой следует тщательно прополоскать рот чистой кипяченой водой, что позволит избежать попадания в образец микробов, обитающих в ротовой полости. Нужно помнить, что прием лекарств (в первую очередь антибиотиков) может значительно повлиять на результат исследования.

Для получения образца следует сделать 2-3 глубоких вдоха и хорошенько откашляться. Если есть уверенность в том, что кашель окажется недостаточно интенсивным, нужно принять с вечера препарат, усиливающий отхаркивание – назначается врачом. Отделяемое из органов дыхания вместе со слюной нужно сплюнуть в емкость и сразу плотно закрыть ее крышкой.

Контейнер с мокротой необходимо доставить в лабораторию в течение 1-1,5 часов.

Значительную сложность представляет забор мокроты у маленьких детей, которые обычно после кашля сразу же рефлекторно проглатывают ее. В подобных случаях забор мокроты производится в поликлинике, причем для получения образца используется тонкий зонд, который через нос вводится в желудок ребенка сразу после откашливания и неизбежного проглатывания мокроты.

Результаты исследования мокроты изучаются лечащим врачом для их интерпретации и назначения дополнительных исследований или необходимого лечения.

источник

Туберкулез – это микробная, специфическая и хронически протекающая инфекция.

Вопреки распространенному мнению, что туберкулез поражает только легкие, он опасен для всех тканей тела, за исключением волос и ногтей. Но легочные формы инфекции наиболее распространены, поэтому для диагностики этой формы применяют посевы мокроты.

Но это не единственная методика определения болезни. Нередко туберкулез протекает скрыто, его принимают за ОРВИ, бронхиты, пневмонии и другие проблемы здоровья, важно вовремя его определить, так как лечение длительное, сложное и многоэтапное, подавить бактерии непросто.

Чтобы определить наличие патогенных бактерий в организме больного, можно использовать несколько методов исследования. К ним относят микроскопию мокроты (метод Циля-Нильсена), люминисцентное исследование, посев мокроты (или бактериоскопия) и метод ПЦР-реакции.

Все эти тесты обнаруживают наличие микобактерий туберкулеза в образцах мокроты, собранной по всем правилам и немедленно доставленной в лабораторию.

Чтобы результаты были достоверными, берется не одна, а три пробы мокроты, из каждой берется необходимый объем материала для исследования.

Результаты считают положительными, если хотя бы в одной из трех проб обнаруживаются микобактерии туберкулеза – кислотоустойчивые микробы. Для всех этих исследований берут мокроту, которую получают при откашливании или за счет отсасывания из бронхов или бронхоскопии.

Данный метод на сегодняшний день, наряду со всеми другими, относится к ведущему методу диагностики туберкулеза. Он помогает визуально определить микобактерии, и сделать выводы о том – есть он в образцах или нет. Этот метод, хотя он простой и примитивный, не уступает многим другим более сложным и дорогим методикам в точности. Исследование проводится после получения образца мокроты при откашливании:

Мазок окрашивается специальными красителями;
Просматриваются на предметном стекле под микроскопом, используя иммерсионную систему.
В приготовленном мазке микобактерии, устойчивые к кислоте, приобретают красное окрашивание.
Результаты определяются на протяжении часа, но иногда для подготовки и исследования нужно около суток.

Методика доступная и простая, экономичная и может применяться в любой клинике. Однако, нет строгой специфичности исследования, она выявляет любые микобактерии, даже те, что не приводят к воспалению легких и поражениям.

Для этого исследования мокрота готовится так же, как для обычной микроскопии, но используется особый микроскоп, который выявляет свечение микобактерий желтым цветом, когда весь фон при этом окрашен в синий цвет. При помощи этой методики определяется еще и количество возбудителей, и по нему можно говорить о тяжести состояния и длительности туберкулеза.

Это современный высокоинформативный метод выявления бактерий. Он определяет ДНК микобактерий, которая специфична для каждого типа возбудителей. В лаборатории воспроизводят копирование участка ДНК бактерий, что позволяет определить его затем за счет определенных реактивов и методов идентификации. Метод точно выявляет туберкулез.

Это один из стандартов исследования на туберкулез, он проводится всем пациентам после забора материала. Посевы проводят на специальные питательные среды, и достаточно даже небольшого количества живых туберкулезных палочек для их идентификации. Рост бактерий длительный, посевы готовят долго, могут быть сроки от 3 до 12 недель.

Колонии туберкулезных бактерий имеют специфичный вид, по которому их можно распознать. При помощи данной методики можно определить еще и бактериовыделение (когда пациент особенно опасен).

Оценка результатов проводится в баллах. Нормативом будет отрицательный посев, не обнаруживающий роста бактерий. Положительные результаты трактуют как:

1 балл – скудная картина туберкулезной инфекции;
2 балла – умеренное выделение бактерий;
3 балла – обильное бактериовыделение.

При результате 3 балла пациент опасен для окружающих, у него туберкулез имеет активное течение, микробы вредят его здоровью.

Также в результате исследования определяют еще и чувствительность посеянных бактерий к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратами. После выращивания колоний на питательных средах проводят тест на препараты и по его результатам вносят коррективы в лечение.

Мокрота выделяется легкими при различных патологиях, в том числе и при туберкулезе. Она может иметь различный характер – слизистая, кровянистая, гнойная. Отделение мокроты происходит при кашле, поэтому можно собрать ее как при откашливании, так и за счет аспирации из бронхов. Чтобы результаты были максимально достоверными, важна правильная методика забора материала:

Мокрота сдается утром после сна, строго натощак;
Перед сдачей анализа не нужно чистить зубы;
Важно заранее прополоскать полость рта теплой водой;
Мокроту стимулируют к отделению за счет серии из трех глубоких вдохов;
За счет кашлевых толчков откашливается комочек мокроты, который собирается в стерильную емкость, которую сразу же закрывают и доставляют в лабораторию. При сборе мокроты краев емкости не касаются, это может привести к искаженным результатам.

Особенностями сбора именно на туберкулез являются некоторые дополнительные пункты в сборе. Так, процедуру проводят в отдельном помещении, где активно вентилируются комнаты, либо есть открытое окно, в отсутствии посторонних или членов семьи, чтобы не распространять бактерии. Затем комната, где был больной и собирал мокроту, тщательно проветривается.

Материал собирают трижды, каждое утро, используя новый контейнер. Если мокрота плохо откашливается, проводят ингаляцию с физраствором для стимуляции и откашливания.

Хотя сегодня туберкулез можно выявлять различными методами – флюорография, пробы Манту и Диаскинтест, для подтверждения инфекции необходимо обнаружение бактерий. Учитывая, что данные посева оценивают в совокупности с ПЦР, бактерископией, это дает максимально точный результат. Помимо этого, определяется еще и наличие бактериовыделения – то есть заразной стадии инфекции. Помимо прочего, посевы дают возможности определить необходимые лекарства, к которым чувствительны бактерии, что помогает в лечении туберкулеза. При закрытой форме туберкулеза мокрота не будет обнаруживать наличие бактерий.

Парецкая Алена, врач, медицинский обозреватель

2,736 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

источник

Туберкулез — серьезное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Чаще всего заражение происходит, когда человек вдыхает болезнетворные бактерии.

Первыми признаками болезни являются снижение веса, повышение температуры и регулярный кашель с усиленным выделением мокроты (в норме секрет лишь смазывает слизистую, обильно не выделяясь).

В мокроте заболевшего присутствуют микробактерии туберкулеза, поэтому исследование слизистых выделений легких позволяет быстро выявить инфицирование.

Кроме того, при данной форме можно обнаружить так называемые рисовые тельца (линзы Коха), представляющие беловатые или желтоватые вкрапления, в составе которых дендрит, эластичные волокна и зараженные микробактерии.

Выделения происходят обильные, могут иметь неприятный, гнилостный запах.

