Дать точный ответ на вопрос о том, сколько живут с туберкулезом, довольно проблематично. Это зависит от ряда факторов: формы заболевания больного, его образа жизни и адекватности проводимых лечебных процедур. Не все знают, можно ли умереть от туберкулеза. Хотя это возможно, но лишь при полном игнорировании болезни и нежелания обращаться к специалистам за помощью. Так, от туберкулеза скончалось большое количество известных людей, в том числе Ф. Кафка и А. П. Чехов.
Эта разновидность заболевания является наиболее опасной и чаще всего вызывает летальный исход. Палочка Коха передается воздушно-капельным или контактно-бытовым путем через мокроту, которую отхаркивает больной вместе с бактериями. Она необычайно живуча и сохраняет свои инфекционные свойства на земле и поверхности любых предметов, а также имеет высокую устойчивость к кислотам, щелочам и многим средствам дезинфекции.
Риск заразиться возникает при резком снижении иммунитета, постоянных стрессах и перенесенных тяжелых заболеваниях. Туберкулезом чаще всего болеют дети, пожилые люди, женщины на всех этапах беременности. Инфицироваться от умершего практически невозможно.
Заболевание проходит 3 этапа:
- Первичный. Пациент заражается туберкулезом впервые. Во время проникновения палочки Коха в организм болезнь может протекать бессимптомно или проявляться легкой воспалительной реакцией. На месте заражения в легких образуется небольшой узелок, внешне напоминающий зернистый творог, который впоследствии превращается в фиброз. Именно он и становится заметным на рентгеновском снимке.
- Латентный этап никак не будет проявлять себя до тех пор, пока в организме со слабым иммунитетом не возникнет открытая форма инфекционного воспаления легких.
- Вторичный этап проявляется у пациентов, которые до этого уже болели туберкулезом. Симптоматика будет идентична первичному типу заражения, но при этом воспаление уже может перейти в дыхательные пути, а оттуда по кровотоку поражать любые другие органы.
Основными симптомами открытой формы туберкулеза являются такие признаки:
- Сухой кашель с активным выделением мокроты и кровавыми сгустками.
- Одышка и тяжелое дыхание.
- Постоянная высокая температура.
- Полное отсутствие аппетита и, как следствие, снижение веса.
- Частые головные боли.
- Обильная потливость.
- Постоянные смены настроения.
Симптомы обычно проявляются последовательно, однако главным признаком, который точно должен насторожить человека, будет кашель.
Без должного лечения туберкулеза смертность при открытой форме может наступить в период от нескольких месяцев до 6 лет. Зависеть это будет от:
- питания пациента;
- его иммунитета;
- подтипа заболевания;
- наличия других осложнений;
- распространения инфекции по организму.
Эта разновидность не является опасной для окружающих и чаще всего выявляется лишь при помощи специальных анализов или пробы Манту. Практически каждый житель планеты является носителем палочки Коха, провоцирующей туберкулез. Они способны жить в организме долгие годы и никак не проявлять себя, оставаясь безопасными.
Умирают ли от туберкулеза в закрытой форме? Если инфекция не перейдет в открытую форму, человек не умрет. Опасность заключается в том, что риск перехода в данную форму достаточно высок. Причины, по которым закрытая форма может перейти в открытую:
- Неправильное питание.
- Слабый иммунитет.
- Отрицательное влияние на организм табачного дыма, большого количества пыли и бытовых химикатов.
- Дополнительные заболевания дыхательной системы: пневмония, бронхит и т. д.
- Пожилой возраст. Закрытая форма инфекции может возникнуть еще в молодом возрасте и никак себя не проявить, а с началом процессов, связанных со старением организма (гормональные сбои, менопауза и т. д.), внезапно развиться в открытую форму.
- ВИЧ-инфицирование является наиболее частым толчком для перехода в открытую форму.
В настоящее время летальность недуга резко возрастает, а одержать полный контроль над болезнью не удалось ни одному специалисту в мире. По статистике, в России в день от туберкулеза умирает порядка полусотни больных. Когда человек сталкивается с туберкулезом легких, страдает большинство его внутренних органов, кожные покровы и особенно пищеварительный тракт. Кроме того, значительно ухудшается состав крови.
Все это увеличивает вероятность смерти от туберкулеза. Огромным толчком к такому развитию событий становится полное игнорирование пациентом ярких признаков болезни, нежелание обращаться к лечащему врачу или полная некомпетентность медицинских работников. На общее состояние больного влияют такие незначительные факторы, как стрессы, плохое питание и пониженный иммунитет.
По статистике, смертность от туберкулеза чаще всего зависит от ряда осложнений, вызванных болезнью. Это могут быть различного рода эмфиземы (чрезмерное скопление воздуха в органах), сбои в работе сердечно-сосудистой системы (в том числе инфаркты), печени и желудка. Если больной будет игнорировать все лечебные меры, то сможет прожить всего несколько лет.
Но если соблюдать все схемы лечения, предписанные врачом, и принимать лекарственные препараты строго по назначению, можно не только прожить долгую жизнь, но и избавиться от болезни навсегда. Весь процесс лечения в зависимости от запущенности будет длиться от 2 месяцев до 1,5 лет. Полное излечение происходит в 70% случаев.
Смерть от туберкулеза легких наступает при наличии вредных привычек (даже при правильном лечении) и длительных контактах с носителем вируса. Тем не менее заболевание довольно легко сдается под воздействием различных терапевтических мероприятий. Лечение чаще всего происходит в условиях противотуберкулезного стационара, а после окончания основной терапии начинается курс реабилитации.
Пациент считается здоровым, когда все травмированные в результате болезни области затягиваются и заживают.
Даже после полного избавления от проблемы некоторые микобактерии все равно остаются жизнеспособными и при любом осложнении в организме тут же дают о себе знать. Рецидивы туберкулеза развиваются гораздо стремительнее первичного заражения и при упущении момента начала лечения можно умереть от заболевания.
Не все знают, как умирают от туберкулеза. Произойти это может по ряду причин:
- Открытые кровотечения в легких.
- Нарушение белкового обмена.
- Нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
- Отказ различных систем, на которые воздействует бактерия.
- Внезапные разрывы легкого.
Такой исход — последняя стадия туберкулеза (хроническая), когда поражаются и разрываются не только легкие, но и страдают другие органы. При переходе на данную стадию недуг неизлечим.
Необходимо сократить до минимума риск осложнения туберкулеза. Не все знают, как с ним жить, не причиняя вреда своим близким. Заболевание обязательно нужно лечить, и лучше всего начинать это делать, когда болезнь обнаружена на ранних этапах и еще не оказала должного эффекта на другие органы. В таком случае от туберкулеза можно избавиться уже спустя несколько месяцев.
Болезнь нельзя запускать. Даже если опасения пациента относительно развития туберкулеза легких кажутся необоснованными, нелишним будет обратиться к врачу и проверить, не заразились ли случайно. Так можно не только проверить свои подозрения, но и начать терапию намного раньше, если опасения подтвердятся.
При подтверждении диагноза необходимо отказаться от курения и спиртного. Вредные привычки развивают прогрессирование туберкулеза и значительно сокращают срок жизни. Если сложно избавиться от привычки сразу, делайте это постепенно, с каждым днем сокращая количество выкуренных сигарет и потребляемого спиртного. В данном случае пагубное влияние никотина и спиртного смертельно опасно.
Ежедневный рацион больного обязательно должен содержать белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы и аминокислоты. Полезные продукты помогут укрепить иммунную систему, которая поможет в борьбе с болезнью. Отдельно можно пить различные витамины, но только после предварительной консультации врача.
«Нет солнцу» — девиз каждого больного. Не все знают, почему это так. Дело в том, что солнечные лучи способны привести к прогрессированию заболевания и уменьшению продолжительности жизни. Специалистами уже давно было доказано, что пациенты, настроенные на положительный исход заболевания, избавляются от любой болезни в несколько раз чаще и быстрее.
Жизнь с туберкулезом все равно продолжается, а если сохранять позитивный настрой, болезнь отступит.
Все назначенные лечащим врачом предписания должны выполняться строго и беспрекословно, даже если пациент не видит во многих из них особого смысла. Соблюдение схем приема лекарственных препаратов, свежий воздух и полноценный отдых по совету специалиста помогут быстрее избавиться от болезни и избежать летального исхода. Так как при открытой форме туберкулеза очень часто заражаются и члены семьи, следует внимательно отнестись и к этому фактору.
Если лечение проходит не в условиях стационара (что крайне плохо), необходимо, чтобы зараженный жил в отдельном помещении. При этом все предметы в комнате должны поддаваться обеззараживанию и чистке. Во время уборки, стирки и мытья посуды после больного необходимо использовать перчатки, халат и другие дезинфицирующие средства.
Для эффективного и быстрого избавления от любой болезни следует вовремя об этом позаботиться. Без должного лечения выздоровление наступить не сможет. Только так проживешь дольше даже с самым страшным диагнозом.
источник
Пандемия «испанки» в 1918-1919 годах.
Грипп — вирусное заболевание, а вирусы очень хорошо умеют мутировать. Всего учёные выявили более двух тысяч вариантов вируса. Несколько различных штаммов только в последнюю сотню лет убивают людей сотнями тысяч и даже миллионами. Каждый год от эпидемий умирают до полумиллиона человек.
