Мезаденит, или туберкулез брыжеечных лимфатических узлов, может развиваться как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Вторичные туберкулезные мезадениты наблюдаются лишь при резком снижении защитных сил организма, вызванном тяжелым прогрессирующим течением легочного или внелегочного туберкулеза; чаще возникновение мезаденита можно связать с первичной формой туберкулеза.
Поражение абдоминальных узлов у отдельных больных вызывается возбудителем туберкулеза бычьего типа при алиментарном проникновении инфекции. В современных условиях туберкулезное поражение лимфатических узлов брюшной полости встречается редко, что в значительной мере обусловлено своевременным выявлением и успешным лечением больных первичным туберкулезом.
В туберкулезный процесс могут вовлекаться все группы лимфатических узлов брюшной полости, но наиболее часто и более выраженно заболевание развивается в брыжеечных лимфатических узлах. Пораженные туберкулезом брыжеечные лимфатические узлы могут быть незначительно увеличенными, но нередко достигают значительных размеров и тесно спаиваются в крупные конгломераты. При неблагоприятном течении мезаденита туберкулезный процесс распространяется на серозные оболочки и стенки кишечника. Возможно образование в брюшной полости холодных абсцессов, вскрывающихся иногда в брюшную полость или наружу, а также распространение туберкулезной инфекции в организме лимфогенным путем. Благоприятное течение заболевания приводит к обызвествлению лимфатических узлов, которое развивается при мезаденитах значительно раньше, чем при бронхоаденитах.
При гистологическом исследовании можно обнаружить различные этапы эволюции мезаденита — от развития туберкулезного бугорка до образования железистой каверны. Различают три формы мезаденитов: инфильтративную, казеозную и фиброзную. Течение заболевания обычно длительное, но в большинстве случаев доброкачественное: прогрессирующий мезаденит наблюдается крайне редко.
Наиболее частым симптомом мезаденита являются боли, локализующиеся обычно в околопупочной или правой подвздошной области, где сосредоточено наибольшее количество лимфатических узлов. Характер болей может быть разнообразный: тупой или острый, в виде приступов. Отмечается усиление болей при физическом напряжении. В остром периоде заболевания боли могут симулировать картину аппендицита, панкреатита и даже прободной язвы желудка.
Почти всегда наблюдаются при мезадените разнообразные диспепсические расстройства: снижение аппетита, периодически тошнота, рвота и нерегулярный стул. Возникновение этих симптомов связано с нервно-рефлекторным воздействием воспаления на желудочно-кишечный тракт или с вовлечением в туберкулезный процесс брюшины.
При длительном течении заболевания возможны развитие гиперацидного гастрита и нарушение функции печени.
Осмотр и пальпация выявляют вздутие живота, напряженность и болезненность в различных точках в зависимости от поражения соответствующих узлов. Причиной вздутия и напряженности живота является метеоризм, а иногда выпот в брюшной полости. В местах локализации болей при глубокой пальпации можно определить неподвижные или малоподвижные увеличенные одиночные лимфатические узлы или скопления их. Наиболее доступны для пальпации брыжеечные лимфатические узлы справа от пупка выше расположения слепой кишки и слева по ходу брыжейки. Здесь же возможно и притупление перкуторного звука.
В гемограмме больного отмечаются сниженное содержание гемоглобина, сдвиг палочкоядерных нейтрофилов влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости могут выявляться увеличенные и измененные лимфатические узлы в виде овальных или округлых образований, часто зернистой структуры вследствие отложения в них извести (рис.53).
Туберкулиновые пробы у больных активным мезаденитом в большинстве случаев резко положительны. Большое диагностическое значение имеет реакция организма на подкожное введение туберкулина. Появление или усиление болей в брюшной полости после введения туберкулина одновременно с общей реакцией может служить указанием на наличие активного туберкулезного процесса в мезентериальных лимфатических узлах.
Общность некоторых симптомов мезаденита с симптомами аппендицита, панкреатита, язвенной болезни желудка, кар-циноматоза и лимфогранулематоза требует знания дифференциально-диагностических различий между этими заболеваниями.
Неспецифический мезаденит возникает при различных воспалительных процессах в органах брюшной полости, а также при хронических воспалительных процессах в верхних дыхательных путях. Клинические проявления неспецифического мезаденита чрезвычайно сходны с таковыми туберкулезного мезаденита. Дифференциальная диагностика основывается на анамнестических данных: при неспецифическом мезадените часто имеются указания на хронический тонзиллит, воспалительные заболевания органов брюшной полости, при туберкулезном мезадените — указания на перенесенный туберкулез других органов. Опорными дифференциально-диагностическими тестами являются данные гемограммы и туберкулинодиагностики. При неспецифическом мезадените в гемограмме определяется лейкоцитоз до 11•10 3 —15•10 3 в 1 мкл (11 000—15 000), значительный сдвиг нейтрофилов влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабо выраженные. Ответной реакции организма на подкожное введение туберкулина не наблюдается.
При остром аппендиците отмечается внезапное появление болей в правой подвздошной области. Интенсивность их обычно нарастает, в то время как при мезадените боли постоянные. При аппендиците резко выражены симптомы раздражения брюшины. При рецидивирующем аппендиците во время обострения боли носят приступообразный характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.
Острый период панкреатита также характеризуется внезапным появлением очень сильных болей в эпигастральной области и слева от прямой мышцы живота. Боли могут иррадиировать в левую подвздошную область и левое бедро. Отмечается повышение содержания диастазы в моче и в крови.
Язвенная болезнь желудка сопровождается появлением строго локализованных болей в эпигастральной области; боли иррадиируют в спину. Рентгенологическое обследование выявляет соответствующие изменения в желудке.
