Туберкулез в сочетании с раком легкого

При рентгенологическом исследовании больных туберкулезом и раком легкого лишь у 7,9% картина патологического процесса не давала основакий заподозрить присоединение рака легкого к имеющемуся туберкулезу. У 15,2% больных ее можно было расценить двояко: либо как обострение туберкулеза, либо как присоединение к нему рака. У остальных 76,9% обнаруживались рентгенологические признаки, характерные для периферического или центрального рака, а нередко и для его осложнений или метастазов во внутригрудные лимфатические узлы, легкие и кости. При ретроспективной оценке данных у динамически прослеженных больных рентгенологическое отображение опухоли или ее осложнений у 92,1 % имело место до поступления в клинику и было документировано рентгенограммами у 53,9% больных за 3 мес, у 16,6% — за 6, у 17,3% — за 12 мес и у 12,2% — за 1—2 года и более до установления диагноза рака легкого.

Анализ этих материалов показал, что имевшаяся у большинства больных клиническая и рентгенологическая симптоматология легочного процесса часто истолковывалась неправильно и оценивалась как проявление только туберкулезного процесса (28%), его рецидива (38,1%) или неопухолевых и нетуберкулезных заболеваний (13,9%). Уверенное предположение о наличии сочетания рака и туберкулеза было высказано лишь у 12,2% больных. В результате этого больные раком легкого при его сочетании с туберкулезом поступали в клинику в 54,4% при наличии уже III и IV стадий опухолевого процесса, что, естественно, резко затрудняло или делало невозможным хирургическое лечение. В то же время ретроспективная оценка клинико-рентгеиологических данных показала, что при более тщательном их изучении можно было во многих случаях избежать запоздалой диагностики.

Анализируя причины позднего выявления рака у наблюдавшихся больных туберкулезом, мы убедились, что они связаны с недостаточно внимательным изучением клинико-рентгено-лабораторных материалов и неполным использованием современных инструментальных и биопсических методов исследования. Применение последних у поступивших в клинику больных позволило установить, что высокорезультативными при выявлении рака являются: бронхоскопия в сочетании с биопсией преимущественно при центральной его форме (70,2%); катетеризация периферических бронхов с аспирационной биопсией главным образом при периферической его форме (80%) и другие биопсические методы (55,1%). Нередко их использование являлось основным средством верификации рака и его гистологической структуры. Лишь у 4,3% больных из-за объективных трудностей диагноз первичного рака, сочетающегося с туберкулезом легких, был установлен только в результате операции (3,6%) или на секций (0,7%).
В остальных случаях клиническая диагностика этих заболеваний оказалась возможной еще до операции или летального исхода.

Приведенные данные свидетельствуют о большом значении обсуждаемой проблемы, в разрешении которой должны сыграть роль дальнейшее усовершенствование и практическое освоение различных способов ранней диагностики рака.

Тем самым открываются пути и для успешного лечения больных, страдающих одновременно раком и туберкулезом органов дыхания. Еще не так давно многим таким больным отказывали в оперативном вмешательстве или даже в паллиативных методах терапии, опасаясь возможного обострения и быстрого прогрессирования туберкулеза. Однако с течением времени ситуация в этом отношении существенно изменилась. При ограниченном распространении опухолевого процесса, особенно при периферическом раке, теперь все чаще производят более экономные операции, которые не вызывают выраженных нарушений дыхания и кровообращения.

Вместе с тем при своевременно и правильно примененной антибактериальной терапии, как мы убедились на нашем опыте, во многих случаях можно не только предупредить обострение или рецидив туберкулеза, но и достигнуть его затихания или даже излечения. Непременным условием при этом должна быть достаточно длительная и контролируемая туберкулостатическая терапия как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Тот же принцип следует реализовать в целях профилактики вспышки туберкулеза при применении лучевого или противоопухолевого химиотерапевтического лечения независимо от того, назначается ли оно как самостоятельный метод терапии, или как дополнительный к оперативному вмешательству.

Очевидно, что только при согласованной лечебной тактике фтизиатра, онколога, хирурга и радиолога может быть достигнут должный эффект и тем самым сохранена или продлена на длительный срок жизнь больных, страдающих раком и туберкулезом органов дыхания. Наряду с этим выявление больных с наиболее ранними и ограниченными формами туберкулеза легких и их полноценное лечение будут, несомненно, способствовать выздоровлению с минимальными остаточными морфологическими изменениями, что следует расценивать как одно из условий профилактики рака органов дыхания.

Итак, нами изложены основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники, а также принципы терапии и профилактики туберкулеза органов дыхания. Каждый из них — весьма важная и в сущности самостоятельная проблема. И все же наибольшее значение, на наш взгляд, приобретает диагностика и дифференциальная диагностика этой болезни. Ведь навсегда сохранится в силе основной постулат медицинской науки и практики — кто хорошо и, добавим, своевременно распознает болезнь, тот хорошо ее лечит. Однако в современную эпоху, когда изменилась и осложнилась клиническая картина туберкулеза, при решении этой задачи нередко встречаются определенные затруднения. Они усугубляются еще и тем, что из почти 500 известных заболеваний органов дыхания многие весьма походят на туберкулез. Конечно, даже высококвалифицированному и опытному интернисту нелегко разобраться в этой мозаичной и многообразной патологии, которая стала предметом современной пульмонологии.

Но к этому следует стремиться каждому терапевту, педиатру, рентгенологу и прежде всего фтизиатру, который весьма часто встречается с разнообразной легочной патологией. Вот почему формирование нового профиля врача — фтизиопульмонолога — веление времени. Недаром к этому стремятся многие практические работники диспансеров, больниц, клиник и санаториев. Если данная книга окажется им в какой-то мере полезной, автор будет считать свою задачу выполненной.

— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»

источник

Выражение: «Туберкулез готовит ложе для рака» достоверно отражает частоту развития рака у больных туберкулезом. По многочисленным данным, рак развивается в 7–13 раз чаще при туберкулезе, чем у остального населения. Рак легкого в России занимает первое место среди злокачественных новообразований. За последние 20 лет число больных раком удвоилось (по данным 1995 г.) и заболеваемость составила 87,5 на 100 тыс. населения. Чаще заболевают многокурящие мужчины в возрасте 40–50 лет и старше.

Клиническими наблюдениями установлено, что рак чаще локализуется в стенке каверны, в зоне фиброзных изменений, заживших очаговых образований. Но рак может развиться и в неизмененной легочной ткани как на стороне локализации туберкулеза, так и в другом легком.

Существует ли патогенетически обусловленная взаимосвязь сочетанного поражения легких?

Еще в середине XIX в. утверждали, что туберкулез и рак легких являются антагонистами. Такой точки зрения придерживался известный австрийский патологоанатом К. Рокитанский. Впоследствии данное положение отвергли, объясняя это ранней смертью больных туберкулезом, а рак, как известно, чаще поражает старшие возрастные группы населения. Другая точка зрения сводилась к тому, что рак и туберкулез легких поражают людей без какой-либо взаимосвязи, просто велика распространенность этих заболеваний.

Современная концепция частого сочетания этих двух заболеваний обосновывается структурно-морфологическими изменениями бронхолегочной системы при туберкулезе, которая заключается в метаплазии цилиндрического эпителия в плоский. Это способствует атипичному росту эпителия бронхов и увеличению концентрации канцерогенных веществ в легких, что и является основой для развития рака. Известно также, что более чем у 80% больных туберкулезом легких наблюдаются неспецифические изменения в бронхах, которые затрудняют бронхиальный эффективный дренаж, приводят к нарушению функции мукоцилиарного аппарата, играющего важную роль в защите бронхолегочной системы от вредных факторов внешней среды. Очевидно, что причинно-следственная связь существует, однако полного разрешения проблемы пока нет.

С практической точки зрения важно, что рак существенно утяжеляет течение туберкулезного процесса, увеличивается частота деструкции легких и бактериовыделения – более 62% (у впервые выявленных больных туберкулезом – 48–49%), а туберкулез легких существенного влияния на клинические проявления рака легких не оказывает. Сочетание этих двух заболеваний может протекать от малосимптомного до выраженных проявлений: упорный сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка, температурная реакция, нарастающая слабость, снижение аппетита. Но эти симптомы присущи каждому отдельно взятому заболеванию. При туберкулезе на фоне специфической терапии они уменьшаются или проходят через 2–3 недели, но опухолевая симптоматика остается или состояние значительно ухудшается, выраженность симптомов нарастает: усиливается боль в грудной клетке, кашель становится изнуряющим, нарастает одышка, анорексия, наблюдаются потеря массы тела, адинамия, нередко появляется экссудативный плеврит.

Диагностический алгоритм должен включать:

1) углубленный сбор анамнеза заболеваний:

• возможный контакт с бациллярными больными;

• ранее перенесенный туберкулез любой локализации;

• факторы, способствующие развитию туберкулеза;

• возможный опухолевый процесс в анамнезе;

2) микробиологические и цитологические исследования;

3) тщательное рентгенотомографическое исследование, в том числе компьютерную томографию и МРТ;

4) эндоскопическое обследование с возможной биопсией и бронхоальвеолярным лаважем.

Из всех форм рака мелкоклеточный рак легкого составляет 25–30% и характеризуется ранним метастазированием в печень, почки, кости, ЦНС. Рентгенологически определяется центральное расположение, нередко с поражением лимфатических узлов корня и средостения, часто развивается ателектаз.

Значительные трудности представляет распознавание очагового туберкулеза и рака легких. Литературные источники свидетельствуют, что у 1/3 больных раком обнаруживаются различные формы туберкулеза в силу того, что клинически и рентгенологически они трудноразличимы. Фактор локализации очагов и рака не имеет решающего значения. Туберкулез и рак в верхних долях легких встречаются одинаково часто. Изменение легочного рисунка встречается и при раке за счет гиповентиляции.

Для диагностически неясных больных рекомендуются иммуноферментный (ИФА) и иммунохроматографический (ИХА) анализы. ИФА обладает чувствительностью 79,3% и специфичностью 88,9%; ИХА – 72,4 и 96,3% соответственно. Более высокая специфичность ИХА позволяет уменьшить число лиц с ложноположительными результатами ИФА. В связи с тем что клинико-рентгенологические сведения туберкулеза и рака легких имеют большую схожесть, при отсутствии достоверных данных рекомендуется хирургическое вмешательство.

Лучевая и химиотерапия, как правило, приводят к прогрессированию туберкулеза.

Пробная терапия туберкулеза с целью дифференциальной диагностики не показана, так как за этот период может развиться метастазирование опухоли.

Очень важно для раннего выявления рака и туберкулеза регулярное флюорографическое обследование – 2 раза в год (группа риска). Ежегодная флюорография позволяет выявить рак у 52% заболевших, из них у 42% – на I–II стадиях, у 25,8% – на IV стадии. Двукратная флюорография в год выявляет рак у 59,1% больных, из них на I–II стадиях – у 76,9%, на IV стадии – у 15,4%. К группе риска относятся: вредные условия труда, хронические неспецифические заболевания легких, длительный стаж курения, наследственная отягощенность, возраст старше 50 лет. Эти же факторы способствуют развитию туберкулеза легких.

