В сложившейся эпидемиологической ситуации всё большее значение для своевременного выявления туберкулёза приобретает фтизиатрическая настороженность медицинских работников. Пациент редко сразу оказывается на приёме у фтизиатра. Все перечисленные ранее методы выявления туберкулёза могут быть применены врачами различных специальностей и обшей сети на основании подозрительных на туберкулёз жалоб, таких как слабость, ночная потливость, длительный субфебрилитет, похудание, снижение трудоспособности и аппетита, кашель со слизистой или белёсой мокротой или подкашивание, бесплодие, длительно текущие нефриты, артриты и др. В общей практике дифференцировать с туберкулёзом необходимо лимфаденопатии средостения (у молодых людей), плевриты, поражение 1-го, 2-го и 6-го сегментов лёгких и диссеминированные процессы. Особое внимание должно быть уделено неблагополучным в социальном плане пациентам, а также лицам, вернувшимся из исправительно-трудовых учреждений. В 1997 г. в приказе Минздрава РФ № 171, подготовленном по опыту работы Томской области, говорится: «Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 нед. и более, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должны быть проведены 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циля— Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки». Здесь следует подчеркнуть, что такое лучевое обследование как рентгеноскопия, нельзя применять без особых показаний для раннего выявления туберкулёза. Больной в этом случае получает большую дозу облучения, а информативность достаточно низка, отсутствует фиксация изображения, то есть документ, который можно использовать в сравнении или при консультациях. Рентгеноскопию, особенно её современный, низкодозный вариант, используют при плевральных и внутриполостных манипуляциях.
В Великобритании, например, при госпитализации пациента в стационар с любой патологией обязательна обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. В рамках школьных «БЦЖ-программ» проводят туберку-линодиагностику. Выявляют больных туберкулёзом также при скрининговых обследованиях новых иммигрантов и лиц из контакта с уже выявленными больными. Интересен путь выявления источников, прослеженный в хосписе Ньюкастла в Великобритании, описанный в материалах Европейского респираторного конгресса 1997 г. После клинического выявления одного случая абациллярного туберкулёза были обследованы все 38 обитателей этого «общежития для бездомных», у 6 из них был диагностирован туберкулёз, подтверждённый мазком и посевом на М. tuberculosis. Молекулярный анализ ДНК возбудителя (масс-спектроскопия) выявил один общий источник заражения у трёх больных и различные у трёх других. Трое больных прошли контролируемую терапию прямо в хосписе без медицинского персонала, одного наблюдал врач и двое были госпитализированы. Высокий уровень медицинских технологий позволяет врачам не только выявлять, но и прослеживать причинно-следственные связи в эпидемиологии туберкулёза.
При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулёзу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.
Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулёз не удаётся, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний лёгких, такие как щёточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия лёгких; трансторакальная биопсия лёгких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.
Врач общей практики может использовать следующую схему эмпирического диагностического поиска при обследовании больного с подозрением на туберкулёз лёгких (табл. 4-3).
источник
1.При любом обращении к врачу подростки-уча
щиеся средних специальных учебных заведений, а
также неорганизованные и работающие подростки,
не проходившие флюорографическое обследование
в текущем году, должны быть направлены для его
проведения.
2. Особого внимания требуют часто и длительно
болеющие подростки. Они должны быть обследова
ны рентгенологически в период обострения заболе
вания вне зависимости от сроков предшествующего
флюорографического обследования.
3. При обращении подростков с симптомами за
болеваний, подозрительных на туберкулез (больные
с легочными заболеваниями затяжного течения (бо
лее 14 дней), экссудативным плевритом, подострым и
хроническим лимфаденитами, узловатой эритемой,
хроническими заболеваниями глаз, мочевыводящих
путей и т.д.), необходимо собрать анамнез с акцентом
на возможность контакта с больным туберкулезом,
оценить результаты предшествующих туберкулино
вых проб, рентгенфлюорографических обследований
и направить на консультацию к фтизиатру.
4. Необходимо обследовать на туберкулез подро
стков перед назначением физиотерапевтического ле
чения или кортикостероидной терапии. В случае дли
тельного применения последней назначается изониа-
зид из расчета 10 мг/кг тела (но не менее 3 мес.) и
4 раза в год проводится туберкулиновая проба.