Макроскопическое обследование. Секрет больного, зараженного туберкулезом, имеет гнойный характер, в нем присутствуют бактерии Коха, наблюдается небольшое вкрапление кровяных прожилок. Кровяные примеси возникают в случае нарушения целостности сосудов и чаще всего отмечаются у больных с кавернозной формой.

Бактериоскопическое обследование. Готовится специальный препарат, который окрашивают методом Циля-Нельсона карболовым раствором фуксина. После осветления добавляют 3% раствор солянокислого спирта, 5% раствор серной кислоты, после чего окрашивают 0, 25% раствором метилена синего. По результатам определяют наличие палочки Коха. Все материалы препарата, кроме бацилл туберкулеза, приобретают синий цвет.

Данный метод анализа мокроты при туберкулезе легких чрезвычайно чувствителен. При первом обследовании чувствительность составляет около 80%, при повторном: 85-90%. Если образцы исследуются более трех раз, чувствительность возрастает до 97%. Для определения вируса в 1 мл материала должно быть более 100 000 микробактерий.

Фото 1. Врач проводит исследование мокроты на туберкулез: это быстрый и точный способ определить наличие микобактерий

Если имеются признаки и симптомы заболевания мокроту лучше тестировать не менее трех раз

Важно! Первый отрицательный результат не означает полного исключения диагноза. Часто образцы могут содержать меньше бактерий, чем необходимо для исследования.

Обследование начинается с внешнего осмотра. При наличии инфекции в слизистых выделениях встречаются инородные вкрапления или тромбы, части кальцинированных камней бронхов. При разрушении легочной ткани обнаруживаются эластичные волокна.

При обнаружении микробактерий секреция клеток дыхательных путей повторно исследуется, в клинику отправляется утренний сбор (как минимум, на протяжении трех дней). Обследование проводится как до начала лечения, так и во время.

Количество микробактерий в образцах должно уменьшаться, что свидетельствует о ремиссии заболевания.

Количество обнаруженных микобактерий позволяет разделить пациентов на две группы:

Первая группа классифицируется как активные выделители зараженных бацилл, имеющие прогрессирующий воспалительный процесс в легких.

Внимание! Эта группа опасна для окружающих и требует немедленной изоляции в условиях тубдиспансера.

После соответствующей противотуберкулёзной терапии и подтверждения того, что человек не является бактериостатическим агентом, пациент ставится на учет в поликлинику и тубдиспансер. При получении нескольких стерильных образцов без болезнетворных бактерий, после повторного и дополнительного обследования, пациент снимается с учета.

При отсутствии в выделениях болезнетворных бактерий или их незначительном количестве человек причисляется к группе BК-. Не представляя опасности для других, пациент должен быть также изолирован для предотвращения развития болезни и ее перехода в открытую форму.

Лечение осуществляется курсом. Назначается комплекс препаратов различного воздействия на палочку Коха, которые имеют одну общую цель: уничтожить её.

Дополнительно показаны физиотерапия, дыхательная гимнастика, иммунопрофилактика. Пациент регулярно сдает анализы.

источник

Одним из способов диагностики для определения туберкулеза легких является анализ мокроты. Она отделяется при кашле и может быть разной консистенции, что зависит от стадии и вила заболевания. Анализ мокроты на туберкулез легких является самым точным методом диагностики, но его результата придется подождать некоторое время. Как правило, исследование занимает от трех до восьми недель. Суть метода состоит в том, что мазок меняет цвет за счет специального препарата.

Обычно при туберкулезе легких мокрота выделяется в небольшом количестве. На начальной стадии болезни она и вовсе может отсутствовать. Обычно на данном этапе кашель сухой и небольшой интенсивности. Мокрота при этом слизисто-гнойного характера, что указывает на то, что в организме присутствуют микобактерии. Иногда в отделяемом веществе при кашле наблюдаются небольшие кровяные прожилки. Но это довольно редкие случаи. Как правило, на ранних стадиях болезни такие примеси отсутствуют.

Что касается кровотечений, они появляются в случае кавернозной формы туберкулеза. При этом разрушению подвергаются кровеносные сосуды. Кроме того, при такой форме туберкулеза легких посев мокроты может содержать так называемые рисовые тельца. Их еще называют линзами Коха. Также обнаруживаются различные эластичные волокна и кристаллы.

В более запущенных стадиях заболевания мокрота содержит ярко выраженную кровь.

Однако не нужно путать пенистое отделяемое красного цвета или слизистое содержимое с прожилками крови, поскольку это свидетельствует о присутствии других заболеваний. Если провести сравнение содержимого при туберкулезе легких и бронхите, стоит отметить, что в первом случае она имеет большее количество белка, поэтому может быть белого цвета. Однако наблюдаются и другие цвета, что зависит от степени запущенности болезни.

Так или иначе, если кашель не проходит и беспокоит долгое время, стоит обратиться в больницу. И причем совершенно не важно, с мокротой он или нет. Ведь туберкулез заболевание коварное, он способен прогрессировать без видимых симптомов.

Чтобы сдавать анализ мокроты на микобактерии правильно и получить достоверный результат, существуют определенные правила сбора, которых необходимо придерживаться. Сбор мокроты выполняется утром, натощак, поскольку именно в это время суток она отходит лучше всего. Предварительно рекомендуется прополоскать рот водой. Если с отхождением мокроты проблемы, можно заранее принять отхаркивающие средства.

Сбор осуществляется в стерильный контейнер. Он должен присутствовать у больного. Емкости выдаются в лаборатории. Чтобы провести исследование, достаточно собрать 3?5 мл мокроты. В лабораторию посев необходимо доставить не позднее, чем спустя 2 часа после осуществления сбора. Там под микроскопом будет проведен анализ, который подтвердит или опровергнет присутствие микобактерии туберкулеза. После сбора и до того момента, пока посев не отправится в лабораторию, его следует хранить в холодильнике.

В процессе проведения анализа оценивается цвет мокроты, ее консистенция, выполняется бактериологическое, химическое, физическое и другое исследование. Только соблюдая вышеперечисленные правила можно получить более достоверный результат.

Если мокрота не отходит у больного при кашле, ее самостоятельный сбор затрудняется. В таких случаях используется бронхоскопия. Это метод исследования содержимого легких на микобактерии туберкулеза, который проводится с помощью специального оборудования под названием бронхоскоп. Этот инструмент в длину составляет до шестидесяти сантиметров.

Суть метода состоит в том, что через рот или нос больного вводится бронхоскоп, который попадает в легкие и трахею. При этом существует возможность не только оценить состояние мокроты, но и взять ее на анализ, а также удалить из дыхательных органов. Прежде чем приступить к такому методу, пациенту делается местная анестезия. Если используется жесткий инструмент, не исключена необходимость применения общего наркоза. Перед данной процедурой больной не должен пить и есть минимум шесть часов. Когда сбор с помощью бронхоскопии будет окончен, пациенту запрещается использовать аспирин, а также другие препараты, которые способны разжижать кровь.

Если происходит распад легких, анализ мокроты позволит обнаружить микобактерии, кристаллы холестерина, эластичные волокна, соли кальция. Бактериологическое исследование состоит в рассмотрении мазка, окрашенного в определенный цвет. Когда результат отрицательный, стоит еще раз провести такой анализ. В данном случае желательно воспользоваться методом флотации. Для проведения анализа на обнаружение микобактерии туберкулеза легких, берется посев на питательные среды (имеет название Левенштейна-Йенсена).

После сбора содержимого дыхательных путей на анализ подготавливается средство, позволяющее рассматривать посев с помощью специального оборудования (микроскопа). Сначала небольшое количество содержимого растирается между стеклами. После приготовления препарата он устанавливается над огнем горелки. Затем посев окрашивается в определенный цвет. После этого используется микроскоп для ознакомления с содержимым.

