Меню Рубрики

Туберкулез в клинике внутренних болезней

Диагностика туберкулеза органов дыхания в клинике внутренних болезней Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Степанян Игорь Эмильевич

Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Степанян Игорь Эмильевич,

Диагностика туберкулеза органов дыхания в клинике внутренних болезней

Диагностика туберкулеза традиционно включает три этапа: выявление больных, подтверждение диагноза и, в сомнительных случаях, проведение дифференциальной диагностики. Результат лечения, как правило, напрямую зависит от своевременности установления диагноза. Значительное увеличение заболеваемости туберкулезом в нашей стране за последнее десятилетие после длительного периода относительного благополучия привело к учащению случаев, когда диагноз туберкулеза устанавливается непоправимо поздно. Заметно сократилась профилактическая работа по своевременному выявлению туберкулеза. Число впервые выявляемых больных заразными формами туберкулеза увеличилось втрое по сравнению с 1991 г. [1, 2]. Около 3/4 новых случаев туберкулеза обнаруживается в результате обращения в поликлиники или госпитализации в общесоматические стационары [3, 4]. В таких условиях первый этап диагностики — выявление больных туберкулезом -осуществляется главным образом работниками учреждений общей медицинской сети.

Выявление больных туберкулезом

Многие годы для выявления новых случаев туберкулеза у взрослых в нашей стране использовали флюорогра-

докт. мед. наук, Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва.

фию органов грудной клетки. Исследованию ежегодно подвергали всех обратившихся в поликлиники; лиц, входящих в группу повышенного риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих глюкокортикостероиды и цитостатики, лучевую терапию и др.); так называемый “декрети-

рованный контингент” (работников детских и медицинских учреждений, предприятий общественного питания, транспорта, продовольственных магазинов и др.). В случаях выявления изменений на флюорограмме пациентов направляли на дообследование в противотуберкулезное учреждение. Такой подход, как правило, обеспечивал своевременное выявление больных с ограниченными поражениями легких в виде очагов, небольших инфильтратов и туберкулем до появления клинических симптомов болезни. В настоящее время рентгенофлюорография обычно проводится уже в связи с появлением клинических признаков болезни на более поздних ее стадиях. Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют главным образом экономические причины.

Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ) и являющихся источником распространения инфекции. В соответствии с приказом МЗ

РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений”, всем пациентам с длительным (более 2 нед) продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту на кислотоустойчивые палочки методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену. Проведение исследования осуществляют лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и работников медицинских учреждений.

Туберкулинодиагностика продолжает широко использоваться для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Проба Манту с 2 ТЕ проводится ежегодно в возрасте от 1 до 17 лет. Результаты ее оценивают через 48-72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Проба считается отрицательной при размере папулы 0-1 мм, сомнительной — при 2-4 мм, положительной — при 5 мм и более, ги-перергической — при 17 мм и более (у детей и подростков). В условиях массовой противотуберкулезной вакцинации детей, проводимой в нашей стране, для большинства детей характерна умеренно выраженная положительная туберкулиновая реакция. Отрицательный результат пробы Манту указывает на отсутствие у ребенка противотуберкулезного иммунитета и необходимость ревакцинации БЦЖ.

Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза.

Увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год или переход туберкулиновой реакции из отрицательной в положительную (“вираж”) без проведения ревакцинации БЦЖ свидетельствует о произошедшем инфицировании ребенка туберкулезом и о необходимости дообследования у фтизиопедиатра.

Результаты определения кожной туберкулиновой чувствительности у взрослых не могут быть использованы для выявления туберкулеза в силу того, что к 40-летнему возрасту показатель инфицированности здоровых россиян достигает 90%. Проба Манту у взрослых позволяет получить информацию о состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Выраженная положительная реакция (более 12 мм) или туберкулиновая гиперергия, о которой свидетельствуют папула 21 мм и более у взрослых, наличие везикулы, некроза, регионарного лимфангита, характерны для больных активным туберкулезом [6, 7].

Диагностика туберкулеза в клинике внутренних болезней часто вызывает затруднения в связи с многообразием его клинических форм. Основными задачами диагностики при подозрении на туберкулез являются подтверждение этиологии болезни, уточнение распространенности и активности процесса.

Обследование пациента при подозрении на туберкулез начинается с проведения стандартного комплекса исследований (обязательного диагностического минимума), который включает изучение анамнеза, жалоб, врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, трехкратное бактериоско-пическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные

среды, гемограмму и туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ. Следует уточнить, не болел ли пациент туберкулезом ранее, узнать о возможных контактах с больными туберкулезом, наличии туберкулеза у родственников, сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития туберкулеза.

Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно выраженность клинической картины соответствует распространенности легочного процесса.

Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рисунке. Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях. При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофибро-

за, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгенофлюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать.

Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов простой и компьютерной томографии, радиоизотоп-ных исследований, эхографии плевральных полостей и субплеврально расположенных образований в легких.

Диагноз туберкулеза, предполагаемый на основании клиники, анамнеза, характерной рентгенологической картины, лабораторных признаков воспалительной активности и результатов туберкулиновой пробы, считается подтвержденным при микроскопическом обнаружении МБТ в 2 из 3 проб мокроты. Положительный результат микроскопии мокроты на МБТ свидетельствует о массивном бактериовы-делении. Разрешающая способность метода позволяет обнаружить МБТ при наличии нескольких сот тысяч их в 1 мл исследуемого материала. Бакте-риовыделители составляют более 1/3 всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [6].

Пациенты, у которых диагноз туберкулеза не удалось подтвердить обнаружением МБТ в мокроте при стандартном исследовании, нуждаются в дополнительном обследовании. Повторные бактериоскопические и куль-

Рентгенологические проявления туберкулеза органов дыхания: 1 — очаги, 2 -инфильтраты, 3 — круглые образования, 4 — полости, 5 — плевральный выпот, 6 — диссеминация, 7 — внутригрудная лимфаденопатия.

туральные исследования мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, крови, в том числе с использованием системы БАКТЕК, направлены на обнаружение МБТ, 1_-форм возбудителя; определение лекарственной чувствительности. Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений на основе изучения биопсийного материала.

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноско-пии(томии), открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

Полимеразная цепная реакция

Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод обладает высокой чувствительностью — он позволяет обнаруживать возбудитель при содержании всего нескольких сотен микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала (мокроты, крови, плеврального выпота и т.д.). Результат исследования можно получить в течение 5-6 ч.

Однако существует ряд причин, препятствующих широкому использованию ПЦР для достоверной верификации диагноза туберкулеза. Предлагаемые отечественные и зарубежные модификации тест-систем для постановки ПЦР значительно различаются по чувствительности и специфичности, что не позволяет получать стандартизированный результат. Этот высокочувствительный метод в ряде случаев может давать ложноположительные результаты, что ограничивает достоверность исследования.