К гриппу восприимчивы люди любого возраста, но наиболее опасен он может быть для детей и людей пожилых. Чаще всего болезнь заканчивается летальным исходов, когда пациенту более шестидесяти пяти лет. Эпидемии начинаются в основном в холодное время года, при температуре от +5 до -5, когда влажность воздуха снижается, что создаёт благоприятные условия для проникновения вируса в организм человека через дыхательные пути.
После инкубационного периода, который длится до трёх дней, начинается заболевание. Когда во время болезни вы чувствуете раздражение в носу, трахее или бронхах — это значит, вирус проник в клетки мерцательного эпителия и сейчас разрушает их. Человек кашляет, чихает и постоянно сморкается. Затем вирус попадает в кровь и распространяется по всему организму. Температура повышается, появляются головные боли и озноб. Через три-пять дней болезни больной выздоравливает, но у него сохраняется усталость. При тяжёлых формах грипп может доводить до отёка мозга и различных осложнений, включая развитие бактериальных инфекций.
Крупнейшая пандемия «испанского гриппа» во время Первой мировой войны унесла жизни более пятидесяти миллионов человек, по некоторым подсчётам — до сотни миллионов. Это был штамм H1N1, и распространился он по всему миру. Название «испанка» было получено только благодаря тому, что об эпидемии, о которой молчали все страны-участницы войны, заговорили только в нейтральной Испании.
Вирус H1N1 был мутировавшим вирусом, распространённым среди диких птиц. Это произошло из всего двух мутаций в молекуле гемагглютинина — поверхностного белка вируса гриппа, который обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке-хозяину.
В 1918 году в Испании гриппом заразились 39% населения страны, среди которых — люди двадцати-сорока лет, наименее подверженные риску подхватить это заболевание. У людей синели лица, развивалось воспаление лёгких. Больные кашляли кровью, которой могли захлебнуться на поздних стадиях. Но чаще всего болезнь проходила бессимптомно. При этом некоторые люди умирали на следующий же день после заражения.
Вирус распространился по всему миру. За восемнадцать месяцев он унёс жизней больше, чем сама Первая мировая война за четыре года. Убитых в войне было десять миллионов солдат, двенадцать миллионов мирных жителей, а ранено — около пятидесяти пяти миллионов. «Испанка» убила от пятидесяти до ста миллионов, заражённых было более пятисот миллионов человек. Эпидемия не локализовалась на какой-то одной территории, а свирепствовала повсюду — в США, Европе, РСФСР, Китае, Австралии. Распространению способствовали перемещения войск и развитая транспортная инфраструктура.
Но зачем перечислять страны, где вирус убивал людей? Лучше сказать, где он этого не делал. Он не дошёл до острова Маражо в Бразилии. В других местах он иногда выкашивал всех врачей. Людей хоронили без отпеваний и гробов, закапывая в братские могилы.
Процент смертности от населения страны (не от заразившихся) варьировался от 0,1% в Уругвае и Аргентине до 23% в Самоа. В РСФСР при 88 миллионах населения умерли 3 миллиона человек. Но сегодня та самая «испанка» не смогла бы достичь такого же результата. За прошедшую сотню лет человечество накопило антитела к различным штаммам вируса гриппа — так что не только вирусы могут мутировать.
Испанский грипп стал официальной версии причины смерти известнейшей русской актрисы немого кино — Веры Холодной. В феврале 1919 года она упала в снег с перевернувшихся саней, а на следующий день у неё поднялась температура. Через несколько дней, 16 февраля 1919 года, Вера Холодная умерла. Сестра актрисы вспоминала:
«В Одессе была настоящая эпидемия, и болезнь протекала очень тяжело, а у Веры как-то особенно тяжко. Профессора Коровицкий и Усков говорили, что „испанка“ протекает у неё как лёгочная чума… Всё было сделано для её спасения. Как ей хотелось жить!»
Тело Веры Холодной в гробу. 1919 год. Хроника
Азиатский грипп вызвал вторую пандемию гриппа в XX веке. Вирус H2N2 обнаружили в Китайской Народной Республике в 1956 году. Пандемия дошла до Сингапура и США. В США количество погибших достигло шестидесяти шести тысяч человек. Во всём мире вирус убил до четырёх миллионов человек. Разработанная вакцина помогла остановить распространение болезни к 1958 году.
Вирус азиатского гриппа мутировал. В 1968-1969 годы он вызвал эпидемию гонконгского гриппа: H3N2. Тогда болезнь унесла жизни от миллиона человек.
«Разбудит вас какой-то тип
И впустит в мир, где в прошлом войны, вонь и рак,
Где побеждён гонконгский грипп.
На всём готовеньком ты счастлив ли, дурак?»
Владимир Высоцкий. «Баллада об уходе в рай»
Вы, наверняка, помните недавнюю истерию на тему птичьего гриппа. Это был штамм H5N1 — «наследник» двух предыдущих причин пандемий гриппа. С февраля 2003 года по февраль 2008 года болезнью заразился 361 человек, и 227 из них умерли. И птичий грипп снова угрожает России. 23 ноября 2016 года сообщалось, что зарегистрирован первый случай гриппа птиц в подсобных хозяйствах Калмыкии. Болезнь могли занести перелётные птицы. В Нидерландах ещё раньше обнаружили мёртвых птиц с подтверждённым заражением гриппом.
Ещё один штамм гриппа, способный перекинуться с животного на человека при ряде мутаций, называется свиным гриппом. Вспышки этого гриппа возникали в 1976, в 1988, в 2007 годах. Серьёзную обеспокоенность Всемирная организация здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболеваний США выразили из-за этого штамма в 2009 году, когда болезнь вызвала высокую смертность в Мексике. Уровень пандемической угрозы 29 апреля подняли с 4 до 5 баллов из 6 возможных. К августу 2009 года по всему миру были зарегистрированы более 250 тысяч случаев заражения и 2 627 случаев смерти. Инфекция разошлась по всему миру.
11 июня 2009 года ВОЗ объявила о первой пандемии за последние сорок лет — пандемии свиного гриппа.
Схема распространения птичьего гриппа: от диких уток до человека через мутации в организмах других носителей
Этой зимой, в 2016 года, свиной грипп снова угрожает нам. В Екатеринбурге на 1 ноября 2016 года зарегистрированы уже четыре случая заболевания у людей. К эпидемии готовятся медики в Омске. В Астрахани готовятся и к гонконгскому гриппу, и к свиному.
Бытует мнение, что прививки от гриппа делать бесполезно, так как у этого заболевания слишком много штаммов. Именно поэтому прививаться нужно не сразу от всего, а от потенциально угрожающих в данный период времени вирусов. Например, если соответствующие службы уже обнаружили свиной грипп и прогнозируют его распространение по стране — тогда имеет смысл задуматься о прививке. Но когда у нас каждый год гуляет H1N1, то, быть может, стоит на всякий случай подготовиться к нему заранее?
Туберкулёз — широко распространённое в мире заболевание. Чтобы понять масштабы: ею инфицированы треть населения Земли. Каждый год ей заражаются восемь миллионов человек. Для двух миллионов из них болезнь станет смертельной.
Возбудитель туберкулёза — палочка Коха. Это бактерии из группы Mycobacterium tuberculosis complex. Бактерия поражает лёгкие, иногда затрагивает другие органы. Передаётся она очень легко — воздушно-капельным путём во время разговора, из-за кашля или чихания заражённого. Протекает в бессимптомной форме, а затем из скрытой формы может перейти в активную. Пациенты кашляют, иногда с кровью, у них возникает лихорадка, слабость, они худеют.
При открытой форме возникают распады, или каверны, в лёгких. При закрытой форме микобактерии в мокроте не обнаруживаются, поэтому больные малоопасны для окружающих.
Однородное затенение с участком просветления — деструкции — в лёгких больного туберкулёзом. Медицинская энциклопедия
Туберкулёз был практически неизлечим до XX века. При этом его называли «чахоткой» от слова «чахнуть», хотя именно туберкулёзом эта болезнь иногда не являлась. Под чахоткой подразумевали целый ряд заболеваний с широким спектром симптомов.
Одной из жертв туберкулёза был Антон Павлович Чехов, врач по профессии. С десятилетнего возраста он чувствовал «теснение в грудине». С 1884 году него было кровотечение из правого лёгкого. Исследователи считают, что в смерти Чехова большую роль сыграло его путешествие на Сахалин. Ослабление организма из-за нескольких тысяч километров на лошадях, в сырой одежде и промокших валенках вызвало обострение болезни. Его жена вспоминала, что в ночь с 1 на 2 июля 1904 года, на курорте в германии, Антон Чехов впервые сам велел послать за врачом:
«Первый раз в жизни сам попросил послать за доктором. После он велел дать шампанского. Антон Павлович сел и как-то значительно, громко сказал доктору по-немецки (он очень мало знал по-немецки): „Ich sterbe“. Потом повторил для студента или для меня по-русски: „Я умираю“. Потом взял бокал, повернул ко мне лицо, улыбнулся своей удивительной улыбкой, сказал: „Давно я не пил шампанского…“, спокойно выпил всё до дна, тихо лёг на левый бок и вскоре умолкнул навсегда».
