Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В повседневной клинической деятельности врачи-фтизиатры, пульмонологи часто сталкиваются с проблемой взаимосвязи хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ) и туберкулёза. Частота ХНЗЛ у больных туберкулёзом лёгких составляет от 12-15 до 90% с тенденцией к увеличению частоты при деструктивных и хронических формах. В данной главе рассмотрены два заболевания: бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких — в сочетании с туберкулёзом органов дыхания.

Туберкулёз нередко присоединяется к XHЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс). ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХНЗЛ способствуют развитию обструктивных нарушений или усиливают их, усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса и делают их диффузными. Применение системных глюкокортикоидов может приводить к развитию или обострению туберкулёза.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких — это предотвратимое, отвечающее на лечение состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей, обычно прогрессирующее, связано с аномальной воспалительной реакцией лёгких на воздействие вредных частиц или газов, прежде всего табачного дыма. Хотя ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения.

Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Необходимо прежде всего исследовать мокроту на наличие нетуберкулёзной микрофлоры и её устойчивости к антибиотикам, а также определить функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции). В большинстве случаев больные с ХОБЛ — курильщики. Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая, с одной стороны, случаи их мутаций с образованием устойчивых к антибиотикам форм, а с другой стороны — активизируя их метаболизм и склонность к размножению, т.е. повышая эффективность лечения в отношении чувствительных штаммов. С возрастом число больных туберкулёзом лёгких в сочетании с ХОБЛ растёт.

По тяжести ХОБЛ разделяют на четыре стадии, основанные на клинических проявлениях и параметрах спирограммы.

Базисной терапией стабильной ХОБЛ средней степени тяжести и тяжёлого течения являются холиноблокаторы короткого (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид); можно применять фиксированную комбинацию с β₂-адреномиметиками (ипратропия бромид с фенотеролом. ипратропия бромид с сальбутамолом). Форму доставки (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор или небулайзер) выбирает врач исходя из наличия препарата, навыков и возможностей пациента, индивидуальной переносимости. Эффективность этих препаратов доказана у больных туберкулёзом органов дыхания с бронхообструктивным синдромом. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) следует применять только при положительной пробе (тест-терапия ИГКС под контролем спирометрии до и после лечения). При увеличении ОФВ₁ на 12-15% (и не менее чем на 200 мл) целесообразно применение ИГКС или фиксированных комбинаций ИГКС и β₂-адреномиметиков длительного действия (будесонид с формотеролом, флутиказон с салметеролом). Теофиллины медленного высвобождения являются препаратами выбора, но ввиду высокой вероятности побочных эффектов предпочтение отдают ингаляционным препаратам. Метаболизм теофиллина нарушают рифамицины. Системные глюкокортикоиды, рекомендованные при ХОБЛ в качестве двухнедельной тест-терапии, при туберкулёзе применяют с осторожностью и только на фоне полноценной комплексной этиотропной терапии. Муколитики и мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин) назначают лишь при наличии трудноотделяемой мокроты.

При обострении ХОБЛ применяют β₂-адреномиметики короткого действия или комбинированные препараты (дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или через небулайзер). Короткий курс системных стероидов (например, преднизолон с 30 мг в сутки внутрь 14 дней) проводят только у комплаентных больных, получающих полноценное комплексное лечение и не имеющих противопоказаний к кортикостероидной терапии. В тяжёлых случаях рекомендуют неинвазивную механическую вентиляцию, перевод больного в отделение интенсивной терапии, применение низкопоточной оксигенотерапии.

Антибактериальную терапию назначают больным с ХОБЛ при наличии признаков бактериальной инфекции (увеличение количества мокроты, изменение цвета мокроты — жёлтая или зелёная, появление или усиление лихорадки). Препаратами выбора являются аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз, новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин. моксифлоксацин, гемифлоксацин). Следует отметить, что многие фторхинолоны эффективны в отношении микобактерий туберкулёза и могут входить в схемы лечения резистентных форм туберкулёза.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которое ведёт к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. Это обычно связано с диффузной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима как спонтанно, так и под влиянием лечения. У больных бронхиальной астмой выше вероятность развития аллергических реакций на лекарственные препараты.

В соответствии с федеральными протоколами бронхиальная астма имеет четыре степени тяжести.

источник

Перельман М. И., Корякин В. А.

Неспецифические воспалительные болезни бронхолегочной системы сопутствуют, как правило, хроническому туберкулезу органов дыхания, а после его излечения — остаточным посттуберкулезным изменениям в легких.

При высокой заболеваемости хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания (ХНБОД) создаются условия для существования больших групп населения с повышенным риском возникновения и ХНБОД, и рецидивов туберкулеза.

Больные с ХНБОД составляют контингент лиц с риском заболевания туберкулезом.

Патогенез и патологическая анатомия. Возникновение ХНБОД у больных туберкулезом связано с развивающимися при нем фиброзе легочной ткани, деформациями и нарушениями трофики бронхов, с ухудшением их дренажной функции.

Дренажный бронхит почти всегда сопровождает деструктивный туберкулез легких. Неспецифическое воспаление как обязательный морфологический и клинический синдром присутствует при хроническом фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе, распространенном диссеминированном туберкулезе легких.

