Туберкулез — серьезное инфекционное заболевание, которое чаще всего поражает легкие и бронхи. Название происходит от слова «туберкулум», что значит «бугорок», на который похожи очаги воспаления.
Возникает болезнь из-за попадания в организм микобактерии туберкулеза (МБТ). В отдельных случаях недуг может поражать мочеполовую, лимфатическую и нервную систему, опорно-двигательный аппарат, кожу и даже одновременно все органы.
Вирус иммунодефицита человека поражает иммунную систему. Никаких болезненных ощущений больной не испытывает. Возникает состояние, которое сильно похоже на грипп. Пациент может не знать, что в его организме развивается ВИЧ на протяжении долгих лет. Такую форму патологии называют латентной (скрытой).
Туберкулез у ВИЧ-зараженных пациентов проходит злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию из-за выраженного иммунодефицита.
Если у больного обнаружили эту патологию, то его направляют на сдачу анализов для диагностирования ВИЧ-инфекции. В то же время заболевших СПИДом необходимо расценивать как вероятных больных туберкулезом, с коинфекцией.
При вирусе иммунодефицита человека возникает благоприятная почва для развития туберкулеза. При ВИЧ туберкулез протекает в разы сложнее, и предвидеть развитие болезни намного тяжелее.
ВИЧ и туберкулез максимально связанные между собой заболевания. Оба недуга способны осложнить друг друга и нанести непоправимый вред организму. У больного с вирусом иммунодефицита туберкулез осложняется на фоне и без того слабой иммунной системы и происходит поражение других жизненно важных органов и систем.
Организм пациента не вырабатывает необходимые антитела для борьбы с микобактерией, а она, в свою очередь, активно размножается. Все это приводит к тому, что туберкулез начинает поражать многие органы человека, не останавливаясь на легких, а иногда и минуя их.
Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем. В процессе чихания и во время приступа кашля от больного к здоровому человеку передается бактерия, вызывающая болезнь.
При этом пациент должен иметь активную форму туберкулеза.
Заражение может произойти и в процессе обычного разговора с больным, если человек выделяет большое количество заразной мокроты при общении. В результате чрезмерно эмоционального разговора мокрота может попасть на слизистые здорового индивида, и произойдет заражение.
Если речь идет о легочной форме туберкулеза, то, прежде всего, человека беспокоит сильный кашель. Этот длительный по времени симптом – главный повод для обращения к врачу.
Имеются и другие важные симптомы, на которые необходимо обратить внимание:
ночной гипергидроз;
астения;
резкая потеря в весе;
увеличение размеров лимфоузлов;
лихорадочное состояние;
тяжелое дыхание.
У больных ВИЧ туберкулез приобретает сложные формы. Бактерия проникает в головной и костный мозг. В отдельных случаях возникает менингит. Часто болезнь затрагивает лимфоузлы. Может развиться туберкулез сердца при поражении перикарда. Течение заболевания многократно осложняется и часто приводит к летальному исходу.
Важно! При ВИЧ-инфекции туберкулез способен поразить огромное количество органов человека и привести больного к смерти.
При латентной форме туберкулеза организм человека поражен микобактерией, но ее активного размножения не происходит. Чаще всего при этой форме нет выраженных симптомов, и болезнь протекает скрытно. Основные жалобы приходятся на общую утомляемость.
Фото 1. Препарат Рифампицин, 10 ампул, от производителя РУП «Белмедпрепараты».
Люди с ВИЧ в обязательном порядке получают профилактическую терапию при этой форме, так как высок риск ее перехода в активную фазу. Чаще всего назначаются Пиразинамид и Рифампицин.
Для людей без ВИЧ эта форма туберкулеза не столь опасна, как для ВИЧ-положительных индивидов.
Внимание! ВИЧ-положительный пациент должен быть немедленно отправлен на обследования, которые позволят исключить риск перехода латентной формы заболевания в активную фазу, борьба с которой будет уже не столь эффективной.
При активном туберкулезе микобактерия быстро размножается в организме человека и может поражать различные органы. ВИЧ-инфицированные пациенты получают то же самое лечение, что и неотягощенные вирусом больные. Отличие терапии заключается лишь в том, что ВИЧ-положительным назначается Бисептол. Это позволяет значительно снизить смертность среди ВИЧ-больных. В остальном, терапия ничем не отличается.
Фото 2. Лекарство Бисептол, 28 таблеток в блистере, от производителя «Pabianice».
Результаты лечения напрямую зависят от стадии развития ВИЧ, а также от сроков активной фазы болезни легких. И ВИЧ, и туберкулез разрушают иммунную систему организма и жизненно важные органы, поэтому прогноз при данной форме болезни неблагоприятный.
Очень часто вместе с патологией легких развивается туберкулез лимфоузлов у больных ВИЧ.
Лимфоузлы становятся плотными и очень хорошо прощупываются. Бывают болезненными, а могут и не приносить никакого дискомфорта. При обследовании УЗИ показывает бугристость лимфоузлов и значительное увеличение в размерах. Часто температура больного становится субфебрильной, и наблюдается ночная потливость.
Для лечения данной формы туберкулеза используют антибиотики широкого спектра действия, способные подавлять микобактерии. В запущенных случаях консервативное лечение не показано, так как необходимо оперативное вмешательство. Лимфоузлы подлежат удалению на хирургическом столе. Довольно часто при тяжелых формах туберкулеза, а также после операций, сделанных на лимфоузлах, назначается очень сильный антибиотик Амикацин.
Фото 3. Препарат Амикацин, 250 мг/мл, 10 ампул по 2 мл, от производителя «Курган Синтез».
Он выписывается в случаях, когда существует реальная угроза жизни пациента. Антибиотик имеет ряд побочных действий и это, безусловно, необходимо учитывать врачу, когда он назначает данный препарат больному, имеющему статус ВИЧ.
Важно! Как только появилось подозрение на туберкулез, необходимо провести обследование на определение сопутствующих заболеваний. Советуют сразу же применять препараты для укрепления иммунной системы. Нелишним будет и ведение правильного образа жизни.
Вирус иммунодефицита человека уничтожает моноциты, которые противостоят бактерии туберкулеза. Поэтому заболеть ВИЧ-инфицированному туберкулезом не составляет особого труда. Если при этом произошел переход из стадии ВИЧ в стадию СПИД, то заболевание туберкулезом несет в себе катастрофическую угрозу для жизни больного, и спасти его бывает крайне затруднительно.
Очень часто при СПИДе туберкулез поражает лимфоузлы, сердце и другие органы, но не оказывает пагубного влияния на легкие. Это основная особенность туберкулеза при синдроме приобретенного иммунодефицита.
Лечение этих двух совместных заболеваний крайне затруднительно. Основной препарат для терапии – Рифампицин. Он имеет противотуберкулезный потенциал, а также проявляет широкую антибактериальную активность.
При применении данного лекарства отмечается значительное улучшение состояния больных туберкулезом. Но, если случай осложнен СПИДом, то эффект и ремиссия после терапии этим медикаментом будут непродолжительными.
ВИЧ-ассоциированный туберкулез – это заболевание, которое вызывается микобактериями и протекает на фоне ВИЧ-инфекции, которая значительным образом ослабляет организм. Особенность такого слияния заболеваний состоит в том, что поражаются туберкулезом не только легкие, но и другие жизненно важные органы человека. В результате этого течение заболевания часто бывает сложным и приводит к летальному исходу для пациента.
При диагнозе ВИЧ больного сразу тестируют на туберкулез. Человек может и должен пройти рентгенологические исследования грудной клетки. По данным исследований врач определяет вероятность и риск того, что ВИЧ-положительный пациент получит осложнение в виде туберкулеза.
