Туберкулез у детей отказ от лечения

Туберкулёз представляет реальную, а не гипотетическую угрозу здоровью и жизни граждан. Каждый год во всём мире им заражается десять миллионов человек, а умирает – три миллиона больных.

Туберкулёзная инфекция существует уже тысячи лет и до сих пор не найдено единственно верного решения этой проблемы.

Ситуация усугубляется ещё и тем, что некоторые люди отказываются от лечения, становясь источником распространения инфекции. В связи с этим существуют законные основания для лечения заражённых без их согласия.

В 2001 году был издан закон «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» (от 18.06.2001 N 77-ФЗ). В согласии с ним, в России больного туберкулёзом могут принудить к лечению. Применяется он лишь в тех ситуациях, когда лицо страдает заразной формой болезни и при этом не желает лечиться.

Примечание! Закон защищает интересы здоровой части общества от тех, кто несёт в себе угрозу инфицирования.

Госпитализация принудительного характера является законным действием, необходимым для направления пациента с недугом, представляющим опасность для других людей, в специализированную клинику. Это происходит в тех случаях, когда заражённый не желает лечиться сам, а уклонение недопустимо.

Примечание! Может быть несколько причин, по которым больной отказывается от профессионального лечения туберкулёза: нежелание терять пенсию по болезни (если человек признан неспособным к труду), упование на непроверенные, сомнительные методы лечения. Заключённые тюрем могут отказываться от лечения из-за желания поскорее освободиться.

Лица, к которым относится закон о принудительном лечении:

осознанно уклоняющиеся от лечения туберкулёзной инфекции;
нарушающие правила режима, созданные для предотвращения распространения болезни.

Для того чтобы человек был направлен на госпитализацию в принудительном порядке, необходимо наличие:

Болезни, подтверждённой документами.
Опасности для других людей. Речь идёт о заразной форме туберкулёза.
Судебного постановления, в котором указываются срок и условия диспансеризации.

Фото 1. Врач направляет пациента на принудительную госпитализацию при наличии подтверждающих документов об опасной форме заболевания и судебного постановления.

Таким образом, далеко не каждый заболевший подвергается принудительному лечению. Если человек болеет формой туберкулёза, не представляющей опасности для других людей, никто не имеет права заставлять его лечиться. И даже если болезнь перешла в опасную стадию, но нет решения суда, больного не могут подвергнуть лечению насильно.

Некоторые врачи побуждают законодателей создать закон об уголовной ответственности для тех, кто отказывается или уклоняется от лечения открытой формы туберкулёзной инфекции. Всего один больной способен заразить за сутки около пятидесяти человек.

В большей опасности находятся жители небольших городов и деревень, где нет врачей-эпидемиологов и особых лабораторий.

Согласно действующему законодательству лечение туберкулёзных больных осуществляется на основании добровольного согласия людей, кроме вышеописанных случаев, когда имеются правовые основания для принудительного лечения.

Лицо, не желающее медицинского вмешательства, если у него нет заразной формы болезни, может составить письменный отказ от лечения с обоснованием своего решения. При этом важно ссылаться на законы, в которых сказано, что у пациента есть право не соглашаться на лечение. Любое врачебное вмешательство носит непринудительный характер (за исключением случаев заразных форм болезни).

Важно! Процедуры обследования и терапии проходят лишь те люди, чей диагноз был установлен, и запись о нём должна быть в медкарте.

Туберкулёзная инфекция смертельно опасна. Не стоит рассчитывать на то, что она проходит сама собой. Сколько можно прожить с туберкулезом? Прогноз продолжительности жизни может быть разным. Это зависит от нескольких факторов. Вероятность скорой смерти увеличивается, если больной:

страдает от вредных привычек;
имеет ослабленный иммунитет;
болеет ВИЧ;
является ребёнком или человеком пожилого возраста;
периодически подвергается стрессу;
неправильно питается.

Фото 2. Вредные привычки, в частности курение, может сократить продолжительность жизни больного туберкулезом человека.

При инфекции туберкулёза поражаются многие расположенные внутри органы, кожа, нарушаются процессы переваривания пищи, становится хуже состав крови. Всё это ускоряет процесс угасания организма и больные люди живут все меньше без должного лечения.

Важно! Смертность от туберкулеза имеет высокие показатели. В некоторых местах они растут. Во многом это связано с тем, что пациенты не обращают должного внимания на явные симптомы болезни и слишком поздно идут за помощью к врачам.

Не везде страдающим может быть оказано должное лечение. Порой не хватает современных лабораторий, эффективных лекарств и компетентных докторов.

Если больной не получает надлежащего лечения, то через несколько лет он может умереть. Однако болезнь можно победить, если соблюдать советы врачей, регулярно употреблять лекарства, пользоваться средствами народной медицины и вести здоровый образ жизни.

Родители могут сталкиваться с давлением со стороны медицинских работников, заставляющих их детей проходить противотуберкулёзное лечение. Если мама и папа отказываются, им могут обещать, что их малыш не сможет ходить в детсад и школу.

Безусловно, когда ребёнок заражён туберкулёзом, то любой заботливый родитель будет заинтересован в его скорейшем выздоровлении. Однако часто речь идёт о профилактических мерах.

В третьей главе, седьмой статье, третьем пункте закона, предназначенного для недопущения распространения туберкулёзной инфекции, сказано: лечение детям, не достигшим пятнадцатилетнего возраста или больным наркоманией, не достигшим шестнадцатилетнего возраста, может проводиться только в ситуации, когда мама, папа или иной законный попечитель даст на это согласие, основанное на личном добровольном выборе.

Исключением являются случаи, когда по закону ребёнка могут отправить на диспансеризацию и принудительное лечение.

Родители могут отказаться от лечения, оформив своё решение письменно. В документе можно сослаться на приведённую в прошлом абзаце статью и иные правовые акты, обосновав таким образом свой отказ законными положениями.

Другие законные положения, на которые можно опираться:

Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от тридцатого марта девяносто девятого года N 52-ФЗ (редакция от тридцать первого декабря две тысячи пятого года). Статья двадцать восьмая и двадцать девятая говорят о важности мероприятий по предотвращению возникновения инфекции в учреждениях образования. В них нет ни слова об обязанности родителей соглашаться на обследование их детей, если отсутствуют клинические показания.
Правительственное постановление от двадцать пятого декабря две тысячи первого года №892 «О реализации федерального закона«О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации». Согласно ему доктор может направлять детей для окончательной диагностики к фтизиатру лишь тогда, когда были обнаружены признаки возможной инфекции.
Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года N323-ФЗ в статье двадцатой говорит о том, что человека не могут подвергать манипуляциям медицинского характера, если он не соглашался на это по доброй воле. Это даёт право отказаться не проходить флюорографию и иные методы обследования.
Закон «О радиационной безопасности населения» от девятого января девяносто шестого года N3-ФЗ предусматривает право граждан на отказ от прохождения рентгенологических исследований.

