Туберкулез и язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Опубликовано в журнале:
Большой Целевой Журнал о туберкулезе »» №2 1999 Nota Bene! В.В. Данцев к.м.н., кафедра фтизиатрии ВМедА

Заболеваемость туберкулезом легких среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и у лиц, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Наиболее часто сочетание язвенной болезни и туберкулеза легких встречается у мужчин молодого и среднего возраста, т.е. у наиболее трудоспособной части населения.

В настоящее время туберкулез в России приобрел значение глобальной проблемы, создающей угрозу национальной безопасности. Как и ранее, основными причинами роста заболеваемости туберкулезом остаются социальные факторы: снижение уровня жизни, миграция больших групп населения, алкоголизм и различные виды наркомании.

В настоящей статье мы хотим обсудить еще одну из причин, повышающих риск заболевания туберкулезом — тяжелую хроническую патологию внутренних органов и, в частности, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Научно доказано, что лица с сопутствующими заболеваниями внутренних органов: хроническими неспецифическими заболеваниями легких, врожденными и приобретенными иммунодефицитами, сахарным диабетом, патологией желудочно-кишечного тракта — являются одной из основных групп риска заболевания туберкулезом. Отмечено, что у больных туберкулезом легких пожилого возраста преобладает сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет, а в молодом возрасте более актуальны патология желудочно-кишечного тракта и хронический алкоголизм.

Болезни желудочно-кишечного тракта занимают второе место среди всех сопутствующих заболеваний при туберкулезе легких и, по данным исследований, составляют до 30% случаев. Чаще всего туберкулезу легких сопутствуют вирусные гепатиты и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Изучение состояния желудка у больных туберкулезом легких имеет длительную историю. Еще в конце XIX в. появилось понятие «претуберкулезной диспепсии». Это было связано с тем, что у части больных с неясным диагнозом, предъявлявших жалобы на стойкое отсутствие аппетита, похудание, неприятные ощущения в эпигастральной области, годами посещавших врачей, впоследствии выявлялся туберкулез легких. Уже в то время было сделано предположение, что диспептические явления у больных туберкулезом связаны с функциональными нарушениями желудка. Однако основные достижения в изучении данной проблемы относятся к более позднему периоду, когда появившиеся новые технические средства позволили проводить прижизненную диагностику язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом.

Почему больные язвенной болезнью чаще страдают туберкулезом легких? Предполагается, что длительное использование малокалорийной противоязвенной диеты, дисбаланс в работе нервной системы организма, частые обострения с расстройствами пищеварения снижают сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям, в том числе к туберкулезу. У больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, нарушается всасывание жиров, белков, углеводов, минеральных солей, витаминов, что еще в большей мере повышает риск развития туберкулеза легких. Туберкулез легких обычно развивается в первые 5 лет после заболевания язвенной болезнью или резекции желудка.

Туберкулез легких при сопутствующей язвенной болезни характеризуется неблагоприятным течением, чаще выявляются формы с большим объемом поражения и распадом легочной ткани. Нередко обострение язвенной болезни ведет к прогрессированию туберкулезного процесса. Характерны высокая частота рецидивов и низкая эффективность лечения, реже удается добиться прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада. Сочетание язвенной болезни и туберкулеза легких характеризуется длительной потерей трудоспособности, частой инвалидизацией. Еще хуже результаты лечения больных туберкулезом, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. У повторно поступающих в стационар больных с сочетанной патологией в половине случаев отмечается лекарственная устойчивость выделяемых микобактерий туберкулеза.

Предотвратить обострение язвенной болезни и хронического гастрита на фоне приема противотуберкулезных препаратов можно только учитывая современные представления о причинах и механизмах развития этих заболеваний.

Повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты. К основным факторам агрессии относятся повышение выработки соляной кислоты и пепсина, сбои в регуляции желудочной секреции, нарушение механизмов обновления клеток слизистой оболочки, повышение выработки стимуляторов желудочной секреции, повреждающее действие некоторых лекарственных препаратов. При туберкулезе легких, кроме выше перечисленных факторов, актуальны воздействие специфической интоксикации и длительный прием противотуберкулезных препаратов.

Открытый в 1983 году жгутиковый микроорганизм, паразитирующий в толще слизистой оболочки желудка, названный позже Helicobacter pylori, пополнил список известных факторов риска развития гастродуоденальной патологии. Более того, некоторые исследователи считают Helicobacter pylori главной причиной развития хронического гастрита и главным фактором патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В клинике фтизиатрии Военно-Медицинской академии было проведено исследование, посвященное изучению морфологического и функционального состояния желудка у больных туберкулезом легких молодого возраста.

Исследование показало, что 90% больных, поступающих в противотуберкулезные стационары, имеют различной степени выраженности воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка, частота и интенсивность обсеменения Helicobacter pylori у больных туберкулезом достоверно выше, чем у здоровых лиц такого же возраста. На фоне длительного приема противотуберкулезных препаратов отмечено нарастание интенсивности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и связанной с этим выраженности гастритических изменений.

Для профилактики и раннего выявления сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных туберкулезом легких при поступлении в стационар необходимо проводить опрос, целью которого является обнаружение факторов риска развития гастрита и язвенной болезни. При появлении жалоб на пищеварительные расстройства больного необходимо углубленно обследовать.

Для лечения обострений язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом мы используем преимущественно препараты, создающие защитный барьер, препятствующий повреждению слизистой оболочки желудка, при этом не снижающие в значительной степени кислотность желудочного сока. К таким препаратам относятся вентер, де-нол, викалин. Наиболее быстро и эффективно больным туберкулезом с сопутствующим гастритом и язвенной болезнью помогает де-нол, обладающий выраженной активностью в отношении Helicobacter pylori.