Прогрессирующие ХНБОД являются одной из непосредственных причин летального исхода туберкулеза легких.

Из неспецифических заболеваний органов дыхания при туберкулезе встречаются хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма, пневмония.

Симптоматика. Клиническая картина ХНБОД у больных с активной формой туберкулеза в основном определяется тяжестью последнего. Все же с обострением неспецифического воспаления у больных может повышаться температура тела, увеличивается количество мокроты, в которой обнаруживается патогенная микрофлора, в крови появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, при осложнении пневмонией появляются или усиливаются одышка, цианоз.

Больные с посттуберкулезными изменениями при заболевании хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью жалуются на кашель с мокротой, одышку с обструктивным компонентом или без него.

Клинические проявления хронического бронхита и бронхоэктазов, развившихся на фоне туберкулезных изменений, менее тяжелые, чем у больных без туберкулеза. Относительная доброкачественность клинических проявлений сочетанного заболевания объясняется верхнедолевой локализацией поражений и соответственно лучшими, чем в нижней доле, условиями для дренирования и оттока мокроты.

Возникающие у больных пневмонии приобретают характер затянувшихся пневмонических процессов с более выраженными, чем при хроническом бронхите, симптомами интоксикации, иногда с клинической картиной абсцедирования.

Диагностика. В связи с тем что пневмония возникает в зоне излеченных туберкулезных изменений, особенно при легочном нагноении в зоне туберкулезных очагов, когда при отсутствии обострения туберкулеза могут обнаруживаться в мокроте МБТ, диагностика затруднена.

При дифференцировании пневмонии от рецидива или обострения туберкулеза следует учитывать, что пневмонии протекают более остро, с одышкой, значительным количеством влажных хрипов в легких. У больных увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гнойной.

Для диагностики пневмонии важно обнаружить в мокроте патогенную микрофлору. В постановке диагноза помогает оценка эффективности лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Затянувшуюся пневмонию при неразрешившемся ателектазе (бронхолегочное поражение, по терминологии фтизиопедиатров) можно наблюдать у детей с осложненным бронхоаденитом и первичным туберкулезным комплексом.

При бронхоскопии у больных с ХНБОД обнаруживают эндобронхит, иногда с сужением просвета бронхов в результате инфильтрации слизистой оболочки или рубцового стеноза.

Лечение. Химиотерапия активного туберкулеза у больных с обострением неспецифического воспалительного процесса должна быть усилена. Лицам с неактивным туберкулезом в этом случае проводят химиопрофилактику в течение 1—2 мес.

При назначении антибиотиков широкого спектра действия для ликвидации обострения неспецифического воспалительного процесса необходимо учитывать возможность их совместного приема с противотуберкулезными препаратами.

В ряде случаев у больных этой группы возможно хирургическое лечение.

источник

Больные с хроническими неспецифическими заболевания ми органов дыхания составляют контингент лиц с повышен ным риском заболевания туберкулезом. Хронические неспе цифические заболевания легких часто протекают на фоне ос лабления общих иммунных реакций и сопровождаются разно образными нарушениями локального (местного) иммунитета в легких. В связи с этими обстоятельствами риск заболевания туберкулезом существенно возрастает.

Неспецифические воспалительные заболевания легких час то осложняют длительно протекающий туберкулез, а после его излечения нередко сопутствуют остаточным посттуберкулез ным изменениям в легких.

Возникновение неспецифического воспалительного про цесса в легочной ткани и бронхах у больных туберкулезом связано с фиброзной деформацией и нарушением дренажной функции бронхов. Неспецифическое воспаление является по стоянным морфологическим и клиническим компонентом при диссеминированном и особенно при фиброзно-каверноз- ном и цирротическом туберкулезе легких. Прогрессирование такого воспалительного процесса может быть одной из при чин летального исхода заболевания. Бронхит с разной степе нью поражения бронха, дренирующего полость распада или каверну, как правило, сопровождает деструктивный туберку лез легких. Просвет бронха нередко сужен в результате ин фильтрации слизистой оболочки или рубцового стеноза.

Обычными хроническими неспецифическими воспалитель ными бронхолегочными заболеваниями при туберкулезе явля-

ются хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, затя нувшаяся пневмония.

У больных активным туберкулезом присоединение неспе цифического воспаления может проявиться усилением кашля, одышки, появлением цианоза. Количество мокроты увеличи вается, в ней обнаруживается различная патогенная микро флора. Повышается температура тела. В общем анализе крови увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ.

Специфическая химиотерапия у больного активным тубер кулезом, осложненным неспецифическим воспалением, долж на быть усилена. При назначении антибиотиков широкого спектра действия для ликвидации неспецифического воспали тельного процесса необходимо учитывать особенности их со четания с противотуберкулезными препаратами.

Больные с посттуберкулезными изменениями при обостре нии хронического бронхита и особенно воспалительного про цесса в зоне бронхоэктазов жалуются на кашель с мокротой, одышку с затрудненным вдохом или выдохом. Обычно эти клинические проявления обострения менее выражены, чем у больных без ранее перенесенного туберкулеза. Эта особен ность, по-видимому, связана с более частой локализацией не специфического воспаления в верхних отделах легкого и луч шими условиями для дренирования и отделения мокроты.