Больной должен сдать туберкулиновую пробу, которая определит риск заражения микобактерией. Все эти данные заносятся в диспансерную карту ВИЧ-больного и хранятся в виде архива.
Если пациент выделяет мокроту, то она должна быть обследована на наличие микобактерий. Для этого существует анализ мокроты. Его можно провести во всех крупных туберкулезных диспансерах.
В противотуберкулезном диспансере должны быть организованы отдельные референс-кабинеты, в которых проходят обследования ВИЧ-положительные пациенты. Это необходимо для того, чтобы исключить возможность их заражения от больных туберкулезом, не связанным с ВИЧ.
Врач, который осматривает ВИЧ-больных с подозрением на наличие туберкулеза, называется фтизиатром. Он обязан указать стадию ВИЧ, а после этого расписать результаты обследований. В обязательном порядке проводятся скрининговые осмотры, призванные помочь в выборе тактики лечения.
Необходимые исследования, на прохождение которых отправляет фтизиатр или инфекционист:
рентген органов грудной клетки;
компьютерная томография органов грудной клетки.
Анализы, которые необходимо пройти ВИЧ-инфицированному с подозрением на туберкулез:
тест на выявление микобактерий туберкулеза;
анализ на антитела к возбудителю туберкулеза в крови;
тест на обнаружение вируса иммунодефицита человека.
Необходимо комплексное исследование иммунной системы ВИЧ-положительного больного.
Так как в большинстве случаев сопутствующие заболевания у ВИЧ-пациентов развиваются стремительно, то для более качественного обследования больной должен быть помещен в стационар, где лечащий врач-фтизиатр примет решение о необходимости каждого вида обследований. А после них специалист выберет тактику лечения туберкулеза на фоне прогрессирующего ВИЧ.
В видео люди рассказывают, как они боролись с ВИЧ и туберкулезом, какие результаты достигнуты.
Антиретровирусная терапия преследует несколько важных целей: продление жизни пациента, улучшение качества его жизни, снижение степени вероятности развития сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ. Неадекватно назначенная терапия может привести больного к лекарственной резистентности. Очень важно оценить способность ВИЧ-положительного пациента пройти курс такого рода терапии. Здесь врачу необходимо учитывать и социальные, и психологические моменты.
Слишком ранняя антиретровирусная терапия может окончательно разрушить иммунитет больного, а слишком поздняя не даст хорошего результата. Поэтому врач должен назначать ее только при абсолютных показаниях.
источник
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов встречается достаточно часто. Такая комбинация инфекций может оказаться чрезвычайно опасной для ослабленного организма. От правильной и своевременной диагностики этой сочетанной патологии зависит успех лечения и дальнейший прогноз.
ВИЧ и туберкулез – это два заболевания, которые поражают одни и те же клетки организма. Вирус иммунодефицита внедряется в T-лимфоциты, которые отвечают за клеточный иммунитет. Однако именно они обеспечивают защиту против микобактерий, и это объясняет, почему туберкулез так легко развивается при ВИЧ.
Когда уровень T-клеток снижается, вероятность сопутствующей инфекции растет. В настоящее время туберкулез встречается у 50–55% ВИЧ-инфицированных людей по разным данным. Заболеваемость зависит от иммунного статуса пациента.
Более того, поражение микобактериями относят к лидирующим причинам смертности у иммуноскомпроментированных пациентов.
Если рассматривать структуру смертности от вторичных болезней, связанных с ВИЧ, именно туберкулез занимает малопочетное первое место.
Когда возбудитель туберкулеза попадает в организм, последний пытается его уничтожить. Процесс разрушения чужеродной клетки называется фагоцитозом. Обеспечивают его клетки иммунной системы – T-лимфоциты. Их роль в противотуберкулезном иммунитете ключевая.
T-клетки при поражении ВИЧ не могут вырабатывать необходимое количество специальных антител, интерферона и других веществ, и, таким образом, способность организма сопротивляться микобактериям падает, а шансы заболеть растут.
Кроме того, вирус иммунодефицита тормозит активность других защитников – макрофагов, полинуклеаров, моноцитов – и нарушает их движение в область легких. А именно они являются излюбленным местом локализации микобактерий.
Учитывая частое сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, настороженность в отношении этой комбинации должна обязательно присутствовать в практике терапевта, инфекциониста, фтизиатра и иммунолога. Возможность поражения организма микобактериями необходимо учитывать в диагностическом поиске. И хотя другая патология также имеет место у лиц с дефектами иммунитета, необходимо тщательно проводить обследование, чтобы не пропустить туберкулез, так как при этом прогноз для здоровья и жизни пациента существенно ухудшается.
Важно знать, что микобактерии могут поражать организм ВИЧ-инфицированного пациента независимо от того, на какой стадии болезни он находится. Также не имеет значения и возраст пациента. Даже дети с ВИЧ-инфекцией могут легко заражаться туберкулезом.
Однако выраженность патологии и клинические проявления меняются при снижении иммунитета. Так, когда количество специальных клеток (CD4+лимфоцитов) уменьшается, течение туберкулеза становится атипичным.
Туберкулез при ВИЧ-инфекции с высоким уровнем CD4+лимфоцитов (500 в мкл и выше) протекает с типичной клинической картиной.
При этом для него характерны следующие особенности:
Туберкулез, как правило, легочной. Внелегочные формы, как и генерализованный процесс, встречаются редко.
Внутригрудные лимфатические узлы в патологический процесс практически не вовлекаются. Однако, если сравнивать поражение лимфоузлов у здоровых лиц и пациентов с иммунодефицитом, у последних эта патология встречается чаще.
Специфический процесс обычно ограничен только некоторыми сегментами. Наиболее часто поражаются первый, второй, шестой и десятый.
Болезнь развивается постепенно, с характерными симптомами. Тяжесть состояния соответствует объему туберкулезного поражения.
На этой стадии заболевание нередко выявляется при прохождении ежегодного флюорографического обследования.
Когда иммунодефицит прогрессирует, уровень CD4+лимфоцитов снижается. При их содержании в диапазоне 350–500 клеток в мкл, течение туберкулеза меняется. Патология все еще сохраняет свои типичные симптомы и течение, однако процесс распространяется.
Для этой стадии ВИЧ-инфекции характерно вовлечение серозных оболочек в специфический инфекционный процесс. У таких пациентов наряду с обычной легочной формой нередко развивается туберкулезный плеврит, что серьезно усугубляет течение заболевания.
Когда уровень CD4+лимфоцитов падает ниже 350 клеток в мкл, течение туберкулеза становится атипичным.
Для такой формы болезни характерны:
Выраженная лихорадка (до 39° и выше).
Прогрессирующее снижение массы тела.
Ночная потливость.
Сильная слабость.
Кашель может быть несильным, практически всегда сухой, без выделения мокроты.
Нехарактерно кровохарканье.
При таком уровне иммунитета прогноз заболевания неблагоприятный.
Многих пациентов интересует вопрос, как проявляет себя сочетание стадии СПИД и туберкулеза. К сожаленью, в этой ситуации на благоприятный исход обычно надеяться не приходится.
СПИД – это терминальная стадия болезни, на которой любое антиретровирусное лечение не проявляет особого эффекта. Она наступает, когда уровень CD4+лимфоцитов снижается менее 200 клеток в мкл.
Сколько живут больные с синдромом приобретенного иммунодефицита? В этом отношении ни один врач не даст определенных прогнозов, однако согласно многочисленным наблюдениям без терапии продолжительность жизни составляет не более трех лет.
Но чаще это всего больным удается прожить лишь 1–2 года. В случае, если присоединяется туберкулез, прогноз значительно хуже.
