Меню Рубрики

Туберкулез бронхов трахеи верхних дыхательных путей

Туберкулез бронха, трахеи, гортани и других отделов верхних дыхательных путей является вторичным поражением, осложняющим туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов.

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей наиболее часто встречается туберкулез бронха — он диагностируется у 3—14% больных с различными формами внутригрудного туберкулеза. Все реже обнаруживается туберкулез гортани и особенно ротоглотки. По данным аутопсий у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом туберкулез бронха выявляют в 1—2% случаев.

Патогенез. При первичном туберкулезе туберкулез бронха — нередкое осложнение, возникающее в результате распространения воспаления из казеозно-измененных лимфатических узлов на стенку бронха. При вторичном туберкулезе слизистая оболочка дыхательных путей поражается в результате интраканалику-лярного распространения инфекции из туберкулезной каверны. Туберкулез гортани, глотки, слизистой оболочки полости рта может возникать в связи с гематогенной генерализацией МБТ. При поражении лимфатических узлов возможен и лимфогенный путь развития туберкулеза дыхательных путей. При инфильтра-тивном воспалении инфильтрированный участок может изъязвляться. При аденогенном туберкулезе, возникшем в результате прогрессирования туберкулеза лимфатического узла, возможно образование свищевой бронхонодулярной формы туберкулеза бронха.

Патологическая анатомия. Туберкулезное воспаление слизистой оболочки бронха обычно имеет ограниченную протяженность с преобладанием продуктивной тканевой реакции. Инфильтрат нерезко очерчен, умеренно гиперемирован, обладает развитой сосудистой сетью. Поражаются все слои стенки бронха. В центре инфильтрата обнаруживаются язвы. Дно язвы гладкое или покрыто казеозом и грануляциями. При формировании свищевого отверстия в лимфатическом узле надавливание на бронх приводит к выделению жидкого казеоза. Свищевое отверстие может быть и без воспалительных изменений. При его закрытии морфологически и эндоскопически обнаруживаются рубцовые изменения. Рубцевание язвенных поражений отмечается и при других локализациях туберкулеза.

Симптоматика. При поражении туберкулезом бронха больные жалуются на сухой упорный кашель, боль за грудиной, одышку. При большом инфильтрате, выделении через свищ плотных казеозных масс, что встречается у детей, может развиться резкая одышка и другие симптомы вентиляционной недостаточности. Чаще при туберкулезе бронха сохраняются симптомы основного заболевания легких.

Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле, боль при глотании. Заболевание развивается медленно на фоне симптомов прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких.

Симптомы поражения гортани, полости рта нередко являются первыми клиническими признаками диссеминированного туберкулеза, легко диагностируемого с помощью рентгенологического исследования легких.

Рентгеносемиотика. Рентгенологическое исследование для диагностики туберкулезного поражения бронха и других отделов дыхательных путей не используется. Поскольку эта форма туберкулеза не бывает единственной локализацией туберкулеза, то во всех случаях поражения бронха проводят рентгенографию легких и томографию средостения.

Туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы малоинформативны при туберкулезе бронха, реакция на туберкулин в большей степени характеризует основное заболевание.

Лабораторные исследования. В единичных случаях МБТ находят у больных с туберкулезом бронха, не имеющих в легких поражений — возможных источников выделения микобактерий. Тщательное эндоскопическое исследование позволяет определить источник бактериовыделения, которым может быть туберкулез бронха, трахеи.

Изменения гемограммы соответствуют изменениям крови при основном заболевании.

Бронхоскопическое исследование является основным методом диагностики туберкулеза бронха и трахеи (рис. 58). Визуальная диагностика туберкулеза гортани, глотки, полости рта возможна при ларингоскопии. Используют бронхоскоп с жестким тубусом и фибробронхоскоп, который позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов. Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза используют различные методы биопсии, исследуют отделяемое из свищевого отверстия.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Для местного лечения показаны ингаляции аэрозолей противотуберкулезных препаратов, бронхиальные вливания лекарственных средств. Во время бронхоскопии проводят санацию воспаленной слизистой оболочки, свищевых ходов, удаляют казеоз, прижигают грануляции трихлоруксусной кислотой, лазером.

источник

Перельман М. И., Корякин В. А.

Туберкулез бронха, трахеи, гортани и других отделов верхних дыхательных путей является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. Только в отдельных случаях туберкулез дыхательных путей бывает изолированным поражением, без клинически установленного туберкулеза органов дыхания.

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном встречается туберкулез бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулеза он диагностируется в 3—10 % случаев.

Крайне редко возникает туберкулез гортани и особенно ротоглотки.
По данным аутопсий, туберкулез бронха обнаруживают в основном у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в 1 —2 % случаев.

Различают следующие клинические формы:

  • туберкулез бронхов;
  • туберкулез трахеи;
  • туберкулез гортани и других отделов верхних дыхательных путей.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез бронха — нередкое осложнение первичного туберкулеза, возникающее в результате прорастания грануляций из расположенных рядом казеозно-измененных лимфатических узлов.

При вторичном туберкулезе могут также поражаться трахея, гортань, глотка и другие отделы дыхательных путей. Инфицирование происходит в результате интраканаликулярного или по контакту распространения МБТ, гематогенного и лимфогенного метастазирования МБТ.

Как правило, туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей осложняет несвоевременно диагностированный или запущенный туберкулез органов дыхания.

Туберкулез бронха и трахеи бывает инфильтративным язвенным и рубцовым, поражение — ограниченной протяженности, преимущественно продуктивного и реже экссудативного характера.

Инфильтраты нерезко очерчены, умеренно гиперемированы, поражаются все слои стенки бронха. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на его поверхности образуется язва — язвенный туберкулез гортани. Иногда он может быть представлен бронхолимфонодулярным свищом, проникающим в казеозно-измененный лимфатический узел корня легкого.

Выделение казеоза с МБТ из свищевого отверстия может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких. Регрессирование туберкулеза бронха завершается образованием фиброзной ткани — от небольшого рубца до фиброзного стеноза бронха.

Инфильтративный или язвенный туберкулез гортани бывает экссудативного и продуктивного характера. Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые связки, подсвязочное и межчерпаловидное пространство, гортанные желудочки) происходит в результате спутогенного инфицирования, поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) — гематогенного или лимфогенного метастазирования МБТ.

Симптоматика. Туберкулез бронхов и гортани является осложнением туберкулеза органов дыхания, который в основном и определяет клиническое состояние больного.

Туберкулез бронха возникает постепенно и протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, боль за грудиной, одышку.

Инфильтрат на слизистой оболочке может полностью закрыть просвет бронха, в связи с чем подостро или остро возникают одышка и другие симптомы обтурационной вентиляционной недостаточности.

Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле, боль при глотании. Заболевание развивается медленно на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких.

Симптомы поражения гортани могут быть первой клинической манифестацией заболевания туберкулезом и чаще всего диссеминированным туберкулезом легких, протекающего нередко бессимптомно. В этом случае выявление туберкулеза легких подтвердит диагноз туберкулеза гортани.

Рентгеносемиотика. Рентгенологическое исследование как метод непосредственной диагностики туберкулезного поражения бронха и других отделов дыхательных путей малоинформативно. На компьютерной томограмме выявляются деформация и сужение бронхов. Характерна рентгенологическая картина при осложнении туберкулеза бронха ателектазом.

Поскольку туберкулез гортани, бронха, трахеи, ротоглотки не является единственной локализацией туберкулеза, то во всех случаях их поражения необходимо провести рентгенографию легких и томографию средостения.

Туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы не дают дополнительной информации, реакция на туберкулин в большей степени характеризует основное заболевание. Туберкулиновые пробы имеют диагностическое значение при неясной этиологии заболевания органов дыхания: положительная и тем более гиперергическая реакция указывают на возможность туберкулеза.

Лабораторные исследования. При язвенных формах туберкулеза дыхательных путей у больных в мокроте могут быть обнаружены МБТ.

При отсутствии деструктивного туберкулеза легких тщательное эндоскопическое исследование позволяет определить источник МБТ, которым может быть туберкулезный очаг в бронхе, трахее.

Изменения гемограммы соответствуют сдвигам цитологических и биохимических показателей крови при основном заболевании.

Бронхоскопическое исследование. Является основным методом диагностики туберкулеза бронха и трахеи. Визуальная диагностика туберкулеза гортани, глотки, полости рта возможна при ларингоскопии.

Используют бронхоскоп с металлическим тубусом и фибробронхоскоп, который позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов.

Туберкулезные инфильтраты бывают плотные или мягкие, поверхность их гладкая или грануляционная, от красного до серо-розового цвета.

Язвы неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрытые грануляциями. Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза используют различные методы биопсии, исследуют содержимое язвы, отделяемое из свищевого отверстия на наличие МБТ и специфической грануляционной ткани.

Диагноз. При постановке диагноза туберкулеза гортани, трахеи, бронхов следует прежде всего учитывать связь их возникновения с прогрессированием туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Характерна ограниченность поражения слизистой оболочки.

В связи с тем что такая локализация туберкулеза, как гортань, ротоглотка, довольно редка, необходимы морфологическая верификация и обнаружение элементов туберкулезной гранулемы.

Лечение. Должно быть направлено на основное заболевание. Эффективное общее лечение специфическими препаратами в соответствии с характером туберкулезного процесса в легких приводит через 1—2 мес к излечению туберкулеза гортани, бронха.

Для ускорения репаративных процессов показаны ингаляции аэрозолей противотуберкулезных препаратов, бронхиальные вливания лекарственных средств.

Во время бронхоскопии проводят санацию слизистой оболочки бронхов, свищевых ходов, удаляют казеоз, прижигают грануляции трихлоруксусной кислотой, облучают лазером.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Туберкулёз дыхательных путей считают осложнением туберкулёза лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. Только в очень редких случаях туберкулёз дыхательных путей бывает изолированным поражением без клинически установленного туберкулёза органов дыхания.

Среди всех локализаций туберкулёза дыхательных путей в основном наблюдают туберкулёз бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулёза его диагностируют в 5-10% случаев. Реже наблюдают туберкулёз гортани. Туберкулёзное поражение ротоглотки (язычок, миндалины) и трахеи встречается редко.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Как правило, туберкулёз дыхательных путей осложняет несвоевременно диагностированный и нелеченый туберкулёз лёгких либо процесс, вызванный устойчивыми к лекарствам микобактериями.

Туберкулёз бронха чаще возникает как осложнение первичного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулёза. У больных первичным туберкулёзом грануляции из расположенных рядом казеозно-некротических лимфатических узлов прорастают в бронх. Микобактерии могут проникнуть в стенку бронха и лимфогенным путём. При инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулёзе инфекция распространяется из каверны в подслизистый слой бронха. Меньшее значение имеет гематогенное инфицирование бронхиальной стенки.

Туберкулёз бронха бывает инфильтративным и язвенным. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и, реже, экссудативной реакциями. В стенке бронха под эпителием формируются типичные туберкулёзные бугорки, которые сливаются между собой. Возникает нерезко очерченный инфильтрат ограниченной протяжённости с гиперемированной слизистой оболочкой. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулёз бронха. Иногда он сочетается с нодулобронхнальным свищом, который начинается со стороны казеозно-некротического лимфатического узла в корне лёгкого. Проникновение инфицированных масс через свищ в бронх может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в лёгких.

Туберкулёз гортани также бывает инфильтративным или язвенным с преимущественно продуктивной или экссудативной реакцией. Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые складки, подскладочное и межчерпаловидное пространства, морганиевы желудочки) происходит в результате инфицирования мокротой, а поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) — путём гематогенного или лимфогенного заноса микобактерий.

Туберкулёз бронха возникает постепенно и протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, кашель с выделением крошковатых масс, боль за грудиной, одышку. Инфильтрат в стенке бронха может полностью закрыть его просвет, в связи с чем возможно появление одышки и других симптомов нарушения бронхиальной проходимости.

Симптомами туберкулёза гортани считают охриплость голоса вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при глотании — признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулёзного процесса в лёгких. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением туберкулёза, чаще всего — бессимптомно протекающего диссеминированного туберкулёза лёгких. В таких случаях выявление туберкулёза лёгких даёт основание для установления диагноза туберкулёза гортани.

источник

Туберкулез бронхов – это специфическое воспалительное поражение бронхиальной стенки, вызванное M. tuberculosis и обычно осложняющее течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и легких. Для туберкулеза бронхов типичен некупируемый приступообразный кашель с выделением скудной мокроты, боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. Диагноз выставляется с учетом данных рентгено-томографического исследования, бронхографии и бронхоскопии, анализа лабораторного материала на ВК, туберкулинодиагностики. Лечение туберкулеза бронхов осуществляется противотуберкулезными антибиотиками, которые могут вводиться системно и местно (ингаляционно, интратрахеобронхиально).

Туберкулез бронхов — клинико-морфологическая форма туберкулеза органов дыхания, ведущим признаком которой служит инфильтративное, язвенное или свищевое поражение стенок бронхов. Может возникать при первичном туберкулезном процессе или развиваться вторично, как осложнение активного туберкулеза легких и ВГЛУ. Часто сочетается с туберкулезом трахеи и гортани. Половые и возрастные различия в заболеваемости туберкулезом бронхов не выражены, однако известно, что у вакцинированных детей бронхи поражаются в 2,4 раза реже, чем у непривитых. По статистике, чаще всего (в 13-20% случаев) трахеобронхиальным туберкулезом осложняется фиброзно-кавернозный туберкулез легких, несколько реже (в 9-12%) кавернозный и диссеминированный, еще реже (в 4%-12%) – инфильтративный и очаговый туберкулез. Все это диктует повышенную настороженность в отношении возможного развития туберкулеза бронхов у лиц с другими формами туберкулеза органов дыхания.

Как самостоятельная форма, туберкулез бронхов встречается редко. Чаще им осложняется течение деструктивных форм туберкулеза легких, туберкулезного бронхоаденита и первичного туберкулезного комплекса. Инфицирование бронхиального дерева микобактериями туберкулеза может происходить следующими путями:

  • контактным — при прорастании грануляций из пораженных лимфоузлов в стенку бронха;
  • бронхогенным — при выделении через бронхи инфицированной мокроты у больных с деструктивными формами туберкулеза;
  • лимфогенным – при рассеивании микобактерий по перибронхиальным лимфатическим путям у больных с туберкулезом ВГЛУ;
  • гематогенным — при распространении микобактерий по перибронхиальным кровеносным сосудам при внелегочном или милиарном туберкулезе.

При перфорации бронха казеозными массами на начальном этапе отмечается инфильтрация слизистой оболочки бронхов, на фоне которой образуются специфические эпителиоидные гранулемы. Перфорация может быть столь микроскопической, что даже не визуализируется при бронхоскопии. Тем не менее, вместе с казеозными частицами в просвет бронха может попадать значительное количество МВТ, приводя к аспирации инфицированного материала и развитию аспирационной казеозной пневмонии. Излечение происходит с образованием рубцовой ткани в месте перфорации, что приводит к деформации и стенозу трахеи и бронхов, развитию пневмосклероза и нарушениям легочной вентиляции.

