Клиническая классификация туберкулеза
В настоящее время в России используется клиническая классификация туберкулеза, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109.
Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
Клинические формы туберкулеза различают по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристик туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Туберкулез органов дыхания:
1) первичный туберкулезный комплекс;
2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
3) диссеминированный туберкулез легких;
5) очаговый туберкулез легких;
6) инфильтративный туберкулез легких;
9) кавернозный туберкулез легких;
10) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
11) цирротический туберкулез легких;
12) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
13) туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
14) туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).
3. Туберкулез других органов и систем:
1) туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
2) туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
3) туберкулез костей и суставов;
4) туберкулез мочевых, половых органов;
5) туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
6) туберкулез периферических лимфатических узлов;
8) туберкулез прочих органов.
Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность : в легких – по долям, сегментам, а в других органах – по локализации поражения.
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ–).
Осложнения туберкулеза : кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
Первая , основная, часть классификации – клинические формы туберкулеза. В основном они различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с использованием патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Все клинические формы туберкулеза объединены в три группы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков; туберкулез органов дыхания; туберкулез других органов и систем.
Вторая часть классификации включает локализацию процесса в легких или других органах, характеристику туберкулезного процесса на основании клинико-рентгенологических признаков (инфильтрация, распад, обсеменение – проявления активного туберкулеза; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление – проявления неактивного туберкулеза), а также наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ+ или МБТ–).
Третья часть характеризует возможные осложнения: легочное кровотечение или кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз и т. д.
Четвертая часть учитывает остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания или других органов.
Таким образом, формулировка диагноза должна быть в следующей последовательности: основная клиническая форма, локализация, фаза процесса, бактериовыделение, осложнения, остаточные изменения.
Клинические формы туберкулеза органов дыхания подразделяются на первичные формы, возникающие у пациента в раннем периоде инфицирования, и вторичные формы, развивающиеся на фоне приобретенного вследствие инфицирования МБТ или перенесения локальных форм первичного туберкулеза относительного иммунитета к туберкулезу.
Для клинических форм туберкулеза первичного периода характерны следующие признаки:
1) возникновение вскоре (через 1–2–6 мес) после «виража» туберкулиновой чувствительности;
2) лимфотропность поражения;
3) развитие параспецифических реакций (узловатая эритема, блефарит, керато-конъюнктивит, туберкулиды кожи, артралгии, симулирующие ревматоидные и коллагеновые заболевания);
4) распространение инфекции в организме преимущественно лимфа-гематогенным путем и склонность к ее генерализации;
5) склонность к самозаживлению.
Для клинических форм туберкулеза вторичного периода характерны следующие признаки:
1) развитие туберкулезного процесса преимущественно в легком (органное поражение);
2) склонность к распаду легочной ткани;
3) распространение инфекции в легких преимущественно бронхогенным путем.
Первичные формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте, реже – у подростков (30%) и у молодых взрослых 18–30 лет (2,5%). Вторичные формы возникают в подростковом, молодом, зрелом возрасте и у стариков.
источник
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании
данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в
процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин),
клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений,
определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью
туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния
ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до
субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных
расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением,
головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным
заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое
увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения)
с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже
селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела.
У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови
определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов
влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение
числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).
Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть
подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для
исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует
использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при
возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную
туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после
обследования в условиях специализированного противотуберкулезного
Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием
воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных
внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно
наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного
комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и
реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще
имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При
рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в
Различают неосложненное и осложненное течение первичного
туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный
инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с
образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие
ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в
хронически текущий первичный туберкулез.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)
развивается у детей, подростков и взрослых (18 — 25 лет) в результате
первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие
эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во
внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у
взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом
(например, у больных ВИЧ-инфекцией).
Различают инфильтративный, опухолевидный и «малые» варианты
Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их
увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых
отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы
«Малые» варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их
незначительным увеличением. Рентгенодиагностика «малых» вариантов
туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным
признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной
тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном
участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.
Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.
Опухолевидный («туморозный») туберкулез ВГЛУ представляет собой
вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное
поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера
отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической
симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов,
бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и
гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на
рентгенограмме и томограммах четкие.