Иногда возникающая в зоне посттуберкулезных изменений острая пневмония протекает с выраженными симптомами ин токсикации и клинической картиной абсцедирования. В этих случаях однократное появление в мокроте МБТ не всегда сви детельствует об обострении туберкулезного процесса, так как может быть следствием распада легочной ткани в зоне неак тивного туберкулезного очага.

При дифференциальной диагностике пневмонии с рециди вом или обострением туберкулеза учитывают, что пневмония протекает более остро, с одышкой и значительным количест вом влажных хрипов. Увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гнойной и содержит неспецифиче скую патогенную микрофлору. Химиотерапия препаратами широкого спектра действия быстро оказывается высокоэф фективной.

Туберкулез нередко становится серьезным осложнением сахарного диабета и значительно отягощает его течение. В то же время присоединение диабета значительно ухудшает тече ние туберкулеза, осложняет проведение специфической тера пии и отрицательно влияет на возможность клинического из лечения больного.

Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2— 6 раз чаще, чем здоровые люди. У многих больных туберкуле зом имеется латентный, скрыто протекающий сахарный диа бет, который проявляется только при вспышке туберкулезного процесса. В этих случаях заболевание туберкулезом и сахар ным диабетом диагностируют одновременно.

Среди больных туберкулезом и сахарным диабетом преоб ладают мужчины в возрасте 20—40 лет.

У большинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберку лезных изменениях в легких и во внутригрудных лимфатиче ских узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета нарушения метаболизма

и иммунитета. С увеличением тяжести диабета течение тубер кулеза становится более тяжелым. В свою очередь туберкулез утяжеляет течение диабета, способствует развитию диабетиче ских осложнений.

У многих больных сахарным диабетом диагностируют инфильтративный туберкулез легких, протекающий с преоблада нием экссудативной тканевой реакции, наклонностью к рас паду и бронхогенному обсеменению. Репаративные процессы при диабете ослаблены, поэтому воспалительные изменения рассасываются медленно, а трансформация туберкулезных грануляций в фиброзную ткань происходит вяло и занимает длительное время.

Первым клиническим признаком туберкулеза у больных сахарным диабетом нередко является ухудшение компенса ции нарушений углеводного обмена, которое объясняется от рицательным влиянием туберкулезной интоксикации на уг леводный обмен и повышением потребности в инсулине. Выраженность клинических проявлений поражения брон хов, легких и плевры зависит от сформировавшейся клини ческой формы туберкулеза и своевременности диагностики заболевания.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом иногда снижена. Она более выражена у больных ту беркулезом, который развился до заболевания диабетом.

Бактериовыделение у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета зависит от наличия полостей рас пада в легких. При деструкции нередко обнаруживают МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам.

Гемограмма и СОЭ обычно соответствуют остроте воспа лительного процесса в легких, однако при тяжелой форме диабета сдвиги в общем анализе крови могут быть обусловле ны и обменными нарушениями.

В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом всем больным сахарным диабетом необходимо регулярно про водить контрольную флюорографию. При выявлении измене-

ний в легких показано детальное рентгенологическое и бакте риологическое обследование. Показания к бронхоскопии ог раничиваются случаями туберкулеза внутригрудных лимфати ческих узлов в связи с вероятностью туберкулезного пораже ния бронхов и нарушением их дренажной функции.

При обследовании больных туберкулезом с подозрением на сахарный диабет необходимо исследование теста толерантно сти к глюкозе. Для мониторинга гликемии важным является определение в крови уровня гликозилированного гемогло бина.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом долж но быть комплексным. На фоне лечебных мероприятий по поводу диабета применяют все необходимые противотуберку лезные препараты с учетом профилактики их возможного по бочного действия. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. В необходимых случаях для лечения туберку леза легких могут быть использованы хирургические методы. Предпочтение отдают малым резекциям легких.

18.5. Туберкулез и язвенная болезнь желудка

и двенадцатиперстной кишки

Возникновение туберкулеза у больных язвенной болез нью желудка и двенадцатиперстной кишки и, наоборот, яз венной болезни на фоне туберкулеза ухудшает течение обо их заболеваний и затрудняет лечение. Частота туберкулеза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 6—9 раз выше, чем среди лиц, не страдающих дан ной патологией желудочно-кишечного тракта. В связи с этим больных язвенной болезнью желудка и двенадцатипер стной кишки относят к группе повышенного риска заболева ния туберкулезом.

Туберкулез легких чаще развивается спустя несколько лет после заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки. Однако у ряда больных туберкулез предше ствует язвенной болезни.

Одной из причин частого развития туберкулеза у больных язвенной болезнью считают нарушение пищеварения. В то же время для развития язвы имеют значение изменения трофики слизистой оболочки желудка и кислотности желудочного со держимого в результате туберкулезной интоксикации, особен но у злоупотребляющих алкоголем и курением табака, а также действие ряда противотуберкулезных препаратов. Эти факто ры могут вызвать у больного туберкулезом гастрит с после дующим формированием язвы.

Туберкулез у больных язвенной болезнью желудка и двена-

источник

К хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ) относят: хронический бронхит, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), эмфизему легких, бронхоэктазы, бронхиальную астму, пневмосклерозы, диссеминированные процессы в легких, неспецифические заболевания, связанные с пороками развития легких, и др.