В случае бронхогенного заражения в первую очередь в процесс вовлекается дренирующие каверну бронхи. При этом развивается гиперемия и отек слизистой стенки бронха, отек подслизистого слоя; нарушается функция мерцательного эпителия и бронхиальных желез, в результате чего в просвете бронхов накапливается большое количество слизистого секрета. Иногда на фоне инфильтрации бронхов образуются язвенные дефекты, которые заживают с образованием рубца. При туберкулезе бронхов могут поражаться сегментарно-субсегментарные ветвления или крупные бронхи (долевые, промежуточные, главные, область бифуркации).

Во фтизиопульмонологии различают инфильтративную, язвенную и свищевую (фистулезную) патоморфологические формы туберкулеза бронхов.

  • Инфильтративная форма. Поражение стенки бронха прослеживается на ограниченном протяжении; участок утолщения и гиперемии имеет округлую или удлиненную форму; в этом месте хрящевой рисунок бронха не дифференцируется, однако просвет бронха может не изменяться. Бацилловыделение, как правило, не наблюдается.
  • Язвенная форма. Чаще поражаются устья сегментарных и долевых бронхов. При продуктивных воспалительных реакциях язвенные дефекты ограниченные, поверхностные, имеющие гладкое или покрытое грануляциями дно. Если воспалительная реакция имеет экссудативно-некротической характер, язвы глубокие, кровоточащие, с дном, покрытым грязно-серым налетом. Бактериовыделение отмечается чаще.
  • Свищевая форма туберкулеза бронхов формируется при прорыве лимфоузла в стенку бронха. Лимфобронхиальный свищ имеет воронкообразную форму; при нажатии на него выделяются беловато-желтые казеозные массы. Через свищ из лимфатических узлов в бронхи могут проникать кристаллы кальция. Бронхолиты могут обтурировать мелкие бронхи, способствуя развитию ателектаза легких и в перспективе — бронхогенного цирроза легкого.

В подавляющем большинстве случаев (98%) туберкулез протекает хронически, подострое и острое течение наблюдается редко (2%). Клиническая картина туберкулеза бронхов определяется его формой, локализацией, наличием осложнений, поражения легочной ткани.

В своем классическом варианте трахеобронхиальный туберкулез протекает с упорным кашлем, который не купируется после приема противокашлевых препаратов. Кашель приступообразный, лающий, беспокоит больного днем и ночью, сопровождается отделением необильной вязкой мокроты слизистого характера, без запаха. При язвенной форме может отмечаться кровохарканье. В случае присоединения стеноза бронхов дыхание становится свистящим, развивается одышка. Другими характерными признаками туберкулеза бронхов служат боль и жжение, локализующиеся за грудиной, между лопатками.

Инфильтративная форма туберкулеза бронхов может протекать бессимптомно или со скудными клиническими признаками. Общеинфекционные симптомы, сопутствующие легочному туберкулезу (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) при туберкулезе бронхов выражены умеренно или отсутствуют. Из осложнений трахеобронхиального туберкулеза чаще всего встречаются бронхопневмония, стенозы трахеи и бронхов, бронхоэктазы. При обтурации просвета бронха бронхолитом клиника может напоминать бронхит, инородное тело, опухоль бронха.

Больные с туберкулезом бронхов на момент постановки диагноза, как правило, уже состоят на учете у фтизиатра. Гораздо реже туберкулез бронхов выявляется при плановой флюорографии, у длительно лихорадящих лиц, пациентов с упорным кашлем и немотивированным кровохарканьем. Целенаправленное обследование осуществляется в условиях противотуберкулезного диспансера.

Рентгенография и КТ легких обнаруживает деструктивное поражение легких, деформацию бронхов, участки гиповентиляции и ателектаза. Вторичные изменения бронхов (стенозы, бронхоэктазы) выявляются в процессе бронхографии. Фибробронхоскопия позволяет установить локализацию и форму процесса: катаральный эндобронхит, инфильтративное, язвенное, рубцовое поражение слизистой, фистулу бронха. Однако даже отсутствие эндоскопических признаков специфического поражения не исключает диагноза туберкулеза бронхов. Подтвердить факт бактериовыделения позволяет исследование мокроты и лаважной жидкости на наличие МБТ.

Результаты туберкулинодиагностики чаще всего характеризуются гиперергической реакцией, однако она чаще всего отражает активность процесса в легких. Используется ИФА-диагностика — определение в крови титра противотуберкулезных антител. Дифференциальную диагностику туберкулеза бронхов проходят с неспецифическим бронхитом и трахеобронхитом, саркоидозом Бека, инородными телами бронхов, силикотуберкулезом, эндобронхиальной опухолью, сифилисом бронхов. Для верификации характера изменений бронхов производится бронхоскопия с биопсией и морфологическое исследование патологических участков.

Выявление трахеобронхиального туберкулеза указывает на осложненное течение легочного процесса, поэтому терапевтическое воздействие на организм должно быть комплексным и усиленным. В лечебных курсах используются различные комбинации противотуберкулезных средств (не менее 3-4 наименований, среди которых стрептомицин, рифампицин, фтивазид, этамбутол, ПАСК). Сроки лечения инфильтративного или язвенного туберкулеза бронхов составляют 3-6 месяцев; свищевой формы – 8-10 месяцев. В качестве патогенетической терапии, для уменьшения инфильтрации и отека слизистой применяются кортикостероиды.

При туберкулезе бронхов, кроме системного приема химиопрепаратов, используется местная терапия: при локализованном процессе – эндобронхиальное введение химиопрепаратов, при распространенном поражении — аэрозольная терапия. Методы локального воздействия также могут включать санационные бронхоскопии с удалением казеозных масс и промыванием бронхов, диатермокоагуляцию или прижигание грануляций трихлоруксусной кислотой, лазеротерапию слизистой бронхов. При развитии рубцового бронхостеноза II и III степени ставится вопрос о хирургическом лечении: стентировании, пластике бронха или резекции легкого. В период реабилитации показаны санаторно-курортное и климатическое лечение.

Течение и исход зависят от формы туберкулеза легких и бронхов. Более чем в 80% случаев при правильном лечении отмечается клиническое излечение туберкулеза бронхов. Для предупреждения рецидивов в течение последующих 2-х лет весной и осенью проводится специфическая химиопрофилактика.

источник

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов

Туберкулез дыхательных путей является вторичным заболеванием и наиболее часто осложняет диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Из верхних дыхательных путей наиболее часто поражается гортань, значительно реже глотка, полость рта, нос и носоглотка.

Туберкулез гортани. Частое поражение гортани обусловлено рядом факторов, главными из которых являются: тесная анатомическая связь гортани с легкими и общая их иннервация, раздражение слизистой оболочки гортани кашлем и мокротой, частые воспалительные заболевания гортани.

До введения в практику туберкулостатических препаратов туберкулез гортани являлся вторым по частоте осложнением легочного туберкулеза, уступая первое место туберкулезу кишечника. С применением высокоэффективных противотуберкулезных препаратов частота этого осложнения резко сократилась.

Основная роль в возникновении туберкулеза гортани принадлежит выделяющейся из легких мокроте, содержащей микобактерии туберкулеза. Мокрота проникает в гортань через бронхи и трахею. Туберкулез гортани, а также бронхов и трахеи наблюдается главным образом у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Возможен также гематогенный путь инфицирования гортани, что доказано не только результатами клинических наблюдений, но и в экспериментах на животных.