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен
переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся
длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических
изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие
воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные
клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски»
хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены,
При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при
хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной
реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием
сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и
различные органы (бронхолегочные формы процесса).
Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы
различного генеза, развившиеся в результате распространения
микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными
путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических
Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций
обусловила необходимость объединения их под общим названием.
Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и
Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза
характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).
Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов
казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно,
характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном
генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая
диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при
лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и
нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в
процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого.
На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут
определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным
воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких,
эти полости называют «штампованными» кавернами.
Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного
генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса.
При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно
поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный
туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором
симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке
процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные
проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.
Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при
этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом
этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких.
Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне
деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза,
бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также
неэффективно леченный хронический диссеминированный туберкулез может
привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с
быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких,
печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и
Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный
В клинической картине на первый план выступают явления выраженной
При рентгенологическом исследовании легких определяется
двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием
немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера,
локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и
занимающих 1 — 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К
очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие
(«мягко-очаговые») процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более
давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками
активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется
наличием слабоконтурированных («мягких») очаговых теней со слегка
При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений
необходимо провести тщательное обследование больных для исключения
активности процесса. При отсутствии признаков активности
фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием
в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного
характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции
Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от
распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких,
которые могут быть сходными с неспецифическими воспалительными
заболеваниями органов дыхания.
У большинства больных имеет место острое и подострое начало
Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной
ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем
казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более.
Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного,
выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного
определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование
гигантской полости или множественных небольших каверн.
Туберкулема легких — понятие, объединяющее разнообразные
по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в
диаметре. Различают туберкулемы иифильтративно-пневмонического типа,
гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые
«псевдотуберкулемы» — заполненные каверны. На рентгенограмме
туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.
В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада,
иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных
очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и
множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре),
средние (2 — 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Выделены три клинических варианта течения туберкулем:
— регрессирующее — медленное уменьшение туберкулемы с последующим
образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля
или сочетания этих изменений;
— стабильное — отсутствие рентгенологической динамики изменений в
процессе наблюдения за больным;
— прогрессирующее — наличие распада туберкулемы, перифокального
воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием
сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в
окружающей каверну легочной ткани.
Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным,
диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при
позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается
формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется
наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей
каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева
различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх.
Развиваются и другие морфологические изменения в легких:
пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется
фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или
диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания.
Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает
односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза
многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также
Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного
— ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный
туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная
стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение
— прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез,
характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между
ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые
участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного
разрушения легкого. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез
нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных
осложнений, что усугубляет течение заболевания.
Цирротический туберкулез легкиххарактеризуется
разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в
результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического
диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений
плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного
бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть
отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в
легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к
периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких,
который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков
активности. В классификации цирроз легких отнесен к остаточным
изменениям после клинического излечения.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и
рентгенологических признаков, а характер плеврита — по результатам
исследования диагностического материала, полученного при пункции
плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при
туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным,
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного
экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита —
эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении
плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально
Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым
перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще
утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначена в
«Внелёгочные формы туберкулёза.»
Различные внелегочные локализации диагностируются у больных в 20% случаев. Мочеполовые органы поражаются чаще всего – 30 – 40% , кости и суставы – примерно 20% , реже поражаются периферические лимфатические узлы, глаза, мозговые оболочки и т. д. Практически любой орган может быть поражён туберкулёзным процессом. Проникновение МБТ в органы происходит гематогенно-лимфогенным путём при первичном и вторичных перенесённой туберкулёзной инфекции. В настоящее время внелёгочный туберкулёз чаще выявляется у взрослых (79%) и реже у детей и подростков (соответственно 16 %) . Частота поражающихся органов зависит от развитости капиллярной сети и нарушений микроциркуляции от момента оседания МБТ до развития активного туберкулёзного процесса может произойти от года до 35 лет. В развитости туберкулёзного процесса выделяют 3 этапа:
1. появление туберкулёзного очага в органе;
2. распространение контактным путём в органе и вовлечение окружающих тканей;
3. тотальное или субтотальное поражение органов, окружающих тканей и развитие осложнений;
Клинические проявления типичны для туберкулёза и отмечаются только функциональными нарушениями присущими поражённому органу.