В заключение мы хотим обратить внимание на тот факт, что нередко больные язвенной болезнью при малосимптомном начале туберкулеза принимают общие симптомы интоксикации (слабость, похудание, потерю аппетита) за проявления основного заболевания и длительное время не обращаются к врачу, что приводит к развитию распространенных деструктивных форм туберкулеза легких. Врачи-гастроэнтерологи, наблюдающие больных язвенной болезнью, должны рекомендовать им регулярно проходить флюорографическое обследование легких, а при появлении симптомов туберкулезной интоксикации и поражения органов дыхания направлять на микроскопическое исследование мокроты и консультацию фтизиатра.

Для врачей-фтизиатров основные проблемы лечения больных с сочетанием язвенной болезни и туберкулеза легких связаны с часто возникающими обострениями язвы на фоне терапии, что существенно ухудшает переносимость лекарственных препаратов, а в ряде случаев является причиной их отмены. В условиях все большего распространения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза отмена резервных препаратов вследствие их непереносимости может сыграть трагическую роль в судьбе больного! Вот почему так важно прогнозировать и своевременно выявлять обострение гастродуоденальной патологии на фоне туберкулостатической терапии.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Среди хронических неспецифических заболеваний, сопутствующих туберкулёзу лёгких, болезни органов пищеварения занимают одно из центральных мест. Чаще всего это гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дуодениты. Сочетание заболеваний создаёт новые комплексные болезненные состояния, которые трудно диагностировать и лечить. Появление у больных туберкулёзом симптомов дисфункции органов пищеварения на фоне лечения обычно трактуют как побочное действие противотуберкулёзных препаратов, что обусловливает позднее распознавание болезней желудочно-кишечного тракта.

Атрофические гастриты ассоциированы в основном с хроническими процессами в лёгких у больных среднего и пожилого возраста. Они проявляются выраженной слабостью. ухудшением аппетита, астеноневротическим синдромом. Нередки отрыжка, тошнота, чувство переполнения желудка. Лицам молодого возраста с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и антральными формами хронического гастрита более свойственны синдромы ацидизма (изжога, отрыжка кислым, тошнота).

Клинические проявления хронических дуоденитов аналогичны симптомам язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Возникающие через 1-2 ч после приёма пищи боли могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой. Характерны вегетативные расстройства.

Значительные трудности в лечении больных туберкулёзом создаёт его сочетание с язвенной болезнью. У большинства больных язвенная болезнь предшествует туберкулёзу, но у 1/3 из них развивается на его фоне.

Возникновение туберкулёза у пациентов с язвенной болезнью обусловлено выраженными нейрогуморальными расстройствами и нарушением обменных процессов, вызываемыми частыми обострениями. Изменения процессов всасывания, витаминного обмена, секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта после резекции желудка снижают сопротивляемость организма и создают предпосылки для развития вторичного заболевания.

Предрасполагающими факторами язвообразования у больных туберкулёзом лёгких являются нарушение кровообращения в желудке и двенадцатиперстной кишке, развивающаяся тканевая гипоксия и гиперкапния, снижение регенеративной способности слизистой оболочки, дефицит местного иммунитета. Несомненна значимость функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта; неблагоприятное влияние оказывает также длительный приём противотуберкулёзных препаратов.

Немаловажную роль в патогенезе туберкулёза, язвенной болезни и их сочетания играют различные нарушения иммунного гомеостаза, особенно у больных с выраженными симптомами обострения заболеваний, длительным, рецидивирующим течением. Значительная частота сочетанных заболеваний объясняется не только патогенетическими факторами и неблагоприятным воздействием лекарственных средств на желудочно-кишечный тракт больных туберкулёзом, но и распространением среди последних отягощающих социальных и поведенческих факторов.

Наиболее опасными в отношении возникновения туберкулёза лёгких являются первые 5-10 лет существования язвенной болезни или период непосредственно после её оперативного лечения. Резекция желудка способствует активации или развитию туберкулёза в 2-16% случаев.

От последовательности развития заболеваний зависят особенность их клинического проявления и прогноз. Большей выраженностью симптомов характеризуется первично возникшая болезнь. Сочетание во всех случаях ухудшает течение обоих заболеваний.

Туберкулёз лёгких, протекающий в сочетании с язвенной болезнью, даже при своевременном выявлении отличается склонностью к прогрессированию, деструкции лёгочной ткани и развитию фиброзно-кавернозного процесса. Прогрессирование идет медленно, но упорно. Излечение характеризуется формированием более выраженных остаточных изменений. У больных чаще определяют устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам, их плохую переносимость. Особенно неблагоприятно протекает туберкулёз при его первичном возникновении, у лиц пожилого возраста, в случаях локализации язвенного поражения в желудке, при сочетании с другими хроническими заболеваниями. Для туберкулёза у лиц. перенесших резекцию желудка, типична наклонность к быстрому прогрессированию с возникновением множественных деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации.

Язвенная болезнь в сочетании с туберкулёзом протекает по двум типам. При её первичном возникновении в периоды обострений она характеризуется более тяжёлым течением с выраженными клиническими проявлениями. Ведущий симптом — боль в эпигастральной области — отличается интенсивностью, периодичностью, ритмичностью, связан с приёмом пищи и локализацией поражения. Ранние боли после еды под мечевидным отростком с возможной иррадиацией за грудину, в левую половину грудной клетки типичны для язвы кардиального и субкардиального отделов желудка. Нередки тошнота, отрыжка.