Сейчас туберкулёз научились выявлять и лечить на ранних стадиях, но болезнь продолжает убивать людей. В 2006 году в России на диспансерном учёте состояло 300 тысяч человек, умерли от болезни 35 тысяч человек.
В 2015 году смертность составила 11 человек на 100 тысяч населения страны, то есть умерли около 16 тысяч человек в течение года от туберкулёза, не включая комбинацию ВИЧ+туберкулёз. Всего за год было зарегистрировано 130 тысяч заражённых. Результаты по сравнению с 2006 годом ободряющие. Каждый год смертность от туберкулёза снижается на 10%.
Клод Моне. «Камилла на смертном одре». 1879 год. Жена художника умерла от туберкулёза в 32 года.
Несмотря на то, что врачи пытаются бороться с туберкулёзом и снижают смертность и заболеваемость, остаётся важная проблема: устойчивость бактерии Коха к препаратам. Множественную лекарственную устойчивость отмечают в четыре раза чаще, чем десять лет назад. То есть теперь каждый пятый больной просто не реагирует на целый ряд сильнейших препаратов. Среди них — 40% тех людей, которые раньше уже лечились.
Наиболее остро сегодня проблема туберкулёза стоит в Китае, Индии и России. Всемирная организация здравоохранения планирует победить эпидемию к 2050 году. Если в случае чумы, оспы и гриппа мы говорили о неких эпидемиях и пандемиях, которые вспыхивали в разных местах, распространялись по миру и угасали, то туберкулёз — болезнь, которая постоянно находится рядом с нами десятки и сотни лет.
Туберкулёз тесно связан с социальным положением больного. Он распространён в тюрьмах и среди бездомных. Но не стоит думать, что это оградит вас, человека, работающего, например, в офисе, от болезни. Выше я уже писал, что передаётся палочка Коха воздушно-капельным путём: чих бездомного в метро — и менеджер или программист может попасть на больничную койку, рискуя остаться без лёгкого. Многое зависит от иммунитета, от силы организма, противодействующего заразе. Организм ослабляет плохое и непродуманное питание, отсутствие витаминов, постоянные стрессы.
Вакцинация от туберкулёза практикуется в России в первые 3-7 дней жизни новорожденного с помощью БЦЖ — вакцины, приготовленной из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки. Её выращивают в искусственной среде, и она практически не имеет вирулентности для человека. Ревакцинацию делают через семь лет.
Кадр из фильма Хаяо Миядзаки «Ветер крепчает». Большая часть сюжета посвящена лечению туберкулёза в первой половине XX века
Эпидемии гриппа вспыхивают повсеместно и постоянно, к ним привыкли заранее готовиться, проводить вакцинацию. В Москве это делали недавно бесплатно более двадцати мобильных пунктов, размещённых у станций метро. Смертность от гриппа и его распространение со временем уменьшается, но вирус постоянно мутирует, подкидывая вирусологам новые задачи по борьбе с ним.
В случае с туберкулёзом массовой истерии в СМИ не наблюдается. При этом болезнь распространена по всей планете и вызывает огромное количество смертей. Возможно, к 2050 году ВОЗ действительно сможет похвастаться прекращением эпидемии, длившейся десятилетиями. На данный же момент спасти от палочки Коха может только вакцинация и сильный иммунитет.
источник
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала новый отчёт, посвящённый туберкулёзу, самому смертоносному инфекционному заболеванию в мире. Хотя заболеваемость туберкулёзом и смертность, с ним связанная, постепенно снижаются, справиться с этим заболеванием к 2030 г., как планировалось, едва ли удастся.
С 2000 г. в мире было предотвращено около 54 млн смертей от туберкулёза. Однако в 2017 г. году им заразилось 10 млн человек, 1,6 млн больных погибли. По мнению экспертов ВОЗ, эти цифры — призыв к борьбе с туберкулёзом на локальном и глобальном уровнях, тем более, что потенциальным носителем этого опасного заболевания по оценкам всё тех же специалистов может считаться каждый четвёртый житель планеты.
Туберкулёз не только широко распространён, он ещё и плохо поддаётся лечению. Всё чаще регистрируются резистентные формы заболевания. Только в 2017 г. около 558 тыс. пациентов оказались носителями устойчивой к рифампицину микобактерии туберкулёза. У большинства таких больных была также выявлена резистентность к изониазиду, что крайне осложнило лечебный процесс, поскольку и рифампицин, и изониазид относятся к противотуберкулёзным препаратам первой линии.
Доступ к лекарствам в мире имеют лишь 64% нуждающихся, в то время как для достижения озвученных ВОЗ целей (победы над туберкулёзом к 2030 г.) необходимо, чтобы в 2025 г. препаратами были обеспечены 90% пациентов. Но достичь этого без привлечения дополнительных средств невозможно: в отчёте указывается, что в 2018 г. для полноценной профилактики и лечения туберкулёза в развивающихся странах не хватило 3,5 млрд долларов США. Если дополнительные источники финансирования не будут найдены, в 2020 г. дефицит составит 5,4 млрд, а в 2022 — 6,1 млрд долларов.
Однако, несмотря на имеющиеся проблемы, заболеваемость туберкулёзом в мире постепенно снижается. В Европе она уменьшается на 5% ежегодно, в Африке — на 4%. Очень хорошие показатели в этом году продемонстрировала Россия: в нашей стране количество новых случаев туберкулёза снизилось на 5%, а количество смертей от него — на 13%.
источник
Более сотни лет назад чахотка (как тогда называли туберкулез) являясь фактически неизлечимым заболеванием, оказала огромное влияние на такие сферы жизни как искусство, инженерию, медицину, в конце концов.
Лечением туберкулеза в 19 веке я заинтересовалась, прочитав Ремарка «Жизнь взаймы» (которая имеет второе название — «У небес нет любимчиков») и Т. Манна – «Волшебная гора». А потом со словами – «Да ну нахер», отправилась на поиски информации. И что я вам хочу сказать – это правда, настолько, насколько это возможно.
Высокогорные курорты, где лечили туберкулез и сопутствующие заболевания легких, по сути своей являлись комфортными тюрьмами-хосписами, куда люди приезжали лечиться и умирать. А в промежутках они жили, некоторые настолько яростно и страстно, что буквально «горели».
Не всем удалось вылечится. Не все умерли. Мало кто знает, что на самом деле происходило в этих лечебницах.
Но давайте разбираться по порядку.
Роберт Кох, который обнаружил возбудителя туберкулеза, занимался этим на протяжении семнадцати лет — при попытке выделить бактерию из мокроты больных она (бактерия) дохла самым наглым образом. Кох в процессе поиска чуть не свихнулся, сам заразился, но избежал серьезного развития заболевания. И наконец обнаружил бактерию-возбудителя туберкулеза, которую назвали «палочкой Коха». Так же он в последствии выяснил, что если возбудитель заболевания попадает в организм, то он там и остается и организм считается инфицированным, независимо от того, вылечится больной от заболевания или склеит ласты. Инфицированность обеспечивает невосприимчивость к последующему заражению, т.е. приобретается иммунитет к туберкулезу. Но тот факт, что возбудитель заболевания был обнаружен, никак не сказался на лечении заболевания.
Человек с начальной стадией туберкулеза легких — это практически идеал красоты XIX века: худой, с бледной кожей, румянцем, блестящими выразительными глазами и, само собой, глубокими думами. Чтобы добиться такого же эффекта многие здоровые люди капали в глаза белладонну и натирали кожу разными средствами, в том числе с мышьяком, и даже пили уксус. От чахотки мечтал умереть Байрон, и умерли Шопен и Чехов.
Но на самом деле туберкулез являлся болезнью бедноты и рабочих, которые трудились от рассвета до заката в наипоганейших условиях и не имели возможности отдыхать и нормально питаться.
Основным способом лечения в то время были рекомендации по смене климата – сухой воздух и солнечный свет отрицательно сказываются на жизнеспособности палочки Коха, и поэтому больные перемещались на юга, в поисках излечения. Покой, хороший климат и усиленное питание прописывали больным, не имея лучших вариантов лечения. Добавлю еще, что в то время не знали о том, что туберкулезом возможно заразиться воздушно-капельным путем, считали возможным заболеть лишь через мокроту и выделения больных, а потому больные практически всегда находились дома, заражая своих домочадцев.
Что же произошло в сознании людей, когда они стали массово рваться в горы для исцеления, где холодно и снег может идти даже в конце лета?
В 1850 г. Герману Бремеру диагностировали туберкулез и рекомендовали сменить климат. Он внимает рекомендациям и направляется не на юг, к теплому климату, а в Гималаи, где спустя несколько лет излечивается от недуга. Он возвращается домой и пишет диссертацию на жизнерадостную тему «Туберкулез излечим» и подтверждает все своим счастливым исцелением на холоде и яростном горном солнце. Какие были сделаны выводы? Правильно. Лечиться нужно в горах. Где много свежего воздуха и солнца. Бремер открывает в Герберсдорфе первый санаторий для лечения легочных больных.
В середине 19 века считается, что излечение больного туберкулезом достигается путем комбинации следующих факторов:
Благоприятного климата, а именно – сухого воздуха, прохлады и солнечного облучения; покоя, усиленного питания и главное – оптимистичного настроя.
Все это Бремер делает доступным в своем санатории.