1 этап заболевания – это когда процесс не вышел за пределы поражённого органа проявляющийся в основном синдромом интоксикации.
2 этап – синдром функциональных расстройств.
3 этап – превалирует синдром осложнений.
Туберкулёз ЦНС.
Протекает чаще всего по типу туберкулёзного менингита. У детей туберкулёз может возникнуть на фоне туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) или ПТК. Туберкулёзный менингит возникает при непосредственном проникновении МБТ в нервную систему вследствие нарушения сосудистого нарушения барьера на фоне сниженного иммунитета. Заболевание, как правило, развивается остро. Появляются следующие симптомы:
3. повышение температуры тела;
В дальнейшем появляются менингиальные знаки:
1. ригидность мышц затылка;
4. повышенные сухожильные рефлексы;
5. расстройство черепно-мозговой иннервации.
Диагностика.
1. тщательно собрать эпидемиологический анамнез:
— был ли контакт с больным туберкулёзом;
— был ли перенесён раннее первичный туберкулёз;
— если дети, то был ли вираж туберкулиновой пробы.
2. необходимо сделать пункцию и взять на исследование ликвор – повышенное содержание белка, лейкоцитов, может обнаружиться МБТ, снижение сахара и хлоридов. При стоянии образуется фиброзная плёнка.
3. исследование глазного дна – выявляются застойные явления.
4. туберкулинодиагностика, т. е. проба Манту.
5. ОАК – ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, может быть лимфоцитоз.
6. рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (ищем остаточные явления перенесённого первичного процесса).
7. больного необходимо госпитализировать в ПТД в отделение для внелёгочных больных.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
Первичный туберкулезный комплекс — форма туберкулеза легких, которая характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани с образованием очага или фокуса в легком, лимфангита и поражения регионарных внутригрудных лимфатических узлов.
Патоморфология. Выделяют три компонента первичного туберкулезного комплекса: а) легочный первичный очаг (аффект), представляющий собой казеозный альвеолит;
б) туберкулезное воспаление отводящих лимфатических сосудов — лимфангит;
в) казеозно-измененные регионарные лимфатические узлы — бронхоаденит. Локализация этой формы туберкулеза наблюдается чаще всего в III, IV, V, VIII сегментах легких.
Клиническая картина первичного комплекса зависит от выраженности перифокального воспаления и распространенности казеозного некроза. При ограниченной протяженности легочного компонента (до 2 см) клинические проявления могут отсутствовать или быть незначительными. При обширном процессе болезнь протекает с выраженными признаками туберкулезной интоксикации и симптомами бронхолегочного заболевания.
Рентгенодиагностика. К.В.Помельцов выделил 4 последовательных рентгенологических фазы течения первичного туберкулезного комплекса:
1) пневмоническая — когда тень первичного аффекта сливается с тенью увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и рентгенологическая картина похожа на пневмонию;
фаза рассасывания или «биполярности» — когда зона перифокального неспецифического воспаления вокруг туберкулезных изменений начинает рассасываться и тень первичного аффекта уменьшается и отодвигается от расширенной тени корня, вследствие чего на рентгенограмме видны тень легочного очага или фокуса, увеличенные лимфатические узлы корня легкого или средостения и связующая «дорожка» между ними;
фаза уплотнения — постепенное уменьшение тени первичного аффекта и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, контур тени становится более четким;
фаза формирования очага Гона (кальцинации) — когда в области туберкулезного поражения начинают откладываться соли кальция.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — форма туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется поражением лимфатических узлов корня легкого или средостения при отсутствии видимых изменений в легких.
Патоморфология. Поражаются преимущественно прикорневые лимфатические узлы. Лимфатические узлы увеличены до 1-5 см в диаметре, частично или тотально поражены казеозным некрозом с наличием или без перифокального воспаления вокруг.