Согласно рекомендациям ВОЗ, для выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц необходимо ориентироваться на следующие симптомы:
Субфебрилитет или лихорадка.
Кашель – сухой или влажный.
Снижение веса.
Ночная потливость.
Эти признаки встречаются и при других заболеваниях, однако в первую очередь они должны насторожить врача в отношении инфицированности микобактериями.
У людей, больных ВИЧ-инфекцией, эти неспецифические симптомы считаются скрининговыми. Если у пациента имеется хотя бы одно проявление, ему рекомендовано развернутое обследование и – при необходимости – соответствующее лечение.
Чем раньше будет установлен диагноз у этой категории пациентов, тем выше их шансы на выживание.
Однако диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных имеет свои особенности.
ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита влияют на течение заболевания. Поэтому в диагностике легочных поражений необходимо учитывать эти особенности. Среди них выделяют наиболее важные:
Любые изменения в легких на стадии СПИД следует рассматривать как возможный туберкулез из-за атипичного течения болезни.
При отсутствии подтверждения не применяют антибактериальные препараты противотуберкулезного действия (рифампицин, канамицин, стрептомицин). Они достаточно токсичны, а также могут спровоцировать развитие устойчивости у микобактерий.
Пробная терапия при неподтвержденных туберкулезных изменениях в легких проводится только неспецифическими лекарствами.
При подозрении на инфицированность микобактериями мокрота обязательно исследуется микроскопически по Цилю-Нильсену, кроме того, выполняется ее посев на специальные питательные среды.
Используются варианты быстрой диагностики (ПЦР или BACTEC).
Из инструментального обследования наиболее часто применяются следующие методы:
Рентгенография.
Компьютерная томография.
Бронхоскопия.
Биопсия легких – трансторакальная или трансбронхиальная.
Биопсия плевры.
Обычно первым исследованием для пациента с ВИЧ и подозрением на туберкулез легких является рентгенография. В ситуации, когда число CD4+лимфоцитов значительно снижается, рентгенологическая картина также меняется.
У больных будут определяться:
Поражение всех отделов легких в равной степени.
Преимущественное вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов.
Специфические плевриты и перикардиты.
Диссеминированные формы болезни.
Более редкое выявление деструктивных форм инфекционного процесса.
Быстрое прогрессирование заболевания по данным рентгенограмм.
На стадии СПИД, напротив, деструктивные формы будут встречаться очень часто из-за обширного заселения легких микобактериями. Однако при глубоком иммунодефиците из-за отсутствия сопротивляемости организма на рентгеновском снимке вообще может не быть никаких изменений.
В настоящее время много детей инфицировано ВИЧ, и их количество ежедневно растет. В юном возрасте сочетание двух инфекций протекает более тяжело, чем во взрослом. Насколько серьезными будут последствия, прогнозировать невозможно. Однако малыши гибнут от такой комбинации в шесть раз чаще. Именно поэтому у всех маленьких пациентов с ВИЧ необходимо исключать туберкулез. Впрочем, обратное утверждение тоже справедливо.
Скрининг туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей проводится, как и здоровых. При сборе анамнеза проверяются контакты с больными туберкулезом, проводится тщательный клинический осмотр. Обязательной является ежегодная проба Манту (или альтернативный метод диагностики) и рентгенография органов грудной клетки. Выявление туберкулеза у детей на ранней стадии позволяет повысить эффективность лечение и увеличить шансы на выживание.
Если у людей с нормальным иммунитетом внелегочной туберкулез встречается в 10–20% случаев, то при сопутствующей ВИЧ инфекции доля такой формы может достигать 70%.
Однако иногда по данным статистики, удельный вес внелегочной локализации патологического очага существенно ниже. Но связано это, скорее, с недостаточным уровнем диагностики, чем низкой заболеваемостью.
У людей с дефектами иммунитета микобактерии чаще всего поражают следующие органы и системы:
Мочеполовую.
Суставы, кости позвоночник.
Центральную нервную систему.
Лимфатические узлы различной локализации – периферические и внутригрудные, иногда мезентериальные.
Однако чаще всего внелегочной туберкулез поражает плевру с развитием специфического плеврита.
Для течения туберкулеза (внелегочной формы) при ВИЧ-инфекции наиболее характерными являются два основных синдрома – интоксикационный и местных изменений.
Для первого характерны лихорадка и потливость, потеря веса, слабость.
Локальные изменения определяются тем органом, который поражен микобактериями. Так, например, при абдоминальном туберкулезе с поражением мезентериальных лимфатических узлов, брюшины, кишечника первая жалоба пациентов будет на боль в области живота.
Она может быть хронической, тупой или резкой, схваткообразной. Нередко туберкулезный мезаденит симулирует клинику острого живота. Также больные будут отмечать нарушение аппетита, вплоть до его отсутствия, расстройства пищеварения.
Диагностика внелегочной формы, кроме обычных методов, дополняется следующими исследованиями:
Компьютерной томографией брюшной полости и органов грудной клетки. Для детализации образований в этих зонах используется контрастирование.
Магнитно-резонансной томографией. Наиболее часто она назначается при подозрении на туберкулез ЦНС.
Ультразвуковым исследованием лимфатических узлов.
Кроме того, при внелегочных формах широко используются эндоскопические методы диагностики:
гистероскопия;
артроскопия;
лапароскопия;
цистоскопия;
бронхоскопия;
колоноскопия.
Профилактика туберкулеза при ВИЧ-инфекции имеет важное практическое значение. В первую очередь при иммунодефиците следует избегать контактов с людьми, у которых подтвержден диагноз туберкулеза, так как вероятность заражения у них слишком высока. Но, к сожаленью, встретить эту болезнь можно в любом месте и у любого человека.
Высокий уровень CD4+лимфоцитов в большей степени способен защитить от микобактерий, поэтому антиретровирусная терапия и поддержание иммунитета на должном уровне являются самой лучшей профилактикой.
Также к ней можно отнести и своевременное обследование пациентов, даже если у них отсутствуют признаки заболевания. Ведь чем раньше выявится туберкулез, тем быстрее начнется лечение.
Иногда выявляется не активная форма болезни, а тубинфицирование. И врачи назначают химиопрофилактику, чтобы предупредить распространение процесса. У пациентов с иммунодефицитом она обязательна.
Комбинация противотуберкулезного лечения и антиретровирусной терапии может тяжело переноситься пациентами, поскольку это подразумевает одновременный прием большого количества достаточно токсичных препаратов. Именно поэтому приоритетным является лечение туберкулеза, как более быстро прогрессирующего заболевания.
По возможности антиретровирусную терапию откладывают на некоторое время. Однако она значительно уменьшает смертность среди пациентов с сопутствующими инфекциями. И, если есть серьезные показания, оба вида лечения назначаются одновременно, невзирая на побочные действия. Однако их вероятность обязательно учитывают при подборе комбинации лекарств.
Противотуберкулезную терапию делят на два этапа. Первый называется интенсивным и длится 2 месяца, после чего пересматривается его эффективность. При хороших результатах пациент переводится на поддерживающую терапию, которая продолжается еще 4 месяца. При необходимости курс лечения пролонгируется.
Очень важен контроль приема противотуберкулезных препаратов пациентами. Без него качество лечения часто страдает.
ВИЧ-инфекция и туберкулез – чрезвычайно опасное сочетание. Однако при грамотном лечении пациенты могут сохранить обычную продолжительность и достойное качество жизни.
источник
Комбинация ВИЧ /СПИДа и туберкулезной инфекции носит определение «Ко-инфекция» — это активный легочный или внелегочный туберкулез, развивающийся у лиц с иммунодефицитом.