При сочетании туберкулеза легких и неоперабельного рака показана комплексная противотуберкулезная и симптоматическая терапия.

источник

Достаточно часто туберкулез и рак легких развиваются одновременно, поэтому бытует мнение, что одно заболевание обязательно предполагает второе, но это не так. Это два разных заболевания со схожей клинической картиной, опасным течением, но имеющих совершенно иные механизмы развития. Чтобы понять, в чем различие между этими болезнями, необходимо разобраться в природе происхождения каждого.

Туберкулез является инфекционным заболеванием, причиной которого является микобактерия – палочка Коха. Чтобы заболеть данной патологией, необходим контакт с переносчиком. Зачастую это больной открытой формой туберкулеза человек, реже – больное животное (крупный рогатый скот, овцы, домашние коты, собаки и другие). Попадая в организм, бактерия проникает в орган-мишень, и там начинает свою жизнедеятельность.

В процессе развития бактерии происходит ее размножение. Чаще всего первыми страдают легкие и лимфоузлы, но возможно заражение любого органа, даже костей. Палочка Коха способствует разрушению тканей, вплоть до образования полостей – каверн, которые могут быть наполнены продуктами распада и гноем.

Иногда каверны могут прорываться, и их содержимое, выходя наружу, ведет к интоксикационному синдрому. Пораженный орган со времен теряет свои функции, если процесс вовремя не остановить – полное восстановление становится невозможным. Если у человека открытая форма туберкулеза, он несет большую опасность окружающим людям из-за выделения инфекции с выдыхаемым воздухом и мокротой.

Онкология легких – это морфологическое заболевание. Из-за происходящих сбоев в организме или под воздействием каких-либо внешних факторов и вредных привычек происходит перерождение (мутация) одной ткани в качественно другую.

Новая ткань не выполняет необходимых организму функций, в некоторых случаях выделяет отравляющие организм вещества – токсины. Если удается дифференцировать, какая образовалась ткань – это более благоприятное течение. Когда же строение новой ткани настолько хаотично, что его невозможно описать – заболевание имеет неблагоприятный прогноз и крайне тяжело поддается лечению.

К факторам, способствующим развитию патологии, относятся: курение, употребление наркотиков и алкоголя, работа с тяжелыми металлами либо токсическими веществами, проживание в доме, пораженным плесенью и грибком. Раком невозможно заразиться от другого человека. Часто прослеживается наследственная предрасположенность к данному заболеванию.

Туберкулез является одним из важнейших факторов для развития онкологии. Практически все процессы, которые он вызывает в организме, являются благоприятными для появления онкологии. К факторам, способствующим развитию рака, относятся:

непрекращающийся в организме воспалительный процесс, вызванный постоянно находящейся в организме инфекцией. Иммунитет, направленный на купирование очагов поражения, активно сражающийся с туберкулезной инфекцией, не справляется с остальными негативными процессами в организме;
снижение иммунитета на фоне длительного заболевания;
из-за постоянного процесса рубцевания тканей в пораженных туберкулезом местах организм не успевает продуцировать правильные здоровые ткани, в какой-то момент происходит сбой, и регенерирующая ткань начинает мутировать в злокачественные.

После выздоровления от туберкулеза на протяжении 2 лет сохраняется повышенный риск новообразований в легких.

Рак легких и других органов, является благоприятным фактором для заражения туберкулезом. Онкология приводит к угнетению иммунитета человека, и он уже не в силе убить попавшую в него инфекцию.

Помимо этого, лечение раковых заболеваний также подразумевает в себе подавление иммунной системы, и в период лечения человек становится уязвим для любой инфекции. Это способствует быстрому заражению и развитию туберкулеза. Проявления обеих патологий схожи, поэтому важно знать, как по внешним проявлениям отличить рак легких от туберкулеза.

Данные заболевания имеют ряд одинаковых симптомов в начале заболевания. В связи с этим довольно часто возникают проблемы с диагностикой. К одинаковым симптомам относятся:

длительный кашель более 2-3 недель;
одышка, иногда даже в покое;
резкое сильное похудение;
кровохарканье.

Иногда при лечении одной патологии, врачи упускают наличие другой. При дифференциальной диагностике обращают внимание на симптомы и проявления, которые являются нехарактерными для того или иного заболевания. Именно они могут говорить о присоединении похожего заболевания. Туберкулез имеет такие отличительные симптомы:

частый либо хронический насморк;
боль в области поражения;
кровохарканье, усиливающееся по мере развития болезни;
снижение работоспособности, раздражительность;
быстрая утомляемость;
сильное потоотделение в ночное время;
увеличение лимфоузлов, особенно зараженные или близко расположенные к пораженному участку;
постоянно повышенная температура;
прослушивающиеся хрипы в легких;
сильный хронический влажный кашель, с большим количеством отделяемой мокроты;
пониженный уровень гемоглобина в крови.

Симптомы, специфичные для рака:

температура повышается периодически, сопровождается плохим самочувствием;
сильная боль в области груди, не купирующаяся обезболивающими препаратами;
кровохарканье появляется на 3 стадии развития рака;
одышка;
сбои в работе сердца, нарушенный сердечный ритм;
отечность верхней части тела;
редкий в начале заболевания кашель, который с развитием заболевания усиливается;
сильная утомляемость и апатия.

С помощью данных симптомов удается определить дальнейшие диагностические меры. Но даже при подозрении на определенное заболевание, необходимо обследовать пациента на обе болезни, так как часто они поражают организм одновременно.

