Чтобы разобраться в поставленном диагнозе, обязательно нужно точно знать, что такое инфильтративный туберкулез, заразен ли он для окружающих, как он протекает и каким образом проводится лечение. Нужно помнить, что подобное заболевание поражает легочную ткань с образованием областей инфильтрации и их последующим распадом.
Инфильтрация подразумевает под собой проникновение в область, где расположена туберкулезная палочка, клеток крови и белков. В результате этого образуется воспалительный процесс, который завершается отмиранием части легких. В стадии распада туберкулез относится к очень опасному заболеванию для пациента и всем, кто с ним контактирует.
Инфильтрат в легких – накопление в легочной ткани больного туберкулезом человека частичек клеток, к которым дополнительно примешивается лимфа и кровь. Специалисты рассматривают инфильтративный туберкулез в качестве прогрессирующей стадии очагового типа подобного заболевания. Только в том случае, если воспаление и инфильтрация переходит в активное состояние, а реакция легочной ткани отличается многообразием. На фоне высокой степени восприимчивости легких развивается патологическая форма поражения, при которой развивается очень тяжелая симптоматика.
Основным возбудителем воспаления являются туберкулезные микробактерии, которые обладают определенными качествами. К ним относятся такие как:
- отсутствие ядра;
- не передвигаются;
- палочковидная форма;
- небольшие размеры;
- содержат в составе специальный белок;
- не вырабатывают токсины.
Стоит отметить, что при наличии кислорода и соответствующей температуры бактерии растут намного быстрее и активно размножаются. Заразиться человек может через воздух, однако развитие болезни происходит только при понижении иммунитета. Инфильтраты начинают образовываться в легочной ткани, когда у человека уже имеется открытая форма туберкулеза. Изначально диаметр очага поражения составляет примерно 3 см, а если не провести своевременное лечение, то он начинает увеличиваться в размерах.
При протекании инфильтративной формы туберкулеза, области поражения различаются по своим размерам, однако, их можно определить на рентгеновском снимке в виде тени. Если своевременно не определить протекание заболевания и не провести лечения, то могут развиваться различные осложнения.
При заполнении при инфильтративном туберкулезе истории болезни доктор обязательно указывает разновидность очагов воспаления. Это позволяет также определить, как именно будет выглядеть рентгенограмма. В частности, выделяют такие очаги воспаления как:
- круглый;
- облаквидный;
- дольковый – структура неоднородная, образуется при объединении нескольких очагов;
- лобит – пораженная область занимает всю долю легкого;
- краевой – занимает обширную область в виде треугольника, один угол которого обращен к корню.
Облаковидная форма характеризуется тем, что на рентгене визуализируется слабая тень с размытыми контурами. Инфильтраты очень быстро распадаются и образуются каверны. Для круглого типа поражения характерно наличие ровных и четких границ. Если ткань начинает распадаться, то образуется более светлая область в центре.
Инфильтративный туберкулез верхней доли легкого диагностируется очень часто, что связано с высокой уязвимостью этого органа. Среди особенностей нужно выделить продолжительное бессимптомное протекание, незначительный кашель. Особо тяжелые формы могут протекать в виде казеозной пневмонии. Подобные обширные поражения со временем начинают охватывать полностью все легкое. Подобное заболевание в основном встречается во время беременности и при диабете.
При наличии кровотечений в области легких, происходит застой крови, в которой содержится множество болезнетворных микроорганизмов. Инфильтративный туберкулез может быть прогрессирующим и инволютивным. При протекании прогрессирующего типа заболевания легочные ткани поражаются достаточно сильно, иммунитет снижается, и человек сильно худеет. Эта форма может провоцировать рецидивы. Инволютивный тип туберкулеза характеризуется тем, что у больного гораздо больше шансов на выздоровление.
Чтобы можно было провести адекватное лечение заболевания, обязательно нужно определить фазу инфильтративного туберкулеза, которые могут быть такие как:
В первой фазе происходит рассасывание очага поражения, а затем образовавшаяся полость покрывается рубцами. Даже если не происходит окончательного рассасывания инфильтрата, то можно заметить уменьшение его количества в полости легкого. При второй фазе инфильтративного туберкулеза происходит преобразование инфильтрата в плотную ткань, которая содержит в своем составе фиброзные волокна. Без распада эта форма представляет особую опасность для пациента, так как даже в случае отсутствия признаков болезни, очаг поражения в любое время может раскрываться и возникает рецидив заболевания.
Инфильтративный туберкулез в фазе распада представляет наибольшую опасность. По своим клиническим проявлениям он напоминает симптомы острой пневмонии. При протекании инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада происходит стремительное поражение всего легкого и расплавление паренхиматозной ткани. В кровь больного поступает значительное количество бактериальных токсинов и продуктов распада легочных тканей. В результате этого самочувствие очень резко ухудшается. В этой стадии туберкулез очень заразен, поэтому пациенту требуется особо тщательный уход и отдельное содержание. Требуется тщательное соблюдение гигиены.
При последней фазе инфильтративного туберкулеза легких, то есть в стадии обсеменения, на области, расположенной близко к инфильтрату, образуются множественные очаги поражения.
Развитие инфильтративного туберкулеза может быть при повторном обострении уже имеющегося заболевания или в случае нового проникновения болезнетворных микроорганизмов в организм человека, который ранее был инфицирован. Возобновление активности бактерий обозначает то, что в области расположения новых или старых очагов воспаления возникает инфильтрационная реакция, а именно проникновение в ткани клетки иммунной системы.
В любом случае инфильтративная форма возникает только у пациентов, которые уже имели иммунитет после ранее перенесенной инфекции на момент нового заражения. К ним можно отнести людей:
- контактировавших с больным;
- имеющих наркотическую или алкогольную зависимость;
- перенесших сильный стресс;
- инфицированных ВИЧ;
- входящих в асоциальные группы;
- страдающих от хронических заболеваний, особенно бронхитом, диабетом, пневмонией;
- работающих на вредном производстве.
При заполнении истории болезни инфильтративный туберкулез, обязательно нужно учитывать особенность заражения, а также имеющуюся симптоматику. Это очень важно, так как только таким образом доктор сможет установить основную форму протекания болезни и назначить лечение.
Протекания инфильтративного туберкулеза имеет несколько стадий развития. Легкая форма характеризуется тем, что образуются очаги, которые имеют размер менее 3 см. Со временем их границы могут расширяться, занимая по площади целый сегмент или даже часть легочной ткани. Организм еще способен вырабатывать защитные механизмы путем прекращения доступа крови к инфильтрату.
При правильно проведенном лечении скопление рассасывается на протяжении 6 месяцев. При этом клетки начинают восстанавливаться. При неблагоприятном исходе происходит замещение легочной ткани соединительными волокнами.