Её диагностируют в таких случаях:
заболевания туберкулезом пациента с ВИЧ-инфекцией;
выявление ВИЧ-инфекции у больного туберкулезом;
выявление обоих заболеваний одновременно у пациента при прохождении профилактического или диагностического обследования.
Знает каждый врач: ВИЧ и туберкулез – тяжелейшая коморбидная патология, требующая своевременного выявления и комплексного лечения. Одно заболевание ухудшает течение и прогноз другого.
Распространение ВИЧ-инфекции влечет за собой увеличения показателя заболеваемости туберкулезом. Туберкулезная инфекция в свою очередь, является главной причиной летальных исходов у больных СПИДом. Фото и видео в этой статье помогут понять, насколько актуальна эта проблема и как с ней бороться.
Вирус иммунодефицита повышает вероятность активации скрытого туберкулезного процесса. Риск поражения туберкулезом пациентов без иммунодефицита составляет 5-10% за всю жизнь, тогда как ВИЧ-положительных лиц — около 10% в год.
Рецидив туберкулеза и развитие его первичных форм чаще происходит ВИЧ-инфицированных. Такие пациенты более восприимчивы к повторному инфицированию туберкулезом, особенно в закрытых коллективах и пенитенциарных учреждениях.
На фоне угнетения иммунитета под влиянием вируса иммунодефицита человек, микобактерии туберкулеза начинают активно делиться в тканях лимфатических узлов с развитием в них туберкулезных гранулем и казеозного некроза. Поэтому в процесс вовлекаются лимфатические узлы, микобактерия распространяется в организме лимфогенным путем.
Туберкулез при ВИЧ-инфекции обладает выраженным тропизмом к лимфатической ткани и прогрессирующим течением.
Развитие туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов усиливает подавление иммунитета, способствуя прогрессированию других оппортунистических инфекций (кандидозный эзофагит, криптококковым менингит, пневмоцистная пневмония), которые могут приводить к летальным исходам. Поэтому, туберкулез имеет прямое влияние на уровень смертности у лиц с имммунодефицитом.
Развитие ТБ у больных СПИДом также способствует возникновению оппортунистических инфекций.
Вследствие прогрессирования иммунодефицита и при уровне СД4 клеток (Т-хелперов) меньше 50-80/мм3 снижается способность иммунной системы предотвращать рецидив туберкулеза и его диссеминацию. Легочная локализация туберкулезной инфекции является основной формой у взрослых, её проявления зависят от уровня иммунодефицита.
Клиническая картина туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции ничем не отличается от проявлений у пациентов без иммунодефицита. На ранней стадии ВИЧ-инфекции (при уровне CD4 клеток ≥ 350/мм3) в основном встречается ТБ с бактериовыделением и типичными изменениями легочной ткани, видимыми на рентгенограмме.
В поздней (уровень CD4 клеток ≤ 200/мм3) преобладает туберкулез без бактериовыделения. В случае терминальной стадии иммунодефицита увеличивается количество внелегочных форм, в том числе милиарного.
Особое внимание следует обратить на пациентов:
с дыхательной и интоксикационной симптоматикой, длящейся ≥ 2 недель;
контактных с бактериовыделителями в быту;
с наличием дополнительных факторов риска (инъекционные наркоманы; лица, злоупотребляющие спиртными напитками; пребывание в пенитенциарных учреждениях).
Симптомокомплексы, при наличии которых необходимо обследование на туберкулез:
Дыхательные симптомы
Интоксикационные симптомы, длящиеся более 2 недель
У лиц с иммунодефицитом туберкулез легких нужно отличать от другой патологии органов дыхания, потому что множество заболеваний может сопровождаться похожими клиническими проявлениями и изменениями на рентгене. Диагностировать туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции проще: в этот период можно выявить бактериовыделение; позже встречается туберкулез легких без бактериовыделения и его внелегочные формы (в том числе милиарный), который сложнее обнаружить.
Позднее диагностирование туберкулеза у больных с иммунодефицитом связано с его нетипичным течением и клиническими особенностями.
Стадия иммунодефицита
Особенности туберкулезного процесса
I — II стадия
Типичное течение легочного ТБ: инфильтративно-очаговая, фиброзно-кавернозная форма в верхних долях в верхних долях с бактериовыделением.
III стадия
Нетипичное течение легочного ТБ: очаги поражения в нижних отделах, отсутствие фиброзно-кавернозной формы, без бактериовыделения. Определяются МБТ в пораженных органах.
IV стадия
Туберкулез носит септический характер: при посеве крови выявляются МБТ (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит)
Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции сходно с клиникой у лиц без иммунодефицита. На поздних стадиях у 50-60% больных туберкулез имеет внелегочную локализацию (туберкулез костей, мочеполовой системы, кожи) и возникает чаще тогда, когда количество Т-хелперов ≤ 200кл/мм3. Септические формы развиваются при уровне СD4 клеток ≤ 100кл/мм3.
По частоте распространения клинических форм туберкулез не отличается у ВИЧ-отрицательных и положительных лиц. У пациентов с иммунодефицитом туберкулез диагностируют, когда он переходит в инфильтративную, фиброзно-кавернозную и септические формы.
В первую очередь, это обусловлено пробелами в диагностике — недостаточным охватом этой группы флюорографическим обследованием.
Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:
сильное исхудание;
стабильное повышение температуры тела (≥1 месяца);
ночное потоотделение;
слабость, астения, сонливость;
длительный кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (≥3 недель);
кровохарканье;
боль в грудной клетке, затруднение дыхания;
диарея
снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови
возможно увеличение печени и селезенки
у 30% пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия.
При лимфаденопатии увеличиваются передние шейные, подмышечные, внутригрудные, реже паховые лимфоузлы. Они плотные по консистенции, бугристые, спаяны с прилежащими тканями. У пациентов без иммунодефицита лимфоузлы не увеличиваются (исключение – туберкулез лимфатических узлов).
У лиц без иммунодефицита в связи с сохраненной реактивностью организма чаще встречаются легочные симптомы — деструкция легочной ткани, поражения бронхиального дерева, вследствие чего появляется кашель и кровохарканье. Истощение и повышение температуры являются типичными симптомами для ВИЧ-положительных.
Характерные признаки развития туберкулеза в терминальной стадии ВИЧ-инфекции:
Длительная стойкое повышение температуры до 39-40°С на фоне активной противотуберкулезной терапии;
Выраженное исхудание (почти на 10 кг в течение 2-3 месяцев);
Жидкая, светлая, объемом до 400 мл пенистая мокроты, легко откашливающаяся;
Ускоренное СОЭ (> 45 мм / ч), лейкоцитоз до 20 Г/ л;
Рентгенологически в легких на фоне локализации туберкулезного процесса в верхней части обнаруживают рассеянные инфильтраты, преимущественно в средне-нижних долях. Процесс в легких быстро прогрессирует на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии несмотря на отсутствие резистентности к препаратам;
Наличие кандидоза ротовой полости;
Неинформативность туберкулиновых проб;
Пневмоцистная пневмония (80-85%).
Течение СПИДа в виде микст-инфекции (сочетание с пневмоцистной пневмонией или цитомегаловирусной инфекцией) влияет на рентгенологическую картину. В таком случае определяются распространенные изменения с признаками увеличения прикорневых околотрахеальных, средостенных лимфоузлов.
При подозрении на внелегочной процесс лучше всего провести компьютерную томографию. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно развитие туберкулезного менингита, особенно бурно протекающего у молодых людей (18-24 года).
