Туберкулез органов мочеполовой системы признаки

Заболевания мочевой системы являются довольно распространенными. Они могут поражать почки, мочевые пути, мочевой пузырь. Из всех существующих болезней стоит выделить и рассмотреть туберкулез мочеполовой системы. О данном заболевании нужно знать каждому человеку, ведь от недуга никто не застрахован.

Наверное, нет такого человека, который бы не слышал о туберкулезе. Это распространенное заболевание, при котором бактерии, называемые палочками Коха, поражают легкие. Однако не только в этих органах могут обитать названные микроорганизмы. Специалистам известны внелегочные формы недуга. Первое место среди них занимает туберкулез мочеполовой системы.

Как передается этот недуг? В мочевую систему палочки Коха попадают гематогенным путем. Исходя из этого, можно сделать вывод, что вначале человек заражается обычным туберкулезом от больного, выделяющего в окружающую среду болезнетворных микроорганизмов. В дальнейшем палочки Коха могут попасть в мочевую систему с током крови. Таким образом, пути заражения – сначала воздушно-капельный, а затем гематогенный.

Туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин начинается с поражения почек. Из них инфекционный процесс распространяется по почечным канальцам, сосудам в почечную лоханку. Затем поражаются мочеточники, мочевой пузырь. Очаги туберкулеза возникают в обеих почках, но, как показывает практика, прогрессирует патологический процесс только в одном из этих парных внутренних органов.

Как же развивается заболевание? Палочки Коха при попадании в почки поражают корковое и мозговое вещество. В органе возникают бугорки. Они постепенно изъязвляются, происходит казеозный распад. В результате образуются каверны. Вокруг них развиваются воспалительные процессы, возникают бугорки. Все это может привести к полной деструкции почки с образованием пионефроза.

При дальнейшем развитии туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин поражает фиброзную и жировую капсулу внутреннего органа. Бугорки и язвы появляются на почечной лоханке, мочеточнике. Стенки из-за этого утолщаются, становятся инфильтрированными, отечными. Язвы в дальнейшем зарубцовываются, образуются структуры, мешающие оттоку мочи.

При отсутствии адекватного лечения инфекция переходит с почек на мочевой пузырь. Патологический процесс сначала начинается в той области, где располагаются мочеточники. На слизистой оболочке внутреннего органа возникают туберкулезные бугорки. Они подвергаются в дальнейшем распаду. На их месте образуются язвы, рубцы. В дальнейшем мочевой пузырь становится сморщенным из-за того, что пораженные стенки внутреннего органа замещаются склеротической тканью.

Специалисты на практике применяют классификацию, которая выделяет у недуга несколько стадий:

Для первой стадии недуга характерен инфильтративный туберкулез почек, т. е. недеструктивный.
На второй стадии наблюдается начальная деструкция, т. е. появляются одиночные каверны небольшого размера. В диаметре они не превышают 1 сантиметра.
На третьей стадии наблюдается ограниченная деструкция. В одном из сегментов почки появляется большая каверна или поликавернозный туберкулез.
Для четвертой стадии характерна тотальная или субтотальная деструкция.

Туберкулез мочеполовой системы может проявляться по-разному. Не зря этот недуг в медицинской литературе называют одним из самых частых «мистификаторов» среди болезней мочевого пузыря, почек и мочевых путей. На проявлениях туберкулеза часто сказываются присоединившиеся осложнения. Это может быть пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Симптомы туберкулеза почек подразделяют на 2 группы:

общие признаки, которые наблюдаются при изменении общего состояния больного человека;
местные признаки, подразделяющиеся, в свою очередь, на субъективные (те, которые чувствует больной) и объективные (выявляемые специалистами в ходе обследования).

При заболевании у 20–30% людей повышается температура тела. В основном она колеблется в пределах 37–38 градусов. У некоторых больных при наличии дополнительных заболеваний, осложнений отмечается температура, равная 38–39 градусам, появляется озноб.

Примерно у 5–18% больных людей замечается артериальная гипертензия (повышение артериального давления). Ранее специалисты считали, что это симптом является следствием присоединившегося пиелонефрита. В настоящее время доказано, что артериальная гипертензия – это признак, который может указывать на туберкулез почек. При этом стоит отметить, что частота выявления этого симптома зависит от характера недуга. Например:

при туберкулезе паренхимы почки гипертензией страдают около 1,1% больных людей;
при туберкулезе почечного сосочка – 3,2%;
при туберкулезном пионефрозе и поликавернозном туберкулезе – 18,3%.

Часто люди задают вопрос: «Симптомы, если есть туберкулез мочеполовой системы, какие?» Ощущение, которое может возникнуть, – это болезненное и учащенное мочеиспускание. Специалисты в 50–60-х годах прошлого века выявляли этот признак у всех людей. Затем стала наблюдаться тенденция к уменьшению частоты проявления симптома. В 60–70-х годах только 48% людей жаловались на нарушенное мочеиспускание, а в 80-х годах – только 43% больных. В последние годы симптом наблюдается реже. Подобное объясняется снижением частоты поражения слизистой оболочки мочевого пузыря.

Довольно часто встречаемые признаки – это болевые ощущения в области поясницы, возникающие тогда, когда начинает развиваться туберкулез мочеполовой системы. Симптомы эти отмечают у себя около половины больных людей. Боли обычно бывают односторонними. О неприятных ощущениях, локализующихся с двух сторон, заявляют только 15–20% больных людей.

По своему характеру боль бывает острой, схожей с почечной коликой. Возникает она из-за нарушения выделительной функции в результате закупорки мочеточников сгустками крови, гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки. Почечная колика – симптом, который наблюдается не только при туберкулезе мочевой системы. Он свойственен и другим заболеваниям. Одно из них – мочекаменная болезнь. Для постановки точного диагноза проводится урологическое обследование.