Приступообразные боли в правой половине эпигастрия, сопровождающиеся тошнотой, свойственны язве пилорического отдела. Боли в правой половине эпигастральной области с иррадиацией в спину, в правую половину грудной клетки или правое подреберье типичны для язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Боли различной интенсивности возникают через 1-3 ч после еды, натощак, ночью. Возможна рвота на высоте болей. Отмечают выраженную сезонность обострений. Пальпаторно выявляют резистентность мышц живота, точечную болезненность в зоне проекции желудка и двенадцатиперстной кишки.

В случаях присоединения к туберкулёзу язвенная болезнь отличается малосимптомным течением. Болевой синдром и диспепсические явления часто слабо выражены. Могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приёмом пищи. Заболевание часто манифестирует с симптомов развившихся осложнений: кровотечения, пенетрации, прободения, перивисцеритов, стеноза привратника, малигнизации.

У больных с сочетанием заболеваний чаще всего обнаруживают повышение секреторной функции желудка. Однако в случаях развития язвенной болезни на фоне туберкулёза при его хроническом течении чаще отмечают нормальное или пониженное содержание соляной кислоты. Для моторной функции желудка наиболее характерен гипокинетический тип.

Особенно неблагоприятно протекает язвенная болезнь у лиц пожилого возраста. Выраженные местные трофические изменения слизистой оболочки, замедление репаративных процессов обусловливают сложность заживления язвенных дефектов, а малосимптомность заболевания — его позднюю диагностику.

В случаях сочетания туберкулёза лёгких и язвенной болезни клиническая картина складывается из симптомов обоих заболеваний. Но в большей степени, чем при их изолированном течении, выражены слабость, нарушение сна и аппетита, вегетативные расстройства, снижение массы тела. Чаще в процесс вовлекаются другие органы и системы.

Больные язвенной болезнью и перенёсшие резекцию желудка относятся к группе риска в отношении туберкулёза и подлежат тщательному диспансерному наблюдению с ежегодным флюорографическим обследованием. При появлении у них симптомов интоксикации или развитии респираторной симптоматики необходимо исследование мокроты на микобактерии туберкулёза и рентгенологическое обследование лёгких.

С целью раннего выявления у больных туберкулёзом заболеваний желудочно-кишечного тракта тщательно анализируют данные анамнеза и объективного обследования. При указании на проявления дисфункции органов пищеварения или подозрении на развитие в них патологического процесса проводят целенаправленное обследование.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Для эффективного лечения больных при сочетанных процессах необходимо прежде всего ликвидировать обострение желудочно-кишечного заболевания и обеспечить возможность непрерывной, длительной, полноценной противотуберкулёзной терапии. Этого можно достичь при соблюдении основных принципов комплексного лечения:

• сопутствующие туберкулёзу гастроэнтерологические заболевания не являются противопоказанием для назначения противотуберкулёзных препаратов;
• лечение должно учитывать индивидуальные особенности больного, быть комплексным и включать как противотуберкулёзные препараты, так и терапию гастроэнтерологических заболеваний;
• режим лечения строят с учётом формы, стадии, фазы и распространённости процесса, функционального состояния органов и систем, характера всасываемости и метаболизма препаратов, лекарственной устойчивости, наличия осложнений и -других сопутствующих заболеваний;
• в период обострения заболеваний лечение проводят в стационарных условиях;
• при обострении заболеваний желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать парентеральному (внутримышечно, внутривенно, интратрахеально, интракавернозно, ректально) введению противотуберкулёзных препаратов. Резкие нарушения процессов всасывания при обострении язвенной болезни и резекции желудка обусловливают необходимость использования парентеральных методов введения противотуберкулёзных препаратов, создающих высокие концентрации в крови и очагах туберкулёзного поражения;
• целесообразно назначение лечебных средств, одновременно оказывающих положительное действие на каждое из сочетанных заболеваний;
• во время ремиссии гастродуоденальных заболеваний противотуберкулёзную терапию осуществляют общепринятыми методами; возможно амбулаторное лечение;
• у больных в период обострения заболеваний, по возможности, следует избегать обширных оперативных вмешательств.

Противотуберкулёзную терапию проводят в соответствии с основными принципами.

Побочные явления противотуберкулёзных препаратов развиваются в основном в случае их применения в период обострения желудочно-кишечных заболеваний и при использовании лекарственных средств раздражающего действия на слизистую оболочку.

Наименьшим побочным действием на желудок обладает канамицин, стрептомицин, метазид. Этамбутол вызывают боли в животе и диспепсические расстройства в 3% случаев: изониазид и фтивазид — в 3-5%. рифампицин, тиоацетазон — в 6-10%. пиразинамид — в 12%.

Задачи лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта:

• купирование симптомов обострения болезни, подавление активного воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, заживление язвенных поражений;
• предупреждение обострений, осложнений и рецидивов заболеваний.

Правильно проводимая терапия позволяет в течение 1,5-2 мес снять обострение гастродуоденального заболевания. Основу комплексной терапии составляют:

• режим с созданием психического и функционального покоя;
• диета;
• медикаментозные и немедикаментозные лечебные средства;
• санаторно-курортное лечение:
• диспансерное наблюдение.

В период обострения заболеваний в течение 7-10 дней больному показаны полупостельный режим; дробное пятиразовое питание, механически, термически и химически щадящее. Расширение рациона проводят постепенно, но даже в фазе ремиссии необходимо соблюдать режим дробного питания с исключением острых, копчёных, жареных продуктов, наваристых бульонов.

При развитии в послеоперационном периоде функциональных расстройств пострезекционного синдрома лечебное питание должно быть физиологически полноценным, но механически не щадящим. Следует избегать молочных блюд, сластей, раздражающих продуктов.