ПЦР целесообразно применять в комплексе с традиционными методами лабораторной диагностики тубер-

кулеза. При получении положительного ответа ПЦР, противоречащего результатам других исследований, желательно повторить постановку реакции [7].

Определение антител к МБТ

Определение противотуберкулезных антител с помощью иммунофер-ментного анализа (ИФА) не имеет самостоятельного диагностического значения, что обусловлено недостаточной чувствительностью и специфичностью метода. В то же время значительное повышение уровня антител к МБТ в крови, определяемое количественным методом, является аргументом в пользу туберкулезной этиологии

Частота гипердиагностики и гиподиагностики туберкулеза достигает 35-45%.

процесса при анализе результатов комплексного обследования.

Уточнение активности процесса

Уточнение активности туберкулезного процесса может потребоваться в случаях, когда в легких на рентгенограмме обнаруживаются характерные для туберкулеза изменения, но отсутствуют бактериовыделение и достоверные признаки активного воспаления. Такая ситуация характерна для пациентов:

• с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких;

• с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни;

• при хроническом торпидном течении туберкулеза.

Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, мо-ноцитоз, увеличение СОЭ), однако они весьма вариабельны, могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса или быть обусловленными наличием сопутствующих заболеваний (например, обострением хронического бронхита).

Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений про-теинограммы, острофазовых белков, уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50-100 ТЕ туберкулина (проба Коха).

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн [8] приводил данные о том, что в 1930-50-х гг. расхождение первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе имело место в 35-45%. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [6]. Имеет место как гипер-, так и гиподиагностика. Необходимость дифференциальной диагностики обычно возникает, когда:

• имеет место атипичное проявление заболевания;

• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (туберкулез и пневмония, туберкулез и рак и др.);

• допущена неправильная трактовка результатов обследования;

• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При

Заболевания со сходными рентгенологическими проявлениями

Рентгенологический синдром Заболевания

Очаги Инфильтраты Круглые образования Полости Плевральный выпот Диссеминация Внутригрудная лимфаденопатия Очаговый туберкулез, пневмония, постпневмонический очаговый пневмосклероз Пневмония, центральный и периферический рак, инфильтративный туберкулез, синдром Леффлера, экзогенный аллергический альвеолит, инфаркт легкого Периферический рак, карциноид, туберкулемы, инфильтративный туберкулез, ретенционные бронхогенные кисты, сосудистые аневризмы, гамартомы/гамартохондромы, междолевой плеврит Деструктивные формы туберкулеза, пневмоний, абсцесс легкого, кистозная гипоплазия легких, изолированные кисты, бронхоэктазы, полостная форма рака, буллезная эмфизема, эхинококкоз, интерстициальные болезни на стадии “сотового легкого” Туберкулезный, парапневмонический, параканкрозный плевриты, мезотелиома плевры, лейомиоматоз, гидроторакс, гемоторакс Диссеминированный туберкулез, карциноматоз, саркоидоз, альвеолиты, острый и облитерирующий бронхиолит, пневмокониозы, респираторный дистресс-синдром, гистиоцитоз, гемосидероз, васкулиты и др. Туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, центральный рак легкого, метастазы рака, лимфоретикулосаркома, тимома, дермоидная киста, загрудинный зоб, хронический лимфолейкоз, аневризма аорты, расширение дуги легочной артерии, бактериальный бронхоаденит, силикоз

формировании дифференциальнодиагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер рентгенологических изменений в легких (таблица).

Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легкого, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной симптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмо-нальные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ех иапйЬив. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах про-

ведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [6, 9].

При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1-2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезной терапии ех juvantibus, целесообразно назначать селективные противотуберкулезные препараты, исключив аминогликозиды, фтор-хинолоны и производные рифампици-на. Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение не менее 2-3 препаратов на 1 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и

благополучие нашего общества. Грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению частоты гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии.

Лечение больных туберкулезом должно проводиться в специализированных противотуберкулезных учреждениях в соответствии с принятыми международными стандартами.

1. Пунга В.В., Капков Л.П. // Пробл. туб. 1999. № 1. С. 14.

2. Капков Л.П. // Пробл. туб. 1998. № 3. С. 21.

3. Фишер Ю.Я. и др. // Пробл. туб. 1998. № 1. С. 10.

4. Шульга И.А. и др. // Пробл. туб. 1998. № 6. С. 4.

5. Мишин В.Ю. // Рус. мед. журн. 1998. № 17. С. 1135.

6. Туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. Хоменко А.Г. М., 1996.

7. Аяцков Д.Ф. и др. Выявление туберкулеза в современных условиях. Саратов, 2001.

8. Рубинштейн Г.Р Дифференциальная диагностика заболеваний легких: Пособие для врачей. М., 1954.

9. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. // Пробл. туб. 1998. № 2. С. 51. у

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики туберкулеза легких в условиях многопрофильного нефтизиатрического стационара)

Автореферат диссертации по медицине на тему Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики туберкулеза легких в условиях многопрофильного нефтизиатрического стационара)

Налиткина Анна Александровна

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО НЕФТИЗИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА)

14.00.26 — фтизиатрия 14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Леонид Иванович Дворецкий Сергей Евгеньевич Борисов

Владимир Юрьевич Мишин Владимир Игоревич Ершов

ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится « Д шаШ/жъ г. в /’/часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.06 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, дом 4, НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « /Г» ММ8 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Марина Пегтровна Грачева

Несмотря на наметившуюся в последние годы стабилизацию основных эпидемиологических показателей, ситуация с туберкулезом в целом по России сохраняется напряженной (М.И. Перельман и соавт., 2008; М.В. Шилова, 2008). Снижение охвата населения осмотрами на туберкулез привело к тому, что диагностика ТОД все чаще становится уделом врачей нефтизиатрического профиля. В настоящее время от 30% до 50% больных ТОД выявляют при обращении больных в учреждения общей лечебной сети (Н.М. Корецкая, 2002; С.Е. Колен-до и соавт., 2003), и на начальных этапах развития заболевания больной редко оказывается в поле зрения фтизиатра. Диагностический поиск осуществляет либо участковый терапевт при обращении больного в поликлинику по поводу неспецифических проявлений заболевания (слабость, повышение температуры, потеря веса) и/или органной симптоматики (кашель, боли в груди, суставах и др.), либо врач стационара, куда больного госпитализируют, нередко по неотложным показаниям (высокая лихорадка, массивное легочное воспаление, кровохарканье и др.) (В.Ю. Мишин, 2002).

Однако многие врачи-интернисты утратили не только навыки диагностики туберкулеза, но и столь необходимую в настоящее время фтизиатрическую настороженность (И.Д. Данилова, 2004). Это приводит к несвоевременному распознаванию ТОД, который иногда диагностируют лишь при аутопсии (Л.И. Дворецкий, 1998). Диагностика туберкулеза затруднена и рядом объективных обстоятельств, как медицинского, так и организационного порядка.