Изменение цвета мокроты необходимо с целью исследования на микобактерии туберкулеза. Для этого используется метод Циль-Нильсена или Грамма. Стоит отметить, что бактериоскопический анализ, основанный на изменении цвета мокроты, достаточно чувствителен. Его чувствительность находится в зависимости от самого больного. Точнее, от того, придерживался ли он правил сбора. Поэтому метод бактериологического исследования, при котором посев меняет цвет, проводится минимум трижды.

Если врачи подозревают у больного туберкулез легких, они требуют троекратного сбора мокроты. Если метод, при котором меняется цвет содержимого, показал отрицательный результат, это еще не означает, что туберкулез отсутствует. Вполне возможно, что посев содержит микобактерии в количестве, определяемом анализом. Поэтому придется повторить сбор, чтобы получить более точный результат.

Когда метод исследования, при котором меняется цвет мокроты, не обнаружил микобактерии туберкулеза, больному назначается проведение анализа на присутствие питательных сред. Как правило, посев выполняют сразу после того, как будет осуществлен сбор.

Стоит отметить, что метод, при котором меняется цвет мокроты, дает возможность определить разновидности микробов и их чувствительность к антибактериальным препаратам.

После проведения необходимых анализов мокроты, больной может получить опровержение наличия заболевания. Вместо возбудителя туберкулеза, могут быть обнаружены следующие микробы:

гемолитический стрептококк;

граммоотрицательные диплококки и прочие.

Стоит повториться и сказать еще раз, что нормальная флора при методе, когда изменяется цвет мокроты, еще не означает отсутствие болезни.

Следует обратить внимание на симптоматику пациента. Исследования, как и лечение, должны быть комплексными. Если же бактериоскопический метод исследования определил концентрацию возбудителя 106 в 1 мл, это означает, что больному необходимо срочное лечение.

Мокрота при туберкулезе может выделяться при кашле или вовсе отсутствовать. Все зависит от формы и течения заболевания. Самый достоверный способ установить диагноз, провести исследования.

Самыми важными лабораторными исследованиями в диагностике заболевания являются посев на среды для микобактерий и микроскопия мазка по Цилю-Нильсену. Для посева при подозрении на туберкулез легких лучше всего использовать содержимое желудка. ПЦР на туберкулез следует проводить рано утром до того, как желудок будет опорожнен от мокроты, проглоченной за ночь. Так что ПЦР на туберкулез как метод диагностики необходим.

ПЦР на туберкулез как метод диагностики

Посев на туберкулез проводится три раза, но аспирацию содержимого желудка следует проводить в стационаре. Но, к сожалению, трехкратный посев содержимого желудка выявляет микобактерии туберкулеза менее чем в половине случаев, даже при самых благоприятных условиях. Поэтому отрицательный результат посева не исключает вероятности туберкулеза. Еще менее чувствителен посев материала при ПЦР на туберкулез , полученного при бронхоскопии.

Если туберкулиновая проба положительна, имеются сведения о контакте с человеком больным туберкулезом, рентгенография грудной клетки и клиническая картина указывают на туберкулез, в таком случае назначается противотуберкулезная терапия. Для сбора схемы лечения используются результаты определения чувствительности к противотуберкулезным средствам возбудителя, полученного при обследовании больного, контактировавшего с пациентом. Если же человек – источник заражения неизвестен или у него выявляется наличие устойчивого штамма туберкулеза, проводится посев материала, который был получен от самого пациента.

ПЦР на туберкулез достоинства метода диагностики

ПЦР – это основной метод, который основан на амплификации нуклеиновых кислот, применяемый у больных туберкулезом. В качестве маркеров микобактерий туберкулеза, при этом, используются специфические нуклеотидные последовательности ДНК. При диагностике туберкулеза легких у взрослых специфичность и чувствительность разных вариантов ПЦР выше 90% (для посева мокроты эти показатели принимаются за 100%). В диагностике туберкулеза у детей ПЦР не так ценна. По сравнению с клиническим диагнозом туберкулеза легких у детей:

Специфичность ПЦР колеблется от 80 до 100%;

Чувствительность – от 25 до 83%.

ПЦР на туберкулез — минусы диагностики

Отрицательный результат ПЦР на туберкулез также никоим образом не исключает туберкулеза. ПЦР применяют в основном у людей с тяжелым поражением легких, когда по эпидемиологическим и клиническим данным диагноз установить не удается. Особенно полезна ПЦР в диагностике легочного туберкулеза у людей с иммунодефицитами, а также в диагностике внелегочного туберкулеза.

Из книги: TB/HIV A CLINICAL MANUAL ( Second Edition)./ Anthony Harries, Dermot Maher и Stephen Graham. World Health Organization, Geneva, 2004

Самым высоким приоритетом для борьбы с туберкулезом является идентификация и излечение заразных случаев, т.е. пациентов с легочным туберкулезом с выделением БК в мокроте. В связи с этим все пациенты (вне зависимости от статуса ВИЧ) с клиническими признаками, позволяющими предположить наличие легочного туберкулеза, должны сдать мокроту для проведения диагностической микроскопии. Большинство людей с подозрением на туберкулез (люди с симптомами и признаками, позволяющими предположить наличие туберкулеза у них) находятся в амбулаторных условиях, поэтому у них диагностика легочного туберкулеза обычно производится на амбулаторной основе. Некоторые пациенты с подозрением на легочный туберкулез тяжело больны и/или прикованы к постели, в связи с этим они должны быть обследованы как амбулаторные пациенты.

Клинический скрининг на основании оценки симптомов идентифицирует лиц с подозрением на легочный туберкулез среди пациентов, которые обращаются в учреждения здравоохранения.

Наиболее стоимостно-эффективным методом выявления случаев туберкулеза среди лиц с подозрением на легочный туберкулез в странах с высокой распространенностью туберкулеза, является микроскопия мокроты. Человек, у которого имеется положительный результат микроскопии, имеет легочный туберкулез с бацилловыделением. Окружной фтизиатр регистрирует пациента с туберкулезом и начинается лечение. В большинстве случаев при наличии легочного туберкулеза с обнаружением БК в мокроте проведение рентгенологического исследования грудной клетки не является необходимым.

Иногда пациенты могут иметь отрицательный результат микроскопии мокроты, но при этом их состояние не улучшается при применении антибиотиков широкого спектра. Если вы все еще подозреваете наличие туберкулеза, надо заново переоценить ситуацию с данным пациентом и выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки. Если рентгенологическое исследование грудной клетки показывает результаты типичные для легочного туберкулеза, пациента регистрируют у окружного фтизиатра и начинают лечение туберкулеза. Если существует сомнение в диагностике туберкулеза при помощи рентгенологического исследования грудной клетки, например, если рентгенологическое исследование грудной клетки демонстрирует неспецифический легочный инфильтрат, необходимо провести пациенту другой курс антибактериальной терапии. Если не наступает клинического улучшения, или если кашель исчезает, а затем вскоре возобновляется вновь, необходимо повторить микроскопию мокроты. Если, несмотря на отрицательный результат пробы с мокротой, вы все еще считаете, что пациент может иметь туберкулез, необходимо проанализировать ситуацию у данного пациента и повторить рентгенологическое исследование грудной клетки, а затем следует решить, является ли туберкулез правильным диагнозом или нет. В случаях, когда существуют диагностические сомнения, если имеются соответствующие возможности можно использовать посев мокроты.

В популяциях с высокой распространенностью туберкулеза туберкулиновый тест имеет очень маленькое значение в диагностике заболевания у взрослых. Положительный туберкулиновый кожный тест сам по себе не позволяет отличить инфицирование M . tuberculosis от заболевания туберкулезом. Предшествующее воздействие и контакт с микобактериями, находящимися в окружении, также может приводить к ложно положительным результатам теста. С другой стороны, туберкулиновый кожный тест может быть отрицательным даже в том случае, если у пациента имеется туберкулез. Состояния, которые часто связаны с ложно отрицательным туберкулиновым кожным тестом, включают в себя ВИЧ-инфекцию, кахексию и милиарный туберкулез.