Основное значение в развитии гастродуоденитов и язвенной болезни в настоящее время придают инфекции Helicobacter pylori. Возникающее в результате воздействия данных бактерий воспаление снижает резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая предпосылки для усиления эндогенных факторов агрессии (избыточное образование кислоты и пепсина, повышение концентрации ионов водорода с их обратной диффузией). Следствием является нарушение слизистого барьера, кровообращения, антродуоденального кислотного барьера. Н. pylori выявляют при гастритах и язвенной болезни в 90-100% случаев. Микроорганизм персистирует у человека в течение длительного периода, вызывая воспалительные изменения, а при соответствующих условиях — рецидивы язвенного процесса.

К предрасполагающим факторам возникновения болезней желудочно-кишечного тракта относят:

• наследственность;
• пищевые отравления;
• нарушения ритма и качества питания;
• длительный приём лекарственных препаратов;
• нервно-рефлекторные воздействия на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других органов и систем;
• нервно-психические и физические перегрузки.

Основу базисной медикаментозной терапии составляют антикислотные и антисекреторные препараты. К ним в первую очередь относят антациды. Они характеризуются быстрым, но очень недлительным действием, поэтому их применяют как симптоматические средства (для купирования болей и диспепсических расстройств). Рекомендуют невсасывающиеся антациды (магния гидроксид, алюминия фосфат, гастал, гастрофарм и др.). оказывающие также обволакивающее, адсорбирующее и некоторое репаративное действие.

В качестве антисекреторных препаратов используют блокаторы Н₂-рецепторов ранитидин (150 мг 2 раза в сутки); фамотидин (20 мг 2 раза в сутки). Они подавляют выработку соляной кислоты, пепсина; увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют гастродуоденальную моторику.

Наиболее эффективными в настоящее время считают ингибиторы протонного насоса; омепразол (20-40 мг); пантопразол (40-80 мг); лансопразол (30 мг). Их антисекреторная активность поддерживается в течение 18 ч. что позволяет использовать препараты один раз в сутки. Кроме антисекторного эта группа препаратов обладает и некоторым антибактериальным действием, усиливающим активность «антихеликобактерных» лекарственных средств.

«Антихеликобактерная» терапия — вторая составляющая лечения. Эрадикация Н. pylori с использованием адекватных антибактериальных препаратов способствует регрессии воспалительно-язвенных изменений в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, восстановлению её защитных свойств, предотвращает возникновение осложнений и рецидивов. В основной перечень препаратов с антихеликобактерным действием включены метронидазол (500 мг 3 раза в сутки); висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки); кларитромицин (250-500 мг 2 раза в сутки); амоксициллин (500 мг 3 раза в сутки); тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки).

Рекомендуют 7-дневные тройные варианты эрадикационной терапии с включением висмута трикалия дицитрата, метронидазола и тетрациклина (классическая тройная терапия) и варианты с одним антисекреторным препаратом в сочетании с антибиотиком и метронидазолом. При недостаточной эффективности терапии или осложнённом течении заболеваний используют 7-10-дневную четырёхкомпонентную схему лечения (антисекреторный препарат, висмута трикалия дицитрат, антибиотик, метронидазол). Дальнейшее лечение продолжают одним антисекреторным препаратом в половинной дозе до рубцевания язвенного поражения, ликвидации обострения туберкулёзного процесса и возможности приёма противотуберкулёзных препаратов внутрь.

Схему терапии гастродуоденального заболевания у больного туберкулёзом лёгких определяют в каждом отдельном случае с учётом медикаментозной нагрузки и степени тяжести гастрита или язвенной болезни. При их благоприятном течении, непродолжительных и редких обострениях, небольших язвенных дефектах используют препараты с меньшей антисекреторной активностью. В случаях выраженной клинической симптоматики, больших язвенных дефектов и при наличии осложнений целесообразно применение препаратов с длительным антисекреторным действием в сочетании с наиболее эффективными антихеликобактерными средствами.

Эффективность лечения должна быть подтверждена эндоскопическим исследованием с прицельной биопсией и установлением эрадикации Н. pylori.

Принципиально иной подход к лечению хронического гастрита с секреторной недостаточностью. При этой форме используют:

• средства заместительной терапии (натуральный желудочный сок, бетаин + пепсин и др.);
• препараты, стимулирующие секреторную функцию желудка (инсулин, аминофиллин. препараты кальция);
• препараты, влияющие на тканевый обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки (натрия нуклеинат, ферменты, витамины); в случаях развития мегалобластной анемии — витамины В₁₂, гидроксокобаламин, цианокобаламин.

Лечение в условиях санатория показано больным с ремиссией или состоянием затихающего обострения туберкулёза и болезней желудочно-кишечного тракта.

Возможно лечение и при впервые выявленном в санатории заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки с малосимптомным, неосложнённым течением и язвенным дефектом небольшого размера.

Санаторное лечение направлено на закрепление достигнутых ранее результатов, мобилизацию адаптационных возможностей организма, повышение работоспособности, завершение подготовки больного к активной профессиональной деятельности.

В период диспансерного наблюдения перед проведением профилактического противотуберкулёзного лечения целесообразно предварительное назначение диетического режима, антацидов и репарантов.

источник

Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Частое сочетание этих двух заболеваний, разных по этиологии и патогенезу, требует выяснения причинных связей. Известно, что больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки заболевают туберкулезом легких в 4–6 раз чаще, чем остальное население. Оба страдания имеют преимущественно весенне-осенний период заболевания и обострений. Установлено также, что эти нозологические единицы достаточно широко распространены: заболеваемость туберкулезом легких в России составляет 83,2 на 100 тыс. населения (по статотчетности 2007 г.) и в среднем 10% населения страдает язвенной болезнью, при этом язва двенадцатиперстной кишки наблюдается в 4–5 раз чаще, чем язва желудка. Язвенные дефекты могут быть одиночными и множественными, разных размеров и локализации.

