Туберкулез в первичном звене здравоохранения

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].

За последнее десятилетие в эпидемиологии туберкулеза произошли определенные изменения, которые характеризуются некоторым снижением показателей заболеваемости и смертности. Так, если в 2000 г. показатель заболеваемости составлял 90,7 на 100 тыс. населения, а показатель смертности – 20,5, то в 2010 г. – 77,4 и 15,4 соответственно. В это же время у 75,5% впервые выявленных больных были распространенные клинические формы (диссеминированный и инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония) с кавернами в легких в 59,1% случаев и с обнаружением в мокроте МБТ – в 64,1% [2].
Вероятность инфицирования здоровых людей, находящихся в контакте с этими больными, очень высока. Поэтому важно, чтобы все медицинские работники умели правильно и быстро провести необходимые для диагностики исследования, вовремя выявить больного туберкулезом легких и направить его на лечение в противотуберкулезный диспансер (ПТД).
Выявление и диагностика – составная часть борьбы с туберкулезом, которая заключается в идентификации случаев этого заболевания в обществе. Медицинским персоналом учреждений осуществляется первичная медико–санитарная помощь (ПМСП) при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью [3].
Выявление и диагностика больных туберкулезом должны быть своевременными. При этом, как правило, диагностируются малые формы, такие как ограниченный (не более 2–х сегментов) очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и выделения МБТ. Современное комплексное лечение у этой группы больных способствует успешному клиническому излечению с формированием минимальных остаточных посттуберкулезных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.
При несвоевременном выявлении и поздней диагностике, как правило, больные уже имеют большие формы, такие как распространенный (более 2–х сегментов) инфильтративный и диссеминированный туберкулез и казеозную пневмонию с распадом легочной ткани и выделением МБТ. Туберкулез у этих больных нередко характеризуется определенной давностью течения, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с выделением МБТ, даже в условиях современного комплексного лечения, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных посттуберкулезных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания. При этом длительное течение туберкулеза у несвоевременно выявленных и поздно диагностированных больных, не состоящих на учете в ПТД, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ [1,4–6].
Вовлечение врачей учреждений ПМСП в мероприятия по своевременному выявлению больных туберкулезом, особенно заразных и эпидемиологически опасных, – довольно трудная задача. Сложность ее заключается в том, что в период благополучия по туберкулезу многие врачи потеряли настороженность к данной инфекции, и теперь требуется подготовка специалистов, начиная со студенческой скамьи.
Устоялось мнение, что туберкулез легких начинается исподволь, постепенно, без выраженных клинических проявлений. Однако он может начинаться остро, когда на первый план выступают симптомы общей интоксикации организма и воспалительного бронхолегочного проявления болезни. Нередко лишь при обнаружении кровохарканья и большого количества мокроты у врача возникает подозрение на туберкулез легких. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает непросто [3,4].
Однако даже в такой ситуации врач учреждения ПМСП, в первую очередь участковый терапевт или врач общесоматической больницы, может и должен быстро диагностировать туберкулез легких. Для этого нужно, чтобы врач при общении с каждым больным с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных лучевых, микробиологических и бронхологических методов диагностики [3,5].
Основными методами выявления туберкулеза у взрослых являются лучевая и бактериологическая диагностика. Эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: флюорографическое обследование органов грудной клетки используется при профилактическом обследовании здорового населения и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом старше 15 лет, рентгенологическое и бактериологическое обследования – у обратившихся в поликлиники или поступивших в общесоматические больницы на лечение с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [3].
В течение многих лет для выявления туберкулеза легких у взрослых в основном применялся рентгенологический метод исследования органов грудной клетки, в частности флюорографический метод, позволяющий в течение ограниченного времени обследовать большие группы населения. Массовые флюорографические обследования позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью указанного метода определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали [3,4].
Массовая флюорография органов грудной клетки как метод выявления туберкулеза была разработана в 1930–х гг., в доантибактериальный период, когда, несмотря на все попытки лечения, прогноз распространенных деструктивных форм туберкулеза легких с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. Тогда более 50% таких больных умирали в течение 2–3–х лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда туберкулезный процесс в легких носил ограниченный характер – без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологическим методом. Впервые флюорографический метод исследования грудной клетки для выявления туберкулеза был предложен в 1938 г. бразильским ученым M. de Abreu. Несомненно, что многие жизни были спасены благодаря этому [3].
Открытие противотуберкулезных препаратов в конце 1940–х гг. и развитие медикаментозного лечения (химиотерапии) только подтвердили необходимость своевременного выявления туберкулеза легких, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить большие распространенные деструктивные формы туберкулеза легких [3].
Пациенты с малыми формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. При выявлении у них патологических изменений в легких при флюорографическом обследовании в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений и направляли их в ПТД для дальнейшего обследования и лечения.
В современных условиях, при нарастании лекарственной устойчивости МБТ и наличии ограниченного количества противотуберкулезных препаратов, в основном длительно применяющихся, значимость флюорографии как метода своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает, так как лечение запущенных больших форм данной болезни с лекарственной устойчивостью возбудителя требует немалых финансовых затрат. Это обусловлено не только комбинированной химиотерапией дорогими резервными препаратами, но и применением дорогостоящих оперативных вмешательств [1]. Для России эта проблема актуальна, особенно с учетом того, что из имеющихся в настоящее время 10 противотуберкулезных препаратов 9 применяются с 1970–1980–х гг., и только противотуберкулезные фторхинолоны – с середины 1990–х гг. [1,3].