Больные ХНЗЛ являются группой риска по возникновению и неблагоприятному течению туберкулеза, они заболевают в несколько раз чаще остальных людей. Это связывают в первую очередь с дефектом у больных ХНЗЛ местных факторов защиты бронхолегочной системы: сурфактанта, альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов, комплемента; с недостаточной аэрацией и кровоснабжением дефектных участков легочной ткани. Определенную защитную роль при туберкулезе играет система мукоциллиарного клиренса, позволяющая частично вывести МБТ, которая также нарушена у больных ХНЗЛ. Среди детей помимо вышеуказанных групп риска по туберкулезу выделяют лиц, подверженных частым ОРВИ (4 раза в год и чаще).

Сопутствующая патология затрудняет диагностику туберкулеза и нередко приводит к позднему выявлению процесса . Это связано с тем, что сами больные и врачи относят ухудшение их состояния (кашель, повышение температуры, одышку, боли в грудной клетке) на счет имеющихся неспецифических заболеваний. Часто при заболевании туберкулезом эти больные длительно получают неспецифическое лечение, не дающее эффекта. Поэтому можно сказать, что ХНЗЛ являются масками туберкулеза .

Для своевременной диагностики туберкулеза у пациентов с ХНЗЛ в учреждениях общей лечебной сети необходимо тщательное изучение анамнеза больного, его эпидемиологического окружения. Для исключения туберкулезного процесса этим больным выполняют клинический минимум обследования на туберкулез, в который входят: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты на МБТ, флюорограмма (детям – рентгенограмма грудной клетки), реакция Манту с 2ТЕ. В противотуберкулезный диспансер направляются больные:

1) с гиперергической пробой Манту;

2) при выявлении остаточных изменений после перенесенного туберкулеза;

3) при воспалительных изменениях в легких, не поддающихся обратному развитию на фоне неспецифической терапии.

Все больные с ХНЗЛ независимо от самочувствия должны проходить ежегодное флюорографическое обследование.

Всем пациентам при наличии продолжительного кашля (более 2–3 недель) с выделением мокроты, кровохарканья, болей в грудной клетке, связанных с дыханием, длительных симптомов интоксикации в учреждениях общей лечебной сети выполняется микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю – Нильсену. У детей и подростков, наблюдающихся у педиатра или пульмонолога по поводу ХНЗЛ, помимо клинического минимума обследования на туберкулез необходимо установить факт инфицирования МБТ по динамике туберкулиновых проб, в том числе «вираж», нарастание чувствительности к туберкулину. Инфицированные дети с ХНЗЛ должны быть осмотрены фтизиатром.

Активный туберкулез органов дыхания у больных с ХНЗЛ чаще, чем у остальных пациентов, сопровождается наслоением ОРВИ и неспецифических пневмоний на фоне лечения основного процесса, что нередко ведет к провокации его обострений, замедленному течению специфического процесса, формированию выраженных остаточных изменений.

Нередко отмечается сочетание туберкулеза с хроническим бронхитом и ХОБЛ. Для этих больных характерно наличие бронхообструктивного синдрома (только частично обратимого на фоне бронхолитиков), кашля с выделением гнойной мокроты, преобладание нейтрофилов в ЖБАЛ. В пользу сочетанной патологии – факт курения и повторных неспецифических заболеваний в анамнезе, рентгенологические признаки хронического воспаления.

Бронхиальная астма обычно предшествует заболеванию туберкулезом (а не наоборот). Бронхиальная астма чаще встречается у больных с первичным туберкулезом. В ряде случаев у больных ХНЗЛ возникает «стероидный туберкулез» в связи с длительной кортикостероидной терапией бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, альвеолитов, системных заболеваний. «Стероидный» туберкулез у больных бронхиальной астмой отличается тяжестью течения, распространенностью и склонностью к распаду.

У больных туберкулезом пожилого возраста на фоне диффузного фиброза и эмфиземы легких с бронхоэктазами может развиться астматический бронхит. У них периодически возникают приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся появлением большого количества сухих свистящих хрипов в легких.

При сочетании туберкулеза с пороками развития легких кистозные изменения нередко принимаются за длительно сохраняющиеся каверны и безуспешно проводится специфическое лечение.

Активный туберкулез органов дыхания является заболеванием, создающим благоприятные условия для присоединения и прогрессирования ХНЗЛ. Неспецифическая инфекция, осложняя туберкулез, приводит к развитию другого самостоятельного заболевания, имеющего свою локализацию (зачастую отличную от локализации туберкулезного процесса), симптоматику, особенности течения. Эти заболевания укладываются в рамки известных нозологических форм ХНЗЛ: бронхоэктатическая болезнь, бронхит и др.