В случае определения на рентгенограмме или томограмме признаков поражения доктор ставит диагноз «инфильтративный туберкулез» (верхней доли легкого и т. п.). Это достаточно опасная стадия, которая грозит развитием осложнений. Инфекция постепенно затрагивает лимфатические сосуды сердца и может спровоцировать миокардит реактивного типа. Без своевременного комплексного лечения, значительно повышается риск смерти пациента. В случае выявления признаков поражения правого легкого прогноз более благоприятный и даже при надобности проведения операции, протекание патологии считается более мягким.
При протекании тяжелой формы заболевания, инфекция практически мгновенно распространяется в пределах одной доли легкого. Она сопровождается быстрым расплавлением тканей, что чревато выбросом в организм значительного количества токсинов. Это наиболее неблагоприятный исход болезни и характеризуется она наличием казеозных структур, которые не расплавляются, а остаются в дыхательной системе.
При заполнении при инфильтративном туберкулезе легких истории болезни пациента доктор обязательно указывает основную симптоматику, которая характерна для подобной патологии. Стоит отметить, что клиническая картина во многом зависит от типа инфильтрата и особенности локализации патологии. Стремительное протекание характерно для облаковидного, краевого типа и лобита.
Бессимптомное и малосимптомное течение характерно для округлой и лобулярной формы. Зачастую диагностируется очаговый туберкулез верхней доли правого легкого. При этом наблюдаются такие признаки, как:
- повышение температуры;
- наличие аномальной потливости;
- слабость в мышцах;
- кашель со значительным выделением мокроты;
- разбитость и усталость.
На первоначальных стадиях протекания болезни, туберкулез по своим признакам напоминает грипп, острый бронхит или пневмонию. В некоторых случаях заболевание начинается с легочного кровотечения. У больных наблюдаются такие симптомы, как:
- снижение аппетита;
- боль в грудине;
- учащенное сердцебиение;
- ухудшение сна.
Бессимптомные или малосимптомные формы туберкулеза определяются только после госпитализации больного. Однако в некоторых случаях можно заметить патологию на флюорографии при проведении профилактического осмотра.
Диагностика инфильтративного туберкулеза начинается с физикального обследования, которое позволяет определить отставание грудной клетки при дыхании с той стороны легкого, которая поражена. Мышцы грудины напряжены и наблюдается дрожание голоса.
Затем назначается исследование крови пациента, которое показывает незначительное смещение лейкоцитарной формулы и незначительное повышение СОЭ. Рентгенологическое исследование позволяет определить локализацию инфильтратов в основном в верхней области легких. Иногда поставить диагноз позволяет только динамическое наблюдение за пациентом, а также наличие болезнетворных микроорганизмов в мокроте.
В некоторых случаях доктор может назначить тест на полимерноцепную реакцию, так как только при выявлении возбудителя можно поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение.
Пациенты с подтвержденной патологией должны быть госпитализированы в специализированную клинику, где они будут находиться под наблюдением фтизиатра. Больному назначается продолжительный курс терапии на протяжении примерно 6 месяцев. Для лечения туберкулеза назначается препарат «Изониазид», который помогает блокировать выработку микробактерий в стадии размножения. Это достаточно эффективное средство, однако, оно редко применяется для монотерапии. Стоит отметить, что оно провоцирует возникновение побочных проявлений.
Помимо этого, назначается антибиотик «Рифампицин», который результативен при всех проявления туберкулеза. Это средство направлено на уничтожение возбудителя недуга, однако штаммы способны очень быстро развивать устойчивость к препарату, что предполагает применение в комбинации с другими лекарствами.
Так как все препараты, с помощью которых проводится лечение инфильтративного туберкулеза, токсичные по отношению к печени, то в комплексе обязательно назначаются гепатопротекторы. К ним относятся такие, как «Эссенциале», «Антраль», «Карсил».
Кроме того, фтизиатр подбирает специальную диету с высоким содержанием белков. Помимо этого, пациентам рекомендовано применять витаминные комплексы. Антибиотики широкого спектра действия не назначаются, так как они могут ускорить рост бактерий, в результате чего происходит диссиминизация и последующее повреждение мозга.
Операция считается самой крайней мерой и применяется при обширном некрозе. Курс терапии продолжается до полного рассасывания скоплений.
При выявлении инфильтративного туберкулеза история болезни пациента должна вестись историю особо тщательно. Это поможет определить особенность патологии, а также предугадать возникновение последствий. При неправильно проведенном лечении могут возникать опасные осложнения и нежелательные последствия, в частности, такие как:
- выделение мокроты с примесями крови;
- пневмоторакс;
- менингит туберкулезного типа;
- плеврит.
Если своевременно начать комплексное лечение, то возникновения подобных последствий можно избежать.
Инфильтративный туберкулез в данное время хорошо поддается лечению. Пациенты при соблюдении рекомендаций доктора могут прожить на протяжении длительного времени. Полное рассасывание инфильтратов встречается намного реже, зачастую в легочной ткани остаются незначительные уплотнения.
Неблагоприятным вариантом протекания заболевания считается переход патологии в казеозную пневмонию, а также образование туберкулом и каверн. Тяжелые формы болезни могут привести к смерти больного. Такой исход в основном бывает при отказе от лечения.
Чтобы избежать инфицирования и развития туберкулеза, нужно соблюдать достаточно простые правила, в частности, такие как:
- уделять большое внимание образу жизни;
- обеспечить правильное, полноценное питание;
- отказаться от вредных привычек;
- при ослабленном иммунитете проводить закаливание.
Людям, состоящим в группе риска, рекомендуется постоянное наблюдение у фтизиатра. При вынужденном контактировании с инфицированным человеком, обязательно нужно соблюдать меры безопасности.
источник
Для того, чтобы разобраться в поставленном диагнозе инфильтративного туберкулеза легких, что это такое и заразен или нет он для окружающих, нужно знать, что это заболевание поражает легочную ткань с образованием очагов инфильтрации и с распадом их в последующем.
Инфильтрация означает проникновение в зону, где находится туберкулезная палочка, клеток крови (лейкоцитов и моноцитов), белков.
Возникает воспалительный процесс, завершающийся отмиранием части лёгких. Туберкулез в стадии распада относится к опасной болезни для пациента и всех, кто с ним контактирует.
Развитие этой формы туберкулёзного поражения легких может быть двумя вариантами – повторное обострение уже имеющейся болезни или новое попадание микробов в организм, который ранее был инфицирован.
Возобновление активности означает, что в зоне расположения старых или новых очагов возникает инфильтрационная реакция – пропитывание ткани клетками иммунной системы.
Если произошло массивное заражение микобактерией человека, который в прошлом уже соприкасался с нею, то формируется аллергический воспалительный ответ – гиперергия.