Вышеперечисленные признаки, которые имеет туберкулез мочеполовой системы, – симптомы, являющиеся субъективными. К объективным признакам относят лейкоцитурию. Этим термином обозначается повышенное количество лейкоцитов в моче. Лейкоцитурия – наиболее ранний признак заболевания. При этом он не является обязательным. Если в ходе проведенного анализа мочи лейкоциты не выявляются, то это не считается подтверждением отсутствия заболевания.

Признаки туберкулеза мочеполовой системы включают эритроцитурию. В медицине под этим термином понимается повышенный уровень эритроцитов в моче. В последние годы этот признак выявляется довольно часто – примерно у 70–75% больных людей. Частота возникновения эритроцитурии связана с развитием деструктивного процесса в почке.

Ранний объективный симптом туберкулеза – протеинурия (обнаружение белка в анализе мочи). Она выявляется у 85–95% больных людей. О возникновении протеинурии есть несколько мнений:

Одни специалисты считают, что она не связана с туберкулезом мочевой системы. Источником белка, по их мнению, являются эритроциты.
Другие исследователи утверждают, что протоинурия вызывается дистрофическими изменениями, происходящими в канальцах и клубочках почек.

С каждым годом все чаще врачи обнаруживают еще один признак туберкулеза. Речь идет о неспецифической бактериурии. Инфекция может выявляться на всех стадиях заболевания. Чаще всего ее обнаруживают при кавернозных формах. Возбудители неспецифической мочевой инфекции бывают разными. Выявляются и кишечные палочки, и стафилококки, и стрептококки, и палочки сине-зеленого гноя. Не редкостью является смешанная флора.

Самый достоверный симптом заболевания – выявление палочек Коха в моче. Однако не всегда специалистам удается обнаружить главного возбудителя недуга. Даже современные методы бактериологического исследования не помогают. Дело в том, что некоторые люди принимают антибиотики по назначению врача от имеющихся недугов или пьют эти лекарства, занимаясь самолечением. В итоге микобактерии туберкулеза теряют способность к размножению и росту. После посева они, естественно, по этой причине не обнаруживаются. Это затрудняет выявление возбудителя в организме больного человека.

Этим заболеванием в основном страдают взрослые люди. У детей гораздо реже диагностируется туберкулез мочеполовой системы. Частый и ранний симптом, возникающий у них, – это полиурия, т. е. увеличение объема выделяемой мочи. Наблюдаются и другие признаки, но они часто бывают связаны с другими заболеваниями. Еще одна важная особенность туберкулеза у детей заключается в том, что у девочек чаще встречается не деструктивная форма недуга, а у мальчиков – деструктивная.

Туберкулезом мочевой системы страдают многие люди в пожилом возрасте. Это объясняется снижением иммунной защиты, появлением различных недугов. На симптоматике туберкулеза сказываются сопутствующие и урологические заболевания. В их число входят: гипертоническая болезнь, болезни желудочно-кишечного тракта, мочекаменная болезнь, неспецифический пиелонефрит и т. д. Из-за этого туберкулез мочевой системы не всегда выявляется. Его симптомы маскируются под признаки вышеперечисленных болезней.

От пола зависит то, как проявляется туберкулез мочеполовой системы. У женщин симптомы включают в себя менее выраженные боли. У мужчин они сильнее. У них еще гораздо чаще развивается туберкулез половых органов. Статистика свидетельствует, что подобное прогрессирование у женщин отмечается только в 7% случаев, а у мужчин – в 31%.

Рассматривая туберкулез мочеполовой системы у мужчин, симптомы этого недуга, стоит отметить, что сначала палочки Коха поражают простату (предстательную железу). В патологический процесс затем вовлекаются другие органы и структуры половой системы: семенной пузырек, яичко, придаток яичка. В редчайших случаях поражается пенис. На нем появляются язвы, недуг затрагивает периферические лимфатические узлы. Подобные признаки, наблюдающиеся на половом члене, требуют проведения дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием.

При постановке диагноза сначала используются клинические методы. Они не позволяют достоверно определить, имеется у человека туберкулез или нет. Однако благодаря им специалисты обнаруживают подозрительные признаки. Клинические методы исследования включают в себя опрос больного человека, проведение осмотра, пальпацию болезненных мест.

Важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования:

Больные сдают анализ крови. Он не выявляет каких-то конкретных признаков, присущих туберкулезу мочевой системы, но может показать лейкоцитоз и возрастание скорости оседания эритроцитов. Это будет свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в организме.
Назначаются анализы мочи. Это основной лабораторный метод диагностики туберкулеза. В моче при заболевании обнаруживаются палочки Коха, другие инфекции (при их наличии или развитии осложнений). Анализы могут показать протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию.

Специалисты отмечают важность использования всех возможных методов исследования, их сочетания и многократного применения.

При диагностике туберкулеза возможно применение эндоскопических методов исследования:

Один из них – цистоскопия. При этом методе эндоскоп, представляющий собой катетер с осветительной и оптической системами, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Неспецифическими признаками туберкулеза выступает диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки рассматриваемого внутреннего органа. Специфические симптомы, выявляемые цистоскопией, – туберкулезные бугорки, рубцы, образовавшиеся на месте язв.
В некоторых случаях, когда невозможно поставить точный диагноз и имеются какие-то сомнения, проводится эндовезикальная биопсия. При ней осуществляется забор материала для исследования. Результат может подтвердить наличие туберкулеза или опухоли мочевого пузыря. При отрицательном результате туберкулез не исключается.

В качестве вспомогательных методов исследования применяют обзорную рентгенографию и томографию. Благодаря этим методам исследования специалисты узнают о параметрах почек, состоянии околопочечной клетчатки, выявляют очаги обызвествлений и окостенений в органах мочевой системы, в лимфатических узлах забрюшинного пространства. Применима при туберкулезе почечная ангиография. С помощью нее устанавливают деструктивные изменения в почках, изучают архитектонику почечных сосудов, определяют возможность выполнения органосохраняющей операции и объем подлежащей резекции почечной ткани.

