В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России и в мире, неблагоприятна. Если раньше туберкулез считали болезнью асоциальных лиц, злоупотребляющих алкоголем и отбывавших срок заключения в ИТУ (исправительно-трудовые учреждения), то сейчас туберкулезом чаще болеют лица молодого возраста.
По оценкам, в 2015 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 170 000 детей умерли от него (не считая детей с ВИЧ). [статистика ВОЗ]
По данным ВОЗ, в мире ежегодно отмечается 8 млн новых случаев заболевания туберкулезом и около 3 млн человек умирает от этой инфекции. По предварительным расчетам, заболеваемость будет увеличиваться, особенно в тех странах, где забывают, что туберкулез — не только инфекционная, но и социальная болезнь. Треть населения планеты уже инфицирована микобактериями туберкулеза, однако в течение жизни заболеет не более 5-10% из числа инфицированных, так как естественная резистентность при этой инфекции играет значительную роль, поэтому социально-экономические условия жизни также важны.
Говоря о туберкулезе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились. Резко возросли массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Все это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания — число больных с реактивизацией туберкулезного процесса возросло и составляет 8,2 на 100 тыс. населения.
Вследствие несвоевременного выявления туберкулеза у взрослых повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем у детей из здорового окружения.
Первостепенное значение для борьбы с туберкулезом у детей имеют профилактика и раннее выявление заболевания. В то же время известно, что первая встреча с туберкулезной инфекцией, заканчивающаяся инфицированием, а в ряде случаев и заболеванием, происходит в детском и подростковом возрасте, поэтому основные меры профилактики туберкулеза должны осуществляться в этих возрастных группах. Именно высокие показатели инфицированности и заболеваемости туберкулезом в современных условиях охраны и укрепления здоровья детского населения требуют максимального использований знаний и умений медсестер, чтобы повысить качество услуг в области профилактики. Пропаганда здорового образа жизни, мероприятия, направленные на раннее выявление туберкулеза, информирование и обучение населения методам профилактики являются приоритетными задачами медицинских организаций, а их реализация, в немалой доле, возлагается на медицинских сестер. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.07.10 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», профилактическая работа — обязательный раздел деятельности медсестры.
Актуальность данной работы определяется значимостью своевременной профилактики туберкулеза среди детского и подросткового населения и необходимостью изменений в отношении к здоровью, как со стороны государства, так и родителей, ответственных за здоровье детей и подростков.
Гипотеза нашей работы: мы предположили, что сСвоевременная профилактика, направленная на раннее выявление туберкулеза способствует предотвращению развития тяжелых клинических форм болезни у детей и подростков.
Цель: Составить рекомендации и памятки для родителей по предупреждению туберкулеза у детей и подростков.
Для достижения заданной цели нами обозначены задачи исследования:
1. Проанализировать литературные данные по вопросам этиологии, патогенеза и клинических проявлений туберкулеза.
2. Определить современные направления диагностики туберкулеза.
3. Определить направления первичной и вторичной профилактики туберкулеза.
4. Проанализировать и представить технологию работы участковой медицинской сестры с детским и подростковым населением по профилактике туберкулеза на базе поликлинике №3, МАУ ДГБ №8 г. Екатеринбург.
5. Составить памятки и рекомендации для родителей по профилактике туберкулеза у детей и подростков.
Для решения поставленных задач использованы методы: анализ литературных источников по данной теме; анализ деятельности учасковой медицинской сестры, направленный на профилактику туберкулеза среди детского и подросткового населения.
Практическая значимость:
Памятки и рекомендации родителям по профилактике туберкулеза, своевременно привлекут внимание населения к здоровью и повысят ответственность за здоровье своих детей.
А также могут быть использованы медсестрами детских поликлиники для проведения санитарно-просветительной работы среди населения.
Объем выполненной работы на _?__ листах, состоит из введения, 2-х глав, заключения, . приложений , библиографического списка
ИФЕКЦИОННЫЙ УБИЙЦА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НОМЕР ОДИН.
Этиология, патогенез и клинические проявления туберкулеза у детей и подростков
Туберкулез (tuberculosis) – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Micobacterium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (в легких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.).
Фтизиатрия — наука о туберкулезе (от греческого phthisis — истощение). Французский анатом Сильвий употребил слово «бугорок» (tuberculum) при описании поражений легких чахоткой. Первая монография о туберкулезе написана в 1689 г. Мортоном. В 1882 г. немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха (БК). В 1890 г. Кохом впервые получен туберкулин. В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен создали вакцинный штамм BCG для противотуберкулезной вакцинации людей, а в 1921 году вакцинировали первого ребенка. В 1944 г. в США бактериолог Ваксман создал первый противотуберкулезный препарат — стрептомицин, за что получил в 1952 г. Нобелевскую премию. С 1954 г. в лечении туберкулеза стали применять другие противотуберкулезные препараты.