В любом случае инфильтративная форма туберкулеза развивается только у пациентов, которые уже имели иммунитет после перенесенной инфекции на момент нового заражения.
К ним могут относиться такие категории:
- контактировавшие с больным, выделяющим микобактерии;
- перенесшие сильный стресс;
- имеющие алкогольную, наркотическую или никотиновую зависимость;
- инфицированные вирусом иммунодефицита;
- входящие в асоциальные группы (живут в антисанитарных условиях, бомжи, заключенные);
- страдающие хроническими болезнями, особенно диабетом, бронхитом или пневмонией;
- работающие на вредном производстве.
Первая стадия сопровождается образованием очагов, имеющих размеры до 3 см. Их границы могут расширяться, занимая целый сегмент или даже долю легочной ткани.
В таких случаях ставится диагноз – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (или левого). Инфильтратами является скопление лейкоцитов крови, макрофагов, клеток из альвеол, нитей соединительной ткани.
Когда они сливаются, то возникает пневмония. Следующая фаза (распада) сопровождается расплавлением тканей, она может завершиться образованием полостей (каверн).
Если лечение противотуберкулёзными медикаментами было успешным, то инфильтрат рассасывается, рубцуется или вокруг него образуется капсула.
Для понимания, как может выглядеть рентгенограмма и, что такое для инфильтративного туберкулеза легких форма инфильтрата выделены разновидности очагов:
- облаковидный – слабая однородная тень с нечеткими контурами. Они быстро распадаются и образуют каверны;
- круглый – границы ровные и четкие, форма округлая, если ткань начинает распадаться, то появляется просветление в центре;
- дольковый – неоднородная структура, образован при слиянии нескольких очагов;
- краевой – обширный в виде треугольника, один угол которого обращен к корню;
- лобит – инфильтративный участок занимает всю долю.
Инфильтративный туберкулез правого легкого (или левого) может протекать в форме казеозной пневмонии. Такие обширные поражения охватывают полностью долю или все легочное поле.
Это заболевание встречается у диабетиков, при беременности.
Опасность заболевания состоит в том, что острое начало, которое дает основания заподозрить инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, встречается только у пятой части пациентов.
У каждого четвертого патология имеет бессимптомное течение, поэтому человек может жить и не знать о том, что такое инфильтративный туберкулез, а выделение микобактерий в фазе распада и обсеменения делают его чрезвычайно опасным для окружающих.
Если все-таки есть признаки болезни, то их часто принимают за клинические проявления гриппозной инфекции, бронхита или воспаления легких:
- повышение температуры до 38 градусов;
- повышенное потоотделение;
- боли в суставах и мышцах;
- кашель с мокротой;
- боль в груди справа или слева;
- потеря аппетита;
- сонливость или бессонница;
- резкая слабость;
- учащенное сердцебиение.
Инфильтративный туберкулез в фазе распада может начаться с легочного кровотечения.
При тяжелом течении, чаще всего при казеозной пневмонии, температура повышается до 40 градусов, резко падает и вновь нарастает.
Пациенты отмечают затрудненное дыхание, выделение гноя при кашле, потерю веса.
Распад легких при туберкулезе может осложнится проникновением воздуха в полость грудной клетки (пневмоторакс), спаданием части легочной ткани (ателектаз), воспалением сердечной мышцы, оболочек мозга.
Бессимптомные формы болезни обнаруживают при профилактических осмотрах.
Поэтому для некоторых людей после флюорографии может быть неожиданностью поставленный диагноз – «инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого».
Так как проявления туберкулеза не отличаются специфичностью или их нет вообще, то диагностической ценностью обладают инструментальные и лабораторные методы исследования:
- рентгенография помогает обнаружить инфильтраты, их форму, контролировать процесс лечения;
- проба с туберкулином, как правило, положительная;
- анализ мокроты и ее посев выявляет микобактерии.
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких проводится с бактериальной или вирусной пневмонией, раковой опухолью, кистой, паразитарными инфекциями.
Если пациенту поставлен диагноз, то показана немедленная госпитализация. При этом нужно учитывать, что туберкулез легких заразен и лечится в специальных учреждениях.
Поэтому лечение народными средствами в домашних условиях может только усугубить болезнь и способствовать диссеминации (распространению) микобактерий по всему организму.
При поражении легких лечение проводится противотуберкулезными препаратами (Изониазид, Макрозид, Макокс, Инбутол), иммуностимуляторами, гормональными препаратами и антиоксидантами.
Сколько будет продолжаться терапия, определяется по данным рентгенографии. Критерием излеченности считается рассасывание инфильтратов.
Если медикаменты назначены вовремя и в достаточном количестве, то происходит исчезновение симптомов за месяц.
Инфильтративный туберкулез заразен для окружающих до тех пор, пока выделяются бактерии из организма. Это может продолжаться от одного до четырех месяцев.
Каверны в легочной ткани также закрываются приблизительно в этот период. После выписки пациент принимает профилактические курсы для предотвращения рецидива.
Туберкулез легких в настоящее время излечим. Пациенты после терапии могут прожить долгое время при условии соблюдения рекомендаций фтизиатра.
Полное рассасывание инфильтратов встречается реже, чаще в легочной ткани имеются остаточные уплотнения.
Неблагоприятным вариантом болезни считается переход в казеозную пневмонию, образование больших каверн, туберкулом.
Тяжелые формы этих состояний могут окончиться смертью. Такой исход бывает при отказе больных от лечения.
Так как это заболевание непосредственно связано с образом и условиями жизни, то к числу факторов, которые влияют на рост числа заболевших относятся:
- социально-экономические условия,
- жизненный уровень,
- число лиц без места жительства и работы,
- миграция населения.
Поэтому эпидемиологическая ситуация считается крайне неблагоприятной. Для того, чтобы ее улучшить, требуется как можно более раннее выявление распространителей инфекции.
Для этого проводятся обязательные диспансерные осмотры, в который входит флюорография. Детям первого месяца жизни показана вакцинация.
источник
Инфильтративная форма туберкулеза относится к достаточно распространенным туберкулезным поражениям органов дыхания, при этом она выделяется, как одна из самых социально опасных разновидностей данной патологии.
Инфильтративный туберкулез легких заразен на всех этапах своего течения, что требует особого отношения к нему. В запущенной стадии болезнь чрезвычайно опасна для жизни больного человека. Только эффективное лечение и профилактические меры могут уберечь его от трагедии, а окружающих людей от заражения.
В общем случае, туберкулез представляет собой инфекционную патологию, порождаемую микробактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex). Он может развиваться в разных вариантах, в т.ч. иметь различную локализацию, патогенез и клиническую картину. Туберкулез легких инфильтративный представляет один из видов болезни, который характеризуется формированием экссудативно-пневмонических зон в легочной ткани с тенденцией казеозного некроза на своем центральном участке.