Наиболее важными симптомами для диагностики легочного туберкулеза являются следующие:

Свыше 90% пациентов с легочным туберкулезом и выделением ВК-положительной мокроты начинают страдать кашлем вскоре после начала заболевания. Однако для туберкулеза легких кашель не является специфичным симптомом. Кашель является часто встречающимся симптомом у курильщиков и у пациентов с острыми инфекциями верхних или нижних дыхательных путей. Большинство острых респираторных инфекций проходят в течение 2-3-х недель. Поэтому пациент с кашлем, продолжающимся свыше 2-3 недель, должен рассматриваться как человек с подозрением на легочный туберкулез, и он должен сдать мокроту для диагностической микроскопии.

Пациенты с легочным туберкулезом могут также иметь и другие симптомы, это могут быть симптомы со стороны органов дыхания или конституциональные симптомы (общие или системные).

Со стороны органов дыхания: боль в груди, кровохарканье, одышка.

Конституциональные симптомы: лихорадка, ночная потливость, усталость, потеря аппетита, вторичная аменорея.

Потеря массы тела и лихорадка чаще встречаются у ВИЧ — положительных пациентов с легочным туберкулезом, чем у ВИЧ — негативных пациентов. С другой стороны кашель и кровохарканье менее часто встречаются у ВИЧ — положительных пациентов с легочным туберкулезом, чем среди ВИЧ — негативных. Это по всей вероятности связано с тем, что у ВИЧ — положительных пациентов реже происходит образование каверн в легких, воспаление и идет меньшее эндобронхиальное раздражение.

Физикальные признаки у пациентов с легочным туберкулезом являются неспецифическими. Они не помогают отличить легочный туберкулез от других заболеваний органов дыхания. Они могут быть общими признаками, такими как лихорадка, тахикардия или появление синдрома часовых стекол. Признаки со стороны органов дыхания могут включать в себя хрипы, бронхиальное дыхание и амфотерическое дыхание. Часто при обследовании органов грудной клетки вообще не удается обнаружить никаких аномальных признаков.

Пациент с подозрением на туберкулез легких должен сдать три образца мокроты для микроскопии. Вероятность обнаружения туберкулезных бацилл выше с тремя образцами, по сравнению с двумя образцами или одним образцом. Секрет в дыхательных путях обычно накапливается в течение ночи, поэтому образцы мокроты, взятые ранним утром, с большей вероятностью содержат туберкулезные бациллы, чем образцы, взятые позднее в течение дня. Для амбулаторного пациента может оказаться сложным предоставить три образца мокроты, собранных рано утром. Поэтому на практике амбулаторные пациенты предоставляют образцы мокроты следующим образом:

Пациент предоставляет образец мокроты при обращении в учреждение здравоохранения под наблюдением врача «на месте». После этого пациенту предоставляется контейнер для сбора мокроты, который он забирает с собой для того, чтобы собрать мокроту с раннего утра на следующее утро.

Б. Бактериологические исследования на туберкулез

Бактериологический метод исследования патологического материала на микобактерии туберкулеза является более чувствительным, чем бактериоскопический. Надо, однако, иметь в виду, что в некоторых случаях под влиянием химиотерапии микобактерии туберкулеза могут не дать роста на питательных средах, в то время как при бактериоскопии они выявляются.

При бактериоскопии мазков из мокроты, окрашенных по Цилю — Нильсену, микобактерии могут быть найдены в тех случаях, если они содержатся в количестве около 500000 в I мл материала. Посев может дать положительный результат, если туберкулезные палочки содержатся в количестве нескольких десятков в I мл.

Для посева на микобактерии туберкулеза может быть использован любой материал, получаемый от больного (мокрота, моча, экссудаты, ликвор, промывные воды желудка, бронхов, мазки из гортани и т. д.), а также операционный и секционный материал. В большинстве случаев исследуемый материал, кроме туберкулезных микобактерий, содержит разнообразную постороннюю флору, которая на питательных средах растет гораздо быстрее туберкулезных микобактерий и препятствует росту микобактерий. Поэтому перед посевом материал подлежит специальной обработке.

Чаще всего в лаборатории приходится иметь дело с мокротой. При отсутствии у больного мокроты обычно исследуют промывные воды желудка В последнее время считается, что промывные воды бронхов дают больший процент положительных посевов, чем мокрота. Результаты посева мазков из гортани на тампоне, по литературным данным, уступают по количеству положительных ответов посеву мокроты, но он прост по технике взятия материала.

ОБРАБОТКА И ПОСЕВ МОКРОТЫ. Для посева мокроту собирают в стерильную баночку или плевательницу. Перед посевом больной должен прополоскать рот и зев кипяченой водой. Для исследования лучше брать первую утреннюю порцию мокроты до утреннего приема лекарств. Для освобождения мокроты от вторичной флоры при посеве применяют обработку серной кислотой по методу Гона или Мазура. Оригинальные методы, предложенные в свое время этими авторами, в последнее время были значительно видоизменены. Изменение методов обработки материала в основном сводится к снижению концентрации кислоты, применяемой для обработки, т. е. к выбору более щадящих методов микобактерий туберкулеза. Это связано со значительным изменением свойств микобактерий в результате интенсивной химиотерапии.

Метод Гона. После того как из мокроты обычным способом был приготовлен мазок, мокроту переливают в толстостенную банку с бусами или битым стеклом и гомогенизируют. Гомогенизацию производят энергичным встряхиванием банки в руках или в шютель-аппарате. Гомогенизированную мокроту заливают равным количеством 3—5% серной кислоты и тщательно встряхивают до полного смешивания мокроты с кислотой. Затем, когда мокрота превращается в гомогенную массу, ее переливают в центрифужные пробирки и центрифугируют Обработка мокроты кислотой должна продолжаться 20 минут, из них 10 минут занимает центрифугирование. После окончания центрифугирования надосадочную жидкость сливают в дезинфекционный раствор и осадок засевают на 3—4 пробирки с яичной средой (Гельберга, Петраньяни или Левенштейна — Иенсена). Засев производят петлей (из толстой платиновой проволоки с несколькими оборотами) или пастеровской пипеткой.

Метод Мазура позволяет обходиться без центрифугирования. Гнойные комочки мокроты вносят в широкую пробирку, содержащую 3 мл 2% серной кислоты и энергично встряхивают в течение 3 минут. Туберкулезные микобактерии захватываются образующейся пеной, которую и засевают платиновой петлей. В последние годы для обработки мокроты пользуются комбинацией обоих методов, предложенной Гельбергом. Метод заключается в том, что после посева пены материал центрифугируется и засевается осадок.

Кроме серной кислоты, для освобождения мокроты от вторичной флоры пользуются 2—5% раствором едкого натра с последующей нейтрализацией 4—5% раствором соляной кислоты. Обработка происходит при температуре термостата в течение 30 минут— 1 часа. Для обработки материала с успехом пользуются 10% раствором трехзамещенного фосфорнокислого натрия. Этот раствор хорошо гомогенизирует мокроту и освобождает ее от присутствия вторичной флоры. Хорошо гомогенизированную мокроту заливают двойным количеством этого раствора, хорошо смешивают и оставляют на сутки при температуре термостата. На следующий день весь материал центрифугируют и осадок засевают пипеткой на яичные среды.

ПОСЕВ ЛИКВОРА, МОЧИ, ЭКССУДАТА, ПРОМЫВНЫХ ВОД ЖЕЛУДКА И БРОНХОВ. Всякий жидкий материал, поступающий в лабораторию для посева, сначала необходимо центрифугировать. Если материал не содержит вторичной флоры (ликвор, серозный экссудат), то осадок или нижний слой жидкости в случае отсутствия осадка засевают без обработки на яичные среды. При посеве гнойного экссудата, мочи, промывных вод желудка или бронхов осадок после центрифугирования обрабатывают 3% серной кислотой в течение 20 минут, включая повторное центрифугирование, и после удаления надосадочной жидкости засевают на яичные среды.