Выявление туберкулеза у взрослых:задачи врача общей практики (участкового терапевта):
— контроль за прохождением больным флюоро
графического исследования легких с целью
своевременного выявления туберкулеза и дру
гой патологии;
— выполнение клинического минимума при об
следовании больных на туберкулез;
— 
полная осведомленность о всех больных ак
тивным туберкулезом, проживающих в райо
не обслуживания. Эти сведения врач общей
практики запрашивает в противотуберкулез
ном диспансере и вносит в амбулаторную кар
ту с указанием формы туберкулеза и группы
диспансерного учета;
— выделение среди контингента лиц, у которых
заболевание туберкулезом возникает значитель
но чаще, чем у остального населения (группы
риска заболевания туберкулезом);
— контроль за ревакцинацией и химиопрофилак-
тикой.
Наиболее эффективным методом выявлениятуберкулеза органов дыхания до настоящего времени является крупнокадровая флюорография (ККФ). Врач общей практики (участковый терапевт) должен направлять на ККФ всех членов семьи с 14 лет 1 раз в 2-3 года. Флюорограммы сохраняются в истории болезни каждого члена семьи в специальном кармашке. Флюорография может проводиться на предприятии по месту работы — в этом случае врач контролирует и отмечает в амбулаторной карте дату прохождения ККФ.
Всем членам семьи, длительнокашляющим и выделяющим мокроты, необходимо с целью выявления туберкулеза направить мокроту или промывные воды бронхов (берутся в поликлинике) на исследование микобактерии туберкулеза методом микроскопии и посева (мокрота направляется в туберкулезный диспансер).
В случае обнаружения свежих теней на ККФ (особенно в верхних отделах) и микобактерии туберкулеза в мокроте пациента надо направлять к фтизиатру. Врач общей практики (участковый терапевт) обязательно должен направлять мочу (трехкратно!) в тубдиспансер с целью обнаружения микобактерии туберкулеза методом посева при наличии на протяжении длительного времени в анализе мочи у пациентов белка, лейкоцитов, эритроцитов (особенно у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями), необходимо направлять также менструальную кровь — при нарушении цикла, гной — при длительном гноетечении различного генеза.
У нетранспортабельных членов семьи выявление туберкулеза проводят методами поиска микобактерии туберкулеза в отделяемых при симптоматике со стороны той или иной системы (скопия, посев многократно). Обязательно 1 разв год исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза.
Подозрительнымив отношении наличия туберкулеза могут быть жалобы на слабость, потерю работоспособности, потливость, субфебрильную температуру (повышение вечером), похудание, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке, одышку, кровохарканье.
Туберкулезные маски:рецидивирующие ОРВИ; частые бронхиты, пневмонии (без эффекта от лечения); бронхиальная астма (без явной причины); плевриты; припухлость и боли в суставах (ревматизм не установлен); вегето-сосудистая дистония; «тиреотоксикоз» (не подтвержденный эндокринологом), грип-поподобные состояния вне эпидемии; узловатая эритема, лимфаденит, длительный субфебрилитет.
Необходимо обследовать на туберкулез мигрантов(прибывших из других местностей). Представляют опасность по туберкулезу влившиеся в семьи члены, находившиеся в прошлом в исправительно-трудовых учреждениях.
В диагностический минимум при подозрении на туберкулез входит:анамнез (контакты с больным туберкулезом, туберкулез в прошлом), данные физикального исследования, клинические анализы крови, мочи, исследование мокроты, промывных вод на микобактерии туберкулеза, ККФ или обзорный снимок легких, проба Манту 2ТЕ ППД-Л.
Выделяются группы риска:
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Раннее выявление туберкулеза врачами общей практики Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Крылов В.В., Королюк Е.Г., Асеев А.В., Колбасников С.В.,
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
В. В. Крылов, Е.Г. Королюк, A.B. Асеев, C.B. Колбасников
ГБОУВПО Тверской медицинский университет МЗ РФ, г. Тверь, Российская Федерация.