Таким образом, массовое флюорографическое обследование органов грудной клетки – наиболее эффективный метод контроля за туберкулезной инфекцией, так как своевременное выявление малых форм туберкулеза легких и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции в обществе. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и ряд других лимфопролиферативных заболеваний, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно или инаперцептно и хорошо поддаются лечению [2–5].
Порядок и сроки медицинских осмотров населения России в целях выявления туберкулеза установлены постановлением правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”». В соответствии с этим постановлением выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в учреждениях ПМСП по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам с обязательным флюорографическим исследованием грудной клетки в целях своевременного выявления туберкулеза и другой легочной патологии не реже 1 раза в 2 года. Обязательному флюорографическому обследованию подвергаются также все лица, обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом. Флюорография ежегодно обязательно должна проводиться декретированным контингентам, подлежащим обязательному обследованию на туберкулез (медицинские работники, работники детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.).
В последние годы флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных с ограниченными формами туберкулеза. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных среди групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [3–5,7]. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является применение цифровой рентгенологической техники, что позволяет получить хорошее изображение без значительной лучевой нагрузки.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными активным туберкулезом легких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с больными, выделяющими МБТ. В группу повышенного риска входят также лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и т.п., снятые с учета в ПТД.
Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: без определенного места жительства, беженцы, мигранты, лишенные свободы и освободившиеся из пенитенциарных учреждений, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических, психиатрических учреждений и т.д.
К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом легких относятся пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12–перстной кишки, сердечно–сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом.
Высок риск развития туберкулеза легких у получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.
У пациентов из групп риска ввиду снижения иммунорезистентности организма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но почти наверняка в течение 6–10 мес.). Поэтому население, относящееся к группам риска по заболеванию туберкулезом легких, в обязательном порядке должно проходить профилактические медицинские осмотры с флюорографическим исследованием органов грудной клетки в учреждениях ПМСП 1 раз в 6 мес. в течение первых 3–х лет, а затем 1 раз в год.
Нужно подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих (как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением). Основная масса больных с большими формами и деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения ПМСП, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с несвоевременно выявленными и запущенными формами деструктивного туберкулеза легких с выделением МБТ [1–4,6].
Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки всем больным, поступающим в общесоматические больницы независимо от основного заболевания, а также обратившимся в поликлиники за амбулаторной помощью или обследованием и не прошедшим флюорографическое исследование в текущем году. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования.
Первоочередная задача учреждений ПМСП – выявление больных туберкулезом легких, которые обратились за медицинской помощью с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, так как у таких пациентов имеется, как правило, большой распространенный деструктивный туберкулезный процесс с выделением МБТ, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Выявление этих больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как больного быстро направляют в ПТД для лечения.
Врачи учреждений ПМСП обязаны уметь правильно и качественно обследовать пациентов с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, подозрительными на туберкулез легких, что необходимо для его выявления и предотвращения заражения окружающих. Однако уровень знаний и навыков по выявлению и диагностике туберкулеза легких у врачей учреждений ПМСП остается пока невысоким. Об этом свидетельствует количество ошибок в диагностике – 35–40%, по данным различных авторов [3,4,8–17]. В этих условиях возникает повышенная опасность заражения медицинских работников учреждений ПМСП, среди которых темпы прироста новых случаев заболевания туберкулезом по отдельным регионам РФ только за последние 5 лет составляют от 51,5 до 63,6% [2].
Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является длительный – на протяжении 3–4 нед. – кашель, обычно с выделением мокроты, при этом могут отмечаться потеря массы тела, ухудшение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная и фебрильная температура тела, повышенная потливость, особенно ночная, боли в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение. Следует отметить, что данные симптомы могут с различной частотой встречаться у больных с нетуберкулезными воспалительными бронхолегочными заболеваниями: пневмонией, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, ХОБЛ и др.
Однако пациентов с такими симптомами следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом, и врачи учреждений ПМСП в этих случаях должны применять обязательный диагностический минимум, включающий сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование, общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и микроскопическое исследование трех образцов мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) с окраской по Цилю–Нельсену [3–5,18,9]. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых в учреждениях ПМСП представлен на рисунке 1.
Анамнез включает сведения о социальном, семейном и профессиональном статусе пациента, а также указания на туберкулез в прошлом, информацию о том, относится ли пациент к группе риска заболевания туберкулезом и имелся ли у него контакт с больным туберкулезом.