Туберкулез органов дыхания у детей чаще обусловлен видом M. tuberculosis. Инфицирование детей микобактериями бычьего вида происходит в основном при употреблении в пищу сырого молока от больных животных. Заболевание развивается в результате сложного взаимодействия микробного фактора и макроорганизма в определенных социальных и экологических условиях. При развитии туберкулеза особенно велико значение социальных факторов. При определенных условиях возбудитель проникает в организм ребенка различными путями. Входными воротами инфекции чаще бывают слизистая оболочка рта, миндалины, реже другие органы. Соответственно этому первичный очаг воспаления имеет различную локализацию. Возможно и внутриутробное заражение туберкулезом при специфическом поражении плаценты при распространенном туберкулезе у беременных или в момент родов при заглатывании инфицированных околоплодных вод. Кожа представляет собой наиболее трудно поддающийся туберкулезной инфекции орган. Микобактерии могут проникать в лимфатические пути лишь через поврежденные участки кожи. Такие случаи заражения описаны у медицинских работников при вскрытии умерших от туберкулеза людей. Инфицирование микобактериями возможно при использовании плохо стерилизованных инструментов. Общепризнано, что туберкулезные микобактерии попадают в организм ребенка четырьмя различными путями:
• аэрогенным — через дыхательные пути;
• алиментарным — через органы пищеварения;
•смешанным — косвенный аэролимфатический путь через верхние дыхательные пути;
• кожным — через поврежденную кожу.
Инфекционный характер заболевания был экспериментально доказан задолго до открытия возбудителя болезни. Французский ученый Вильмен в 1865 г. заразил кроликов туберкулезом при подкожном введении им тканей пораженных органов и при вдыхании распыленной мокроты больных туберкулезом.
В 1882 г. Роберту Коху удалось обнаружить в туберкулезных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Учеными установлено, что микобактерии туберкулеза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических агентов. Попав в благоприятные для своего развития условия, микобактерии туберкулеза могут долго сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание. В сухом виде, при пониженной температуре, в темноте, в канализационных водах микобактерии туберкулеза живут около 300 дней. В трупах остаются живыми до 160 дней, а под влиянием солнечного света погибают всего за 6-8 ч.
Размножается туберкулезная палочка путем постоянного поперечного деления или распада на зерна. По данным Ю.К. Вейсфейлера, микобактерия туберкулеза размножается простым поперечным делением в благоприятных условиях, в остальных случаях — путем распада на зерна. Так, из старых кальцинированных очагов М.Б. Ариел выделил зернистые и кислотоустойчивые формы, а в стенке каверны (наиболее активного туберкулезного очага) этот автор наблюдал размножение путем простого поперечного деления. В процессе своего развития туберкулезные микобактерии под влиянием окружающей среды могут изменять свои морфологические свойства.
источник
1.4 Особенности течения туберкулеза у детей и подростков……………5
1.7 Туберкулиновые пробы……………………………………………….10
2.2 Постановка реакции Манту……………………………………..…. 15
2.2.1 Уход за реакцией Манту……………………………………………17
2.3 Постановка Диаскинтеста…………………………………………. 17
Туберкулёз (от лат. tuberculum- бугорок)- широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, палочка Коха. Обычно поражает легкие, реже затрагивая другие органы и системы, передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чиханий больного. Чаще всего, после инфицирования микобактериями, заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме, но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму. Фтизиатрия — наука о туберкулезе (от греческого phthisis – истощение).
По сей день актуальными вопросами во фтизиатрии остаются мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости туберкулезом, раннему выявлению и рациональному лечению больных. Эти вопросы могут быть решены при активном содействии всех лечебно-профилактических учреждений и общественных организаций.
Актуальность исследования объясняется ростом заболеваемости детского населения туберкулезом, который в последние годы стал характерной весьма тревожной тенденцией в России. Так, в 1989 г. на 100тыс. детского населения приходилось 7,4 случая заболеваемости; в 1990- 7,8; 1995 г.-11,4; в 1998г. -15,8;, а 2003г.-15,9 случаев, т.е. с 1990 г. число детей, больных туберкулезом, увеличилось более чем в два раза и продолжает расти.
1990-2000 гг. отмечалось увеличение заболеваемости туберкулезом, и лишь в 2005-2009 году отмечается стабилизация заболеваемости, однако смертность от туберкулеза остается высокой (умирает каждый 3 с впервые выявленным туберкулезом). На данный момент нет должной настороженности со стороны врачей и населения к туберкулезу.
Медицинская сестра должна иметь знания в области эпидемиологии и профилактики, вакцинации, клиники и лечения туберкулеза, организации своевременного выявления, и амбулаторной химиотерапии.
Медицинская сестра должна уметь:
· уметь проводить туберкулиновые пробы
· оказывать доврачебную помощь, например при легочном кровотечении.
Целью данной курсовой работы является исследование деятельности медсестры в фтизиатрии.
Задачи: изучить новую литературу, методы выявления больных детей, способы решения проблем детей.
Теоретическая часть.
При формировании заболевания туберкулезом микобактерии туберкулеза находятся в оптимальных для их жизнедеятельности условиях, они активно размножаются вегетативным путем, что приводит к быстрому накоплению популяции.
При лечении больных противотуберкулезными препаратами микобактерии туберкулеза теряют способность к вегетативному размножению и превращаются в различные измененные формы. В этом неактивном состоянии они надолго остаются в организме, активизируясь при преждевременном прекращении лечения больного. В неактивном состоянии микобактерии туберкулеза в течение многих месяцев сохраняются и в окружающей среде (на посуде и белье больного, в пыли помещения), проявляя чрезвычайную устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и активизируясь при попадании в организм человека или животного.
Эпидемиология
Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду микобактерии туберкулеза. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. Микобактерии туберкулеза у таких больных могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд микобактерии туберкулеза.
Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные — свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.
Так же в природе существуют еще несколько видов: бычий, птичий, мышиный, хладнокровный, а также петиновые формы, которые, соответственно, вызывают заболевания туберкулезом животных (в первую очередь крупного рогатого скота, птицы и других видов животного мира).
Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.
Течение туберкулеза
Инкубационный период
С момента заражения человека или животного туберкулёзными микробактериями до проявления заболевания туберкулёзом проходит скрытый (инкубационный) период, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление впервые положительной туберкулиновой пробы свидетельствует об окончании инкубационного периода, поэтому он обычно называется предаллергическим.
Длительность предаллергического периода изучена на подопытных животных в условиях эксперимента: она равна в среднем от 4 до 10 недель. В обычных же условиях естественного заражения туберкулёзом человека определить предаллергический период, как правило, не представляется возможным. Лишь у самых маленьких детей, попадающих в условия туберкулёзного контакта после выписки из роддома, можно с большей долей вероятности проследить инкубационный период туберкулёзной инфекции.
Но и в этих случаях с уверенностью можно говорить лишь о времени контакта, но не о времени заражения. Примерно можно считать, что у детей длительность предаллергического периода составляет от 1 до 12 месяцев, чаще — 6-8 недель. У старших детей инкубационный период длиннее, у младших — короче.
Аллергический
Аллергический период характеризует дальнейшую борьбу организма с туберкулёзной инфекцией. В этот период продолжается формирование аллергической перестройки и начинается выработка иммунитета. Аллергический период в зависимости от вирулентности и массивности инфекции и, главным образом, от сопротивляемости организма может протекать по трём типам:
1 тип.У здоровых неослабленных детей аллергический период имеет бессимптомное течение. Внедрение туберкулёзной инфекции заканчивается аллергической перестройкой, организм нейтрализует инфекцию, заболевание не развивается.
2 тип. В ряде случаев в аллергическом периоде у детей появляются жалобы и достаточно чётко выраженные функциональные изменения, формируется ряд выраженных функциональных расстройств: субфебрильная температура, увеличение периферических лимфоузлов (микрополиадения), утомляемость и так далее — развивается туберкулёзная интоксикация (локальные изменения обычными методами исследования не выявляются).
3 тип. Очень редко аллергический период совпадает с появлением локальных изменений. Наблюдается чаще у маленьких ослабленных детей, живущих в условиях тяжелого туберкулёзного контакта. Продолжительность аллергического периода — 12 месяцев.
Первичное туберкулёзное инфицирование ПТИ (вираж) — переход ранее отрицательной пробы (0-1 мм) в положительную (5 мм и более) у лиц с отсутствием поствакцинальной аллергии по пробе Манту.
При наличии поствакцинальной аллергии к БЦЖ ПТИ диагностируется по нарастанию чувствительности к туберкулину на 6 мм и более или при меньшей степени нарастания реакции, но при формировании папулы 12 мм и более, характерной для инфекционной аллергии у недавно вакцинированных БЦЖ детей. О первичном инфицировании можно говорить на основании сравнения не менее двух проб. По одной положительной пробе нельзя говорить о первичном инфицировании, так как понятие «первичное инфицирование» включает в себя недавнее заражение (до 1 года). Если время появления положительной туберкулиновой пробы неизвестно или первичное заражение произошло более 1 года тому назад, можно думать о туберкулёзном инфицировании, опуская термин «первичное».
Ранний период первичного инфицирования выделяется из общего понятия «инфицированность», потому что является наиболее опасным для ребёнка. Именно в этот период решается вопрос, справятся ли защитные силы организма с внедрившейся инфекцией или инфекция окажется сильнее, у ребёнка разовьётся локальный процесс. В дальнейшем, если на данном этапе (в течение 1 года после заражения) не наступает заболевание туберкулёзом, между защитными силами организма и туберкулёзной инфекцией вырабатываются определённые взаимоотношения, проявляющиеся положительной туберкулиновой пробой — состояние инфицированности. В более поздние сроки заболевание туберкулёзом развивается значительно реже, обычно лишь при резком срыве сопротивляемости (массивная экзогенная и инфекция, ослабление защитных сил организма в результате тяжёлых интеркуррентных заболеваний).
Особенности Туберкулеза у детей и подростков
В возрасте от 0 до 18 лет наиболее высокую заболеваемость туберкулезом имеют подростки и дети 3-6 лет. Наиболее неблагоприятно протекает туберкулез в раннем детском и подростковом возрасте.
источник
Туберкулез у детей – специфическое инфекционно-воспалительное поражение различных тканей и органов, вызываемое микобактериями туберкулеза. Основными клиническими формами туберкулеза у детей служат ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, острый милиарный туберкулез; реже встречаются туберкулезный менингит, мезаденит, туберкулез периферических лимфоузлов, кожи, почек, глаз, костно-суставной системы. Диагностика туберкулеза у детей включает микроскопию, бакпосев, ПЦР исследование биологических сред; постановку туберкулиновых проб, рентгенографию, томографию, бронхоскопию и пр. При туберкулезе у детей показано назначение туберкулостатических препаратов.
Туберкулез у детей – инфекционное заболевание, протекающее с образованием специфических воспалительных очагов (туберкулезных гранулем) в различных органах. Туберкулез относится к группе социально опасных заболеваний, поскольку в последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости не только среди взрослых, но также среди детей и подростков. Заболеваемость детей туберкулезом в целом по России в последние годы составила 16-19 случаев на 100 тыс. человек, а инфицированность детей в возрасте до 14 лет микобактериями туберкулеза – от 15 до 60%, что отражает общую неблагоприятную эпидемическую ситуацию и наличие большого «резервуара» тубинфекции. Первостепенную задачу педиатрии и фтизиатрии на настоящем этапе представляют профилактика и раннее выявление туберкулеза у детей.
Микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка, палочка Коха) благодаря наличию кислотоустойчивой стенки может сохранять жизнеспособность и вирулентность в различных условиях внешней среды – при высушивании, замораживании, воздействии кислот, щелочей, антибиотиков и т. п. Способность к образованию L-форм обусловливает широкий диапазон изменчивости морфологических свойств и приспосабливаемость к существованию в различных условиях. Высокопатогенными для человека являются 2 вида возбудителя: Mycobacterium tuberculosis humans (человеческого типа) и Mycobacterium bovis (бычьего типа).
Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм ребенка аэрогенным, алиментарным, контактным, смешанным путем, в соответствии с чем образуется первичный очаг воспаления. У детей может иметь место внутриутробное трансплацентарное инфицирование туберкулезом или итранатальное, во время родов при аспирации околоплодных вод. Вначале туберкулез у детей манифестирует как общая инфекция, затем при благоприятных для возбудителя условиях развиваются очаги поражения (туберкулезные бугорки) в том или ином органе. Исходом первичного туберкулезного процесса может служить полное рассасывание, фиброзная трансформация и кальцинация очагов, где нередко сохраняются живые микобактерии туберкулеза. При реинфицировании происходит обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, нередко с диссеминацией микобактерий и образованием множественных очагов в других органах (вторичный туберкулез).
К группе повышенного риска по заболеваемости туберкулезом принадлежат дети, не получившие вакцинацию БЦЖ в период новорождённости; ВИЧ-инфицированные; длительно получающие лечение гормонами, цитостатиками, антибиотиками; проживающие в неблагоприятных санитарно-эпидемиологических и социальных условиях; часто болеющие дети; страдающие сахарным диабетом и др. В большинстве случае дети заражаются туберкулезом дома и в семье, однако возможны эпидемические вспышки в детских садах и школах, внутрибольничное инфицирование, заражение в других общественных местах.
Наиболее восприимчивыми к туберкулезу оказываются дети в возрасте до 2-х лет – для них характерны генерализованные формы инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный сепсис). Среди детей старше 2-х лет чаще встречается туберкулез органов дыхания (75% случаев), значительно реже – все другие формы.
Классификация форм туберкулеза у детей учитывает клинико–рентгенологические признаки, течение, протяженность (локализацию) процесса:
I. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация детей и подростков.
II.Туберкулезное поражение органов дыхания у детей:
III.Туберкулез других локализаций у детей:
- туберкулез нервной системы (туберкулезный менингит, миелит, лептоменингит, менингоэнцефалит)
- костно-суставной туберкулез
- туберкулез органов мочеполовой системы
- туберкулез кожи и подкожной клетчатки
- туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов
- туберкулез периферических лимфоузлов
- туберкулез глаз (кератит, кератоконъюнктивит, эписклерит, хориоретинит, иридоциклит)
По периоду течения туберкулезного процесса различают фазу инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. По факту бацилловыделения различают туберкулезный процесс с выделением M. tuberculosis (БК+) и без выделения M. tuberculosis (БК ).
В рамках данного обзора остановимся на основных формах туберкулеза органов дыхания у детей. Туберкулез почек, туберкулез гортани, генитальный туберкулез рассмотрены в соответствующих самостоятельных статьях.
Начальная фаза взаимодействия возбудителя и макроорганизма длится от 6 до 12 месяцев от момента инфицирования ребенка микобактериями туберкулеза. В этом периоде выделяют бессимптомный этап (около 6-8 недель) и вираж туберкулиновых проб — переход реакции Манту из отрицательной во впервые положительную. Ребенок с виражом туберкулиновых реакций подлежит направлению к фтизиатру и наблюдению специалистом в течение года. В дальнейшем у таких детей сохраняется состояние инфицированности микобактериями туберкулеза либо, при неблагоприятных условиях, развивается та или иная локальная форма туберкулеза.
Представляет собой промежуточную форму между первичным инфицированием и развитием локального туберкулезного процесса, определяемого рентгенологическими и другими методами. Клиническое течение данной формы туберкулеза у детей характеризуется неспецифическими проявлениями: недомоганием, раздражительностью, ухудшением аппетита, головной болью, тахикардией, диспепсией, остановкой или снижением массы тела, склонностью к интеркуррентным заболеваниям (ОРВИ, бронхитам).
Типичен длительный беспричинный субфебрилитет, на фоне которого появляются температурные свечи до 38-39°С; отмечается повышенная потливость особенно во время сна. Туберкулезная интоксикация сопровождается специфической реакцией лимфоузлов – их множественным увеличением (микрополиаденией).
Если признаки туберкулезной интоксикации у детей сохраняются более 1 года, состояние расценивается как хроническое.
Данная форма туберкулеза у детей характеризуется триадой признаков: развитием специфической реакции воспаления в очаге внедрения инфекции, лимфангитом и поражением региональных лимфоузлов. Развивается при сочетании массивности и высокой вирулентности туберкулезной инфекции со снижением иммунобиологических свойств организма. Первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в легочной ткани (95%), кишечнике, реже – в коже, миндалинах, слизистой оболочке носа, в среднем ухе.