Карииноматоз брюшины — очень редкое заболевание. Основными симптомами карциноматоза являются тяжелая интоксикация организма, прогрессирующее течение заболевания, резко выраженная анемия и отрицательные реакции на туберкулин. Измененные лимфатические узлы при карци-номатозе пальпаторно определяются как более плотные образования, чем при туберкулезном мезадените.
Mезентериальная форма лимфогранулематоза протекает с лихорадкой волнообразного типа. Характерно для лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов в периоде повышения температуры. В гемограмме определяются лейкопения и лимфопения, моноцитоз и эозинофилия. Лимфогранулематоз быстро прогрессирует.
За туберкулезный мезаденит нередко принимаются клинические проявления хронического колита, но при хроническом колите боли в животе часто обусловливаются приемом грубой и жирной пищи. При пальпации живота определяется разлитая болезненность, но преимущественно по ходу толстой кишки.
Основным методом лечения больных туберкулезным мезаденитом является применение антибактериальных препаратов по общепринятой схеме лечения больных туберкулезом.
В период острого течения процесса показано применение трех основных противотуберкулезных препаратов (стрептомицин, изониазид, ПАСК) в оптимально переносимых дозах с одновременным назначением витаминов комплексов В и С. При хроническом течении мезаденита можно ограничиться назначением препаратов группы ГИНК и ПАСК. Общая длительность лечения составляет 12—18 мес.
источник
Туберкулез органов брюшной полости (абдоминальный) составляет 2—3% случаев среди других локализаций внелегочного туберкулеза.
Патогенез и патоморфология. Абдоминальный туберкулез развивается при лимфогенном, гематогенном или контактном распространении из очагов первичной или послепервичной инфекции. Алиментарному пути заражения в настоящее время отводят скромное место. В кишечнике обычно поражаются терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка. Макроскопически стенка кишки отечная, серозная оболочка тусклая, полнокровная с милиарными сероватожелтоватыми плотными высыпаниями. При инфильтративноязвенном туберкулезе кишки на слизистой оболочке обнаруживают язвенные дефекты неправильной формы различных размеров. При микроскопии выявляют очаги деструкции слизистой оболочки с формированием язвенного дефекта, достигающего мышечного или серозного слоя стенки кишки. Во всех слоях кишечной стенки и в краях язв в большом количестве определяются казеифициованные сливные эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы. Перфорация туберкулезной язвы приводит к развитию разлитого перитонита.
Туберкулезом могут поражаться брюшина и сальник. В этом случае макроскопически определяют серовато-белесоватые просовидные вы- сыпания. Туберкулез брюшины имеет две формы — экссудативную и слипчивую. Мезентериальные лимфатические узлы увеличены в разме- рах, микроскопически выявляются множественные эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы.
Клиническая картина заболевания складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных проявлений.
В раннем периоде заболевания его трудно диагностировать из-за скудности симптоматики, а в позднем — из-за многообразия клинических проявлений.
Туберкулезкишечника проявляется в виде язвенной, гипертрофической, стенозирующей и язвенногипертрофической форм: чаще поражается подвздошнослепокишечный отдел. Заболевание протекает латентно и с различными проявлениями общей и локальной симптоматики. В большинстве случаев имеет волнообразный характер с периодами обострений и ремиссий. Боли характеризуются постоянством и локализуются в правой подвздошной области, различны по длительности и интенсивности. Часто наблюдаются неустойчивый стул и вздутие живота. Живот равномерно вздут без нарушений конфигурации, при пальпации мягкий болезненный в правой подвздошной области. Слепая кишка представляется раздутой и уплотненной. Терминальная часть подвздошной кишки прощупывается в виде плотного шнура. К осложнениям туберкулеза кишечника относятся кишечная непроходимость, перфорация язвы, кровотечение, перитонит. Встречается туберкулез червеобразного отростка с клинической картиной аппендицита. Другие отделы толстой кишки поражаются редко.
Туберкулезныйперитонит является какпроявлением периода первичной туберкулезной инфекции, так и вторичным поражением при туберкулезе кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, половых органов. Различают бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчи-вую и казеозноязвенную формы туберкулезного перитонита.
Бугорковый туберкулезный перитонит характеризуется острым течением; начинается с повышения температуры тела, озноба и боли в животе. Язык сухой, с беловатым налетом. Передняя брюшная стенка напряжена, не участвует в дыхании, отчетливо выявляются симптомы раздражения брюшины (симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмбер-га, Ситковского и др.). Абсолютное большинство больных оперируют в экстренном порядке. При этом обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине.
Экссудативныйтуберкулезный перитонитхарактеризуется образованием экссудата в брюшной полости. Заболевание развивается постепенно с появления неопределенных болей в животе, неустойчивого стула, суб-фебрильной температуры, слабости, диспепсических расстройств. Живот увеличивается в объеме, иногда до больших размеров. Симптомы раздражения брюшины сглажены, определяется наличие асцитической жид кости.
Слипчивыйперитонит проявляется как осложнение туберкулеза органов брюшной полости с образованием множественных спаек. Клиническое течение волнообразное. Больные жалуются на общую слабость, боль в животе, тошноту, поносы. Частым осложнением является спаечная кишечная непроходимость.
Экссудативно-слипчивый перитонит характеризуется появлением осумкованного экссудата, определяемого при перкуссии. Общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным.
Казеозно-язвенныйперитонит отличается появлением творожистого некроза на париетальной и висцеральной брюшине с образованием язв различной величины. Клиническое течение напоминает картину слип-чивого перитонита. Это самая тяжелая форма туберкулезного перитонита, осложнениями которого являются свищи во внутренние органы и наружу, через брюшную стенку. Общее состояние больных крайне тяжелое, отмечается высокая температура.