Клиническая структура развившегося туберкулеза легких не имеет какой-либо определенности, но чаще отмечаются инфильтративная, диссеминированная и фиброзно-кавернозная формы туберкулеза.

Имеются данные о том, что у 2/3 больных туберкулез легких развивается на фоне язвенной болезни, а у остальных – наоборот или одновременно (10%). Сочетанная патология чаще наблюдается у мужчин в возрасте 30–55 лет, хотя максимум заболеваемости туберкулезом (159,5 на 100 тыс. населения, 2004 г.) приходится на возраст 25–34 года.

Еще в начале прошлого столетия было высказано мнение, что явление синтропии рассматриваемых заболеваний обусловлено общим источником развития органов дыхания и желудочно-кишечного тракта в эмбриогенезе. Данное явление обозначили как «закон парных случаев», выражаясь современным медицинским языком, – это висцеро-пульмональный синдром. К сожалению, данное положение не нашло дальнейшей разработки. Многие исследователи полагают, что у пациентов с язвенной болезнью возникают вегетативные дисфункции, которые могут служить связующим звеном в развитии туберкулеза. Кроме того, определенную роль играют ограничительные противоязвенные диеты, различные расстройства пищеварения. У больных язвенной болезнью чаще регистрировались распространенные тяжелые формы туберкулеза с бактериовыделением.

В патогенезе туберкулеза помимо самого возбудителя – Mycobacterium tuberculosis – большое значение имеют состояние общей и специфической реактивности инфицированного организма, сенсибилизация его МБТ, характер контакта (тесный и длительный семейный или производственный контакт), массивность бактериовыделения, социальный статус больного, наличие сопутствующей патологии, характер питания и др.

В этиологии и патогенезе язвенной болезни важную роль играют микроорганизмы Helicobacter pylori, а также факторы кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого, в частности повышенная выработка соляной кислоты, механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Особое значение придается составу микробной флоры, в частности дисбактериозу желудочно-кишечного тракта, который имеется у 90% населения РФ. Немногочисленными исследованиями установлено, что при воспалительных заболеваниях легких (неспецифических) выявлено снижение количества бифидобактерий и чрезмерное увеличение содержания условно-патогенной флоры. При туберкулезе дисфункция кишечника установлена в 73% случаях. О прямой зависимости нарушений микробной флоры от длительности антибактериальной терапии, о количественном дефиците и функциональной неполноценности Т-лимфоцитов, ухудшении переносимости противотуберкулезных препаратов не сообщалось.

В жизнедеятельности макроорганизма роль бифидобактерий важна и многопланова. С помощью данных бактерий происходит улучшение процессов всасывания, бифидобактерии участвуют в белковом, липидном и минеральном обменах, усвоении Fe, Ca, витамина D. При их участии происходит синтез аминокислот и белков, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, витамина К, цианокобаламина, а также никотиновой, пантотеновой и фолиевой кислот, которые всасываются в кишечнике и используются макроорганизмом в метаболических процессах. Микрофлора кишечника участвует в поддержании неспецифической резистентности организма, стимуляции противоинфекционного иммунного ответа в кишечнике посредством индукции выработки секреторных иммуноглобулинов, интерферона и лизоцима.

Учитывая эти защитные механизмы, можно предположить, что дисбиоз может негативно отразиться на развитии болезненных процессов макроорганизма. Возможно, что в связи с этим наблюдается столь частое сочетание рассматриваемых заболеваний и взаимоотягощающее их влияние.

Фтизиатрической практике хорошо известно неблагоприятное прогрессирующее течение туберкулезного процесса на фоне язвенной болезни: нередко развиваются деструктивные изменения с бактериовыделением, респираторными и ярко выраженным интоксикационным синдромами. Особенно неблагоприятно протекает туберкулез в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах по поводу язвенной болезни, проводимых по жизненным показаниям в связи с желудочно-кишечным кровотечением, прободением язвы и т. п. Не исключено, что прогрессирующее течение туберкулеза легких обусловлено невозможностью проведения не только полноценной комплексной противотуберкулезной терапии с массивной лекарственной нагрузкой противомикробной направленности, но и десенсибилизирующей (прежде всего антигистаминной), симптоматической, корригирующей терапии. Естественно, что предпочтение отдается введению противотуберкулезных препаратов парентеральными методами: внутримышечно, внутривенно, внутрибронхиально, аэрозольно, лимфогенно, внутрикавернозно и др.

Можно предположить, что длительно проводимая противотуберкулезная терапия существенно влияет на микробный фон макроорганизма и увеличивает побочные эффекты от ее проведения. В зависимости от фазы туберкулезного процесса и язвенной болезни нужно определить возможную последовательность противотуберкулезной и противоязвенной терапии.

Проблема сочетанной патологии туберкулеза легких и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки далеко не решена и требует совместных усилий врачей разных специальностей.

источник

ТУБЕРКУЛЕЗ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Среди сопутствующих туберкулезу легких заболеваний значительное место принадлежит язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. У большинства больных язвенная болезнь предшествует развитию туберкулеза легких. По-видимому, нейрогуморальные расстройства, изменение обменных процессов создают благоприятные условия для развития туберкулеза или его рецидива у ранее болевших.

Сочетание заболеваний значительно ухудшает течение туберкулеза, что характеризуется его прогрессированием с образованием деструкции легочной ткани и формированием фиброзно-кавернозного процесса. Особенно неблагоприятно протекает туберкулез при язвенной болезни у лиц пожилого возраста.