Клинические проявления заболевания обусловливаются выраженностью патоморфологических изменений, наличием осложнений и реактивностью организма больного. При неосложненном течении заболевания, когда специфические изменения ограничены пределами лимфатических узлов, клиническая симптоматология отсутствует или проявляется умеренными явлениями интоксикации. Осложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов сопровождается клинической картиной, которая формируется в зависимости от характера осложнений (туберкулез бронхов с развитием ателектазов, плеврит, наличие очагов бронхогенной и лимфогематогенной диссеминации).
Рентгенодиагностика. Для этой формы туберкулеза характерно наличие на рентгенограмме синдрома инфильтрации корня легкого, так называемой инфильтративной формы поражения внутригрудных лимфоузлов:
тень корня увеличена в размере (в ширину) и/или в длину;
наружный контур тени корня — размыт;
структура тени корня — нарушена (смазана);
интенсивность тени корня — повышена;
проекция просвета промежуточного или нижнедолевого бронха — частично затенена или отсутствует;
и синдрома полициклически измененного корня легкого или опухолевидной формы поражения внутригрудных лимфатических узлов:
для данного синдрома характерны все признаки синдрома инфильтрации корня легкого, однако при этом наружный контур тени корня четкий, волнистый (полициклический);
увеличенные паратрахеальные, трахеобронхиальные группы лимфатических узлов определяются на рентгенограмме в виде полукруглых теней в области верхней части средостения.
Диссеминированный туберкулез легких — форма туберкулеза, характеризующаяся образованием в обоих легких множественных очагов, фокусов различной величины, возникновение которых связано с рассеиванием МВТ гематогенным, бронхогенным и лимфогенным путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.
Диссеминированный туберкулез легких по клинико-рентгенологическим проявлениям может быть острым, подострым, хроническим и нередко сопровождаться внелегочными поражениями.
Острый диссеминированный туберкулез — характеризуется образованием в легких крупных очагов (10-15 мм в диаметре) и протекает остро с выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания.
Патоморфология. Крупноочаговые диссеминации в настоящее время развиваются на фоне выраженного иммунодефицита с превалированием экссудативно-казеозной тканевой реакции, склонностью к быстрому прогрессированию, слиянию очагов и их распаду с формированием очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе — лобулярной казеозной пневмонии.
Рентгенодиагностика. Крупные туберкулезные очаги, имеющие неоднотипный характер, располагающиеся асимметрично, преимущественно в верхних долях. При прогрессировании, в результате творожистого распада и гнойного расплавления некротических масс, формируются каверны, располагающиеся симметрично, что придает легким сотовое строение.
Подострый диссеминированный туберкулез — развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. Клинически протекает различно. В одних случаях симптоматика болезни слабовыраженная, в других — во многом напоминает пневмонию. При возникновении внелегочных туберкулезных поражений (туберкулез гортани, серозных оболочек, глаз, мочеполовых органов и др.) присоединяются симптомы этих заболеваний.
Патоморфология. Под острые диссеминации в легких характеризуются относительно недавним возникновением процесса. В легких обнаруживаются крупные очаги (5-10 мм в диаметре) преимущественно экссудативно-некротического характера, а также фокусы, возникающие при слиянии очагов. Очаги диссеминации выявляются в обоих легких на всем протяжении или в верхних долях. Располагаются симметрично.
Рентгенодиагностика. Для этой формы туберкулеза характерно наличие синдрома подострой диссеминации:
множественные очаговые тени от 5 до 10 мм в диаметре, местами сливающиеся в фокусы за счет перифокального воспаления;
очаги располагаются в обоих легких в верхних долях (не менее 3 сегментов с каждой стороны) или на протяжении всех легких;
интенсивность теней — малая и средняя;
легочный рисунок прослеживается недостаточно четко.
Хронический диссеминированный туберкулез — скрыто и медленно протекающие диссеминации с длительным и волнообразным течением.
Патоморфология. Хронический диссеминированный туберкулез легких характеризуется пестротой морфологических проявлений: очаги различаются по величине, форме, времени возникновения (от свежих до кальцинированных), характеру клеточных реакций, в которых преобладает продуктивный тип воспаления. Следствием продуктивного типа воспаления является развитие интерстициального фиброза и эмфиземы легких.