Туберкулезныймезаденит. Течение может быть острым и хроническим с ремиссиями и обострениями. При остром течении больной жалу-
ется на боль в животе различной локализации, но чаще всего в области пупка и правой подвздошной области. Боль может быть интенсивной и напоминает картину острого живота. Живот равномерно вздут, не напряжен, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. При пальпации живота выявляется умеренная болезненность в области пупка (положительный симптом Штернберга), положительный симптом Клиина (смещение болезненности при перемещении больного на левый бок), симптомы раздражения брюшины не выражены.
Хронический туберкулезныймезаденит протекаетволнообразно,пери-оды обострений сменяются ремиссиями. Частый симптом — боль в животе, которая соответствует локализации патологического процесса (по проекции корня брыжейки). Боль бывает тупой, ноющей или приступообразной в виде колик. Пациенты часто жалуются на вздутие живота, нарастающее к исходу дня. Боль может быть обусловлена давлением кальцинированных лимфатических узлов.
Таким образом, абдоминальный туберкулез не имеет патогномонич-ных симптомов. Многие признаки часто встречаются при различных общесоматических заболеваниях, поэтому основную массу больных обследуют в общей лечебной сети под различными диагнозами, упуская
Диагностика. Проводят рентгенологическое исследование и эндоскопию (лапароскопия, колоноскопия). При рентгенологическом исследовании выявление кальцинированных лимфатических узлов в брюшной полости практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного меза-денита. Также могут наблюдаться висцероптоз, нарушение моторной функции желудка и кишечника, смещение и фиксация петель тонкой кишки из-за спаечного процесса или конгломератов увеличенных лимфатических узлов. При туберкулезном перитоните выявляется беспрепятственное прохождение бария по просвету тонкой кишки, спаянность петель кишок между собой; часто обнаруживают признаки кишечной непроходимости (чаша Клойбера). Для выявления изменений в просвете кишки производят колоноскопию с биопсией измененного участка слизистой оболочки.
В последние годы в диагностике используют УЗИ, однако ультрасо-нографических характеристик в дифференцировке метастазов, лимфом и туберкулеза внутренних органов не существует.
Гистологическое исследование биопсийного материала остается ведущим методом в диагностике туберкулеза всех форм.
Лечение. Целью лечения является снятие симптомов интоксикации, рассасывание местных воспалительных изменений, профилактика и купирование осложнений. На первом этапе лечение проводят в условиях стационара.
Химиотерапию при отсутствии данных о лекарственной устойчивости МБТ проводят четырьмя препаратами — изониазидом, рифампици-ном, пиразинамидом, этамбутолом. При наличии лекарственной устойчивости лечение проводят по индивидуальной схеме.
Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационные средства, витаминотерапию, гепатопротекторы, энзимотерапию. Для восстановления функциональных возможностей назначают местное лечение — элекрофорез с лидазой и террилитином.
Хирургическое вмешательство проводят при осложненном течении абдоминального туберкулеза в экстренные или плановые сроки в зависимости от тяжести осложнения.
источник
Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация. Для диагностики проводится рентгенологическое исследование кишечника, эндоскопия с биопсией, туберкулиновые пробы, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Терапия включает использование туберкулостатических препаратов, при наличии осложнений – лечение хирургическое.
Туберкулез кишечника — относительно редкий вид внелегочной локализации туберкулеза. В настоящее время распространенность данной патологии составляет около 45 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на достижения современной фтизиатрии, рост заболеваемости как легочным, так и абдоминальным туберкулезом продолжается. Актуальность проблемы заключается и в том, что отсутствуют методики скринингового обследования и ранние клинические симптомы туберкулеза кишечника. Малосимптомность данной формы, ее протекание под маской других заболеваний приводит к неуклонному росту выявления уже запущенных форм. Изучением туберкулеза кишечника занимаются специалисты в области гастроэнтерологии, фтизиатрии, хирургии.
Причиной развития данной патологии является попадание микобактерий туберкулеза непосредственно в слизистую оболочку кишечника. В зависимости от пути проникновения микроорганизмов выделяют первичный и вторичный туберкулез кишечника. Крайне редко регистрируется первый тип, который характеризуется формированием первичного очага специфического воспаления в слизистой как результата попадания микроорганизмов в ЖКТ извне (например, при употреблении инфицированного молока).
Реализация инфицирования при вторичном туберкулезе кишечника возможна тремя путями: гематогенным, лимфогенным и деглютационным. Деглютационный механизм инфицирования заключается в заглатывании содержащей большое количество бактерий мокроты при наличии легочного туберкулеза с очагами распада. Ранее данный путь развития патологии считался основным, и туберкулез кишечника рассматривался как завершающий этап общего заболевания. В настоящее время важная роль в формировании туберкулеза кишечника отводится гематогенному и лимфогенному путям (очаги поражения в кишечнике диагностируются у пациентов с туберкулезом мочеполовой, костно-суставной систем).
Для формирования очага специфического туберкулезного воспаления в кишечнике недостаточно только попадания микроорганизмов. Патология развивается при нарушении местной и общей сопротивляемости (риск повышается при неспецифических заболеваниях слизистой желудочно-кишечного тракта, воспалительно-дегенеративных изменениях нервного аппарата стенки кишечника).
Особенностью клинической картины туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов. Возможно и бессимптомное течение, когда диагноз устанавливается по результатам аутопсии. Первые признаки патологии могут проявляться спустя длительное время после инфицирования (от года до 10-15 лет). Симптоматика определяется стадией процесса, распространенностью и локализацией поражения.