При сочетании туберкулеза легких и язвенной болезни клиническая картина складывается из симптомов обоих заболеваний. Чаще, чем при их изолированном течении, у больных отмечаются слабость, снижение аппетита, дефицит массы тела. Более часто у больных выявляются вегетативные расстройства, гастриты и функциональные изменения других органов и систем. В случае первичного возникновения туберкулеза у больного, страдающего язвенной болезнью, клиническая картина туберкулеза характеризуется более выраженной симптоматикой.

Язвенная болезнь при ее сочетании с туберкулезом протекает по двум типам. У больных с предшествующей туберкулезу язвенной болезнью наблюдается более тяжелое ее течение с выраженными клиническими проявлениями: интенсивным болевым синдромом, диспепсическими явлениями и нарушением кислотообразующей и моторной функции желудка. У больных язвенной болезнью, развившейся на фоне туберкулезного процесса, ее симптомы выражены значительно меньше и нередко маскируются диспепсическими расстройствами, возникающими как проявления побочного действия противотуберкулезных препаратов. При наличии у больных туберкулезом симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта необходимо рентгенологическое обследование органов пищеварения и определение состояния желудочной секреции.

Язвенная болезнь значительно затрудняет лечение больных туберкулезом. Одним из факторов, снижающих эффективность терапии, является плохая переносимость больными, особенно в период обострения заболевания, противотуберкулезных препаратов. Вследствие этого в практике почти полностью исключаются из общего комплекса лечения данной группы больных антибактериальные средства, вызывающие побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при обострении язвенной болезни и резекции желудка, вследствие нарушения процессов всасывания, не создаются в крови и очагах туберкулезного поражения оптимальные терапевтические дозы лекарственных средств.

Лечение больных туберкулезом и язвенной болезнью должно прежде всего быть направлено на ликвидацию обострения желудочно-кишечного заболевания и включать как антибактериальную противотуберкулезную, так и противоязвенную и общеукрепляющую терапию. Необходимо учитывать также фазу и стадию заболевания, состояние секреторной и моторной функций желудка, наличие осложнений. Правильно проводимая противоязвенная терапия позволяет в течение полутора месяцев лечения снять обострение заболевания и обеспечить возможность длительного, непрерывного приема противотуберкулезных препаратов.

В период обострения язвенной болезни лечение проводится на фоне соответствующего гигиено-диетического режима. В течение 20 дней рекомендуется полупостельный режим. Больные получают дробное шестиразовое питание, обеспечивающее термическое, механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта, с последующим постепенным расширением диеты. Однако и в дальнейшем из рациона больных должны быть полностью исключены экстрактивные и острые пищевые вещества, наваристые мясные бульоны, жареное мясо.

Медикаментозное лечение язвенной болезни складывается из применения антацидов, холинолитиков, седативных средств и комплекса витаминов.

Антациды — вещества, нейтрализующие кислотность содержимого желудка. К ним относятся викалин или комплекс щелочей.

К холинолитикам относятся атропин (0,1% раствор по 5—10 капель на прием или по 1 мл подкожно, по 0,0005 г в порошках), платифиллин (0,5% раствор по 10—15 капель на прием, в порошках по 0,005 г, 0,2% раствор по 1 мл подкожно).

В период острого течения язвенной болезни противотуберкулезное лечение следует проводить методами, исключающими неблагоприятное воздействие препаратов на желудочно-кишечный тракт. Этим требованиям отвечает метод внутривенного введения туберкулостатических средств.

Создание высокой концентрации препаратов в крови при их капельном внутривенном введении позволяет также преодолеть барьер бактериальной резистентности и использовать данную методику у больных с лекарственной устойчивостью. Рекомендуется длительный курс лечения, включающий до 120 внутривенных вливаний.

Внутривенно капельно можно вводить изониазид (0,6— 0,9 г), этионамид (0,5 г). В качестве растворителя используются 3% раствор ПАСК в количестве 500 мл, стабилизированный ронгалитом, изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в том же количестве.

Противотуберкулезные препараты можно вводить интратрахеально, ингаляционно, парентерально, а также ректально в виде свечей, содержащих 0,9 г изониазида или 1,5 г ПАСК, и комбинированных мазей с содержанием 0,9 г изониазида и 10 г ПАСК.

С целью нормализации реактивности организма истощенным и ослабленным больным следует назначать дробные переливания одногруппной крови или белковых заменителей по 100 мл, 3—5 переливаний на курс.

После ликвидации симптомов обострения язвенной болезни возможно применение противотуберкулезных препаратов общепринятыми методами.

По показаниям больным с данным сочетанием заболеваний применяют оперативное лечение как туберкулеза, так и язвенной болезни. Но при этом обязательно проведение противотуберкулезной терапии.

источник

Заболеваемость туберкулезом легких среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и у лиц, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, в 6-9 раз выше, чем в общей популяции.

Наиболее часто сочетание язвенной болезни и туберкулеза легких встречается у мужчин молодого и среднего возраста.

длительное использование малокалорийной противоязвенной диеты,

дисбаланс в работе нервной системы организма,

частые обострения с расстройствами пищеварения снижают сопротивляемость организма,

у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, нарушается всасывание жиров, белков, углеводов, минеральных солей, витаминов,

туберкулез легких обычно развивается в первые 5 лет после заболевания язвенной болезнью или резекции желудка.

— чаще выявляются ИТ и ДТЛ с распадом легочной ткани,

— нередко обострение язвенной болезни ведет к прогрессированию туберкулезного процесса,

— характерны высокая частота рецидивов и низкая эффективность лечения.

трудоспособности, частой инвалидизацией.

Повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты. Основные факторы агрессии:

— повышение выработки соляной кислоты и пепсина,

— сбои в регуляции желудочной секреции,

— нарушение механизмов обновления клеток слизистой оболочки,

— повышение выработки стимуляторов желудочной секреции,

— повреждающее действие некоторых

Исследование показало, что 90% больных, поступающих в противотуберкулезные стационары, имеют различной степени

выраженности воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка, частота и интенсивность обсеменения Helicobacter pylori у

больных туберкулезом достоверно выше, чем у здоровых лиц такого же возраста. На фоне длительного приема противотуберкулезных

препаратов отмечено нарастание интенсивности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и связанной с этим

выраженности гастритических изменений.

малосимптомном начале туберкулеза принимают общие симптомы интоксикации (слабость, похудание, потерю аппетита) за проявления основного заболевания и длительное время не обращаются к врачу, что приводит к развитию распространенных деструктивных форм туберкулеза легких. Врачи-гастроэнтерологи, наблюдающие больных язвенной болезнью, должны

рекомендовать им регулярно проходить флюорографическое обследование легких, а при появлении симптомов туберкулезной интоксикации и поражения органов дыхания направлять на микроскопическое исследование мокроты и консультацию

сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных туберкулезом легких при поступлении в стационар необходимо проводить опрос,

целью которого является обнаружение факторов риска развития гастрита и язвенной болезни. При появлении жалоб на пищеварительные расстройства больного необходимо углубленно

хронического гастрита у больных туберкулезом используются преимущественно препараты, создающие защитный барьер, препятствующий повреждению слизистой оболочки желудка, при этом не снижающие в значительной степени кислотность желудочного сока. К таким препаратам относятся вентер, де-нол, викалин. Наиболее быстро и эффективно больным туберкулезом с сопутствующим гастритом и язвенной болезнью помогает де-нол, обладающий выраженной

активностью в отношении Helicobacter pylori.

Для врачей-фтизиатров основные проблемы лечения больных с сочетанием язвенной болезни и туберкулеза легких связаны с часто возникающими обострениями язвы на фоне терапии, что существенно ухудшает переносимость лекарственных препаратов, а в ряде случаев является причиной их отмены.

Отмена препаратов может привести к

прогрессированию туберкулеза и формировать ЛУ.

Вот почему так важно прогнозировать и

своевременно выявлять обострение гастродуоденальной патологии на фоне

источник

Для профилактики и раннего выявления сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных туберкулезом легких при поступлении в стационар необходимо проводить опрос, целью которого является обнаружение факторов риска развития гастрита и язвенной болезни. При появлении жалоб на пищеварительные расстройства больного необходимо углубленно обследовать.

Для лечения обострений язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом используются преимущественно препараты, создающие защитный барьер, препятствующий повреждению слизистой оболочки желудка, при этом не снижающие в значительной степени кислотность желудочного сока. К таким препаратам относятся вентер, де-нол, викалин. Наиболее быстро и эффективно больным туберкулезом с сопутствующим гастритом и язвенной болезнью помогает де-нол, обладающий выраженной активностью в отношении Helicobacter pylori.

Большинство противотуберкулёзных препаратов назначают перорально, многие из них обладают в той или иной степени раздражающим действием на ЖКТ. Такие больные не всегда переносят пиразинамид и рифампицин, но особенно плохо — ПАСК и этионамид. При язвенной болезни, особенно на высоте её обострения, предпочтение отдают внутримышечному, внутривенному, эндобронхиальному и ректальному введению. По излечении этим больным необходимо диспансерное наблюдение, а при наличии остаточных изменений — проведение химиопрофилактики рецидиво.

В комплексном лечении больных туберкулезом легких и язвенной болезнью рекомендуется с осторожностью относиться к назначению тепловых процедур (парафин, грязь, озокерит и т. д.) ввиду возможного обострения туберкулезного процесса, противопоказано назначение кортикостероидных гормонов, поскольку они могут спровоцировать развитие таких тяжелых осложнений, как желудочные кровотечения, перфорация язвы.

источник

Среди сочетанных форм заболевания туберкулез легких и язвенная болезнь занимает особое место в связи с частотой выявления в последние годы. Частота выявления язвенной болезни у больных туберкулезом легких, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 12%, что в 2—4 раза превышает заболеваемость здорового населения. Варьирует и частота диагностики туберкулеза среди больных язвенной болезнью. По данным Э. С. Михайловой, она не превышает 0,6%, что автор объясняет значительным снижением заболеваемости туберкулезом в настоящее время, ростом и действенностью профилактических мероприятий.

Подчеркивается частота заболеваемости туберкулезом легких лиц, перенесших оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни. Считается, что язвенная болезнь предшествует развитию туберкулезного процесса, а сочетанное заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 30—50 лет.

По поводу причин установленных закономерностей высказываются различные точки зрения, большинство из которых сводятся к признанию патогенетической роли язвенной болезни в развитии туберкулеза легких. Отмечается, в частности, что частые обострения и расстройства пищеварения при язвенной болезни снижают сопротивляемость организма, способствуя тем самым заболеванию туберкулезом. Определенную роль в этом отношении, по мнению других, играют нарушения функционального состояния головного мозга, вегетативной нервной системы, как правило, сопутствующие язвенной болезни. Что касается влияния туберкулеза легких на развитие язвенной болезни, то ряд авторов большое значение придают структурным изменениям в желудке и двенадцатиперстной кишке, развивающимся под влиянием туберкулезной интоксикации и приводящим к нарушениям секреторной функции. Приводятся данные о частоте вегетативных расстройств у больных туберкулезом легких, связанных с вовлечением в процесс блуждающего нерва, которые могут обусловить развитие язвенной болезни. При хронических формах туберкулеза легких, осложненных эмфиземой и легочным сердцем, можно думать и о гипоксии слизистой оболочки желудка как возможной причине развития язвенной болезни.