Следом врач Александр Шпенглер, работавший в Альпах, опубликовал статью, подтвержденную многолетними наблюдениями, в которой сообщал что, что люди, живущие в горной местности, не болеют чахоткой. А если и заболевают, то излечиваются крайне быстро и смертность от данного заболевания в данной местности очень низкая. Он соединяет свою веру в исцеляющий горный воздух с традиционным бизнесом альпийских ферм – отпаивать тяжело больных молоком местных коров.
Именно Шпенглер разработал знаменитый режим курорта для «лечения»: каждое утро пациенты направляются на балкон, выходящий на юг, на покрытые мехом шезлонги из ротанга, чтобы насладиться солнечным светом и ледяным воздухом. Этот период носит романтическое название «поколение трупов» («Kadaverruhe»).
Высокогорные санатории стали пропагандировать как лучшее место для излечения от туберкулеза и легочных заболеваний. И отчаявшиеся больные начинают искать чудо исцеления в этих санаториях.
Тут следует сказать о том, что данные санатории всегда были коммерческими, и лечение шло рука об руку с намерением получить выгоду. Поэтому в первую очередь принимали тех, кто мог платить.
В последствии будет создано множество муниципальных санаториев и диспансеров, где будут лечиться малоимущие, но эти санатории будут радикально отличаться от тех, где проходили лечение богатые. Как по уровню комфорта, так и по строгости режима и питания.
Но вернемся к нашим богатым чахоточникам.
Санатории строили на склонах гор, обеспечивая тем самым максимальную соляризацию помещений и круглогодичный доступ свежего горного воздуха. Санатории стоили из бетона и стекла, стирая грань между «внутри» и «снаружи». Обязательным атрибутом были огромные балконы и террасы, оборудованные утепленными лежаками, для принятия воздушных ванн в любую погоду. Огромные окна в палатах в изобилии пропускали солнечный свет и распахивались, превращая комнату в лоджию, для доступа свежего воздуха.
Покой, который шел следующим пунктом в долгом пути к выздоровлению, понимался буквально – больным было предписано лежать по нескольку часов в день. На тех самых лежаках, которыми оборудовались балконы и террасы. Считалось, что чем меньше человек двигается, тем быстрее затягиваются каверны в пораженных легких. Вновь поступивших больных могли заставить лежать вплоть до нескольких недель, постепенно разрешая вставать на час и более. Гуляли такие больные либо в коляске, либо на балконе — на лежаке. Больной мог лежать в одиночестве, в своей палате, либо в компании, на террасе. Но поскольку покой воспринимался буквально, то разговоры запрещались — считалось, что легким нужно давать отдых, а не нагружать разговорами. Необходимо спокойно лежать и дышать целебным воздухом. Можно было читать либо вести записи, если погода позволяла высвободить руки из-под одеяла. Зимой лежать приходилось в верхней одежде, спрятавшись дополнительно в меховую полость.
Да, существовал в те времена еще такой способ лечения, как принудительный пневмоторакс – иглой прокалывалось легкое и вводился воздух между легким и грудной клеткой, из-за чего происходил спад легкого, что способствовало быстрейшему заживлению каверн.
Каждому больному в санатории выдавали индивидуальную карманную плевательницу, чтобы не плодить инфекцию и культурно сплевывать.
Усиленное питание, которое пропагандировалось следующим шагом на пути к выздоровлению, обязательно содержало в себе мясные бульоны, мясо и пищу животного происхождения. Молоко было неизменным атрибутом каждого санатория – полагалось выпивать стакан молока каждые четыре часа. На ужин вам могли так же подавать вино или коньяк – но эти изыски начинают вводиться в меню уже позже, в начале 20 века.
Оптимистичный настрой был еще одним пунктиком, способствующим выздоровлению и проявлялся везде и во всем. Пациентам запрещалось обсуждать свое состояние с кем бы то ни было, помимо лечащего врача. Слова «смерть» и «болезнь» были табу в санаториях. Морга на территории санатория тоже не было. Трупы отвозили вниз на санях и под покровом ночи, чтобы не тревожить выздоравливающих. Об умерших в санаториях тоже не говорили, предпочитая предавать их забвению. Не приветствовались в санаториях жалобы и нытье, т.к. всегда можно было найти человека, которому много хуже.
Итак, холод, солнце, покой и питание – на этих четырех китах зиждилось успешное лечение туберкулеза. И, кстати, поскольку санатории были коммерческими, то в погоне за выгодой они порой доходили до откровенного маразма – отсутствие отопления и горячей воды прикрывалось бодрой идеей закаливания и «вымораживания» микробов.
Во всех санаториях, поскольку это были лечебные заведения, была строгая дисциплина и режим, и от больных требовалось неукоснительное соблюдение всех правил. Но, несмотря на надзор со стороны медперсонала, пациенты, обжившись, начинали вести себя как школьники, нарушая режим, таская запрещенную выпивку к себе в номера, сбегая время от времени, влюбляясь и ведя вражду с медицинским персоналом. В то время как в санаториях для привилегированных богачей на все эти выходки смотрели сквозь пальцы, временами журя и грозя пальчиком, в муниципальных диспансерах за такие выходки могли запросто выгнать.
Пациенты в своих санаториях были настолько оторваны от «настоящей» жизни, что им не оставалось ничего другого, как организовать свое собственное, обособленное, общество, где болезнь ставилась во главу угла и была тем, что связывало их всех. О туберкулезе не говорили в открытую, не упоминали о смерти и говорили о скорейшем излечении. Всех, кто так или иначе покидал санаторий предавали забвению. Лечение в санатории могло длиться до нескольких лет, и в этот период очень сильно истончались родственные связи между больными и их близкими. Больной завидовал здоровым, жившим полной жизнью где-то там, внизу, здоровые испытывали раздражение по поводу своих больных родственников, которые являлись нехилой статьей расходов и считались угасающими бездельниками.
Больных разрешалось навещать и для них создавались отдельные гостиницы. Но, поскольку пациенты чаще всего в течении дня были заняты на процедурах, то визиты часто сокращались, либо близким приходилось себя развлекать самостоятельно.
В этот период начинают развиваться зимние виды спорта, которыми занимаются родственники больных. Часто случалось так, что здоровые постепенно переходили в режим «болезни» и оставались в санатории, но уже на лечении.
Однако всему приходит конец. С изобретением антибиотиков санатории постепенно начинают загибаться. Был проведен эксперимент, доказывающий, что люди принимающие антибиотики находясь на домашнем лечении излечивались за тот же срок, что и больные принимавшие антибиотики в санатории. А если так – то зачем куда-то ехать и платить за это шальные деньги?
источник
В глобальном масштабе туберкулез (ТБ) по-прежнему остается одной из основных проблем общественного здравоохранения. Индия является страной с высоким уровнем бремени туберкулеза, вносящей вклад в 26 процентов глобального бремени ТБ. В 1944-1980 годах туберкулез стал поддающимся лечению, а химиотерапия с коротким курсом стала стандартом ухода. Когда в начале 1980-х годов исчезновение туберкулеза стало возможным, глобальная эпидемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) / синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) привела к возобновлению туберкулеза. Широкое распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и резистентностью к лекарственным средствам (М / ШЛУ-ТБ) угрожает дестабилизировать борьбу с туберкулезом во всем мире. Атипичная клиническая презентация по-прежнему представляет собой проблему. Распространенный, милиарный и критический туберкулез все чаще признается. Наличие более новых методов визуализации позволило более эффективно локализовать повреждения и использовать процедуры, управляемые ими, способствовало окончательной диагностике внелегочного ТБ. Внедрение жидкой культуры, быстрое тестирование лекарственной чувствительности (DST), молекулярные диагностические методы помогли в быстром выявлении, видообразовании и DST профилировании изолятов Mycobacterium tuberculosis. В то время как лечение коинфекции ТБ и ВИЧ-ТБ стало более простым, предпринимаются усилия по сокращению продолжительности лечения. Однако токсичность лекарств и взаимодействие с наркотиками все еще представляют собой серьезную проблему. В последнее время улучшилось понимание антипатогенной лекарственной гепатотоксичности и ее частых нарушений вирусного гепатита, особенно в условиях ограниченных ресурсов; и воспалительного синдрома воспаления иммунной системы (ИРИС) в ВИЧ-ТБ. Поиски новых биомаркеров для прогнозирования долговременного лечения, рецидива, обнаружения / повторного использования новых противотуберкулезных препаратов, разработки новых вакцин продолжают достигать цели полного устранения туберкулеза к 2050 году.
«Капитан всех этих людей смерти», туберкулез (ТБ) был избитым человечеством с незапамятных времен. До настоящего времени никакая другая болезнь в истории не соответствует масштабу нищеты, причиненной туберкулезом в человеческой расе с точки зрения заболеваемости и смертности. Социальные и экономические последствия туберкулеза оказали глубокое влияние на человеческое существование. Исторически, несмотря на то, что несколько других болезней, таких как оспа и чума, убили миллионы людей, их царствование было относительно недолгим; ТБ всегда присутствовал. Неумолимый марш времени стал свидетелем меняющегося лица туберкулеза: от неизлечимой болезни до шумихи и надежды на то, что она излечима. Однако даже сегодня туберкулез остается грозным противником, угрожающим уничтожить человечество. В этом обзоре делается попытка представить обзор нашего понимания туберкулеза, наличие быстрых диагностических тестов, в том числе методов визуализации и противотуберкулезных препаратов, и изложить проблемы, которые предстоит решить в борьбе с туберкулезом.