Локализация легочного процесса у ВИЧ-инфицированных больных как типичная, так и средне- и нижнедолевая локализация туберкулезных инфильтратов в отличие от больных без иммунодефицита, у которых локализация процесса всегда верхнедолевая. Нижнедолевая локализация туберкулезного инфильтрата у ВИЧ-инфицированных может быть причиной низкого уровня выявления туберкулеза и гипердиагностики внегоспитальной пневмонии.
Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-больных и нетипичная локализация процесса в легких могут быть причиной позднего выявления и лечения. Пациентов с иммунодефицитом с длительно протекающими симптомами интоксикации следует немедленно обследовать на предмет туберкулеза.
Все пациенты с ВИЧ-инфекцией или туберкулезом должны пройти обследование на предмет ко-инфекции. Особое внимание следует обратить на пациентов с наличием респираторных и интоксикационных симптомов
Обязательные:
сбор жалоб и анамнеза;
трехразовый анализ мокроты (или другой биологической среды) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену;
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
трехразовый анализ мокроты или другой биологической среды методом посева.
Дополнительные:
компьютерная томография органов грудной клетки;
фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и бактериологического исследования;
биопсия легких и увеличенных лимфоузлов;
фиброскопические исследования при подозрении поражения конкретных органов и систем (гастроскопия, лапароскопия и др.);
туберкулинодиагностика (проба Манту);
молекулярно-генетический анализ (метод полимеразной цепной реакции);
пробная противотуберкулезная терапия.
Особенности пробы Манту в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции:
I — II
Типичная реакция. При первичном инфицировании или активном туберкулезном процессе проба положительная или гиперэргическая. При отсутствии инфицирования – проба отрицательная.
III — IV
Реакция атипичная. У большинства пациентов (70%) проба отрицательная, несмотря на наличие инфицирования и заболевания. У меньшей части (30%) реакция на туберкулин положительная.
сбор жалоб и анамнеза заболевания;
обследование периферических лимфоузлов;
развернутый клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
определение уровня CD4 клеток и соотношения CD4/ CD8;
вирусологическое исследование крови;
определение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке крови (значение АЛТ в 3 раза выше нормальных значений будет влиять на выбор препаратов для лечения ко-инфекции).
Дополнительные обследования: определение антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.
Выявление внелегочного туберкулеза проводят по следующей схеме:
биопсия увеличенных периферических лимфоузлов с микроскопическим исследованием и посевом материала на наличие бактерии Коха;
биопсия плевры с посевом жидкости на наличие МБТ у пациентов с экссудативным плевритом;
компьютерная томография органов грудной и брюшной полости у лиц с длительной лихорадкой неясного генеза;
пятикратный посев мочи на наличие МБТ в случае стойких патологических изменений в моче и положительного ответа на антибиотики широкого спектра действия;
посев спинномозговой жидкости на наличие МБТ. Следует помнить, что течение туберкулезного менингита может сочетаться с криптококковым.
Основные принципы лечения ко-инфекции:
лечение от активного туберкулеза с эпидемиологической точки зрения важнее, чем лечение ВИЧ-инфекции, поэтому терапию ко-инфекции начинают с назначения противотуберкулезных препаратов
лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции проводят по таким же схемам, как и у пациентов без иммунодефицита;
если пациент уже получает АРТ, ее продолжают, а при необходимости проводят коррекцию лечение с учетом её совместимости с противотуберкулезными препаратами;
после завершения основного курса антимикобактериальной терапии (АМБТ) профилактическое лечение не применяют;
профилактическое лечение бисептолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии.
Основная терапия – это длительное непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами в полной суточной дозе в 1 прием. Стандартный курс проводят с использованием 4-5 противотуберкулезных препаратов I ряда – изониазид (Н), рифампицин (R) ,стрептомицин (S) , пиразинамид (Z) , этамбутол (E).
Он включает интенсивный этап (2 месяца, чтобы предотвратить появление мульти- и полирезистентных штаммов МБТ) и поддерживающий этап , который длится 4 месяца. Ни в коем случае нельзя пропускать ежедневный прием препарата.
Противотуберкулезная терапия при ВИЧ-инфекции должна подбираться с учетом медикаментозной устойчивости микобактерий. В случае резистентности нужно назначить не менее 2 основных препаратов, активных в отношении возбудителя, и резервные — ципрофлоксацин (750 мг 2 р/сутки) или офлоксацин (400 мг 2 р/сутки).
Стандартные схемы лечения больных туберкулезом легочной локализации:
Тип туберкулеза
Интенсивный этап
Поддерживающий этап
Впервые выявленный
2HRZE
4 HR
Рецидив
2HRZE
4 HR
Примечания: туберкулез костно-суставной системы лечится 9 месяцев, мочеполовой системы – 10 месяцев, а туберкулезный менингит – 12 месяцев.
Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у ВИЧ-положительных лиц развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных. Риск медикаментозной непереносимости растет с усилением иммуносупрессии, на фоне приема алкоголя и нерационального питания. Большинство побочных реакций возникает первые 2 месяца лечения.
Побочные действия противотуберкулезных препаратов 1-й линии и методы их коррекции:
Препарат
Побочные реакции
Методы коррекции
Изониазид
Нейротоксическое действие – головные боли, головокружения, парестезии, периферическая нейропатия.
Прием витамина В6 в дозе 20-40 мг/сутки, гепатопротекторная терапия.
Рифампицин
Редко: диспептические явления, токсическое воздействие на печень, острая почечная недостаточность, боли в мышцах и суставах, нарушение кроветворения.
Гепатопротекторная терапия.
При развитии острой почечной недостаточности – полная отмена.
Этамбутол
Часто: снижение остроты зрения,головная боль, головокружение, диспептические расстройства, повышение вязкости мокроты, онемение и покалывание в кончиках пальцев.
Назначение витаминов группы В, отхаркивающих препаратов, протеолитических ферментов. При отсутствии эффекта – отмена препарата.
Назначение антигистаминных препаратов, гепатопротекторов.
Уменьшение дозы препарата. При отсутствии эффекта – полная отмена.
Стрептомицин
Часто: шум в ушах, ухудшение слуха.
Редко: токсическое влияние на почки, головокружение, шаткая походка, повышение АД
Витаминотерапия (В1 и В6, пантотеновая кислота), препараты кальция, АТФ. При отсутствии эффекта – отмена препарата.
На данный момент нет лекарств, способных вылечить СПИД, есть только средства, способные замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь. Для этого применяется антиретровирусная терапия (АРТ).
Цель лечения заключается в максимальном удлинении жизни и улучшении её качества. Антиретровирусная терапия (АРТ) подразумевает применение комбинации трех антиретровирусных препаратов (АРВ-препаратов).
Это позволяет максимально подавить размножение ВИЧ, уменьшить подавление иммунной системы. АРТ играет весомую роль, потому что смертность у пациентов, не принимающих противовирусные препараты, была выше.
Если уровень CD4 – лимфоцитов>200/мм3, то назначение антиретровирусной терапии следует отложить до завершения курса лечения туберкулеза. У пациентов с внелегочным туберкулезом и/или уровнем CD4 клеток Медикаментозное взаимодействие
Рифампицин является наиболее активным препаратом для лечения туберкулеза, поэтому он имеет ряд побочных эффектов, касающихся взаимодействия с другими лекарственными средствами, в частности, препаратами АРТ.
Некоторые препараты АРТ противопоказан к совместному применению с рифампицином (ритонавир). Также при комбинированной терапии уменьшается концентрация некоторых антиретровирусных препаратов в крови (индинавир, лопинавир, саквинавир). Это следует учитывать для увеличения дозы вышеуказанных препаратов, чтобы достичь желаемого эффекта. Не рекомендуется назначать АРТ во время интенсивного этапа противотуберкулезного лечения.