Рассматриваемый тип заболевания классифицируется, как вторичная форма. Она может возникать, как самостоятельная патология при повторном инфицировании большим количеством возбудителей или порождаться прогрессированием мягких и фиброзных очагов. В месте поражения органа развивается инфильтрат, который может иметь различные размеры (от 20 мм до охвата всей легочной доли). Поражение может коснуться правого или левого легкого и иметь разную локализацию в пределах органа.
С морфологической точки зрения инфильтрат формирует экссудат полиморфного типа – фибрин, макрофаги, мононуклеары, лейкоциты, эпителий альвеол. Он располагается в альвеолярном просвете. При прогрессировании болезни в пораженных тканях происходят казеозные превращения с образованием не рассасывающейся массы. Она склонна к расплавлению, что порождает образование каверн. Лечение инфильтративного туберкулеза обеспечивает рассасывание экссудата, но при его отсутствии формируется капсула, способствующая образованию туберкулемы.
У многих людей возникает естественный вопрос о том, инфильтративный туберкулез легких заразен или нет. Специалисты дают однозначный ответ – очень заразен, причем уже на начальном этапе. Больные с таким диагнозом для лечения обязательно помещаются в специальный стационар.
По характеру течения рассматриваемая патология подразделяется на 2 типа:
- Туберкулез с инволютивным течением. Он характеризуется тем, что в течение 85-95 суток патогенные бактерии исчезают из выделяемого в органе экссудата, что ведет к ликвидации признаков заболевания. Если обеспечено правильное лечение, то инфильтративный туберкулез легких этого типа полностью излечивается, а пораженные ткани восстанавливаются в течение 3-4 месяцев.
- Прогрессирующий туберкулез. При данном варианте течения патологии ткани начинают достаточно быстро распадаться, что требует энергичных лечебных мер. Процесс лечения прогрессивной формы сложен и длителен. Более того, для нее характерно мнимое выздоровление, когда явные проявления исчезают, но очаг поражения остается.
При проведении рентгенографии выделяется 5 основных разновидностей клинической картины очага поражения:
- Инфильтрат облако-видного типа. На снимке он имеет вид гомогенного затемнения небольшой интенсивности с неправильной конфигурацией и нечеткими границами, т.е. своеобразного «облачка». Этот вариант склонен к ускоренному некрозу и образованию каверн.
- Инфильтрат круглой формы. Это достаточно четкое округлое пятно на снимке с участком просветления при наличии очага некроза. Наиболее распространенная локализация – легочный участок в подключичном районе (1-2 или сегмент). Диаметр пораженных участков может составлять 4-6 см.
- Бронхолобулярный инфильтрат. На рентгенограмме он представляется неравномерным затемнением неправильной конфигурации с закругленными границами. Средний размер пятна составляет 2-4 см. Оно, как правило, образуется путем слияния нескольких небольших очагов, и порой обладает в центральной зоне участком некроза. Чаще всего так проявляется инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, хотя может обнаруживаться и в 1-2 сегменте верхней доли слева.
- Перисциссурит. Этот краевой инфильтрат относится к наиболее ранним проявлениям болезни. Он в значительной степени напоминает облачко-видный тип, но локализуется в верхней доле рядом с междолевой щелью. При этом, нижняя граница выражена явно, т.к. ограничена прилегающей плеврой, а вот верхняя граница имеет размытые очертания. По форме затемнение выглядит, как треугольник, вершина которого направлена к легочному корню. Достаточно часто процесс переходит на междолевую плевру (порой с появлением выпота и развитием плеврита туберкулезного характера).
- Лобит. Эта разновидность поражения способна охватить всю легочную долю, соответственно располагается и затемнение на рентеновском снимке. В целом, тень неоднородна. На ней обнаруживаются большие, одиночные или множественные очаги некроза.
Отдельно выделяется казеозная пневмония, когда наблюдается инфильтрационная активность, но преобладают некротические процессы, т.е. развивается инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. Казеозные зоны могут охватывать всю долю, порой и легкое целиком.
Помимо указанных классификаций болезни на разновидности, принято также подразделять очаги поражения по их размеру. Выделяется такой ряд – малые (до 20 мм), средние (до 35-40 мм), крупные (5-6 см) и распространенные (более 6,5 см) поражения.
Зарождение инфильтративного туберкулеза может происходить по двум основным механизмам:
- Внутренняя (эндогенная) активизация. Эта вторичная форма порождается осложненным течением очагового типа болезни, в т.ч. при отсутствии надлежащего лечения. В этом случае вокруг туберкулезных очагом начинается реакция экссудативного характера.
- Суперинфекция представляет экзогенный этиологический механизм. Патология появляется по причине наличия в органе сенсибилизированных зон на участках, ранее уже познакомившихся с возбудителем. На фоне вторичного инфицирования начинается гипераллергическая реакция, провоцирующая воспалительный процесс с образованием инфильтрата.
Исходя из указанных механизмов, можно выделить основные факторы, провоцирующие инфильтративный туберкулез – контакт с людьми, являющимися переносчиками бактерий; нервно-психологические перегрузки и стрессы; дефицит иммунитета (особенно ВИЧ-патологии); наркомания; алкоголизм; курение; некоторые заболевания хронического характера (в частности, сахарный диабет); гиперинсоляции; плохое питание (голодание).
Начальная стадия рассматриваемого типа патологии начинается с появления инфильтрата размером не более 25-30 мм. Обычно такой очаг имеет экссудацию полиморфной структуры. Первоначальные инфильтраты имеют тенденцию к расширению своих границ. Кроме того, мелкие очаги сливаются вместе. В результате такого процесса развивается бронхолобулярная или лобитная разновидность туберкулеза.
В центральной части зоны поражения начинается распад (некроз) тканей в результате казеозного расплавления. Так начинается инфильтративный туберкулез в фазе распада. Одновременно фиксируется плевральная реакция. В этом проявляется лимфатический перенос инфекции из плевры к кортикальной легочной паренхиме.
Прогрессирование болезни идет в направлении расширения поражения органа с переходом в пневмонию казеозного типа («чахотка») или кавернозный туберкулез. Еще более тяжелые последствия возникают при переносе инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам по всему организму, когда поражение легочных тканей совмещается с диссеминацией туберкулеза в другие органы. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации считается очень опасным осложнением инфильтрационных процессов.
Характер начальных проявлений болезни зависит от разновидности инфильтрата. Для круглого и лобулярного типа характерно бессимптомное начало. В то же время, лобит, перисциссурит и большинство случаем облаковидного инфильтрата обуславливают острое течение патологии уже на первом этапе. Статистика утверждает, что бессимптомное начало фиксируется в ¼ всех случаев инфильтративного туберкулеза, острое – 18-19 процентов. Более чем у половины больных людей начальная фаза протекает с постепенным наращиванием интенсивности признаков.