На первом этапе развития заболевания под эпителием слизистой оболочки формируются гранулемы. В этот период клиническая картина характеризуется болями в животе слабой интенсивности, не имеющими четкой локализации. Возможны диспепсические явления: тошнота, нарушения стула (запоры, сменяющиеся поносами). Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается казеозным распадом очагов; болевой синдром становится более выраженным, боль постоянная, чаще всего локализуется в правой подвздошной области (туберкулез кишечника в большинстве случаев поражает илеоцекальную область), не связана с приемом пищи. Присоединяются признаки интоксикации: пациент отмечает выраженную общую слабость, недомогание, температура повышается до субфебрильных цифр, снижается вес. Клиническая картина туберкулеза кишечника характеризуется сменой фаз обострения и затихания: периодически возникают эпизоды гипертермии, усиления диспепсических явлений.
При отсутствии адекватного лечения в этот период и прогрессировании специфического процесса возможна перфорация пораженного участка кишечника, развитие ограниченного или разлитого перитонита. При поражении червеобразного отростка возникает симптоматика острого аппендицита. При прорыве очага в полость кишечника отмечается обильная диарея с примесью крови, не поддающаяся противовоспалительному и антидиарейному лечению. Если в патологический процесс вовлекаются мезентериальные лимфоузлы, пациент отмечает появление постоянных интенсивных тупых болей в области пупка, которые усиливаются при смене положения тела, физической нагрузке. Симптомы интоксикации нарастают.
В выявлении данной патологии важную роль играет настороженность специалистов в отношении туберкулеза кишечника, детальное обследование пациентов с неопределенной симптоматикой поражения кишечника, болями в правой подвздошной области. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие специфического воспаления. В начале заболевания диагностика затруднительна, поскольку нет специфических исследований, позволяющих верифицировать туберкулез кишечника. В то же время, скудность симптоматики приводит к тому, что пациенты обращаются уже на поздних этапах, когда имеет место казеозный некроз.
В клинических анализах крови определяется лейкоцитоз в нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. Выявляется диспротеинемия. Копрологическое исследование дает возможность только установить тип нарушения пищеварения, микобактерии в кале крайне редко выявляются. Туберкулиновые пробы в диагностике туберкулеза кишечника имеют определенное значение, однако они положительны менее чем в половине случаев.
Важная роль отводится рентгенологическому исследованию. Выявление на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости кальцинированных лимфоузлов свидетельствует о специфическом мезадените. Рентгенография кишечника с контрастированием дает информацию о локализации, распространенности и типе поражения. При язвенных дефектах определяется симптом «ниши»; при гипертрофическом типе воспаления выявляется бугристый инфильтрат; пораженный отдел кишки имеет неровные контуры, деформирован, складки утолщены, сглажены; визуализируются изъязвления и сужения подвздошной кишки. При раздувании газом кишка ригидна, ее подвижность ограничена перитонеальными сращениями. Отличием рентгенологической картины туберкулеза кишечника от таковой при неспецифическом язвенном колите является чередование пораженных участков кишечника со здоровыми. Для уточнения диагноза и локализации процесса могут проводиться КТ, УЗИ органов брюшной полости, но данные методы самостоятельного значения не имеют.
Наиболее достоверные результаты дает эндоскопическое исследование кишечника. При проведении колоноскопии выявляются различные изменения: язвы неправильной формы, ригидность стенок, сужение просвета кишки, псевдополипы. Для верификации диагноза проводится эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием ткани. Однако и этот метод исследования не всегда информативен: при подслизистой локализации процесса или недостаточно глубокой биопсии возможна лишь картина неспецифического воспаления в биоптате. В ряде случаев проводится диагностическая лапароскопия.
Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, аппендицитом, злокачественными новообразованиями, амилоидозом кишечника.
Лечение пациентов с верифицированным туберкулезом кишечника проводится в специализированных отделениях противотуберкулезных диспансеров. Применяются препараты: изониазид, рифампицин, ПАСК, фтивазид. В связи с распространенностью устойчивых форм микобактерий целесообразно одновременное назначение двух препаратов. При отсутствии эффективности назначаются препараты второго ряда: циклосерин, этамбутол, этионамид. Лечение туберкулостатическими препаратами проводится в течение полутора-двух лет до полного исчезновения клинической симптоматики.
Лечение туберкулеза кишечника также включает диетотерапию. Назначается питание с достаточным количеством белков, углеводов, жиров, высокой питательной ценностью. Дополнительно проводится витаминотерапия. При развитии осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, формирование свищей, кишечная непроходимость, перитонит) проводится хирургическое лечение.
Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.
Специфическая профилактика туберкулеза, в том числе и абдоминальной локализации, заключается в вакцинировании BCG (эффективность достигает 80%). Под наблюдением фтизиатров должны находиться лица, имеющие иммунодефицит или получающие иммуносупрессивную терапию. Специфическая химиопрофилактика (пероральный прием изониазида в течение года) назначается людям, имеющим контакт с больным открытой формой туберкулеза, а также с положительным результатом туберкулиновых проб.
источник
Т.Д. Звягинцева, д.м.н., профессор, Л.А. Мирзоева, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Научно-технический прогресс и существенные достижения фтизиатрической науки, к сожалению, не приостановили эпидемии туберкулеза во многих странах мира, в том числе и в Украине. Если в 2002 г. заболеваемость туберкулезом в Украине составляла 75,6, то на начало 2006 г. – 84,1 на 100 тыс. населения.
Наибольшему риску заболеть этой патологией подвергаются лица, ранее не инфицированные туберкулезом и не имевшие к нему иммунитета – дети, молодые мужчины и женщины. При этом официальный показатель заболеваемости населения не отражает реальной заболеваемости туберкулезом.
Для развития внелегочного туберкулеза как выраженного заболевания характерно наличие латентного периода, длящегося от 1 года до 25 лет (в зависимости от локализации). При туберкулезе общий объем внелегочных поражений примерно соответствует легочным.
В настоящее время туберкулез наряду с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами определяет высокую смертность населения от инфекционных заболеваний. Заболеваемость и смертность от туберкулеза как легочной, так и внелегочной локализации продолжает увеличиваться. Это относится и к абдоминальному туберкулезу, для которого в отличие от туберкулеза легких не существует методов массового выявления и ранних клинических диагностических критериев.