С древних времен были ссылки на туберкулез или болезни, похожие на туберкулез из нескольких частей мира из многих цивилизаций. Самые ранние ссылки на туберкулез можно найти на языке Самскрит (санскрит). В древних индийских писаниях «Веды» ТБ назывались Якшма (что означало истощение болезни). Описание туберкулезного заболевания было зафиксировано в древней китайской и арабской литературе123. В английской литературе слово «потребление» (полученное от потребителя латинского слова) также использовалось для описания ТБ. Слово «туберкулез», по-видимому, было получено из латинского слова tubercula (что означает «небольшой кусок») 45.
Фракасториус (1443-1553) полагал, что туберкулез является инфекционным. Томас Уиллис (1621-1675) подробно описал клиническое представление потребления в своем трактате Pthisiologica. Ричард Мортон (1637-1698) описал несколько патологических проявлений TB246. Джон Якоб Мангет дал описание классического боевого туберкулеза в 1700 году. В 1720 году Бенджамин Мартен предположил, что туберкулез может быть вызван «некоторыми видами звериной куклы или чудесно мельчайшими живыми существами». В 1865 году Жан Антуан Виллемин представил свои результаты, предполагая, что туберкулез является инфекционным заболеванием12. Тем не менее, именно Роберт Кох объявил об открытии туберкулезной палочки во время ежемесячного вечернего совещания Берлинского физиологического общества 24 марта 1828 года. В этот день, спустя тысячи лет, туберкулез Mycobacterium, организм, вызывающий туберкулез, наконец проявил себя к людям , В ознаменование 100-летия этого события, с 1982 года, 24 марта отмечается во всем мире как «Всемирный день борьбы с туберкулезом». Открытие рентгеновских снимков Вильгельма Конрада Рентгена облегчило рентгенографическую визуализацию изменений, вызванных ТБ у живого человека. Таким образом, в первые годы XX века были установлены базовые концепции, связанные с этиологическим агентом туберкулеза, последующие патологические изменения у людей и обнаружение организма.
Открытие стрептомицина, парааминосалициловой кислоты (PAS) и доступность изониазида открыли современную эру эффективного лечения туберкулеза в середине 1940-х годов. С появлением «кратковременного» лечения лечение туберкулеза стало реальностью. В конце 1970-х годов, несмотря на то, что туберкулез продолжал опустошать развивающиеся страны, такие как Индия, в развитых странах был оптимизм в отношении того, что туберкулез может перестать быть проблемой общественного здравоохранения1.
Появление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и приобретенного иммунодефицитного синдрома (СПИД) положило конец этому оптимизму и способствовало возобновлению туберкулеза во всем мире. Признавая важность воздействия туберкулеза на глобальном уровне, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предприняла беспрецедентный шаг и объявила, что ТБ является «глобальной чрезвычайной ситуацией» в апреле 19938 года. В конце 1990-х годов также наблюдалось возрождение лекарственно-устойчивого туберкулеза (DR- ТБ) с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), являющимся серьезной угрозой91011. Первое десятилетие XXI века было разрушено туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) 12. Недавно была высказана озабоченность в связи с появлением в некоторых частях мира туберкулеза с высокой лекарственной устойчивостью (XXDR-TB) 1314, супер-XDR-TB15, полностью лекарственно-устойчивого туберкулеза (TDR-TB) 1516. Доклад о возникновении ТББ-ТБ из Индии17 вызвал обеспокоенность и потрясение18. На протяжении тысячелетий ТБ никогда никого не уважал и относился к богатым и бедным одинаково с презрением.
Определенные ключевые определения, касающиеся клинически важных форм туберкулеза, лекарственно-устойчивого туберкулеза, перечислены в таблицахIA19202122232425262728293031323334353637 и IB91011121314151631323334353637 соответственно.
ТБ: ключевые клинические определения
Лекарственный туберкулез: ключевые определения
Глобальное бремя туберкулеза, описанное в 16-м глобальном докладе о туберкулезе, опубликованное ВОЗ в 2012 году37, показано в таблице IIA; большинство случаев произошло в Азии (59%) и в Африке (26%).
Оценки глобального бремени туберкулеза 2011
Текущая оценка бремени ТБ в Индии приведена в таблице IIB30373839. Индия относится к 22 странам с высоким уровнем ТБ; и составляет примерно одну четверть (26%) всех случаев туберкулеза во всем мире30
Предварительная оценка бремени ТБ в Индии в 2010 году
Результаты данных эпиднадзора по МЛУ-ТБ следует толковать с осторожностью с учетом того факта, что в глобальном масштабе менее 4% новых бактериологически-положительных случаев и 6% ранее обработанных случаев были проверены на МЛУ-ТБ в 2011 году в аккредитованных лабораторий с особенно низким уровнем тестирования в Юго-Восточной Азии (где находится Индия) и в районах Западной части Тихого океана37. Недавние глобальные эпидемиологические данные по М / ШЛУ-ТБ показаны в таблице IIIA, рис. 1А и 1В. XDR-TB зарегистрирован во многих частях мира (рис. 1C) 4041.
Глобальная эпидемиология МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ
(А). Распределение процента новых случаев туберкулеза с МЛУ-ТБ 1994-2011 гг. (В). Распределение процента ранее леченных случаев туберкулеза с МЛУ-ТБ 1994-2011 гг. (С). Страны, представившие хотя бы один случай ШЛУ-ТБ 1994-2011 годов. МЛУ-ТБ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью; ШЛУ-ТБ, туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью.
Воспроизведено с разрешения Всемирной организации здравоохранения (ссылка 41)
Наблюдения из надежных аккредитованных лабораторий микобактериозы из Индии свидетельствуют о том, что распространенность МЛУ-ТБ в новых случаях ТБ ( 100/100 000 населения) стратифицированные объединенные оценки коэффициентов заболеваемости LTBI и ТБ составили 8,4 (95% ДИ 2,7-14,0%) и 3,7% (95% ДИ 2,9 -4,5) соответственно; медианная оценочная доля, связанная с популяцией, для туберкулеза была равна 0,4% (115). Эти цифры служат предупреждающими колоколами, особенно в отношении медицинских работников, ухаживающих за пациентами с Х / МЛУ-ТБ116, и подчеркивают необходимость принятия профилактических мер. Кроме того, было показано, что институт базового административного и инженерного контроля и меры личной защиты могут быть эффективными в снижении коэффициентов конверсии кожного теста в туберкулине (ТСТ) в HCWs117.
Диагностика LTBI считалась важной в качестве инструмента для оценки бремени туберкулеза в эпидемиологических целях. Поскольку LTBI вносит значительный вклад в пул активных случаев ТБ в дальнейшем, его признание приобретает важное значение в группах высокого риска, где существует возможность для лечения этого состояния92. Тест на туберкулиновую кожную сыворотку (TST) и интерферон-гамма-анализ (IGRA) использовали в качестве диагностических тестов для определения LTBI (Table VA) 118119120121.
Диагностические методы для скрытой инфекции ТБ
В странах с высоким уровнем тяжести туберкулеза ни IGRA, ни TST не были признаны адекватными для точной идентификации лиц, которые получат пользу от лечения LTBI с показателями ложной достоверности, превышающими 50 процентов, как сообщается для обоих 122123124125. В этой связи недавнее политическое заявление, изданное ВОЗ125 и Руководящими принципами Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний124, препятствует использованию IGRA в предпочтении TST в районах, где туберкулез является очень эндемическим.
Текущие методы диагностики и генотипирования для туберкулеза приведены в таблице VB125126127128129130131132133134135136137138139140141. Инновации, такие как использование флуоресцентных окрашивающих, светодиодных (светодиодных) микроскопов, помогли оптимизировать результаты исследования мазка мокроты126. Микобактериальная культура мокроты считается «золотым стандартом» для диагностики туберкулеза, а также облегчает ДСТ. Тем не менее, надежные, периодически аккредитованные средства для культуры микобактерий и ДСТ не имеют широкого распространения в странах с высоким бременем туберкулеза, ограничивающих их полезность. Обычная микобактериальная культура мокроты занимает 6-8 недель, а драгоценное время теряется при установлении окончательного диагноза. В 1980-х годах появились новые полуавтоматизированные и автоматизированные системы культивирования на основе жидкой культуральной среды, такие как радиометрическая система BACTEC-TB460 (Becton Dickinson, Sparks, MD, США) и способствовали быстрой культуре и выявлению M. tuberculosis с время поворота около 10 дней127129. В течение почти двух десятилетий это использовалось для быстрой культуры и DST. Затем появились не радиометрические методы быстрой жидкой культуры, такие как индикаторная индикация роста микобактерий (MGIT) и BacT / ALERT (BioMe’rieux). В 2007 году ВОЗ одобрило использование анализов на жидкую культуру, DST129 и тесты быстрого видообразования (полосы), которые обнаруживают ТБ-специфический антиген из положительных жидких или твердых культур, чтобы подтвердить наличие туберкулезной бациллы [Capilia TB; Tauns Laboratories Inc., Сидзуока, Япония] 130 для более быстрой диагностики ТБ и МЛУ-ТБ37.