Первоначальные симптомы во многом напоминают развитие бронхита или воспаления легких, даже гриппа. Наиболее выраженный признак – повышение температуры тела до 38,3-38,6 градусов, причем она не спадает на протяжении 15-20 суток. Клиническую картину добавляет повышенное потоотделение, мышечные боли, кашель с мокротой.
Постепенно появляются характерные признаки – болевой синдром в грудной области справа или слева в зависимости от пораженного легкого; потеря аппетита; бессонница; общая слабость; тахикардия. Прогрессирование болезни ведет к харканью кровью и внутренним легочным кровотечениям.
Перерастание инфильтративной фазы в фазу распада сопровождается взвинчиванием температуры тела выше 40 градусов, одышкой, выделением гнойной мокроты при кашле, похудением, сильными болями в груди. Появляются выраженные признаки туберкулезной интоксикации. Дальнейшее развитие патологии может привести к таким осложнениям, как легочный ателектаз, пневмоторакс, туберкулезный плеврит и менингит, кардиологические проблемы, в т.ч. миокардит реактивного типа.
Если стоит задача обеспечить эффективное лечение, то инфильтративный туберкулез легких необходимо выявить на начальной стадии. Однако постановка диагноза в этот период затруднена отсутствием явных признаков или совпадением симптомов с другими заболеваниями органов дыхания. Дифференцировать данную патологию необходимо от пневмонии, эхинококкоза, легочных кист, лимфогранулематоза, онкологии.
Первоначальный диагноз ставится на основании изучения анамнеза и результатов физикального осмотра. Во время аускультации выявляются хрипы, а перкуссия направлена на выявление тупых звуков над очагом поражения. Особенно ярко выражены такие признаки при лобите и в фазе распада. Проводится общий анализ крови, но кровяные изменения имеют малую информативность. Обнаруживаются лишь небольшие отклонения в лейкоформуле и повышение СОЭ.
Исследование мократы на бакпосев дает возможность выявить наличие инфекции, что уже наглядно указывает на туберкулезный процесс. Наличие его показывает и туберкулезная проба. Один из самых эффективных диагностических способов – рентгенография. По вышеприведенным критериям классифицируется инфильтрат. Устанавливается его локализация и размеры. Можно проследить прогрессирующую динамику. Уточнение диагноза обеспечивается с помощью компьютерной томографии и МРТ.
Прежде всего, следует учесть, что в связи с повышенной эпидемиологической опасности, противотуберкулезное лечение проводится обязательно в специализированном стационаре (диспансере). Оно обеспечивается сильнодействующими средствами с использованием комплексных методов.
Прежде всего, лечение осуществляется противотуберкулезными препаратами, обеспечивающими патогенетическую химиотерапию. После проведения необходимых исследований назначаются препараты — Изониазид, Пиразинамид, Рифампицин, Этамбутол. Интенсивная терапия может длиться 2-5 месяцев, до появления реальных положительных результатов. Критерием в этом случае служит рассасывание инфильтрата, а контроль эффективности ведется с помощью рентенографии.
Помимо химиотерапии принимаются меры по устранению воспалительного процесса с назначением кортикостероидов, нормализации обменных процессов и повышению иммунитета. Осуществляется прием антиоксидантов и иммуностимуляторов. При правильном лечении симптоматические проявления прекращаются уже через 25-30 дней, фиксация выделений с бактериями – через 1-2 месяца, а полное рассасывание очагов инфильтрации происходит к концу 3-го месяца. Хирургическое лечение в виде оперативной коллапсо-терапии может проводиться в фазе распада. В целом, Оперативное воздействие при инфильтративном туберкулезе применяется редко.
Инфильтративная форма туберкулеза наиболее распространена при данной патологии. Она чревата серьезными осложнениями, но при начале эффективного лечения на начальной стадии болезнь можно полностью излечить. Следует помнить, что заболевание крайне заразно, и для исключения инфицирования близких людей, необходимо обращаться к врачу при появлении первых подозрений.
источник
Инфильтративный туберкулез легких — вторичное поражение легких туберкулезной инфекцией, для которого характерно прогрессирование экссудативно–пневмонического воспалительного процесса.
Отличительная особенность — наличие казеозного некроза с последующим разрушением легочной ткани. Среди случаев первичного диагностирования туберкулеза у половины встречается эта форма.
Возбудителем инфекции является туберкулезная палочка или микобактерия. Она отличается высокой патогенностью, вирулентностью (заразностью), свойством менять проявления в зависимости от экзогенных факторов.
Данная форма заболевания возникает:
- самостоятельно;
- на фоне прогрессирования патологических (очаговых, фиброзно – очаговых) процессов в тканях легких.
Характерной особенностью диагноза является наличие инфильтрата — туберкулезного очага с перифокальным поражением окружности протяженностью от нескольких см до размеров полной доли.
Инфильтрат — область полиморфного экссудата, который состоит из:
- фибрина — белка, образующегося из фибриногена, синтез которого происходит в клетках печени, плазме крови, регулируется ферментом тромбином;
- мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) — клеток иммунной системы, поддерживающие тканевый гомеостаз;
- мононуклеаров различного типа — морфологические аналоги моноцитов, показывающие наличие инфекции;
- гранулоцитов (полиморфно ядерных лейкоцитов) в умеренной концентрации — белых кровяных телец (базофилов, эозинофилов, нейтрофилов), имеющих многоядерную структуру;
- слущенного эпителиального слоя альвеол.
В пораженной зоне также можно обнаружить:
- локальный казеозный (коагуляционный) некроз — омертвение биологических структур, имеющее вид мягкой массы творожистой консистенции;
- долевую пневмонию с бронходолевыми инфильтратами, склонными к сращению, распространяющимися на несколько сегментов, в тяжелых случаях — охватывающие площадь целой легочной доли.
Причины и симптомы очагового поражения:
- Экзогенное инфицирование — попадание в организм возбудителя из внешней среды, который проходит длительную инкубацию, поэтому начальная стадия протекает бессимптомно.
- Эндогенные факторы реактивации — сохранившие активность, обострившиеся первичные, вторичные очаги. Острое течение, симптоматика воспаления дыхательных органов.
Появлению инфильтрата способствует:
- сверхчувствительность участков органов дыхательной системы;
- общее снижение защитных функций организма;
- недостаточная устойчивость эндокринной, нервной системы к возбудителям.
Пораженные казеозным некрозом, они практически не рассасываются, чаще расплавляются, способствуя формирования полостей (каверн) с последующим рубцеванием.
Успешная терапия патологии возможна только при четком определении фазы инфекционного заболевания.