Заболевание может начинаться остро или подостро; маскироваться под грипп, острую пневмонию, плеврит либо протекать бессимптомно. Клинические проявления включают интоксикационный синдром, субфебрилитет, кашель, одышку. Изменения в первичном очаге проходят инфильтративную фазу, фазу рассасывания, уплотнения и кальцинации (формирования очага Гона).
Бронхоаденит или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей протекает со специфическими изменениями лимфоузлов корня легкого и средостения. Частота этой клинической формы туберкулеза у детей достигает 75-80%.
Кроме субфебрилитета и симптомов интоксикации, у ребенка появляется боль между лопаток, коклюшеподобный или битональный кашель, экспираторный стридор, обусловленные сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами трахеи и бронхов. При осмотре обращает внимание расширение подкожной венозной сети в верхних отделах груди и спины.
Осложнениями туберкулезного бронхоаденита у детей могут являться эндобронхит, ателектазы или эмфизема легких. Данный клинический вариант туберкулеза у детей требует дифференциации с саркоидозом Бека, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, неспецифическими воспалительными аденопатиями.
Многообразие клинических «масок» и проявлений туберкулеза у детей создает определенные трудности в своевременной диагностике заболевания. Поэтому дети с подозрением на туберкулез в обязательном порядке должны направляться педиатром на консультацию к фтизиатру.
В настоящее время для массового выявление туберкулеза среди детей в качестве скрининг-теста используется проба Манту с 2 ТЕ. В возрасте 15 и 17 лет подросткам выполняется профилактическая флюорография.
В специализированном противотуберкулезном учреждении проводится комплексная диагностика, включающая сбор анамнеза с выявлением возможных источников и путей заражения, оценкой динамики туберкулиновых проб и жалоб; физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.
Рентгенография грудной клетки при различных формах туберкулеза органов дыхания у детей позволяет визуализировать изменения во внутригрудных лимфоузлах или легких. При необходимости исследование дополняется линейной или компьютерной томографией органов грудной полости. Бронхоскопия ребенку необходима для оценки косвенных признаков туберкулезного процесса (выявления признаков эндобронхита, деформации трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами) и получения смывов для исследований.
Для выделения возбудителя из различных биологических сред (мокроты, мочи, испражнений, крови, плевральной жидкости, промывных вод бронхов, отделяемого костных секвестров, спинномозговой жидкости, мазка из зева и мазка с конъюнктивы) осуществляется микроскопическое, бактериологическое, ИФА, ПЦР-исследование. Забор и исследование материала на КУБ производится не менее 3 раз.
В условиях противотуберкулезного диспансера детям с подозрением на инфицированность или туберкулез проводится индивидуальная туберкулинодиагностика (проба Манту, Диаскин-тест, проба Пирке, проба Коха).
Принципы терапии туберкулеза у детей подразумевают поэтапность, преемственность и комплексность. Основные этапы включают лечение в условиях стационара, специализированного санатория и противотуберкулезного диспансера. Длительность курса терапии составляет в среднем 1,5-2 года. Важная роль в организации лечения туберкулеза у детей отводится санитарно-диетическим мероприятиям (высококалорийному питанию, пребыванию на свежем воздухе, обучению режиму кашля).
Комплексная терапия туберкулеза у детей включает химиотерапевтическое, хирургическое и реабилитационное воздействие. Режим специфического противотуберкулезного лечения (комбинация препаратов, длительность приема, необходимость госпитализации) определяется детским фтизиатром на основании формы заболевания и наличия бацилловыделения.
Дети с виражом туберкулезных реакций не нуждаются в госпитализации и лечатся амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом (изониазидом, фтивазидом) в течение 3-х месяцев. Диспансерное наблюдение продолжается 1 год, после чего при отрицательных данных клинико-лабораторного обследования ребенок может быть снят с учета. В остальных случаях в соответствии с индивидуальными показаниями используются комбинации из 2-х, 3-х и 4-х и более противотуберкулезных препаратов, основными из которых являются стрептомицин, рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол. Курс лечения туберкулеза у детей подразделяется на фазу интенсивной терапии и фазу поддерживающей терапии.
В случае сохранения выраженных остаточных явлений через 6-8 месяцев после активной терапии туберкулеза у детей решается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Исходом и лечения может являться значительное улучшение, улучшение, отсутствие перемен, ухудшение течения туберкулеза у детей. В большинстве случаев при правильном лечении достигается полное выздоровление. Серьезный прогноз туберкулеза может ожидаться у детей раннего возраста, при диссеминации процесса, развитии туберкулезного менингита.
Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается в период новорожденности и продолжается в подростковом возрасте (см. Вакцинация против туберкулеза). Большую роль в вопросе профилактики туберкулеза у детей играет систематическая туберкулинодиагностика, улучшение санитарно-гигиенических условий, рациональное вскармливание, физическое закаливание детей, выявление взрослых больных туберкулезом.
источник
Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза. Хотя «чахотка» как заболевание была известна еще в глубокой древности, длительное время продолжалась упорная борьба мнений различных ученых по поводу этиологии заболевания, прежде чем был открыт возбудитель туберкулеза.
Инфекционный характер заболевания был экспериментально доказан задолго до открытия возбудителя болезни. Французский ученый Вильмен в 1865 г. заразил кроликов туберкулезом при подкожном введении им тканей пораженных органов и при вдыхании распыленной мокроты больных туберкулезом.