источник
Симптомы, клиническая картина и прогноз туберкулёза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа.
A. Бессимптомная.
Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний.
B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
Субклиническая стадия.
Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела менее 10%. грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.
прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
4Б. Потеря массы тела более 10%. необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы.
прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные. грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, лёгких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения ЦНС.
прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
Терминальная стадия.
В стадии инкубации ВИЧ-инфекции, до наступления сероконверсии, происходит активное размножение вируса, которое нередко приводит к иммунодефициту. В условиях снижения иммунного ответа организма у инфицированных микобактериями в этот период может развиваться туберкулёз, который нередко расценивают как проявление поздних стадий ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5). в связи с чем ошибочно определяют прогноз и назначают не соответствующие этим стадиям лечение и диспансерное наблюдение.
Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, отмечают чаще в первые 3 мес после заражения. Она может опережать сероконверсию (появление антител к ВИЧ в крови), поэтому у больных туберкулёзом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, целесообразно повторное обследование через 2-3 мес. Клинические проявления туберкулёза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у не инфицированных ВИЧ пациентов.
Длительное наблюдение за больными, перенёсшими туберкулёз в стадии первичных проявлений, показывает, что после транзиторного снижения иммунного статуса происходит его восстановление и обычное лечение туберкулёза производит хороший эффект. После завершения основного курса лечения нередко ещё многие годы общее состояние больных остаётся удовлетворительным: отсутствуют рецидивы туберкулёза, иммунный статус не претерпевает значительных изменений, не возникает других вторичных заболеваний. ВИЧ-инфекция в этот период может привносить дополнительные клинические проявления, которые нужно дифференцировать от туберкулёза: увеличение лимфатических узлов, печени, селезёнки; диарея, менингеальные симптомы.
Основным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в латентной стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Её необходимо дифференцировать от туберкулёза периферических лимфатических узлов. При персистирующей генерализованной лимфоаденопатии лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность латентной стадии варьирует от 2-3 до 20 лет и более, но в среднем она продолжается 6-7 лет.
В условиях непрерывной репликации вируса в организме человека, заражённого ВИЧ, компенсаторные возможности иммунной системы в конце латентной стадии снижаются и развивается выраженный иммунодефицит. Вновь повышается вероятность развития туберкулёза, при этом чем более выраженным становится иммунодефицит. тем больше изменяются тканевые реакции на возбудитель туберкулёза: утрачиваются продуктивные реакции, всё более преобладают альтернативные реакции с диссеминацией возбудителя.
В стадии 4А появляются первые проявления характерных для ВИЧ-инфекции вторичных заболеваний. Поскольку в этот период иммунодефицит не выражен, клинико-рентгенологнческая и морфологическая картина, как правило, не отличается от картины, характерной для туберкулёза.
У больных в стадии 4Б, которая обычно развивается через 6-10 лет после заражения ВИЧ, рентгенологическая картина всё чаще приобретает атипичные черты.
В стадии 4В появляются ещё более выраженные отклонения от типичных для туберкулёза проявлений, характерна генерализация процесса, нередко при полном отсутствии изменений на рентгенограммах лёгких. На фоне значительного иммунодефицита развиваются и другие вторичные заболевания, что ещё больше затрудняет диагностику туберкулёза.
В целом в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) в структуре форм туберкулёза преобладают (более 60%) диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.
Нередко определяют рентгенологическую триаду: двустороннюю очаговую или фокусную диссеминацию, увеличение трёх и более групп внутригрудных лимфатических узлов, экссудативный плеврит, при этом возможна быстрая динамика изменений рентгенологической картины как в положительную, так и в отрицательную сторону. Полости распада в поздних стадиях ВИЧ-инфекции выявляют только в 20-30% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне тяжёлого иммунодефицита.
Яркая клиническая картина может опережать появление диссеминации на 4-14 нед. у ряда больных на рентгенограмме вообще не удаётся выявить изменений. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации: резкая потливость, подъёмы температуры до 39 о С. В ряде случаев больных беспокоит мучительный кашель с очень скудной мокротой; он может и отсутствовать. У трети больных выявляют кахексию.
Процент бактериовыделителей среди больных в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции составляет не более 20-35%, что связано с уменьшением числа случаев туберкулёза в фазе распада в этот период. Туберкулиновые пробы в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев неинформативны.
При патоморфологическом исследовании удалённых лимфатических узлов часто определяют массивные конгломераты с тотальным казеозом.
При морфологическом исследовании регистрируют преимущественно альтеративные реакции (некроз) — 76%. Диссеминации носит милиарный характер, в ряде случаев её удаётся установить только при гистологическом исследовании. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса практически отсутствуют, а вместо типичного для туберкулёза казеоза чаще наблюдают коагуляционный некроз и гнойное расплавление. В мазках-отпечатках с этих участков в большинстве наблюдений (72%) обнаруживают очень большое количество микобактерий туберкулёза, сопоставимое с чистой культурой. В связи с этим у больных в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного выявления туберкулёза особое значение приобретает морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов.
Также для диагностики туберкулёза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять метод ПЦР, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителей в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биоптатах.
Сложность диагностики туберкулёза обусловлена и тем. что у большинства больных развиваются другие вторичные заболевания: кандидозный стоматит, висцеральный кандидоз, рецидивирующий герпес, манифестная цитомегаловирусная инфекция, обусловленная ВИЧ энцефалопатия, саркома Капоши, токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллёз.
Эффект от лечения в этот период зависит от своевременности выявления атипично протекающего туберкулёза и назначения адекватной терапии. Если туберкулёз своевременно не обнаружен, происходит генерализация процесса и лечение оказывается неэффективным.
[1], [2], [3], [4]
Рекомендуют сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции до развития выраженного иммунодефицита выявлять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который в поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда разовьётся иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивный или основной курс лечения туберкулёза.
Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующие мероприятия:
всех впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом. Больного информируют о туберкулёзе и мерах его профилактики и рекомендуют ему при появлении симптомов, характерных для туберкулёза, немедленно явиться к фтизиатру для внепланового осмотра и обследования:
сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создают рентгенологический архив на больного);
при постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения её ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.
В период динамического наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учётом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решают вопрос о назначении больному противотуберкулёзных препаратов.
У лиц. выделяющих мокроту, проводят её исследование на наличие микобактерий туберкулёза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелёгочного туберкулёза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.
Всех больных с ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулёзом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния, обязательно осматривает фтизиатр.
Диспансерное наблюдение над пациентами, страдающими ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулёзом (но без клинических проявлений), осуществляет фтизиатр в кабинете скрининговой диагностики в центре СПИДа. Организация такого кабинета в противотуберкулёзном учреждении приведет к тому, что больные с иммунодефицитом будут приходить в очаг туберкулёзной инфекции.
Пациентов с симптомами туберкулёза направляют в кабинет референс-диагностики на базе противотуберкулёзного диспансера. Суть организации такого кабинета заключается в наличии отдельного входа в него. Таким образом, сводится к минимуму пересечение эпидемиологически опасных по туберкулёзу больных и пациентов с различного генеза иммунодефицитами, приходящих в противотуберкулёзный диспансер для обследования.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулёз имеет типичное течение, поэтому скрининговое обследование в этот период проводят так же, как у лиц без неё.
Показания к внеочередному проведению туберкулинодиагностики у детей даны в приложении Г4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. М2 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
В условиях начинающего развиваться иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией вероятность заболевания туберкулёзом возрастает, в связи с этим возникает потребность в увеличении кратности скринингового обследования и во введении дополнительных методов обследования на туберкулёз.