Во время клинического обследования выявляются патологические изменения органов грудной клетки, локализация и распространенность этих изменений, что позволяет определить метод и проекцию рентгенологического исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки обязательно проводится в прямой и боковой проекциях, выбранных при объективном исследовании. После оценки рентгенограмм врач–рентгенолог решает вопрос о дополнительных методах исследования с использованием продольной или компьютерной томографии [3,20].
Рентгенологическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом – как по характеру теневых инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений и требует целенаправленной дифференциальной диагностики. Туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления: от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству присуща локализация процесса в 1–2–м и 6–м сегментах легких.
Для всех вариантов туберкулеза легких характерно наличие не только очаговых и инфильтративных теней, но и каверн, которые встречаются довольно часто и, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком. При наличии каверны в верхней доле левого легкого типичны очаги обсеменения по периферии и в передних (3–5) и нижних (7–10) сегментах. При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением 3–го сегмента, возникает также перекрестное метастазирование в левое легкое, преимущественно в 4–й и 5–й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли. При наличии данной типичной рентгенологической картины туберкулеза легких больной переводится в региональный ПТД с диагнозом «туберкулез легких».
Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико–диагностических лабораториях учреждений ПМСП. В большинстве этих учреждений есть возможность исследования мокроты на наличие КУМ при окраске по методу Циля–Нельсена. Если по каким–то причинам это исследование провести нельзя, то пациента обязательно направляют в располагающие такими возможностями другие учреждения ПМСП или курирующий данное учреждение ПТД.
В клинико–диагностических лабораториях необходимо исследовать как минимум 3 пробы (мазка) мокроты, окрашенные по Цилю–Нельсену при микроскопии световым микроскопом на КУМ [2,3,8,11–14,19].
В поликлинике 1–ю пробу мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента, на 2–ю пробу выделяют посуду для сбора суточной мокроты, 3–ю пробу берут на 2–й день посещения больным поликлиники.
В условиях стационара берут 1–ю и 2–ю пробы мокроты (с промежутком 1,5–2 ч), затем больному выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед 2–м посещением врача.
Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствие посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. Для этого следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и только затем покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокрота собирается в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками, затем транспортируется в клинико–диагностическую лабораторию, где на предметных стеклах делаются мазки мокроты и проводится их окраска по методу Циля–Нельсена с последующей микроскопией световым микроскопом. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор.
Чтобы избежать заражения туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, респираторе или маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны соблюдаться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы.
При проведении микроскопии мазка мокроты необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если при этом КУМ не обнаружены в 100 полях зрения, то необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
Если первый мазок оказался положительным, а больной не пришел к врачу повторно, следует сообщить о нем в районный ПТД и учреждение санитарно–эпидемического надзора и вызвать его для дальнейшего обследования, установления диагноза и направления на лечение.
Метод микроскопии мокроты прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты быстро и точно установить диагноз туберкулеза легких и направить больного в ПТД.
В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительно) пациента можно госпитализировать на 2–3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско–акушерских пунктов правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико–диагностическую лабораторию. Можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены КУМ, то больной направляется в ПТД для подтверждения диагноза и дальнейшего специфического лечения.
Если в трех мазках мокроты КУМ не найдены, то самым информативным диагностическим методом является бронхоскопия с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная, игловая и др.) с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала [3,4,6,8,10–12,16,17]. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно перевести больного в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, подтвержденный морфологически».
Если при отсутствии рентгенологического исследования и микробиологических и морфологических данных на туберкулез легких остается сомнение в атипичном его течении, то больной начинает лечение ex juvantibus неспецифическими антибактериальными препаратами (НАБП) как лицо, имеющее неспецифическое воспалительное бронхолегочное заболевание [6,8–13,15–17,21]. При этом категорически нельзя использовать противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин и противотуберкулезные фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гатифлоксацин) [3,7,12,13].
Если в течение 1,5–2 нед. лечения НАБП не происходит улучшения клинической картины болезни и рассасывания инфильтративно–воспалительных изменений в легких, а при исследовании 3 мазков мокроты, окрашенных по методу Циля–Нельсена, хотя бы в одном выявляются КУМ, то больной переводится в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, МБТ+».
В условиях стационаров ПМСП, куда поступают больные с воспалительными бронхолегочными заболеваниями, для своевременного выявления туберкулеза легких используется весь арсенал современных лучевых исследований (компьютерная томография и др.) и бронхологических методов с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного биоптата. Однако исследование мазков мокроты на МБТ методом микроскопии с окраской по Цилю – Нельсену должно являться обязательным диагностическим тестом. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза. Туберкулез – инфекционное заболевание, и только обнаружение МБТ делает диагноз абсолютно верным.
Таким образом, в настоящее время для своевременного выявления и диагностики больных туберкулезом в учреждениях ПМСП наиболее информативными и достоверными являются рентгенологические методы исследования органов грудной клетки, микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нельсену, и бронхоскопия с биопсией и цитологическим и гистологическим исследованием полученного биоптата.