Гематогенным путем туберкулез гортани возникает преимущественно при диссеминированном туберкулезе легких.

Наиболее частым признаком туберкулеза гортани является изменение голоса: появление охриплости, а иногда и афонии, жалобы больных на сухость и першение в горле. Эти начальные симптомы возникают при поражении туберкулезом голосовых связок или задней стенки гортани. При гематогенном поражении гортани в первую очередь поражаются надгортанник и черпаловидные хрящи. В этих случаях прежде всего возникает боль при глотании.

Туберкулез гортани может протекать остро, подостро и хронически. Острое и подострое течение процесса в гортани характерно для больных диссеминированным туберкулезом легких, при котором симптомы поражения гортани могут быть первыми признаками заболевания туберкулезом.

Туберкулез гортани может быть инфильтративным, язвенным и рубцовым. Процесс может протекать с преимущественно продуктивной или преимущественно экссудативной реакцией ткани.

Применение противотуберкулезных препаратов полностью разрешило проблему лечения туберкулеза гортани. При своевременной диагностике и правильном лечении можно достигнуть клинического выздоровления при туберкулезе гортани в сравнительно короткие сроки (в первые 4—6 мес) у всех больных.

Туберкулез трахеи и бронхов. Осложнением легочного туберкулеза, главным образом деструктивных форм его и первичного туберкулеза, является туберкулез трахеи и бронхов. У больных туберкулезом легких, выделяющих мокроту с большим количеством микобактерий туберкулеза, создаются наиболее благоприятные условия для поражения отводящих (дренирующих), сегментарных и главных бронхов. Предрасполагающими к заболеванию факторами могут быть неспецифические воспаления бронхов. В ряде случаев туберкулез бронха возникает в результате перехода воспалительного процесса с казеозно измененных внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха. В последнем случае может сформироваться бронхолимфатический свищ, имеющий большое значение в патогенезе и терапии легочного туберкулеза.

По патоморфологическим признакам туберкулезное поражение трахеи и бронхов, так же как и туберкулез гортани, может быть инфильтративным, язвенным и рубцовым. Процесс может осложняться стенозом трахеи и бронхов различной степени выраженности и бронхолимфатическими свищами. В связи с более своевременной диагностикой туберкулеза легких и эффективным лечением число больных с язвенным поражением бронхов в настоящее время значительно уменьшилось.

Для поражения туберкулезом бронхов характерны следующие признаки: упорный, приступообразный кашель, который беспокоит больного днем и ночью, кашель сопровождающийся выделением небольшого количества мокроты и не прекращающийся при приеме противокашлевых средств; неприятные ощущения жжения, а также боли в области грудины, чаще с одной стороны, и боли между лопатками; одышка при отсутствии прогрессирования туберкулезного процесса в легких, свистящий шум и писк, выслушиваемые около позвоночника на уровне III — V грудных позвонков и около грудины, и шумное дыхание (при стенозе бронха); появление уровня жидкости в каверне, изменение ее размеров (то уменьшение, то увеличение) на рентгенограммах, сделанных через небольшие интервалы. Начальные поражения бронхов могут протекать с весьма скудной симптоматикой или бессимптомно и обнаруживаются только при трахеобронхоскопии, которую рекомендуется производить у всех больных с кавернами в легких, при первичном туберкулезе, а также при подозрении на туберкулез бронхов. Туберкулез бронхов значительно утяжеляет течение легочного туберкулеза и усложняет его лечение, поэтому необходимо своевременное распознавание этого осложнения.

Наиболее важным методом диагностики туберкулеза трахеи и бронхов является в настоящее время трахеобронхоскопия. Повторная трахеобронхоскопия может быть применена с лечебной целью при туберкулезе трахеи и бронхов и неспецифических эндобронхитах, при послеоперационных ателектазах, при абсцессах и бронхоэктазах, осложняющих туберкулез легких.

Лечение туберкулеза бронхов проводят антибактериальными препаратами по общепринятой методике с добавлением местного их применения — интратрахеобронхиального введения лекарственных средств.

Кроме специфического лечения, применяют прижигание трихлоруксусной кислотой патологически измененных участков на стенке бронха, а также скусывание грануляций. Местное лечение способствует быстрой ликвидации процесса и во многих случаях предотвращает развитие рубцовых изменений в бронхе или трахее, которые нередко способствуют образованию стеноза.

Существует несколько способов интратрахеобронхиального введения лекарственных веществ. Наиболее распространенным и доступным является введение растворов химио-препаратов гортанным шприцем через голосовую щель и ингаляции аэрозолей. Введенное в трахею и бронх лекарственное вещество оказывает прежде всего местное действие. Кроме того, всасываясь, препарат оказывает и общее действие на организм. Введение лекарственных средств с помощью гортанного шприца, как правило, производят после небольшой анестезии верхних дыхательных путей. Для анестезии целесобразно использовать 0,25% раствор дикаина, разведенный в 10% растворе новокаина. Под контролем гортанного зеркала 0,5 мл этой смеси орошают голосовые связки и 1— 1,5 мл вводят во время вдоха в трахею и бронхи. Если введение производят в положении больного сидя, то его необходимо наклонить в правую или левую сторону в зависимости от локализации туберкулезного процесса. Если поражение локализуется в верхнедолевых бронхах, введение производят в положении больного лежа на больной стороне с приподнятым ножным концом кровати или кушетки.

После анестезии вводят необходимое лекарственное средство.

При туберкулезе для интратрахеобронхиальных введений используют стрептомицин в дозе 0,25—0,5 г, 5% или 10% раствор салюзида (4—6 мл), 5—10% раствор изониазида (4—6 мл). В последние годы стали широко использовать 2% раствор солютизона (2—3 мл), относящегося к производным тиосемикарбазонов; препарат эффективен при туберкулезе и хорошо переносится больными.

В трахею и бронхи можно также вводить канамицин (0,25—0,5 г), флоримицин (250 000—500 000 ЕД),этионамид (150 мг). Эти препараты, так же как стрептомицин, растворяют в 2—4 мл 0,5% раствора новокаина. Перечисленные препараты применяют каждый в отдельности или в комбинации один с другим, например стрептомицин с салюзидом или изониазидом. Нецелесообразно комбинировать салюзид с изониазидом, так как эти препараты относятся к одной химической группе. При наличии у больного туберкулезом катарального трахеобронхита противотуберкулезные препараты хорошо сочетать с антибиотиками широкого спектра действия (пенициллин, мономицин и т. д.). Нередко используют также фурацилин (1 :5000), фурагин (1 : 13 000). При выборе лекарственных средств для местного лечения необходимо учитывать имеющуюся устойчивость микобактерий туберкулеза к тем или иным препаратам, а также характер общей терапии больного.

Интратрахеобронхиально лекарственные средства вводят ежедневно. Общее количество введений зависит от переносимости их больным, а также от результатов лечения. В среднем на протяжении курса лечения проводят 40—60 введений.

Лекарственные средства могут применяться также в виде ингаляций аэрозолей. Для аэрозольных ингаляций используют те же препараты и в тех же дозировках, что и при интратрахеобронхиальных введениях.

При успешном лечении туберкулеза трахеи и бронхов в большинстве случаев язвы эпителизируются, а инфильтраты ликвидируются, не оставляя после себя никаких следов. Однако возможен и другой исход, когда инфильтрат фиброзно уплотняется, т. е. происходит фиброзная трансформация инфильтрата с образованием стеноза бронха той или иной степени.