Присущий туберкулезу полиморфизм клинических и рентгенологических проявлений (А.И. Струков, И.П. Соловьева, 1986) усугубился в связи с ростом иммунодефицитных состояний, включая ятрогенные при системной глюкокор-тикостероидной, цитостатической терапии (Л.И. Дворецкий, 2000). Предрасполагает к изменениям клиники ТОД и хаотичная антибактериальная терапия, особенно при краткосрочном приеме препаратов, обладающих противотуберкулезным действием (Е.Л. Насонов и соавт., 2006; V. Strand et al., 1997).

-4В крупных городах сформировалась прослойка населения (мигранты, наемные работники), которая лишена доступа к медицинской помощи, кроме экстренной (П.С. Кривонос и соавт., 2006; Ф.А. Батыров, 2005), а значительная часть коренного населения отличается определенным стереотипом поведения, включающим пониженную мотивацию к сохранению собственного здоровья и здоровья близких людей (П.П. Сельцовский и соавт., 2004).

Все это определяет актуальность оценки состояния диагностического процесса при подозрении на туберкулез в многопрофильных неспециализированных стационарах.

Цель исследования: оценить качество диагностического процесса и верификации туберкулеза органов дыхания у больных многопрофильного нефтизиатрического стационара.

1.Определить частоту выявления туберкулеза органов дыхания у больных, госпитализируемых в многопрофильные стационары г. Москвы.

2.Выявить клинико-рентгенологические особенности течения туберкулеза органов дыхания с учетом возраста больных, медико-социальных факторов, характера фоновой и сопутствующей патологии.

3.Выделить типичные ошибки диагностического процесса при подозрении на туберкулез органов дыхания в условиях многопрофильного стационара.

4.0пределить признаки, повышающие вероятность наличия туберкулеза органов дыхания у больных в диагностически сложных клинических ситуациях.

5.Оценить диагностическое значение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени при подозрении на туберкулез органов дыхания.

1. Проведен клинический мониторинг пациентов с подозрением на туберкулез органов дыхания на различных этапах их ведения в многопрофильном нефтизиатрическом стационаре и после перевода в противотуберкулезный диспансер.

-52. Установлены признаки, повышающие вероятность туберкулеза органов дыхания при проведении дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями легких.

3. Выявлены наиболее типичные диагностические и тактические ошибки врачей многопрофильных стационаров в процессе ведения больных с подозрением на туберкулез органов дыхания.

4. Проведено исследование диагностической эффективности поиска возбудителя туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в случае дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний органов дыхания на текущем клиническом материале в условиях многопрофильного неспециализированного стационара.

Практическое значение работы

1. Выявлены признаки, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике у больных многопрофильного стационара для формирования групп углубленного обследования на туберкулез.

2. Определены типичные ошибки при ведении больных с подозрением на туберкулез в учреждениях общей лечебной сети, которые требуют коррекции и контроля исполнения диагностического алгоритма.

3. Определены основные диагностические характеристики (чувствительность, специфичность, эффективность) исследования клинических образцов мокроты и плевральной жидкости на наличие ДНК микобактерий туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени при дифференциальной диагностике туберкулеза в многопрофильном стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Туберкулез органов дыхания диагностируется в многопрофильном стационаре у больных, поступающих не только с респираторной симптоматикой и признаками интоксикации, но и с различными внелегочными заболеваниями и травмами.

2. У больных, поступающих по различным поводам в многопрофильный стационар, представлены как все клинические формы туберкулеза органов ды-

хания, так и различные варианты клинических проявлений заболевания. Это требует осознанной коррекции алгоритма диагностического поиска, а в ряде случаев — расширения спектра диагностических методик.

3. Несвоевременная диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильных стационарах обусловлена в значительной степени утратой навыков диагностики и несоблюдением общепринятых стандартов ведения больных с подозрением на туберкулез.

4. Факторами, повышающими вероятность наличия туберкулеза у больных с респираторной симптоматикой являются возраст до 40 лет, отсутствие постоянной работы, семьи, постоянного места жительства, указание на контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез в анамнезе, деструкция легочной ткани, отсутствие эффекта от проведенной неспецифической антибактериальной терапии. У большинства больных туберкулез органов дыхания ассоциируется с хроническими обструктивными болезнями органов дыхания и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

5. Метод полимеразной цепной реакции в реальном времени предоставляет дополнительные возможности в нозологической диагностике туберкулеза в условиях многопрофильного стационара, в первую очередь за счет высокой специфичности (не менее 90%) при обнаружении возбудителя туберкулеза.

Основные положения и результаты работы представлены на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 2 Конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Санкт-Петербург, 2006), 14 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), 18 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета, кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова и сотрудников ГКБ № 7.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВМС РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения; обзора литературы; клинической характеристики больных и методов исследования; 2 глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 270 источников (217 отечественных и 53 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 36 рисунками, приведено 2 клинических примера.

Материалы и методы исследования Характеристика исследуемых больных

В исследование включено 212 больных, госпитализированных в две многопрофильные больницы г. Москвы (№ 7 и № 63) с 1.01.1998 г. по 31.12.2007 г., у которых в процессе наблюдения возникало подозрение на ТОД. Первую группу (136 чел.) составили больные с респираторной симптоматикой и направительными диагнозами пневмонии, хронического бронхита, экссудативного плеврит и др. У больных второй группы (76 чел.) поводом для госпитализации явились симптомы внелегочных заболеваний.

Большинство больных (67,9% — 144 чел.) было экстренно госпитализировано по СМП, в связи с неэффективностью амбулаторной терапии госпитализировано 10,4% (22 чел., из них 14 получали антибактериальную терапию), непосредственно после первичного осмотра у терапевта- 15,6% (33 чел.).

Среди больных было 165 мужчин (78%) и 47 женщин (22%). Возраст больных колебался от 15 до 96 лет: до 30 лет — 35 больных, от 30 до 50 лет — 82 человека, 64 больных — от 50 до 65 лет, старше 65 лет — 31 больной.

Клиническое обследование больных включало сбор анамнеза и физи-кальное исследование. В зависимости от направительного диагноза первичный осмотр больных проводили терапевт, хирург, невропатолог, уролог, травматолог. Лабораторное обследование включало общий анализ периферической крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, анализ мокроты,

плевралыюй жидкости. По показаниям проводили УЗИ органов брюшной полости, почек, предстательной железы, эндоскопические исследования. Анализировали схемы антибактериальной терапии.

При сборе анамнеза учитывали возраст, пол, профессиональный статус, семейное положение, место жительства, пребывание в пенитенциарных учреждениях, злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков. Особое внимание уделяли сбору «фтизиатрического анамнеза», выявлению факторов риска туберкулеза, характеру начала заболевания, лечению и обследованию на догоспитальном этапе («диагностическому маршруту»), поводу для госпитализации, использованным диагностическим методам, сопутствующей патологии. Катамнестические сведения получены в противотуберкулезных стационарах, в которые были переведены больные с подозрением на ТОД.