Промывные воды желудка необходимо сеять как можно быстрее после их получения, так как жизнеспособность микобактерий в промывных водах под влиянием желудочного сока со временем снижается. Для исследования в лабораторию доставляется все полученное количество промывной жидкости.

ПОСЕВ МАЗКА ИЗ ГОРТАНИ. Микобактерии туберкулеза можно обнаружить в слизи из гортани. Больному предлагают покашлять и под контролем гортанного зеркала ватным тампоном снимают слизь с надгортанника. Тампон, снятый с зонда, помещают в ступку с 3—5% серной кислотой, тщательно отжимают, тампон удаляют, жидкость центрифугируют и осадок засевают на яичные среды. Обработку можно производить и следующим образом тампон осторожно опускают в пробирку с серной кислотой на 20 минут, также осторожно переносят его из пробирки с кислотой в пробирку со стерильным физиологическим раствором на несколько минут, а затем делают посев, втирая тампон в поверхность твердой среды.

Таким же образом делают посев всякого материала, взятого на тампоне; гноя, мазков из ран и т. д.

ПОСЕВ КРОВИ. Кровь берут из вены около 5 мл в пробирку со стерильным раствором лимоннокислого натрия. После центрифугирования осадок гемолизируют стерильной дистиллированной водой, центрифугируют, осадок обрабатывают 3% серной кислотой и после повторного центрифугирования засевают на питательные среды.

УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОСЕВОВ. Туберкулезные микобактерии на питательных средах растут довольно медленно, значительно медленнее, чем другие патогенные микроорганизмы. Предложены ускоренные методы посевов. Однако надо иметь в виду, что, несмотря на рост в более короткие сроки, эти методы дают все же значительно меньший процент положительных результатов. Поэтому при применении ускоренных методов рекомендуется делать параллельно посев на плотные яичные среды и в случае отсутствия роста при посеве ускоренным методом ждать результатов посева на яичных средах.

Метод Прайса. Из гнойных комочков мокроты делают мазки на стерильных предметных стеклах. Мазки подсушивают, обрабатывают 5% серной кислотой путем погружения мазков в кислоту на 5 минут, затем дважды промывают в стерильной дистиллированной воде и погружают в пробирки с кровяной средой (1 часть крови+3 части воды). Через 7—10 дней стекла извлекают из пробирок, отмывают от крови, сушат, фиксируют и после окраски по Цилю — Нильсену микроскопируют. При микроскопировании в случае роста видны типичные микроколонии палочек в виде «кос» и «жгутов».

Метод Школьниковой — метод глубинного посева на кровяную среду. Материал обрабатывают как обычно. Перед посевом осадок дважды отмывают при центрифугировании стерильной дистиллированной водой. Через 10—20—30 дней делают мазки из отцентрифугированного и отмытого осадка. Этот метод более чувствителен и дает больше положительных результатов, чем метод Прайса. Количество положительных результатов повышается при высевах с кровяной среды на яичную.

Туберкулезные микобактерии растут медленно, поэтому пробирки нужно выдерживать в термостате (при температуре 37—38°) в течение 2—3 месяцев, если рост не появляется раньше, и только после этого срока может быть дан отрицательный ответ. При появлении роста делают мазки из выросшей культуры, окрашивают по Цилю — Нильсену и микроскопируют. Если культура вырастает в обычные сроки, имеет типичные культуральные и морфологические признаки, то дается положительный ответ. При появлении роста в более ранние сроки в случае обнаружения каких-либо особенностей в культуральных и морфологических свойствах (пигментированная культура, нетипичный рост) культура подлежит дальнейшему изучению.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА.

При отрицательных результатах бактериоскопии и посева материала, исследуемого на микобактерии туберкулеза, если все же подозревается туберкулез, прибегают к опытам на животных (биологическая проба) как наиболее чувствительному методу выявления возбудителя туберкулеза. Диагностическим лабораторным животным является морская свинка. Этот метод дает возможность определить в патологическом материале жизнеспособных и вирулентных микобактерий. Надо учесть, однако, что микобактерии туберкулеза, устойчивые к препаратам гидразидов изоникотиновой кислоты (фтивазид и др.), вследствие снижения или потери вирулентности могут не вызвать туберкулеза у свинки.

Патологический материал для заражения животных собирают и обрабатывают так же, как и для посева, но здесь, кроме того, требуется тщательное отмывание осадка от следов серной кислоты (дважды физиологическим раствором с последующим центрифугированием), чтобы нейтрализовать вредное действие кислоты на животное. После нового добавления к осадку физиологического раствора полученную эмульсию вводят в количестве 0,5—2 мл морской свинке подкожно в правую паховую область. Зараженных животных помещают в отдельные клетки (при заражении одним и тем же материалом двух и больше животных их можно поместить в общую клетку, если позволяют размеры последней) и подвергают их систематическому наблюдению, обращая внимание на вес, изменения на месте введения материала и регионарных лимфатических узлов, а также общее состояние животного. Если животное не погибает от патологического процесса, то его забивают через 3—5 месяцев. Секционный материал от животного подвергают тщательному патологоанатомическому исследованию на туберкулез, если нужно, гистологическому и бактериологическому. Для ускорения диагностики туберкулеза у подкожно зараженной морской свинки можно, не ожидая гибели или забоя животного, произвести бактериоскопию на микобактерии туберкулеза содержимого регионарных к месту заражения лимфатических узлов или инфильтратов на месте инъекции.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА Для определения устойчивости производят посев микобактерий на питательные среды, содержащие различные концентрации препаратов, устойчивость к которым надо определить и на среды, не содержащие препаратов (контроль). По истечении определенного срока сравнивают рост в контроле с ростом на средах, содержащих препараты. Применяют прямой и непрямой методы исследования устойчивости. При прямом методе производят посев мокроты непосредственно на среды с препаратами. Непрямое определение заключается в выделении культуры микобактерий из материала с последующим определением ее устойчивости.

Прямое определение дает ответ, естественно, в более короткие сроки. Однако пользоваться этим методом можно только, имея бактериоскопически положительную мокроту, т е. такую мокроту, в которой при бактериоскопии мазков обнаруживаются микобактерии туберкулеза по нескольку в поле зрения. Бактериоскопически отрицательные мокроты можно исследовать только непрямым методом.

Единого метода определения устойчивости, принятого во всех лабораториях, нет. Можно рекомендовать описанные ниже методы.

Определение лекарственной устойчивости глубинным посевом на жидкой полусинтетической среде. Определение устойчивости можно производить;

а) «прямым» методом в полученном от больного патологическом материале (в мокроте, гнойном экссудате), если в нем бактериоскопически обнаруживают туберкулезные микобактерии;

б) «непрямым» методом, т. е. с туберкулезными культурами, предварительно выделенными из патологического материала, если в последнем бактериоскопически туберкулезных микобактерий не находят.

При определении устойчивости пользуются жидкой синтетической средой Школьниковой. К среде ex tempore добавляют 10% человеческой плазмы. В этой среде готовят разведения тех препаратов, к которым определяют устойчивость. Приготовленные разведения препаратов разливают по пробиркам по 2 мл в каждую.

При определении характера заболевания и его тяжести, помимо количества нейтрофилов, большое значение имеет определение ядерного сдвига. Сдвиг ядра нейтрофилов влево при туберкулезе обычно бывает выражен одними палочкоядерными.

При иифильтративных и очаговых формах туберкулеза без распада отмечается малый сдвиг ядра нейтрофилов влево, в пределах 7—10% палочкоядерных. При вспышках туберкулеза и явлениях деструкции легочной ткани сдвиг ядра нейтрофилов доходит до 10—20% палочкоядерных. Особенно выраженное увеличение левого сдвига отмечается при обострении хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, а также при выраженных инфильтративно-пневмонических формах с явлениями распада. В этих случаях число палочкоядерных может достигать 20—30%, иногда 50% с небольшим количеством метамиелоцитов (юные) и единичными промиелоцитами (0,5—0,25%).