Клинические проявления характеризуются длительным волнообразным течением с последовательным поражением различных органов и систем. Обострение туберкулезного процесса проявляется выраженной интоксикацией, а также симптомами, обусловленными хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхоэктазами.
Рентгенодиагностика. Этому процессу соответствует синдром хронической гематогенной диссеминации легких:
наличие разнотипных (полиморфных) очагов по вели чине, форме, интенсивности; возможно скопление очагов в виде конгломератов (типа туберкулем);
локализация процесса — двусторонняя, в верхних и средних отделах легких;
расположение теней — несимметричное;
смещение кверху корней легких, их деформация и фиброз;
сетчатая деформация легочного рисунка;
эмфизема, плевральные изменения.
Милиарный туберкулез — форма туберкулеза, которая характеризуется равномерными высыпаниями в легких мелких просовидных бугорков и генерализацией процесса с поражением многих органов и систем.
Патологическая анатомия. При остром милиарном туберкулезе в легких обнаруживают симметрично расположенные множественные мелкие, преимущественно продуктивного характера, бугорки. Подобные очаги обнаруживаются в печени, селезенке, серозных оболочках, сетчатке глаз и других органах и тканях.
Клиническая картина милиарного туберкулеза характеризуется симптомами выраженной интоксикации с острым началом заболевания. В зависимости от преобладания отдельных симптомов выделяют тифоидную, или инфекционную, и легочную формы милиарного туберкулеза.
Рентгенодиагностика. Этой форме туберкулеза легких соответствует синдром милиарной диссеминации:
множественные очаговые тени;
размеры очагов — 2-3 мм в диаметре;
локализация очагов — в обоих легких, симметрично, от верхушек до диафрагмы;
интенсивность очагов — малая;
легочный рисунок не прослеживается;
Очаговый туберкулез — форма туберкулеза, для которой характерно малосимптомное клиническое течение, наличие в легких одиночных или множественных очагов размерами не более 1 см в диаметре, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих не более 2 сегментов.
Патоморфология. Очаговый туберкулез может быть представлен как недавно возникшими свежими очагами, так и более старыми изменениями — фиброзно-очаговыми. Очаги локализуются чаще всего в 1-2 сегментах легких. Свежий очаг (очаг Абрикосова) состоит из казеозно-измененного внутридолькового бронха, специфического поражения легочных альвеол и перифокального отека вокруг. Фиброзный очаг представляет собой участок казеоза размером до 1 см, окруженный фиброзной капсулой. Казеоз может быть частично или полностью обызвествленным, а легочная ткань вокруг изменена с элементами фиброза.
Клинические проявления при очаговых формах туберкулеза характеризуются незначительными симптомами интоксикации в виде функциональных расстройств со стороны внутренних органов и систем, а у 85 % пациентов процесс протекает бессимптомно.
Рентгенодиагностика. Очаговому туберкулезу соответствует синдром очагового затенения:
тень или группа теней в легких до 1 см в диаметре;
форма теней — неправильная или округлая;
интенсивность теней — различная;
структура теней — неоднородная;
контуры теней — размытые или четкие;
локализуются очаговые тени в пределах 1-2 сегментов легкого с одной или двух сторон.
Инфильтративный туберкулез легких — форма туберкулеза, для которой характерна клиника пневмонии с наличием специфического бронхо-пневмонического фокуса в легких, диаметром более 1 см, возникающего при прогрессировании свежего очагового или обострении фиброзно-очагового процесса.
Патоморфология. Морфологически инфильтрат состоит из очага казеозного некроза в центре и широкой зоны перифокального воспаления вокруг. Термином «инфильтративный туберкулез» подчеркивается преобладание перифокальных изменений над казеозными. Протяженность инфильтративных процессов различная — от дольки до нескольких долей легкого. Инфильтративный туберкулез чаще всего развивается в I, II и VI сегментах легких.