Развитие патологии разделяют на:
- фазу рассасывания — фактическое улучшение состояния, при котором происходит исчезновение или уменьшение объемов гнойных образований, рубцевание казеозных каверн;
- уплотнение — характеризуется преобразованием гноя в ткань с большей плотностью с включениями фиброволокон;
- распад — содержит скрытую опасность, потому как узел может внезапно прорваться, а его содержание — спровоцировать вторичное развитие патологических процессов деструкции;
- диссеминация (обсеменение) — образование множественных очагов в непосредственной близости от основного скопления лимфы и кровянистых примесей.
Последняя фаза сопровождается скачкообразным повышением температуры тела. При этом прослеживается преобладание субфебрильных показателей.
Возбудитель заболевания отличается высокой степенью вирулентности.
Инфицирование происходит следующим путем:
- воздушно – капельным — в 70 % клинических случаев;
- контактным (через предметы общего пользования) — в 25 %;
- алиментарным (с зараженными выделениями) — в 5 %.
Распространяется очагово-инфильтративный туберкулез благодаря внешним факторам:
- нарушение санитарных норм в жилище, местах общественного посещения;
- несоблюдение личной гигиены;
- пренебрежение правилами безопасности и санитарных норм в медицинских учреждениях, местах заточения, прочих организациях;
- отсутствие вакцинации.
Проблема туберкулезной эпидемии давно вышла за рамки медицинской, став социальной. Это связано с низкой информированностью граждан, большим количеством малообеспеченного населения, находящегося в неудовлетворительных жилищных условиях.
Заразен или нет инфильтративный туберкулез легких? Крайне заразным заболевание считается в фазе распада и обсеменения.
Терапия проводится в стационарных условиях противотуберкулезного диспансера. Обязательное условие результативного лечения — соблюдение гигиены и диетического режима (стол №11).
Медикаментозное воздействие предполагает прием противотуберкулезных препаратов (Изониазид, Пиразинамид, Рифампицин, Этамбутол и прочие) в разной комбинации. Симптомы и лечение взаимосвязаны между собой, от выраженности проявлений зависит назначение симптоматических лекарств.
При выраженности экссудативного воспаления прописывают:
- иммуномодуляторы;
- кортикостероиды;
- антиоксиданты.
Методы дифференциальной диагностики используются с целью исключения патологий, имеющих схожую симптоматику. Инфильтративная форма туберкулеза не отличается специфическими проявлениями и может протекать бессимптомно.
К заболеваниям с аналогичной клинической картиной относятся:
- крупозная (плевропневмония);
- вирусная пневмония с нетипичным протеканием;
- ОРВИ;
- инфаркт легкого;
- синдром Леффлера или легочная эозинофилия;
- лимфогранулематоз;
- онкология (центральная, периферическая форма рака) легких;
- эхинококкоз;
- кандидамикоз;
- актиномикоз.
Особое внимание уделяют результатам инструментальных, лабораторных исследований.
Наиболее информативными являются:
- прямая, непрямая (с помощью стетоскопа) аускультация — позволяет обнаружить звучные хрипы;
- перкуссия — определяет наличие притупленного звука непосредственно над участком локализации инфильтрата, особая выраженность звукового искажения отмечается при лобите, распаде инфильтрата с образованием полости;
- туберкулезная проба Пирке, реакция Манту — в большинстве клинических случаев дает положительный результат;
- рентгенография грудной клетки — помогает выявить патологические (инфильтративные) изменения структуры, характер затемнения, оценить эффективность терапии в динамике;
- бактериологическое (микроскопическое) исследование мокроты, смывных вод бронхов — получают в ходе проведения бронхоскопии.
- квантфероновый тест;
- т-спот.
Дифференциальная диагностика позволяет избежать серьезных осложнений и получить более благоприятный прогноз лечения.
Отличительная черта поражения правой стороны — более острое течение, чем при поражении левого легкого.
- лейкоцитоз;
- уменьшение численности лимфоцитов;
- интоксикация организма в сочетании с аномальным потоотделением, сниженной работоспособностью.
Правое легкое более предрасположено к развитию патологических процессов. Именно этим можно объяснить подавляющее большинство пациентов, у которых диагностировано правостороннее туберкулезное поражение.
Инфекционное поражение верхней доли правого легкого объясняется высокой уязвимостью данной части органа. Патология диагностируется у 97 % больных, у 3 % — выявляется воспаление нижней доли. Образованное опухолевое образование отличается незначительными размерами, нечеткими контурами.
- длительный инкубационный период;
- бессимптомное течение;
- гипертермия при переходе в острую фазу;
- незначительный кашель.
После обнаружения патологии и соответствующего лечения пациенты становятся на учет в противотуберкулезный диспансер. Регулярный медосмотр позволяет своевременно диагностировать и остановить рецидив.
Очаговый туберкулез отличается одно-, реже двусторонними поражениями, для которых характерно:
- асимметрия;
- разный размер очагов;
- различные типы, характер воспалительных изменений.
Выраженные перифокальные явления по окружности очагов, слияние, распад дает право отнести заболевание к инфильтративной форме. Наиболее распространенным является очагово – инфильтративный характер.
В зависимости от клинико – рентгенологических проявлений инфильтраты разделяют по типам на:
- Округлый — однородная (гомогенная) тень невысокой интенсивности, имеющая четкие контуры. Определение разрушения легкого на ранних этапах возможно с помощью снимка КТ, проявляется областью просветления.
- Лобулярный — негомогенный характер тени, имеет вид многочисленных очагов различного размера, слившихся в один или несколько конгломератов с распадом в центральной области.
- Лобит — имеет негомогенную тень с единичным, многочисленными участками распада, кавернами разного размера. Чаще локализуется в верхней части с правой стороны. Характеризуется инфильтративным поражением целой доли.
- Облакоподобный или Рубинштейна — отличается слабым однородным затемнением без четких границ. Нередко сопровождается стремительным разрушением тканей, формированием пустот.
- Перисцисурит — обширная тень с четким односторонним контуром. Вторая сторона — размыта. Такая картина объясняется поражением межчастичной плевры, нередко с нагноением, распадом ткани.
В большинстве случаев наблюдается верхнеучастковое инфильтративное поражение. Примерно у 3 % отмечается расположение в нижней области, особенностью которого является затрудненность удаления казеозных образований через бронхи в сочетании с кавернами. В результате образуются новые очаги, развивается туберкулез бронхов.
Профилактика включает комплекс следующих мероприятий:
- регулярное медицинское обследование — ежегодно;
- организовать карантин при появлении первых случаев заражения;
- проходить обязательную вакцинацию;
- соблюдать санитарно – гигиенические требования в жилище и на рабочем месте.
Своевременная и адекватная терапия способствует рассасыванию экссудата. 