При туберкулезе патологический процесс, помимо ядерного сдвига, вызывает изменения характера зернистости нейтрофилов. Вместо обычной тонкой зернистости в нейтрофилах может появляться более грубая, патологическая зернистость. Она особенно хорошо отделяется от нормальной при специальной окраске.

В норме до 6% нейтрофилов содержат патологическую зернистость. На мазках, окрашенных для выявления патологической зернистости нейтрофилов, можно одновременно производить подсчет лейкоцитарной формулы, поэтому счет нейтрофилов с патологической зернистостью производится наряду с определением ядерного сдвига по отношению к числу встретившихся нейтрофилов (а не на 100 нейтрофилов). Патологическая зернистость нейтрофилов не возрастает параллельно ядерному сдвигу. Первый период вспышки туберкулеза не сопровождается, как правило, возрастанием числа нейтрофилов с патологической зернистостью. Нарастание числа патологически зернистых нейтрофилов обычно наблюдается при затяжном течении туберкулезного обострения, при истощении нормального формирования нейтрофилов в костном мозгу.

У больных с тяжелыми формами туберкулеза почти все нейтрофилы (80—90%) могут содержать патологическую зернистость. При затихании туберкулеза патологическая зернистость имеет обыкновение держаться дольше всех других изменений гемограммы. Длительно держащаяся после вспышки патологическая зернистость нейтрофилов свидетельствует о неполном восстановлении функции организма.

Эозинофилы. Клинически выраженный туберкулез обычно протекает с нормальным числом эозинофилов в крови. Небольшая гиперэозинофилия появляется в период выздоровления от туберкулеза, она нередко предшествует лимфоцитозу и может быть первым признаком улучшения процесса. Небольшая гиперэозинофилия при отсутствии сдвига нейтрофилов влево и в сочетании с лимфоцитозом сопровождает благоприятно протекающие случаи туберкулеза. Гнпоэозинофилия и особенно анэозинофилия наблюдаются при тяжелом состоянии туберкулезных больных. Эозинофилы являются весьма лабильными клетками, способными изменяться в течение дня и особенно под влиянием различных проб (туберкулин, АКТГ и др.).

Количество эозинофилов может меняться в связи с прямым действием химиопрепаратов. При лечении стрептомицином и ПАСК содержание эозинофилов может достигать 20—30%. Эта эозинофилия нередко является симптомом, предшествующим непереносимости препарата. Реже эозинофилия наблюдается при лечении фтивазидом и циклосерином.

Л имфоциты. Повышение количества лимфоцитов при туберкулезе наблюдается в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальном периоде первичного туберкулеза, а также при некоторых тяжело протекающих формах первичного туберкулеза. Повышение количества лимфоцитов в крови отмечается также при затихании вспышки, инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. Снижение числа лимфоцитов наблюдается при тяжелом течении туберкулеза. Нередко содержание их падает до 10% и ниже.

Моноциты. Колебания в содержании моноцитов могут быть преходящими, зависящими от различных агентов, вызывающих раздражение ретикуло-эндотелиальной системы. Некоторую роль может играть также непереносимость химиопрепаратов. При туберкулезе стойкое увеличение количества моноцитов отмечается при свежей гематогенной диссеминации. Последняя может наблюдаться в течение почти всех форм туберкулеза; число моноцитов в пределах 10—20% наблюдается в ряде повторных анализов. Резкое снижение уровня моноцитов наблюдается при тяжелом течении первичного туберкулеза (Е. Д. Тимашева).

Красная кровь. Красная Кровь у больных туберкулезом в большинстве случаев остается в пределах нормы. Лишь некоторые формы туберкулеза протекают с анемией. Анемия наблюдается главным образом при первичном туберкулезе, казеозной пневмонии и при некоторых формах гематогенно-диссеминированного туберкулеза, протекающего с поражением органов кроветворной системы. Количество эритроцитов в 1 мм3 крови может при этом достигать 1,5—2 млн. Небольшая анемия может наблюдаться при лечении больных циклосерином.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ. Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезом, встречаются довольно редко, однако врач должен быть информирован о них, так как в отличие от лейкозов при них эффективно применение туберкулостатических препаратов. Можно выделить два типа реакций: гипопластический и гиперпластический (собственно лейкемоидный). При гиперпластическом типе количество лейкоцитов достигает 20 000—30 000. В крови появляются в значительном количестве (около 25%) примитивные ретикулярные клетки моноцитоидного характера. В базофильной протоплазме этих крупных клеток встречаются единичные азурофильные зерна. Наряду с моноцитоидными клетками выявляется резкий сдвиг влево нейтрофилов с появлением единичных миелоцитов. В отличие от лейкемий характерно отсутствие базофилов и эозинофилов. Наблюдается выраженная лимфопения. Быстро развивается гипохромная анемия с уменьшением числа эритроцитов до 2 000000—2 500 000.

Лейкемоидные реакции при туберкулезе носят большей частью преходящий характер, иногда наблюдается цикличность в течение этих реакций, которую можно связать с волнами гематогенной диссеминации.

При гипопластическом типе наблюдается стойкая выраженная лейкопения (до 1500—2500 лейкоцитов), анемия (1500000—2700000 эритроцитов) и тромбоцитопения (до 20000). Выраженная нейтропения (20—30%) сопровождается резким сдвигом влево с наличием юных и миелоцитов Эти формы дают небольшие ремиссии, но не полное восстановление лейкоцитарной формулы. При пункции грудины нередко удается обнаружить в костном мозгу эпителиоидные бугорки иногда с гигантскими клетками типа Лангганса и массивные участки фиброзной ткани. Это указывает на то, что туберкулез, во-первых, является этиологическим фактором реакции, а во-вторых, помогает исключить лейкоз.

ОКРАСКА НА ПАТОЛОГИЧЕСКУЮ ЗЕРНИСТОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ (ПО МОМЗЕН-ШМЕЛЕВУ). Для дифференцировки патологической зернистости мазки крови нужно окрашивать в растворе краски определенной степени кислотности (при pH ==5,4). Для этого вместо дистиллированной воды для разведения краски берут буферные растворы. Фосфатно-буферную смесь готовят следующим образом: 11,876 г дифосфата натрия (Na2HP04) разводят в I л дистиллированной воды, 9,078 г монофосфата калия (КН2РО4) разводят также в 1 л дистиллированной воды (соли отвешивают на химических весах); для получения нужного буферного раствора 1 часть дифосфата натрия соединяют с 9 частями монофосфата калия.

Краску Романовского—Гимза для данной окраски разводят следующим образом: на 10 мл буферной смеси (приготовленной, как изложено выше, из 1 мл дифосфата натрия и 9 мл монофосфата калия) берут 2,5 мл 1%о водного раствора азура II и 1,5 мл 1%о водного раствора эозина. Способ окраски таков: 1) фиксация мазка метиловым спиртом — 4 минуты; 2) окраска азурэозином, разведенным в фосфатно-буферной смеси — 1 час; 3) быстрое отмывание водой; 4) просушивание препаратов обязательно фильтровальной бумагой.

При правильной окраске мазка наряду с нейтрофилами, протоплазма которых содержит зерна, встречаются нейтрофилы с совершенно однородной розовой протоплазмой.

ПРОБА ТОРНА. В клинике туберкулеза нередко пользуются эозинофильной пробой Торна, которая является одной из проб для определения функционального состояния коры надпочечников. Она основана на способности АКТ Г стимулировать секрецию кортикостероидных гормонов, под влиянием которых уменьшается количество циркулирующих в Крови эозинофилов. При нормальной функции коры надпочечников в ответ на введение 20—25 единиц АКТГ содержание эозинофилов снижается на 50% и больше. Максимум падения наблюдается приблизительно через 4 часа, поэтому при проведении пробы Торна количество эозинофилов подсчитывают до введения АКТГ больному и через 4 часа.