Иногда назначается ультразвуковое сканирование. Это неинвазивный метод исследования. УЗИ позволяет оценить чашечно-лоханочную систему, своевременно обнаружить камни в почках, склеротические изменения, очаги обызвествлений, каверны, кистозные образования. При этом по эхоструктуре очагов поражения невозможно поставить точный диагноз. Оценив результаты УЗИ, можно лишь предположить наличие туберкулеза.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы назначается в зависимости от стадии:

На начальных стадиях применяется медикаментозное лечение. Больным назначаются туберкулостатические препараты в сочетании с макролидами и фторхинолонами, иммунокорректоры, протеолитические ферменты. Выбор лекарств осуществляет врач с учетом чувствительности выявленных микобактерий туберкулеза и результативности применяемой терапии.
На III стадии заболевания медикаментозное лечение комбинируется с органосохраняющей операцией. Больному может быть назначена резекция почки или кавернотомия (вскрытие каверны).
На последней стадии заболевания проводится медикаментозное лечение и нефрэктомия (удаление пораженной почки).

Нефрэктомия среди заболевших туберкулезом мочевой системы проводится довольно часто. Это связано с поздним обращением к специалистам за медицинской помощью, бесконтрольным стандартным лечением. После нефрэктомии возможны послеоперационные осложнения, однако они являются крайне редкими. К ним относят гематомы, нагноение подкожной жировой клетчатки, гнойные и длительно заживающие свищи, грыжи.

Туберкулез мочеполовой системы у мужчин, а именно половых органов, более сложен в лечении. Он хуже поддается консервативной терапии. Для лечения назначаются специфические противотуберкулезные препараты в той же дозировке, что и при туберкулезе мочевой системы. Кроме этого, при данном заболевании показана иммобилизация мошонки с помощью плотно прилегающих плавок, применение новокаиновых блокад семенного канатика (в сочетании со стрептомицином). Туберкулез мужской мочеполовой системы лечится в течение 2 или 3 месяцев. Если результаты оказываются неудовлетворительными, то тогда осуществляется резекция придатка яичка или эпидидимэктомия. При тотальном поражении яичка проводят операцию по его удалению. Если же туберкулез сказывается на предстательной железе и семенных пузырьках, то тогда назначают консервативное лечение.

В заключение стоит отметить, что туберкулез мочеполовой системы развивается примерно через 10–15 лет после возникновения легочного или костно-суставного туберкулеза. При возникновении симптомов рекомендуется обращаться за помощью к специалистам и не затягивать с визитом, ведь из-за прогрессирования заболевания в дальнейшем может потребоваться удаление почки. На ранних стадиях такой исход можно предотвратить.

источник

Туберкулез мочеполовой системы – это специфическое воспалительное заболевание мочеполовых органов, которое вызывается микобактерией туберкулеза. Наиболее часто при данном заболевании поражаются почки, хотя возможна локализация инфекционного процесса в мочевом пузыре или мочеточниках.

Возбудителем туберкулеза является микобактерия, которая впервые была выявлена Робертом Кохом еще в 1882 году. На сегодняшний день известно уже более семидесяти разных видов микобактерий туберкулеза, хотя органы мочеполовой системы поражает только бычий и человеческий штаммы.

Как известно, практически все население земного шара является носителям данного возбудителя, а болезнью страдает только незначительная часть человечества. Прежде всего, это зависит от количества бактерий в организме человека и состояния иммунной системы, которая не дает возможности этим бактериям размножаться. Наиболее подвержены риску заражения туберкулезом мочеполовой системы те пациенты, которые имеют в анамнезе хронические воспалительные заболевания данных органов и постоянно контактируют с больными туберкулезом.

Туберкулез мочеполовой системы может возникать при прямом проникновении возбудителя или при занесении его из другого больного органа, чаще всего, легких. В большинстве случаев это происходит с током крови. Такой вариант туберкулеза мочеполовой системы именуется вторичным.

Симптомы данного заболевания, в большей мере зависят от того, какой орган мочеполовой системы поражен. К примеру, при туберкулезе почки присутствуют как местные, так и общие симптомы. Больные жалуются на ухудшение общего состояния, утомляемость, повышенное потоотделение, нарушение сна и одышку. Также их беспокоят тупые боли в поясничной области, которые развиваются вследствие растяжения капсулы почки. Вместе с этим присутствует и нарушение мочеиспускания в виде его задержки или наоборот учащения. Также пациенты могут отмечать боль или дискомфорт при мочеиспускании.

При поражении туберкулезным процессом мочевого пузыря основным симптомом является учащение актов мочеиспускания. Кроме этого, из-за изъязвления слизистой оболочки мочевого пузыря, может отмечаться болезненность в конце акта мочеиспускания и выделение незначительного количества крови с мочой.
Другой симптом, который возникает из-за поражения почки туберкулезом, это повышение артериального давления. Оно имеет такой же характер, как и при других патологиях почек – вследствие повышенного выделения ренина, развивается спазм артерий, что и приводит к повышению артериального давления.

Если у больного отмечаются подобные симптомы, он должен направиться на консультацию к урологу, чтобы тот подтвердил урологическую патологию или отправил больного на консультацию к фтизиатру.

При проведении общеклинических исследований в анализе мочи удается выявить большое количество лейкоцитов, повышенное содержание эритроцитов и белка, а также высокий титр бактерий. После проведения бактериоскопического исследования мочи больного, в большинстве случаев, удается выявить наличие микобактерий туберкулеза, которые имеют вид красных палочек на голубом фоне.

Микроскопическое исследование хорошо тем, что оно дает оперативные результаты. Единственным его минусом является то, что при незначительном количестве бактерий в моче, под микроскопом их увидеть нельзя. В такой ситуации используется бактериологический метод, в ходе которого мочу больного высевают на питательную среду Штейна-Левенталя, где через две недели образуются колонии микроорганизмов. Этот метод дает стопроцентный результат даже при небольшом бактериальном числе. Минусом методики остается то, что для подтверждения диагноза приходится ждать 14 дней.