Дальнейшая картина имеет несколько вариантов развития:
- полноценное восстановление пораженных структур;
- образование рубцов на отдельных участках;
- в случае преобладания изменений склеротического характера формируется индурационное поле.
Менее благоприятный прогноз, когда в области инфильтрации образуется капсула с высокой вероятностью появления инфильтративно — пневмонической туберкулемы.
Прогрессирующая форма имеет два варианта развития:
- Казеозная пневмония — преобладание казеоза над экссудативным воспалительным процессом.
- Распад и формирование каверн, что служит следующим этапом болезни.
При отсутствии обширного фиброза, полости эффективно устраняются с помощью коллапсотерапии, что часто приводит к рубцеванию. Медикаментозное воздействие противотуберкулезными средствами нормализует качественные показатели крови.
При удовлетворительном общем состоянии ребенка может сохраняться кашель с выделением мокроты с кровью. На рентгенографическом снимке отображается инфильтративная тень, в некоторых случаях — распад.
- течение острое, с выраженной интоксикацией;
- гипертермия;
- бледность кожи с сероватым оттенком;
- монотонный плач;
- судорожные подергивания конечностей.
В редких случаях проявляются признаки бронхоаденита.
Инфильтративный туберкулез — очень опасная и быстроразвивающаяся форма заболевания, которая на ранних стадиях не имеет типичной клинической картины. При ранней диагностике и соответствующем лечении прогноз положительный. В случае неэффективности медикаментозной терапии или запущенности болезни показано хирургическое вмешательство.
источник
Туберкулез Туберкулез – инфекционная патология, возбудителями которой являются микобактерии туберкулеза (в основном Mycobacterium bovis и Mycobacterium tuberculosis). Заболевание характеризуется образованием специфических гранулем в разных тканях и органах.
Рентгенологическая картина при туберкулезе легких довольно разнообразна – она зависит от формы, стадии, периода (первичный или вторичный) болезни, а также наличия возможных осложнений. У больных с иммунодефицитом (особенно при инфицировании ВИЧ) отмечается нетипичная рентгенологическая картина туберкулеза.
С подробным описанием диагностики разных форм туберкулеза можно ознакомиться в руководствах по фтизиатрии. В этой статье мы остановимся лишь на рассмотрении некоторых аспектов рентгенологической диагностики вторичного туберкулеза легких, развивающегося у взрослых.
Туберкулез легких имеет разные формы, которые принципиально отличаются по рентгенологической картине. Вторичный туберкулез имеет несколько особенностей, на которые следует обратить внимание:
- Характерная локализация в верхне-задних сегментах легких (S 1, 2, 6; рисунок 1)
- Образование полостей распада в инфильтратах
- Образование каверн
- Наличие очаговых изменений
- Формирование очагов отсева в отдаленных участках как пораженного, так и противоположного легкого (рисунок 2).
Рисунок 1. Локализация изменений на рентгенограмме, характерная для вторичного туберкулеза легких (в прямой и боковой проекциях): S 1, S 2 верхней доли и S 6 нижней доли
Рисунок 2. Туберкулезный процесс в легких (схематическое изображение): в верхних отделах правого легкого инфильтрация с полостями распада; на фоне инфильтрации отмечаются отдельные очаги. Очаги отсева (очаговые тени) также могу определяться в отдаленных участках пораженного и противоположного легкого. На рентгенограмме картина соответствует инфильтративному туберкулезу правого легкого в фазе распада и обсеменения легких
Хроническое течение туберкулеза с обширным поражением ткани легких и формированием полостей распада образуются выраженные фиброзные изменения в верхних отделах легких с уменьшением их объема, формируются толстостенные каверны (рисунок 3).
Рисунок 3. Изменения в легких при хроническом течении туберкулеза (схема): 1 – плевральные наслоения в верхней доле справа; 2 – фиброзные тяжи по направлению к корню; 3 – ретикулярные тени, отражающие пневмосклероз; 4 – полости распада с толстыми стенками. Верхняя доля легкого уменьшена в объеме (правый корень «подтянутый» вверх), в обоих легких определяются очаги отсева. Картина фиброзно-кавернозного туберкулеза правого легкого в фазе обсеменения легких
Некоторые формы туберкулеза характеризуются диссеминированными изменениями легких. При исходе туберкулезного процесса в легких остаются «плотные» фиброзные очаги, а также более распространенные фиброзные изменения: кальцинаты в легких и лимфатических узлах, даже посттуберкулезный цирроз легкого. Рентгенологическая картина у взрослых может указывать на последствия перенесенного первичного туберкулеза в детском или подростковом возрасте – кальцинаты в легком (очаг Гона – заживший первичный легочный эффект) и обызвествление в проекции медиастинальных и бронхопульмональных лимфатических узлов (рисунок 4) – так называемый заживший первичный туберкулез комплекс (ЗПТК).
Остаточные явления туберкулеза
Рисунок 4. Остаточные явления перенесенного туберкулеза: А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Крупное обызвествление в проекции правых паратрахеальных лимфатических узлов (см стрелка), кальцинаты лимфатических узлов правого корня, кальцинат в S 6 правого легкого (рентгенограмма в правой боковой проекции, см стрелка)
Для постановки окончательного диагноза необходимо заключение фтизиатра, а также иммунологическое, бактериоскопическое и бактериологическое лабораторное подтверждение. Сегодня с целью обнаружений туберкулезных изменений применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Для определения активности патологического процесса необходимо учитывать все данные клинико-лабораторной диагностики. Также важно учитывать динамику процесса, в том числе сравнение данных рентгенологических исследований (предыдущих и настоящих).
При очаговом туберкулезе на рентгенограмме определяются группы очаговых теней (размером от 10 до 12 мм) в пределах 1-2 сегментов (рисунок 5). Течение очаговой формы, как правило, малосимптомно или бессимптомно. Часто изменения локализуются в сегментах S 1, 2, 6. Очаговый туберкулез характеризуется ограниченным процессом, который распространяется от верхушки легкого не ниже уровня переднего отрезка II ребра (если распространение процесса происходит на большей площади, этот туберкулез расценивают как диссеминированный).
Рисунок 5. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе уплотнения. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент той же рентгенограммы. В проекции 1-го межреберья тени, «плотные» очаговые тени, небольшой тяж
«Свежие» очаги имеют более крупные размеры с нечеткими контурами и небольшой интенсивностью тени (т.н. «мягкие» очаги). В этих очагах могут появляться небольшие полости распада. При благоприятном течении заболевания очаги либо полностью рассасываются, либо уменьшаются в размерах, при этом интенсивность их тени повышается («уплотняется»), а контуры становятся более четкими. В результате образуются «плотные» (высокоинтенсивные) очаги с четкими контурами, которые обозначают как фиброзные, а при отсутствии симптомов активности туберкулеза их расценивают как остаточные изменения (в этих очагах могут определяться кальцинаты).