Чтобы провести дифференциальную диагностику, используют множество диагностических мероприятий. Чтобы понять, как отличить туберкулез легких от рака легких, следует помнить, что у данных заболеваний разная природа происхождения. Так, при раковой патологии и отсутствии туберкулеза, в мокроте не удастся обнаружить туберкулезную палочку. Отрицательным будет и иммунологический анализ крови на выявление туберкулезных антител. Но возможна ложноположительная реакция на пробу Манту.

Для диагностики рака возможно использование лабораторных методов исследования крови на онкомаркеры. Но этот метод не всегда является информативным.

Будут обнаружены различия при использовании инструментальных и других лабораторных методов исследования:

Рентгенологические признаки. При онкологической патологии с помощью рентгена обнаруживают ограниченный, с ровными краями очаг поражения, редко выходящий за пределы сегмента легкого. В остальной легочной ткани отсутствуют признаки появляющихся очагов.

Снимки туберкулеза и рака также имеют много отличий. При туберкулезе тяжело определить точную границу пораженной области. Возможно заметить переход одного участка в новый, который только образовывается. Каверны так же не имеют четких контуров, вокруг них будет заметна воспаленная и измененная легочная ткань.

Видеоторакоскопия. Это один из новейших методов исследования, благодаря которому врач может увидеть происходящие изменения в легких. Оно проводится с помощью введения эндоскопа – длинной трубки, через горло и трахею, в легкие. На конце этой трубки – видеокамера и щипцы для взятия образцов ткани. Пациент в это время находится под наркозом.

Во время исследования и обнаружения пораженного участка, из него отщипывается часть ткани и затем ее исследуют на определение природы заболевания. Если пациент болен раком, в образцах ткани будут обнаружены атипичные клетки. Если у пациента туберкулез – удастся обнаружить туберкулезную палочку и разрушенные ею ткани. Этот метод диагностики используют и для лечения. С его помощью удается ввести лекарства непосредственно в очаг поражения.

Видеоторакоскопическая биопсия легких

Фибробронхоскопия. Процедура, схожая с видеоторакоскопией, но эндоскоп вводится в бронхиальное дерево. Данный метод помогает осмотреть полость бронхов. Помогает определить точную локализацию опухоли и туберкулеза. Для рака характерны четкие контуры, с «чистой» тканью вокруг. При туберкулезе границы будут размытые, окружающие ткани будут воспалены. Возможен забор образца ткани для микроскопического исследования.

При взятии образцов ткани во время эндоскопических методов исследования их изучает врач-гистолог. Данный метод позволяет определить строение тканей, их расположение, структуру. При туберкулезной инфекции удается выявить ее источник – туберкулезную палочку. Если клетки ткани хаотично расположены, не соответствуют ткани, которая должна находиться в пораженном участке в норме – это свидетельствует об онкологической природе заболевания.

Данный метод исследования является решающим в диагностике онкологических заболеваний. С его помощью можно определить не только наличие рака, но и определить его вид, особенности и остальные характеристики, необходимые для определения тактики лечения.

По отдельности эти две патологии являются тяжелыми и опасными заболеваниями. Их сочетание еще более неблагоприятно сказывается на состоянии организма пациента. Онкологическое заболевание значительно снижает иммунитет, что способствует развитию бактериальной инфекции. В свою очередь туберкулезная палочка истощает организм и «отвлекает» на себя иммунную систему, тем самым организм не успевает бороться с опухолевым процессом.

Сочетание заболеваний вызывает много трудностей в лечении. Лечение онкологии, основанное на подавлении иммунитета, дает инфекции активно развиваться. В то же время лечение туберкулеза также является тяжелым и длительным. Препараты в сочетании влекут к развитию печеночной и почечной недостаточности.

Таким образом, симптоматика у таких пациентов будет выражений, развитие заболеваний будет происходить гораздо быстрее, приводя к многочисленным функциональным расстройствам, с возможным распространением опухолевого процесса и инфекции по всему организму, в том числе и в головной мозг. Такие пациенты требуют особо внимательного подхода, с поддержанием всех жизненно важных органов и их функций.

При своевременной диагностике туберкулез успешно подается лечению вплоть до полного выздоровления. В случае позднего диагностирования и отсутствия лечения – прогноз неблагоприятный. У человека развивается множество осложнений, которые могут привести к летальному исходу (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс). Данное заболевание является благоприятным фоном для развития онкологии.

Рак, для успешного лечения и благоприятного прогноза, также требует своевременной диагностики на ранних этапах его развития. Но, онкология легких даже в этом случае в большинстве случаев не излечивается полностью, и несмотря на тяжелое лечение, часто заканчивается летально.

Вместе протекающие данные заболевания имеют неблагоприятный прогноз из-за тяжести течения, большого объема поражения, сильного интоксикационного синдрома. Большие трудности возникают в лечении заболеваний. Лечение одной патологии может приводить к развитию другой. Только на ранних этапах их совместного развития возможно излечить обе болезни.

Учитывая опасность данных патологий, необходимо стараться не допускать их развитие в своем организме. Для этого достаточно вести здоровый образ жизни с полноценным питанием и занятиями спортом, избавиться от всех вредных привычек и регулярно проходить комплексный медицинский осмотр, включающий в себя диагностику туберкулеза и рака легких.