Некоторые из существующих диагностических, генотипических методов для TB125126127128129130131132133134135136137138139140141
Тестовые диагностические тесты на основе амплификации на основе нуклеиновой кислоты (NAAT) основаны на амплификации коротких специфических последовательностей ДНК или РНК комплекса M. tuberculosis с помощью ПЦР и затем амплифицированные продукты детектируют электрофорезом в агарозе / акриламидном геле или различными методами гибридизации142 , Для быстрой диагностики туберкулеза использовались несколько собственных ПЦР-анализов и коммерческих наборов.
Интегрированная автоматизированная система NAAT, платформа GeneXpert (Cepheid Inc., Sunnyvale, CA, USA) объединяет автоматическую подготовку проб, амплификацию ПЦР в реальном времени, идентификацию M. tuberculosis и выявление резистентности к рифампицину менее чем за 120 минут142. Преимущество GeneXpert состоит в том, что он прост в использовании даже в полевых условиях и представляет собой перспективную технологию для быстрой диагностики туберкулеза. Однако этот тест требует бесперебойного электроснабжения и является дорогостоящим. Этот тест оценивается пересмотренной Национальной программой борьбы с туберкулезом (RNTCP) в полевых условиях.
Перспективные результаты исследований, проведенных в странах с низким уровнем ресурсов, свидетельствуют о том, что изотермическая амплификация (LAMP), опосредованная петлей, потенциально может быть кандидатом в качестве молекулярного теста для быстрой диагностики туберкулеза в клинических образцах143144. M. tuberculosis вырабатывает метаболиты летучего органического соединения (VOC) in vitro, и их присутствие в дыхании считается явным биомаркером инфекции145146.
Для диагностики туберкулеза использовался широкий спектр серодиагностических тестов с различной степенью надежности, повторяемости и согласованности. Поскольку никакой коммерческий серологический анализ не может последовательно приводить к улучшению результатов, ВОЗ недавно рекомендовала не применять коммерческие серологические тесты для диагностики легочного и внелегочного ТБ147. Эта точка зрения также была одобрена RNTCP правительства Индии148.
Выход условного мазка AFB и культуры микобактерий и некоторые обычно используемые нетрадиционные тесты при диагностике EPTB показаны в таблице VI149150151152153154155156157158159160161162163. Сфокусированный диагностический подход, закупка подходящих образцов для тела и тканей и их использование батареей диагностических тестов, включая культуру (и, где это возможно, DST), повысят диагностическую отдачу в EPTB. Необходимо систематически оценивать и устанавливать полезность недавно доступных новых тестов, таких как GeneXpert, для облегчения ранней диагностики и повышения диагностического урона.
Диагностический выход общепринятых тестов при диагностике некоторых форм внелегочного туберкулеза
Конечная цель контроля и, вероятно, устранения ТБ зависит от быстрого и правильного выявления всех случаев ТБ и обеспечения того, чтобы все диагностированные пациенты получали индивидуализированное лечение противотуберкулезными препаратами, адаптированными к профилю ДСТ полученных изолятов164. Продолжающаяся борьба за достижение глобальной цели выявления случаев выявления диагноза по меньшей мере на 70 процентов новых случаев с положительным мазком отражает разительный разрыв между потребностью и доступностью лабораторной инфраструктуры, гарантированной качеством, особенно в таких развивающихся странах, как Индия. Укрепление потенциала лабораторных сетей государственного сектора, обеспечение их аккредитации изначально и периодически после этого, с тем чтобы сеть надежных аккредитованных по качеству лабораторий в конечном итоге была доступна для принятия мер по борьбе с туберкулезом, являются первоначальными шагами в этом направлении. Проект «Расширяющийся доступ к новой диагностике для борьбы с туберкулезом (EXPAND-TB)» 165, сотрудничество между ВОЗ, Глобальная лабораторная инициатива (GLI), Фонд инновационной новой диагностики (FIND) и Глобальный фонд лекарственных средств (GDF) и финансируемые ЮНИТЕЙД и другие партнеры стремятся улучшить потенциал для диагностики МЛУ-ТБ в обновленных лабораторных службах в 27 странах.
В Индии RNTCP также приняла строгую процедуру предоставления аккредитации лабораториям культуры и DST в государственном и частном секторах и медицинских колледжах для предоставления точных и надежных услуг для диагностики и лечения МЛУ-ТБ. Ожидается, что к 2015 году всеобщий доступ к диагностике и лечению МЛУ-ТБ станет доступным для всех случаев туберкулеза с положительным мазком в соответствии с RNTCP30.
Методы визуализации, такие как обычная рентгенография, УЗИ, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография КТ (ПЭТ-КТ), были использованы для локализации заболевания, оценки степени участия органов и оценки реакции на лечение , Рентгенограмма грудной клетки является основой визуализации туберкулеза легких (рис.3А-3Е). Однако рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной у ВИЧ-инфицированных пациентов с поздним ВИЧ-инфекцией с активным заболеванием туберкулезом и у некоторых пациентов с милиарным туберкулезом166167. Ультрасонография помогает выявлять плевральный выпот и асцит (которые иногда могут быть локализованы), очаговые поражения печени и селезенки, холодные абсцессы, внутрибрюшная лимфаденопатия, вовлечение других органов брюшной полости. Высококачественные CT (HRCT), тонкосекторные многодетальные ряды CT (MDCT) были полезны при выявлении легочных и миларных повреждений, даже у тех, у кого рентгенограмма грудной клетки была нормальной, и способствовала более частым антитромным диагнозом «загадочный воинственный туберкулез», который был ранее диагностирован только при аутопсии. КТ грудной клетки также позволяет выявлять внутригрудную лимфаденопатию, кальцификацию, плевральные, перикардиальные и сосудистые поражения (рис. 3F-3I, 4). КТ и МРТ головного мозга и КТ живота также широко использовались для исследования туберкулеза центральной нервной системы и абдоминального туберкулеза соответственно (фиг.5). Было обнаружено, что магнитно-резонансная спектроскопия (MRS) полезна у пациентов с внутричерепными туберкулемами, где наблюдается характерный большой пик липидов с уменьшенным пиком n-ацетил аспартата. ПЭТ-ТТ с использованием 18F-меченой 2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) полезна для определения местоположения, определяя степень активности ТБ на различных участках органов (которые иногда не могут быть клинически различимы) (фиг.6), особенно у пациентов с распространение туберкулеза и оценка активности поражений, которые могут сохраняться после лечения туберкулезом после наблюдения. 11C-choline ПЭТ-сканирование может помочь дифференцировать рак легкого и туберкулез. Стандартное значение потребления туберкулема является низким в 11C-холиновых ПЭТ-сканах168.
(A) Рентгенограмма грудной клетки (послеро-передний вид), показывающая полость в правой верхней зоне (стрелка) и (B) нижняя зона (стрелка). (С). Рентгенограмма грудной клетки (послеро-передний вид) у пациента, представляющего в отделение неотложной помощи с сильным одышкой, показывающим правосторонний пневмоторакс (звездочка). Мазок мокроты был положительным для кислотоустойчивых бацилл. (D). Рентгенограмма грудной клетки (плакат-передний вид), показывающая левосторонний массивный плевральный выпот. (Е). Рентгенограмма грудной клетки (плакат-передний вид) у другого пациента, показывающего левосторонний локализованный плевральный выпот. (F). CECT (сундук) того же пациента, показывающий левосторонний локализованный плевральный выпот (звездочки). (G) Клиническая фотография пациента с рассеянным туберкулезом, показывающая правостороннюю цервикальную лимфаденопатию с холодным абсцессом. (H) CECT сундук того же пациента, показывающий левосторонний плевральный выпот (звездочка), левая внутригрудная лимфаденопатия [стрелка (средостение); и (I) и двусторонние инфильтраты паренхимы и левый боковой плевральный выпот (звездочка) (леговое окно).
Неспецифический аортоартериит. (A) Оконная контрастная усиленная КТ, показывающая увеличенный средостенный лимфатический узел (толстая стрелка) и диффузное утолщение стенки левой подключичной артерии (тонкая стрелка) (B). Объем визуализировал изображение ангиографии КТ, показывающее диффузное сужение длинного сегмента левой подключичной артерии (толстая стрелка) и брюшной аорты на уровне начала почечной артерии, а также инфаренальный сегмент (тонкая стрелка) (C). Осевая контрастная усиленная КТ, показывающая диффузное утолщение стенки брюшной аорты (длинная стрелка) с просветом сужения происхождения высшей брыжеечной артерии (стрелка) (D). Оконная контрастная усиленная КТ, показывающая увеличенный субкаринный средостенный лимфатический узел (толстая стрелка) и диффузное утолщение стенки нисходящей грудной аорты (стрелка). Также можно увидеть двусторонние плевральные выпоты [слева более, чем правые (тонкие стрелки)] (E). Цифровая ангиография (DSA), показывающая диффузное сужение длинного сегмента брюшной аорты на уровне начала почечной артерии и инфаренальном сегменте (белая стрелка). Наблюдается заметное сужение двусторонних почечных артерий (черные стрелки)
(A) T1-взвешенные предконтрастные и (B) контрастные увеличенные МРТ-изображения, показывающие повреждение кольца с перилиональным отеком в левой теменной доле (стрелки). (C) T1-взвешенное осевое изображение МРТ, показывающее повреждения конгломератного кольца в правых фронтопаритетных областях (стрелка) (D). FLAIR, показывающие гипотензионные поражения с перилезиальным отеком (стрелка) (E). T1-взвешенная контрастная усиленная МРТ, показывающая коллапс тела позвонка L2 с аномальным усилением в позвонках L1-L3, предвертебральных областях (стрелка) и эпидуральном абсцессе (стрелка) на L2 (F). Корональное изображение того же пациента, показывающее коллапс позвоночного тела L2 (стрелка) и левый боковой абсцесс (стрелка). (G) Предварительно контрастная T1-взвешенная сагиттальная МРТ, показывающая гипотензивный сигнал в телах позвонков L1-L3 (стрелка). T2-взвешенное сагиттальное изображение, показывающее гиперинтенсивности в концевых пластинах тел позвонков L1-L2 и L2-L3 и промежуточные диски (стрелки).