Рентгенологическое исследование легких включало рентгенографию, крупнокадровую флюорографию, томографию. При анализе рентгенологических заключений оценивали локализацию и характер поражений легочной ткани, наличие или отсутствие поражения плевры, а также полноту описания скиа-логической симптоматики и указанный рентгенологом дифференциально-диагностический ряд.

Микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом Циля-Нельсена проводили в клинической лаборатории. Световую микроскопию мазков проводили в соответствии с принятой методикой (Приказ Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г.).

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). Исследование проводили в молекулярно-генетической лаборатории НИИ фтизиопульмо-нологии ММА им. И.М.Сеченова с использованием технологии, разработанной в лаборатории совместно с научно-производственной фирмой «Синтол». Оценку специфичности, чувствительности и диагностической эффективности метода ПЦР осуществляли по общепринятой методике (С. Гланц, 1998).

Статистические методы. Для обработки полученной информации о больных была.счкдгн? база данных (в приложении Excel), содержащая 50 при-

знаков (включая данные катамнеза). Обработку данных проводили с помощью компьютерного пакета SAS® 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, лицензия Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (0096725001). Статистический анализ проведен методами описательной статистики с определением достоверности различий частоты симптомов по критерию х2 или критерию Фишера. Для оценки важность наличия или отсутствия того или иного симптома для заключения о наличии туберкулеза определяли отношения шансов (ОШ) и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Выявление ТОД среди больных многопрофильного стационара. За время исследования (1998-2007 гг.) из двух многопрофильных стационаров г. Москвы с подозрением на ТОД в противотуберкулезные диспансеры направлено 212 чел., у 77,4% (164 чел.) из которых диагноз туберкулеза был подтвержден. Большинство из них были выявлены впервые (73%).

Среди впервые выявленных больных ТОД преобладали инфильтративные (40,8%) и диссеминированные (24,2%) формы, но у 9,2% был диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез, а у 10% — казеозная пневмония. У больных с рецидивами ТОД выявлены диссеминированные (31,8%), фиброзно-кавернозные (27,3%), инфильтративные (18,2%) формы, что подтверждает сообщения о росте доли больных с распространенными формами туберкулеза, выявляемых в стационарах общей лечебной сети (рис.1).

Среди больных преобладали мужчины (78%), составившие большинство среди пациентов моложе 50 лет (61,7%), но среди больных старше 50 лет было больше женщин (53,2%). Постоянную работу имели только 22,2% больных, к неработающими трудоспособного возраста относились 38% больных. Отсутствие семьи отмечено у 36% больных, лицами БОМЖ являлись 15,5%. Почти каждый пятый больной в прошлом находился в местах лишения свободы (19,3%).

Течение заболевания. Из 136 больных, госпитализированных с легочными диагнозами (1 группа), острое начало заболевания отмечено у 64 (47,1%):

повышение температуры тела до 38-40 С имело место у 41 (64,1%), субфебрилитет 20 (31,3%), кашель — 76,6% (в т.ч. продуктивный — у 47 или непродуктивным — 2), одышка 43 (67,2%), боли в грудной клетке при дыхании и кашле 33 (51,6%). У 10 больных — 15,6% одним из начальных проявлений заболевания было кровохарканье. Наличие этих признаков в различных сочетаниях, нарастание симптоматики, а также остро возникшее кровохарканье послужило поводом для госпитализации. 72 (52,9%) больных указывали на постепенное начало заболевания в виде появления (или усиления) респираторной симптоматики в сочетании с астеническими симптомами. Больные с острым началом заболевания обращались к врачу в течение нескольких дней от момента появления первых признаков из-за неэффективности лечения или ухудшения состояния, в то время как пациенты с постепенным развитием болезни до обращения к врачу отмечали наличие жалоб в различных сочетаниях от месяца до года.

Рис. 1. Клинические формы ТОД, диагностированные в ПТД (число больных).

Из 76 больных с различными «внелегочными» диагнозами (2 группа), большинство (85,5%) госпитализировано по неотложным показаниям. Однако у 75% из них выявлены респираторные жалобы, длительность которых колебалась от месяца до года.

Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе проведена 14 больным (12 — по поводу пневмонии, 1 — обострения хронического бронхита и 1 — неспецифического плеврита). У большинства больных АБТ не соответствовала общепринятому стандарту лечения внебольничной пневмонии у взрослых (А.И. Синопальников, 2001; А.Г. Чучалин и соавт., 2002). Так, следует признать ошибочным назначение ампиокса, цефалоспоринов 1 поколения (цефазолин), «старых» фторхинолонов (ципрофлоксацин), макролидов (эритромицин), лин-комицина, левомицетина; сочетание пенициллинов, фторхинолонов с гентами-цином. Неадекватность антибактериальной терапии не позволяла судить о характере легочного воспаления на основании эффективности применения АБП, тем более что некоторые из использованных препаратов обладают также и противотуберкулезной активностью.

Основной массе больных ФГ, рентгенографию органов грудной клетки, исследование периферической крови на амбулаторном этапе не назначали (ФГ проведена 7 больным, рентгенография — 2, исследование крови — 2).

Госпитальный этап ведения больных с подозрением на ТОД в многопрофильном стационаре. Тактика ведения больных в многопрофильном стационаре определялась клинической ситуацией: состоянием больного, данными анамнеза, результатами рентгенологического обследования, микроскопии мокроты на КУМ, эффектом от предшествующей или вновь назначенной антибактериальной терапии, заключением консультанта-фтизиатра и др.

У 70 больных (33%) имелся фтизиатрический анамнез, информация о котором у трети больных (30,6%) в стационаре не была получена и выявлена только в ПТД, куда больных переводили с подозрением на ТОД. Данные о пребывании в пенитенциарных учреждениях у 95% больных отсутствовали в историях болезни терапевтических отделений и были получены только во фтизиатрических больницах. Все это свидетельствует об очевидном дефекте сбора анамнеза, который может не только определять направление диагностического поиска, но часто приобретает эпидемиологическое значение.

У большинства больных при оценке физикальных данных были лишь указания на ослабление дыхания, жесткое дыхание, сухие хрипы. Возможно, что аускультативная симптоматика во многих случаях отражала наличие фоновой патологии (хронический бронхит, ХОБЛ).

Назначаемая АБТ (аминогликозиды, «старые» фторхинолоны, линкоми-цин, цефалоспорины 1 поколения, комбинации хинолонов и метронидазола и т.п.) не соответствовала стандартам лечения внебольничной пневмонии в 51% случаев. Кроме того, у 21,7% больных применяли препараты, обладающие также противотуберкулезным действием.