Актуальность. Несмотря на достигнутые успехи в борьбе с туберкулёзом (ТБ) проблема его раннего выявления — остается актуальной до сих пор.
Цель. Показать резервы раннего выявления ТБ врачами общей практики („семейный врач»)
Материал и методы. Нами изучены результаты работы врачей общей практики и их возможности в выявлении ТБ на примере Тверской области. В г.Твери и Тверской области в настоящее время работают 300 врачей общей практики („семейные врачи»)
Уже с 90-х годов 20-го столетия под руководством И.С. Пегрухина и C.B. Колбасникова — началось обучение врачей лечебного факультета ТГМУ по программе врачей общей практики („семейного врача») — на основе рекомендаций и опыта ВОЗ и других стран. Это была серьёзная 2-х годичная подготовка последипломного образования. Постепенно в Тверской области создан инстаггут «семейного врача» — взамен и (или) в дополнение к участковой терапевтической службе. В связи с этим кафедрой фтизиатрии и факультетом последипломного образования осуществляется подготовка семейных врачей и терапевтов, обучающихся в клинической ординатуре. Семейный врач должен умета выявлять туберкулёз у своих пациентов с последующим их направлением для уточнения диагноза в противотуберкулёзный диспансер. Критерии, которые семейный врач использует доя отбора больных с подозрением на ТБ, делятся на респираторные и общие (степень значимости отмечают числом звёздочек):
Общие: потеря массы тела **, лихорадка (более 3 нед) и потливость**, утомляемость, потеря аппетита*, лимфаденопагии*, артралгии*, спондиалгии*.
Респираторные: кашель более 3 нед***, выделение мокроты***, кровохарканье**, частые простуды1″, локализованные хрипы*, одышка*.
Кроме этого, в процессе обучения семейные врачи ориентируются на то, что для ТБ лёгких характерны разрозненные или сгруппированные очаговые тени в верхних отделах одного или обеих лёгких, полости распада, инфильтраты верхне- и среднедоле-вой локализации, особенно с распадом и очаговыми «отсевами» в окружающей ткани лёгкого, овальные или округлые единичные тени более 1 см (туберку-лсмы), диффузные мелкие очаговые тени (диссеми-нированный ТБ), прикорневые и медиастинальные тени (ТБ ВГЛУ (внутршруцных лимфоузлов)), каль-цинагы. Таким образом, знания фшзиорентгеноло-пш отрабатываются особенно тщательно.
Преобладание в структуре заболеваемости инфильтративного туберкулёза, в том числе
в фазе распада, делает микроскопию мокроты по Цилю-Нильсену высокоинформативным методом ранней диагностики. В Тверской области проводится обучение лаборантов и врачей клинико-диагностических лабораторий с целью обработки навыков обнаружения МБТ в мазках мокроты пациентов на базе ТОКПТД. Решение проблемы облегчается появлением повсеместно кабинетов семейных врачей, оснащённых лабораторным оборудованием и другой диагностической аппаратурой. Комплектация «семейных» врачебных участков цифровой рентгенологической аппаратурой и люменесцентными микроскопами позволила бы, на наш взгляд, существенно повысить качество гфедварительной диагностики ТБ. Наличие же у семейных врачей сетевой связи с ведущими областными центрами позволило бы быстро проводить дифференциальную диагностику. Кафедра фтизиатрии совместно с Тверским техническим университетом разработала систему автоматического компьютерного анализа и чтения рентгенографических снимков специально для общей лечебной сети, в том числе и для семейного врача.
«Семейное» звено в здравоохранении позволяет улучшить ситуацию в системе раннего выявления ТБ, что имеет место в связи с недостатками в работе участковой терапевтической службы в городе и селе. Для сельских условий наличие семейных врачей-непременное условие дальнейшего существования медицины в отдаленных районах Тверской области. На селе «семейная» медицина могла бы контролировать качество профилактики и раннего выявления ТБ, лечения ТБ по современным интенсивным методикам и методам, разработанным для больных с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулёзным препаратам.
Результатом взаимодействия фтизиатрической службы и „семейной медицины» — явилось повышение % раннего выявления больных ТБ на ранних стадиях заболевания на 8-9%, улучшение качества амбулаторного лечения ТБ в сельской местности.