Постепенное и малосимптомное течение абдоминального туберкулеза обусловливает развитие запущенных форм патологии и позднюю диагностику. Как правило, заболевание диагностируют при лапаротомии по поводу острого живота или посмертно.
Сложности в постановке диагноза объясняются тем, что туберкулез органов брюшной полости в большинстве случаев протекает под маской других заболеваний. Наиболее частыми клиническими масками туберкулеза органов пищеварения являются язвенные поражения полых органов пищеварительной системы – язвенная болезнь, язвенный колит, а также болезнь Крона, опухоли и кишечные инфекции. В связи с этим отмечают позднюю выявляемость туберкулеза с локализацией в пищеварительной системе в сроки от 3 мес до 2 лет и более, так как получение в ходе обследования достоверных доказательств туберкулезной инфекции при первичном поражении органов брюшной полости весьма затруднительно. В большинстве случаев диагноз верифицируют при гистологическом исследовании макропрепарата, полученного в ходе операции или на аутопсии.
Знание современной семиотики абдоминального туберкулеза позволит улучшить диагностику и адекватное лечение данного заболевания. Бесспорно, эффективность диагностического поиска и своевременное распознавание абдоминального туберкулеза во многом зависит от уровня подготовки врачей общей лечебной сети.
Туберкулез кишечника (ТК) – хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактерией туберкулеза. Независимо от места поражения цикл воспаления одинаков: очаг (гранулема) – его расплавление (казеоз) – образование полости распада (каверна) – возникновение фиброза при санировании (склерозирование).
Начальные проявления заболевания при минимальных поражениях дают картину интоксикации организма: нарушается аппетит, отмечаются слабость, недомогание, субфебрильная температура, повышенная потливость. По мере распространения процесса симптоматика будет зависеть от нарушений, присущих пораженному органу.
Туберкулез кишечника, как и мезентериальных лимфатических узлов, может иметь первичный характер – как проявление первичного кишечного туберкулезного комплекса и вторичный – в случае лимфогенной или гематогенной диссеминации при туберкулезе легких или других органов, при заглатывании мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза, алиментарном заражении (употреблении сырого молока, инфицированного Mycobacterium bovis). Обычно ТК является вторичным процессом. Морфологические изменения при ТК чаще возникают в его илеоцекальной области, реже поражаются червеобразный отросток, ободочная, тощая и прямая кишки.
В патогенезе ТК в качестве источника лимфогенной диссеминации имеют значение мезентериальные лимфоузлы (туберкулезный мезаденит). Поражаясь в период первичной инфекции, в последующем они сами могут становиться источником диссеминации. Развитию ТК способствуют факторы, ослабляющие общую и местную резистентность.
Выделяют три формы ТК: язвенную, гипертрофическую и язвенно-гипертрофическую.
Развитие клинических проявлений возможно в различные сроки с момента первичного инфицирования. ТК, как правило, развивается медленно. В пораженных участках кишки под эпителиальным покровом слизистой образуются туберкулезные бугорки (гранулемы). При прогрессировании бугорки подвергаются казеозному распаду, в процесс вовлекается поверхностный слой слизистой оболочки, что приводит к прорыву в просвет кишки казеозно-некротических масс, образованию кровоточащих сливающихся язв. Характерной особенностью язв при ТК является их поперечное расположение к продольной оси кишки по ходу лимфатических сосудов. В связи с этим при заживлении язв отмечается не только сужение просвета кишки, но и ее укорочение. При разрушении в ходе язвенного процесса мышечного слоя возникает перфорация кишки с развитием ограниченного или разлитого перитонита. Патологический процесс преимущественно (85-90%) локализуется в дистальном отделе тонкой кишки (в местах сосредоточения пейеровых бляшек) или в слепой кишке. Реже язвенно-деструктивные поражения возникают в восходящей и поперечно-ободочной кишках, очень редко – в прямой кишке, аноректальной области. Встречается туберкулез червеобразного отростка с клинической картиной аппендицита.
Кишечные симптомы проявляются болями различной выраженности в правой подвздошной области и нарушениями стула. В начале заболевания может быть запор или неустойчивый стул. Впоследствии отмечается длительный истощающий понос с примесью крови, не поддающийся обычной противовоспалительной и антидиарейной терапии.
Вовлеченные в патологический процесс мезентериальные лимфоузлы вызывают тупые, изнурительные боли в животе с преимущественной локализацией вокруг пупка, усиливающиеся при физических напряжениях, ходьбе, наклонах туловища. Прогрессирование мезентериального лимфаденита, продолжающееся образование в кишечнике специфических воспалительных изменений приводит к усилению болей в животе, в основном в правой подвздошной области, на фоне нарастания слабости, недомогания, симптомов интоксикации. При пальпации живота в правой подвздошной области можно обнаружить плотное малоболезненное образование с гладкой или бугристой поверхностью, смещаемое или малоподвижное.
При язвенно-деструктивном поражении кишечника появляются симптомы раздражения брюшины, усиливается лихорадка, увеличивается разница между утренней и вечерней температурой тела.
Туберкулез брюшины развивается при переходе процесса на брюшину или вследствие лимфогенного и гематогенного обсеменения. Туберкулезный перитонит следует заподозрить при сочетании боли в животе с лихорадкой и асцитом. Различают следующие формы туберкулезного перитонита:
Форма перитонита зависит от глубины поражения брюшины.
При локализации туберкулезных бугорков в поверхностном слое стенки брюшины воспалительный процесс протекает с превалированием экссудативной фазы. При поражении более глубоких слоев, где расположена соединительная ткань, преобладает продуктивная фаза воспаления с развитием слипчивого перитонита, образованием спаек между брюшиной и прилегающими к ней органами брюшной полости (печень, селезенка).