Фоновая и сопутствующая патология, факторы риска. Из 212 больных у 135 (63,7%) в качестве сопутствующих (фоновых) диагнозов фигурировала хроническая легочная патология. 115 больных (54%) злоупотребляли алкоголем, причем у 44,4% диагностирован хронический алкоголизм, 6 (2,8%) больных употребляли наркотики, 87 (41%) имели патологию ЖКТ (из них 37% страдали язвенной болезнью желудка и 12-типерстной кишки, а 63% имели патологию печени — токсические и вирусные гепатиты, циррозы). ГКС-терапия (5 чел.), сахарный диабет (4 чел.), ВИЧ-инфекция (3 чел.), химио- и лучевая терапия (8 чел.), курение 65,6% больных (табл.1).

Основными рентгенологическими изменениями были инфильтративные, выявленные у 104 (49,1%) больных. Верхнедолевая локализация процесса отмечена лишь у 62 больных (29,2%) при одностороннем и у 28 пациентов (13,2%) при двустороннем процессе. Легочная диссеминация выявлена у 26% больных. Признаки деструкции легочной ткани отмечены в 39,6% случаев.

При анализе качества лучевой диагностики выявлено несоответствие рентгенологического обследования современным стандартам. В приемном отделении не проведено рентгенологическое исследование грудной клетки у 19,7% больных, имеющих респираторную симптоматику. У 159 больных (75%) отсутствовали исследования легких в боковой проекции; РТГ и KT проведена у 13,2% больных. У 20,3% больных отсутствует описание рентгенологических изменений, а имеется только заключение рентгенолога.

Сопутствующая (фоновая) патология и факторы риска у больных

Сопутствующая и фоновая патология, факторы риска —

Хронический обструктивный бронхит

Бронхиальная астма (в 1 случае есть указание на прием стероидов) Хроническая алкогольная интоксикация Алкоголизм (как диагноз нарколога) Наркомания

Язвенная болезнь желудка, 12 п.к., сочетанные поражения Патология печени (токсические и алкогольные циррозы, гепатиты) Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести Прием ГКС

ВИЧ-инфекция, подтвержденная лабораторно Химио-лучевая терапия по поводу опухолей Курение

Исследование периферической крови. По данным исследования периферической крови лейкоцитоз выявлен у 68% больных, увеличение показателей СОЭ свыше 20 мм/час — у 70,8%, нормохромная и гипохромная анемия — у 66%, относительная лимфопения — у 47,2% пациентов.

Бактериологическое исследование мокроты на наличие КУМ. Анализ мокроты с целью выявления КУМ (однократно!) был проведен всего 40 больным из 212, двукратно и трехкратно — еще 4 больным. У 168 (79,3%) больных исследование мокроты не проведено, в том числе из-за отсутствия мокроты у 65 (39%). У 103 пациентов (61%) причина отсутствия исследования мокроты осталась неизвестной. Повторные исследования отсутствовали в 91% случаев.

В многопрофильном стационаре при микроскопии КУМ обнаружены у 5 (11,4%) из 44 обследованных. В ПТД бактериовыделение выявлено с помощью микроскопии у 91 (43%) больного. Из 121 больного, у которых КУМ при микроскопии мокроты не выявлены, у 48 диагноз ТОД не был подтвержден (рис.

источник

Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики туберкулеза легких в условиях многопрофильного нефтизиатрического стационара)

Налиткина Анна Александровна

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО НЕФТИЗИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА)

14.00.05 – внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени

доктор медицинских наук, профессор Леонид Иванович Дворецкий

доктор медицинских наук, профессор Сергей Евгеньевич Борисов

доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Мишин

доктор медицинских наук, профессор Владимир Игоревич Ершов

ГУ «Центральный научно–исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится « »____________2009 г. в ____ часов

на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.06

при ГОУ ВПО Московская медицинская академии им. И. М. Сеченова

по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, дом 4,

НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « »____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

Актуальность темы

Несмотря на наметившуюся в последние годы стабилизацию основных эпидемиологических показателей, ситуация с туберкулезом в целом по России сохраняется напряженной (М.И. Перельман и соавт., 2008; М.В. Шилова, 2008). Снижение охвата населения осмотрами на туберкулез привело к тому, что диагностика ТОД все чаще становится уделом врачей нефтизиатрического профиля. В настоящее время от 30% до 50% больных ТОД выявляют при обращении больных в учреждения общей лечебной сети (Н.М. Корецкая, 2002; С.Е. Колендо и соавт., 2003) и на начальных этапах развития заболевания больной редко оказывается в поле зрения фтизиатра. Диагностический поиск осуществляет либо участковый терапевт при обращении больного в поликлинику по поводу неспецифических проявлений заболевания (слабость, повышение температуры, потеря веса) и/или органной симптоматики (кашель, боли в груди, суставах и др.), либо врач стационара, куда больного госпитализируют, нередко по неотложным показаниям (высокая лихорадка, массивное легочное воспаление, кровохарканье и др.) (В.Ю. Мишин, 2002).

Однако многие врачи–интернисты утратили не только навыки диагностики туберкулеза, но и столь необходимую в настоящее время фтизиатрическую настороженность (И.Д. Данилова, 2004). Это приводит к несвоевременному распознаванию ТОД, который иногда диагностируют лишь при аутопсии (Л.И. Дворецкий, 1998). Диагностика туберкулеза затруднена и рядом объективных обстоятельств, как медицинского, так и организационного порядка.

Присущий туберкулезу полиморфизм клинических и рентгенологических проявлений (А.И. Струков, И.П. Соловьева, 1986) усугубился в связи с ростом иммунодефицитных состояний, включая ятрогенные при системной глюкокортикостероидной, цитостатической терапии (Л.И. Дворецкий, 2000). Предрасполагает к изменениям клиники ТОД и хаотичная антибактериальная терапия, особенно при краткосрочном приеме препаратов, обладающих противотуберкулезным действием (Е.Л. Насонов и соавт., 2006; V. Strand et al., 1997).

В крупных городах сформировалась прослойка населения (мигранты, наемные работники), которая лишена доступа к медицинской помощи, кроме экстренной (П.С. Кривонос и соавт., 2006; Ф.А. Батыров, 2005), а значительная часть коренного населения отличается определенным стереотипом поведения, включающим пониженную мотивацию к сохранению собственного здоровья и здоровья близких людей (П.П. Сельцовский и соавт., 2004).

Все это определяет актуальность оценки состояния диагностического процесса при подозрении на туберкулез в многопрофильных неспециализированных стационарах.

Цель исследования: оценить качество диагностического процесса и верификации туберкулеза органов дыхания у больных многопрофильного нефтизиатрического стационара.