Литература
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.

источник

В первичном звене здравоохранения при подозрении на тубер­кулез необходимо выполнить диагностический минимум. В диаг­ностический минимум входит: 1) анамнез (контакты с больным туберкулезом, болел ли сам и т.д.); 2) данные физикального осмотра; 3) общий анализ крови и мочи; 4) мокрота или другой материал на микобактерии методом микроскопии 3-кратно; 5) круп­нокадровая флюорография (обзорный снимок); 6) проба Манту 2ТЕ ППД-Л. После выполнения диагностического минимума больной дол­жен быть направлен на лечение в противотуберкулезный диспан­сер к фтизиатру.

Излечение больных туберкулезом является непростой задачей.

В современных условиях лечебные мероприятия целесообраз­но проводить в соответствии с заранее составленной программой, по целевому принципу.

Основной целью лечебной про­граммы является клиническое излечение больных с обратимы­ми формами туберкулеза. При отсутствии вероятности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация и прекращение бактериовыделения.

Основные задачи химиотерапии заключаются:

в излечении больного с наименьшими изменения­ми его привычного образа жизни, предотвращении осложнений и летального исхода, предотвращении рецидива болезни;

в предотвращении развития лекарственно-резистен­тных штаммов микобактерий;

недопущение распространения туберкулеза.

В современном комплексном лечении больного туберкулезом решающее значение принадлежит антибактериальной терапии.

Важнейшие условия проведения химиотерапии:

достоверность того факта, что пациент действительно прини­мает лекарства, а не выбрасывает и не продает их;

качество назначенных препаратов (надежность фирмы-произ­водитя).

Основные принципы, которые необходимо соблюдать при ле­чении больных туберкулезом, — это своевременность, комплекс­ность, длительность, непрерывность.

Раннее начало лечения. Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях развития патологии.

Перед назначением туберкулостатических средств и проведе­нием длительной химиотерапии необходимо решить ряд вопро­сов:

• определить, действительно ли есть показания к применению туберкулостатических препаратов;

• выбрать наиболее рациональную организационную форму хи­миотерапии;

• найти приемлемую в конкретных условиях методику химио­терапии, наиболее эффективную при данной форме процесса,

• обеспечить безусловный прием больным назначенных химио­препаратов на протяжении всего периода лечения;

• организовать наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его для контроля за регулярностью ле­чения и оценки его результатов;

• выбрать наиболее рациональные методы обследования больного и определить сроки их проведения.

Индивидуальный подход. Режимы химиотерапии различаются у впервые выявленных больных и у страдающих хроническими формами туберкулеза. Кроме того, при назначении режима учитывают также массивность бактериовыделения и характер легоч­ного поражения.

Разные препараты более эффективны в разные фазы течения болезни; необходим подбор согласно чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патоло­гии и возрасту. Следует считаться с социальными факторами, ис­кать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция боль­ных от детей, беременных и кормящих женщин), необходимо развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбу­латорное лечение. Известно, что при использовании трех препа­ратов и более уже через 2 нед контролируемой терапии больной не представляет эпидемической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулез можно не госпитализи­ровать.

Комплексность лечения. Одним из ведущих принципов химио­терапии при туберкулезной инфекции является назначение эф­фективных и безопасных комбинаций противотуберкулезных пре­паратов. При приеме двух препаратов и более возникает суммар­ный бактериостатический эффект. Выбор комбинаций химиотерапевтических средств и способов их введения должен проводиться с уче­том минимального риска возникновения побочных реакций на них. Целесообразно после интенсивной химиотерапии на началь­ном этапе лечения уменьшать лекарственную нагрузку.