Поскольку нефротуберкулез часто становится осложнением легочной формы заболевания, то больным обязательно необходимо проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При положительном результате на рентгене отмечаются поля затемнения, которые и являются непосредственными признаками туберкулеза.

Кроме подтверждения диагноза, больному необходимо определить анатомическое и функциональное состояние почек. Это можно сделать с помощью ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства и экскреторной урографии. Результаты данных методов полностью зависят от стадии заболевания. Если на начальных этапах может не быть вообще никаких изменений, то в поздние стадии отмечаются как структурные изменения, так и нарушения выделения мочи одной или двумя почками.

Экскреторная урография при туберкулезе почек

Многие родители отказываются от проведения их детям рентгенологического исследования органов грудной клетки, мотивируя это высокой дозой ионизирующего излучения. В такой ситуации ребенку проводится классическая туберкулиновая проба Манту. Результат пробы считается положительным, если папула, возникшая на третий день после инъекции, превышает десять миллиметров в диаметре. В свою очередь, проба до 3 мм считается отрицательной, а в границе от 3 до 10 – сомнительной, подлежащей повторному проведению.

Есть и другие методы диагностики туберкулезного процесса мочеполовой системы, типа восходящей цистографии, радиоизотопной ренографии, ретроградной пиелографии, а также КТ и МРТ. Но они, в силу своей непрактичности и высокой стоимости, не нашли широкого применения при диагностике туберкулезного процесса мочеполовой системы.

В зависимости от клинического течения и морфологического состояния почек, нефротуберкулез подразделяется на четыре стадии. При первых двух применяется консервативная терапия, а при двух остальных – оперативное лечение. В качестве консервативной терапии используется классическая комбинация химиотерапевтических и антибактериальных препаратов: изониазид, этамбутол, рифампицин и стрептомицин. Все эти препараты применяются один раз в день утром под контролем медицинского персонала на протяжении 6-9 месяцев. Эти препараты закупаются по государственной программе и доставляются непосредственно в противотуберкулезные лечебные учреждения.

Поскольку больные с нефротуберкулезом длительное время находятся на мощном антибактериальном лечении, они нуждаются в применении симптоматических препаратов для улучшения функционального состояния печени и кишечника. С этой целью им назначаются такие гепатопротекторы, как Карсил и такие пробиотики, как Лациум. К сожалению, с данные лекарственные средства не входят в государственную программу по лечению туберкулеза, и их больные вынуждены покупать самостоятельно.

Оперативное лечение туберкулеза мочеполовой системы носит радикальный характер. К примеру, при третьей или четвертой стадии нефротуберкулеза больные нуждаются в удалении всей почки. Правда, в туберкулезной хирургии есть правило, согласно которому скальпель не должен распространять по ране микобактерию. Именно поэтому, операция проводится в «холодный» период заболевания, после годичного курса антибактериальной терапии.

Туберкулезные больные, как правило, являются астеничными. Они нуждаются в питании продуктами повышенной калорийности. Правда, при нефротуберкулезе, от отличие от данного заболевания других локализаций, необходимо учитывать функциональное состояние почки. Поэтому, из рациона исключаются все жареные, копченые, кислые и соленые блюда. Пациентам запрещается употребление алкогольных напитков, крепкого кофе и чая.

Рацион таких больных должен состоять из высококалорийного отварного мяса, белого хлеба, картофеля, разных каш и сладостей. В качестве питья назначается клюквенный морс, который оказывает очень хороший эффект на функцию почек.

Поскольку туберкулез, независимо от его локализации, является неизлечимым заболеванием, больные нуждаются в пожизненной реабилитации. С этой целью при морских побережьях построены даже круглогодичные санатории, где созданы специальные условия для лечения и профилактики различных форм туберкулезной инфекции.

При отсутствии возможности посещать подобные курорты, больным рекомендуются периодические курсы физиотерапевтического лечения. С этой целью применяется специальное термическое облучение поясничной области для создания условий, неблагоприятных для жизни и размножения микобактерии.

Как уже было сказано, больные с туберкулезом мочеполовой системы проходят длительные курсы антибактериального и химиотерапевтического лечения, в результате которого страдает нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта. Для ее восстановления можно принимать названные ранее препараты или употреблять в пищу продукты, содержащие кисломолочные бактерии (кефир, ряженка, закваска).

Саамы грозным осложнением данного заболевания является развитие хронической почечной недостаточности, которая в скором времени нуждается в постоянной поддержке аппаратом гемодиализа. Чтобы такого не произошло, необходимо своевременно начинать лечебные мероприятия.

Другим осложнением, которое, в отличие от первого, развивается в результате положительного исхода лечения, является рубцевание почки. Оно просто приводит к снижению функциональной способности органа и повышенной нагрузку на вторую почку. Также при данном осложнении может наступать склероз почечной артерии, который сопровождается повышением артериального давления.

Кроме этого, туберкулез почек является хорошей основой для присоединения вторичной инфекции или образования камней в просвете почечной лоханки.

Чтобы уберечь себя от развития туберкулезного процесса, необходимо избегать контактов с инфекционными больными. Если от этого избавится невозможно, к примеру, в силу профессиональных факторов, то необходимо использовать средства индивидуальной защиты, например, марлевые маски.

Вторым направлением в профилактике туберкулезной инфекции является ведение нормального образа жизни, отсутствие курения и злоупотребления алкоголем. Немаловажное значения в профилактике туберкулеза имеет нормальное питание и удовлетворительные материально-бытовые условия.

источник

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эпидемиология. Туберкулез мочеполовых органов — специфический инфекционно-воспалительный процесс, относящийся к вторичному (органному) туберкулезу. Туберкулез мочеполовых органов занимает второе место по частоте после легочных форм заболевания и первое место среди всех внелегочных локализаций туберкулеза.

К сожалению, до сих пор более 60 % пациентов с туберкулезом мочеполовых органов обращаются к врачу очень поздно, уже имея распространенные кавернозные формы заболевания, когда современные противотуберкулезные препараты оказываются неэффективными. У таких больных обычно выполняют хирургическое вмешательство, и довольно часто — органоуносящие операции.