источник

Сочетание туберкулеза и рака легкого (сложности диагностики) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Добренький Михаил Николаевич, Ничога Владимир Данилович, Наконечнев Борис Сергеевич, Яворский Павел Васильевич, Добренькая Екатерина Михайловна

На основании комплексного обследования 2366 больных туберкулезом представлены ранние рентгенологические признаки центрального рака легкого , возникшего на фоне туберкулезного процесса: перемежающая гиповентиляция, эмфизема одного из сегментов или всей доли пораженного легкого, появление в нем свежих очагов или фокусов дольковых ателектазов и опухолевого пневмонита, которые рассасываются при проведении противовоспалительной терапии, но затем быстро рецидивируют. При диспансеризации за больными туберкулезом органов дыхания должна иметь место онкологическая настороженность.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Добренький Михаил Николаевич, Ничога Владимир Данилович, Наконечнев Борис Сергеевич, Яворский Павел Васильевич, Добренькая Екатерина Михайловна,

11 2 2 1 М.Н. Добренький , В.Д. Ничога , Б.С. Наконечнев , П.В. Яворский , Е.М. Добренькая

СОЧЕТАНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА И РАКА ЛЕГКОГО (СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ)

1ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

2ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер», г. Астрахань

На основании комплексного обследования 2366 больных туберкулезом представлены ранние рентгенологические признаки центрального рака легкого, возникшего на фоне туберкулезного процесса: перемежающая гиповентиляция, эмфизема одного из сегментов или всей доли пораженного легкого, появление в нем свежих очагов или фокусов дольковых ателектазов и опухолевого пневмонита, которые рассасываются при проведении противовоспалительной терапии, но затем быстро рецидивируют.

При диспансеризации за больными туберкулезом органов дыхания должна иметь место онкологическая настороженность.

Ключевые слова: туберкулез, рак легкого, диагностика.

M.N. Dobrenkyi, V.D. Nichoga, B.S. Nakonechnev, P.V. Yavorskyi, E.M. Dobrenkaya

THE COMBINATION OF TUBERCULOSIS AND LUNG CANCER (COMPLEXITIES OF DIAGNOSTICS)

On the base of complex investigation of 2366 patients with tuberculosis there were presented the early roentgenologic features of central lung cancer appeared on the field of tubercular process: intermittent hypoventilation, emphysema of one of the segments or the whole lobe of damaged lung, appearance the fresh foci in it or some types of lobular atelectasis and tumor pneumonitis which may be resolved in case of anti-inflammatory therapy but then they may quickly reappear. In case of dispensarization the patients with respiratory organs tuberculosis should be in the group of risk.

Key words: tuberculosis, lung cancer, diagnostics.

В структуре онкологической заболеваемости населения России ведущее место занимает рак легкого, составляя 16,8%. При этом заболеваемость раком легкого имеет выраженную тенденцию к росту. Диагностика рака легкого до сих пор остается сложной клинической задачей.

Благоприятным фоном для развития рака легкого являются все хронические воспалительные процессы, осложненные циррозом и склерозом, в том числе и туберкулез. Цирротическая перестройка ткани легкого при туберкулезе нарушает метаболизм и активность ферментативных процессов. Большое значение в этом процессе имеет также формирование очагов метаплазии эпителия слизистой бронхов или участков эпителизации стенок каверн. Это клиническое проявление предраковых изменений [6, 7].

Исследованиями последних лет установлено, что биохимический состав экстрацеллюлярного матрикса рубцов периферического рака легкого, метатуберкулезных и метапневмонических участков является идентичным [4, 5].

Проблема раннего выявления и лечения рака легких, развивающегося на фоне туберкулезного процесса, далека от своего решения [2, 3, 8]. Это обусловлено как чрезвычайным разнообразием клинических вариантов течения этих двух заболеваний, так и сходством ряда клинических симптомов и данных инструментальных методов исследования.

Существовавшие ранее представления об антагонизме туберкулеза и рака не подтвердились, напротив, установлено, что рак легкого у больных туберкулезом и лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза встречается чаще, чем у лиц, не болевших туберкулезом. По данным литературы [3, 8], среди больных туберкулезом частота выявления рака легких в возрастной категории 40-49 лет в 4-4,5 раза выше, чем в популяции в целом в этой же возрастной категории, а в возрастной категории старше 50 лет — в 6,6 раза и более. Туберкулез является фактором высокого риска возникновения рака легких. С другой

стороны, некоторые противотуберкулезные препараты ускоряют рост опухоли и ведут к генерализации онкопроцесса [3]. По мнению многих авторов, для лучшего понимания патогенетических связей рака и туберкулеза и построения оптимальных алгоритмов диагностического поиска необходимо выявление групп пациентов, имеющих сходные клинико-морфологические характеристики рака, туберкулеза и их сочетание [1, 2, 7].

Цель исследования. Повысить качество диагностики больных раком легких в сочетании с туберкулезом органов дыхания на основе выявления групп пациентов, имеющих сходные клинико-морфологические характеристики рака, туберкулеза и их сочетание.

Методы исследования. В основу настоящего исследования включены данные обследования 2366 больных, находившихся на лечении в стационаре № 2 ГУЗ ОПТД за 2006-2008 гг. Комплексное пульмонологическое обследование, которому подвергались больные с онкопатологией, включало современные рентгенологические методы, фибробронхоскопию с различными видами биопсии, цитологическое исследование мокроты и бронхиального содержимого, трансторакальную тонкоигольную биопсию, диагностическую торакотомию.

Результаты исследования. Онкологическая патология выявлена у 40 больных, что составило 1,26% от общего числа обследуемых больных. Сочетание туберкулеза и рака легкого выявлено в 16 случаях (0,67%), туберкулеза и рака гортани — в 6 случаях (0,25%), туберкулеза и рака желудка — в 4 случаях (0,16%), туберкулеза и рака шейки матки — в 4 случаях (0,16%). По два случая (0,08%) выявлено сочетание туберкулеза с раком пищевода, яичка, нижней губы, нижней челюсти, кожи.