Обычно применяют не менее четырех противотуберкулезных препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis. Этиотропное лечение сочетают с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулеза — бронхолитиков, гемостатических средств и др. Хирургические методы применяют по показаниям.

Непрерывность лечения. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя и хронизации процесса. Интермиттирующую методику (через день, 2 — 3 раза в неделю) считают непрерывной.

Длительность лечения. В настоящее время апробированы и вне­дрены в широкую практику различные режимы химиотерапии туберкулеза легких. Все большее распространение получают крат­косрочные курсы, включающие рифампицин, изониазид, пиразинамид. Эта схема дает наибольший лечебный и социальный эф­фект. К преимуществам краткосрочного лечения относятся хоро­шая переносимость препаратов, замедленное развитие приобре­тенной лекарственной устойчивости МБТ и уменьшение сроков пребывания больных в стационаре. Рекомендуется продолжить долечивание больного в санато­рии по завершении основного этапа.

Химиотерапия должна быть направлена на подавление размно­жения микобактерий (бактериостатический эффект) или их унич­тожение (бактерицидный эффект) в организме больного.

Для эффективного лечения впервые выявленных больных ту­беркулезом легких в настоящее время используют стандартные режимы, основанные на двухфазном назначении препаратов.

В интенсивной фазе лечения, которая продолжается в течение 2 — 3 мес до получения микробиологических данных о лекарствен­ной чувствительности МБТ, назначают четыре препарата: изони­азид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.

Фаза продолжения лечения носит менее интенсивный харак­тер и длится еще 4 мес с применением двух препаратов при пол­ной чувствительности микобактерии. Важно убедить больного и членов его семьи в необходимости проведения полного курса ле­чения в целях предупреждения рецидива туберкулеза.

Контроль за приемом препаратов. Важным компонентом явля­ется прием препаратов под непосредственным контролем меди­цинского работника.

Лечение должно быть проведено всем нуждающимся больным туберкулезом. В первую очередь лечение проводится следующим трем группам: 1-я — впервые выявленные; 2-я — с рецидивом заболевания, с неудачным лечением; 3-я — с хроническими фор­мами туберкулеза.

Важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лече­ния. В амбулаторных условиях можно применять несколько ме­тодов.

Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персона­ла: 1) прием осуществляется в процедурных кабинетах диспан­сера, здравпунктах промышленных предприятий, офисе семей­ного врача, противотуберкулезных кабинетах ЦРБ, у терапевта в сельских участковых больницах, на сельских фельдшерско-аку­шерских пунктах (вне противотуберкулезных учреждений прием осуществляется по назначению фтизиатра и при его периодиче­ском контроле);

2) на дому у больного (перспективно в практике семейной медицины).

Самостоятельный прием препаратов, выданных фтизиатром на 10 дней.

Контроль облегчается при однократном приеме всей суточной дозы в присутствии медицинского работника. Прием препаратов может быть ежедневным или интермиттирующим 2— 3 раза в неделю. Интермиттирующий прием не снижает качества лечения, но создает удобства для больного и медперсонала по контролю за лечением.

Большое значение имеют доверительные отношения с боль­ными, убеждение в важности лечения и разъяснение последствий в случае погрешностей в приеме препаратов. У грамотных, соци­ально-адаптированных больных имеет преимущество метод само­стоятельного приема. Доказано, что независимо от способа введения (per os, внутримышечно, внутривенно) препарат ока­зывает одинаковую эффективность, поэтому предпочтение отда­ется способу per os.

Способы введения препаратов. Возможны различные пути вве­дения противотуберкулезных препаратов. Интенсивность химио­терапии может достигаться внутривенным введением антибактери­альных препаратов. При внутривенном введении препараты легко адсорбируются в легочной ткани, каверне и казеозных очагах. Внутриартериальное введение используют при остропрогрес­сирующем туберкулезе (казеозная пневмония, милиарный ту­беркулез). Препа­раты дольше сохраняют свои биологически активные свойства, более резко нарушают жизнедеятельность МБТ, препятствуют развитию их лекарственной устойчивости, при этом значитель­но снижается непереносимость антибактериальных препаратов.

Введение противотуберкулезных препаратов ингаляционным ме­тодом также способствует повышению их концентрации в легких и очагах поражения.

Внутрикавернозный и внутрилегочный спосо­бы введения противотуберкулезных препаратов показаны при де­структивных формах туберкулеза с большими и гигантскими ка­вернами путем напыления сухих или инстилляции жидких препа­ратов на их стенки, а также постоянным дренированием полостей распада с гнойным содержимым.