Если же врачи решат провести обследование и начать терапию ребёнку в обход действующего закона, то родители вправе обратиться к работникам прокуратуры для пресечения таких действий.

Закон, созданный для недопущения распространения инфекции туберкулёза, в третьей главе говорит, что за нарушение его положений медработники могут понести административную, дисциплинарную, гражданско-правовую ответственность и даже отправиться в тюрьму (статья шестнадцатая). В статье семнадцатой сказано, что несогласный гражданин может обжаловать решения врачей в судебном порядке.

Закон ясно говорит, что пациент или его представитель может воспользоваться правом отказаться от лечения инфекции туберкулёза, если у него нет показаний для диспансеризации и принудительного лечения.

Однако стоит отдавать себе отчёт в том, что эта болезнь не может пройти и до сих пор представляет серьёзную угрозу здоровью и жизни людей. Поэтому было бы мудро проходить регулярную диагностику для своевременного выявления болезни, если она есть.

Это поможет жить спокойно, если инфекция не представляет опасности для вас и ваших близких. Одним из главных факторов успешного исцеления является раннее обнаружение болезни.

Видеоролик о том, что в российском законодательстве есть статья, согласно которой человек с открытой формой туберкулеза выплачивает штраф, если уклоняется от лечения.

источник

кто-нибудь реализовывал свои права путем полного отказа от Манту, рентгенов, посещений тубика, фтизиатра и вообще любых профилактических противотуберкулезных мер, вопреки настоянию медперсонала в детских учреждениях?

ОТКАЗ ОТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ

Я, _________________________(ФИО), отказываюсь от оказания моему ребенку _______________________(ФИО), ______________________г.р
противотуберкулезной помощи бессрочно, включающей в себя согласно ФЗ от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 18.07.2011) «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», гл.1, ст.1 социальные, медицинские, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, направленные на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом, на основании того, что в соответствии с гл. 3 ст. 7 ФЗ-77, противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. В соответствии со ст. 7.3 противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до 14 лет оказывается с согласия их законных представителей.

Диспансерное наблюдение согласно ст. 9 применяется только к больным туберкулезом, то есть больным активной формой туберкулеза (туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований) гл.1, ст.1.

Обязательному обследованию и лечению согласно ст. 10 ч 2 подлежат больные заразными формами туберкулеза (активная форма туберкулеза, при которой происходит выделение микобактерий туберкулеза) – гл.1, ст.1.

Согласно ФЗ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 19.07.2011, с изм. от 07.12.2011) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» ст. 28, п.1 « В дошкольных и других образовательных учреждениях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, …, и выполняться требования санитарного законодательства», ст. 29, п.1 « В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению …., мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан».

Так как мой ребенок не является больным туберкулезом, то в соответствии с приведенными статьями ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ”, проба Манту, рентген и прочие виды противотуберкулезной помощи, включая социальные, медицинские, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, направленные на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом, оказываются для него при добровольном обращении или с согласия его законных представителей, а отказ от них не влечет за собой никаких последствий.

Само по себе отсутствие реакции Манту, рентгена и других обследований (в связи с законным отказом) не являются признаками какого либо патологического состояния или заболевания ребенка. Такой ребенок не может рассматриваться как субъект, нарушающий благоприятную среду обитания других людей или представлять повышенную опасность для здоровья других граждан. Отказ от туберкулинодиагностики не может служить основанием для недопущения ребенка в какие-либо организации, учреждения, включая образовательные.

Требование подвергнуть ребенка или его родителей флюорографическому (или рентгенографическому) обследованию вместо пробы Манту и посещения фтизиатра также противоречит моему праву на отказ от медицинского вмешательства в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст.20 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства ч.3 Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи.

Вот читаю и думаю, а вобще кто-нибудь задумывался о вреде этой пробы Манту.Мамочки, неужели Вы думаете, что у ваших малолетних детей возможны признаки туберкулёза? Они как то клинически проявлялись? Зачем пичкать детский организм лишними ядами. Вы состав видели? Те, кто до сих пор уверен, что существуют каким-то волшебным образом «максимально очищенные» импортные вакцины, познакомьтесь с составом вакцин.