В последние годы заболеваемость туберкулезом всех локализаций увеличилась в два раза, отмечено и увеличение числа больных с туберкулезом почек и мужских половых органов. Особенно актуальна сегодня проблема выявления лиц, предрасположенных к внелегочному туберкулезу, и формирования групп риска, требующих активного и динамического наблюдения.

1) больные с хроническими неспецифическими заболеваниями мочеполовых органов: хроническим пиелонефритом, хроническим циститом, хроническим эпидидимитом, хроническим простатитом, гематурией неясной этиологии;

2) лица, контактные по туберкулезу;

3) лица, состоящие на диспансерном учете по поводу другой локализации туберкулеза;

4) дети и подростки с виражом туберкулиновых проб или нарастанием гиперчувствительности к туберкулину.

Этиология. Туберкулез мочеполовых органов вызывают микобактерии туберкулеза, которые были открыты в 1882 г. Робертом Кохом. Из 71 вида микобактерий туберкулез мочеполовых органов чаще всего вызывают микобактерии туберкулеза человеческого типа и очень редко — бычьего типа.

Для микобактерий туберкулеза характерна политропность. В организме человека они способны поражать разные органы и ткани. Широкое внедрение противотуберкулезных препаратов привело к возникновению устойчивости микобактерий туберкулеза, появлению атипичных форм с ослабленной вирулентностью. В настоящее время вторичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза составляет 60 % и является одной из основных причин неэффективности химиотерапии этого заболевания.

Патогенез. Туберкулез органов мочеполовой системы, как и других внелегочных локализаций, возникает в результате первичной или вторичной диссеминации микобактерий туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерий туберкулеза в почку — гематогенный. Первичные туберкулезные очаги в почке развиваются в зоне сосудистых клубочков. Однако после инфицирования почек у большинства людей появившиеся туберкулезные очаги заживают и в дальнейшем ничем не проявляют себя. Только у некоторых больных при наличии общих и местных неблагоприятных факторов полного заживления очагов не происходит, но они длительно могут оставаться в «затихшем состоянии», и только затем прогрессировать. Обычно с момента инфицирования до развития болезни проходит от 3 до 20 лет.

Большую роль в патогенезе нефротуберкулеза в последние годы отводят местным факторам — нарушению оттока мочи из почки и нарушению в ней микроциркуляции. Установлено, что начальные туберкулезные изменения в почках в большинстве случаев двусторонние, но не имеют деструктивного характера и часто заживают (так называемый субклинический туберкулез). Но «клинический» туберкулез почки бывает двусторонним лишь у 15-30 % больных. Таким образом, нефротуберкулез — в патогенетическом отношении процесс двусторонний — клинически чаще всего бывает односторонним.

В мочевой системе туберкулезом в первую очередь поражается почка, и лишь потом — мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного туберкулеза мочеточника или мочевого пузыря без поражения почки не бывает. В половой системе мужчин первичный туберкулезный очаг может локализоваться в предстательной железе.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Патологическая анатомия. Патологоанатомически принято различать следующие формы туберкулеза почки: милиарный, очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный, пионефроз. Начальные поражения локализуются в клубочках коркового слоя, откуда возбудитель переносится в мозговой слой, где и развивается воспаление в почечных сосочках. В стенках чашек развивается язвенный туберкулез, он распространяется на лоханку. В почечной ткани наблюдаются гранулемы с творожистым некрозом, которые при расплавлении некротических масс превращаются в каверны. Стенки последних при активном туберкулезе почек состоят из двух слоев: туберкулезных грануляций и некротических масс. При хроническом течении нефротуберкулеза к этим двум слоям прибавляется слой фиброзной ткани, а в окружности каверны развиваются фиброз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и облитерация артерий. Возникновение туберкулезных очагов и каверн — типичное проявление специфических изменений, сочетается с параспецифическими изменениями, что приводит к резкой перестройке почечной паренхимы. Одновременно с атрофией канальцев в почке развивается склероз интерстициальной ткани. Каверны могут располагаться в одном из полюсов почки (чаще в верхнем), но возможны и поликавернозный туберкулез почки, и туберкулезный пионефроз.

Поражение мочеточников чаще наблюдается при кавернозном туберкулезе почки. Оно может быть милиарным, язвенным или фиброзным. Поражение туберкулезом мочевого пузыря имеет такую же морфологическую картину и проходит три стадии — инфильтрации, деструкции и склерозирования. При рубцевании измененных тканей мочевыводящих путей возникают сужение мочеточника и сморщивание мочевого пузыря.

Туберкулезный очаг в почке может обызвествляться, однако это не означает его санации, так как в нем могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза. Обызвествляться может и вся почка (омелотворение почки).

Классификация. В основе всех предложенных классификаций туберкулеза почки лежит принцип деструкции ее ткани — от незначительных инфильтративных изменений в почечной паренхиме до выраженных разрушений почечной ткани (поликавернозного туберкулеза почки или туберкулезного пионефроза). Кроме клинико-рентгенологического определения деструкции почечной ткани (формы заболевания), многие классификации учитывают и активность специфического воспалительного процесса на основании наличия или отсутствия в моче микобактерий туберкулеза.

Наиболее проста клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки, предложенная А. Л. Шабадом (1973). Первая стадия — недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки; втрая — начальная деструкция почечной ткани: папиллит или небольшие (диаметром не более 1 см) одиночные каверны; третья стадия — ограниченная деструкция почечной ткани: каверны больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки; четвертая — тотальная или субтотальная деструкция почечной ткани: поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки.

В Приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» (1995 г.) приведена классификация туберкулеза мочевых и половых органов с определением характеристики туберкулезного процесса, его фазы и осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика туберкулеза почки весьма разнообразна и не имеет патогномоничных признаков; специфическим является лишь наличие микобактерий туберкулеза в моче. Нередко заболевание длительно протекает под маской иных поражений органов мочевой системы: хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза почки, опухоли почки, цистита и др. У части пациентов субъективные симптомы туберкулеза почки отсутствуют в течение долгого времени.