Эндолюмбальное введение применяют при туберкулезе мозговых оболочек и ЦНС для предупреждения развития судорожного син­дрома. При этом дозы препаратов значительно уменьшаются и желательно их предварительное смешивание в шприце с извле­ченным при пункции ликвором.

Ректальный метод представляет введение препаратов в виде свечей, таблеток, капельных клизм. Данный способ конкурирует по эффективности с внутривенным, не вызывая осложнений.

Накожный метод применяется при кожных формах туберкуле­за в виде мазей, присыпок, примочек, содержащих антибактери­альный препарат.

Внутрикостное и внутрисуставное введение показано при ту­беркулезе костей и суставов.

При внутримышечном введении концентрация в очаге пораже­ния значительно выше, чем при пероральном приеме. Метод ис­пользуется в стационарных и санаторных условиях, однако неже­лателен в домашних условиях из-за осложнений, заноса инфек­ции. Деструктивные формы туберкулеза с выделением микобактерий — одно из показаний к внутримышечному введению изониазида, стрептомицина, канамицина, флоримицина и др.

Наиболее распространенный способ введения антибактериаль­ных препаратов — пероральный — прост, доступен, дешев. Приме­няется при стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном лечении. Его недостатки: низкий процент достижения антибакте­риальными препаратами очага туберкулезного процесса (20 — 25 %), необходимость контроля за приемом препаратов. Нередки ослож­нения со стороны желудочно-кишечного тракта. Происходит час­тичная инактивация препаратов в печени.

источник

Клинический протокол Инфекционный контроль туберкулеза в организациях здравоохранения первичного звена

1 Клинический протокол Инфекционный контроль туберкулеза в организациях здравоохранения первичного звена Приоритетные мероприятия Все организации первичного звена должны внедрять систему активного опроса всех посетителей о наличии кашля, систему разделения или изоляции таких пациентов от других посетителей и ускоренное их обследование. Для пациентов с ТБ с положительным мазком мокроты, получающих лечение в амбулаторных условиях, необходимо организовать контролируемое лечение с соблюдением мер инфекционного контроля в медицинском учреждении или в домашних условиях. С целью снижения риска нозокомиального инфицирования устойчивой формой ТБ, пациенты должны быть выписаны из стационара сразу после конверсии мокроты и продолжить лечение в амбулаторных условиях. Необходимо внедрять новые рекомендации по допуску к учебе/работе во время лечения. Административные меры инфекционного контроля 1. В организациях первичного звена здравоохранения должна функционировать система сортировки пациентов (активный опрос посетителей о наличии кашля), которая позволяет проводить эффективное и быстрое выявление пациентов с симптомами воздушнокапельных инфекций, включая туберкулез. Необходимо выделить информацию о сортировке, чтобы посетители обратили внимание сразу при входе в медучреждение (можно использовать Приложение 1). 2. Пациентов с кашлем необходимо отделить от других посетителей (следует немедленно провести его в специально отведенное место/помещение, отделенное от других посетителей) и организовать прием вне очереди. 3. Необходимо максимально сократить время нахождения пациентов с симптомами респираторной инфекции в медучреждении. 4. Пациентам с симптомами респираторного заболевания следует объяснить правила поведения при кашле, о необходимости прикрывать рот и нос во время кашля и чихания бумажной салфеткой или одевать хирургические маски (Приложение 2). 5. Не рекомендуется госпитализация пациентов с подозрением на ТБ в стационары общего профиля до установления диагноза, кроме случаев, связанных с тяжестью состояния по причине сопутствующего заболевания. 6. Необходимо провести диагностическое обследование пациентов с подозрением на ТБ (микроскопия мокроты, рентгенография органов грудной клетки, тест Xpert MTB/RIF, по доступности) в максимально короткие сроки (2-3 дня). Меры инфекционного контроля при сборе мокроты: 1. Рекомендуется проводить сбор мокроты в специально отведенном месте на улице, или, в специально отведенном помещении с хорошей вентиляцией, и строгим соблюдением правил инфекционного контроля. 1