При сочетанной форме заболевания — туберкулезе легких и язвенной болезни — наблюдаются различные формы туберкулеза, однако, по наблюдениям Э. С. Михайловой, чаще это очаговый (48%) и инфильтративный (20%) туберкулез, по наблюдениям Д. Д. Яблокова и А. И. Галибиной — фиброзно-кавернозный. В. Д. Гольдштейн и соавт. чаще наблюдали инфильтративный (23,6%) и диссеминированный (14,8%) процессы. Подчеркивается влияние на удельный вес форм туберкулеза последовательности в развитии обоих заболеваний: так, если первым заболеванием является язвенная болезнь, инфильтративный туберкулез диагностируется в 19,2%, а диссеминированный — в 8,1% случаев; если же первым заболеванием является туберкулез легких, инфильтративная форма диагностируется в 23,4%, а диссеминированная — в 30,7% случаев. Клинические наблюдения свидетельствуют о своеобразии проявлений и течения данного сочетанного заболевания. Наличие одновременно обоих заболеваний неблагоприятно влияет на их течение, часто развиваются осложнения язвенной болезни, возникают массивные желудочные кровотечения.

Целый ряд особенностей клинических проявлений определяются последовательностью развития обоих заболеваний. Так, если туберкулез легких развивается на фоне язвенной болезни, последняя протекает тяжело, с выраженностью болевого синдрома, диспепсических расстройств; если же язвенная болезнь развивается на фоне туберкулеза легких, клинические проявления язвенной болезни незначительны, иногда бессимптомны. Что касается туберкулезного процесса, то отмечено, что при развитии его на фоне язвенной болезни чаще наблюдаются ограниченные очаговые и инфильтративные формы с благоприятным течением; при обратном соотношении, т. е. присоединении язвенной болезни к туберкулезу, наблюдается прогрессирующее его течение, особенно неблагоприятно течение туберкулеза при развитии язвенной болезни у больных пожилого возраста.

Ряд авторов отмечают отрицательное влияние язвенной болезни на течение туберкулеза легких независимо от последовательности их развития и связывают это с ростом нервно-вегегативных расстройств, трудностью лечения. Исследованиями последних лет установлено неблагоприятное течение туберкулеза у больных с язвенной болезнью при локализации язвы в желудке, длительном существовании обоих заболеваний, наличии других сопутствующих заболеваний, при нарушении основных принципов комплексного лечения обоих заболеваний.

Лечение больных туберкулезом в сочетании с язвенной болезнью представляет определенные трудности. Требуется использование комплекса мероприятий, направленных на нормализацию функций различных органов и систем, а также тщательный выбор туберкулостатических препаратов и метода их введения в целях предупреждения неблагоприятного их влияния на организм.

Основой лечения больных сочетанной формой заболевания является противоязвенная терапия, предполагающая широкое использование гигиено-диетического режима, противоязвенной диеты (с учетом в то же время характера и фазы туберкулезного процесса в легких), а также медикаментозных средств (седативные, холинолитики, спазмолитики, антациды, ганглиолитики, щелочи), витаминов, гемотрансфузии по показаниям. Проведение противотуберкулезной терапии требует большой осторожности, однако оценка переносимости отдельных химио-препаратов показывает, что такие препараты, как стрептомицин, препараты группы ГИНК, хорошо переносятся больными туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью. Подчеркивается, однако, частота снижения концентрации активного-ГИНК в организме указанных больных, особенно в фазе обострения язвенной болезни за счет сильной инактивации препарата и нарушения всасывания, в связи с чем таким больным рекомендуются повышенные дозы ГИНК —0,9 г. Побочные реакции М. Г. Нечаев наблюдал при лечении стрептомицином в 5%, при лечении ГИНК — в 5,8% случаев. При приеме ПАСК побочные реакции (боль, изжога, тошнота, рвота, понос) наблюдались автором в 49,5% случаев, причем’ чаще при язвенной болезни желудка. Непереносимость ПАСК можно устранить внутривенным введением препарата. Имеются указания на эффективность использования у данной категории больных таких сочетаний препаратов, как изониазид+стрептомицин+этамбутол; изониазид+канамицин+рифампицин; метазид+стрептомицин+этионамид.

При обострении язвенной болезни у больных активным туберкулезом легких В. С. Самцовым и соавт. (1973) с успехом применялись суппозитории и ректальные мази с изониазидом и ПАСК на жировых основах, содержащих 0,6—0,9 г изониазида (прием по одной свече 1 раз после дефекации) и 1,5 г ПАСК (по 2 свечи утром, днем и вечером). Курс лечения от 2 до 4 мес и более. Хорошо переносятся больными с сочетанной формой заболевания циклосерин, пиразинамид, протионамид,^ этамбу-тол. Применение этионамида противопоказано, в крайних случаях возможно внутривенное вливание этионамида гидрохлорида. Отмечено, что в фазе ремиссии язвенной болезни переносимость химиопрепаратов удовлетворительная и ухудшается в фазе обострения.

Опыт, накопленный в отношении лечения больных пожилого возраста с данной сочетанной формой заболевания, свидетельствует о том, что назначение рациональной диеты и лечебных препаратов у большинства из них улучшало течение болезни, однако приходилось применять способ введения или полностью исключать из арсенала специфической терапии препараты, вызывающие побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта (ПАСК, тиоацетазон, пиразинамид, этионамид, рифампицин).

В комплексном лечении больных туберкулезом легких и язвенной болезнью рекомендуется с осторожностью относиться к назначению тепловых процедур (парафин, грязь, озокерит и т. д.) ввиду возможного обострения туберкулезного процесса, противопоказано назначение кортикостероидных гормонов, поскольку они могут спровоцировать развитие таких тяжелых осложнений, как желудочные кровотечения, перфорация язвы.

источник