При туберкулезе почки выделяют общие и местные симптомы заболевания. К общим симптомам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения в моче).

Общее состояние большинства больных с туберкулезом почки остается вполне удовлетворительным. Ухудшение общего состояния имеет место при туберкулезе обеих почек или единственной почки, а также при сочетании нефротуберкулеза с пиелонефритом, и связано с развитием хронической почечной недостаточности. Температура тела обычно субфебрильная, и лишь у некоторых больных при сочетании нефротуберкулеза с обострением неспецифического пиелонефрита повышается до 38-39°С и сопровождается ознобами.

В патогенезе артериальной гипертензии у больных с нефротуберкулезом существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия чаще наблюдается при двустороннем поликавернозном туберкулезе почек или при туберкулезе единственной почки.

Патогенез болевых ощущений в области поясницы при нефротуберкулезе связан с растяжением фиброзной капсулы почки в результате увеличения этого органа или с вовлечением в патологический процесс самой капсулы. Кроме того, боли при нефротуберкулезе зависят от нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Вот почему каверна, расположенная не у поверхности почки и не вовлекшая в воспалительный процесс фиброзную капсулу, не вызывает болевых ощущений. У больных с туберкулезом мочевого пузыря наблюдаются тупые боли в надлобковой области, усиливающиеся во время мочеиспускания.

Учащенное и болезненное мочеиспускание при нефротуберкулезе зависит от поражения мочевого пузыря — образования рассеянных очагов воспаления, специфических туберкулезных язв, грануляций, уменьшения емкости мочевого пузыря в результате частичного замещения мышечного слоя рубцовой тканью и т. д. Эти проявления в последние годы встречаются все реже.

К осложнениям нефротуберкулеза относят хроническую почечную недостаточность, рубцевание почки (рубцово-сморщенную туберкулезную почку), присоединившийся к нефротуберкулезу хронический пиелонефрит и камни почки.

Диагностика. Методы распознавания туберкулеза почки подразделяют на четыре группы: клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментально-эндоскопические.

Клиническое обследование больного с подозрением на нефротуберкулез начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Определенное диагностическое значение имеют перенесенные в прошлом заболевания, особенно туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, туберкулезный плеврит и др.

Физикальные методы обследования малоинформативны для распознавания нефротуберкулеза. Они не позволяют установить диагноз, но могут выявить признаки, позволяющие его заподозрить, например уплотнение и бугристость придатка яичка, гнойные свищи мошонки, мелкоочаговые уплотнения в предстательной железе, что может указывать на сочетанное поражение туберкулезом мочевых и половых органов.

Лабораторные методы исследования имеют существенное значение в диагностике туберкулеза почки. Основное внимание должно уделяться выявлению в моче микобактерий туберкулеза. При исследовании мочи обнаруживают характерные для нефротуберкулеза признаки: протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию, — но самым ранним объективным симптомом, подтверждающим диагноз, является туберкулезная микобактериурия. Однако не у всех больных с нефротуберкулезом удается выявить микобактерии туберкулеза в моче даже с применением всех современных методов бактериологического исследования. Используют бактериоскопический метод (обнаружение микобактерий туберкулеза в моче путем микроскопии осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нельсену), посевы мочи на специальные среды и биологическую пробу (прививку мочи морской свинке). К преимуществам посева мочи на питательные среды перед биологической пробой относят возможность одновременного определения чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Для успешного распознавания туберкулеза почек и мочевых путей необходимо сочетать все имеющиеся способы выявления возбудителя заболевания, в том числе и метод полимеразной цепной реакции.

При нефротуберкулезе наблюдается так называемое периодическое (интермиттирующее) бактериовыделение, поэтому исследование мочи на микобактерии туберкулеза должно проводиться многократно и только до начала антибактериального лечения.

В последние годы для распознавания туберкулеза почки широко используют провокационный туберкулиновый тест. Проба заключается в подкожном введении туберкулина (проба Коха) с последующей оценкой общей и местной реакций, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи (или выделяемых за 1 мин) и активных лейкоцитов.

Выполняют и иммуногистохимическое исследование белков мочи (туберкулиноиммунохимическую пробу) — определение очаговой реакции пораженной туберкулезом почки на подкожное введение туберкулина. При обследовании больных с нефротуберкулезом придают большое значение исследованию показателей неспецифической и специфической иммунологической реактивности. Для этого определяют содержание сиаловых кислот и С-реактивного протеина, показатель повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов, количество Т- и В-лимфоцитов, титр противотуберкулезных антител по тестам реакции непрямой гемагглютинации и реакции потребления комплемента, реакцию бласттрансформации лимфоцитов и др.

При диагностике туберкулеза почки широко применяют рентгенологические методы: обзорную рентгенографию, ретроградную пиелографию, экскреторную пиелографию в разных ее модификациях, антеградную пиелографию, почечную ангиографию, уротомографию, урокинематографию, рентгенотелеурографию, цистографию и др. Однако основным методом рентгенодиагностики туберкулеза почки является экскреторная урография.

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, при этом тени петрификатов отличаются от теней почечных камней неправильной формой и негомогенной структурой.

На экскреторных урограммах при инфильтративном процессе в паренхиме почки в зависимости от его локализации наблюдается сужение и удлинение или расширение и укорочение чашки (чашек), а при дальнейшем увеличении инфильтрата — «отшнурование» чашки. Если в одном из полюсов имеется массивный инфильтрат, то на экскреторной урограмме определяется оттеснение или ампутация чашки. При туберкулезном папиллите характер деструктивного процесса может быть разным, но на урограммах чаще всего отмечается неровность («изъеденность») поверхности почечного сосочка. При кавернозном туберкулезе почки на экскреторных урограммах можно видеть каверны, как сообщающиеся, так и не сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой почки. Каверны, как правило, бывают неправильной формы, с «изъеденными» контурами. При сегментарном выключении почки на урограммах выявляются размеры и форма выключенного полюса, а в большинстве случаев — и уровень линии в виде углубления по наружному краю почки, что более отчетливо выражено на поздних урограммах, выполняемых через 1-2 ч после введения рентгеноконтрастного вещества. На экскреторных урограммах с частичным сохранением функции почки можно видеть и множественные каверны

Значительно реже выполняют другие рентгенологические исследования. Ретроградную пиелографию применяют только в тех случаях, когда из-за резкого снижения функции почки на экскреторных урограммах четкого изображения получить не удается. Иногда под ультразвуковым контролем выполняют антеградную пиелографию.