Язвы иногда заживают с образованием рубцов. В большинстве случаев это единичные, поверхностные, беловатые рубчики.

Туберкулез носа. Туберкулез носа наблюдается сравнительно редко, преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин. Туберкулезные микобактерии могут попасть в нос по лимфатическим и кровеносным путям. В редких случаях инфекция внедряется через трещины слизистой оболочки носа. Туберкулез в носу проявляется в виде инфильтрата или язвы; если инфильтрат принимает опухолевидную форму, то говорят о туберкуломе. Распад туберкулезных бугорков на поверхности слизистой оболочки ведет к образованию изъязвлений. Помимо носовой перегородки, туберкулезные изменения встречаются иногда на нижней и реже на средней раковине. Субъективные симптомы в начальной стадии мало выражены, по мере увеличения инфильтратов отмечается затруднение носового дыхания. После распада инфильтратов и образования язв появляются выделения, которые могут быть слизисто-гнойными, вязкими или чисто гнойными, иногда окрашенными кровью. Засыхающие корки затрудняют носовое дыхание и вызывают зуд в носу. При насильственном удалении корок можно вызвать кровотечение и обнажить характерную туберкулезную язву слизистой оболочки. Диагноз не труден при наличии других туберкулезных очагов. В отличие от сифилиса туберкулез обычно поражает только хрящевую часть носовой перегородки, в то время как третичный сифилис поражает также и костную часть. Сифилитические заболевания вследствие некроза кости сопровождаются сильным запахом и болями в области носа, которых не бывает при туберкулезе носа. При туберкулезном периостите носовых костей или лобного отростка верхней челюсти (что встречается весьма редко) наблюдаются жалобы на боли. Клиническая картина туберкулеза носовой полости и рака иногда настолько схожа, что правильный диагноз может быть поставлен лишь после гистологического исследования. Туберкуломы могут быть смешаны с саркоматозным новообразованием; в таких случаях диагноз устанавливают также на основании биопсии.

Туберкулез полости рта. Первичное инфицирование слизистой оболочки возможно только при условии ее повреждения. На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных изменений, который через 8-20 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах, сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до I 1,5 см, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Пирке положительная на 2-4-й неделе заболевания, этой формой чаще страдают маленькие дети. Вторичное поражение слизистой оболочки туберкулезом представляет собой проявление общего туберкулеза с очагами в различных органах и тканях. Может проявляться в форме туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкулеза. При туберкулезной волчанке характерно появление симптомов на коже лица, красной кайме губ и в полости рта. Процесс в полости рта начинается с возникновения в сосочковом слое мелких бугорков, из-за чего слизистая оболочка становится негладкой. Затем бугорки распадаются, образуются отдельные язвы, которые сливаются в более крупную язву чаще всего на щечных поверхностях и на языке. Язвы покрыты желто-красным налетом, края их мягкие, безболезненные. На дне язв имеются папилломатозные образования, скопления туберкулезных палочек. При милиарно-язвенном туберкулезе бугорковая стадия очень быстро переходит в язвенную. Образуются точечные язвы, которые быстро увеличиваются и сливаются, образуя язвы диаметром до 2,5 см. Они имеют неправильную форму с изъеденными и подрытыми краями с незначительным воспалением окружающей слизистой оболочки. На дне и по краям язвы иногда можно видеть милиарные бугорки желтого цвета (зерна Треля). Туберкулезные язвы необходимо дифференцировать с сифилитическими и раковыми поражениями. Поставить диагноз помогают лабораторные исследования на наличие возбудителей туберкулеза, бледной спирохеты и серологические реакции Вассермана, РИФ, а также гистологические данные. Лечение. Основное лечение должен проводить фтизиатр в туберкулезном диспансере или стационаре. Стоматолог этого подразделения проводит симптоматическую терапию: обучает больного гигиеническому уходу за полостью рта. Обрабатывает изъязвленную слизистую оболочку, используя 0,02% раствор хлогексидина, ферменты (трипсин, химотрипсин). На пораженные участки делает аппликации эмульсий и мазей, содержащих антибиотики, фтивазид и другие противотуберкулезные препараты. Санацию проводят в период ремиссии заболевания. Стоматологические инструменты должны обрабатываться и стерилизоваться с особой тщательностью.

Волгоградский государственный медицинский университет

Преподаватель: Таипов Ильянс Михайлович

Тема: «Туберкулез верхних дыхательных путей»

источник

Туберкулез — тяжелая болезнь, которая ежедневно поражает людей. При туберкулезе поражаются легкие и внутригрудные лимфоузлы. Но при тяжелом длительном течение заболевания возникают осложнения. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов — осложнение туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, приводит к тяжелому поражению верхних дыхательных путей с образованием язв на слизистых.

Микобактерия или палочка Коха — причина развития туберкулеза. Механизм передачи заболевания — воздушно-капельный. Возбудитель, попадая в организм человека с ослабленным иммунитетом, проникает в легкие и внутригрудные лимфатические узлы, где и начинается заболевание. Палочка Коха оседает в легочной ткани и лимфоузлах, где размножается и разрушает ткани. В очагах поражения развивается казеозный некроз (смерть биологических тканей). При длительном течение заболевания и отсутствии лечения, микобактерия может разноситься гематогенным путем по всему организму, поражая другие органы. Одними из органов-мишеней микобактерии туберкулеза являются гортань, трахея и бронхи. Палочка Коха после попадания в данные органы, проникает в слизистую и формирует там гранулемы. Эти образования со временем перерастают в язвы, нередко с образованием свищей.

Mycobactérium tuberculósis устойчива во внешней среде. При благоприятных условиях в темном влажном месте бактерия сохраняет свою жизнеспособность более 7 лет. В мокроте больного, в пыли, в воде палочка Коха сохраняется полгода, а на страницах книг и в продуктах питания — несколько месяцев.

Палочка Коха широко распространена по всему миру. Каждый человек контактирует с данной бактерией ежедневно. Люди не знают, что каждый день встречаются с больными открытой формы туберкулеза в магазинах, общественном транспорте, больницах и др. Микробактерии туберкулеза могут попасть в организм любого. При нормальном иммунитете человека инфицирование не перерастает в заболевание. Туберкулез развивается только у лиц с ослабленным иммунитетом.

Туберкулез гортани, трахеи и бронхов развивается редко. Выделяют факторы, которые способствуют развитию осложнений у туберкулезных больных:

  • отсутствие вакцинации БЦЖ. Она защищает организм человека от развития осложнений туберкулеза. При отсутствии вакцинации генерализованные формы туберкулеза развиваются чаще;
  • лица с частыми респираторными инфекциями, иммунодефицитами;
  • бомжи, беженцы, бывшие заключенные. У таких людей иммунитет снижен, поэтому риск генерализации заболевания выше;
  • лица, которые часто контактируют с большим количеством пыли на работе;
  • больные туберкулезом, которые не лечатся;
  • обширные формы туберкулеза легких с деструкцией, которые не поддаются лечению.

У данных лиц значительно ослаблен иммунитет, поэтому микобактерия легко проникает в кровь из легких, что приводит к генерализации болезни.

Совет врача. Вакцинируйте своих детей прививкой БЦЖ при отсутствии противопоказаний. Этим вы защитите их от тяжелых форм туберкулеза. Также не забывайте ежегодно проходить флюорографическое обследование, чтобы на самых ранних стадиях заметить заболевание

Туберкулез по фазе заболевания делится на фазу:

  • инфильтрации;
  • формирования язв;
  • распада;
  • уплотнения;
  • рубцевания.