* от гепатита B (генно-инженерная вакцина): фрагменты генов вируса гепатита, встроенные в генетический аппарат клеток дрожжей, органическая соль ртути (мертиолят, другие названия: тимеросал, тиомерсал, мерторган, мерзонин), гидроокись алюминия. * от туберкулёза (БЦЖ, БЦЖ-м): ЖИВЫЕ МИКОБАКТЕРИИ ТУБЕРКУЛЁЗА — бычий штамм (в то время как от человеческого штамма болеют во много раз чаще), глютамат натрия (глутаминат натрия). * от коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС, АДС-м, АД-м,): мертиолят либо 2-феноксиэтанол, формальдегид, гидроокись алюминия (существует вероятность «недоубитости» столбнячного нейротоксина при нарушениях технологии изготовления вакцины). * от кори: ЖИВОЙ ВИРУС КОРИ, выращенный на клетках птичьих эмбрионов; неомицин или канамицин (антибиотики). * от паротита (свинки): ЖИВОЙ ВИРУС ПАРОТИТА, выращенный на культуре клеток эмбрионов японских перепелов, неомицин или канамицин. * от краснухи: ЖИВОЙ ВИРУС КРАСНУХИ, выращенный на клетках абортированного человеческого плода (содержащих остаточные чужеродные ДНК), бычья сыворотка. * от полиомиелита: ЖИВОЙ ВИРУС ПОЛИОМИЕЛИТА, выращенный на клетках почек африканских зелёных мартышек; формалин, 2-феноксиэтанол, твин-80, бычья сыворотка, неомицин (длительного иммунитета такая прививка не формирует, поэтому её называют «нулевой»). * от гриппа: убитые, либо живые штаммы вируса гриппа, мертиолят, формальдегид (в некоторых вакцинах), неомицин или канамицин, куриный белок. * от клещевого энцефалита: гидроокись алюминия, формальдегид, (в некоторых вакцинах присутствуют мертиолят или канамицин). * от гепатита А: убитый вирус гепатита А, выращенный на клетках абортированного человеческого плода, формальдегид, гидроокись алюминия. * от ветряной оспы (ветрянки): ЖИВОЙ ВИРУС ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ, выращенный на клетках абортированного человеческого плода и на клетках эмбрионов морской свинки, бычья сыворотка, неомицин. * проба Манту (или проба Пирке): убитые микобактерии туберкулёза человеческого и бычьего штаммов (туберкулин), фенол, твин-80, трихлоруксусная кислота, этиловый спирт, эфир. *в составе вакцин перечислены наиболее опасные для здоровья компоненты; также у разных производителей состав вакцин может незначительно (в смысле их безопасности) отличаться. «Вспомогательные» компоненты вакцин: * Мертиолят (органическая соль ртути) — высокотоксичное вещество, особенно в комбинации с содержащимся в вакцинах алюминием, способное разрушать нервные клетки. Исследований, подтверждающих безопасность введения мертиолята детям НИКТО и НИКОГДА не проводил. * Формальдегид – сильнодействующий мутаген, канцероген и аллерген. К аллергенным свойствам относятся: отек Квинке, крапивница, ринит (хронический насморк), астматические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические гастриты, холециститы, колиты, эритемы и трещины кожи и др. Исследований, призванных оценить последствия введения формальдегида детям НИКТО и НИКОГДА не проводил. * Фенол — протоплазматический яд, токсичный для всех без исключения клеток организма. В токсических дозах способен вызывать шок, слабость, конвульсии, поражение почек, сердечную недостаточность, смерть. Подавляет фагоцитоз, что ослабляет первичный и основной уровень иммунитета — клеточный. Исследований, призванных оценить последствия введения фенола (в особенности многократного с пробой Манту) детям НИКТО и НИКОГДА не проводил. * Гидроокись алюминия. Этот наиболее часто используемый адсорбент может быть причиной развития аллергии и аутоиммунных заболеваний (выработки аутоиммунных антител против здоровых тканей организма). Отметим, что уже многие десятилетия не рекомендуется использовать этот компонент при вакцинации детей. Исследований…. НИКТО и НИКОГДА… * Глютамат натрия – это токсин, возбуждающий нервную систему и являющийся причиной перевозбуждения клеток головного мозга. Имеет Известен как вредный усилитель вкуса пищи. * Твин-80 (полисорбат-80) — обладает эстрогенной активностью (у мужчин подавляет выработку тестостерона).

В состав почти каждой вакцины входит антибиотик (неомицин, канамицин и др.), который избирательно поражает уши, что впоследствии приводит к отитам, невритам, снижению слуха, вплоть до глухоты.

А, например, в вакцину АКДС добавляют еще и МЕТИЛАТ НАТРИЯ — мощнейший пестицид. Знаете, под каким грифом это привозят к нам из Европы? Я скажу — там написано: «Строго не для медицинского использования!» Это пестицид для всяких сельскохозяйственных. Мощнейший яд.

Нравится? Знаете для чего его вводят в вакцину? Потому, что НЕ МОГУТ ГАРАНТИРОВАТЬ СТЕРИЛЬНОСТИ ПРОИЗВОДСТВА! Не наводит на размышления? И это вводят детям первого года жизни парентерально! То есть, минуя все естественные иммунные барьеры — сразу в кровь!

А вы знаете, что в аннотации к вакцине от туберкулёза — БЦЖ — указано, что эта вакцина должна вводиться в отдельно оборудованном для этого помещении? Должна храниться отдельно от прочих медикаментов и отдельно от других вакцин. И после применения – флакон, тем более с остатками вакцины — должен быть уничтожен. И не просто выброшен в мусорку, а УНИЧТОЖЕН.

источник

Алгоритм обследования детей на туберкулез при отказе родителей / законных представителей от внутрикожной иммунодиагностики

При отказе родителей от постановки внутрикожного теста ребенку медицинский работник поликлиники и/или образовательного учреждения информирует родителей или законных представителей о положениях действующих санитарных правил и нормативной документации, на основании которой осуществляется профилактическое обследование на туберкулёз.
При отказе от профилактического обследования после ознакомления с нормативной документаций медицинский работник поликлиники и/или образовательного учреждения направляет ребенка, не прошедшего обследование на туберкулёз.
Родители или законные представители записываются на прием к участковому фтизиатру детского приема по общепринятым каналам самозаписи (интернет, инфокиоски, по телефону и др.).
Фтизиатр детского приема во время приема:

— дает разъяснения о необходимости прохождения обследования на туберкулёз;

— информирует о возможных вариантах обследования и принимаемых к рассмотрению методиках:

В соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

1) постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (проба Манту);

2) постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест).

Врач-фтизиатр так же дает разъяснение, что при положительном результате обследования любым из выше перечисленных методов – ребенок имеет риск развития туберкулёза и будет нуждаться в дообследовании и проведении профилактического лечения по показаниям.
В информированном добровольном согласии (отказе) на медицинское вмешательство, в медицинской карте амбулаторного больного, указывается об ознакомлении с возможными способами профилактического обследования на туберкулёз, включая пробу Манту, диаскинтест, квантифероновый тест на туберкулёз, Т-SPOT-TB.
При отказе родителей или законных представителей от прохождения всех данных видов обследования врач-фтизиатр объясняет о возможности прохождения рентгенологического обследования для исключения активного туберкулёза органов грудной клетки у ребенка как крайней меры.
Выдача врачом-фтизиатром заключения об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом для посещения образовательного учреждения производится при отсутствии показаний к дообследованию:

— после проведения внутрикожных тестов,

— после предоставления результатов коммерческих диагностических тестов.

Нормативная документация,

регламентирующая профилактическое обследование на туберкулёз

Федеральный закон от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 4. К основным принципам охраны здоровья относятся «приоритет охраны здоровья детей» и «приоритет профилактики в сфере охраны здоровья».

Статья 12 Приоритет профилактики реализуется посредством «осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», «осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними», «проведения профилактических… осмотров…, в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Туберкулёз относится к социально значимым заболеваниям. Проведение массовой туберкулинодиагностики относится к методам раннего выявления туберкулёзной инфекции и отбору детей подлежащих профилактическому лечению.

Федеральный закон от 30 марта 1999г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Статья 2, часть 1: Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством: профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения, выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил, как составной части осуществляемой ими деятельности.

Глава II «Права и обязанности граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», статья 10: Граждане обязаны: выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц; заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей».