Внутригрудный лимфатический узел ТБ. (А) КТ сундука (средостение), ФДГ-ПЭТ (В), показывающий левостороннюю внутригрудную лимфаденопатию (стрелка). (C) Изображение ПЭТ-КТ того же пациента показывает увеличение поглощения в поражении (стрелка). (D, E, F, верхняя панель). Неспецифический аортоартериит. Изображения ПЭТ-КТ, показывающие увеличенное поглощение (стрелки) во время первоначального представления. (Нижняя панель G, H, I). Изображения после лечения одного и того же пациента показывают значительное снижение восприятия, свидетельствующее о разрешении поражений при лечении.
Добрая любезность: д-р TC Kalawat, отдел ядерной медицины, Институт медицинских наук Шри Венкатесвара, Тирупати (рис. 6 AC и доктора Арун Малхотра, Ракеш Кумар, отдел ядерной медицины, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели (рис. 6D -Я)
У пациентов, представляющих PUO без фокальной локализации, методы ядерной медицины с использованием цитрата галлия-67, метилендифосфоната технеция-99 м (рис.7), радиоактивно меченых белых кровяных клеток и визуализации иммунного глобулина человека были использованы для выявления оккультных очагов инфекции особенно в костях. Однако эти методы были относительно неспецифичны и не смогли отличить бактериальную опосредованную инфекцию от небактериального воспаления из-за других причин169. Недавно был разработан и показано, что радиофармацевтический технеций-99m, меченный ципрофлоксацином (99mTc-CPF), локализуется в высоких концентрациях при бактериальных абсцессах, а не в зонах стерильного воспаления170171. Хотя этот метод не является специфичным для ТБ, этот метод был также использован для локализации очагов остеомиелита туберкулеза172, а также для оценки адекватности краткосрочного лечения остеомиелита туберкулеза173.
(А)
99mTc-метилендифосфонт (MDP) спереди и (B) задний вид развертки у пациента с болями в спине и низкосортной лихорадкой, показывающие диффузную увеличенную локализацию лучеискателя в теле L4 и 5 позвонков (стрелки), указывающих на спинномозговый туберкулез.
(Вид любезности: д-р TC Kalawat, отдел ядерной медицины, Институт медицинских наук Шри Венкатешвары, Тирупати)
В соответствующих условиях для использования материалов для диагностического тестирования на ТБ могут быть использованы методики вмешательства с использованием радиографического изображения, биопсия периферически доступных поражений (например, лимфатических узлов), эндоскопические процедуры, такие как лапароскопия, колоноскопия, торакоскопия. Эндоскопические вмешательства, такие как эндобронхиальная ультразвуковая бронхоскопия (EBUS) и эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода, FNAC, биопсия, полезны в ситуациях, когда пациенты являются отрицательными к мазью мокроты, неспособны производить мокроту, присутствуют внутригрудными (например, средостениями, субкаринальными, hilar) лимфаденопатия для получения ткани. Полученный таким образом материал следует подвергать цитопатологическим, гистопатологическим, микробиологическим (в том числе летним) и молекулярным методам подтверждения диагноза туберкулеза.
Человечеству пришлось ждать более 60 лет после того, как Роберт Кох объявил о открытии Mycobacterium tuberculosis для лекарств (лекарств), которые могли бы вылечить туберкулез, чтобы стать доступными (рис.8). 174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194. Первое контролируемое клиническое исследование в истории медицины, проведенное Британским советом медицинских исследований (BMRC) 179, продемонстрировало активность стрептомицина. BMRC оценил добавление PAS к стрептомицину в контролируемом клиническом исследовании181, который показал более низкую скорость клинического ухудшения, более высокую скорость конверсии культуры и более низкую скорость стрептомициновой резистентности у пациентов, получавших стрептомицин плюс PAS, что указывает на то, что комбинированное лечение с PAS было помогает предотвратить появление лекарственной устойчивости стрептомицину. Первое клиническое исследование с изониазидом было начато в 195118 году. Последующие исследования BMRC183184 также оценили полезность использования двух из трех препаратов, а именно стрептомицина, изониазида и PAS в различных комбинациях для лечения ТБ. В более позднем клиническом исследовании BMRC185 была установлена продолжительность лечения от туберкулеза, которая эффективно предотвратила бы рецидив, до 18-24 месяцев.
Краткая история развития противотуберкулезных препаратов.
Этамбутол, обнаруженный в 1961 году, был добавлен в арсенал противотуберкулезных препаратов186 и вскоре заменил PAS на стандартные режимы. В 1960-х годах семенные исследования, проведенные Уоллесом Фоксом и сотрудниками Национального института исследований туберкулеза (НИРТ), Ченнай [затем назывались Центром химиотерапии туберкулеза, Мадрас; позднее переименованный в Исследовательский центр по борьбе с туберкулезом (МАК) в Мадрасе в 1978 году] показал, что домашнее или амбулаторное лечение было почти таким же эффективным, как санаторное лечение, «при условии, что регулярное использование противотуберкулезных препаратов было хорошо организовано и контролировалось», что часто игнорируется даже сегодня187. В классических исследованиях NIRT187188 также была установлена эффективность прерывистого введения противотуберкулезных препаратов. С тех пор эти основополагающие принципы оставались основой, на которой основано современное лечение туберкулеза.
Впоследствии, с введением rifampicin189 на основе данных исследований, проведенных в 1970-х годах 190, стандартная продолжительность лечения противотуберкулезной помощью могла быть сокращена до 9 месяцев. К тому времени 9-месячные схемы, содержащие рифампицин, заменили тогдашнюю стандартную терапию 18 месяцев. В 1972 году терапевтическая роль пиразинамида, используемого в уменьшенной дозировке, была вновь обнаружена в исследованиях, проведенных Медицинским советом Восточной Африки и BMRC193. Затем последовало соединение пиразинамида с схемами, содержащими рифампицин. 6-месячные схемы, содержащие рифампицин и пиразинамид, были столь же эффективны, как и рифампицин или пиразинамид, содержащиеся в клинических испытаниях Британского торакального общества194, предвещающих современную 6-месячную химиотерапию с коротким курсом, одобренную ВОЗ, которая стала стандартом медицинской помощи , С тех пор большинство стран используют утвержденные ВОЗ стандартизированные ежедневные или трижды еженедельные режимы прерывистого лечения в национальных программах борьбы с туберкулезом.
В 1962 году NTP был запущен в Индии, когда впервые была разработана «национальная программа» для борьбы с угрозой туберкулеза в мире. Кратковременная химиотерапия была введена в NTP к 1985 году. Однако непрерывная подача наркотиков и приверженность лечению продолжали поражать НПТ, и эта программа не оказала существенного эпидемиологического воздействия на распространенность туберкулеза в стране195. Это привело к самоанализу и всестороннему совместному обзору программы борьбы с туберкулезом в Индии членами нескольких организаций, включая правительство Индии, Агентство по международному развитию (ВОЗ) и Шведское агентство международного развития (SIDA) в 1992 году, определило многие проблемы, которые влияют на эффективность программы196.
Чтобы обновить контроль над туберкулезом в Индии, в 1993 году, RNTCP, основанная на рекомендованной ВОЗ стратегии DOTS, начала свою работу на пяти экспериментальных площадках. После экспериментальных испытаний масштабное расширение RNTCP в Индии началось в 1997 году поэтапно, и к 24 марта 2006 года вся страна была охвачена RNTCP. Программа направлена на достижение и поддержание уровня излечения не менее 85 процентов среди новых пациентов с положительным мокротом (NSP), а также для выявления и выявления случаев выявления не менее 70 процентов оценочных случаев НСП в сообществе196197.