Также заболевания делят на МБТ+ и МБТ- по наличию или отсутствию бактериовыделения.

По болевому синдрому туберкулез гортани делят на 3 стадии:

  • 1-я — боль только при приеме пищи;
  • 2-я — боль слабая и постоянная, усиливается при глотании;
  • 3-я — сильная постоянная боль, которая не проходит.

Заболевание развивается медленно — от нескольких месяцев до года. Больные долгое время не замечают ухудшения состояния и считают себя здоровыми. Симптомы появляются постепенно, они не сильно выражены. Заболевание туберкулезом начинается с таких симптомов:

  • температура — 37,1-37,9° С;
  • снижение массы тела;
  • общая слабость, быстрая утомляемость;
  • кашель более 2-х недель, который не проходит;
  • ночная потливость.

Со временем симптомы могут усиливаться. При осложнении легочных форм туберкулеза появляются новые симптомы. К первым симптомам туберкулеза гортани, трахеи и бронхов относят:

  • усиление кашля, выделение мокроты;
  • боль в горле разной интенсивности;
  • изменение тембра голоса при поражении туберкулезом голосовой щели;
  • боль в ухе;
  • появление язв на слизистой гортани. Язвы имеют неровные края, часто ярко-красного цвета. Они могут быть глубокими и поверхностными.

Такие симптомы развиваются долго и не проходят самостоятельно. Они становятся интенсивнее, человек с каждым днем чувствует себя хуже. Мокрота может иметь неприятный запах примеси крови и гноя. При отсутствии лечения развиваются осложнения туберкулеза:

  • образование свищей в гортани, бронхах и трахеи;
  • кровотечение из язв;
  • поражение других органов — почек, костей, мозга;
  • спонтанный пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость).

Осложнения трудно поддаются лечению, поэтому лучше предупреждать их развитие.

Важно! Если кашель длится более 2-х недель — срочно обратитесь к доктору. Это первый признак туберкулеза. Чем раньше начнете лечение, тем меньше осложнений возникнет

При появлении первых симптомов туберкулеза больные обычно обращаются к участковым терапевтам. Терапевты зачастую подозревают ОРВИ, бронхит или пневмонию, и начинают лечить пациентов именно от этих заболеваний. Улучшение не наступает, и больных отправляют на обследование. Могут направить на консультацию к ЛОР-врачу и фтизиатру. Именно фтизиатр занимается диагностикой и лечением туберкулеза.

Диагностику туберкулеза начинают с тщательного опроса больного. При подозрении туберкулеза больному проводят рентген легких в двух проекциях. На снимках больных в легких находят очаговые поражения легочной ткани и лимфатических узлов, которые характерны для туберкулеза. Но это не достоверный метод диагностики заболевания. Внелегочные формы туберкулеза так диагностировать невозможно.

Чтобы диагностировать туберкулез гортани, трахеи и бронхов проводят бронхоскопию с биопсией пораженных участков. При исследовании пораженных тканей гортани, в них находят казеозный некроз и кислотоустойчивые бактерии. Это достоверный метод диагностики туберкулеза гортани, трахеи и бронхов, так как такие изменения характерны только для туберкулеза.

Проводят исследование мокроты с посевом. Так определяют бактериовыделение. Но отсутствие бактерий в мокроте не свидетельствует об отсутствии туберкулеза. Это может говорить о закрытых формах болезни.

В редких случаях проводят серологические реакции на определение специфических антител в крови больного. Позитивный анализ свидетельствует о наличии туберкулеза, но не дает понятия, какой именно орган поражен.

Диагноз туберкулез гортани, трахеи и бронхов выставляют только тогда, когда при биопсии пораженных участков выделяют микобактерии.

Лечение любых форм туберкулеза проводят в стационаре. В зависимости от тяжести заболевания терапия длится от 2-х до 8-ми месяцев. Больному назначают химиотерапию по разным схемам. Применяют такие препараты: Изониазид, Рифампицин, Канамицин и Левофлоксацин. Препараты вводят внутривенно, а также в виде аэрозолей. Такой метод введения позволяет создать высокую концентрацию препаратов в зоне поражения.

Также применяют хирургические методы лечения для иссечения язв, свищей, удаления гранулем. В последнее время используют лазерное облучение пораженных участков, что ускоряет заживление и убирает воспаление в пораженных участках.

При правильном своевременном лечении прогноз благоприятный. При несвоевременном лечении существует большой риск развития осложнений: свищей, кровотечений, перфораций и поражения других органов.

Для специфической профилактики туберкулеза используют БЦЖ. Вакцинацию проводят на 2-5-й день жизни ребенка. Далее проводят ревакцинации в 7 и 14 лет при негативных реакциях Манту. Данная вакцина защищает не от легочной формы туберкулеза, а от развития тяжелых внелегочных форм.

К неспецифической профилактике относится:

  • проведение профилактических флюорографических осмотров для ранней диагностики туберкулеза;
  • соблюдение правил личной гигиены;
  • отказ от курения.

При правильной профилактике можно уберечь себя и своих близких от туберкулеза.

источник

Туберкулез верхних дыхательных путей — носа, ротовой полости, глотки и гортани — следует рассматривать как вторичное проявление общей туберкулезной инфекции у больных с деструктивными формами заболевания. Проведение профилактических мероприятий и значительные успехи химиотерапии туберкулеза обусловили резкое снижение специфических поражений верхних дыхательных путей в настоящее время: туберкулез носа, глотки, гортани и рта наблюдается у 0,1—0,5% больных с активными формами туберкулеза легких.

Известны следующие основные возможные пути локального поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей: бронхотрахеальный, или спутогенный, лимфогенный, гематогенный и контактный, т. е. распространение процесса с одного органа на другой.

Различают две формы туберкулезного заболевания слизистых оболочек носа, гортани, глотки и рта — инфильтрат и язва. Инфильтраты бывают ограниченные и диффузные, редко опухолевидные. Они характеризуются заметным утолщением слизистых оболочек и могут быть мягкими при преобладании экссудативного компонента воспаления и плотными, фиброзными при продуктивности воспалительного процесса. По цвету инфильтраты оцениваются как розовые, красные, бледно-розовые или серые. Специфическая туберкулезная язва, как правило, неправильной формы, неглубокая, с неровными краями. Дно язйы покрыто грануляциями и тканевым детритом. В зависимости от фазы воспалительного процесса при определении клинической формы туберкулеза того или иного органа различают инфильтрацию, распад, обсеменение, а также уплотнение, рубцевание, обызвествление, рассасывание.

Туберкулез носа как осложнение различных активных форм туберкулеза легких встречается весьма редко. Это объясняется анатомическим расположением носа, вследствие чего бациллярная мокрота из легких, проходя бронхи, трахею и гортань, не попадает на слизистую оболочку этого органа. Предполагают также, что носовая слизь обладает активным бактерицидным действием по отношению к микобактериям туберкулеза. Клиническая симптоматология при туберкулезе носа не является патогномоничной и чаще характеризуется такими симптомами, как сухость, закладывание носа, нарушение носового дыхания, выделение корок, окрашенных кровью. Чаще поражается носовая перегородка, что приводит к перфорации хряща и деформации носа (при туберкулезной волчанке в комбинации с поражением наружного носа).

Дифференциальную диагностику туберкулеза носа проводят с банальным ринитом, экземой, опухолевыми процессами, сикозом и другими заболеваниями с помощью различных биопсийных методов исследования, которые позволяют бактериологически и цитогистологически верифицировать диагноз заболевания.