Туберкулез вызывает в бронхиальной системе ряд изменений, способствующих присоединению неспецифической инфекции, в частности: нарушение дренажной функции бронхов на фоне развивающегося пневмосклероза и изменений реактивности организма. Происходит формирование бронхостенозов, бронхоэктазов и нарушение бронхиальной проходимости. С этим связано формирование ателектазов, обструктивной эмфиземы. Аллергические процессы и активация неспецифической микрофлоры являются причиной неспецифических процессов – постоянных спутников хронически протекающего туберкулеза. А. Г. Хоменко рекомендовал с учетом активности туберкулезного процесса выделение следующих форм сочетанной легочной патологии: а) активный, деструктивный туберкулез легких, осложненный неспецифической инфекцией; б) «малые формы туберкулеза», сохраняющие активность и метатуберкулезные изменения в сочетании с неспецифической инфекцией; в) неспецифические воспалительные заболевания легких на фоне остаточных туберкулезных изменений (пневмосклероз, пневмоцирроз, бронхоэктазы, остаточные полости). Присоединение неспецифического воспаления вносит существенный вклад в клинические проявления заболевания. Так, интоксикационный синдром у больных хроническим деструктивным туберкулезом в значительной степени определяется сопутствующей бактериальной (стафилококковой, стрептококковой и др.) инфекцией. У отдельных больных с выраженными деструктивными изменениями в легких на первый план может выступить неспецифическая легочная патология, но в этих случаях она имеет четкую локализацию.

В процессе заживления туберкулеза происходит перестройка стенки бронха с потерей признаков специфического поражения с нарастанием структурных нарушений и бронхоэктазами (в 50% случаях). Завершением специфического и неспецифического процесса является наличие пневмофиброза.

Роль мета– и посттуберкулезных изменений в формировании ХНЗЛ. Перенесенный туберкулез является фактором развития ХНЗЛ. Посттуберкулезный пневмосклероз может стать причиной тяжелой «посттуберкулезной болезни» с проявлениями различных нозологических форм неспецифических заболеваний. При малых посттуберкулезных изменениях ХНЗЛ развиваются у 20% больных, при больших – у 80%.

Основными факторами, способствующими развитию неспецифической инфекции, являются: нарушение дренажной функции бронхов, иммунных свойств слизистой оболочки, биохимических и биофизических параметров (гиперсекреция, повышение вязкости) бронхиального секрета, развитие мета– и посттуберкулезного пневмосклероза с деформацией бронхов, образованием бронхоэктазов. Особое место в развитии мета– и посттуберкулезных ХНЗЛ занимает неспецифический эндобронхит, который вначале носит параспецифический, перифокальный характер, но у некоторых больных сопровождается наслоением бактериальной инфекции, прежде всего – Str. pneumoniae. Вместе с тем нельзя исключить и роль условно-патогенной флоры: St. aureus, Str. haemoliticus, Str. pyogenes и их ассоциаций, что считается характерным для вторичных ХНЗЛ. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, наслоение вирусной инфекции и др.) у больных происходит обострение бронхита или развитие пневмонии в зоне посттуберкулезного пневмосклероза. При этом усиливается кашель с мокротой, повышается температура тела, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, рентгенологически определяется затемнение. Установлено, что в возникновении пневмоний, развившихся после первичного туберкулеза, играют роль нарушения бронхиальной проходимости; течение их в основном неблагоприятное. На фоне же остаточных изменений после вторичного туберкулеза развивается пневмония преимущественно перибронхиального и бронхоэктатического типа, характеризующаяся длительным, волнообразным течением.

Обострение хронической инфекции в зоне посттуберкулезных изменений может спровоцировать рецидив туберкулеза, для исключения которого надо проводить тщательное рентгенотомографическое исследование и поиск МБТ в мокроте.

При наличии неспецифической инфекции у больных туберкулезом проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры, а также проводят эндоскопическую санацию бронхов, аэрозоль-терапию. При сочетании туберкулеза с обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой помимо противотуберкулезных препаратов назначают длительное лечение бронхо-обструктивного синдрома. Следы ранее перенесенного туберкулеза при проведении длительной кортикостероидной терапии по поводу бронхиальной астмы и других ХНЗЛ являются показанием для химиопрофилактики для предотвращения «стероидного туберкулеза».

Для достижения благоприятных результатов в случае сочетания туберкулеза с врожденной патологией легких, а также при повторных, рецидивирующих обострениях неспецифического воспаления в зоне посттуберкулезных изменений часто применяется хирургическое лечение.

источник

6. Туберкулез и сопутствующие заболевания.

6.3. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких.

Из хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) при туберкулезе встречаются: хронический бронхит; хроническая пневмония; бронхиальная астма; бронхоэктазии; абсцесс легких; эмфизема легких.

В отношении связи ХНЗЛ и туберкулеза легких различают две ситуации:
1. Больные, у которых ХНЗЛ имели место до заболевания туберкулезом, тем самым туберкулез развился на фоне неспецифических изменений в легких;
2. Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса.

Больные, у которых ХНЗЛ развились до заболевания туберкулезом .

Частые обострения ХНЗЛ могут быть масками ранней фазы реактивации или суперинфекции туберкулеза.

Среди больных с вновь выявленным вторичным туберкулезом и в сочетании с ХНЗЛ наиболее часто в качестве фоновых заболеваний выявляются хронический бронхит и хроническая пневмония.

Хронический неспецифический процесс в легких, сочетаясь с другими заболеваниями при туберкулезе, осложняет течение основного туберкулезного процесса и ухудшает его прогноз.

У таких больных туберкулезом обострение ХНЗЛ, как правило, наступает несколько раз в году, провоцируя и обостряя туберкулезный процесс.

Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса.