Статья 28 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения», часть 1: В организациях отдыха и оздоровления детей, дошкольных и других образовательных организациях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний…,

Статья 29, часть 1: В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний… должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе… проведению медицинских осмотров, профилактических прививок…

Статья 29, часть 3: санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся в обязательном порядке гражданами… в соответствии с осуществляемой ими деятельностью, а также в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 50 настоящего Федерального закона.

Федеральный закон от 29 декабря 2012г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»

Статья 41 часть 1: Охрана здоровья обучающихся включает в себя:

6) прохождение обучающимися в соответствии с законодательством Российской Федерации периодических медицинских осмотров и диспансеризации;

10) проведение санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Постановление главного государственного санитарного врача Российской федерации от 22.10.2013г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза»

Раздел V «Организация раннего выявления у детей», п.5.1: в целях раннего выявления туберкулёза у детей проводится туберкулинодиагностика (проба Манту).

Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания

Раздел I «Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулёз органов дыхания»: с целью выявления туберкулёза у детей осуществляется иммунодиагностика.

Раздел V «Иммунодиагностика туберкулёза органов дыхания», п. 1: для проведения иммунодиагностики применяют

1) аллерген туберкулёзный очищенный в стандартном разведении (туберкулин):

2) аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10 и ESAT6 0,2 мкг).

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции у детей, утвержденные Российским обществом фтизиатров в 2015г.

Глава 3 Общие сведения, п. 3.2.2. Диагностические тесты: в настоящее время разработаны два коммерческих диагностических теста, основанные на высвобождении Т-лимфоцитов in vitro ИФН-γ

Адреса лабораторий и медицинских центров:

1. Научно-исследовательский институт Ревматологии им. В.А.Насоновой Каширское шоссе, 34А, м. Каширская Тел. (495) 662-50-40

2. ФГБУ ГНЦ Институт Иммунологии ФМБА России Каширское шоссе, д. 24, корп.2, м. Каширская тел.(499) 617-76-49

3. Медицинская лаборатория «ПРЕЗИДЕНТ-МЕД» Ярославское шоссе, д.116, корп.З М.ВДНХ тел. +7 (499) 182-15-74

4. Медицинский центр «ОнМед» ул.7-я Парковая, 19,М.Первомайская тел.8(495)151-24-24,

5. Медицинский центр «Медфорд» Ул. Авиамоторная, д.4, к.3

М. Авиамоторная (495)361-77-46, (499)390-18-59

6. Медицинский центр «Spectra» ул.Герасима Курина, 16, М.Славянский бульвар (495)225-54-04

7. Медицинский центр «Добромед» ул.Яблочкова, 12, М.Тимирязевская, (495)228-03-43, (495)610-03-10

8. Детская клиника «Фэнтези» Ул. Гарибальди,15 М. Новые Черемушки Тел.(495)640-33-30,

9. Медицинский центр «Медлайн-Сервис» Хорошевское ш.,62

М. Полежаевская тел 8(495) 984-07-77,

10. «Естественная медицина» Мирской пер,д.8 к.1, М.Динамо тел.8(495) 651 61 95, тел.8(926)206-03-60

11. Медицинский центр «СанМедЭкспсрт» М.Бауманская, Большой Демидовский переулок, д.17/1, Тел. (499)678-03-03

12. Медицинский цетр «Беркана» М. Перово 1-я Владимирская, 27, к.2, тел.8(495)368-26-71

13. Клиника «Лучший доктор» М.Свиблово, Берингов пр.,3 Тел.: 8(499)189-89-66

14. Клиника «Медионика» г.Москва, М Полежаевская Ходынский б-р,д.5 к.4, тел.8(495)266-77-63

Забор крови осуществляется натощак.

Примечание: к рассмотрению не принимаются результаты:

Т.к. не являются специфическими, применяются как уточняющие методы и не рекомендованы к использованию в качестве методов профилактического обследования.

источник

Минздрава России от 07.04.2017 N 15-2/10/2-2343 (вместе с «Клиническими рекомендациями «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях», утв. Российским обществом фтизиатров 07.03.2017)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 7 апреля 2017 г. N 15-2/10/2-2343

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медицинских организаций, в том числе противотуберкулезных, при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.

Российского общества фтизиатров

Главный внештатный детский

ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ, ПОСТУПАЮЩИХ И ОБУЧАЮЩИХСЯ

В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Аксенова В.А. — доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва

Клевно Н.И. — доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Центрально Федерального округа, ведущий научный сотрудник отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва

Барышникова Л.А. — доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр приволжского Федерального округа, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.В. Постникова».

туберкулез, органы дыхания, дети, латентная туберкулезная инфекция, диагностика, профилактика, диспансерное наблюдение, образовательные учреждения.

АТР — аллерген туберкулезный рекомбинантный

ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ДМИ — дополнительные методы исследования

КТ — компьютерная томография

МКБ 10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

МБТ — микобактерии туберкулеза

МБТК — микобактерий туберкулезных комплекс

МРТ — магниторезонансная томография

ППД-Л — очищенный туберкулин Линниковой

ПВА — поствакцинальная аллергия

ПТК — первичный туберкулезный комплекс

ГЧЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПМПС — первичная медико-санитарная помощь

РППТИ — ранний период первичной туберкулезной инфекции

ТВГЛУ — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ — туберкулиновая единица

T-SPOT.TB — иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона

При разработке клинических рекомендаций

Клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей»; Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей», Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. N 60); Приказ Минздрава России от 29 декабря 2014 г. N 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»; Приказ Минздравсоцразвития России N 855 от 29 октября 2009 г. «О внесении изменения в приложение N 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109», (Приложение N 2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб (приложение N 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; Guidelines on the management of latent tuberculosis (WHO/HTM/TB/2015.01)

Ссылки на соответствующие законы

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»; Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения (граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза определяет Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление туберкулеза и проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы.

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) — состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. Однако присутствующие в организме МБТ способны реактивироваться и вызвать заболевание

Локальный туберкулез — состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.

Иммунодиагностика — совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.

1.1. Определение заболевания:

Туберкулез — это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии — человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку).

Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.). [1, 2, 3,].

Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека следующие:

— полная элиминация (удаление) МБТ из организма;

— развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении МБТ)

— инфицирование или «латентная инфекция» (при персистенции МБТ, находящихся в покоящемся или «дормантном» состоянии), которое может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо перейти в клинически манифестированное заболевание (при интенсивном размножении МБТ, малоэффективном иммунитете и т.д.).

С момента внедрения микобактерий в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Наличие различных факторов (таблица 1) может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск — 50%.

Факторы риска заболевания туберкулезом

Контакт с больными туберкулезом людьми:

— производственный (на работе, в школе)

Контакт с больными туберкулезом животными

Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

Сопутствующие хронические заболевания:

— инфекции мочевыводящих путей

— хронический бронхит, хронические гнойно-воспалительные заболевания органов дыхания

— заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)

Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция

Младший возраст (от 0 до 3 лет)

Предпубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)

— алкоголизм родителей, наркомания у родителей

— пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей

— беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав

Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5 — 2 млн. человек.

ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1 000 000 детей заболели туберкулезом, 140 000 детей умерли от туберкулеза. [4].

В Российской Федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом [4].

Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза R00 — R99

R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина

R 76.1.1 — подгруппа А — «вираж» (первичное инфицирование)

R 76.1.2 — подгруппа Б — гиперергическая реакция

R 76.1.3 — подгруппа В — нарастание размера туберкулиновой реакции

Туберкулез органов дыхания — А15 — А16

— Латентная туберкулезная инфекция

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) — «Вираж» туберкулиновых реакций — конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.

инфицирование МБТ (когда туберкулиновая проба положительная более 1 года с момента «виража».

В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. N 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. У детей выделяют две основные клинические формы туберкулеза органов дыхания:

— Первичный туберкулезный комплекс (около 10%);

— Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (75%);

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

1.4. Клинические проявления:

Выявление подозрительных на активный туберкулез симптомов:

А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания (респираторная симптоматика):

— продолжительный кашель (более 2 — 3 недель) с выделением мокроты;

Б. Интоксикационные симптомы (более 2 — 3 недель):

— повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр;

— повышенная потливость, особенно ночная потливость;

— потеря веса (более 10% от идеального) и др.

В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза:

— наличие контакта с больным туберкулезом

— динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы

— сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза

При наличии хотя бы одного симптома рекомендуется обследование для полного исключения предположений о туберкулезе.

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!

Более, чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении гиперчувствительности замедленного типа в ответ на присутствие микобактерий в организме.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2b).

2. Выявление и диагностика

Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулез): — выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; формирование групп риска по заболеванию туберкулезом.

Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.

Рекомендуется в Российской Федерации проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организации — в соответствии с пп. 1, 2 ч. 2 ст. 23 Федерального закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» детские сады и школы являются дошкольными образовательными организациями и общеобразовательными организациями соответственно) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1 года — 17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15 — 17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л — с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг), разработанным в России в 2008 г., представляющим собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтест ). Внутрикожный тест с АТР обладает максимально высокой чувствительностью (98 — 100%); максимально высокой специфичностью (90 — 100%; отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; [11, 12]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.

Иммунодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (пробу Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб до 7-летнего возраста включительно. Внутрикожную аллергическую пробу с АТР ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб с 8-летнего и до 17-летнего возраста включительно. Не вакцинированным против туберкулеза — 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту. Дифференцированная иммунодиагностика в зависимости от возраста проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. N 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания).

Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью; больные с хроническими неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и др.), проба с АТР проводится 2 раза в год в условиях медицинских организаций общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка проб на разных руках.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b). Не рекомендуется проведение только пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно. Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6 — 7 лет)

Пробу Манту с 2 ТЕ и пробу с АТР должна проводить по назначению врача специально подготовленная в противотуберкулезном диспансере медицинская сестра, имеющая ежегодно подтверждаемую справку-допуск к проведению иммунодиагностики.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

— отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0 — 1 мм);

— сомнительной при инфильтрате размером 2 — 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

— положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

— слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5 — 9 мм в диаметре, средней интенсивности — 10 — 14 мм, выраженными — 15 — 16 мм у детей и подростков и 15 — 20 мм у взрослых.

— гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата и/или лимфангит.

Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Результат пробы с АТР через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 — 3 мм (возможно в виде «синячка»);

— сомнительной — при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;

— положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительные реакции подразделяют на:

— слабо выраженные — при наличии инфильтрата размером до 5 мм.

— умеренно выраженные — при размере инфильтрата 5 — 9 мм;

— выраженные — при размере инфильтрата 10 мм и более;

— гиперергические — при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей:

— с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

— с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);

— с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

— с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

— с гиперергической реакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более, везикуло-некротические реакции и/или лимфангит;

— с сомнительными и положительными реакциями на АТР.

Противопоказания к проведению внутрикожных проб:

— острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

— аллергические заболевания в период обострения;

— карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия карантина);

— индивидуальная непереносимость туберкулина или АТР.

Всем детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ) необходимо провести пробу с АТР [11; 12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

Пробу с АТР можно провести в условиях как противотуберкулезного учреждения, так и в условиях любой медицинской организации при наличии препарата и подготовленной медицинской сестры.

В случае направления ребенка к фтизиатру рекомендуется проведение флюорографического обследования окружении ребенка, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования (обзорный снимок грудной клетки). При наличии очаговых поражений (лимфадениты, оститы, хронический отит, длительно незаживающие свищи и язвы и др.), синдрома респираторных жалоб, изменений, выявленных лучевыми методами и в общем анализе мочи, рекомендуется проведение микробиологических методов исследования биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей и др.).

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1a). Обнаружение возбудителя заболевания является наиболее достоверным диагностическим критерием туберкулеза [2, 3, 13].

Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания (внутригрудных лимфатических узлов, легких) [9; 10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

В заключении по результатам проведенного КТ-исследования указывается:

наличие кальцинированных лимфатических узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого;

наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация; характеристика увеличенных лимфатических узлов: размеры, количество, контуры, слияние в конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани;

состояние трахеи и бронхов;

другие возможные изменения в легких, средостении и в корнях легких;

отсутствие каких либо патологических изменений.

По результатам обследования врач фтизиатр выдает медицинское заключение об отсутствии заболевания и при наличии положительных иммунологических проб (Манту, с АТР) определяет состояние как инфицирование МБТ.

При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза пациент направляется в специализированное учреждение (стационар) по профилю «фтизиатрия» (3.3 СП 3.1.2.3114-13) для дообследования.

На этот период ребенок не допускается в образовательное учреждение

Алгоритм ведения детей, поступающих (посещающих)

в образовательные учреждения, в случае отказа

1. Отказ от внутрикожных иммунологических проб

Отказ от проведения обследования ребенка на туберкулезную инфекцию должен быть оформлен письменно законным представителем ребенка и подшит к медицинской документации ребенка (ф. NN 112/у, 026/у-2000 (п. 7 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЗ). При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа (п. 4 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЗ). При отказе законного представителя оформлять письменный отказ делается соответствующая запись в медицинской документации ребенка и скрепляется подписями двух медицинских работников с расшифровкой. Каждый законный представитель, отказавшийся от проведения внутрикожных проб на туберкулезную инфекцию, в обязательном порядке приглашается на заседание врачебной комиссии медицинской организации (приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»). При этом проводится дополнительное информирование о рекомендуемом медицинском вмешательстве и о последствиях отказа от него. Выясняются причины отказа.

При отказе родителей (законных представителей) ребенка или от внутрикожных проб (Манту, АТР), возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.

К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относятся диагностические тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- (гамма-интерферон). В настоящее время существует два коммерческих диагностических теста, основанных на данной технологии. Один из них, QuantiFERON -TB Gold, использует твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антиген-специфичной продукции ИФН- циркулирующими Т-клетками в цельной крови (под влиянием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7.7). Другой тест, T-SPOT.TB (зарегистрирован в России), с помощью техники Elispot, определяет количество мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН- [2].

В обоих случаях для проведения исследования осуществляется забор крови из вены.

— Диагностический тест T-SPOT.TB является непрямым методом исследования инфекции, вызванной M.tuberculesis (включая заболевание), его использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям.

— Тест T-SPOT.TB используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза (например ВИЧ-инфицированных).

— Кроме того, T-SPOT.TB тест может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на TB, при отрицательных результатах других диагностических тестов (при аутоиммунных заболеваниях или иммуносупрессивной терапии).

— Тест указан во всех рекомендательных документах Американской торакальной ассоциации (ATS), Центра по контролю за заболеваниями (CDC) и т.д. http://www.thoracic.org/http://www.cdc.gov/nchstb/tb

Положительные результаты тестов in vitro указывают на активность туберкулезной инфекции (как и АТР) и предполагают назначение КТ органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.

Отрицательные результаты тестов in vitro при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяют врачу фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

2. Отказ от любых иммунологических тестов

При письменном согласии родителей (иного законного представителя) возможно проведение рентгенологического исследования — обзорной рентгенограммы органов грудной клетки (согласно Методическим рекомендациям по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. N 951, для исключения туберкулеза органов дыхания используется обзорная рентгенография грудной клетки).

2.2. Лабораторная диагностика

— Не рекомендуется для выявления туберкулезной инфекции у детей исследование крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть метода ПЦР заключается в получении из материала от больного человека не самого возбудителя, а фрагментов генома (частиц ДНК), его биосинтезе с последующим определением, к какому классу микроорганизмов принадлежит полученный генетический материал с помощью молекулярно-генетических методов. Метод ПЦР применяется для ускоренной диагностики туберкулеза — обнаружения микобактерий туберкулеза в клинических образцах: мокроте, промывных водах бронхов, плевральном экссудате, моче, спинномозговой жидкости, различных биоптатах. Метод ПЦР имеет диагностическую значимость достаточно высокую при исследовании биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей, ликвор, пунктат и др.). Выявление ДНК микобактерий туберкулеза из образцов крови возможно лишь при генерализованном туберкулезе (например, при ВИЧ-инфекции) [13].

— Не рекомендуется для выявления туберкулезной инфекции у детей исследование крови (сыворотки) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Иммуноферментная тест-система предназначена для определения антител к МБТ. Вследствие патогенеза иммунной реакции при туберкулезной инфекции с преимущественным действием клеточного звена иммунитета чувствительность теста при туберкулезе невысока, что ограничивает ее применение для скрининга туберкулезной инфекции.

1. По результатам скрининга на этапе медицинских организаций общей лечебной сети при отсутствии показаний для консультации врача-фтизиатра (отсутствие данных за измененную чувствительность к аллергенам туберкулезным) осмотр и обследование врача-фтизиатра при поступлении ребенка в образовательную организацию не требуются.

2. При наличии измененной чувствительности к аллергенам туберкулезным и/или подозрении на заболевание туберкулезом ребенок направляется врачом-педиатром (либо врачом любой специальности) к врачу-фтизиатру (Пункт 5.6 СП 3.1.2.3114-13).

Врач фтизиатр должен определить:

— наличие или отсутствие активного туберкулеза;

— наличие или отсутствие остаточных посттуберкулезных изменений;

— вероятность наличия у пациента латентной туберкулезной инфекции;

— целесообразность проведения химиопрофилактики туберкулеза (превентивного лечения);

— выдать медицинское заключение о состоянии здоровья либо справку об отсутствии заболевания туберкулезом.

При подозрении на активный туберкулез любой локализации рекомендуется обследование в противотуберкулезном учреждении с применением углубленного обследования (микробиологических, молекулярно-генетических, лучевых, иммунологических, эндоскопических, при необходимости хирургических и морфологических методов).

Пунктом 5.7 СП 3.1.2.3114-13 определено, что дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась (отказ от иммунологических проб), допускаются в детскую образовательную организацию при наличии заключения врача фтизиатра об отсутствии заболевания.

Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации (ст. 15 п. 1). Согласно ст. 41 п. 1 Конституции Российской Федерации — каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ст. 42 — каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, со ст. 17 п. 3. — осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Частью 2 ст. 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» установлено, что возможность отказа в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения возможна только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.

Федеральный закон Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» в ст. 28 определяет компетенцию, права, обязанности и ответственность образовательной организации. П. 3 — к компетенции образовательной организации в установленной сфере деятельности относятся создание необходимых условий для охраны и укрепления здоровья. П. 6 — образовательная организация обязана осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством об образовании, в том числе: создавать безопасные условия обучения, воспитания обучающихся, присмотра и ухода за обучающимися, их содержания в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими жизнь и здоровье обучающихся, работников образовательной организации; соблюдать права и свободы обучающихся, родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, работников образовательной организации. С целью обеспечения права ребенка на образование предусмотрены различные формы получения образования и формы обучения (ст. 17). Предусмотрены формы обучения как в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (в очной, очно-заочной или заочной форме), так и вне организаций, осуществляющих образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования).

Таким образом, отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность возлагается на руководителя образовательной организации.

При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза. Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию не входит в компетенцию врача-фтизиатра.

Основаниями для оформления врачом-фтизиатром справки или медицинского заключения являются:

— результаты скринингового обследования на туберкулез;

— результаты альтернативных методов обследования;

— результаты флюорографического обследования окружения ребенка давностью не более 6 месяцев;

— данные лучевых методов исследования органов грудной клетки;

— данные о контакте с больными туберкулезом;

— отсутствие или наличие у ребенка жалоб или симптомов, подозрительных на заболевание туберкулезом.

1. Скрининг на туберкулез проведен, ребенок не нуждается в направлении к врачу-фтизиатру.

Заключение педиатра: Здоров.

2. Скрининг на туберкулез проведен, ребенок нуждается в направлении к врачу фтизиатру. Обследование у фтизиатра не выявило данных за инфицирование МБТ и за туберкулез.

Заключение фтизиатра: Здоров.

3. Скрининг на туберкулез проведен, ребенок нуждается в направлении к врачу-фтизиатру. Обследование у фтизиатра не выявило данных за туберкулез.

Заключение фтизиатра: Инфицирование микобактериями туберкулеза. Здоров.

4. Скрининг на туберкулез проведен, ребенок нуждается в направлении к врачу-фтизиатру. Обследование у фтизиатра выявило данные за туберкулез.

Заключение фтизиатра: Туберкулез. Рекомендовано проведение основного курса противотуберкулезной химиотерапии.

5. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные методы обследования, результаты отрицательные.

Заключение фтизиатра: Здоров.

6. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные методы обследования, результаты положительные. Обследование у фтизиатра не выявило данных за туберкулез.

Заключение фтизиатра: Инфицирование микобактериями туберкулеза. Здоров. Проведение профилактического противотуберкулезного лечения.

7. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные методы обследования, результаты положительные. Обследование у фтизиатра выявило данные за туберкулез.

8. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Проведены лучевые методы исследования грудной клетки. Данных за туберкулез нет.

Заключение фтизиатра: Данных за туберкулез органов дыхания не выявлено.

9. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов обследования ребенка. Предоставлены результаты флюорографического обследования окружения ребенка.

Заключение фтизиатра: Данных за туберкулез в окружении ребенка не выявлено. Рекомендовано обследование ребенка.

10. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов обследования ребенка. Не предоставлены результаты флюорографического обследования окружения ребенка.

Заключение фтизиатра: Исключить заболевание туберкулезом не представляется возможным. Рекомендовано обследование ребенка.

Графическое представление (схема) диагностики ЛТИ

Цель лечебных мероприятий при ЛТИ — вторичная профилактика заболевания туберкулезом. Тесты на высвобождение ИФН- и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным имеют гораздо более высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет значительно чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивного противотуберкулезного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5 — 7 раз [1, 3].

Показания к превентивной химиотерапии:

— положительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный;

— положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- ;

— наличие контакта с больными туберкулезом;

— высокий риск развития туберкулеза (ВИЧ-инфекция, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.).

Рекомендуется соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии при ЛТИ.

1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника.

2) Превентивное лечение может быть проведено (в зависимости от факторов риска и эпидемиологического окружения ребенка) в условиях:

— туберкулезного санатория, специализированного детского сада;

— стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);

— стационара дневного пребывания;

— амбулаторных (при изоляции источника заражения и проведении заключительной дезинфекции) с привлечением медицинской организации общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

— Рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов I ряда длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия)

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

Примечание: подробно превентивное лечение расписано в клинических рекомендациях по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей (2016 г.)

Лечение детей больных туберкулезом должно быть комплексным. Химиотерапия — основной метод лечения туберкулеза. Химиотерапия в фазе интенсивной терапии проводится в условиях стационара (круглосуточного пребывания или дневного).

Примечание: подробно лечение больных туберкулезом детей см. в типических рекомендациях «Туберкулез органов дыхания у детей» (2017 г.)

4. Профилактика и диспансерное наблюдение

С целью профилактики туберкулеза у детей рекомендуется проведение комплекса мероприятий, способствующих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению новых случаев туберкулеза.

— Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза. [1 — 4].

— Вакцинация против туберкулеза в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Противотуберкулезная вакцинация обеспечивает предупреждение тяжелых распространенных форм заболевания у детей, снижая риск летальных исходов [1 — 5, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

Рекомендуется диспансерное наблюдение лиц с ЛТИ врачом-фтизиатром в VI группе диспансерного учета (ГДУ).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

Длительность диспансерного наблюдения рекомендуется определять в зависимости от наличия факторов риска и динамики иммунологических тестов на фоне профилактических мероприятий. Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года, но срок наблюдения может быть продлен до 24 месяцев. На фоне превентивной химиотерапии рекомендуется проведение мониторинга клинического (общий анализ крови и мочи, анализ крови на АЛТ 1 раз в месяц, консультация окулиста при приеме этамбутола 1 раз в месяц) и иммунологического (по окончании лечения и снятия с учета проводятся иммунологические кожные пробы). Если чувствительность к тестам сохраняется на прежнем уровне или нарастает, рекомендуется повторить рентгенологическое обследование (КТ органов грудной клетки по решению врачебной комиссии) через 6 месяцев и перед снятием с учета.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b). Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 4].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Соблюдены сроки обследования после выявления измененной чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ

Выполнен объем сбора жалоб и анамнеза

Выполнен объем фискального обследования ребенка

Проведена проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (или альтернативная проба in vitro)

Проведена КТ органов грудной клетки при положительных пробах Диаскинтест или in vitro

Назначена превентивная химиотерапия при положительных пробах Диаскинтест или in vitro

Прием противотуберкулезных препаратов под контролем медицинских работников

Выполняется клинический мониторинг побочных реакций на противотуберкулезные препараты (АЛТ, ACT)

Отсутствует заболевание туберкулезом по окончании диспансерного наблюдения

1. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей. СПб; Гиппократ; 1999; с. 87 — 97.

2. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией. Женева; 2015.

3. Nuermberger E., Bishai W.R., Grosset J.H. Latent tuberculosis infection.//Seminars in Resp. and Critic.; Care Med.; 2004; Vol. 25, N 3; P. 317 — 336.

4. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2014 — 15 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы. Москва, 2016. — 92 с.

5. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М. Очаг туберкулезной инфекции и его значение в развитии туберкулеза у детей//Туберкулез и болезни легких. — 2011. — N 4. — С. 84.

6. Аксенова В.А. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания/В.А. Аксенова, Л.А. Барышникова, Т.А. Севостьянова, Н.И. Клевно//Туберкулез и болезни легких. — 2014. — N 3 — С. 40 — 46.

7. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Всемирная организация здравоохранения., 2007 г.

8. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом. Всемирная организация здравоохранения. 2014 г. 51 с.

9. Старшинова А.А. Туберкулез у детей из семейного очага инфекции (диагностика, клиническое течение и профилактика): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 2013. 46 с.

10. Вилк В.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза у детей/В.В. [и др.]//Туберкулез и болезни легких. — 2011. — N 4. — С. 84.

11. Барышникова Л.А. Особенности туберкулезной инфекции у детей и подростков в современных условиях (эпидемиология, клинические проявления, профилактика). Дисс. . д-ра мед. наук. М.; 2011; 281 с.

12. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И. Алгоритм выявления и дифференциальной диагностики туберкулеза с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного (белок CFP10-ESAT6) в стандартном разведении (Диаскинтест) в группах риска по заболеванию//Пульмонология. — 2011. — N 2. — С. 68 — 74.

13. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; 512 с.

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Медицинские специалисты по специальности «фтизиатрия».

2. Медицинские специалисты по специальности «педиатрия».

Методы, использованные для сбора доказательств: Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Уровни достоверности доказательности

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, РКИ с низким риском систематических ошибок

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описание случаев, серий случаев)

Оценка уровня убедительности рекомендаций проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой (табл. П2).

Уровни убедительности рекомендаций

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Доказательства уровня 3 или 4

АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

1. Алгоритм диагностики туберкулезной инфекции у детей

Включает несколько этапов диагностического поиска.

1.1. Отбор лиц с риском развития локального туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

Лица с положительными результатами на иммунологические тесты отбираются при массовом обследовании детского и подросткового населения (скрининг). Проводится в условиях ПМСП.

С этой целью в России проводится ежегодный скрининг на туберкулез детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 ТЕ) — массовая туберкулинодиагностика.

С 8 летнего возраста рекомендована проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) и по показаниям — детям до 7 лет (при инфицировании МБТ).

Лица с положительным результатом на пробу Диаскинтест, с симптомами, похожими на туберкулез (кашель более 3 недель, субфебрильная температура более 2 недель), направляются на консультацию фтизиатра.

1.2. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы.

Пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию у врача-фтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза.

С этой целью проводятся следующие методы исследования:

— Активное выяснение жалоб у ребенка (родителей):

— ухудшение общего состояния,

— повышение температуры тела,

— жалобы, указывающие на локальное поражение органов и систем — кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, одышку.

— динамика туберкулиновых проб и других тестов,

— сведения о вакцинации против туберкулеза,

— контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),

— предыдущее лечение у фтизиатра,

— сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,

— длительное лечение какими-либо препаратами.

— Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным — всем членам семьи проводится флюорография.

Выявление «системной воспалительной реакции» — проявляющейся общими симптомами интоксикации, антропометрия с оценкой физического развития (центильные таблицы),

аускультация (наличие хрипов и т.д.), состояние периферических лимфатических узлов,

— анализы клинические и биохимические (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови);

— бактериологическая (этиологическая) диагностика (выявление возбудителя различными методами).

Всем детям с положительной реакцией на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) показана КТ органов грудной клетки.

Дополнительные методы исследования (ДМИ) проводят по показаниям проводятся в условиях стационара по профилю «фтизиатрия»:

Туберкулез заразен и опасен. Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое передается от больного человека, выделяющего микобактерии (палочка Коха), в окружающую среду. Туберкулез чаще поражает легкие, у детей — внутригрудные лимфатические узлы, но также может развиваться и в других органах (например: кости, мозг, почки). Возбудитель туберкулеза находится в организме трети населения земного шара, это означает, что 2 миллиарда людей планеты инфицированы туберкулезом.

Как вы могли заразиться туберкулезом?

Пути проникновения инфекции чаще всего — дыхательные пути, когда микробы в огромном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выделяют больные туберкулезом взрослые и подростки при чихании, кашле, разговоре. Больной заразной формой туберкулеза, не получающий необходимое лечение, заражает примерно 10 — 15 человек в год. Для детей особо опасными являются больные туберкулезом родственники (мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д.) Реже заразиться туберкулезом можно при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных.

Когда развивается туберкулез?

При попадании туберкулезной палочки в организм, начинается «борьба» между микробом и организмом. Защитные силы организма (иммунитет) в большинстве случаев не дают туберкулезу развиться. Поэтому микобактерии туберкулеза могут находиться в «спящем состоянии» в организме инфицированного долгое время, не приводя к болезни. Но если иммунитет ослаблен, или инфекция массивная и постоянно поступает в организм ребенка (при контакте), то в итоге развивается заболевание — туберкулез.

Существуют факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. К таким факторам риска относятся: младший и подростковый возраст ребенка, контакт с больным туберкулезом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и мочевыводящей системы, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов и др.

Как проявляется туберкулез?

Туберкулез у детей может начинаться и протекать бессимптомно. У части больных на начальных стадиях развития болезни признаки туберкулеза напоминают простудное заболевание. В большинстве случаев болезнь развивается постепенно и по мере ее развития может появиться:

— Неподдающийся лечению кашель (в течение 2 — 3-х недель);

— Раздражительность, плохой сон;

— Повышение температуры тела по вечерам (чаще 37,5 — 37,6);

При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу!

У детей туберкулез выявляют с помощью иммунодиагностических проб. Ежегодно, начиная с одного года, детям проводят туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ), с 8 лет — аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест). Затем по результатам проб проводят рентгенологическое обследование. Туберкулиновые пробы необходимо делать для раннего выявления туберкулеза, так как начальные его стадии протекают бессимптомно (нет клинических признаков болезни).

Туберкулез — серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Лечение — 6 и более месяцев. При регулярном приеме препаратов туберкулез излечим.

Во время проведения курса лечения Ваш врач будет контролировать переносимость противотуберкулезных препаратов, в анализах крови ежемесячно смотреть билирубин и ферменты печени. При появлении жалоб на тошноту, рвоту анализы назначают внепланово, врач корректирует назначение препаратов.

Профилактика туберкулеза начинается до рождения малыша — все окружение беременной женщины должно пройти флюорографию. Продолжается профилактика в родильном доме. Здоровым новорожденным вводят вакцину против туберкулеза на 3 сутки от рождения. Вакцина предохраняет детей раннего возраста от туберкулезного менингита, развитие которого у не вакцинированных приводит к летальному исходу. В очаге туберкулезной инфекции (больны родственники) необходимо проводить следующие мероприятия: постоянная влажная уборка, изоляция больного или ребенка от больного (санаторий), заключительная дезинфекция после изоляции больного. Детям из контакта назначают профилактическое противотуберкулезное лечение на 3 — 6 месяцев для предупреждения развития заболевания.

источник