2 2. Если пациент собирает мокроту дома, объясните чтобы сбор мокроты проходил на открытом воздухе или в отдельном помещении перед открытым окном, без присутствия других людей. 3. В случаях, если мокроту необходимо собрать у больного, находящегося в тяжелом/ лежачем состоянии надо попросить остальных выйти из комнаты/палаты. После сбора мокроты необходимо проветрить помещение, и после проветривания другие больные могут входить в помещение. 4. Медработник должен надевать респиратор и резиновые перчатки во время сбора мокроты. 5. Во время сбора мокроты медработник должен стоять за спиной пациента. Поток воздуха должен идти от медработника к больному, а не наоборот. 6. Если сбор мокроты производится в помещении, медработнику следует выйти из кабинета, где пациент откашливает мокроту, и наблюдать за пациентом через стеклянную часть двери. Меры инфекционного контроля при проведении лечения под непосредственным наблюдением 1 1. Для пациентов ТБ с положительным мазком мокроты, которые получают лечение амбулаторно, до конверсии мазка мокроты рекомендуется организовать лечение в домашних условиях под наблюдением медицинского работаника или другого обученного лица. Если контролируемое лечение проходит в кабинете НКЛ ЦСМ/ГСВ/ФАП, то необходимо строгое соблюдение следующих мер инфекционного контроля: пациент должен всегда надевать маску медицинский работник должен надевать респиратор в помещении, где находиться пациент другие посетители медицинского учреждения не должны входить в помещение НКЛ, до тех пор, пока не будет проветрено помещение. Меры инфекционного контроля в очаге ТБ 2 1. Дом/квартира, где проживает пациент с ТБ с ММ+ (очаг ТБ), должен регулярно проветриваться, особенно помещение, где пациент находиться постоянно. 2. Все пациенты с кашлем должны постоянно соблюдать правила при кашле (см. Плакат по гигиене кашля). 3. Пациентам с ТБ (ММ+) рекомендуется: a. больше времени проводить на открытом воздухе b. по возможности находиться в отдельной комнате, с хорошей вентиляцией c. уменьшить время пребывания в скученных местах и транспорте. Выписка из стационара и допуск к работе и учебу 1. Если вновь выявленный пациент с туберкулезом легких без подозрения на МЛУ-ТБ госпитализирован исключительно по причине положительного результата микроскопии мазка мокроты, то рекомендуется повторять микроскопию через каждые 2 недели, для раннего выявления конверсии мазка мокроты и решения вопроса о выписке из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Это позволят снизить риск внутрибольничного инфицирования устойчивой формой ТБ. 1 Данные рекомендации не были включены в оригинальном клиническом руководстве 2 Данные рекомендации не были включены в оригинальном клиническом руководстве. Рекомендации взяты из WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings, and households, WHO/HTM/TB/

3 2. Впервые выявленный пациент с туберкулезом легких без подозрения на МЛУ-ТБ может вернуться к работе/учебе после завершения интенсивной фазы лечения, при явном клиническом улучшении и отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты по заключению ВКК. 3. Большинство детей младшего возраста с туберкулезом органов дыхания, если нет подозрения на лекарственно-устойчивую форму заболевания, и они уже прошли первые 2-3 недели стандартной противотуберкулезной химиотерапии, с хорошим клиническим эффектом, могут вернуться в школу, так как риск передачи инфекции минимальный. В отношении детей старшего возраста, которые могут собрать мокроту для бактериоскопии, решение возврата к школе необходимо принимать на основании вышеприведенных критериев для взрослых. 4. Пациенты, работающие или живущие в близком контакте с людьми из групп высокого риска развития ТБ (люди с заболеванием иммунной системой [ВИЧ и другие], больные, длительно принимающие кортикостероиды), должны иметь подтвержденный отрицательный результат посева мокроты прежде, чем они смогут вернуться к работе. 3

источник

Организационные мероприятия: совместно с администрацией и комитетом здравоохранения территории, профильными НИИ ту­беркулеза разработка целевых программ по оказанию противоту­беркулезной помощи населению, их ежегодная корректировка и контроль за выполнением. Подготовка территориальных законов, постановлений, распоряжений администрации о качестве и эф­фективности противотуберкулезных мероприятий. Ежегодное пла­нирование (ЦГСЭН, противотуберкулезный диспансер, учреж­дения общей лечебной сети) комплекса профилактических и про­тивоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор: совместно с противотуберкулезной службой строгий учет больных заразными формами туберкулеза (бациллярное ядро) и их влияния на состояние здоровья населе­ния. Оценка и прогноз развития эпидемической ситуации на тер­ритории. Своевременный анализ причин возникновения новых случаев туберкулеза, особенно среди контингентов с повышен­ным риском заболевания.

Специфическая профилактика: составление свод­ного по территории плана вакцинации и ревакцинации. Система­тическая проверка состояния этой работы в лечебно-профилак­тических учреждениях. Постоянный контроль за качеством прове­дения противотуберкулезных прививок, включая подготовку вакцинаторов. Своевременное обеспечение всех лечебно-профилак­тических учреждений, проводящих вакцинацию и ревакцинацию против туберкулеза, вакциной БЦЖ и туберкулином. Составление в установленные сроки ежемесячного отчета о проведенной вак­цинации и ревакцинации и анализ этих данных.