Каждый из рентгенологических методов исследования имеет самостоятельную диагностическую ценность, они дополняют друг друга и должны применяться в едином комплексе.

Радионуклидные методы исследования (радиоизотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия почек) с каждым годом все шире используются при диагностике нефротуберкулеза. Радиоизотопная ренография позволяет получить сведения о состоянии функции почек, однако не выявляет характерных для туберкулеза почки изменений. Сканирование и сцинтиграфия почек позволяют судить о распространенности деструктивных процессов в почке.

УЗИ почек позволяет судить об анатомическом состоянии чашечно-лоханочной системы и получить информацию о локализации, величине и структуре деструктивных изменений при нефротуберкулезе, а также выявить сопутствующие нефротуберкулезу камни почек и участки обызвествления.

Для более детального суждения о состоянии пораженной почки в настоящее время применяют КТ и МРТ.

План рентгенорадиологического обследования больного с туберкулезом мочевой системы включает:

1) УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки;

2) радионуклидные исследования;

3) обзорную рентгенографию и томографию;

4) экскреторную урографию с нисходящей цистографией;

5) ретроградную пиелографию;

6) чрескожную антеградную пиелографию;

Инструментально-эндоскопические методы исследования при распознании нефротуберкулеза в настоящее время применяют реже. Наиболее часто используют цистоскопию. При ее выполнении можно обнаружить специфические изменения (туберкулезные бугорки и язвы) на слизистой оболочке мочевого пузыря и изменения устьев мочеточников (втяжение и рубцовую деформацию устья, отек и гиперемию устья).

Определенное диагностическое значение имеет катетеризация мочеточников для исследования мочи, полученной из почечной лоханки. Иногда для дифференциальной диагностики во время цистоскопии выполняют и эндовезикальную биопсию.

Дифференциальная диагностика туберкулеза почки проводится с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, некротическим папиллитом, дивертикулом чашки, опухолью почки, кистой почки, мочекаменной болезнью, поли- и мультикистозом почек, губчатой почкой, гидронефрозом. Большую роль в дифференцировании этих заболеваний играет бактериологическое исследование мочи, так как клинические проявления туберкулеза почки во многом сходны с картиной других урологических заболеваний.

Лечение. За последние 50 лет в лечении больных с нефротуберкулезом достигнут значительный прогресс благодаря внедрению в клиническую практику современных противотуберкулезных препаратов. Если в доантибактериальный период единственным методом лечения пациентов с туберкулезом почки была нефрэктомия, то в последние годы часто применяется только консервативная терапия.

Выбор метода лечения нефротуберкулеза зависит от стадии заболевания:

— при туберкулезе почечной паренхимы (I стадия) и почечного сосочка (II стадия) проводят консервативную терапию;

— при ограниченном кавернозном туберкулезе почки (III стадия) проводят консервативную терапию или органосохраняющее оперативное вмешательство в сочетании с консервативным лечением;

— при поликавернозном туберкулезе почки или туберкулезном пионефрозе (IV стадия) лечение только оперативное.

Общие принципы лечения больных с туберкулезом почки антибактериальными препаратами соответствуют принципам химиотерапии при любой локализации специфического процесса и заключаются в комбинированном, непрерывном и длительном применении антибактериальных средств, выборе препаратов с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и их переносимости, сочетании антибактериальных препаратов с другими средствами комплексной терапии.

В настоящее время все противотуберкулезные препараты, применяемые для лечения пациентов с туберкулезом мочеполовых органов, подразделяют на три группы: 1) изониазид и рифампицин и их фармакологические аналоги; 2) все препараты мицинового ряда (стрептомицин, канамицин, капреомицин, виомицин), а также этамбутол, пиразинамид и фторхинолоны; 3) парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибацетазон.

При туберкулезе почки чаще всего применяют препараты первой и второй групп: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, реже — стрептомицин и другие противотуберкулезные средства. Единой схемы антибактериального лечения пациентов с туберкулезом почек не существует. Для каждого больного необходим выбор индивидуальной комбинации антибактериальных препаратов с учетом стадии процесса, функции почек и печени, переносимости противотуберкулезных средств, наличия сопутствующих заболеваний и т. д.

Выбор оптимальной дозы противотуберкулезных средств зависит от функционального состояния почек, способа выведения препарата из организма и периода его полувыведения. Выбор оптимальной дозы туберкулостатических средств важен для получения терапевтически эффективной их концентрации в моче и особенно в очаге специфического поражения в почке, но при этом следует стремиться избегать кумуляции препаратов в крови и их токсического действия.

Важно учитывать также механизм действия каждого из противотуберкулезных средств, принимая во внимание цели, которые были поставлены перед началом лечения (выключение каверны или ее санация и т. д.). Известно, что стрептомицин способен оказывать быстрое фибропластическое действие, и поэтому в процессе лечения им довольно быстро развивается полное или частичное выключение туберкулезного очага или всей почки. Однако это не означает, что наступила санация или излечение каверны. Наоборот, в таком отключенном очаге создаются условия для торпидного течения болезни, а полноценные репаративные реакции не развиваются.

В отличие от стрептомицина, новые противотуберкулезные средства (рифампицин, этамбутол) обеспечивают более полноценную репарацию, поскольку фибропластические процессы под их влиянием развиваются позднее, а туберкулезные очаги рассасываются с менее выраженными остаточными изменениями.