Кровь набирают в обычный смеситель для лейкоцитов всегда до метки 1 и разводят до метки II специальной жидкостью. Жидкость имеет следующий состав: 1% водного раствора эозина 10 мл, ацетона — 10 мл, дистиллированной воды 80 мл. После смешивания крови и жидкости смеситель встряхивают в продолжение 2—3 минут. По истечении 10—15 минут, но не позднее, чем через 30 минут, наполняют камеру и производят подсчет. Под микроскопом на слегка красноватом фоне сетки видны одни эозинофилы, которые хороню выделяются своими блестящими красноватыми зернами. Другие лейкоциты едва видны. Растворяются и все эритроциты. Эозинофилы сосчитывают на площади всей сетки, а затем их число переводят на 1 мм3.

Подсчет эозинофилов производят в камере Фукса — Розенталя; полученное при счете на всей площади сетки камеры число эозинофилов умножают на 10 (степень разведения Крови) и делят на 3,2 (объем камеры):

где х — число эозинофилов в 1 мм3, а — сосчитанное число эозинофилов на площади всей сетки камеры, 10—степень разведения крови, 3,2 — объем камеры.

При счете эозинофилов в обычной камере с сеткой Горяева подсчитанное число их сразу умножают на 11:

Число 0,9 обозначает объем камеры Горясза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ МЕТОДОМ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ (ПУНКЦИИ ИГЛОЙ). материал, подлежащий исследованию, добывают обычной иглой, насаженной на 10-граммовый шприц «Рекорд» с плотно притертым поршнем. Перед пункцией шприц кипятят в дистиллированной воде, просушивают спиртом и эфиром. Намеченное место укола смазывают йодом. Лимфатический узел фиксируют между пальцами и прокалывают иглой с насаженным шприцем. После прокола поршень шприца резко поднимается; при большой плотности лимфатического узла аспирацию рекомендуется производить 2—3 раза (каждый раз отъединяя шприц от иглы, вдвигая поршень и тогда насаживая шприц на иглу).. Перед извлечением иглы из ткани шприц необходимо разъединить с иглой; если извлечь иглу на вакууме, то материал засосется в шприц и разбрызгается по его стенкам. Полученный субстрат обычно попадает только в иглу и с помощью шприца выдувается из иглы на предметное стекло. Капельки материала размазывают шлифованным стеклом, слегка надавливая на плотные частицы, препарат окрашивают по гематологической методике азур- эозиновой смесью, но лучше по Райту — Романовскому. После окраски препарат исследуют под микроскопом, вначале обязательно при малом увеличении с тем, чтобы иметь возможность просмотреть весь препарат и фиксировать свое внимание на тех характерных элементах, которые иногда находят в мазке в единичных экземплярах. Для более детального изучения структуры клетки следует пользоваться обычной методикой микроскопирования окрашенных мазков, т. е. иммерсионной системой.

Методом аспирационной пункции можно диагностировать туберкулезный лимфаденит в различных стадиях его развития. Характерными чертами туберкулезной гранулемы являются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангганса и творожистый распад. Эпителиоидные клетки располагаются в мазках скоплениями различной величины. Они представляют собой крупные клетки, значительно превышающие лимфоциты. Ядра эпителиоидиых клеток светлые, удлиненной формы. В них содержатся единичные мало выделяющиеся ядрышки. Протоплазма бледно-голубого цвета. В эпител иоидиых бугорках не всегда видны границы отдельных клеток Иногда эпител йодные бугорки бывают пронизаны грубыми фиброзными волокнами. Гигантская клетка Ланггаиса содержит несколько ядер, располагающихся по периферии крупных размеров протоплазмы. Отдельные ядра в гигантской клетке по структуре и величине не отличаются от ядер эпителиоидиых клеток. Казеозный детрит имеет вид аморфных мельчайших крупинок или форму неправильных глыбок, красящихся по гематологической методике в темно-фиолетовый цвет. Нередко в нем содержатся единичные и сохранившие свою структуру лимфоциты, реже эпителиоидные и гигантские клетки Лангганса.

Казеозный детрит макроскопически представляет собой крошковатую массу, с трудом набирающуюся в шприц. Он встречается не только при творожистой форме поражения лимфатических узлов. Среди гиперплазированной лимфаденоидиой ткани также могут быть небольшие участки казеоза, которые попадают в пунктат. Казеозный детрит может содержать соли аморфных фосфатов, имеющих блестяще беловато-желтый цвет. В случаях гнойного расплавления железистой ткани в казеозном детрите встречаются лишь единичные нейтрофилы, в то время как в нетуберкулезных нагноительных процессах наблюдается резко выраженная нейтрофильная и макрофаговая реакция.

При получении гнойного субстрата рекомендуется производить бактериоскопическое исследование препаратов на наличие микобактерий туберкулеза,

Эпителиоидно-клеточная реакция может наблюдаться и при саркоидозе Бека. При этом заболевании поражаются главным образом слюнные железы. При исследовании препаратов в этих случаях наблюдаются большие скопления эпителиоидиых клеток, расположенных среди единичных лимфоцитов без участков казеозного некроза.

Одним из наиболее частых заболеваний лимфатических узлов, с которым приходится дифференцировать туберкулезный лимфаденит, является лимфогранулематоз В типичных случаях пораженные лимфогранулематозом узлы бывают плотной консистенции, подвижны, безболезненны и располагается большими пакетами, в которых отчетливо прощупываются отдельные узлы. В начальной стадии процесса, когда лимфогранулематозные узлы не образовали еще характерных конгломератов, по пальпации их трудно бывает отличить от гиперпластической стадии туберкулезного лимфаденита. Характерным морфологическим признаком лимфогранулематоза является картина клеточного полиморфизма с преобладанием уродливых лимфоидно-ретикулярных клеток. Встречаются также единичные нейтрофилы, эозинофилы, плазмоциты, лимфоциты. Особенно подкрепляет диагноз нахождение гигантских клеток Штернберга. Последние большей частью имеют неправильно контурированную протоплазму и несколько крупных и мелких ядер. Структура ядер имеет грубозернистое строение хроматина. В ядрах видны крупные синевато-голубые ядрышки.

Из опухолевых поражений лимфатических узлов чаще всего приходится наблюдать метастазы рака, реже ретикулосаркому и лимфосаркому. Характерной особенностью лимфатических узлов, пораженных злокачественными новообразованиями, является их твердая консистенция, иногда угловатая форма и малая подвижность в клетчатке. При исследовании препаратов отмечается отсутствие клеток лимфатических узлов. Препарат состоит из малодифференцированных элементов, располагающихся большей частью в виде конгломератов. Характерным для них является: а) разнообразие форм и размеров клетки; б) наличие гигантских клеток; в) большое ядерно протоплазменное соотношение; г) наличие крупных нуклеол (последние не всегда могут наблюдаться в ядрах злокачественных клеток); д) неравномерная окраска клеток; е) резко выраженная базофилия протоплазмы. На основании исследования пунктатов лимфатических узлов в большинстве случаев не представляется возможным указать первичный орган, пораженный злокачественным новообразованием, за исключением меланомы, гипернефромы, бронхогенного рака, рака придатков матки. При меланомах клетки характеризуются аспидного цвета протоплазмой, содержащей зеленоватого цвета пигмент — меланин. Обширная протоплазма клеток гипернефромы имеет выраженный пенистый характер. При исследовании пунктата в случаях бронхогенного рака в узле сохраняются клетки измененного бронхогенного эпителия с реснитчатым аппаратом.