Туберкулез легких создает условия для возникновения ХНЗЛ, которые могут сопутствовать активному процессу или развиваться на фоне мета- и пост — туберкулезных изменений.

Развитию ХНЗЛ на фоне туберкулеза способствует поражение бронхов и распространенный туберкулезный процесс в легких , при этом острые воспалительные заболевания легких и бронхов переходят в хронические неспеци фические заболевания органов дыхания. Рубцовые изменения в бронхиальном дереве, трансформация слизистой бронхов, соединительно-тканные образования в легких, в плев ре, обусловленные туберкулезным процессом, способствуют возникновению хронических воспалительных заболеваний.

До некоторой степени фибропластические процессы могут усугубляться под влиянием антибактериальных препаратов. Поэтому при лечении туберкулеза легких развивается «посттуберкулезный синдром» с локальным или диффузным пневмосклерозом, деформацией бронхиального дерева, бронхоэктазами, плевральными сращениями, осумкованными очагами и фокусами.

Морфологические проявления «посттуберкулезного синдрома» в легких тесно связаны с клинической формой туберкулеза.

Среди больных с клинически излеченным туберкулезом, ведущее место среди ХНЗЛ принадлежит хроническому бронхиту . Главную роль в возникновении, которого играют факторы, раздражающие слизистую оболочку бронхов, которые сочетаются с неспецифическими, банальными или аллергическими воспалениями его, вследствие общей аллергизации или побочного действия лекарств.

Неспецифический эндобронхит части больных туберкулезом сохраняется длительно, у большинства излечивается, но даже у последних снижается защитная функция бронхов, делающая их весьма чувствительными к воздействию вторичных неблагоприятных факторов: дыма, табака, производственной пыли, банальной инфекции.

Туберкулезные очаги и туберкулемы преимущественно осумковываются и сопровождаются развитием ограниченного пневмосклероза.

Диссеминированному туберкулезу свойственно развитие распространенного пневмосклероза, диффузного бронхита и эмфиземы легких.

Заживление фиброзно-кавернозного туберкулеза сопровождается циррозом, с грубой деформацией всех бронхолегочных структур и развитием бронхоэктазов.

Хроническая пневмония наблюдается у каждого 10-го больного с излеченным туберкулезом.

Эмфизема легких как самостоятельное заболевание встречается сравнительно редко. Чаще она сочетается со всеми остальными, в том числе с профессиональными, заболеваниями органов дыхания у больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.

Бронхиальная астма у больных туберкулезом встречается относительно редко.

Больные туберкулезом и лица, излеченные от него, нуждаются в постоянном наблюдении и получении профилактического лечения.

Лица с пост — туберкулезными изменениями и хроническими болезнями органов дыхания, перенесших в прошлом а ктивный туберкулез органов дыхания, представляют собой тяжелый контингент больных.
Это обстоятельство обусловлено:
1. разнообразием легочной симптоматики, затрудняющей диффе ренциальную диагностику обострения туберкулеза и неспецифического обострения;
2. характером туберкулезного процесса в легких, частым наличием распространенных форм туберкулеза, распада и бактериовыделения.

Больные хроническими болезнями органов дыхания с рецидивами туберкулеза часто имеют другие сопутствующие заболевания. Среди них наиболее часто выявляются хронический алкоголизм, заболевания нервной системы, а также сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, сахарный диабет и др.

Характерной особенностью клинического течения ХНЗЛ у лиц с пост — туберкулезными изменениями является волнообразное течение этих заболеваний с обострениями в весенне -осеннее время года. Нередко эти обострения маскируются под острые респираторные заболевания или рецидивы туберкулеза.

Профилактика туберкулеза и ХНЗЛ у лиц с пост — туберкулезными изменениями в легких.

1. Необходимо уделять внимание больным ХНЗЛ, как с точки зрения дифференциальной диагнос тики, так и лечения отдельных форм этих заболе ваний.
Особую настороженность должны вызывать жалобы больного на кашель, который не прекращается в течение трех месяцев и повто ряется в течение 2 лет и более, особенно если он сопровожда ется появлением сухих свистящих или влажных хрипов при отсутствии реактивации туберкулеза.

2. Определить характер пост — туберкулезных изменений в легких. При изучении рентгенологической картины следует фиксировать внимание на локализации пост — туберкулезных изменений (ле гочная ткань, корни), величину (большие, малые), морфологическом субстрате (кальцинаты, очаги, туберкулема, цирроз, фиброз, плевральные наложения).

3. Более сложные методы обследования лиц с пост — туберкулезными изменениями и хроническими болезнями органов дыхания дол жны применяться по специальным показаниям. К ним относят брон хоскопию, назначаемую с диагностической целью для уточнения патологии бронхов, так и с лечебной целью, особенно при выделении обильной гнойной мокроты.

4. В период обострения ХНЗЛ необходимо исследовать мокроту больных на специфическую флору.

источник

Одним из значимых факторов риска туберкулеза являются хронические неспецифические заболевания органов дыхания. среди которых на 1‑м месте находится хронический обструктивный бронхит. В настоящее время часто применяется термин – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Могут иметь значение также бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, кистозная гипоплазия (поликистоз) и др. У больных бронхиальной астмой, получающих глюкокортикоиды, может развиться «стероидный» туберкулез.