Туберкулез полости рта наблюдается также довольно редко у больных с прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких. Чаще встречается в виде туберкулезной волчанки. Нередко течение бессимптомное. Дифференциальная диагностика требует исключения стоматита, грибковых поражений полости рта, сифилиса, красного плоского лишая и других заболеваний путем бактериологического и морфологического изучения материала биопсии слизистой оболочки полости рта.

Туберкулез глотки, а также язычка, миндалин, дужек чаще комбинируется с одновременным поражением полости рта и гортани у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при неуклонном его прогрессировании и массивном бактериовыделении. Острые и подострые формы туберкулеза глотки встречаются в настоящее время редко, а хронические формы характеризуются болью при глотании, чувством саднения и жжения, т. е. симптомами, характерными для многих неспецифических заболеваний носоглотки и ротоглотки. При туберкулезной волчанке характерным является бессимптомное течение. На основании осмотра трудно установить диагноз туберкулеза глотки, миндалин, язычка и дужек. Лишь наличие бесформенных, гладких рубцов больше свидетельствует о туберкулезной волчанке. Однако для окончательной диагностики процесса требуется морфологическая верификация поражения указанных органов и одновременное дифференцирование туберкулеза с ангиной Симановского — Плаута — Венсана, лимфогранулематозом, лейкемией, раком, сифилисом и др.

Туберкулез гортани составляет до 0,5% У взрослых больных активным и прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких. До широкого внедрения в практику противотуберкулезных средств туберкулезные поражения верхних дыхательных путей, в частности гортани, встречались у 8,4% больных.

Клиническая симптоматика специфического поражения гортани определяется характером течения самого процесса — острого, подострого и хронического. Длительно сохраняющиеся жалобы на першение, жжение, сухость, хрипоту до полной потери голоса, боль требуют дифференциальной диагностики процесса в гортани.

Различают дисфонию I степени с перемежающейся хрипотой, II степени со стойкой постоянной хрипотой и III степени, при которой имеется безголосие, или афония. В зависимости от выраженности болевого синдрома также определяют дисфагию I степени (боль непостоянная при глотании пищи), II степени (боль постоянная, усиливающаяся при глотании, кашле, разговоре и т. д.) и дисфагию III степени (боль постоянная, мучительная, иррадиирующая в уши).

Инфильтрация, отек наружных и внутренних отделов гортани обусловливают затрудненное стенотическое дыхание. Такие симптомы, как кашель и кровохарканье, не являются характерными для туберкулеза гортани. Для объективной оценки состояния гортани используют: наружный осмотр и пальпацию шеи; ларингоскопию, а также фиброларингоскопию; рентгено-томографию.

Туберкулез гортани развивается медленно, но всегда на фоне клинических признаков обострения процесса в легких и рассматривается как осложнение фиброзно-кавернозного или другой формы туберкулеза легких.

Ларингоскопически различают две формы туберкулезного поражения гортани: инфильтративную и язвенную. Инфильтрат может захватывать часть гортани, реже распространяться на весь орган и быть плотным или студенистым, с гладкой или зернистой грануляционной поверхностью. Инфильтраты в острой, экссудативной фазе воспаления ярко-красного цвета, в продуктивной фазе — бледные с серым оттенком. Туберкулезные язвы обычно имеют неровные, изъеденные края, они могут быть поверхностными и глубокими с повреждением надхрящницы и хряща. При заживлении процесса в гортани нередко образуются мелкие, маловыраженные рубцы. При туберкулезной волчанке гортани обычно преобладает продуктивный характер воспалительного процесса с образованием выраженных рубцов и период заживления.

По частоте туберкулезного поражения отдельных частей гортани последние могут быть представлены в следующей последовательности: истинные голосовые связки, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани, ложные голосовые связки, подсвязочное пространство, надгортанник, черпаловидные хрящи. Использование в лечении туберкулеза гортани современных противотуберкулезных лекарственных препаратов обеспечивает полную ликвидацию местного процесса с восстановлением анатомической структуры и физиологической функции гортани у абсолютного большинства больных.

Туберкулез трахеи и бронхов. В настоящее время общепризнанным считается факт, что туберкулез трахеи и бронхов является заболеванием вторичного происхождения, результатом общей туберкулезной инфекции организма человека и поэтому не может рассматриваться как самостоятельное заболевание. Для возникновения специфического поражения трахеи и бронхов необходимо наличие активного туберкулезного процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Патоморфоз и эволюция клинических форм интраторакального туберкулеза без сомнения оказали значительное влияние на характер патологии трахеи и бронхов.

Пути заражения при трахеобронхиальном туберкулезе, т. е. инфицирование, различны, но по существу они определяются характером и активностью основного специфического процесса. Наиболее частым признается инфицирование бронхов бациллярным содержимым каверны или очага деструкции. Микобактерии туберкулеза, проникая через крипты слизистых желез в подслизистый слой стенки бронха, вызывают там развитие специфического процесса. Именно по этой причине у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких чаще, чем у других больных, поражаются как мелкие, так и крупные бронхи. Спуто-генный путь распространения инфекции является при этом основным, но не единственным.

Инфицирование бронхов может происходить и путем распространения специфического туберкулезного процесса с основного очага (каверна, лимфатический узел) контактным путем (per continuitatum). Особенно благоприятные условия для распространения туберкулезной инфекции таким путем возникают при первичном туберкулезе с поражением лимфатических узлов средостения. А. И. Абрикосов в 1904 г. впервые обратил внимание на такую возможность поражения бронха у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. А. И. Струков обнаружил прорастание туберкулезных грануляций в стенку бронхов из творожисто измененных лимфатических узлов средостения более чем в половине случаев.

Лимфогенный путь инфицирования бронхов также является возможным и вероятным у больных как с первичным туберкулезом, так и с вторичными формами этого заболевания. Гематогенный путь инфицирования бронхов у больных туберкулезом долгое время оставался спорным. Однако в 1962 г. появилось сообщение о возможности гематогенного рассеивания туберкулезной инфекции и в стенку бронха. При экспериментальном изучении установлен гематогенный генез специфического поражения трахеи и бронхов у кроликов, что свидетельствует о возможности и гематогенного пути инфицирования бронхов и трахеи.

В клинике у большинства больных туберкулез бронхов развивается постепенно и довольно часто бессимптомно (от 40 до 88%). Однако симптоматика поражения бронхов зависит от многих причин и прежде всего от общей реактивности организма, формы туберкулеза легких и фазы процесса, клинического течения заболевания и др. Наиболее характерными клиническими симптомами туберкулеза бронхов считаются кашель, иногда с болевыми ощущениями в груди, одышка, не укладывающаяся в картину туберкулезного поражения легких, ателектаз части или всего легкого, наличие блокированных, раздутых каверн. Следует заметить, что эти симптомы могут часто отсутствовать даже при наличии язвенного туберкулеза бронха.

Клиника туберкулеза бронхов у детей отличается рядом особенностей, которые не характерны для взрослых. У детей можно наблюдать острые формы специфического процесса, когда в бронх прорываются казеозные массы из лимфатических узлов и симптоматика поражения бронха напоминает в ряде случаев инородное тело бронха. Кроме этого, при туберкулезе бронхов у детей обнаруживаются ателектазы долевой или сегментарной протяженности, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости. Наиболее часто бронхиальная патология у детей выявляется при хронически текущем первичном туберкулезе. В то же время следует помнить, что активный туберкулез бронхов у вакцинированных детей и подростков развивается в 2,4 раза реже.