Клинические проявления инфильтративного туберкулеза определяются распространенностью процесса, выраженностью казеозно-некротических и перифокальных изменений в легких. Инфильтративный туберкулез ограниченной протяженности (часть сегмента) протекает скрыто либо с незначительными проявлениями интоксикации и распознается только при рентгенологическом исследовании. Инфильтративные процессы в объеме поражения до 1-2 сегментов или доли легкого чаще протекают под маской пневмонии, бронхита, катара верхних дыхательных путей, затянувшегося гриппа. У большинства этих больных имеется острое и подострое начало заболевания. При наличии деструктивных изменений возможно кровохарканье. При распаде инфильтрата в мокроте и содержимом бронхов в 55-70 % случаев обнаруживаются МВТ. Эта форма туберкулеза характеризуется положительными или гиперергическими туберкулиновыми пробами.
Рентгенодиагностика. Инфильтративному туберкулезу соответствует синдром неоднородного затенения:
тень более 1 см в диаметре;
протяженность поражения — от 1 сегмента до нескольких долей легкого;
структура тени — неоднородная;
интенсивность тени — малая и средняя;
Рентгенологически различают пять видов инфильтратов:
Казеозная пневмония — форма туберкулеза с остропрогрессирующим и тяжелым течением, при котором в легочной ткани казеозные изменения преобладают над перифокальными и занимают по протяженности 3 сегмента и более.
Патоморфология. Казеозная пневмония как самостоятельная форма туберкулеза по протяженности является лобарной, т.е. занимает целую долю легкого. Возможно поражение всего легкого. Процесс может быть одно- и двусторонний. В отличие от инфильтративного туберкулеза при казеозной пневмонии морфологические изменения характеризуются преобладанием творожистого некроза. Наблюдаются быстрое расплавление казеозных масс и формирование гигантской полости или множественных полостей распада разных размеров.
Клиника заболевания характеризуется общим тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой тела (39 °С и выше), иногда кровохарканьем или легочным кровотечением. Наблюдаются ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч, лейкоцитоз, выраженный левый сдвиг нейтрофилов, лимфопения. Туберкулиновые реакции могут быть отрицательными. В мокроте всегда обнаруживаются МВТ. Отмечается снижение массы тела до кахексии. Казеозная пневмония, несмотря на проводимую химиотерапию, часто заканчивается летальным исходом.
Рентгенодиагностика. При казеозной пневмонии могут наблюдаться синдромы лобарного и тотального затенения в легких:
протяженность — от доли до поражения всего легкого;
интенсивность тени — высокая;
структура тени — неоднородная с множественными просветлениями за счет деструктивных изменений;
форма средостения — значительное смещение в сторону поражения (за счет потери эластичности легочной ткани и развития ателектазов отдельных долек).
Туберкулема легких — форма туберкулеза, которая характеризуется маловыраженной клинической картиной с наличием в легочной ткани инкапсулированного казеозного фокуса округлой формы, размером более 1 см в диаметре.
Патоморфология. Туберкулема локализуется преимущественно в I, II, VI сегментах легких. Обычно встречаются одиночные туберкулемы, реже — множественные. Туберкулема представляет собой участок творожистого некроза более 1 см в диаметре, окруженного тонкой фиброзной капсулой. Казеозные массы неоднородны за счет фиброза, уплотнений, включений кальцинатов. Различают туберкулемы мелкие (до 1 см в диаметре), средние и крупные (более 4 см в диаметре).
Клинические проявления туберкулем легких незначительные. При обострении процесса больные предъявляют жалобы, соответствующие синдрому туберкулезной интоксикации. Возможны боль в груди, сухой или с небольшим количеством мокроты кашель. Отмечается повышенная чувствительность к туберкулину вплоть до гиперергических реакций. МВТ при туберкулеме обнаруживаются только при наличии распада.
Рентгенодиагностика. Туберкулеме легких соответствует рентгенологический синдром круглой (овальной) тени:
форма тени — круглая (овальная);
размер тени — более 1 см в диаметре;
структура тени — неоднородная, в фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда — локальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов;
Кавернозный туберкулез легких — форма туберкулеза, которая характеризуется волнообразным малосимптомным течением, наличием изолированной полости овальной или неправильной формы, без выраженных перифокальных, очаговых и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани.
Патоморфология. Для кавернозного туберкулеза чаще всего характерно наличие одной овальной или неправильной формы каверны, расположенной обычно в I, II, VI сегментах легких. Стенка такой каверны тонкая и имеет трехслойное строение. Внутренний казеозно-некротический слой обращен в просвет полости, за ним расположен слой специфической грануляционной ткани, содержащий эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Наружный фиброзно-эластический слой развит слабо и граничит с окружающей легочной тканью. Вокруг каверны возможна небольшая лимфо-бронхогенная диссеминация. Такая каверна называется эластической, со временем усиливается фиброзный наружный слой, и каверна становится ригидной.