В 1882 г. Роберту Коху удалось обнаружить в туберкулезных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Учеными установлено, что микобактерии туберкулеза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических агентов. Попав в благоприятные для своего развития условия, микобактерии туберкулеза могут долго сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание. В сухом виде, при пониженной температуре, в темноте, в канализационных водах микобактерии туберкулеза живут около 300 дней. В трупах остаются живыми до 160 дней, а под влиянием солнечного света погибают всего за 6-8 ч.
Размножается туберкулезная палочка путем постоянного поперечного деления или распада на зерна. По данным Ю.К. Вейсфейлера, микобактерия туберкулеза размножается простым поперечным делением в благоприятных условиях, в остальных случаях — путем распада на зерна. Так, из старых кальцинированных очагов М.Б. Ариел выделил зернистые и кислотоустойчивые формы, а в стенке каверны (наиболее активного туберкулезного очага) этот автор наблюдал размножение путем простого поперечного деления.
В процессе своего развития туберкулезные микобактерии под влиянием окружающей среды могут изменять свои морфологические свойства.
На основе современных данных создано учение о возбудителе туберкулеза, что значительно расширило и во многом изменило представление о его роли в патогенезе болезни.
порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriacecae, роду Mycobacterium. Отмечено существование разнообразных морфологических форм микобактерий туберкулеза и большой диапазон изменчивости их биологических свойств. На основании различия биологических свойств, особенно патогенности для человека и разных видов животных, дифференцировано 4 вида возбудителя туберкулеза: M. tuderculosis, M. bovis — высокопатогенные для человека; M. avium вызывает заболевания у птиц и белых мышей; M. microti (Oxford vole strain) — возбудитель туберкулеза полевых мышей.
M. tuberculosis и M. bovis могут вызывать заболевание как человека, так и многих видов животных: крупного рогатого скота, коз, овец, лошадей, кошек, собак и др. Особенностью этих микобактерий является и тот факт, что больные животные могут заражать человека и наоборот.
Туберкулез органов дыхания у детей чаще обусловлен видом M. tuberculosis. Инфицирование детей микобактериями бычьего вида происходит в основном при употреблении в пищу сырого молока от больных животных.
Заболевание развивается в результате сложного взаимодействия микробного фактора и макроорганизма в определенных социальных и экологических условиях. При развитии туберкулеза особенно велико значение социальных факторов. При определенных условиях возбудитель проникает в организм ребенка различными путями. Входными воротами инфекции чаще бывают слизистая оболочка рта, миндалины, реже другие органы. Соответственно этому первичный очаг воспаления имеет различную локализацию. Возможно и внутриутробное заражение туберкулезом при специфическом поражении плаценты при распространенном туберкулезе у беременных или в момент родов при заглатывании инфицированных околоплодных вод. Кожа представляет собой наиболее трудно поддающийся туберкулезной инфекции орган. Микобактерии могут проникать в лимфатические пути лишь через поврежденные участки кожи. Такие случаи заражения описаны у медицинских работников при вскрытии умерших от туберкулеза людей. Инфицирование микобактериями возможно при использовании плохо стерилизованных инструментов (инокулированный первичный туберкулез). В 1955 г. Р. Раданов изучил в Пловдиве (Болгария) состояние здоровья 11 таких детей после внутримышечного введения им пенициллина с
использованием некачественно простерилизованных многоразовых шприцев, которыми ранее вводили противотуберкулезную вакцину. В 1985 г. новорожденные (21 ребенок) в роддоме г. Оренбурга были заражены туберкулезом при введении иммуноглобулина шприцами, которые использовали для инъекций ребенку с врожденным туберкулезом. У большинства детей через 3-4 нед. после введения лекарства на ягодице в месте укола развился инфильтрат с поражением региональных паховых лимфатических узлов по типу типичного первичного туберкулезного комплекса. У части детей наблюдалась лимфогематогенная диссеминация вплоть до развития милиарного туберкулеза.
• аэрогенным — через дыхательные пути;
• алиментарным — через органы пищеварения;
• смешанным — косвенный аэролимфатический путь через верхние дыхательные пути;
• кожным — через поврежденную кожу.
При этом место развития первичного очага воспаления зависит от пути проникновения инфекции. Сначала туберкулезная инфекция манифестируется как общее заболевание, а позднее, в зависимости от наиболее благоприятных для развития туберкулезных микобактерий условий и от состояния организма в целом, проявляется анатомическими изменениями со стороны того или иного органа.
Первичное заражение чаще всего сопровождается возникновением очага во внутригрудных лимфатических узлах и легких. Микобактерии вызывают развитие очага некроза, вокруг которого появляется воспалительный процесс: миграция лейкоцитов, скопление эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов. Так образуется эпителиоидный бугорок с некротическим центром. По периферии этого специфического участка возникает зона неспецифического воспаления. Обратное развитие туберкулезного бугорка может сопровождаться полным рассасыванием, однако часто наблюдаются фиброзная трансформация и кальцинация. Такой исход не является полным заживлением, так как в кальцинатах нередко содержатся живые микобактерии туберкулеза. При неблагоприятных условиях, особенно в случаях неравномерной кальцинации, очаг может стать источником обострения болезни.
Неспецифические или параспецифические тканевые процессы характеризуются диффузной и узелковой макрофагальной реакцией, гистиоцитарно-лимфоцитарной инфильтрацией, неспецифическими васкулитами, фибриноидным некрозом, наблюдающимися в легких и лимфатических узлах, в сердце, почках, печени, эндокринных железах, синовиальных оболочках, в нервной системе и приводят к развитию склероза.