Основные клинические формы при туберкулезе трахеи и бронхов — инфильтративная и язвенная. Патологоанатомически туберкулез бронхов определяется преимущественно в виде продуктивной или экссудативной реакции. Продуктивный процесс обнаруживается в большинстве случаев (в 90%). Инфильтраты при туберкулезе бронха, как правило, ограничены в размерах, плотноватые, бледно-розовые и довольно плоские. Преобладание экссудативной реакции делает инфильтрат отечным, красным, более крупным.

В настоящее время язвенный туберкулез наолюдается редко и в большинстве случаев представлен лимфобронхиальными свищами, образующимися в результате перехода специфического процесса с лимфатического узла на стенку оронха при первичном туберкулезе и рецидивном бронхоадените у взрослых. Язвенные формы туберкулеза трахеи и бронхов наблюдаются у 9—10% больных, инфильтративные — у 90% больных активным туберкулезом легких. Язвы чаще единичные, небольшие по размеру, иногда кратерообразные с дном, покрытым грануляциями и некротическими массами. При первичном туберкулезе язвенные формы специфического поражения бронхов преобладают над инфильтративными (соответственно 71,7 и 28,9%). При этом язвы или лимфобронхиальные свищи обнаруживаются по наличию небольших микроперфораций с преобладанием у большинства больных продуктивной реакции (до 86%).

При клиническом излечении туберкулеза бронхов примерно у 20% больных наблюдаются различные остаточные изменения в виде рубцов — единичных, поверхностных, белесоватых, которые практически не деформируют стенку бронха и не нарушают его дренажную функцию. Значительно реже формируются фиброзные и рубцовые стенозы (по нашим данным, от 5 до 8,7%). Рубцовые стенозы чаще формируются в левом главном бронхе (50% случаев) и значительно реже — в правом главном бронхе (3,4% случаев).

Предложена классификация Рубцовых стенозов крупных бронхов. Различают рубцовые стенозы концентрические, которые встречаются довольно часто (67,4% случаев), пристеночные с поражением одной стенки бронха (24,4% случаев) и так называемый атрофичный бронх — стеноз бронха за счет полной атрофии стенок крупного бронха (наблюдается редко — в 8,2% случаев). По степени выраженности как рубцового, так и воспалительного стеноза бронхов различают I, II и III степень. Стеноз I степени характеризуется сужением просвета бронха на одну треть, II степени — на две трети, при III степени отмечается максимальное сужение бронха (рис. 46—48).

В последние десятилетия благодаря широким профилактическим мероприятиям, раннему выявлению больных туберкулезом, а также значительным успехам в терапии внутригрудного туберкулеза заметно изменилась и частота специфических поражений трахеи и бронхов. При первичном туберкулезе у детей и подростков частота обнаружения туберкулеза бронхов за последние 17 лет снизилась с 40 до 14,7%, а специфические изменения трахеобронхиальных путей осложняют сегодня первичный туберкулез в 16,6% случаев. При всех формах вторичного туберкулеза легких также заметно уменьшилась частота поражения крупных бронхов. В настоящее время фиброзно-кавернозный туберкулез легких осложняется специфическими поражениями крупных бронхов в 13—20% случаев, кавернозный туберкулез — соответственно в 8—10%, диссеминированный — в 9—12%, инфильтративный — в 4—12%, очаговый — в 4—6% случаев.

Как частота поражений бронхов определяется формой туберкулезного процесса в легких, так и характер этих поражений зависит по существу от патогенетических особенностей формирования туберкулезного процесса органов дыхания. Особо следует сказать о специфических изменениях бронхов у больных с первичным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Как мы уже заметили раньше, при первичном туберкулезе наиболее характерными являются распространение туберкулезного процесса с лимфатических узлов на стенки бронха контактным путем, а также формирование лимфобронхиальных свищей. Это своеобразие специфического поражения бронхов первичного периода сохранилось и до наших дней, хотя в нем произошли весьма существенные изменения. Это — бессимптомность, относительная ограниченность поражения стенки бронха, доброкачественность течения самого процесса, меньшая выраженность Рубцовых остаточных изменений крупных бронхов и нарастание неспецифических эндобронхитов (от 13 до 33%).

Одним из осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является бронхолитиаз. Образование бронхолита возможно разными путями. Как показали наши собственные наблюдения за 56 больными бронхолитиазом, наиболее частый патогенетический механизм появления бронхолита — это реактивация туберкулеза в кальцинированных лимфатических узлах средостения (72% случаев). Секвестрирование кальцинированной части лимфатического узла происходит и при неспецифическом воспалении стенки бронха и переходе этого воспаления на лимфатический узел (24% случаев). Значительно реже (4%) образование бронхолита обусловлено кальцификацией казеозных масс, проникших в бронх через лимфобронхиальную фистулу в период обострения бронхоаденита. Клиническая картина бронхолитиаза характеризуется разнообразием симптомов и может напоминать любое бронхолегочное заболевание.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких характерным в поражении бронхов является преобладание инфильтративной формы специфического поражения над язвенной (соответственно 90 и 10%). Такая же закономерность отмечена и в морфологической характеристике бронхиальных изменений: превалирование продуктов фазы (88% случаев) над экссудативной (12%). Отмечается резкое возрастание неспецифических эндобронхитов у больных с этой формой туберкулеза — от 16 до 62%.

При диссеминированном туберкулезе легких специфические поражения бронхов наблюдаются относительно редко. При бронхоскопическом исследовании 239 больных диссеминированным туберкулезом обнаружила активный туберкулез трахеи и бронхов у 22 больных (9,2%). При этом процесс был продуктивным у 17, продуктивно-экссудативным — у 3 и экссудативным — у 2 больных. Кроме того, автор отметила неспецифические эндобронхиты у 5,9% больных и изолированную деформацию крупных бронхов — у 14,6%.

При так называемых малых формах туберкулеза органов дыхания — инфильтративном, очаговом туберкулезе и туберкулеме — поражения бронхов характеризуются продуктивным характером специфического процесса, которые у абсолютного большинства больных представлены туберкулезным инфильтратом. Плоские, невыраженные, как правило, бледные инфильтраты располагаются на слизистых оболочках долевых и сегментарных бронхов. Язвы бронхов при ограниченных процессах в легких наблюдаются редко (до 4—5% случаев).

Диагноз туберкулеза трахеи и бронхов устанавливают во время бронхоскопии, выполняемой как бронхоскопом с жестким тубусом, так и фибробронхоскопом в условиях местной анестезии или общего обезболивания.

Для морфологического и бактериологического подтверждения процесса в бронхе в настоящее время довольно широко используются различные методы биопсии (см. раздел «Инструментальные методы диагностики»).

Дифференциальную диагностику туберкулеза трахеи и бронхов проводят прежде всего с острыми и хроническими неспецифическими эндобронхитами. Основным критерием при этом служат параметры поражения слизистых оболочек: при туберкулезе — ограниченные, при неспецифическом процессе — диффузные, распространенные, иногда двусторонние. Наиболее схожи с туберкулезом слизистой оболочки бронхов полипы. Биопсия позволяет окончательно верифицировать диагноз поражения бронхов: рак крупных бронхов в начальной стадии развития при экзофитном и эндофитном росте, особенно в случаях опухоли бронха, напоминающей инфильтрат, грануляции.

Саркоидоз органов дыхания в 8,1% случаев сопровождается пролиферативными изменениями слизистых оболочек крупных бронхов с появлением саркоидных «бляшек», которые требуют дифференцирования от туберкулеза бронха. В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику туберкулеза бронхов с лимфогранулематозом, сифилисом, ксантомато-зом и другими заболеваниями. Применение различных видов биопсии влечет за собой морфологическую верификацию процесса.

источник