Существующие схемы лечения, перечисленные в недавних руководящих принципах ВОЗ для национальных программ29 и RNTCP правительства Индии30, показаны в таблицах VIIA, VIIB и VIIC. Руководящие принципы ВОЗ29 предполагают, что ВИЧ-инфицированные, инфицированные туберкулезом, должны лечиться с ежедневными режимами. Эта рекомендация была основана на данных из метаанализа198199, в которых показано, что ВИЧ-инфицированные пациенты с туберкулезом легких подвергаются более высокому риску приобретенной резистентности к рифампицину при отсутствии трехкратного недельного прерывистого режима с коротким курсом. В метаанализе199 лечения активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов данные шести рандомизированных исследований и 21 когортного исследования показали, что по сравнению с ежедневной терапией на начальном этапе (n = 3352 пациента из 35 исследований) трижды в неделю терапия (n = 211 пациент из 5 рук исследования) была связана с более высокими показателями неудачи лечения (скорректированное отношение риска, 4,0, 95% ДИ 1,5-10,4) и рецидив (скорректированное отношение риска 4,8, 95% ДИ 1,8-12,8) и тенденция к более высоким показателям рецидивов, если рифамицины использовались всего 6 месяцев, по сравнению с 8 месяцами или более, или если антиретровирусная терапия не использовалась. В исследовании, проведенном в Индии2006, были получены результаты полностью прерывистых трехнедельных режимов лечения противотуберкулезными препаратами 6-месячного изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола, а затем 4 месяца изониазида и рифампицина; и 9-месячный режим, когда интенсивная фаза была такой же, но фаза продолжения составляла 7 месяцев, были оценены в ко-инфицированных ВИЧ-ТБ пациентах. В анализе «намеренного лечения» среди пациентов, у которых был положительный результат в конце лечения, бактериологически подтвержденный показатель рецидива был значительно выше с 6-месячным режимом по сравнению с 9-месячным режимом.
Стандартные схемы лечения ВОЗ для новых больных туберкулезом
Стандартные схемы лечения ВОЗ для ранее леченных больных туберкулезом
Схемы категоризации и лечения при RNTCP
Ежедневное лечение три раза в неделю: под RNTCP в Индии 15 852 745 пациентов лечились трижды еженедельно прерывистым лечением, а 2 853 494 жизней были спасены201, что отражает огромный успех, достигнутый программой RNTCP за последние 15 лет. В то время как трехмесячное прерывистое лечение кажется адекватным у ВИЧ-серонегативных пациентов, использование ежедневной терапии является важной проблемой для борьбы с ВИЧ-серопозитивными людьми. В настоящее время активно рассматриваются перспективы рассмотрения режима ежедневного лечения и материально-технического обеспечения непосредственного наблюдения за лечением, и ожидается, что в ближайшее время будет открыта четкая правительственная политика. Тем не менее, в литературе отсутствуют литературные сравнения адекватно приводимых в действие, полностью ежедневных, частичных ежедневных (ежедневная интенсивная фаза и трижды-еженедельная периодическая фаза продолжения) и полностью три раза в неделю прерывистой схемы, и исследования такого рода помогут в достижении оптимальная частота дозирования, так что политика может быть изменена.
Существует также отсутствие консенсуса относительно оптимальной продолжительности терапии у пациентов с EPTB, особенно туберкулез кости и суставов, неврологический туберкулез; распространенный и милицейский туберкулез. Хотя 6-месячное лечение может быть адекватным у ВИЧ-серонегативных новых пациентов с легочным туберкулезом и фокальным внелегочным туберкулезом, отдельным пациентам может потребоваться от 9 до 12 месяцев лечения, когда присутствует туберкулезный менингит, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности; и 9 месяцев лечения, когда присутствует костный и суставный туберкулез. Эффективность и безопасность ранней категории III (прерывистый трижды еженедельный рифампицин, изониазид и пиразинамид в течение 2 месяцев с последующим рифампицином и изониазидом в течение 4 месяцев). ДОТС была зарегистрирована у пациентов с неосложненным небольшим ( 42/100 000 человек в 1990 году до 23/100 000 человек в 2009 году) в Индии. Фаза II (2006-2012 гг.) РНТКТ достигла поставленных целей, страна стремится к достижению «всеобщего доступа» для борьбы с ТБ197 и, похоже, находится на пути к достижению Целей развития тысячелетия Организации Объединенных Наций (МНООНГ) , Совместно с Национальной программой борьбы со СПИДом (NACP) RNTCP разработала «Национальные рамки совместной совместной деятельности по борьбе с ТБ / ВИЧ», которые внедряются в стране197.
Впервые в мировой истории борьбы с туберкулезом в RNTCP участвовали индийские медицинские колледжи. Этот уникальный эксперимент в истории борьбы с туберкулезом привел к тому, что медицинские колледжи, предоставляющие диагностические услуги (центры специализированной микроскопии), лечение (центры DOT), направление для лечения, регистрации и отчетности, проведение адвокации для RNTCP и проведение оперативных исследований по RNTCP238 ,
Несмотря на то, что тенденции снижения в глобальном бремени туберкулеза в настоящее время37239240241242, эта тенденция представляется недостаточной для достижения глобальной цели ликвидации туберкулеза в 2050164 году. Поэтому необходимость в других мерах, включая меры по борьбе с инфекцией, новые или переработанные противотуберкулезные препараты, более новые и лучшие вакцины для туберкулеза.
Признавая важность борьбы с переносчиками в воздухе и с учетом ассоциации с ТБ с ВИЧ и появлением Х / МЛУ-ТБ, были изданы руководящие принципы для их реализации ВОЗ239 и RNTCP240. Однако в настоящее время существует большой разрыв между потребностями и фактическим осуществлением этих руководящих принципов, особенно в переполненных государственных больницах в Индии и других развивающихся странах.
До настоящего времени вакцина против бацилла Calmette-Guerin (BCG) является единственной вакциной, доступной для TB241242243244. Хотя БЦЖ обеспечивает последовательную защиту от тяжелых форм туберкулеза, таких как туберкулезный менингит, распространенный и милиарный ТБ у детей в районах, где туберкулез является эндемичным, его способность защищать от туберкулеза легких оказалась переменной245246. Новые кандидатные вакцины для ТБ находятся на разных стадиях разработки и перечислены в таблице VIII241242247.
Некоторые из потенциальных противотуберкулезных вакцин на разных этапах развития
Резюме важных изменений в ТБ за последние 130 лет со времени Роберта Коха в 1882 году приведено в таблице IX.
Резюме важных изменений в ТБ
Поиск новых и более эффективных биомаркеров для прогнозирования долговременного (не рецидивирующего) лечения, индикация риска реактивации, прогнозирование искоренения ЛТБИ; и прогнозирование эффективности вакцины248249, открытие новых противотуберкулезных препаратов250251252253 и разработка новых дополнительных вакцин-кандидатов254255256257 необходимы для достижения цели ВОЗ и МООНРГ по предотвращению заболеваемости, распространенности и смертности, связанной с туберкулезом, к 2015 году и полностью устранению болезни на 2050197 Перевод новейшей инновационной диагностики для ТБ, такой как использование «ручного» устройства ядерного магнитного резонанса (ЯМР), способного предлагать 30-минутный диагноз TB258, применения нанотехнологий259260 к диагностическим тестам на уровне обслуживания для продолжения.
В настоящее время несколько новых или перепрофилированных препаратов находятся на стадии разработки на различных стадиях развития в качестве противотуберкулезных препаратов252261. Было обнаружено, что среди новых лекарств деламанид (OPC67683), bedaquiline (TMC207) и нитроимидазол-оксазин PA-824 активны как против лекарственно-чувствительных, так и резистентных к лекарственным средствам штаммов. Бедахилин (TMC207) был одобрен для использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (US-FDA). Их эффективность и безопасность были продемонстрированы у пациентов с МЛУ-ТБ в двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаниях II фазы262263264. Правительство Индии планирует регулировать внедрение этих новых лекарств на систематической основе путем упорядочения проведения клинических испытаний в Индии. Имеются данные о том, что устойчивые к изониазиду клинические изоляты M. tuberculosis остаются полностью восприимчивыми к лекарственному пиридомицину, соединению, продуцируемому Dactylosporangium fulvum со специфической бактерицидной активностью против микобактерий265. Пиридомицин заслуживает дальнейшей оценки в качестве противотуберкулезного препарата.
Инициативы, такие как «Критический путь к новым формам туберкулеза» (CPTR) с участием нескольких фармацевтических компаний и неправительственных организаций, пытались разработать новые препараты одновременно в комбинированных испытаниях, чтобы можно было разработать наилучший режим и кратчайшую продолжительность времени266. Дополнительные кандидаты на вакцины, вероятно, вступят в клинические испытания в будущем254255256257.
Последние 70 лет стали свидетелями первоначальной эйфории появления лекарственной терапии туберкулеза, которая возлагала надежды и даже сигнализировала о вероятном «устранении» ТБ. Несмотря на политическую приверженность, глобальная и национальная программная стратегия по сдерживанию и контролю туберкулеза, возможная ликвидация туберкулеза в ближайшем будущем, по-видимому, сейчас мираж. Широкое распространение Х / МЛУ-ТБ угрожает вернуть нас к эпохе неизлечимого туберкулеза. ТБ прошла долгий путь, от отчаяния и статуса неизлечимой болезни, через краткую интермедию излечимой болезни к бедствию, угрожающему угрозе возвращения в темные века. Падение абсолютного числа случаев ТБ, наблюдаемых в глобальном масштабе с 2006 года, отрадно. С появлением новых и повторных противотуберкулезных препаратов, которые становятся доступными для использования, марш человечества в направлении цели ликвидации ТБ, то есть сокращение ежегодной заболеваемости до менее 1 случая / 1 000 000 человек к 2050 году, по-видимому, находится в курсе правильное направление.
источник