Заключение. Врач общей практики („семейный врач») — способен по нашим данным — существенно повысить эффективность раннего выявления и даже — лечения ТБ, профилактика ТБ, особенно, — в сельской местности.
источник
В противотуберкулезной работе участковый врач-терапевт руководствуется приказом от 21 марта 2003 г. N 109 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 N 855).
Приложением №2 к приказу № 109 Минздрава России утверждена инструкция по применению клинической классификации туберкулеза.
В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения.
Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:
1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
1.1.2. Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)
1.1.3. Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез прочих органов
1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
1.3. Осложнения туберкулеза:
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;
б) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.
Задачей участкового врача-терапевта является активное выявление туберкулеза любой локализации — выполнение организационных мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к обследованию и собственно обследование следующих групп населения:
— считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом (клинические, рентгенологические);
— по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (т.н. декретированные или обязательные контингенты, группы риска);
— лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);
— лиц, не обследованных более 2-х лет.
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России №1224н от 29 декабря 2010 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации» обследованию на туберкулез подлежат следующие лица:
— дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
— лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
— лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота;
— лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
— лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
— лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
— лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.
В максимально короткий срок в противотуберкулезное учреждение для проведения дополнительных исследований с целью определения последующей тактики ведения направляются пациенты, у которых при обследовании выявлены следующие признаки: при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения; при обследовании методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
— сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;
— осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;
— рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
— исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.
Поликлиническая служба должна быть осведомлена о лицах, проживающих с больным, выделяющим микобактерии туберкулеза. Это позволяет сохранять настороженность при их обращении в поликлинику по поводу любого заболевания. Участковый врач-терапевт следит за тем, чтобы в медицинскую карту обязательно вносились развернутый диагноз туберкулеза в соответствии с клинической классификацией и сведения о его изменениях. На лицевой стороне медицинской карты делается цветная маркировка о наличии у больного туберкулеза или указывающая на то, что данный человек находится в контакте с бактериовыделителем.
Профилактический раздел работы поликлиники основывается на проведении общеукрепляющих и оздоровительных мероприятий на промышленных предприятиях, постановке пробы Манту с 2 ТЕ для отбора лиц с гиперергическими реакциями и для ревакцинации БЦЖ (до 30-летнего возраста), химиопрофилактическом лечении изониазидом по рекомендации противотуберкулезного диспансера лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин, с малыми остаточными метатуберкулезными изменениями в сочетании с отягощающими факторами, а также снятых с учета противотуберкулезных диспансеров.
Особое внимание в поликлиниках должно придаваться постоянному повышению знаний врачей по туберкулезу. Необходимо изучать особенности течения туберкулеза в современных условиях, вопросы дифференциальной диагностики, подробно разбирать причины несвоевременного выявления заболевания, случаи диагностики его запущенных форм.
Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:
— выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);
— выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
— отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
— ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
— определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).
1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
— дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
— диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
— определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
— определение активности туберкулезного процесса;
— оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожная градуированная проба Пирке, проба Коха, определение туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.
Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
— отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
— сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
— положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности — 10-14 мм, выраженными — 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.
Помимо пробы Манту применяют аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, который представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Препарат содержит два связанных между собой антигена — CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные – БЦЖ и БЦЖ-М. Препарат предназначен для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза (далее – МБТ) антигены.
Препарат не обладает сенсибилизирующим действием, не токсичен. При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (далее – ГЗТ).
Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.
Ответная реакция на пробу считается:
отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;
сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата;
положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
Условно различают следующие ответные кожные реакции на препарат:
слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;
выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;
гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
В отличие от реакции ГЗТ, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.
Отрицательная реакция на пробу.
Кожная ГЗТ к препарату, как правило, отсутствует:
1)у лиц, не инфицированных МБТ;
2)у лиц, ранее инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией.
3) у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
4)у лиц, излечившихся от туберкулеза.