Уже на ранних фазах первичного туберкулеза поражается нейроэндокринная система, что ведет к глубоким функциональным сдвигам, усугубляющим дезорганизацию физиологических процессов организма. Возникновение вторичного (после первичного) туберкулеза возможно как в результате суперинфицирования (экзогенный путь), так и реактивации старых очагов — остатков первичного туберкулеза (эндогенный путь). Вопрос об эндогенном и экзогенном пути распространения вторичного туберкулеза не может быть решен однозначно. В отдельных случаях оба пути имеют определенное значение в возникновении заболевания. При повторном экзогенном заражении создаются условия для обострения и прогрессирования туберкулезнго процесса. При массивном реинфицировании возможны диссеминация микобактерий и образование множественных очагов в легких и других органах.
источник
В последние годы отмечено повсеместное увеличение заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, включая детей и подростков. При этом отмечено не только увеличение числа больных, но и значительное утяжеление течения туберкулеза. В докладе ВОЗ (1995) туберкулез в настоящее время считают одной из актуальных и в то же время недостаточно оцениваемых проблем здравоохранения в мире. Туберкулез сохраняет высокий уровень заболеваемости даже в высокоразвитых странах.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.
Неблагоприятная эпидемическая ситуация привела и к существенному повышению уровня ежегодного инфицирования детей и подростков до 2,5-3%. Около 10% вновь инфицированных лиц заболевают в первые 1-2 года наблюдения локальными формами туберкулеза. Наиболее тревожные показатели свежего инфицирования и заболеваемости детей и подростков имеют место в очагах туберкулезной инфекции, где они превышают в 10 раз уровень общей заболеваемости населения.
Клиника и течение туберкулеза у детей и подростков находится в прямой зависимости от времени инфицирования, массивности заражения и распространенности процесса на момент выявления заболевания. В то же время проблема развития туберкулеза — это не только взаимодействие возбудителя туберкулеза и микроорганизма, но и многочисленные факторы, среди которых важную роль играют социальные условия, вредные привычки и образ жизни подростка.
Этиология. Возбудитель — микобактерии туберкулеза относятся к группе микобактерий, характеризуются большой изменчивостью и высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Изменение среды паразитирования микобактерий туберкулеза вызывает изменение их морфологических свойств. Одна из форм их изменчивости — образование лекарственной устойчивости ко всем химиотерапевтическим средствам и антибиотикам. Образуются персистирующие формы, в том числе L-формы и фильтрующиеся микобактерии.
Основной путь распространения инфекции — воздушный и воздушно-капельный. Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину. У детей и подростков отрицательные туберкулиновые пробы выпадают положительными и сохраняются длительное время. Их динамика в значительной степени отражает дальнейшее развитие инфекции в организме.
Патогенез туберкулеза. Развитие инфекции начинается с заражения микобактериями туберкулеза. Как правило, инфицирование происходит в детском или подростковом возрасте. Дальнейшее развитие туберкулеза зависит от защитных сил организма, дозы инфицирования и оздоровительных и лечебных мероприятий. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны.
Скрытая инфекция представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает широкую возможность их адаптированного приспособления. У значительной части впервые инфицированных детей и подростков инфекция завершается спонтанным излечением и формированием мелких единичных обызвествлений в лимфоузлах средостения. У таких детей и подростков положительные пробы будут сохраняться долгие годы, и их относят к группе инфицированных лиц. В других случаях ранний период первичной туберкулезной инфекции сопровождается интоксикацией без отчетливых локальных проявлений. В этих случаях устанавливают диагноз туберкулезной интоксикации на основе данных туберкулинодиагностики, клинических признаков заболевания и отсутствия определяемых локальных изменений.
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка или подростка, периодическим повышением температуры тела до субфебрильной, ухудшением аппетита, повышенной или угнетенной нервной возбудимостью, головной болью, нередко тахикардией, наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. В периферической крови могут определяться умеренное повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, умеренная эозинофилия и лимфопения. Отмечается также снижение Т-лимфоцитов и их функциональной активности.
Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.
У некоторых детей и подростков начало заболевания туберкулезом протекает под маской неспецифических заболеваний легких и даже острых инфекций.
Большой диапазон патофизиологических расстройств, клинических симптомов, специфических, неспецифических и параспецифических изменений обусловливает развитие различных клинических форм туберкулеза. Они могут быть не только результатом первичного заражения и последующего развития локальных форм, но и следствием реактивации остаточных специфических изменений в лимфоузлах и легких.
Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерии поддерживает приобретенный иммунитет и одновременно представляет риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии микробных тел до классических микобактерии туберкулеза с последующим их размножением. Эндогенной реактивации туберкулезного процесса способствует повторная суперинфекция, а также ряд факторов, ослабляющих иммунитет. К факторам, способствующим реактивации туберкулеза, относят сопутствующие заболевания и социально-экономические условия жизни. Способствует эндогенной реинфекции подростковый возраст. Туберкулезный процесс характеризуется у подростков прогрессирующим течением с развитием обширных инфильтративных процессов или гематогенной диссеминации с возможным поражением серозных оболочек. Подобные процессы, возникающие у больных со следами перенесенного туберкулеза или ранее инфицированных лиц, получили название вторичных форм туберкулеза. Формирование туберкулезного процесса в подростковом возрасте чаще носит характер вторичного туберкулеза и во многом зависит от состояния диагностики и лечения туберкулеза в детском возрасте. Несмотря на успехи в выявлении и лечении первичного туберкулеза, его лечение еще несовершенно. Даже после лечения длительно сохраняется активность туберкулезного процесса во внутригрудных лимфатических узлах, что и является основой для развития заболевания у подростков. Для предотвращения реактивации остаточных элементов туберкулеза в подростковом возрасте необходимо проведение комплекса оздоровительных мероприятий с учетом социально-экономических факторов и организации системы реабилитационных мероприятий.