При выявлении туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать:
стадию ВИЧ-инфекции;
развёрнутый диагноз туберкулёза и других вторичных заболеваний. Например, если у больного с ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений (она продолжается год с начала острой инфекции или сероконверсии) за счёт транзиторного снижения иммунного статуса развился туберкулёз, то ставят диагноз: ВИЧ-инфекция. стадия первичных проявлений (ПВ).
Далее следует развёрнутый диагноз туберкулёза (при этом отмечают наличие или отсутствие бактериовыделения) и других вторичных, а затем сопутствующих заболеваний. Клиническая классификация туберкулёза, используемая для формулировки его диагноза, представлена в приложении к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
Если у больного с ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений и при отсутствии каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета (или лабораторных проявлений иммунодефицита), развивается ограниченный туберкулёзный процесс, его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание. В подобном случае в диагнозе указывают латентную стадию ВИЧ-инфекции.
Туберкулёз у больных с ВИЧ-инфекцией, развившийся после завершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:
выраженного иммунодефицита, подтверждённого лабораторными методами (CD4 9 /л) или диагностированного на основании клинических проявлений (кандидоз, герпес и т.д,);
диссеминации туберкулёзного процесса;
значительного снижения реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлечённых в туберкулёзный процесс (например, лимфатического узла).
Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией включают два направления.
Организация контролируемого лечения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией.
Диагноз туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией подтверждает фтизиатрическая ЦВКК, в состав которой входит врач, прошедший специализацию по ВИЧ-инфекции и знающий особенности течения туберкулёза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией проводят в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулёза, утверждёнными Минздравом России, но с учётом особенностей лечения этой патологии у больных с ВИЧ-инфекцией.
В процессе химиотерапии медицинский персонал осуществляет контроль за приёмом противотуберкулёзных и антиретровирусных препаратов больными
После завершения основного курса лечения туберкулёза диспансерное наблюдение над больными продолжает фтизиатр, имеющий специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания.
Высокоактивная антиретровирусная терапия.
Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.
До начала лечения необходимо провести беседу с больным, цель которой -морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить его в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, правилах общения с половыми партнёрами. В процессе лечения больному туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку, чтобы закрепить установку на строгое соблюдение лечебного режима, воздержание от приёма наркотических средств и алкоголя.
Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИДа больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.
Место осуществления стационарной помощи больным туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зависит от её стадии и распространённости в субъекте Российской Федерации.
При небольшом числе случаев сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации стационарное лечение больных туберкулёзом в стадии вторичных заболеваний осуществляет специалист по ВИЧ-инфекции, но обязательно при консультативной помощи высококвалифицированного фтизиатра. Это связано с тем, что, помимо лечения туберкулёза у этих пациентов, необходимы лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний. При этом надо соблюдать все противоэпидемические мероприятия в отношении туберкулёзной инфекции.
В ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2,3,4А) лечение этих больных проводят фтизиатры при обязательных консультациях специалиста по ВИЧ-инфекции.
При выявлении ВИЧ-инфекции впервые у пациентов, получающих стационарное лечение в противотуберкулёзном учреждении, требуется провести эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции. Для этого центром по профилактике и борьбе со СПИДом в субъекте Российской Федерации с учётом местных условий должен быть определён порядок его проведения в противотуберкулёзном учреждении и специалисты, отвечающие за своевременность и качество этой работы.
При высокой потребности в лечении сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации создаётся специализированное отделение, в штат которого включают врачей-фтизиатров и инфекционистов.
Цели высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ):
продление жизни;
поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией;
улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторично заболеваний;
предупреждение развития вторичных заболеваний;
снижение риска передачи ВИЧ-инфекции.
При решении вопроса о назначении ВААРТ, неадекватное проведение которой сопряжено с риском формирования штаммов вируса, устойчивых к лекарственным препаратам, помимо медицинских критериев, необходимо учитывать и социально-психологические, такие, как готовность и способность пациента проходить назначенное лечение в полном объёме. При необходимости нужно стимулировать интерес пациента к терапии (консультирование, психосоциальная поддержка и т.п.). подбирать наиболее удобную для него схему приёма лекарств. Перед назначением ВААРТ пациент подписывает информированное согласие.
Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является показанием к назначению ВААРТ. Слишком раннее её назначение нецелесообразно, а слишком позднее даёт худшие результаты.
клинические: стадии 2Б, 2В или 4Б, 4В в фазе прогрессирования;
лабораторные: количество CD4 менее 0.2х10 9 /л. Относительные показания:
клинические: стадии 4А (независимо от фазы). 4Б, 4В в фазе ремиссии;
.лабораторные: число CD4, равное 0.2-0,35х10 9 /л, уровень РНК ВИЧ («вирусная нагрузка») более 100 тыс. копий в 1 мл.
При наличии относительных показаний часть экспертов и руководств рекомендуют начать терапию, а часть — продолжать наблюдение за пациентом, пока не назначая ему лечения. В этой ситуации Федеральный научно-методический центр СПИДа рекомендует. начинать лечение при активном желании пациента и уверенности в его хорошей приверженности к лечению, а также, если одновременно имеют место как клинические, так и лабораторные относительные показания к терапии.
Уровень СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ учитывают как показания для назначения ВААРТ, если в течение месяца до их оценки у больного не было заболеваний, сопровождавшихся воспалительными процессами, и прививок.
Если лабораторные. показания для назначения ВААРТ выявлены впервые, а клинические показания к началу терапии отсутствуют, то для решения вопроса о проведении лечения необходимы повторные исследования:
с интервалом не менее. 4 нед при уровне CD4 менее 0,2х10 9 /л;
с интервалом не менее 1.2 нед при количестве CD4, равном 0,2-0.35х10 /л.
При назначении ВААРТ по клиническим показаниям следует учитывать, что у лиц, принимающих психотропные препараты, грибковые и бактериальные поражения (поражения кожи и слизистых оболочек, абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардиты. сепсис и т.п.) чаще развиваются не как следствие ВИЧ-инфекции, а как проявление иммунодефицита, связанного. с потреблением наркотиков. В этих случаях для назначения ВААРТ необходимо исследовать количество СD4-лимфоцитов.
Начинать ВААРТ у большинства пациентов рекомендуют со схем, содержащих, помимо двух препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Однако если у пациента ВИЧ-инфекция в стадии 4В (фаза прогрессирования) уровень СD4-лимфоцитов менее 0,05х10 9 /л или количество РНК ВИЧ более 1 млн копий в 1 мл, начинать терапию рекомендуют со схем, содержащих один препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ и два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ.
Рекомендуемая схема ВААРТ первой линии:
эфавиренз по 0.6 г 1 раз в сутки + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.
Некоторым больным стандартная схема ВААРТ не может быть назначена (в первую очередь, из-за спектра побочных эффектов входящих в неё препаратов), в частности:
эфавиренз противопоказан беременным и женщинам, планирующим (или не исключающим) беременность и рождение ребёнка на фоне антиретровирусной терапии. Этот препарат не рекомендуют женщинам, способным к деторождению, не пользующимся барьерными методами контрацепции, а также лицам, работа ющим по ночам;
зидовудин не рекомендуют назначать пациентам с анемией и гранулоцитопенией При уровне гемоглобина менее 80 г/л вместо зидовудина в схему ВААРТ может быть включён ставудин.
При выявлении абсолютных или относительных противопоказаний к какому-либо из препаратов, рекомендованных для стандартной схемы, в неё вносят изменения.
При наличии у пациента уровня аланинаминотранферазы, соответствующего 2-й степени токсичности и более, рекомендуют применять схемы ВААРТ с ингибиторами протеазы ВИЧ.