По результатам проведенных исследований установлено, что чувствительность (частота положительных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) внутрикожной пробы с препаратом сопоставима с чувствительностью туберкулиновой пробы, а его специфичность (частота отсутствия реакции на препарат у здоровых лиц) выше, чем у туберкулина, так как в отличие от туберкулина у вакцинированных БЦЖ, но не инфицированных МБТ лиц, препарат не вызывает ответную реакцию ГЗТ. В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.
Препарат используется во всех возрастных группах с целью:
1)диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;
2)дифференциальной диагностики туберкулеза;
3)дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
4)наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.
Для раннего выявления туберкулеза внутрикожную пробу с препаратом проводят:
— лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дообследования на наличие туберкулезного процесса;
— лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;
— лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.
Факторами высокого риска заболевания туберкулезом являются:
1) эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом человеком или животным);
2) медико-биологические: сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе; хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения; длительный прием (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов; ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт у детей по ВИЧ-инфекции.
3) социальные: алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица; беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д.; миграция.
Диспансерное наблюдение за рентгеноположительными лицами осуществляется участковыми врачами-терапевтами поликлиник и фтизиатрами противотуберкулезных учреждений.
Эффективность работы участкового врача-терапевта оценивается в соответствии с приложением к приказу от 19 апреля 2007 г. N 282 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО» и включает стабилизацию уровня заболеваемости болезнями социального характера, а именно:
— число вновь выявленных больных туберкулезом
— полнота охвата флюорографическим обследованием лиц — более чем на 90% от числа подлежащих;
— полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц — более чем на 90% от числа подлежащих;
— отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза;
— отсутствие запущенных случаев туберкулеза.
Последнее изменение этой страницы: 2016-09-18; Нарушение авторского права страницы
источник
Вопрос 28. Выявление туберкулеза при обращении к врачу общей практики
Разнообразие клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х г. ХХ в. Г. Р. Рубинштейн оценивал расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких как 35–45 % случаев, то в 1998 г. А. Г. Хоменко также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34–40 %. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика.
По данным А. Г. Чучалина, в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случая пневмонии на 100 тыс. населения, при этом ошибки при дифференциации пневмоний от других воспалительных заболеваний легких составляют более 30 % случаев. Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20 % больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2–3 недели заболевания, а у остальных 80 % – в сроки от 1 до 3 месяцев.
Основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети являются:
1) неполный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза;
2) неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных эпидемических условиях;
3) неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие рентгенологического контроля через 7 – 10 дней лечения пневмонии;
4) отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) по Цилю – Нильсену;
5) обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала;
6) тяжелая сопутствующая патология.
Наибольшее число диагностических ошибок отмечается при инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.
Врачи общей практики недостаточно знакомы с тем, что в современных эпидемических условиях туберкулез легких в большинстве случаев начинается остро или подостро, когда на первый план выступают симптомы интоксикации и грудные проявления заболевания. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает сложно. Однако даже в столь непростой ситуации врач общей практики в первую очередь терапевт может и должен быстро диагностировать туберкулез. Для этого необходимо, чтобы врач при общении с каждым больным пневмонией был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных методов диагностики (лучевых, микробиологических, бронхологических и др.).
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких.
Важнейшие симптомы, которые являются наиболее характерными для туберкулеза легких:
1) кашель более 3 недель с выделением мокроты и без нее;
4) субфебрильная или фебрильная температура тела;
7) патологические изменения на рентгенограмме.
В сложившейся эпидемиологической ситуации все большее значение для своевременного выявления туберкулеза приобретает фтизиатрическая настороженность медицинских работников. В общей практике дифференцировать с туберкулезом необходимо лимфаденопатии средостения (у молодых людей), плевриты, поражение I, II и VI сегментов легких и диссеминированные процессы. Особое внимание должно быть уделено неблагополучным в социальном плане пациентам, а также лицам, вернувшимся из исправительно-трудовых учреждений. В 1997 г. в Приказе Минздрава РФ № 171, подготовленном по опыту работы Томской области, говорится: «Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 недель и более, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должны быть проведены 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циля – Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки». Здесь следует подчеркнуть, что такое лучевое обследование, как рентгеноскопия, нельзя применять без особых показаний для раннего выявления туберкулеза. Больной в этом случае получает большую дозу облучения, а информативность достаточно низка, отсутствует фиксация изображения, т. е. документ, который можно использовать в сравнении или при консультациях. Рентгеноскопию, особенно ее современный низкодозный вариант, используют при плевральных и внутриполостных манипуляциях.
В Великобритании, например, при госпитализации пациента в стационар с любой патологией обязательна обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. В рамках школьных «БЦЖ-программ» проводят туберкулинодиагностику. Выявляют больных туберкулезом также при скрининговых обследованиях новых иммигрантов и лиц из контакта с уже выявленными больными. Интересен путь выявления источников, прослеженный в хосписе Ньюкастла в Великобритании, описанный в материалах Европейского респираторного конгресса 1997 г. После клинического выявления одного случая абациллярного туберкулеза были обследованы все 38 обитателей этого «общежития для бездомных», у 6 из них был диагностирован туберкулез, подтвержденный мазком и посевом на М. tuberculosis. Молекулярный анализ ДНК возбудителя (масс-спектроскопия) выявил один общий источник заражения у трех больных и различные у трех других. Трое больных прошли контролируемую терапию прямо в хосписе без медицинского персонала, одного наблюдал врач и двое были госпитализированы. Высокий уровень медицинских технологий позволяет врачам не только выявлять, но и прослеживать причинно-следственные связи в эпидемиологии туберкулеза.
При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулезу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.
Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулез не удается, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний легких, такие как щеточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия легких; трансторакальная биопсия легких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.
источник
Необходимо обследовать на туберкулёз мигрантов,как семьи,так и влившихся в курируемые семьи. Представляют опасность по туберкулёзу влившиеся в семьи члены, находящиеся в прошлом в исправительно-трудовых учреждениях. Для профилактики и своевременного выяления ьуберкулёза врач общей практики должен выделять группы риска :
А. По результатам рентегенофлюорографических исследований ( рентеген положит.лица )
1. Лица со следами спонтанно излеченного туберкулёза,не наблюдавшиеся тубдиспансером и не леченые,фиброзно-очаговые изменения, первичный комплекс в фазе
2. Инфицированные по туберкулинодиагностике дети и подростки.
3.Лица снятые с учёта диспансера после клин.излечения с выраженными остаточными изменениям в лёгких. Очаг Гона и кальцинированные лимф. Узлы
4. Лица снятые с учёта с минимальными остаточными изменениям в лёгких.5. Гиперергическая проба 6.Больные с хроническими неспециф.заболеваниями лёгких . 7.Больные с повторными атипично протекающими пневмониями.8. Больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваними. 9. Лица перенесшие экссудативный плеврит. 10. Лица с пылевыми проф. Заболеваниями. 11. Женщины в послеродовом периоде. 12.Больные получающие лечение глюкокортикоидами. 13.Больные хрон.алкоголизмом и наркоманией.
33. Диагностическая ценность методов обследования при туберкулезе. Традиционные микробиологические методы диагностики туберкулёза — бактериоскопическое и культуральное исследования. Современными методами считают культивирование микобактерий туберкулёза в автоматизированных системах, постановку ПЦР. Однако все эти методы обязательно сочетают с классическими бактериологическими методами. Микроскопия мокроты — сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен быть использован во всех случаях при подозрении на туберкулёз. Кроме того, это исследование проводят для оценки эффективности химиотерапии и для констатации выздоровления или неудачного исхода лечения при отсутствии результатов культурального исследования. Используют 2 метода микроскопического исследования: метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала; метод микроскопии осадка, подготовленного из обработанного деконтаминанта-ми материала для культурального исследования.
При использовании флюоресцентной микроскопии на просмотр той же площади мазка затрачивают значительно меньше времени, чем при световой микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену. Другое важное преимущество метода флюоресцентной микроскопии — возможность обнаруживать изменённые микобактерии, утратившие под влиянием ряда неблагоприятных факторов, в частности интенсивной химиотерапии, свойство кислотоусотойчивости и не выявляющиеся в связи с этим при окраске по Цилю-Нельсену. Определение спектра и степени чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам имеет важное клиническое значение, а также для эпидемиологической оценки распространения туберкулёза с лекарственной устойчивостью. Кроме того, мониторинг лекарственной устойчивости позволяет оценивать эффективность противотуберкулёзной программы в целом, являясь интегральным показателем работы всех составляющих противотуберкулёзных мероприятий.
34. Диагностический минимум у врача общей практики при подозрении на туберкулез. Наиболее надежным признаком заболевания туберкул. является наличие мбт в мокроте или др. биол. жидкостях (в моче, отделяемом из язв и свищей, спинномозговой жидкости, промывных водах бронхов и желудка), а также в биоптатах тканей. Однако МБТ удается обнар.не более, чем у 50% заболевших туберкулезом. Выявл. они чаще в далеко зашедших стадиях туберкулеза. В более ранних стадиях находки их отмечаются не более, чем в 30-33% случаев. Поэтому выявление туберкулеза должно основываться на комплексе анамнестических и клин-лаборат. данных. Собирая анамнез больного, врач любой специальности, памятуя о распространенности туберкулеза среди населения и возможном его наличии у данного пациента, должен задать ему вопросы о перечисленных выше факторах риска и выяснить, не состоял ли он ранее на учете в противотуберкулезном учреждении (ПТУ) по любому поводу, включая изменение реакций на туберкулиновые пробы и неясный диагноз. При анализе жалоб больного надо иметь ввиду, что они могут носить неопределенный характер: утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, ночные поты, плохой аппетит, повышение температуры тела по вечерам. Эти жалобы характерны для многих заболеваний, но могут быть признаками и туберкулезной интоксикации, особенно если они сочетаются с небольшим повышением СОЭ и изменениями в формуле крови. Для туберкулеза органов дыхания более характерными жалобами являются кашель (с выделением мокроты или без нее), кровохарканье или легочное кровотечение. У больных внелегочным туберкулезом жалобы могут быть связаны с пораженными органами: боли в позвоночнике, в костях и суставах, нарушение функции мочевыделительной системы и др. Диагностический минимум обследования больного на туберкулез в нетуберкулезном (ЛПУ) должен включать флюорографию или рентгенографию (но не рентгеноскопию) органов грудной клетки, общие анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка мокроты на МБТ. Если в анализе мочи обнаруживается белок и лейкоцитурия (8-IO и более лейкоцитов в поле зрения) должна быть проведена в лаборатории нетуберкулезного ЛПУ бактериоскопия осадка мочи на МБТ. Моча такого больного должна быть направлена на посев на МБТ в баклабораторию противотуберкулезного учреждения в течение 3 дней подряд (через 1 сутки после отмены антибиотиков, если больной лечился от какого-либо заболевания). Если у больного имеются язвы или свищи, отделяемое из них направляется на бактериоскопию на МБТ в лабораторию нетуберкулезного учреждения и на посев на МБТ в баклабораторию противотуберкулезного учреждения (ПТУ). Диагностический минимум обследования на туберкулез лиц молодого возраста (до 30 лет) должен включать внутрикожную туберкулиновую пробу Манту ТЕ. Положительная, особенно гиперергическая, реакция на туберкулин свидетельствует об инфицировании туберкулезом и вероятной туберкулезной этиологии заболевания. При этом следует иметь ввиду, что у больных тяжелым запущенным туберкулезом любой локализации (особенно часто — у больных туберкулезным менингитом) туберкулиновая проба может быть отрицательной. На ФАПе и в участковой больнице должен быть проведен сбор анамнеза и анализ жалоб, общие анализы крови и мочи, бактериоскопия мазка мокроты на МБТ, туберкулиновая проба Манту 2ТЕ. На уровне (ЦРБ), гор. больницы к тому объему должно быть добавлено рентгено-флюорогр. исследование пациента и необходимые виды обследования у специалистов по внелегочной патол. при наличии показаний (невропатолога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, окулиста и др.). В поликлин. отделении областной (краевой, республиканской) больницы к указанным выше видам обследов. присоед.рентгено-томография, бронхоскопия, эндоскопия, цитолог.и гистолог. исследование биоптатов, спец. методы обследования, применяющ. при диагностике поражения разл.внелегочных локализаций.