Длительность консервативного лечения пациентов с туберкулезом почки зависит от стадии заболевания, оно бывает достаточно продолжительным (до 1,5 лет) и непрерывным. В процессе консервативного лечения больные наблюдаются фтизиоурологом в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.

Для контроля эффекта лечения регулярно проводят анализы и посевы мочи на микобактерии туберкулеза и вторичную микрофлору, иммунологические пробы, рентгенологические исследования. Критерием излечения туберкулеза почки считают отсутствие на протяжении трех лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на урограммах.

Кроме противотуберкулезных препаратов, в комплекс консервативной терапии необходимо включать витамины (особенно группы В), иммуномодуляторы, санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдение определенного режима и диеты. Выявление заболевания в поздних стадиях не позволяет ограничиться консервативным лечением, несмотря на широкие возможности современной комбинированной химиотерапии. Оперативное лечение до сих пор имеет большой удельный вес в комплексном лечении нефротуберкулеза. Однако возможности специфической химиотерапии изменили методы оперативного лечения. Наряду с выполнением органоуносящей операции (нефрэктомии) стали широко применяться органосохраняющие вмешательства: резекция почки, кавернотомия, кавернэктомия, а также реконструктивно-восстановительные операции при поражении мочеточника и мочевого пузыря.

Прогноз при туберкулезе почки зависит в основном от стадии заболевания. В начальных стадиях, т. е. при туберкулезе почечной паренхимы и туберкулезном папиллите, консервативная терапия приводит к полному излечению. Вполне благоприятен прогноз и после своевременно выполненных органосохраняющих вмешательств (резекции, кавернотомии, кавернэктомии), если к этому времени не развились рубцово-склеротические изменения мочевыводящих путей, затрудняющие отток мочи из почки.

Хорошо известно, что рубцовые сужения мочеточника приводят к прогрессированию гидронефроза и гибели почки даже при полной ликвидации специфических очагов в почечной ткани. После нефрэктомии прогноз более сомнительный, так как в оставшейся почке может иметься «субклинический» туберкулез, который при неблагоприятных условиях может прогрессировать и вызвать туберкулезное поражение единственной почки.

ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Патологическая анатомия. При туберкулезе половых органов у мужчин в патологический процесс вовлекаются придатки яичек, предстательная железа и семенные пузырьки. Яички поражаются значительно реже и только вторично в связи с контактным переходом воспаления с прилежащих придатков. Предстательная железа и семенные пузырьки редко поражаются изолированно. Туберкулез мужских половых органов встречается в виде милиарных, очаговых или очагово-деструктивных и свищевых форм. При туберкулезном эпидидимите на ранних стадиях процесс ограничен хвостом, реже головкой придатка, позднее в него вовлекается весь орган. Туберкулезные очаги в придатках яичка имеют склонность к гнойному расплавлению и творожистому перерождению, в результате чего образуются абсцессы и каверны.

Симптоматика и клиническое течение. Начало туберкулезного эпидидимита может быть как острым с резким повышением температуры тела, ознобом, выраженным болевым симптомом, отеком и гиперемией кожи мошонки, так и первично-хроническим, когда больного беспокоят лишь незначительные тянущие боли в увеличенном придатке яичка, а общее состояние остается вполне удовлетворительным. Свищевая форма туберкулезного эпидидимита иногда заканчивается полной секвестрацией пораженного придатка яичка. Обычно единственным следом перенесенного туберкулеза придатка яичка становится рубец на коже мошонки при пальпаторно неопределяемом придатке. У некоторых больных туберкулезный процесс может с придатка распространяться на яичко, в результате образуется бугристый конгломерат, часто сочетающийся с гнойным свищом.

Симптоматика туберкулеза предстательной железы зависит от локализации и объема специфических изменений в этом органе. Выделяют так называемые ректальные формы туберкулеза предстательной железы, в клиническом течении которых преобладают боли в промежности (при дефекации) и в области крестца, и цистоуретральные формы, характеризующиеся дизурией, болезненной эякуляцией, гемоспермией, бесплодием.

Диагностика. В основе распознавания туберкулеза мужских половых органов лежат симптоматика заболевания, его анамнез, пальпация органов мошонки и предстательной железы, данные бактериологического исследования секрета предстательной железы или эякулята и гнойного отделяемого из свищей на коже мошонки, а также гистологического исследования биоптатов предстательной железы, яичка или его придатка и результаты рентгенологического исследования, включающего везикулографию, генитографию, цистоуретрографию.

При пальпации органов мошонки определяются бугристые изменения в придатке яичка. На коже мошонки могут быть гнойные свищи. При туберкулезе предстательной железы она уплотненная и бугристая.

Патогномоничный признак туберкулеза мужских половых органов — обнаружение микобактерий туберкулеза в эякуляте или секрете предстательной железы, а также в пунктате из яичка или его придатка.

Лечение. При туберкулезе мужских половых органов, как и при туберкулезе почек, применяют специфическую химиотерапию, однако ее эффективность значительно ниже, чем при нефротуберкулезе. Для получения положительного результата лечения необходимы ранняя диагностика и раннее (в стадии инфильтрации) начало противотуберкулезной терапии.

Показания к оперативному лечению больных с туберкулезом органов мошонки должны определяться не раньше, чем через 2-3 мес после непрерывного лечения тремя противотуберкулезными препаратами. При туберкулезе мужских половых органов наиболее распространена эпидидимэктомия. При поражении только хвостовой части придатка яичка рекомендуется ограничиться резекцией придатка, при поражении яичка выполняют его резекцию или удаляют яичко.

Лечение туберкулеза предстательной железы консервативное. Только при наличии абсцесса показано его вскрытие и дренирование.

Прогноз. Туберкулез половых органов может быть одной из причин мужского бесплодия. Обтурация семявыносящих путей с одной стороны не приводит к бесплодию, так как второе яичко при нормальной проходимости семявыносящих путей образует достаточное количество сперматозоидов. При двустороннем процессе клетки сперматогенеза не поступают в эякулят, наступает аспермия.

источник