Клиническое течение кавернозного туберкулеза волнообразное. Выраженной интоксикации, сильного кашля и большого количества мокроты не наблюдается. Возможно кровохарканье. Аускультативная картина над каверной скудная — могут прослушиваться жесткое дыхание и единичные сухие хрипы, в период обострения процесса — влажные. Как правило, в мокроте обнаруживаются МВТ. Туберкулиновые реакции положительные.
Рентгенодиагностика. Ведущим рентгенологическим синдромом, определяющим данную форму туберкулеза, является синдром кольцевидной тени:
округлой или неправильной формы замкнутое просветление;
наружные и внутренние контуры полости четко определяются и параллельны друг другу;
ширина стенки не более 3-4 мм;
в окружающей легочной ткани нет инфильтрации, очаговых теней и выраженного фиброза;
возможно наличие дополнительного рентгенологического признака полости — уровня жидкости, проявляющегося горизонтальной полоской в нижней ее части.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — форма туберкулеза, представляющего хронический, далеко зашедший, волнообразно протекающий туберкулезный процесс с наличием в легких фиброзной таверны и выраженных фиброзных изменений вокруг. Обычно формируется через 2 года от момента развития свежей деструкции при любой форме туберкулеза легких в случае ее неэффективного лечения.
Патоморфология. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно наличие трехслойной каверны (или каверн) с мощной фиброзной капсулой, грубого фиброза в окружающей легочной ткани, объемного уменьшения пораженной части легкого с плотными плевральными сращениями вокруг; смещение прилежащих органов (средостение, трахея, корни легких и т.д.) в сторону поражения; наличие очагов бронхогенного обсеменения в различных отделах легких. Изменения могут быть двусторонними.
По клиническому течению различают ограниченный, относительно стабильный и прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, а также различными осложнениями. Заболевание протекает длительно, волнообразно. Ведущими клиническими симптомами в период обострения являются кашель с мокротой до 50-100 мл/сут, кровохарканье, нарастающие симптомы интоксикации, похудание. Над пораженными участками легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. В крови определяется СОЭ до 30-50 мм/ч, лейкоцитоз 10 х 10 9 /л со сдвигом формулы крови влево. Реакция Манту — положительная. В мокроте постоянно обнаруживаются МВТ. У лиц, неоднократно лечившихся, часто определяется лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Фиброзно-кавернозный туберкулез является основной причиной смерти от туберкулеза.
Рентгенодиагностика. Рентгенологическим синдромом, определяющим данную форму туберкулеза легких, является синдром сформированной фиброзной полости:
замкнутое просветление неправильной формы (полигональная, щелевидная и др.);
наружные и внутренние контуры полости определяются;
ширина стенки полости неодинакова по периметру, повышенной интенсивности;
выраженная деформация легочного рисунка вокруг полости, плевральные утолщения над ней;
размеры легкого (сегмента, доли), где находится полость, уменьшены;
смещение в сторону каверны корня легкого, средостения, трахеи, междолевых борозд;
деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков в области развития компенсаторной эмфиземы).
Цирротический туберкулез легких — форма, представляющая волнообразно протекающий хронический процесс с наличием массивных разрастаний грубой соединительной ткани в легких и плевре, заживших и активных туберкулезных очагов. Диагноз цирротический туберкулез легких указывает на то, что, во-первых, цирроз развился на месте длительно протекающего туберкулезного процесса с относительно благоприятным исходом, во-вторых, что туберкулезный процесс сохраняет свою активность.
Патоморфология. Морфологической основой цирротического туберкулеза является грубый деформирующий склероз (цирроз) в сочетании с бронхоэктазами, кистами, эмфизематозными буллами. Среди рубцов встречаются различные по активности туберкулезные очаги в виде осумкованного казеоза. Цирротически измененное легкое уменьшено в объеме и деформировано. Цирротический туберкулез бывает сегментарный, долевой, распространенный, односторонний и двусторонний. В отличие от фиброзно-кавернозного туберкулеза при цирротическом туберкулезе легких нет фиброзных каверн.