Выявление туберкулеза: совместно с учреждениями общей лечебной сети составление плана флюорографического обследо­вания по туберкулезу обязательных контингентов, а также школь­ников (с 15 лет), подростков и допризывников и систематиче­ский контроль за выполнением этого плана. Осуществление кон­троля за проведением лечебно-профилактическими учреждени­ями дифференцированного флюорографического обследования всего населения. Контроль за обследованием по туберкулезу де­тей раннего возраста. Отстранение (совместно с фтизиатрами) от работы больных заразными формами туберкулеза, работаю­щих в детских лечебно-профилактических учреждениях, где вос­питываются, обучаются или лечатся дети и подростки до 18 лет, а также в пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания, торговли, пищеблоков, молочных кухнях, молочно­товарных фермах и других учреждениях. Посещение очага тубер­кулезной инфекции в течение трех дней с момента регистрации больного.

Санитарно-оздоровительные мероприятия: в очагах туберкулез­ной инфекции совместно с противотуберкулезными учреждения­ми проводится контроль за госпитализацией больных заразными формами туберкулеза и проведением в очагах текущей дезинфек­ции, проведение заключительной дезинфекции. Контроль за свое­временным обследованием контактирующих лиц и изоляция де­тей из опасных очагов. Контроль за предоставлением больным за­разными формами туберкулеза изолированной жилой площади. По­стоянное наблюдение за очагами и проведение в них оздорови­тельных и противоэпидемических мероприятий в соответствии с эпидемиологической опасностью очага.

Мероприятия по борьбе с туберкулезом сельскохозяйственных животных и птиц: контроль за планированием и проведением систематических осмотров на туберкулез лиц, обслуживающих животных и птиц в неблагоприятных по туберкулезу хозяйствах, и соблюдением в них санитарно-гигиенического режима. Конт­роль за правильностью кипячения молока из неблагополучных животноводческих хозяйств; за обеззараживанием пищевых отходов из столовых, больниц и санаториев перед скармливанием животным и птице; качества текущей и заключительной ветери­нарной дезинфекции, дезинвазии, дезинсекции и дератизации в животноводческих хозяйствах. Организация и проведение ши­рокой разъяснительной работы среди населения, работников жи­вотноводства о сущности туберкулеза и мерах личной профилак­тики.

Центральным звеном специализированной помощи населению по туберкулезу является противотуберкулезный диспансер. Дис­пансер совместно с первичным звеном здравоохранения участву­ет в выявлении и профилактике туберкулеза на подведомствен­ной территории. Непосредственной прерогативой диспансера яв­ляется постановка диагноза, учет больных туберкулезом, их на­блюдение в контингентах и лечение. В задачу диспансера входит также оценка ситуации по туберкулезу и планирование противо­туберкулезных мероприятий.

В структуру противотуберкулезного диспансера входят поли­клинические отделения для взрослых и детей, клиническая и бактериологическая лаборатории, рентгенотделение, может входить стационар, все специалисты по внелегочному туберкулезу, орга­низационно-методический отдел. Больной туберкулезом может по­лучить всестороннюю помощь и консультации внутри диспансера. В сельской местности противотуберкулезной работой руково­дит и занимается врач-фтизиатр для взрослых и для детей при ЦРБ под руководством областного противотуберкулезного дис­пансера.

Важнейшая задача диспансера заключается в выявлении и уче­те всех больных туберкулезом среди жителей обслуживаемого рай­она.

Впервые выявленных больных туберкулезом в диспансере под­разделяют на три группы: 1) своевременно выявленные; 2) несво­евременно выявленные; 3) больные с запущенными формами.

К первой группе относят лиц с неосложненными формами первичного туберкулеза органов дыхания (первичный туберкулез­ный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов), а также лиц с вторичными формами туберкулеза (очаговый, инфильтративный и диссеминированный без распада, экссудативный плеврит). Обнаружение МБТ в мокроте или в промывных во­дах бронхов при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает возможности отнесения больного к группе своевременно выявленных.

Вторую группу среди впервые выявленных больных составляют больные с теми же формами туберкулеза, что и в первой группе, но с наличием распада и бактериовыделения, а также лица с ос­ложненными и хроническими формами первичного туберкулеза. Туберкулез у больных этой группы нередко имеет определенную давность, что может подтвердить ретроспективная оценка пред­шествующих флюорограмм.

Третья группа с запущенным (поздно выявленным) туберку­лезом включает больных кавернозным, фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Различные противотуберкулезные учреждения выполняют сле­дующие задачи.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник