Меню Рубрики

Туберкулез в развитых и развивающихся странах

Историки медицины утверждают, что туберкулез возник на Земле вместе с появлением человека. Есть основания полагать, что он даже старше человека, потому что туберкулез не является лишь болезнью людей. Бактерии, как и мир животных, существуют миллиарды лет.

Известно также, что более 50 видов сельскохозяйственных животных и не менее 60 пород птиц подвержены заболеванию туберкулезом. Чаще других болеет крупный рогатый скот, реже поражаются верблюды, лошади, овцы, козы, свиньи. Среди диких животных им болеют жирафы, слоны и буйволы. Высокочувствительны к туберкулезу обезьяны, кролики, морские свинки и мыши, а также куры, индейки, фазаны, куропатки, голуби, меньше — гуси, лебеди и утки. К туберкулезной инфекции особенно чувствительны попугаи.

Некоторые люди думают, что домашние кошки и собаки туберкулезом не болеют. Это не так. У 1—2% из них поражены легкие, и на шерсти, в слюне и экскрементах обнаруживается возбудитель этой болезни.

Не подтвердилось мнение, что львы, тигры, орлы, коршуны и другие хищники обладают невосприимчивостью к туберкулезу. В естественных условиях он у них наблюдается редко, но стоит хищникам вступить в соприкосновение с больными в зоопарке и начинается их повальная гибель.

Таким образом, в распространении туберкулеза на земном шаре повинен не только больной человек. Туберкулезом болеют даже рыбы, черепахи, змеи, лягушки и дельфины, правда, вызывается он у них особым видом микобактерий, безвредных для человека.

О туберкулезе у человека достоверно известно около 7 тысяч лет по находкам свищей и гнойников у мумифицированных трупов, а также по поражениям костей на останках из древних захоронений. Вблизи города Бийска обнаружен скелет пожилого мужчины страдавшего костным туберкулезом 3000 лет назад. В районе Гейделберга (Германия) в 1907 году найдены останки молодого человека, жившего 5000 лет до нашей эры. У него был туберкулез позвоночника. Легочный туберкулез знали в Древнем Китае («чао-пинг») и Индии («баласа»). О нем говорилось в вавилонском кодексе Хаммурапи за 2 тысячи лет до нашей эры.

В древности туберкулез был менее распространен, чем в более близкие нам времена. Рост заболеваемости связан с зарождением крупных поселений, развитием ремесел, торговых контактов и загрязнением окружающей среды. В XVI веке о болезнях легких у горняков сообщали немецкие врачи Агри-кола и Парацельс. Книга итальянского врача Бернардино Рамаццини «О болезнях ремесленников», вышедшая в 1700 году, привлекла внимание Карла Маркса. В ней автор повествует о многочисленных вредных профессиях и связанных с ними болезнях органов дыхания, часть которых известна теперь как запущенные проявления легочного туберкулеза.

Резкий подъем заболеваемости и смертности от туберкулеза наблюдался в XVIII—XIX веках: каждый седьмой житель Европы погибал тогда от чахотки. Во всех войнах на земном шаре от ран в XVIII веке погибли 5,5 миллиона, в XIX веке — 16 миллионов человек (по другим источникам — 19 миллионов), а от туберкулеза — вдвое больше. Еще больше жертв принесли войны XX века.

Увеличение смертности от туберкулеза во всех странах шло параллельно развитию капитализма с его безжалостной эксплуатацией рабочих, в том числе детей и подростков, бесправием трудящихся, их страданиями от социальных болезней.

Показателями распространенности туберкулеза среди населения принято считать заболеваемость и смертность, которые определяются по количеству выявленных больных и числу умерших в течение года на 100 000 жителей. В XIX веке туберкулез излечивался редко, и показателем его распространенности била тогда смертность: чем больше людей заболевало, тем чаще они умирали. Такая закономерность сохраняется теперь в тех странах, где борьба с туберкулезом не налажена.

В наши дни о распространенности туберкулеза в данной стране судят по заболеваемости и инфицированности населения. Полнее всего это устанавливается при массовом флюорографическом обследовании всех взрослых и постановке туберкулиновых проб детям и подросткам. Инфицированность населения определяется в процентах и показывает, насколько часто происходит близкое соприкосновение здоровых людей с заразными больными. Инфицированные туберкулезом в подавляющей массе не заболевают, это не больные. Только у некоторых из них при определенных условиях возможен переход заражения в заболевание.

В 20 — 30-х годах нашего века туберкулез продолжал оставаться частым заболеванием во всех странах мира.

Вторая мировая война привела к невиданному росту количества больных. Особенно значительное распространение получил тогда туберкулез в Польше, Югославии, Венгрии, Румынии, Болгарии, Чехословакии, Франции, Бельгии. В ходе войны значительно возросла заболеваемость в Италии, Японии и в самой Германии. Так, в 1946 году в Западной Германии смертность от туберкулеза превышала довоенный уровень в 3,5 раза.

Преодоление тяжелых последствий войны составляло трудную задачу органов здравоохранения многих стран. Ситуация с туберкулезом стала заметно меняться к лучшему с 1950—1960 годов. Этому способствовали повышение материального уровня жизни народов в условиях мира, более раннее выявление больных, внедрение противотуберкулезной вакцинации и новых методов антибактериального лечения.

Однако, по данным Всемирной организации зравоохранения (ВОЗ), ежегодно на земном шаре от этой болезни все еще умирают 3 миллиона человек. По приблизительным подсчетам сегодня число больных туберкулезом в мире составляет 15—20 миллионов. На протяжении одного года впервые заражаются туберкулезом около 100 миллионов человек и вновь заболевают 3 миллиона.

Туберкулез на континентах распространен неравномерно, так как не одинаковы социально-экономические условия жизни разных народов, различны возможности государств обеспечить лечебно-профилактическую помощь населению.

По распространенности туберкулеза можно выделить две группы стран. Одну составляют развитые в экономическом и культурном отношении государства, в которых отмечается спад инфицированности, заболеваемости и смертности. В странах Западной Европы эпидемиологическая ситуация по туберкулезу улучшается медленнее, чем в социалистических. Например, в Испании и ФРГ ежегодно заболеваемость падает в среднем на 5%, а в Венгрии, Польше, Румынии — более чем на 10%.

Существенно снизились заболеваемость и смертность от туберкулеза в Нидерландах, Дании и Скандинавских государствах, а также в Англии, США, Канаде. Среднее место по этим показателям занимают Франция, Италия и Швейцария. Однако в разных социальных слоях населения этих стран заболеваемость не одинакова. Например, в Англии рабочие болеют в 3 раза чаще, чем владельцы торгово-промышленных предприятий. Во Франции смертность от туберкулеза среди шахтеров, рыбаков и моряков в 3—5 раз выше, чем среди промышленников и государственных служащих. В Западной Европе туберкулезом чаще заболевают иностранные рабочие — иммигранты, скитающиеся в поисках работы.

В начале 50-х годов текущего столетия смертность от туберкулеза среди эскимосов Канады составляла 700 на 100 000 жителей. Сегодня заболеваемость среди них остается в 2 раза выше, чем у остальной части населения. Специалисты штата Огайо (США) показали, что богатые в 2,5 раза реже болеют туберкулезом, чем бедные. Распространенность туберкулеза среди негров в 4 раза выше, чем среди белых. Например, заболеваемость в негритянском районе Нью-Йорка Гарлеме в 1965 году составляла 191 на 100 000 жителей, а среди белых (в Ричмонде) — 29. Так сказываются рассовая дискриминация, тяжелые условия труда, плохое питание и проживание в трущобах.

Повышение заболеваемости и смертности от туберкулеза в странах капитала отмечается в периоды экономических кризисов и безработицы. В Японии в 1963 году заболеваемость доходила до 407 человек на 100 000 жителей, что составляло 2 030 000 больных, то есть 2,1 % населения. Кроме того, у 1 400’000 человек тогда был установлен неактивный туберкулез. До сих пор фтизиатры Японии отмечают повышенную заболеваемость среди той части населения, которая в 1945 году подверглась радиоактивному облучению во время варварской атомной бомбардировки американцами Хиросимы и Нагасаки. Сегодня число больных туберкулезом в Японии превышает 1 миллион человек, причем половина из них заразны.

Вторую группу стран составляют развивающиеся государства Азии, Африки и Южной Америки, которых десятилетиями грабили империалистические державы. Проблема туберкулеза здесь остается острой. Две трети всех больных туберкулезом и умирающих от него в мире приходится на группу этих стран. В Индии, например, насчитывается более 6 миллионов больных, половина из них— бактериовыделители. Ежегодно в этой стране выявляется 600 000 новых больных. Не менее распространен туберкулез в Бангладеш, Пакистане, Таиланде и других странах этого субконтинента. Туберкулез остается основной причиной гибели людей в возрасте 15—44 лет на Филиппинах и в других странах Юго-Восточной Азии и Океании.

По данным экспертов ВОЗ, ежегодно на 100 ООО жителей в развивающихся странах Африки туберкулезом заболевает около 350 человек. Обследованием 18 стран экваториальной Африки пораженность населения туберкулезом выявлена в 4—6% случаев.

Существующая слабая система здравоохранения в развивающихся странах дает возможность выявлять только 20% от действительного числа больных. Есть основания утверждать, что более 1 миллиона больных туберкулезом в Южной Америке неизвестны органам здравоохранения.

источник

Всемирная организация здравоохранения пришла к выводу, что туберкулез входит в число наиболее смертоносных заболеваний. В 2017 году он унес жизни 1,3 миллиона человек. В связи с этим изучение данной болезни является одним из ключевых секторов развития сегодняшней медицины. Болезнь значительно распространена в Африке и Восточной Азии, менее всего от туберкулеза страдают островные государства. Западные страны, судя по статистике, практически победили туберкулез. Люди со слабой иммунной системой, а также проживающие в странах с плохим уровнем медицины, подвергаются повышенному риску. Симптомы заражения включают кашель, лихорадку и упадок сил. В запущенных случаях болезнь разрушает легкие и может привести к смерти. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев. Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.

Ниже в таблице вы можете увидеть статистику по заболеваемости туберкулезом среди стран мира. Напротив каждой страны указано количество новых инфицированных за год на 100 тысяч человек населения. Сбором данные занимался Всемирный банк (Incidence of tuberculosis (per 100,000 people)) на основании ежегодных отчетов ВОЗ (Global Tuberculosis Report). В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. В среднем по миру в 2001 году на 100 тыс. населения приходилось 170 чел зараженных, в 2010 году — 153 чел, в 2016 — 136 чел, в 2017 — 133 чел. По оценкам, за период с 2000 по 2017 г благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней. Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Последняя версия ответа о распространении туберкулеза в мире подводит итоги 2017 года.

источник

Примерно одна треть населения Земли инфицирована МБТ. Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5—8 млн человек. От 15 до 20 млн больных туберкулезом легких выде­ ляют МБТ. Умирают каждый год от туберкулеза приблизи­ тельно 1,5 млн человек. Приводят и такие сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с 1 че­ ловек умирает от туберкулеза. Среди инфекционных заболева­ ний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.

В разных странах и регионах эпидемиологическая обста­ новка по туберкулезу различная. Судить о ней нередко трудно из-за неравноценности статистических данных, поступающих из разных стран. Однако работа, проводимая ВОЗ, Междуна­ родным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями лег­ ких, а также органами здравоохранения, позволяет иметь представление об эпидемиологической ситуации по туберку­ лезу и ее особенностях.

Ключевые понятия. Наиболее важные показатели эпиде­ миологической обстановки по туберкулезу: инфицированность, заболеваемость, распространенность (болезненность) и смертность.

Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему чис­ лу обследованных (за исключением числа лиц с поствакци­ нальной аллергией).

Заболеваемость — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения.

Распространенность (болезненность) — число больных с ак­ тивным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения.

Число больных активным туберкулезом ежегодно допол­ няется впервые выявленными и уменьшается за счет клини­ чески излеченных и умерших. Наибольшую опасность для окружающих представляют, естественно, больные туберкуле­ зом легких с постоянным или периодическим бактериовыделением.

Рис. 4.1. Звенья эпидемического процесса при туберкулезе.

Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в тече­ ние года, в расчете на 100 000 населения.

Показатель смертности от туберкулеза интегрально отража­ ет распространенность этого заболевания, а также тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения боль­ ных.

Процент умерших от туберкулеза в течение года в расчете на общее число больных активным туберкулезом характеризу­ ет показатель летальности. Из больных туберкулезом легких с бактериовыделением при отсутствии лечения 35—40 % умира­ ют в течение года, а до 70 % — в течение 5—7 лет.

Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и под­ держивается при определенных условиях: наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, существовании меха­ низма ее передачи и восприимчивых людей (рис. 4.1).

Резервуар и источники туберкулезной инфекции. Под резер­ вуаром туберкулезной инфекции в широком смысле понима­ ют больных туберкулезом и инфицированных МБТ людей, животных и птиц. Особо важное значение имеет активная часть этого резервуара, т. е. бактериовыделители.

Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные. Особенно важную роль игра­ ет активная часть резервуара туберкулезной инфекции, т. е.

Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении боль­ ные туберкулезом легких люди с массивным бактериовыделе­ нием. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность зараже­ ния окружающих значительно меньше. Она также относитель­ но невелика при выделении МБТ не с мокротой, а с мочой или гноем. Однако следует иметь в виду, что точность диагно-

Рис. 4.2. Воздушно-капельная передача инфекции от больного тубер­ кулезом легких (А) здоровому человеку (Б).

стики бактриовыделения не всегда бывает достаточно высо­ кой и во многом зависит от получения материала и уровня ла­ бораторной службы. Заражение туберкулезом может произой­ ти и от больных, которые формально не являются бактериовыделителями.

У детей бактериовыделение наблюдается редко, поэтому они не являются опасным источником распространения ту­ беркулеза.

Значительно меньшим по эпидемиологической значимости источником заражения людей туберкулезом являются больные туберкулезом животные. Известно более 50 видов млекопи­ тающих, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Для человека в основном опасны больные туберкулезом коровы и козы. Инфекция в виде Mycobacterium bovis чаще передается человеку через молоко и молочные продукты, реже при упот­ реблении зараженного мяса или прямом контакте с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней сущест­ венной эпидемиологической опасности для человека не пред­ ставляет.

Передача инфекции. Больные туберкулезом легких с бактериовыделением создают в воздухе во время кашля, чиханья, разговора, пения аэрозоль с образованием очень маленьких частиц мокроты и слюны с микобактериями. Капли аэрозоля с частицами диаметром 1—10 мкм оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов. Наиболее опасны

частицы диаметром от 1 до 5 мкм. Они могут проникнуть в нижние дыхательные пути и достичь альвеол. Именно воз­ душно-капельным, или аэрозольным, путем чаще всего про­ исходит заражение человека туберкулезом (рис. 4.2). Другим путем заражения является воздушно-пылевой. Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезин­ фекции помещений. Высохшие и осевшие капельки мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью. Между воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем передачи МБТ существует также фаза «капельных ядрышек». Капельки постепенно высыхают и превращаются в так называемые яд­ рышки, в которых могут сохраняться микобактерии.

Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем наблюдается у 90—95 % боль­ ных.

Значительно реже заражение происходит через желудочнокишечный тракт (алиментарный путь) при пользовании об­ щей посудой или употреблении молока и молочных продуктов от больного туберкулезом скота. Такое заражение человека от животных чаще отмечается при наличии у них туберкулезного мастита и использовании некипяченого молока. Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с тубер­ кулезным поражением плаценты.

Туберкулез передается от человека к человеку не так легко, как другие воздушно-капельные инфекции. До появления противотуберкулезных химиопрепаратов один больной-бакте- риовыделитель инфицировал, по данным литературы, 20 чело­ век за 2 года (рис. 4.3). Есть данные о том, что МБТ инфици­ руются от 1 /4 до 1 /2 лиц, тесно и достаточно длительно контак­ тировавших с бактериовыделителями.

Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с больным-бактериовыделителем зависит от многих факторов. Важными являются число и размеры инфицированных частиц в единице объема воздуха, длительность контакта с инфекци­ ей и, естественно, состояние противотуберкулезного иммуни­ тета. Заболевают туберкулезом только 5—10 % инфицирован­ ных людей.

Имеются данные о том, что М. bovis гораздо реже передает­ ся от человека к человеку, чем М. tuberculosis.

Туберкулез — социально зависимое заболевание. Туберкулез является инфекционным социально зависимым заболеванием, так как его возникновение и течение тесно связаны с соци­ ально-экономическими условиями и бедностью.

Войны и военные конфликты, экономический кризис, от-

Рис. 4.3. Эпидемическая опасность бактериовыделителя.

сутствие нормального жилья, плохие условия быта и труда в заболеваемости туберкулезом имеют первостепенное значе­ ние. Велика также отрицательная роль недостаточного или ве­ гетарианского питания, низкого уровня образования, культу­ ры и санитарной грамотности, чрезмерной плотности населе­ ния. Все это нередко наблюдается в многодетных семьях. Серьезное значение имеют состояние преступности, пенитен­ циарной системы и, конечно, уровень здравоохранения и дос­ тупности медицинской помощи. С 80-х годов прошлого века существенное влияние на рост заболеваемости туберкулезом оказывает распространение ВИЧ-инфекции.

В разных странах и регионах эпидемиологическая обста­ новка по туберкулезу весьма различна. Во многих экономиче­ ски развитых странах Западной Европы, в США, Канаде, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распро­ страненности туберкулеза. В развивающихся странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии показатели заболе­ ваемости и смертности от туберкулеза значительно выше. Са­ мые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в стра­ нах Африки южнее Сахары (до 150—400 на 100 000 населе­ ния), а наибольшее абсолютное число заболевающих туберку­ лезом зарегистрировано в Юго-Восточной Азии.

Роль социально-экономических факторов в распростране­ нии туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада — 7, Европа — 24, Латинская Америка —80, Азия— 110, Афри­ ка — 165.

В последнее время рост международной миграции вызыва-

ет повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах.

Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска. Существуют также и факторы рис­ ка, которые можно условно разделить на социальные и медикобиологические.

К социальным факторам риска относятся низкий матери­ альный уровень жизни, длительное пребывание в очагах ту­ беркулезной инфекции, военные конфликты и стрессовые си­ туации, плохая экологическая обстановка. Этим факторам наиболее подвержены мигранты, беженцы, бездомные, безра­ ботные и другие бедные и социально неустроенные люди. Особую группу составляют заключенные, находящиеся в тя­ желых условиях.

Среди медико-биологических факторов повышенного рис­ ка заболевания туберкулезом серьезное значение имеют ВИЧинфекция, алкоголизм и наркомания, сахарный диабет, яз­ венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, психические заболевания, беременность, роды и послеродовой период, продолжительная гормональная и цитостатическая терапия, гемодиализ, перенесенная гастрэктомия, остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после клинически излеченного туберкулеза. К этим факторам отно­ сят также впервые отмеченные положительную и гиперергическую реакции на туберкулин.

Из впервые заболевших туберкулезом до 90 % составляют лица из указанных групп повышенного риска.

Исследования генетической структуры человека выявили, что восприимчивость к возбудителю туберкулеза ассоциирова­ на с аллелями человеческого лейкоцитарного антигена HLA — А11-В12 и HLA-DR2, а также с некоторыми фенотипами ге­ нетически детерминированных сывороточных белков, напри­ мер гаптоглобина и ингибитора протеаз. Есть основания по­ лагать, что с расширением сферы генетических исследований в медицинской практике эти важные сведения будут учиты­ вать при формировании групп риска по туберкулезу.

Инфицированность. В оценке эпидемической ситуации важное значение имеет показатель инфицированности МБТ, который отражает объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения. При благоприятных тенденциях показатель инфицированности снижается. Отмечается также смещение первичного инфицирования с детского возраста на более старшие возрастные группы.

Снижение инфицированности среди детей в первую оче­ редь зависит от уменьшения числа и массивности источников распространения туберкулезной инфекции.

При массовой вакцинации БЦЖ достоверность показателя

инфицированности относительна из-за трудности разграниче­ ния инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой ал­ лергии. В связи с этим для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу используют расчетный показатель ежегодного риска инфицирования или заражения. Под ним понимают процент лиц в определенных группах населения, у которых методом туберкулинодиагностики установлено первичное ин­ фицирование МБТ в текущем году. Между показателем еже­ годного риска инфицирования и заболеваемостью, болезнен­ ностью, смертностью от туберкулеза существует определенная зависимость.

Заболеваемость. Риск заболевания туберкулезом после ин­ фицирования М. tuberculosis в 7—12 раз выше, чем после ин­ фицирования М. bovis. Вероятность заболевания выше в тече­ ние первого года после инфицирования. Особенно велик риск заболевания у детей, инфицированных в течение первого года жизни, затем он постепенно снижается. В целом заболевае­ мость туберкулезом выше среди мужчин, чем среди женщин.

Наряду с показателем общей заболеваемости туберкулезом рассматривают заболеваемость туберкулезом взрослых и детей. Заболеваемость детей считают лакмусовой бумажкой течения туберкулезной эпидемии. Особое внимание уделяют заболе­ ваемости детей на первом году жизни. Раннее заражение де­ тей в очагах туберкулезной инфекции свидетельствует о пло­ хой профилактической работе.

Выделяют также показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза. Учи­ тывают число бактриовыделителей и больных с деструктивны­ ми формами, фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберку­ лезным менингитом. Такая детализация имеет эпидемиологи­ ческое значение. К примеру, большой удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом свидетельствует о позд­ нем выявлении больных и наличии большого резервуара ту­ беркулезной инфекции.

Мониторинг. Для непрерывного контроля за распростране­ нием туберкулеза и эффективностью противотуберкулезных мероприятий необходимы постоянный сбор и анализ инфор­ мации — мониторинг. Он позволяет получать достоверные статистические данные и всесторонне оценивать их для опе­ ративного принятия управленческих решений.

В России с 1990 г. создается и развивается государственный мониторинг туберкулеза на основе компьютерных информаци­ онных технологий. Система мониторинга открывает широкие возможности обработки больших массивов данных из государ­ ственных учетных и отчетных документов, заполняемых в про­ тивотуберкулезных учреждениях страны. Для углубленной оценки эпидемиологических показателей, состояния профи­ лактики туберкулеза и выявления больных, контроля за дина-

Рис. 4.4. Государственный эпидемиологический мониторинг туберку­ леза в России.

Голубым цветом обозначены территории, в которых мониторинг осуществ­ лялся к началу 2004 г.

микой бактериовыделения и эффективностью лечения созда­ ны специальные компьютерные программы. Важны также мо­ ниторинг туберкулеза у детей и подростков, слежение за изме­ нением чувствительности МБТ к лекарственным препаратам.

Система государственного мониторинга туберкулеза рабо­ тает в большинстве регионов России и в ближайшем будущем должна охватить всю страну (рис. 4.4).

Эпидемиологическая ситуация в России. В России до нача­ ла XX в. не было обязательной регистрации заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако имеются сведения о высо­ кой заболеваемости туберкулезом в армии. Предпосылками для его распространения были скученность и антисанитарные условия казарменной жизни. Вопрос о туберкулезе в армии привлекал внимание не только врачей, но и военачальников. Еще в XVIII в. А. В. Суворов обращал внимание на чахоточ­ ных больных и считал, что лечить их надо в палатах с дли­ тельным пребыванием на свежем воздухе. В Преображенском и Семеновском гвардейских полках «грудные болезни» в 90 % случаев были причиной увольнения солдат из армии по со­ стоянию здоровья.

Во время войн туберкулез наиболее широко распростра­ нялся не только в армии, но и в тылу. Так, за годы Первой мировой войны 1914—1918 гг. на фронтах погибли 1,2 млн российских солдат и офицеров, а в тылу за это же время умер­ ли от туберкулеза 2 млн человек.

После Первой мировой войны и Октябрьской революции

1917 г. заболеваемость и смертность от туберкулеза в нашей стране были высокими. По неполным статистическим дан­ ным, в 20-х годах показатель смертности от туберкулеза среди населения крупных городов был около 200 на 100 000 населе­ ния. В 1922 г. народный комиссар здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко писал: «Туберкулез уносит в могилу большее число жертв, чем самые тяжелые болезни, вместе взятые. Ту­ беркулез так распространен, что каждый час в России умира­ ют 80 человек, в одной только Москве — 11 человек ежеднев­ но, но в десятки и сотни раз большее число он калечит. Ту­ беркулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные войны» (газета «Правда», 26 ноября 1922 г.).

К началу 30-х годов смертность от туберкулеза несколько снизилась, но перед Великой Отечественной войной вновь возросла на фоне социальных проблем. Рост смертности про­ должался в первые 2 года войны, но с середины военного пе­ риода—с 1943 г. — отмечалось снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. К концу 80-х — началу 90-х годов среди постоянного населения, курируемого открытой сетью противотуберкулезных диспансеров Министерства здраво­ охранения СССР, показатель заболеваемости постепенно сни­ зился до 34, а показатель смертности — до 7,7.

Абсолютные показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в СССР считались закрытыми. Статистические данные о туберкулезе были под грифом «Для служебного пользования». Возможность открытой публикации всех дан­ ных появилась лишь с начала 90-х годов, а с их середины от­ мечается улучшение положения со статистикой.

На территории нашей страны принято считать эпидемиче­ скую обстановку по распространенности туберкулеза благо­ приятной, если уровень заболеваемости всеми формами ту­ беркулеза менее 30 на 100 тыс. населения, удельный вес фиб- розно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленного туберкулеза легких не превышает 0,5 мг%, а преимуществен­ ным методом его выявления у детей и подростков служит туберкулинодиагностика.

После распада СССР эпидемиологическая ситуация отно­ сительно распространенности туберкулеза ухудшилась. Глав­ ными причинами такого ухудшения были экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, снижение жизненного уровня населения, изменение экологи­ ческой обстановки. Ситуацию усугубили крайне недостаточ­ ное финансирование противотуберкулезных мероприятий, со­ кращение контрольных обследований населения, разрушение вертикали управления противотуберкулезной службой и ее ра­ зобщение с общей лечебной сетью. Рост заболеваемости про­ должался до 2000 г.

Т а б л и ц а 4.1. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в России

источник

  • Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
  • В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
  • Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
  • По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
  • Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
  • В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
  • По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
  • Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 — комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 — энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 — интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

  • стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
  • тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
  • защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
  • адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

источник

Согласно статистике ВОЗ, в начале 90-х гг. XX столетия ежегодно регистрировалось около 3,8 млн новых случаев туберкулеза (всех форм, включая внелегочные). При этом 90% случаев приходилось на развивающиеся страны. Следует подчеркнуть, что это неполные данные, поскольку во многих странах уровень диагностики туберкулеза низок и регистрируются далеко не все случаи заболевания. В 1995 г. туберкулезом заболели 8,8 млн человек, 95% из которых жили в Азии (5,5 млн), Африке (1,5 млн), на Ближнем Востоке (745000) и в Латинской Америке (600000). В том же году от туберкулеза умерло около 3 млн человек (98% из них — жители развивающихся стран).

В развитых странах заболеваемость туберкулезом неуклонно снижалась вплоть до середины 80-х гг. С этого времени наметился некоторый рост заболеваемости, что было впервые отмечено в США, а вскоре — и во многих европейских странах. Согласно статистике Центра по контролю заболеваемости США, в 1995 г. в стране было зарегистрировано 22813 случаев туберкулеза (8,7:100000). Это на 2,8% больше, чем было зарегистрировано в 1985 г., на который пришлась минимальная заболеваемость (22201 случай). Рост заболеваемости объясняют распространением ВИЧ-инфекции , наплывом иммигрантов из неблагополучных по туберкулезу стран, а также социальными факторами — нищетой, бродяжничеством, наркоманией . В ряде мест (например, в г. Нью-Йорке) ситуация усугубилась тем, что органы здравоохранения утратили бдительность, а специализированные противотуберкулезные службы были расформированы. В США туберкулез редок среди молодого белого населения, которое за последние десятилетия почти не сталкивалось с туберкулезной инфекцией. Напротив, среди пожилого белого населения риск заболевания довольно высок из-за распространенности инфекции в прошлом. Среди ВИЧ-инфицированных , иммигрантов и неимущих заболеваемость высока; болеют преимущественно молодые люди. То же самое происходит и в Европе — туберкулез возродился там главным образом из-за иммигрантов из стран с неблагополучной эпидемиологической обстановкой.

В развивающихся странах Африки и Азии тенденции развития заболевания за последние десятилетия не ясны. В Западной, Экваториальной и Южной Африке распространение ВИЧ-инфекции сопровождалось двух- или трехкратным ростом заболеваемости туберкулезом в течение 10 лет. Кроме того, во многих развивающихся странах на показателях заболеваемости пагубно отразилось растущее число молодых больных. Если эпидемиологическая ситуация в мире не изменится, к концу 90-х гг. следует ожидать 90 млн новых случаев инфекции и 30 млн вызванных ею летальных исходов.

источник

Начиная разговор об эпидемиологии, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии.

1. Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения;

2. Болезненность — количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года;

3. Смертность — количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения;

4. Инфицированность — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.

Наряду с этими показателями отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учёта, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим исследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др. Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 40 лет низвели туберкулёз из широко распространённого заболевания в сравнительно незначительную проблему здравоохранения.

Среди вновь выявленных больных приблизительно 60% были бактериовыделителями. Зависимость частоты туберкулёза от пола больного. Заслуживают внимания результаты исследования, проведённого во Франции в 1998 г. В целом распространённость поражения М. tuberculosis среди мальчиков и девочек одинакова до пубертатного периода, затем отмечают преобладание лиц мужского пола. В индустриальных странах середины столетия (1930-1950 гг.) среди женщин в возрасте 15-34 лет туберкулёз встречали чаще, чем среди мужчин. В настоящее время в этих странах на фоне снижения заболеваемости туберкулёзом частота болезни среди мужчин старше 15 лет стала выше, чем у женщин. В большинстве развивающихся стран в настоящее время заболеваемость туберкулёзом аналогична той, какая была в развитых в 1930-50 гг., тогда как в возрасте старше 15 лет также стали преобладать мужчины.

Более того, информацию об увеличении риска заболевания туберкулёзом среди молодых женщин надо учитывать в программах органов здравоохранения по защите здоровья женщин и детей, в программах, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Дальнейшие исследования, выявляющие зависимость частоты туберкулёза от пола больного, предпочтительно используя активные методы его выявления, должны определить, являются ли случаи заболевания у молодых женщин неучтёнными в развивающихся странах. Эпидемиологическая ситуация в Англии относительно стабильна. Самые низкие показатели заболеваемости были в 1987 г. Наиболее выраженный рост туберкулёза среди иммигрантов был отмечен в Ливерпуле: от 8,7% в 1975-77 гг., 15,1% в 1981-83 гг., 17,5% в 1987-89 гг., до 28,0% в 1993-95 гг. Если сначала такая динамика коррелировала с иммиграцией, то теперь это этническая проблема населения, живущего в более бедных районах. В Италии (данные на 1997 г.) официально регистрируют более 5000 случаев туберкулёза ежегодно. В США в течение 1985-1990 гг. заболеваемость туберкулёзом возросла на 30,4%.

Рост продолжался до 1995 г., но в период с 1995 до 1996 г. количество больных туберкулёзом снизилось на 7%. Тем не менее в ряде штатов заболеваемость растёт. В 1997 г. на борьбу с туберкулёзом из федерального бюджета США было выделено 145 млн долларов. Врачи-фтизиатры хорошо знают, что к результатам сравнения эпидемиологических показателей следует относиться с осторожностью, т.к. существуют различные принципы регистрации туберкулёза. Во многих странах в расчёт берут только больных, выделяющих микобактерии В России традиционно учитывают все случаи активного туберкулёза. По данным авторитетного руководства (Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998), в США туберкулёз становится болезнью пожилых людей, он часто встречается в интернатах для престарелых. Хотя это заболевание возникает в любом возрасте, большинство случаев заболеваний у лиц старшего возраста — отголосок прошлых времён. Нынешние пожилые люди были детьми в ту пору, когда инфицирование микобактериями туберкулёза происходило гораздо чаще.

Среди инфицированных в детстве у многих развился туберкулёз в молодом возрасте. У многих из них, особенно у мужчин, в пожилом возрасте происходит реактивация процесса. В то же время увеличивается доля пожилых людей, не инфицированных в прежние годы и впервые заболевших туберкулёзом в доме для престарелых, где заболевание стало внутрибольничной инфекцией. Аналогично трактует эту проблему и руководство The Merck Manual (1997), где отмечено, что почти из 23 тыс. случаев туберкулёза в США в 1995г. около 28% пришлось на людей старше 65 лет.

Это возрастное старение туберкулёза связывают с тремя основными причинами.
1. Люди старшего возраста были инфицированы в период большой распространённости туберкулёза.
2. С возрастом снижаются функции иммунной системы, организм теряет способность подавлять микобактерии, находившиеся в неактивном состоянии.
3. Пожилые люди часто общаются (особенно в домах для престарелых) с другими пожилыми людьми, у которых вероятность туберкулёза выше, чем в общей популяции.

В большинстве индустриально развитых стран распространённость туберкулёза снижается, но в странах с ограниченными экономическими возможностями складывается иная ситуация. В некоторых из них заболеваемость достигает 400 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах туберкулёз остаётся третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). Существенную долю занимают 45 стран Африки, где заболеваемость достигает 300 на 100 тыс. населения при достаточно пассивных методах выявления этого заболевания (то есть реальная величина ещё выше). В большинстве регионов Африки с эпидемией ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом утроилась.

В Латинской Америке заболеваемость туберкулёзом около 150 на 100 тыс. населения. Юго-Азиатский район даёт различные цифры — от 35,4 в Таиланде до 75 на 100 тыс. в Бангладеш. В 35 странах Западно-Тихоокеанского региона выявлены выраженные контрасты. Так, в Японии и Австралии заболеваемость приближается к 10, а на Филиппинах — до 220 на 100 тыс. населения. Заметим, что в Австралии среди коренного населения заболеваемость туберкулёзом около 6, а среди иммигрантов — 100 на 100 тыс. населения. В Северной Америке и Европе бедность и туберкулёз идут рука об руку. В регионах с высокой распространённостью туберкулёза его частота примерно одинакова в сельской и городской местностях, причём заболевание поражает преимущественно молодых людей.

В странах, для которых эндемичен ВИЧ, туберкулёз стал главной причиной болезненности и смертности больных СПИДом. В Индии среди более 900 млн. людей, каждый второй инфицирован туберкулёзом. Ежегодно здесь регистрируют более 2 млн. случаев активного туберкулёза и около 500 тыс. больных погибают. По данным ВОЗ (1998), пул этой инфекции, а значит, риск инфицирования и заболевания туберкулёзом, в Индии высок, как ни в одной стране мира.

Ситуация в России. С 1976 до 1991 г. в России количество случаев туберкулёза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было, а в мире уже была доказана жизнеспособность стратегии DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course — контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии). За 1991-97 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970г. Смертность в 1996г. достигла уровня 1977г. — 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс.

Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан. На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции, населения. Среди мигрантов туберкулёз встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из «спокойных» регионов. Только за 1991-1995 гг. заболеваемость туберкулёзом в исправительно-трудовых учреждениях увеличилась на 65,6% и превысила таковую взрослого населения РФ в 42 раза. В настоящее время сложилась крайне напряжённая ситуация в учреждениях уголовно-исправительной системы России, где заболеваемость туберкулёзом в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране.

За последнее время изменилась и социальная структура впервые выявленных больных. Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулёзом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников — с 1,5 до 3,5%, служащих — с 8 до 12% за счёт молодых женщин. Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией в виде необоснованного страха перед облучением, привела к снижению охвата населения этим методом раннего выявления туберкулёза у взрослых. Ликвидация административно-командной системы в стране привела к снижению эффективности работы фтизиатрической службы.

DOTS. В настоящее время ВОЗ возлагает большие надежды на внедрение новой технологии выявления и лечения туберкулёза, названной DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), предусматривающей строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии. В России эта стратегия уже внедрена в Ивановской и Томской областях, Республике Мари-Эл, начата работа в Ленинградской и Архангельской областях. Значительное расширение Ивановского Проекта стало возможным благодаря финансовой и организационной поддержке Нью-Йоркского Института Здравоохранения. Подробно на характеристике DOTS мы остановимся чуть позже. Заметим только, что к 1998 г. 181 страна сообщила ВОЗ о готовности к внедрению DOTS.

На сегодня 32% населения Земли живут там, где DOTS уже работает, но только 10% больных лечатся в соответствии с этой стратегией. Ещё 20 стран ведёт работу по внедрению этой технологии выявления и лечения туберкулёза. Там, где DOTS уже используют, отмечена высокая эффективность лечения. В 1998 г. в Казани прошёл Пленум научной медицинской ассоциации фтизиатров СНГ, одобривший внедрение в России технологий, предлагаемых ВОЗ. Завершая разговор о показателях противотуберкулёзной работы в нашей стране, следует отметить внимание, уделяемое проблеме Правительством России. Постановлением Правительства Российской Федерации №582 от 11 июня 1998г. утверждена государственная Программа борьбы с туберкулёзом, создана межведомственная комиссия по реализации указанной федеральной Программы (Приказ МЗ РФ № 233 от 04.08.98 г).

Эпидемиология туберкулёза в значительной степени определяется механизмами распространения инфекции. Каждый пациент с активным бациллярным туберкулёзом за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной лёгочным туберкулёзом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, поскольку оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хотя туберкулёз не относят к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулёзом — далеко не всегда значит заболеть.

Только 5-15% инфицированных заболевают, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором мы будем говорить отдельно. Известно, что микобактерии, попавшие на здоровые неповреждённые слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани. Распространение микобактерии возможно также при манипуляциях, производимых в клинических и научных лабораториях с поражённой тканью, пунктатом, секретом или материалом, полученным при биопсии. Предотвращению аэрогенного заражения туберкулёзом способствуют методы, ограничивающие количество взвешенных капельных частиц в воздухе.

Эффективными превентивными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение. Сейчас есть приборы закрытого типа, не облучающие людей, но обеспечивающие конвекционную циркуляцию воздуха и его ультрафиолетовое облучение. Простейший способ защиты — ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу. Это особенно важно при контакте с больным, не получавшим лечения, и в первые 10-12 дней лечения бацилловыделителя. После 2 нед. лечения комбинацией изониазида и рифампицина пациент с исходно чувствительной к этим препаратам микрофлорой уже не представляет такой угрозы в плане заражения. Именно поэтому во многих странах больных туберкулёзом лечат в общих стационарах и амбулаторно. В настоящее время рост полирезистентности микобактерии требует пересмотра отношения к этим положениям.

По данным эксперта ВОЗ Марио Равильоне (Mario Raviglione), в странах Балтии и России 27-54% микобактерий туберкулёза полирезистентны. Фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

М. tuberculosis (палочка Коха) — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. М. bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные М. africanum. М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека — микобактериозы. Микобактерий туберкулёза — тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам, М. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях.

Естественный резервуар этого возбудителя — человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis — белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Патогенные для человека микобактерий и их свойства представлены в табл. 2-1.

источник