Следует отметить, что в значительном числе случаев туберкулез вызывает в бронхиальной системе ряд структурных и функциональных изменений, которые способствуют развитию хронического неспецифического процесса. Однако в качестве фактора риска ХНЗОД предшествуют развитию туберкулеза. Его возникновению способствуют нарушения общего и местного иммунитета, в большей степени клеточного, которые усугубляются при обострении заболеваний, особенно хронического гнойного бронхита. Отмечаются нарушения дренажной функции бронхов, а также реснитчатого эпителия, мукоцилиарного клиренса. Все это создает условия для лучшего проникновения МБТ в организм при суперинфекции, а также для реактивации неактивных изменений и персистирующей инфекции. В среднем туберкулез у лиц, страдающих ХНЗОД, возникает в 4–6 раз чаще, чем среди населения в целом. В данной категории больных преобладают мужчины более старшего возраста, чем при других факторах риска. По данным различных авторов, среди впервые выявленных больных туберкулезом ХНЗОД обнаруживаются у 17–41%, по нашим наблюдениям – у 11,1%. Наличие неспецифических изменений в легких может затруднять диагностику туберкулеза, поэтому при бронхолегочной патологии проводится бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты. Рентгенологически чаше выявляется инфильтративный туберкулез, отмечается более высокий, чем при отсутствии факторов риска, удельный вес фиброзно‑кавернозного туберкулеза (по нашим данным, 11,9%).

Больные жалуются на кашель с мокротой, иногда в значительном количестве. В легких могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. В мокроте, помимо МБТ, обнаруживается вторичная микрофлора. При лечении необходимо, наряду с интенсивной противотуберкулезной терапией, проводить терапию неспецифического процесса с использованием антибиотиков широкого спектра, а также одновременно действующих на МБТ патогенетических методов (иммуномодуляторы, бронхолитики, физиотерапия, в частности, лазеротерапия, массаж, ЛФК, оксигенотерапия).

Эффективность лечения в целом ниже, чем при отсутствии факторов риска. По нашим данным, она составила всего 61,4%, при летальности от туберкулеза в пределах 25,3%. Отмечается относительно раннее нарушение функции дыхания, что может приводить к инвалидности. Следует отметить и негативную роль курения. Табачный дым отрицательно влияет на многие процессы жизнедеятельности организма, в частности нарушается мукоцилиарный клиренс, более выражены изменения вентиляционной функции бронхиальной системы и в целом – функции внешнего дыхания. Снижаются показатели резистентности организма. В последнее время доказано, что под влиянием конденсата табачного дыма активируются процессы жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. Четко установлено, что курение является ведущим фактором риска развития рака легких. Так, по некоторым данным, частота рака легкого у некурящих составляет 3,4 на 100 ООО, у курящих – от 51,4 до 217,3 случаев в зависимости от числа выкуренных сигарет.

Фактором риска туберкулеза является также применение глюкокортикоидных гормонов, особенно длительное у больных с различной патологией. Глюкокортикоиды оказывают негативное влияние на противотуберкулезный иммунитет. Может возникнуть «стероидный» туберкулез у пациентов, которые лечатся по поводу ревматоидного полиартрита, бронхиальной астмы, СКВ, других коллагенозов. Для его предупреждения необходимо на период приема глюкокортикоидов назначить химиопрофилактику, а при их постоянном применении курсами ежегодно.

Пребывание пациентов в местах лишения свободы относится к факторам риска туберкулезного процесса. Неблагоприятное влияние может сохраняться и после освобождения, тем более что у этих лиц часто имеются и другие отягощающие факторы. Среди заболевших туберкулезом, прибывших из ИТУ, до 90% и более составляют мужчины молодого и среднего возраста (до 50 лет). Из отягощающих факторов у них на 1‑м месте стоит зависимость от алкоголя (до 50% и более). Нередко встречаются ХНЗОД, контактирование с больными, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, другие заболевания органов пищеварения. Исходный характер туберкулезного процесса обычно тяжелее, чем у пациентов без отягощающих факторов. Отмечаются высокий удельный вес инфильтративного, в меньшей степени – диссеминированного туберкулеза, значительная частота бактериовыделения и наличия полостей распада (70% и более). В процессе наблюдения относительно часто выявляются обострения и рецидивы процесса. Эффективность лечения у пациентов, особенно по отдаленным результатам, заметно ниже, а летальность выше, чем у больных туберкулезом без отягощающих факторов. Это в значительной степени зависит от нерегулярного лечения по вине больных, многие из которых злоупотребляют алкоголем, нарушая при этом режим, самовольно покидают стационар. Имеют значение и снижение резистентности организма, нарушения метаболических процессов, которые должны корригироваться в процессе лечения, а также относительно частое наличие лекарственной устойчивости МБТ. Курсы химиотерапии должны быть интенсивными, более длительными, при необходимости следует решать вопрос о принудительном лечении.?