Заболевание развивается постепенно: появляются неопределенные боли в животе, неустойчивый стул, субфебрильная температура, диспепсические расстройства на фоне выраженных симптомов интоксикации, образования экссудата в брюшной полости. При осмотре живот значительно увеличен в объеме, видны расширенные вены в области передней брюшной стенки, при пальпации болезненный, но симптомы раздражения брюшины сглажены, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Экссудативная форма перитонита в большинстве случаев протекает благоприятно, с полным рассасыванием экссудата.
Для слипчивой формы перитонита характерна волнообразность течения. Больные жалуются на приступообразные боли в животе, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, выраженную общую слабость. Преобладают запоры. При объективном обследовании отмечаются увеличение размеров живота, напряжение брюшной стенки, резкая болезненность по всему животу. Могут прощупываться плотные малоподвижные опухолевидные образования различной формы.
Если милиарные бугорки при экссудативной и слипчивой формах перитонита подвергаются творожистому расплавлению, на париетальной и висцеральной брюшине образуются казеозно-некротические язвы. Заболевание при этом протекает тяжело: отмечаются высокая температура и частая рвота. При осмотре черты лица заострены, глаза запавшие. Кожа и видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком. Язык сухой. Живот вздут, болезненный при пальпации. Наблюдаются осложнения в виде свищей во внутренние органы и наружу через брюшную стенку.
Обследование больных с подозрением на ТК следует проводить целенаправленно и комплексно с использованием общеклинических исследований крови, мочи и кала, биохимического исследования сыворотки крови (общий белок и протеинограмма, показатели функционального состояния печени, почек), определения микобактерий в кале и асцитической жидкости. Исследуют мазок и проводят посев материала из асцитической жидкости (считают, что использование для посева большого объема асцитической жидкости повышает вероятность обнаружения микобактерий туберкулеза).
• обзорная рентгенография органов брюшной полости;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости;
• рентгеноскопия органов брюшной полости;
• лапароскопия с биопсией брюшины;
Диагноз в начале заболевания затруднен. Важное место отводится туберкулиновым пробам, преимущественно пробе Манту, которая может проводиться практически у всех пациентов, за исключением больных с кожными и аллергическими заболеваниями, острыми инфекциями, обострением соматических болезней. Туберкулиновые пробы дают положительный эффект менее чем в 50% случаев.
При клиническом исследовании крови можно обнаружить эозинофилию, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопению, сниженный уровень гемоглобина и ускоренную СОЭ.
Копрологическое исследование позволяет установить лишь характер нарушения пищеварения. Микобактерии туберкулеза в кале обнаруживают крайне редко.
В сыворотке крови выявляют диспротеинемию, снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет увеличения α2- и β-фракций глобулинов. В далеко зашедших случаях отмечается гипопротеинемия. Более информативными являются инструментальные методы диагностики.
Выявление кальцинированных лимфоузлов брюшной полости при обзорной рентгенографии практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного мезаденита.
При рентгенологическом исследовании кишечника с контрастированием выявляются разнообразные изменения. Рентгенологически различают язвенную, гипертрофическую, или опухолевидную, стенозирующую и смешанную формы туберкулезного поражения кишки. Наиболее часто встречается язвенная «ниша». Язвенный инфильтрат не имеет четких границ, поверхность его мелкобугристая. Для первичного ТК более характерны опухолевидные образования кишечной стенки. Пораженный отдел кишки деформирован, имеет неровные зубчатые контуры, при этом нормальная картина рельефа слизистой оболочки отсутствует. Складки неравномерно утолщены, прерывисты, местами сглажены или, наоборот, имеют вид полиповидных и подушкообразных возвышений, придающих рельефу ячеистый или пятнистый рисунок. Илеоцекальный клапан неравномерно утолщен или разрушен, илеоцекальный переход обычно зияет. Слепая кишка причудливо деформирована. При ТК отмечаются патологическое укорочение слепой и восходящей кишок, изъеденность стенок и рельефа слизистой оболочки, сужение и изъязвление терминального отдела подвздошной кишки.
По ходу пораженной кишки видны отдельные перетяжки и сужения. Кишка становится ригидной и при тугом заполнении и раздувании газом полностью не расправляется. Вследствие перитонеальных сращений смещаемость кишки ограничена. Длинник кратера туберкулезной язвы располагается обычно перпендикулярно продольной оси кишки, однако эти язвы редко бывают циркулярными.
Картина изменений при туберкулезе имеет много общего с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), поэтому рентгенологически их не всегда возможно различить. Однако при ТК отмечаются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков, а при НЯК процесс захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам.
На ранних стадиях язвенного поражения при ТК слепая и восходящая кишки спастически сокращаются, быстро изгоняя введенную бариевую взвесь (симптом Штирлина), что связано со спастическим дефектом наполнения пораженного туберкулезом илеоцекального отдела кишечника. Этот признак не является безусловно патогномоничным: невыявляемость симптома Штирлина не означает отсутствие туберкулеза, в то же время определяемость симптома в большинстве случаев соответствует наличию туберкулезного процесса.
Гипертрофическую форму ТК, сопровождающуюся утолщением стенки кишки, очень трудно отличить от терминального илеита (болезни Крона). Однако при туберкулезе толстая кишка вовлекается в процесс значительно больше, чем терминальный отдел подвздошной кишки. Кроме того, складки слизистой оболочки грубее и язвы более крупные, чем при терминальном илеите. В отличие от болезни Крона, стеноз илеоцекального перехода при ТК, как правило, не наблюдается. При ТК рентгенологическое исследование позволяет обнаружить парадоксальную задержку бария в слепой кишке при освобождении других отделов и выявить псевдополипозные разрастания.