Клинические проявления цирротического туберкулеза носят длительный, волнообразный характер с выраженной симптоматикой в период обострения, обусловленной как активным туберкулезом, так и хроническим неспецифическим воспалением и осложнениями (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце — ХЛС и др.). Периодически отмечается скудное выделение микобактерий.
Рентгенодиагностика. Для цирротического туберкулеза характерны синдромы ограниченного, субтотального (тотального) затенения со смещением прилежащих органов в сторону поражения:
протяженность (размер) тени — сегментарная, долевая, тотальная (при поражении всего легкого);
структура тени — неоднородная;
положение прилежащих органов (средостения, трахеи, корня легкого и т.д.) — смещение в сторону поражения;
деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над местом цирроза, расширение межреберных промежутков в отдаленных участках легкого);
повышение воздушности легочной ткани в интактных отделах за счет развития эмфиземы.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) — форма туберкулеза, проявляющаяся признаками воспаления плевры и появления экссудата в плевральной полости.
Плеврит может быть основной клинической формой туберкулеза или развиваться как осложнение других форм туберкулеза.
Патоморфология. Морфологическим субстратом этой формы является туберкулезное воспаление (бугорковое обсеменение разной протяженности) преимущественно в париетальной плевре с последующим расстройством циркуляции плевральной жидкости, приобретающей характер воспалительного экссудата. Источником лимфогематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза в плевру являются туберкулезные очаги в органах дыхания, реже в других органах. По характеру экссудат может быть серозным, гнойным и, реже, геморрагическим. Туберкулезный плеврит с гнойным экссудатом называется эмпиемой. Эмпиема развивается при распространенном казеозном поражении плевры.
Клиника туберкулезного выпота характеризуется следующими признаками: продромальный период до 2-3 нед. с температурной реакцией, выраженная интоксикация, боль в груди, одышка, односторонняя локализация выпота, серозный экссудат лимфоцитарного состава при отсутствии клеток мезотелия в осадке, МВТ в экссудате, положительные реакции на туберкулин.
Рентгенодиагностика. Для туберкулезного плеврита характерны синдромы ограниченного затенения, субтотального (тотального) со смещением органов средостения в противоположную от поражения сторону:
локализация тени — область костно-диафрагмальных синусов или меж до левых борозд;
структура тени — однородная;
интенсивность тени — высокая;
протяженность тени — ограниченная, субтотальная, тотальная;
контуры тени при свободном выпоте — нечеткие, при междолевом и осумкованном — четкие;
форма тени при свободном костно-диафрагмальном выпоте имеет вид треугольника, ограниченного снаружи реберными дугами и снизу тенью диафрагмы. Наружно- внутренняя часть этого треугольника имеет вогнутую книзу границу, которая идет сверху, вниз и внутрь. При междолевом имеет вид линзы или неправильного треугольника, от вершины которого по ходу междолевой щели определяется линейная тень утолщенной плевры или тонкого слоя жидкости;
• состояние прилежащих органов — смещение тени средостения в противоположную сторону при субтотальном (тотальном) затенении.
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей. Все эти локализации исключительно редко бывают изолированными, самостоятельными формами. Чаще всего эти поражения являются осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные и бронхоплевральные свищи). Осложнения туберкулеза бронхов: стенозы I, II, III степени, грануляции, бронхолиты. Клиническое излечение может быть без остаточных изменений и с остаточными (рубцы, фиброзные утолщения, стенозы). Туберкулез гортани бывает инфильтративный или язвенный.
Клинические проявления туберкулеза бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей характеризуются синдромом раздражения трахеобронхиальных путей различной степени выраженности. Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость, боль при глотании.
Рентгенодиагностика. Туберкулез бронхов и других отделов дыхательных путей рентгенографическим методом исследования не диагностируется.
Диагностика вышеуказанных поражений основана на применении бронхоскопии, ларингоскопии и обнаружении МВТ.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких. В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировке диагноза следует вначале писать «кониотуберкулез», затем дать развернутые характеристики кониоза (антракоз, силикоз и т.д.) и туберкулезного процесса.
источник