источник
Разнообразие клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х г. ХХ в. Г. Р. Рубинштейн оценивал расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких как 35-45 % случаев, то в 1998 г. А. Г. Хоменко также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34-40 %. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика.
По данным А. Г. Чучалина, в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случая пневмонии на 100 тыс. населения, при этом ошибки при дифференциации пневмоний от других воспалительных заболеваний легких составляют более 30 % случаев. Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20 % больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2-3 недели заболевания, а у остальных 80 % — в сроки от 1 до 3 месяцев.
Основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети являются:
1) неполный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза;
2) неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных эпидемических условиях;
3) неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие рентгенологического контроля через 7-10 дней лечения пневмонии;
4) отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) по Цилю-Нильсену;
5) обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала;
6) тяжелая сопутствующая патология.
Наибольшее число диагностических ошибок отмечается при инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.
Врачи общей практики недостаточно знакомы с тем, что в современных эпидемических условиях туберкулез легких в большинстве случаев начинается остро или подостро, когда на первый план выступают симптомы интоксикации и грудные проявления заболевания. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает сложно. Однако даже в столь непростой ситуации врач общей практики в первую очередь терапевт может и должен быстро диагностировать туберкулез. Для этого необходимо, чтобы врач при общении с каждым больным пневмонией был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных методов диагностики (лучевых, микробиологических, бронхологических и др.).
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких.
Важнейшие симптомы, которые являются наиболее характерными для туберкулеза легких:
1) кашель более 3 недель с выделением мокроты и без нее;
4) субфебрильная или фебрильная температура тела;
7) патологические изменения на рентгенограмме.
В сложившейся эпидемиологической ситуации все большее значение для своевременного выявления туберкулеза приобретает фтизиатрическая настороженность медицинских работников. В общей практике дифференцировать с туберкулезом необходимо лимфаденопатии средостения (у молодых людей), плевриты, поражение I, II и VI сегментов легких и диссеминированные процессы. Особое внимание должно быть уделено неблагополучным в социальном плане пациентам, а также лицам, вернувшимся из исправительно-трудовых учреждений. В 1997 г. в Приказе Минздрава РФ № 171, подготовленном по опыту работы Томской области, говорится: «Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 недель и более, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должны быть проведены 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циля-Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки». Здесь следует подчеркнуть, что такое лучевое обследование, как рентгеноскопия, нельзя применять без особых показаний для раннего выявления туберкулеза. Больной в этом случае получает большую дозу облучения, а информативность достаточно низка, отсутствует фиксация изображения, т. е. документ, который можно использовать в сравнении или при консультациях. Рентгеноскопию, особенно ее современный низкодозный вариант, используют при плевральных и внутриполостных манипуляциях.
В Великобритании, например, при госпитализации пациента в стационар с любой патологией обязательна обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. В рамках школьных «БЦЖ-программ» проводят туберкулинодиагностику. Выявляют больных туберкулезом также при скрининговых обследованиях новых иммигрантов и лиц из контакта с уже выявленными больными. Интересен путь выявления источников, прослеженный в хосписе Ньюкастла в Великобритании, описанный в материалах Европейского респираторного конгресса 1997 г. После клинического выявления одного случая абациллярного туберкулеза были обследованы все 38 обитателей этого «общежития для бездомных», у 6 из них был диагностирован туберкулез, подтвержденный мазком и посевом на М. tuberculosis. Молекулярный анализ ДНК возбудителя (масс-спектроскопия) выявил один общий источник заражения у трех больных и различные у трех других. Трое больных прошли контролируемую терапию прямо в хосписе без медицинского персонала, одного наблюдал врач и двое были госпитализированы. Высокий уровень медицинских технологий позволяет врачам не только выявлять, но и прослеживать причинно-следственные связи в эпидемиологии туберкулеза.
При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулезу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.
Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулез не удается, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний легких, такие как щеточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия легких; трансторакальная биопсия легких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.[NEXT_PAGE]
Врач общей практики может использовать следующую схему эмпирического диагностического поиска при обследовании больного с подозрением на туберкулез легких (см. таблицу № 3).
источник