Задачи исследования

  1. Определить частоту выявления туберкулеза органов дыхания у больных, госпитализируемых в многопрофильные стационары г. Москвы.
  2. Выявить клинико–рентгенологические особенности течения туберкулеза органов дыхания с учетом возраста больных, медико–социальных факторов, характера фоновой и сопутствующей патологии.
  3. Выделить типичные ошибки диагностического процесса при подозрении на туберкулез органов дыхания в условиях многопрофильного стационара.
  4. Определить признаки, повышающие вероятность наличия туберкулеза органов дыхания у больных в диагностически сложных клинических ситуациях.
  5. Оценить диагностическое значение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени при подозрении на туберкулез органов дыхания.

Научная новизна

  1. Проведен клинический мониторинг пациентов с подозрением на туберкулез органов дыхания на различных этапах их ведения в многопрофильном нефтизиатрическом стационаре и после перевода в противотуберкулезный диспансер.
  2. Установлены признаки, повышающие вероятность туберкулеза органов дыхания при проведении дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями легких.
  3. Выявлены наиболее типичные диагностические и тактические ошибки врачей многопрофильных стационаров в процессе ведения больных с подозрением на туберкулез органов дыхания.
  4. Проведено исследование диагностической эффективности поиска возбудителя туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в случае дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний органов дыхания на текущем клиническом материале в условиях многопрофильного неспециализированного стационара.

Практическое значение работы

Положения, выносимые на защиту

  1. Туберкулез органов дыхания диагностируется в многопрофильном стационаре у больных, поступающих не только с респираторной симптоматикой и признаками интоксикации, но и с различными внелегочными заболеваниями и травмами.
  2. У больных, поступающих по различным поводам в многопрофильный стационар, представлены как все клинические формы туберкулеза органов дыхания, так и различные варианты клинических проявлений заболевания. Это требует осознанной коррекции алгоритма диагностического поиска, а в ряде случаев – расширения спектра диагностических методик.
  3. Несвоевременная диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильных стационарах обусловлена в значительной степени утратой навыков диагностики и несоблюдением общепринятых стандартов ведения больных с подозрением на туберкулез.
  4. Факторами, повышающими вероятность наличия туберкулеза у больных с респираторной симптоматикой являются возраст до 40 лет, отсутствие постоянной работы, семьи, постоянного места жительства, указание на контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез в анамнезе, деструкция легочной ткани, отсутствие эффекта от проведенной неспецифической антибактериальной терапии. У большинства больных туберкулез органов дыхания ассоциируется с хроническими обструктивными болезнями органов дыхания и заболеваниями желудочно–кишечного тракта.
  5. Метод полимеразной цепной реакции в реальном времени предоставляет дополнительные возможности в нозологической диагностике туберкулеза в условиях многопрофильного стационара, в первую очередь за счет высокой специфичности (не менее 90%) при обнаружении возбудителя туберкулеза.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы представлены на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 2 Конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Санкт–Петербург, 2006), 14 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), 18 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета, кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова и сотрудников ГКБ № 7.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения; обзора литературы; клинической характеристики больных и методов исследования; 2 глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 270 источников (217 отечественных и 53 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 36 рисунками, приведено 2 клинических примера.

Материалы и методы исследования

Характеристика исследуемых больных

В исследование включено 212 больных, госпитализированных в две многопрофильные больницы г. Москвы (№ 7 и № 63) с 1.01.1998 г. по 31.12.2007 г., у которых в процессе наблюдения возникало подозрение на ТОД. Первую группу (136 чел.) составили больные с респираторной симптоматикой и направительными диагнозами пневмонии, хронического бронхита, экссудативного плеврит и др. У больных второй группы (76 чел.) поводом для госпитализации явились симптомы внелегочных заболеваний.

Большинство больных (67,9% – 144 чел.) было экстренно госпитализировано по СМП, в связи с неэффективностью амбулаторной терапии госпитализировано 10,4% (22 чел., из них 14 получали антибактериальную терапию), непосредственно после первичного осмотра у терапевта – 15,6% (33 чел.)

Среди больных было 165 мужчин (78%) и 47 женщин (22%). Возраст больных колебался от 15 до 96 лет: до 30 лет – 35 больных, от 30 до 50 лет – 82 человека, 64 больных – от 50 до 65 лет, старше 65 лет – 31 больной.

Методы исследования

Клиническое обследование больных включало сбор анамнеза и физикальное исследование. В зависимости от направительного диагноза первичный осмотр больных проводили терапевт, хирург, невропатолог, уролог, травматолог. Лабораторное обследование включало общий анализ периферической крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, анализ мокроты, плевральной жидкости. По показаниям проводили УЗИ органов брюшной полости, почек, предстательной железы, эндоскопические исследования. Анализировали схемы антибактериальной терапии.

При сборе анамнеза учитывали возраст, пол, профессиональный статус, семейное положение, место жительства, пребывание в пенитенциарных учреждениях, злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков. Особое внимание уделяли сбору «фтизиатрического анамнеза», выявлению факторов риска туберкулеза, характеру начала заболевания, лечению и обследованию на догоспитальном этапе («диагностическому маршруту»), поводу для госпитализации, использованным диагностическим методам, сопутствующей патологии. Катамнестические сведения получены в противотуберкулезных стационарах, в которые были переведены больные с подозрением на ТОД.

Рентгенологическое исследование легких включало рентгенографию, крупнокадровую флюорографию, томографию. При анализе рентгенологических заключений оценивали локализацию и характер поражений легочной ткани, наличие или отсутствие поражения плевры, а также полноту описания скиалогической симптоматики и указанный рентгенологом дифференциально–диагностический ряд.

Микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом Циля–Нельсена проводили в клинической лаборатории. Световую микроскопию мазков проводили в соответствии с принятой методикой (Приказ Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г.).

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦРдиагностика). Исследование проводили в молекулярно–генетической лаборатории НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова с использованием технологии, разработанной в лаборатории совместно с научно–производственной фирмой «Синтол». Оценку специфичности, чувствительности и диагностической эффективности метода ПЦР осуществляли по общепринятой методике (С. Гланц, 1998).

Статистические методы. Для обработки полученной информации о больных была создана база данных (в приложении Excel), содержащая 50 признаков (включая данные катамнеза). Обработку данных проводили с помощью компьютерного пакета SAS® 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, лицензия Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (0096725001). Статистический анализ проведен методами описательной статистики с определением достоверности различий частоты симптомов по критерию 2 или критерию Фишера. Для оценки важность наличия или отсутствия того или иного симптома для заключения о наличии туберкулеза определяли отношения шансов (ОШ) и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявление ТОД среди больных многопрофильного стационара. За время исследования (1998–2007 гг.) из двух многопрофильных стационаров г. Москвы с подозрением на ТОД в противотуберкулезные диспансеры направлено 212 чел., у 77,4% (164 чел.) из которых диагноз туберкулеза был подтвержден. Большинство из них были выявлены впервые (73%).

Среди впервые выявленных больных ТОД преобладали инфильтративные (40,8%) и диссеминированные (24,2%) формы, но у 9,2% был диагностирован фиброзно–кавернозный туберкулез, а у 10% – казеозная пневмония. У больных с рецидивами ТОД выявлены диссеминированные (31,8%), фиброзно–кавернозные (27,3%), инфильтративные (18,2%) формы, что подтверждает сообщения о росте доли больных с распространенными формами туберкулеза, выявляемых в стационарах общей лечебной сети (рис.1).

Среди больных преобладали мужчины (78%), составившие большинство среди пациентов моложе 50 лет (61,7%), но среди больных старше 50 лет было больше женщин (53,2%). Постоянную работу имели только 22,2% больных, к неработающими трудоспособного возраста относились 38% больных. Отсутствие семьи отмечено у 36% больных, лицами БОМЖ являлись 15,5%. Почти каждый пятый больной в прошлом находился в местах лишения свободы (19,3%).

Течение заболевания. Из 136 больных, госпитализированных с легочными диагнозами (1 группа), острое начало заболевания отмечено у 64 (47,1%): повышение температуры тела до 38–40°С имело место у 41 (64,1%), субфебрилитет 20 (31,3%), кашель – 76,6% (в т.ч. продуктивный – у 47 или непродуктивным – 2), одышка 43 (67,2%), боли в грудной клетке при дыхании и кашле 33 (51,6%). У 10 больных – 15,6% одним из начальных проявлений заболевания было кровохарканье. Наличие этих признаков в различных сочетаниях, нарастание симптоматики, а также остро возникшее кровохарканье послужило поводом для госпитализации. 72 (52,9%) больных указывали на постепенное начало заболевания в виде появления (или усиления) респираторной симптоматики в сочетании с астеническими симптомами. Больные с острым началом заболевания обращались к врачу в течение нескольких дней от момента появления первых признаков из–за неэффективности лечения или ухудшения состояния, в то время как пациенты с постепенным развитием болезни до обращения к врачу отмечали наличие жалоб в различных сочетаниях от месяца до года.

Рис.1. Клинические формы ТОД, диагностированные в ПТД (число больных)

Из 76 больных с различными «внелегочными» диагнозами (2 группа), большинство (85,5%) госпитализировано по неотложным показаниям. Однако у 75% из них выявлены респираторные жалобы, длительность которых колебалась от месяца до года.

Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе проведена 14 больным (12 – по поводу пневмонии, 1 – обострения хронического бронхита и 1 – неспецифического плеврита). У большинства больных АБТ не соответствовала общепринятому стандарту лечения внебольничной пневмонии у взрослых (А.И. Синопальников, 2001; А.Г. Чучалин и соавт., 2002). Так, следует признать ошибочным назначение ампиокса, цефалоспоринов 1 поколения (цефазолин), «старых» фторхинолонов (ципрофлоксацин), макролидов (эритромицин), линкомицина, левомицетина; сочетание пенициллинов, фторхинолонов с гентамицином. Неадекватность антибактериальной терапии не позволяла судить о характере легочного воспаления на основании эффективности применения АБП, тем более что некоторые из использованных препаратов обладают также и противотуберкулезной активностью.

Основной массе больных ФГ, рентгенографию органов грудной клетки, исследование периферической крови на амбулаторном этапе не назначали (ФГ проведена 7 больным, рентгенография – 2, исследование крови – 2).

Госпитальный этап ведения больных с подозрением на ТОД в многопрофильном стационаре. Тактика ведения больных в многопрофильном стационаре определялась клинической ситуацией: состоянием больного, данными анамнеза, результатами рентгенологического обследования, микроскопии мокроты на КУМ, эффектом от предшествующей или вновь назначенной антибактериальной терапии, заключением консультанта–фтизиатра и др.

У 70 больных (33%) имелся фтизиатрический анамнез, информация о котором у трети больных (30,6%) в стационаре не была получена и выявлена только в ПТД, куда больных переводили с подозрением на ТОД. Данные о пребывании в пенитенциарных учреждениях у 95% больных отсутствовали в историях болезни терапевтических отделений и были получены только во фтизиатрических больницах. Все это свидетельствует об очевидном дефекте сбора анамнеза, который может не только определять направление диагностического поиска, но часто приобретает эпидемиологическое значение.

У большинства больных при оценке физикальных данных были лишь указания на ослабление дыхания, жесткое дыхание, сухие хрипы. Возможно, что аускультативная симптоматика во многих случаях отражала наличие фоновой патологии (хронический бронхит, ХОБЛ).

Назначаемая АБТ (аминогликозиды, «старые» фторхинолоны, линкомицин, цефалоспорины 1 поколения, комбинации хинолонов и метронидазола и т.п.) не соответствовала стандартам лечения внебольничной пневмонии в 51% случаев. Кроме того, у 21,7% больных применяли препараты, обладающие также противотуберкулезным действием.

Фоновая и сопутствующая патология, факторы риска. Из 212 больных у 135 (63,7%) в качестве сопутствующих (фоновых) диагнозов фигурировала хроническая легочная патология. 115 больных (54%) злоупотребляли алкоголем, причем у 44,4% диагностирован хронический алкоголизм, 6 (2,8%) больных употребляли наркотики, 87 (41%) имели патологию ЖКТ (из них 37% страдали язвенной болезнью желудка и 12-типерстной кишки, а 63% имели патологию печени – токсические и вирусные гепатиты, циррозы). ГКС-терапия (5 чел.), сахарный диабет (4 чел.), ВИЧ-инфекция (3 чел.), химио- и лучевая терапия (8 чел.), курение 65,6% больных (табл.1).

Сопутствующая (фоновая) патология и факторы риска у больных

Сопутствующая и фоновая патология Наличие у больных
абс. (%)
Хронический бронхит 93 63,7
ХОБЛ 23
Хронический обструктивный бронхит 16
Бронхиальная астма (в 1 случае есть указание на прием стероидов) 3
Хроническая алкогольная интоксикация 64 54,0
Алкоголизм (как диагноз нарколога) 51
Наркомания 6 2,8
Язвенная болезнь желудка, 12 п.к., сочетанные поражения 32 41,0
Патология печени (токсические и алкогольные циррозы, гепатиты) 55
Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести 4 1,9
Прием ГКС 5 2,4
ВИЧ–инфекция, подтвержденная лабораторно 3 1,42
Химио–лучевая терапия по поводу опухолей 3 1,42
Курение 139 65,6

Основными рентгенологическими изменениями были инфильтративные, выявленные у 104 (49,1%) больных. Верхнедолевая локализация процесса отмечена лишь у 62 больных (29,2%) при одностороннем и у 28 пациентов (13,2%) при двустороннем процессе. Легочная диссеминация выявлена у 26% больных. Признаки деструкции легочной ткани отмечены в 39,6% случаев.