При ретикулосаркоме в большинстве случаев наблюдается системное поражение лимфатических узлов, нередко с вовлечением в процесс и забрюшинных. При исследовании пунктатов отмечаются весьма крупные ретикуло-эндотелиальные клетки с чертами злокачественного роста и отсутствие элементов лимфоидной ткани. Клетки ретикулосаркомы отличаются от канцероматозных клеток более нежной структурой хроматина ядра и более бледной протоплазмой. Клетки саркомы наблюдаются преимущественно при пункции подкожно расположенных образований, а не лимфатических узлов. Они характеризуются круглой формой и по морфологии напоминают гемоцитобласты.

В области шеи нередко возникают различные опухолевидные образования, симулирующие лимфадениты. К ним относятся аденомы — опухоли слюнных и околоушных желез; так называемые смешанные опухоли слюнных желез, невриномы, нейрофибромы, тератоидные опухоли, к которым относятся дермоидные кисты, струмы, липомы.

Дермоидные кисты, невриномы, аденомы располагаются в виде одиночных образований в подчелюстной и надключичной областях шеи. Струмы же щитовидной железы локализуются преимущественно по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы; невриномы, аденомы, липомы большей частью мягкой консистенции, эластичны и подвижны; неврофибромы, смешанные опухоли слюнных желез отличаются твердой консистенцией и малой подвижностью. Макроскопически материал, получаемый при пункции, имеет неодинаковый характер. Пунктаты дермоидных кист чаще всего представляют собой грязноватого цвета жидкость, реже — кашицеобразную массу. При пункции струм добывается липкий желтоватого цвета субстрат. Смешанные и простые железистые опухоли отличаются наличием геморрагического субстрата. При исследовании пунктата аденом характерным признаком является наличие небольших групп одинаковой величины клеток, с круглым, иногда овальным ядром. Клетки располагаются на фоне эритроцитов в виде небольших скоплений. Ядра имеют грубосетчатое равномерное распределение хроматина, протоплазма голубоватого цвета местами имеет вид общего синцития. В мазках так называемых смешанных опухолей железистые клетки располагаются среди тонких волокон соединительной ткани, окрашенных в розовый цвет. Пунктаты дермоидных кист состоят из клеток плоского эпителя в различных стадиях ороговевания кристаллов холестерина, а иногда (вероятно, в случаях начинающегося нагноения кисты) и нейтрофилов. Для струм характерно наличие пластов крупных ретикуло-эндотелиальных клеток, содержащих в своей протоплазме глыбки темно-зеленого пигмента. Для пролиферирующих струм характерно наличие конгломератов более мелких клеток с чертами злокачественного роста. Доброкачественные опухоли, развивающиеся из нервных волокон,— невриномы — при цитологическом исследовании дают картину своеобразно переплетающихся веретенообразных клеток с узким ободком протоплазмы на концах. При нейрофибромах наряду с клеточными элементами имеется разрастание и соединительной ткани.

Помимо указанных выше заболеваний, цитологический метод исследования пунктатов дает возможность дифференцировать процессы, связанные с заболеваниями кровотворных органов, острые воспалительные процессы, связанные со вторичной инфекцией. В этих случаях отмечается четко выраженная нейтрофильная и макрофаговая реакция.

При актиномикозе цитологическое исследование в препаратах обнаруживает не только группы соединительнотканных клеток, расположенных среди нейтрофилов, но и длинные нити мицелия. В этих случаях для подтверждения диагноза актиномикоза необходимо производить исследование нативного препарата, в котором можно обнаружить друзы актиномикоза.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА НА ТУБЕРКУЛЕЗ.

Для исследования костного мозга применяют специальную иглу Кассирского, снабженную предохранительным щитком. Перед проколом шприц кипятят, промывают спиртом и высушивают эфиром.

После того как будет пройдена передняя стенка грудины и игла достигнет губчатого вещества, из нее извлекают мандрен. На иглу насаживают 10-граммовый шприц «Рекорд» и насасывают материал. При первом поступлении кровянистого субстрата в шприц подъем поршня прекращают. Шприц снимают с иглы и последнюю извлекают из грудины. Затем шприц вновь надевают на иглу и выдувают костномозговой субстрат на предметные стекла. При приготовлении препаратов одним концом шлифованного стекла слегка придавливают материал и размазывают его. Окраску препаратов производят по Райту — Романовскому.

Для исследования костного мозга на туберкулез рекомендуется просматривать 20—25 препаратов. Специфические элементы туберкулезной гранулемы в препаратах костного мозга имеют такую же морфологическую структуру, которая описана в пунктатах лимфатических узлов, за исключением того, что эпителиоидные бугорки располагаются среди элементов миелоидного ряда. В препаратах костного мозга при исследовании наряду со свежими эпителиоидными бугорками нередко могут быть найдены бугорки в стадии обратного развития. В некоторых случаях наблюдаются только крупные участки фиброзной ткани без эпителиоидиых клеток. Наличие последних не дает возможности с уверенностью говорить о туберкулезной природе поражения костного мозга, однако они свидетельствуют о вовлечении костного мозга в патологический процесс.

Эпителиоидные бугорки образуются в костном мозгу прежде всего при гематогенно-диссеминированных формах туберкулеза в фазу острой гематогенной диссеминации и реже при других формах туберкулеза. В ранний период первичной туберкулезной инфекции в костном мозгу могут быть обнаружены мелкие участки казеозного некроза, а также скопление ретикуло-эндотелиальных клеток, формирующихся по типу эпителиоидиых бугорков, и участки фиброзной ткани.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА И АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ. Экссудат, возникающий при воспалении плевры, может иметь различный клеточный состав. Выпот при туберкулезе может быть связан с проявлением аллергической реакции серозных оболочек с высыпанием бугорков на плевре и отражать туберкулезное нагноение. Поэтому при исследовании экссудатов нельзя ограничиваться указанием на преобладание в мазке тех или других элементов, а производить подсчет клеток жидкости. Подсчет цитограммы особенно ценно иметь при повторных анализах, иначе можно не уловить направление изменений, происходящих при воспалении.

По цитологической картине различают несколько типов плевральных жидкостей: 1) эозинофильный и эозинофильно-лимфоцитарный; 2) лимфоцитарный и лимфоцитарно-нейтрофильный; 3) нейтрофильно-серозный, в котором нейтрофилы остаются почти неповрежденными; 4) гнойный; 5) мононуклеарно-мезотелиальный.

Эозинофильный экссудат наблюдается при туберкулезных плевритах, особенно при пневмоплевритах. Эозинофилы могут являться преобладающим родом клеток. Остальные клетки являются лимфоцитами. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами встречаются гистиоциты, единичные базофилы и нейтрофилы. По клинической картине этот экссудат характеризует благоприятное течение и склонен к быстрому исчезновению. Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную картину туберкулезного выпота.

Нейтрофильный экссудат по внешнему виду может быть как серозным, так и гнойным. При серозном характере экссудата нейтрофилы остаются в большинстве случаев неповрежденными. Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фазу нагноения, это — микрогнойный экссудат. Рассасывание нейтрофильных экссудатов при пневмоплевритах является большой редкостью. При поддержании же пневмоторакса нейтрофильный серозный экссудат переходит в макроскопически гнойный. Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтрофильным, он отличается от серозно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы находятся в стадии дегенерации и значительной деструкции.

Мононуклеарный тип экссудата может состоять из моноцитов, гистиоцитов, клеток мезотелия и клеток типа моноцитоидных. Моноцитоз в экссудате может быть только выражением быстро преходящей фазы в течение экссудативного процесса. Он наблюдается при высыпании бугорков в плевре. Моноциты тогда отмечаются в значительном проценте и располагаются обычно в виде небольших групп. Макрофаговые реакции и слущивание мезотелия наблюдаются при таких осложнениях, как кровоизлияния в плевральную полость, при хилезных экссудатах, в экссудатах после пневмолиза. Перерожденные мезотелиальные клетки встречаются при неопластических процессах, мезотелиоме, раке плевры и при метастазах рака в плевру.

Жидкость из брюшной полости обрабатывают по той же методике, как и экссудаты.

источник