Альтернативная схема ВААРТ первой линии:
лопинавир + ритонавир 0,133/0,033 г по 3 капсулы 2 раза в день + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.
Рекомендуемая схема ВААРТ для беременных:
нелфинавир по 1,25 г 2 раза в сутки + зидовудин по 03 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0.15 г 2 раза в сутки.
Кратность лабораторных исследований для оценки эффективности и безопасности ВААРТ:
уровень РНК ВИЧ и количество СD4-лимфоцитов — через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
клинический анализ крови — через 2 нед. 1 мес, 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
биохимический анализ крови — через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
при наличии хронического вирусного гепатита — первое исследование AЛT через 2 нед после начала ВААРТ.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Некоторые специалисты рекомендуют отложить ВААРТ до завершения приёма противотуберкулёзных средств: в этом случае ведение больного упрощается, обе инфекции лечатся по стандартным схемам, побочное действие препаратов не усиливается. Однако у больных с низким числом лимфоцитов CD4 задержка с началом ВААРТ может привести к возникновению новых осложнений ВИЧ-инфекции и даже к смерти. Поэтому для больных туберкулёзом с очень высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (с числом СD4-лимфоцитов менее 0.2 10 9 /л либо генерализацией туберкулёзного процесса) рекомендуют не откладывать начало ВААРТ.
Нежелательные явления при использовании противотуберкулёзных средств, как правило, развиваются в первые 2 мес лечения. В связи с этим рекомендуют начинать ВААРТ в интервале между 2 нед и 2 мес после начала противотуберкулёзного лечения. в зависимости от числа СD4-лимфоцитов.
Больным туберкулёзом следует назначать основную рекомендуемую или альтернативную схему ВААРТ.
Альтернативой эфавирензу могут быть саквинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки).
Вместо эфавиренза, если нет других альтернатив, можно также использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед. затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.
Рифамицины (рифабутин и рифампицин) индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы ВИЧ, и, следовательно, снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, эти две группы антиретровирусных препаратов через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных и повышению токсичности противотуберкулёзных средств. Противотуберкулёзный препарат рифабутин можно использовать совместно со всеми ингибиторами протеазы ВИЧ (за исключением саквинавира) и со всеми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. если периодически корректировать его дозу.
Беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулёзом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше, чем общая заболеваемость женщин туберкулёзом. Туберкулёз может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 мес после родов, туберкулёз, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.
У женщин, заболевших туберкулёзом во время беременности, обнаруживают различные формы туберкулёза лёгких.
У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию микобактериями туберкулёза, нередко выявляют первичный туберкулёз.
Чаше происходит реактивация эндогенной туберкулёзной инфекции. В этом случае диагностируют диссеминированный туберкулёз или различные формы вторичного туберкулёза. Тяжёлое течение заболевания с выраженной туберкулёзной интоксикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.
В первом триместре беременности начальные проявления туберкулёза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), нередко связывают с токсикозом беременности. Во второй половине беременности туберкулёз, несмотря на выраженные морфологические изменения в лёгких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что существенно затрудняет его выявление.
Развитие туберкулёза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулёзное поражение обнаруживают не только в лёгких, но и в других органах.
Обострение туберкулёза во время беременности развивается не у всех женщин. Редко активизируется туберкулёз в фазах уплотнения и кальцинации, и наоборот, происходит резкое усиление или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжёлые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наиболее опасны для обострения туберкулёза первая половина беременности и послеродовый период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер.
При тяжёлых деструктивных или диссеминированных формах туберкулёза в результате интоксикации и кислородной недостаточности чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности, чаще наступают преждевременные роды. У новорождённых в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и медленнее идёт её восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.
Туберкулёз у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб акушер-гинеколог женской консультации должен направить пациентку в противотуберкулёзный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты её исследуют на микобактерии туберкулёза бактериоскопическими и бактериологическими методами, дополнительно — с помощью ПЦР.
Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.
При подозрении на туберкулёз или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]
В большинстве случаев туберкулёз не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулёзная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и ребёнка. Беременность обычно сохраняют у пациенток с активным туберкулёзом лёгких без деструкции и бактериовыделения, при туберкулёзном плеврите, а также у женщин, которые ранее без осложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулёза лёгких.
Показания к прерыванию беременности у больных туберкулёзом следующие:
прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулёза лёгких, туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз:
фиброзно-кавернозный, диссеминированный или Цирротический туберкулёз лёгких:
туберкулёз лёгких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (лёгочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность);
туберкулёз лёгких, при котором необходимо оперативное вмешательство.
Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулёзную терапию. Повторную беременность рекомендуют не раньше чем через 2-3 года.
Беременные с установленным диагнозом туберкулёза состоят на учёте и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. При обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулёмы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулёза с бактериовыделением не исключена возможность оперативного вмешательства на лёгком с целью быстрого прекращения бактериовыделения.
Для родов больную туберкулёзом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет. акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулёзом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями. При туберкулёзе лёгких с лёгочно-сердечной недостаточностью, при наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением.
Внутриутробное заражение плода микобактерией туберкулёза происходит редко, механизмы такого заражения — гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью. После рождения контакт ребёнка с больной туберкулёзом матерью в плане первичного инфицирования микобактерией туберкулёза и заболевания туберкулёзом весьма опасен.
Ведение ребёнка, рождённого от больной туберкулёзом матери:
Если беременная больна активным туберкулёзом, независимо от выделения микобактерий туберкулёза проводят следующие мероприятия:
врачей родильного отделения заранее оповещают о наличии туберкулёза у роженицы;
роженицу помещают в отдельный бокс;
сразу после рождения ребёнка изолируют от матери;
переводят ребёнка на искусственное вскармливание;
ребёнку проводят вакцинацию БЦЖ;
ребёнка разобщают с матерью на период формирования иммунитета — не менее чем на 8 нед (ребёнка выписывают домой к родственникам или помещают по показаниям в специализированное отделение);
при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребёнку проводят химиопрофилактику;
перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребёнка;
перед выпиской проводят дезинфекцию всех помещений;
мать госпитализируют для лечения.
Если ребёнок до введения вакцины БЦЖ находился в контакте с матерью (рождение ребёнка вне медицинского учреждения и др.). проводят следующие мероприятия:
мать госпитализируют для лечения, ребёнка от матери изолируют,
вакцинацию против туберкулёза не проводят,
ребёнку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес;
после химиопрофилактики проводят реакцию Манту с 2 ТЕ;
при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проводят вакцинацию БЦЖ-М;
после вакцинации ребёнок остаётся разобщённым с матерью не менее чем на 8 нед.
Если о наличии туберкулёза у матери не было известно противотуберкулёзному диспансеру и выявление туберкулёза произошло после введения ребёнку вакцины БЦЖ, проводят следующие мероприятия:
ребёнка разобщают с матерью;
ребёнку назначают профилактическое лечение независимо от сроков введения вакцины БЦЖ;
такие дети находятся под тщательным наблюдением в противотуберкулёзном диспансере как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулёзом.
Родильнице через 1-2 сут после родов производят рентгенологическое исследование лёгких и с учётом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения.
Грудное вскармливание новорождённых разрешают только матерям с неактивным туберкулёзом, не выделяющим микобактерии туберкулёза. Мать в это время не должна принимать противотуберкулёзные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребёнка БЦЖ.
Лечение туберкулёза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики. При выборе препаратов нужно учитывать:
возможные побочные реакции на аминосалициловую кислоту и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности;
эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами;
возможный тератогенный эффект этамбутола, этионамида.
Наименее опасным для беременной и плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулёза.
[1], [2], [3], [4]