Данные УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии, как правило, не имеют самостоятельного значения при ТК и могут учитываться в комплексе с результатами классического рентгенологического исследования и эндоскопии.
УЗИ позволяет выявить сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы и осумкованный асцит.
Эндоскопическая картина при ТК разнообразна, хотя изменения не являются специфичными. Могут наблюдаться язвы овальной или округлой формы, псевдополипы, сужение просвета, ригидность стенок кишки. Для распознавания ТК и проведения дифференциальной диагностики (с болезнью Крона, НЯК, опухолями кишечника, амебной дизентерией, аппендицитом) очень важны результаты гистологического исследования: при ТК наряду с саркоидоподобными гранулемами появляются очаги казеозного некроза. В ряде случаев в биопсийном материале обнаруживается картина неспецифического воспаления, а микобактерии и эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова-Лангханса, составляющие основу гистологических изменений при туберкулезе, обнаружить не удается. Это может быть обусловлено недостаточной глубиной биопсии или преимущественно подслизистой локализацией патологического процесса. В таких случаях диагноз ставят на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. При вероятном диагнозе ТК показано проведение пробной противотуберкулезной терапии (ex juvantibus), диагностической лапароскопии или лапаротомии.
Туберкулезное поражение кишечника считается установленным при выявлении в ткани или биологических жидкостях микобактерий туберкулеза. Хотя современные методы культивирования микобактерий туберкулеза позволяют провести специфическую идентификацию выделенных микроорганизмов, однако этот процесс достаточно длительный. Время размножения микобактерий составляет 20-24 ч, а первичное выделение возбудителя из клинического материала требует от 4 до 8 нед.
Вторичный ТК характеризуется наличием первичного очага туберкулезного поражения легких или других органов. При обнаружении туберкулеза легких постановка диагноза ТК существенно облегчается. У таких пациентов туберкулиновые пробы, как правило, положительные.
Основные особенности клинического течения туберкулеза кишечной локализации:
• склонность к экссудативным процессам;
• вовлечение в процесс нескольких органов брюшной полости;
• сочетание с другими локализациями туберкулезного поражения;
• сочетание с неспецифическими заболеваниями (хроническими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, мочевыводящих путей и др.).
Этиологическая диагностика абдоминального туберкулеза является одним из труднейших разделов фтизиатрии. На материалах аутопсий неспециализированных стационаров показано, что даже в странах с высоким уровнем развития медицины более половины случаев туберкулеза этой локализации при жизни не распознаются.
Несвоевременная диагностика абдоминального туберкулеза, в том числе ТК, может быть обусловлена как субъективными, так и объективными факторами, в частности:
• недостаточной фтизиатрической настороженностью врачей общей лечебной сети;
• особенностями патоморфоза туберкулеза органов брюшной полости – увеличением числа больных с острым началом абдоминального туберкулеза;
• отсутствием микобактерий в кале, асцитической жидкости, в биоптате при исследованиях бактериоскопическим и бактериологическим методами;
• неадекватной трактовкой полученных данных при эндоскопическом и гистологическом исследованиях, отсутствием исследований в динамике;
• наличием фоновых абдоминальных заболеваний;
• недостаточным учетом факторов риска возникновения абдоминального туберкулеза (употребление инфицированного M. bovis молока, контакт с больным активным туберкулезом).
Лечение больных ТК должно проводиться туберкулостатическими средствами в специализированных противотуберкулезных диспансерах. При развитии осложнений – кишечной непроходимости, кровотечений, перфорации кишки с развитием перитонита – проводится срочное оперативное вмешательство.
Прогноз при абдоминальном туберкулезе довольно серьезный, но при поражении толстой кишки возможна обширная резекция.
Профилактическое лечение должны получать лица, находящиеся в бытовых контактах с больными активным туберкулезом, а также положительно реагирующие на туберкулин. Это относится и к лицам, регулярно получающим иммуносупрессивные, кортикостероидные препараты, а также пациентам, страдающим иммунодефицитами различного происхождения и контактирующим с больным активным туберкулезом. Предупреждает заболевание туберкулезом вакцинация бациллой Кальметта-Герена (BCG, БЦЖ), эффективность которой отмечена более чем в 80% случаев. В районах с высокой распространенностью туберкулеза вакцинацию необходимо проводить каждому человеку моложе 20 лет без предварительной постановки туберкулиновых проб.
В заключение следует отметить, что для своевременной диагностики абдоминального туберкулеза необходимо конструктивное взаимодействие врачей лечебного профиля, эндоскопистов, рентгенологов, морфологов и микробиологов.
источник
Абдоминальный туберкулез
Абдоминальный туберкулез — специфическое поражение органов пищеварения, брюшины, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства. Среди других локализаций туберкулеза абдоминальный занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии. Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается недиагностированным.
Согласно статистическим данным, в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный составляет всего 2-3%. Частота поражения туберкулезом органов брюшной полости различна. Чаще (у 70% бальных) поражаются мезентериальные лимфатические узлы, реже — брюшина (12%). Изолированное положение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических образований.
Наибольшее признание получила классификация туберкулезного мезаденита, предложенная В. Г. Штефко (1937), согласно которой различают казеозную, фиброзно-продуктивную и индуративную формы заболевания. Самая удачная систематизация туберкулеза кишечника — классификация, разработанная М. М. Альпериным (1950), в которой выделены бессимптомная, диарейная, алгическая, диспепсическая и общеинтоксикационная формы заболевания. Общепризнанной является клинико-морфологическая классификация туберкулезного перитонита, включающая бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и казеозно-язвенную формы.
Этиология и патогенез. Общеизвестно, что абдоминальный туберкулез чаще всего (у 70% больных) развивается вторично в результате лимфогематогенного заноса микобактерий туберкулеза из других органов, прежде всего из легких. Как первичное поражение он возникает при алиментарном пути распространения инфекции. Опасность заражения в этих случаях находится в полной зависимости от эпизоотической обстановки и оно происходит довольно редко. В случае развития туберкулеза кишечника при алиментарном заражении в специфический воспалительный процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки и брюшина. Возникновению и распространению абдоминального туберкулеза способствуют общее ослабление организма, неспецифические заболевания органов пищеварения, снижающие местную резистентность, неполноценное и нерегулярное питание, эндокринные расстройства, беременность, роды, аборты.
Патологическая анатомия. В основе морфологических изменений лежит специфическая гранулема с перифокальной неспецифической воспалительной реакцией. Морфологические изменения при туберкулезном мезадените такие же, как при туберкулезе периферических лимфатических узлов. При туберкулезе кишечника они характеризуются инфильтрацией, изъязвлением и рубцеванием. Язвы распространяются по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, начиная с брыжеечного края и опоясывая всю окружность кишечного просвета. На серозном покрове соответственно локализации язв нередко имеются бугорковые высыпания. Язвы чаще неглубокие. Первоначально разрушаются только слизистая оболочка и подслизистый слой, затем в специфический процесс вовлекается мышечный слой и язвы доходят до серозной оболочки. Туберкулезные язвы редко перфорируют, чаще рубцуются, в результате чего образуются стриктуры, которые могут быть единичными и множественными. Кроме язвенной формы, может развиться опухолевидная, при которой происходит утолщение кишечной стенки, слизистая оболочка при этом не нарушается.
Изменения в брюшине зависят от глубины ее поражения. Различают бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и язвенно-казеозную формы. Для туберкулезного перитонита характерны утолщение брюшины и образование спаек.
Клиническая картина. При туберкулезе любой локализации клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных.
При любой локализации абдоминального туберкулеза в неспецифический процесс вовлекается пищеварительный тракт, нарушаются пищеварение и всасывание. Один из характерных признаков заболевания — уменьшение массы тела. В большей степени, чем при других локализациях туберкулеза, выражены и другие признаки интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность, ночные поты, плохой сон и аппетит вплоть до полной анорексии, субфебрильная температура тела, боли в области сердца от несильных и непродолжительных до интенсивных и упорных, тахикардия, снижение артериального кровяного давления. Аускультативно при приступе болей регистрируют приглушение тонов сердца и нарушение ритма. Часто отмечаются психоневрологические расстройства: депрессия, чувство страха.
Туберкулезный мезаденит. Течение туберкулезного мезаденита может быть острым и хроническим. При остром течении появляются боли в животе различной локализации, но чаще в области пупка и правой подвздошной области. Продолжительность приступа болей от 2-3 ч до 2-3 сут, при этом боли настолько интенсивные, что напоминают картину острого живота. Живот равномерно вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пальпация живота умеренно болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раздражения брюшины слабоположительны. Следует иметь в виду, что увеличенные лимфатические узлы могут вызвать изменения в трофике червеобразного отростка и быть причиной развития вторичного аппендицита.
Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно: периоды обострений сменяются ремиссиями. Самым частым симптомом являются боли в животе, локализация которых чаще всего соответствует локализации патологического процесса. Характер болей различный: от тупых ноющих до приступообразных типа колик. Они усиливаются при ходьбе, физическом напряжении, метеоризме, а иногда после клизмы, что связано с наличием спаек в брюшной полости. Характерно вздутие живота, нарастающее к концу дня и вызывающее тупые ноющие боли. Боли могут быть обусловлены давлением кальцинированных лимфатических узлов. В воспалительный процесс вовлекается брюшина (местный перитонит), что также является причиной развития болевого синдрома.
Поверхностная пальпация живота безболезненна, при глубокой отмечается болезненность в области пупка, особенно в точках Штернберга (слева на уровне Ln и справа на 1 см выше точки Мак-Бернея). Для туберкулезного мезаденита характерны симптомы Мак-Фендена (болезненность в области пупка) и Клинна (смещение болей в животе при перемещении больного на левый бок). Иногда при пальпации в брюшной полости удается обнаружить конгломераты увеличенных лимфатических узлов в виде опухолевидных образований, умеренно болезненных при пальпации. При перкуссии над конгломератом определяется притупление перкуторного звука. Обследование больного следует проводить натощак после предварительного опорожнения кишечника (очистительной клизмы).
Туберкулез кишечника. Туберкулез кишечника издавна считали тяжелым осложнением туберкулеза легких. Еще Гиппократ говорил: «. туберкулезные больные умирают, если присоединяется диарея». Боли при туберкулезе кишечника локализуются в правой подвздошной области и характеризуются постоянством. Они различны по интенсивности и длительности, могут появляться самостоятельно или в связи с приемом пищи и дефекацией. Неустойчивый стул (до 2-4 раз в сутки) и вздутие живота — характерные симптомы туберкулеза кишечника. Гной, слизь и кровь в кале обнаруживают редко. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, при этом нередко пальпация вызывает негромкое урчание в илеоцекальной области. Слепая кишка может быть раздутой или уплотненной. Терминальная петля подвздошной кишки пальпируется в виде шнура.
Туберкулезный перитонит. По мнению Р. Seth и соавт. (1974), туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами. По своему течению это хроническое заболевание, но оно может быть и острым. Острое течение характерно для бугоркового туберкулезного перитонита. Заболевание начинается со значительного повышения температуры тела, появления озноба и болей в животе, напоминая острое инфекционное заболевание — брюшной тиф или паратиф, либо его принимают за острый живот. Передняя брюшная стенка напряжена, положительны симптомы раздражения брюшины. Таким больным чаще всего производят оперативное вмешательство, во время которого обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине. При гистологическом исследовании брюшины находят эпителиоидные клетки и клетки Пирогов а-Лангханса.
источник