Дата добавления: 2016-02-02 ; просмотров: 702 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Сочетание туберкулеза и неспецифических заболеваний легких (НЗЛ) встречается довольно часто в клинической практике. Чаще всего у лиц с зажившим туберкулезом легких наблюдается развитие бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни с периодическими обострениями по типу рецидивирующей пневмонии с острым, затянувшимся течением, а иногда и хроническим, длительно протекающим воспалительным процессом. Возникновение неспецифического воспалительного процесса связано с наличием у таких больных метатуберкулезных изменений в результате заживления легочного туберкулеза и связанными с ними нарушениями бронхиальной проходимости, мукоцилиар-ного клиренса, а также наличием в бронхиальном содержимом различной условно-патогенной флоры.

У большинства таких больных со стойким заживлением туберкулеза заболевание протекает при наличии остаточных изменений излеченного туберкулеза в виде очагов, более крупных фокусов — индуратов, туберкулем, плевральных наслоений и т. д. У некоторых из них развивается рецидивный туберкулезный процесс с формированием какой-либо клинической формы туберкулеза. В этих случаях имеет место сочетание туберкулеза и неспецифического воспалительного заболевания легких.

Лица с выраженными метатуберкулезными изменениями находятся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров по VII группе учета, но при выявлении не только НЗЛ, но и рецидивного туберкулеза они переводятся в I группу диспансерного учета.

Следует подчеркнуть, что рецидивный туберкулез, как правило, протекает более тяжело, чем впервые выявленный туберкулезный процесс, лечение его менее эффективное. При сочетании рецидивного туберкулеза с НЗЛ отмечаются выраженные клинические проявления обоих заболеваний.

Более редки случаи свежего туберкулезного процесса, развивающегося у больных с НЗЛ: острой и затяжной пневмонией, бронхоэктазами. Прогноз у таких больных более благоприятен, так как впервые развившийся туберкулез гораздо лучше поддается лечению противотуберкулезными препаратами, чем рецидивный.

Весьма близка по характеру изменений в легких группа больных с впервые выявленным туберкулезом при наличии кистозной гипоплазии и эмфиземы легких. Диагноз при таком сочетании является трудным и обычно подтверждается лишь при наблюдении за больными в динамике в процессе лечения. При выявлении таких больных, как правило, ставят диагноз фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулеза; лишь при наблюдении в динамике удается уточнить характер заболевания и доказать, что кистозные изменения и эмфизема не связаны с запущенным туберкулезным процессом.

В последние годы получены данные о выявлении с помощью специальной аппаратуры у впервые выявленных больных различными формами туберкулеза легких признаков хронической обструктивной бронхопатии без выраженных клинических проявлений. По-видимому, в определенных условиях у этих больных могут обнаруживаться и клинические проявления бронхиальной обструкции, что подтверждается сообщениями ряда авторов о наблюдавшихся ими больных туберкулезом с признаками обструктивного бронхита или даже бронхиальной астмы.

До настоящего времени не установлено, имеется ли у этих больных патогенетическая связь между туберкулезом и бронхиальной обструкцией или у них существуют два независимых друг от друга заболевания.

Особую группу составляют больные хроническим первичным туберкулезом, у которых появляются приступы бронхиальной астмы. Ряд авторов полагали, что развитие приступов бронхиальной астмы связано со специфическим медиастинитом вследствие хронического туберкулезного процесса в лимфатических узлах средостения.

На этом основании таким больным с целью лечения проводили туберкулинотерапию с определенным клиническим эффектом. У некоторых больных удавалось добиться стойкого прекращения приступов бронхиальной астмы после удаления хирургическим путем казеозных лимфатических узлов в средостении и участков легкого с наличием туберкулезных очагов или даже каверны.

У больных бронхиальной астмой, длительно получающих кортикостероиды, иногда развивается так называемый стероидный туберкулез. В последние годы такой туберкулез все чаще приходится наблюдать у больных с различными аллергическими альвеолитами эндогенного (идиопатического) и экзогенного происхождения, системными заболеваниями, в частности коллагенозами (дерматомиозит, ревматоидный артрит, склеродермия, красная волчанка и др.), при хроническом активном гепатите, т. е. заболеваниях, при которых многие больные длительно получают кортикостероидные препараты. Если в период первых сведений о стероидном туберкулезе число таких больных было ограниченным, то по мере расширения числа заболеваний, при которых длительно применяются кортикостероиды, число таких больных увеличилось.

Легочный туберкулез описан у лиц, подвергшихся пересадке почки, у лиц с различными иммунодефицитными состояниями; несомненно правильный диагноз у таких больных требует применения разнообразных методов обследования, доступных в специализированных диагностических отделениях, а также особой терапевтической тактики, направленной на лечение туберкулеза, и сочетающегося с ним другого заболевания.

источник

Туберкулез легких и хронические болезни органов дыхания Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Иванова З. А., Кошечкин В. А., Якушева И. Ю.

Обследованы больные активным туберкулезом легких и лица с посттуберкулезными изменениями в легких. Установлена значительная распространенность хронических болезней органов дыхания (ХБОД) среди данного контингента (18 %), особенно высокая заболеваемость у больных с фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом (каждый 3-й и 2-й больной). Авторы убедились в патогенетической связи этих заболеваний. Сочетанная патология затрудняет диагностику и эффективное лечение, предложены профилактические мероприятия.

Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания

Туберкулез легких и хронические болезни органов дыхания Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Иванова З. А., Кошечкин В. А., Якушева И. Ю.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Иванова З.А., Кошечкин В.А., Якушева И.Ю.,