Среди больных, у которых выявлено сочетание туберкулеза и рака легких, мужчины составили 87,5% (14 человек), женщины — 12,5% (2 женщины). По возрасту больные распределились следующим образом: 30-39 лет — 2 (12,5%), 50-59 лет — 2 (12,5%), 60 лет и старше — 12 (75%).

Из 16 больных центральная форма рака легких выявлена в 10 случаях (62,5%), периферическая — в 6 случаях (37,5%). У 10 больных (62,5%) туберкулез легких был выявлен впервые, у 4 больных (25%) был рецидив туберкулеза и у 2 больных (12,5%) — хроническое течение туберкулеза. У 8 больных (50%) отмечен туберкулезный процесс с поражением одного легкого и у 8-х (50%) — с поражением обоих легких. Из форм туберкулеза с одинаковой частотой встретились диссеминированный и инфильтративный — по 8 случаев. Деструктивный процесс туберкулезного очага отмечен в 8 случаях (50%), в 12 случаях (75%) отмечено бактериовыделение.

По нашим данным, сочетание первичной бронхокарциномы и туберкулеза легких преимущественно встречается у мужчин старше 40 лет, чаще встречалась центральная бронхокарцинома, реже — периферическая, что согласуется с данными литературы. По гистологической картине в большинстве случаев выявились плоскоклеточные опухоли, затем

— аденокарциномы и на последнем месте — низкодифференцированные раки. Опухоли располагались преимущественно в III, VIII, X сегментах правого легкого.

Наиболее ранними рентгенологическими признаками при присоединении к туберкулезу центрального рака легкого служат перемежающая гиповентиляция и эмфизема одного из сегментов или всей доли пораженного легкого. Отмечается появление в нем свежих очагов или фокусов в результате дольковых ателектазов и опухолевого пневмонита, которые под влиянием противовоспалительной терапии быстро рассасываются, однако в дальнейшем практически всегда рецидивируют. Такое течение туберкулезу не свойственно. Наиболее убедительными, хотя и поздними, рентгенологическими признаками центрального рака являются ателектаз сегмента или доли, а также увеличение тени корня легкого, что редко встречается при вторичном туберкулезе. Чрезвычайно достоверным методом диагностики является рентгенологическое исследование с применением томографии, позволяющее обнаружить изменения, обусловленные раком легкого.

Бронхологическое исследование является очень информативным при подозрении на сочетанное поражение легких. При этом необходим не только осмотр бронхиального дерева

— обнаружение стенозов, но и одновременная биопсия и пункция бифуркационных лимфатических узлов, цитологическое исследование промывных вод. Инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование, трансторакальная пункция) следует применять только в том случае, когда клинические симптомы и рентгенологическая картина позволяют заподозрить рак легкого. Необходимо отметить, что хорошо известные клинические симптомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохарканье могут быть обусловлены туберкулезом, поэтому иногда даже их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики рака легкого. Следовательно, тщательный анализ рентгенологической картины в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в картину туберкулеза, требует исключения онкопатологии.

В том случае, если с помощью указанных методов не удается уточнить диагноз заболевания, могут быть применены хирургические методы — торакоскопия, торакотомия и открытая биопсия легкого.

Таким образом, при осуществлении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания и лицами с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза должна иметь место определенная онкологическая настороженность, особенно применительно к лицам, у которых повышен риск развития рака легкого: курящим, мужчинам старше 40 лет, лицам, у которых выявлен метатуберкулезный синдром, на фоне которого часто развиваются воспалительные заболевания легких, а также группам населения, в течение длительного времени подвергающихся воздействию профессиональных или природных канцерогенных факторов.

Развитие злокачественного онкопроцесса у больных туберкулезом перестало быть редкостью. Любое подозрение, нетипичная клиническая или рентгенологическая картина, должны стать поводом для консультации онколога.

1. Агапова Р. К. Дискриминантный анализ лабораторных показателей при диагностике и лечении туберкулеза и рака легкого // Вестник Российской АМН. — 1999.- № 1.- С. 47-51.

2. Галкин В.Б. Информативность диагностических признаков туберкулеза и рака легких. Диагностика и дифференциальная диагностика // Пульмонология. — 1991.- № 2. — С.65-69.

3. Жингель И. П., Цимлиринов И. Е. Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и лиц с посттуберкулезными изменениями в легких // Проблемы туберкулеза. — 1989. — № 6. — С.26-29.

4. Коган Е.А., Ганзен Т.Н., Серов В.В.Склероз и канцерогенез // Архив патологии. — 1992. — № 8. — С. 2631.

5. Коган Е.А., Секамова С.М., Цейтлин А.И. Экстрацеллюрный матрикс периферического рака легкого в рубце и пневмосклероз различного происхождения // Архив патологии. — 1991. — № 5. С. 48-54.

6. Малышева О.К., Шнигер Н.Ч., Молодык А.А. Выявление групп онкориска у больных инфильтративным туберкулезом легких // Пульмонология. — 2000. — № 1. — С. 19-23.

7. Раданов Р.И., Тодоров С.Н. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями. — София: Медицина и физкультура, 1974. — 157с.

8. Садовников А.А., Панченко К.И. Рак легкого на почве остаточных явлений после перенесенного туберкулеза // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2001. — № 1. — С. 51-57.

Добренький Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 44-74-96, e-mail: agma@astranet.ru

Ничога Владимир Данилович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 44-74-96, e-mail: agma@astranet.ru

Наконечнев Борис Сергеевич, заведующий рентген-кабинетом стационара № 2, ГУЗ «Областной

противотуберкулезный диспансер», Россия, 414014, г. Астрахань, ул. Бехтерева, 16, тел. (8512) 36-92-42

Яворский Павел Васильевич, заведующий III терапевтическим отделением стационара № 2, ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер», Россия, 414014, г. Астрахань, ул. Бехтерева, 16, тел. (8512) 36-92-42

источник

А.Г. Хоменко

Сочетание туберкулеза и рака легкого встречается нередко, особенно у мужчин старше 40 лет.

Существовавшее ранее представление об антагонизме этих заболеваний не подтвердилось, наоборот, установлено, что рак легкого у больных туберкулезом и лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза встречается чаще, чем среди всего населения.

По данным А. Е. Рабухина (1976), среди больных туберкулезом частота выявления рака легкого была в 4—4,5 раза выше, чем в соответствующей возрастно-половой группе всего населения, при этом в более старшей возрастной группе это различие увеличивалось в 6,6 раза и более.

У больных туберкулезом может развиться как периферическая, так и центральная форма рака легкого; формы туберкулеза, при которых развивается рак легкого, разнообразны.

По данным А. Е. Рабухина, рак легкого чаще всего обнаруживали у больных очаговым туберкулезом легких, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом, т. е. при хронических формах, протекающих с развитием фиброзных изменений в легких.

На основании результатов детального обследования большого числа больных туберкулезом и раком легкого А. Е. Рабухин выделил 4 типа проявлений сочетанного заболевания:

I тип — появление в зоне стационарных, или регрессирующих, туберкулезных изменений новой одиночной изолированной крупноочаговой или фокусной тени неправильно округлой формы;
II тип — возникновение в зоне активного туберкулезного процесса или вне его на неизмененном участке легкого тени округлой формы или участка апневматоза, которая, несмотря на противотуберкулезную химиотерапию, не уменьшается в размерах, хотя туберкулезные изменения при этом регрессируют;
III тип — присоединение к неактивным, метатуберкулезным изменениям или активному туберкулезу пневмонита, гипопневматоза или ателектаза сегмента, доли либо всего легкого; нарастающих перибронхиальных, интерстициальных уплотнений, исходящих из корня легкого; одностороннего увеличения и уплотнения корня легкого, главным образом за счет внутригрудных лимфатических узлов;
IV тип — появление выраженного асимметричного утолщения стенки туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми разрастаниями в просвете или в перикавернозной зоне в отсутствие выраженного перифокального воспаления и диссеминации.

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и у лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза — трудная задача.

Чрезвычайно ценным методом диагностики является рентгенологическое исследование с применением томографии, позволяющее обнаружить изменения, обусловленные раком легкого.

Тем не менее решающее значение имеет цитологическое или гистологическое исследование биоптата легкого и лимфатических узлов.

Естественно, инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование, трансторакальная пункция) следует применять по четким показаниям, когда клинические симптомы и рентгенологическая картина позволяют заподозрить рак легкого.

Необходимо подчеркнуть, что хорошо известные клинические симптомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохарканье, могут быть обусловлены туберкулезом, поэтому иногда даже их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики рака легкого.

Именно поэтому тщательный анализ рентгенологических изменений в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в клиническую картину туберкулеза, требует уточнения этиологии этих изменений.

Наиболее эффективными методами диагностики рака легкого, особенно на ранних этапах его развития, являются цитологическое и гистологическое исследования патологического материала из пораженного отдела легкого, полученного разными путями.

Наиболее часто выполняют внутрилегочную эндобронхиальную биопсию, которая наиболее результативна. Возможно применение и других эндобронхиальных методик — щеточной, катетеризационной, губчатой биопсии, которые менее травматичны, но в то же время менее результативны.

Высокоэффективны трансбронхиальные игловые методы получения материала, особенно под визуальным рентгенологическим контролем.

Также может быть проведено цитологическое исследование мокроты для выявления в ней атипических клеток, хотя этот метод нередко результативен на более поздних этапах развития болезни.

В том случае, если с помощью указанных методов не удается уточнить диагноз заболевания, могут быть применены хирургические методы получения материала — медиастиноскопия и медиастинотомия, прескаленная биопсия лимфатических узлов, открытая биопсия легкого путем торакотомии.

В отсутствие возможности применить инвазивные методы исследования из-за тяжелого состояния больного, его преклонного возраста или сопутствующих заболеваний можно провести радиоизотопное исследование с 67Ga, который способен накапливаться в участках легкого с бластоматозными изменениями.

Наличие активного туберкулеза или остаточных изменений после излеченного туберкулеза в виде очагов, туберкулемы, фиброзных изменений, как правило, не является препятствием для применения хирургического лечения рака легкого, если заболевание выявлено на ранних этапах или по крайней мере опухоль операбельна.

Сложнее провести таким больным лучевую терапию и химиотерапию цитостатическими средствами. При активном туберкулезе обычно не удается применить эти виды лечения.

В связи с этим при осуществлении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания и лицами с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза должна быть определенная онкологическая настороженность, особенно применительно к лицам, у которых повышен риск развития рака легкого: курящим сиграреты по 30—40 штук в день, мужчинам старше 40 лет, лицам, у которых выявлен метатуберкулезный синдром, на фоне которого часто развиваются воспалительные заболевания легких, а также группам населения, в течение длительного времени подвергавшимся воздействию профессиональных или природных канцерогенных факторов.

В обследовании групп риска, как уже отмечалось ранее, большое значение имеют рентгенологические методы исследования, в частности флюорография, особенно в случае отсутствия выраженных клинических проявлений.

Проведение профилактических флюорографических исследований с последующей сравнительной оценкой флюорограмм позволяет применить другие необходимые исследования при появлении тенеобразований, не определявшихся при предыдущих исследованиях.

У лиц, у которых часто возникают обострения хронических легочных заболеваний, также необходимо ежегодно проводить рентгенологическое исследование, так как оно дает врачу очень ценную информацию.

Следует избегать доминирующего влияния ранее установленного диагноза, в том числе среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу активного туберкулеза легких, остаточных изменений после излеченного туберкулеза или других болезней.

источник

Туберкулез и рак легких схожи по клинической картине, однако при прогрессе обоих заболеваний можно выявить отличия. Дифференциальная диагностика в данном случае крайне важна, чтобы вовремя приостановить переход патологии в злокачественную форму.

Симптомы туберкулеза и онкологии, возникающие одновременно, можно спутать. Зная природу первого заболевания, можно предотвратить его прогресс. Пусковым механизмом развития патологии является микобактерия, которая попадает в ослабленный организм и размножается в нем, поражая бронхолегочную систему. Передается заболевание воздушно-капельным путем. Помимо бронхов и легких, микобактерии могут поражать и другие органы, нередко внедряясь в лимфатическую систему.

Палочка Коха поначалу никак не проявляет себя. По мере прогресса заболевания возникает кашель, одышка, повышается температура. Часто туберкулез поражает ВИЧ-инфицированных людей с низким иммунным статусом.

Онкозаболевание, в отличие от туберкулеза, прогрессирует быстрее. Перейти в рак туберкулез способен при отсутствии своевременного консервативного лечения, т.к. происходит изменение легочной ткани под воздействием микобактерии, которая активно размножается и повреждает нормальную структуру клеток.

Пусковым механизмом возникновения карциномы является злоупотребление сигаретами, работа во вредных условиях, хронические заболевания легких.

Сначала происходит трансформация здоровой клетки, она превращается в атипичную, перестраивается ее ДНК. Затем патологические единицы начинают активно размножаться, провоцируя возникновение опухоли, которая увеличивается в размерах.

Если посмотреть изображения на снимках, то можно заметить, что рак имеет инвазивный характер. Карцинома легких первая по распространению, статистика выдает такие данные: каждый год диагностируется более 1 млн случаев возникновения злокачественных опухолей дыхательных путей, что связано со снижением иммунной защиты и курением.

Каждая патология имеет характерные симптомы. Зная, как отличить туберкулез от рака легких, можно оградить себя от опасных последствий и не допустить прогресса заболевания. Симптоматика опухолей проявляется сильными болями в области грудины, сухим и мучительным кашлем, который сопровождается выделением кровянистой мокроты.

Нередко повышается температура, и возникает одышка даже в состоянии покоя.

При прогрессе заболевания происходит сдавливание блуждающего нерва, который провоцирует возникновение паралича голосовых связок, в результате появляется осиплость.

При онкологическом заболевании, которое быстро прогрессирует, нередко происходит поражение миокарда. При этом возникают интенсивные боли в сердце. Если в зону поражения входит полая вена, то присоединяются такие признаки, как одутловатость лица, набухание вен шеи, нехватка воздуха. В тяжелых случаях возникают сильные головные боли, ухудшение зрения, легочные кровотечения.

Сочетание туберкулеза и рака легкого дает следующие симптомы на запущенных стадиях:

кашель с кровью;
боли в груди, усиливающиеся при движении;
осиплость;
резкое снижение массы тела.

Перепутать туберкулез или рак, если нет признаков, легко, особенно на начальных этапах, т.к. многие признаки схожи. Общие симптомы:

мучительный кашель;
тяжесть в грудной клетке;
выделение гнойной мокроты;
общее неудовлетворительное самочувствие.

Чем отличается туберкулез от рака:

Внедрение палочки Коха в организм и ее активное размножение провоцируют тахикардию и потливость, пропадает аппетит и быстро снижается вес. При раке такие признаки возникают при прогрессе заболевания.
Кашель усиливается в ночное время и с утра.
В запущенных случаях при туберкулезе происходит нарушение сна, появляются головные боли, тошнота и рвота, а также нарушения стула.
Микобактерии способны поражать кости. При этом возникают боли в суставах, усиливающиеся при физической нагрузке.
Возможно поражение почек и репродуктивной системы, в результате чего происходят расстройства мочеиспускания, и развивается бесплодие.
Палочка Коха нередко поражает кожу, под эпидермисом образуются инфильтраты.

Туберкулез и рак легких можно отличить друг от друга с помощью специальных методов исследования, главные из которых:

Флюорография. Основана на применении рентгеновских лучей, которые способны проходить через ткани с разной скоростью. Патологические участки на снимке отображаются как затемненные зоны.
Компьютерная томография. Позволяет подтвердить наличие диагноза рак легкого, дифференциальная диагностика при котором исключает запущенное течение туберкулеза. КТ считается более эффективным методом, чем флюорография. При этом на организм человека также воздействует рентгеновское излучение, но уже в более безопасном количестве.
Бронхоскопия. Позволяет поставить точный диагноз, т.к. дает возможность визуализировать слизистую оболочку бронхов и легких. Процедура выполняется с помощью жесткого и мягкого эндоскопа. Диагностическая манипуляция часто проводится с применением гибкого варианта. При этом тонкая трубка вводится через нос в бронхи и легкие.
Проба Манту. Применяется в детском возрасте при невозможности использования рентгеновского аппарата. При этом под кожу ребенка вводят туберкулин, при наличии соответствующей реакции можно подтвердить или опровергнуть присутствие туберкулеза.
Плевральная пункция. Применяется для определения характера экссудата, находящегося в плевральной полости.

Комплексная диагностика позволяет отличить одно заболевание от другого, а также определить сочетание патологий.

источник