При анализе качества лучевой диагностики выявлено несоответствие рентгенологического обследования современным стандартам. В приемном отделении не проведено рентгенологическое исследование грудной клетки у 19,7% больных, имеющих респираторную симптоматику. У 159 больных (75%) отсутствовали исследования легких в боковой проекции; РТГ и КТ проведена у 13,2% больных. У 20,3% больных отсутствует описание рентгенологических изменений, а имеется только заключение рентгенолога.

Исследование периферической крови. По данным исследования периферической крови лейкоцитоз выявлен у 68% больных, увеличение показателей СОЭ свыше 20 мм/час – у 70,8%, нормохромная и гипохромная анемия – у 66%, относительная лимфопения – у 47,2% пациентов.

Бактериологическое исследование мокроты на наличие КУМ. Анализ мокроты с целью выявления КУМ (однократно!) был проведен всего 40 больным из 212, двукратно и трехкратно – еще 4 больным. У 168 (79,3%) больных исследование мокроты не проведено, в том числе из-за отсутствия мокроты у 65 (39%). У 103 пациентов (61%) причина отсутствия исследования мокроты осталась неизвестной. Повторные исследования отсутствовали в 91% случаев.

В многопрофильном стационаре при микроскопии КУМ обнаружены у 5 (11,4%) из 44 обследованных. В ПТД бактериовыделение выявлено с помощью микроскопии у 91 (43%) больного. Из 121 больного, у которых КУМ при микроскопии мокроты не выявлены, у 48 диагноз ТОД не был подтвержден (рис. 2). Всего, в специализированных стационарах различными методами (микроскопия, посев, ПЦР) МБТ выявлены у 110 (52%) из 212 обследованных.

Отсутствие исследования мокроты на наличие МБТ у всех больных с подозрением на ТОД свидетельствует о несоблюдении существующих стандартов обследования больных в многопрофильных стационарах, а незначительное количество положительных результатов микроскопии на КУМ – о дефектах работы микробиологических лабораторий ОЛС.

микроскопических Не проведено Проведено микроскопий

исследований 168 (79,3%) больных 212 (100%) больным

МБТ«+» (5) МБТ«–» (39) МБТ«+» (91) МБТ«–» (121)

мокроты неизвестна – 48 больных

– 65 больных (39%) 103 (61%) диагноз ТОД

Рис. 2. Исследование мокроты на КУМ методом микроскопии

Катамнез больных, переведенных в ПТД. При исследовании катамнеза из 212 больных, переведенных в специализированные фтизиатрические стационары у 164 (77,4%) больных диагностирован ТОД, из них у 120 больных (73%) туберкулез выявлен впервые. Были диагностированы практически все клинические формы ТОД (рис.1).

В случаях фиброзно–кавернозного, диссеминированного туберкулеза и казеозной пневмонии большую часть больных переводили в ПТД в течение недели (рис. 3), что можно объяснить характерными изменениями в легких, позволяющими с высокой степенью вероятности заподозрить ТОД уже на начальном этапе диагностического поиска. В случаях же инфильтративного, очагового и реже встречающихся форм туберкулеза (плеврит, эмпиема, цирротический, туберкулема), перевод чаще осуществляли в более поздние сроки, что, по–видимому, обусловлено дифференциально–диагностическими трудностями по данным рентгенологического исследования.

Рис. 3. Сроки перевода больных в ПТД при различных клинических

По данным катамнеза, из 164 больных с подтвержденным ТОД 41,5% (68 чел.) самовольно прервали курс противотуберкулезной терапии. Это обстоятельство имеет чрезвычайно важное эпидемиологическое значение, поскольку при ухудшении состояния эти больные, среди которых 66% были бактериовыделителями, могут поступать в стационары общей лечебной сети (рис. 4).

Рис.4. «Маршрут» больных ТОД после перевода в ПТД.

Больные с неподтвержденным диагнозом ТОД в ПТД. У 48 (22,6%) больных диагноз туберкулеза не подтвержден. Пневмония диагностирована у 33 больных, у 6 больных опухолевые заболевания легких (бронхогенный рак, метастатическое поражение), у 2 – неспецифический плеврит, у 4 больных изменения расценены как посттуберкулезные остаточные изменения без признаков активности процесса, у 1 больного – ХОБЛ, у 1 – бактериальный эндокардит с пневмонией, у 1 – острый инфаркт миокарда.

Факторы, повышающие вероятность туберкулеза. Для выявления наиболее значимых факторов (признаков) для дифференциальной диагностики ТОД и неспецифических заболеваний легких на начальных этапах обследования был проведен моновариабельный и мультивариабельный статистический анализ с определением достоверности частоты различий симптомов по критерию 2 или критерию Фишера, а также определение отношения шансов (ОШ), которое позволяет оценить важность наличия или отсутствия того или иного симптома для заключения о наличии туберкулеза (рис. 5).

Основными факторами, повышающими вероятность туберкулеза, явились: возраст до 40 лет (ОШ=4,7; 95%ДИ 1,9-11,8), отсутствие постоянной работы (ОШ=4,0; 95%ДИ 1,8-9,1), семьи (ОШ=2,2; 95%ДИ 1,04-4,47), постоянного места жительства (лица БОМЖ) (ОШ=3,2; 95%ДИ 1,0-11,1), указание на контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез в анамнезе (ОШ=2,5; 95%ДИ 1,12-5,49), деструкция легочной ткани (ОШ=4,3; 95%ДИ 1,9-9,8), отсутствие эффекта от проведенной неспецифической антибактериальной терапии (ОШ=2,7; 95%ДИ 1,19-6,06). В то же время инвалидность (ОШ=0,4; 95%ДИ 0,21-0,83) и статус пенсионера (ОШ=0,3; 95%ДИ 0,12-0,88) снижают вероятность ТОД. При мультивариабельном анализе из девяти признаков в качестве значимых сохранились только четыре: возраст до 40 лет (ОШ=4,4; 95%ДИ 1,7-11,7), отсутствие работы (ОШ=3,3; 95%ДИ 1,32-8,27), контакт с больным туберкулезом или туберкулез в анамнезе (ОШ=2,7; 95%ДИ 1,14-6,5), деструкция легочной ткани (ОШ=4,4; 95%ДИ 1,82-10,42). Это связано с тем, что некоторые признаки являются взаимозависимыми и сочетаются у большей части больных.

Рис. 5. Факторы, достоверно связанные (р

Рентгенологическое исследование Микроскопия мокроты на КУМ

грудной клетки (однократно)

Изменений нет Изменения есть НЕТ ДА

Диагностический поиск Факторы риска ТОД

Антибактериальная терапия Перевод в ПТД

Эффект есть Эффекта нет Подозрение на ТОД

Продолжить лечение – Мокрота на КУМ (3–х кратно)

антибиотика – Консультация фтизиатра

Рис. 8. Алгоритм ведения больного с наличием респираторной

симптоматики в многопрофильном стационаре общей лечебной сети

источник