Разнообразие локальных проявлений туберкулезной инфекции, вариантов их клинического течения, особенности диагностики, лечения и прогнозов заболевания отражает клиническая классификация туберкулеза. Она включает основные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после клинического излечения.
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
3. Туберкулез других органов и систем:
— мозговых оболочек и центральной нервной системы;
— кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов;
— костей и суставов;
— мочевых, половых органов;
— кожи и подкожной клетчатки;
— периферических лимфатических узлов;
— глаз;
— прочих органов.
Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и наличию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерии туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам. В других органах — по локализации поражения.
Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерии туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерии туберкулеза (МБТ-).
Осложнения туберкулеза. Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
А. Органы дыхания:
1) фиброзные;
2) фиброзно-очаговые;
3) буллезно-дистрофические;
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
5) плевропневмосклероз, цирроз.
Б. Другие органы:
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
2) обызвествление и др.
Все подростки, у которых выявлен туберкулез, находятся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров. Диспансерному наблюдению подлежат:
Первая группа (I) включает наблюдение за больными активными формами туберкулеза любой локализации.
Вторая группа (II) — больные активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.
Третья группа (III) — дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации.
Четвертая группа (IV) — дети и подростки, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.
Пятая группа (V) — дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок.
Шестая группа (VI) — дети и подростки с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом.
Специально выделена нулевая группа (0), в ней наблюдают детей и подростков, направленных в противотуберкулезные диспансеры для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
Для каждой группы больных в противотуберкулезных диспансерах разработан специальный протокол выполняемых обследований и лечебно-оздоровительных мероприятий, а также срок наблюдения.
О взятии на учет под наблюдение противотуберкулезного диспансера, с указанием диагноза и группы диспансерного наблюдения, фтизиатры сообщают в поликлиники по месту жительства подростка. При снятии с диспансерного учета подростки возвращаются под наблюдение участкового врача. Следует иметь в виду, что после лечения в зонах локализации туберкулезного процесса сохраняются остаточные посттуберкулезные изменения в виде обызвествленных лимфатических узлов, уплотненных и/или обызвествленных очагов и фиброзных изменений с различным объемом поражения. Остаточные изменения сохраняются при излечении туберкулеза после эффективной химиотерапии, после хирургического вмешательства, а также при спонтанном излечении туберкулеза. По объему и характеру посттуберкулезных изменений их разделяют на малые и большие.
К малым остаточным изменениям относят единичные (до 3), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз в пределах 2 сегментов. Все другие остаточные изменения считаются большими.
При снятии детей и подростков с диспансерного учета в поликлинику указывается полный диагноз.
Примеры диагнозов при передаче подростка в поликлинику:
1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1,2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формируются по такому же принципу, с указанием пораженного органа.
Противотуберкулезная служба передает сведения о снятии с учета в поликлинику по месту жительства. В последующем, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892, такие лица подлежат профилактическим медицинским осмотрам 2 раза в год в течение первых 3 лет после снятия с учета в противотуберкулезном учреждении.
У лиц с большими остаточными посттуберкулезными изменениями развиваются различные неспецифические заболевания органов дыхания, среди которых первое место занимает хронический бронхит. В этих случаях у больных возникает кашель с небольшим выделением мокроты. Постепенно выявляются одышка и нарушения функции внешнего дыхания.
Если участковый педиатр затрудняется с оценкой клинического неблагополучия подростка, он должен проконсультироваться с фтизиатром. Лица с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями в большинстве случаев не имеют каких-либо функциональных нарушений и ограничений при продолжении образовании или участии в выборе будущей профессии.
Следует обращать внимание на подростков с большими остаточными посттуберкулезными изменениями. Для них в карту амбулаторного наблюдения должен быть внесен не только диагноз, переданный из противотуберкулезного диспансера, но и план профилактических и оздоровительных мероприятий на все три года наблюдения и ежегодно отмечаться итоги его выполнения. Такие планы целесообразно разрабатывать совместно с фтизиатром. В планах следует особо учитывать пропаганду здорового образа жизни, отказ от курения и употребления алкогольных напитков и приема наркотических средств, рекомендации по участию в физкультурных и спортивных мероприятиях.
Учитывая необходимость рекомендации выбора будущей профессии, а также выбора работы, следует считать противопоказанными те виды работы, при которых имеются профессиональные вредности, в том числе со значительной запыленностью воздуха. Целесообразно воздержаться от поступления в колледжи и другие учебные заведения, которые готовят специалистов, обслуживающих детские коллективы, а также будущих работников пищевых учреждений.
Все вопросы профориентации и выбора учебных заведений для подростков, находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, решают фтизиатры на основе инструкций и методических рекомендаций.
Вопросы, связанные с призывом на военную службу лиц, находящихся на учете в противотуберкулезных учреждениях, строго регламентированы и решаются фтизиатрами совместно с призывными комиссиями. Лиц с большими посттуберкулезными изменениями, находящихся под наблюдением поликлиник, необходимо до прохождения призывной комиссии подвергнуть комплексному обследованию для уточнения функционального и анатомического ущерба в специализированных медицинских учреждениях.
источник