В случае длительного течения очагового туберкулеза вокруг очагов визуализируются небольшие фиброзные тяжи, деформация и усиление рисунка за счет пневмосклероза, на верхушках определяются плевральные наслоения в виде «шапочек». Для определения степени активности очагового туберкулеза важно оценивать результаты рентгенологических исследований в динамике. Рентгенологические признаки при обострении процесса характеризуются изменением контуров очагов – они становятся нечеткими, — образованием новых «мягких» очаговых теней, появлением полостей распада, слиянием очагов между собой. Иногда трудно обнаружить очаги на рентгенограмме из-за их небольшого размера и низкой интенсивности, а также из-за наслоения костных структур грудной клетки. Отметим, что РКТ обладает лучшей разрешающей способностью; кроме этого, РКТ позволяет более достоверно оценить динамику изменений. Нужно учитывать, что невозможно определить активность процесса только по рентгенограммам, поэтому, в случае обнаружения очаговых изменений впервые, пациент нуждается в проведении комплексной диагностики с целью исключения активной формы туберкулеза.
Инфильтративный туберкулез, как правило, возникает вследствие прогрессирования очагового туберкулеза, и характеризуется наличием в легких инфильтратов со склонностью к распаду. Клиническая картина зависит от размера инфильтратов, их распада, а также реактивности организма. Как правило больные жалуются на повышение температуры тела, чрезмерное потоотделение, кашель, снижение массы тела, кровохарканье. Возможно и малосимптомное течение (проявляется повышенной утомляемостью и снижением работоспособности). Для инфильтративного туберкулеза характерно поражение сегментов S 1, 2, 6. Туберкулезные инфильтраты могут быть ограниченные и распространенные.
Ограниченные инфильтраты в размерах не превышают несколько сантиметров, имеют неправильную форму (округлая или овальная), нечеткие контуры. К ограниченным инфильтратам относятся: бронхолобулярный инфильтрат и округлый инфильтрат.
Бронхолобулярный инфильтрат при РКТ определяется как несколько сливающихся между собой очагов, объединенных общей зоной инфильтрации. Во многих случаях у туберкулезного инфильтрата округлая форма и более четкие контуры, чем у неспецифического. Если размер такого инфильтрата до 5 см, его называют округлый туберкулезный инфильтрат (в прошлом округлый инфильтрат с типичной локализацией в подключичной области называли «инфильтрат Ассмана-Редекера»; рисунок 6).
Округлый туберкулезный инфильтрат
Рисунок 6. Округлый туберкулезный инфильтрат (Ассмана-Редекера) в верхней доле правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент этой же рентгенограммы. В подключичной области справа инфильтрат неправильно округлой формы с достаточно хорошо ограниченными контурами и высокой интенсивностью тени
В случае формирования распада в ограниченном инфильтрате, иногда определяется «дорожка» от инфильтрата по направлению к корню легкого, которая обусловлена воспалительными изменениями вокруг дренирующего бронха.
Распространенные инфильтраты возникают в нескольких сегментах. К этим инфильтратам относятся облаковидный инфильтрат (с неоднородной очаговой структурой) и туберкулезный перисциссурит (имеет интенсивную однородную инфильтрацию по ходу утолщенной междолевой плевры). Типичная рентгенологическая картина перисциссурита с вовлечением горизонтальной междолевой плевры справа возникает в случае поражения верхней доли правого легкого (в прошлом фтизиатры называли это «треугольник Сержана»). Туберкулезный лобит характеризуется распространением процесса на целую долю легкого.
Туберкулезные инфильтраты неоднордны из-за полостей распада (на рентгенограмме визуализируются участками просветления) и наличия очаговых теней (рисунок 7). Неоднородность теней также обусловлена участками казеозного некроза, при которых затемнения имеют более высокую интенсивность. В отдаленных участках пораженного или противоположного легкого могут визуализироваться очаги отсева.
Инфильтративный туберкулез.Экссудативный плеврит
Рисунок 7. Инфильтративный туберкулез правого легкого. Экссудативный плеврит слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: в верхних отделах правого легкого определяется неоднородная инфильтрация по типу облаковидного инфильтрата, очаговые тени; в плевральной полости слева определяется большое количество содержимого (тень средостения смещена вправо). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А: неоднородная инфильтрация из-за очаговых теней (см стрелки) и участки просветления (см указатель), похожие на деструкцию (данные РКТ демонстрируют инфильтрацию с участками распада и множественные очаги). В – рентгенограмма в боковой проекции: определяются очаговые тени S 1, 2 (см стрелки); в нижнем отделе легочного поля отмечается снижение прозрачности, обусловленной содержимым в плевральной полости слева (см указатели)
Положительная динамика инфильтративного туберкулеза характеризуется формированием «плотных» фиброзных очагов и других фиброзных изменений; в некоторых случаях происходит полное рассасывание. Менее благоприятное течение приводит к формированию туберкуломы. При неблагоприятном течении инфильтративного туберкулеза патологический процесс переходит в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозную пневмонию.
Казеозная пневмония – остро прогрессирующая деструктивная форма туберкулеза с тяжелым течением, которая характеризуется обширным казеозным некрозом с быстрым распространением площади поражения и формированием полостей распада. Симптоматика похожа на тяжелую пневмонию: повышение температуры тела, одышка, кашель, кровохарканье; эти симптомы затрудняют своевременную постановку диагноза. Казеозная пневмония бывает лобарная и лобулярная. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме проявляется в виде инфильтрации целой доли, нескольких долей или всего легкого. При казеозной пневмонии определяется инфильтрация высокой интенсивности, обычно уменьшается объем пораженной доли легкого. При уменьшении объема пораженного участка отмечается смещение междолевых щелей в соответствующую сторону, смещением средостения в сторону поражения, высоким расположением диафрагмы. Процесс развития казеозной пневмонии сопровождается образованием множественных полостей на фоне инфильтрации; контуры этих полостей сначала неровные, бухтообразные за счет неотторгнувшихся казеозных масс; позднее формируются типичные каверны. В пораженном и противоположном легком определяются очаги отсева (рисунок 8).
Лобарная казеозная пневмония
Рисунок 8. Лобарная казеозная пневмония правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. В верхней доле справа отмечается инфильтрация и крупные полости распада. Справа в средней и нижней доле определяются множественные очаги, сливающиеся между собой в средней доле
Исход лобарной казеозной пневмонии часто сопровождается формированием фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Лобулярная казеозная пневмония часто возникает при неблагоприятном течении диссеминированного туберкулеза и характеризуется образованием множественных крупных очагов и фокусов, размером до 15 мм, неправильной формы, с нечеткими контурами и высокой интенсивности, которые сливаются в более крупные инфильтраты с образованием множественных полостей распада.
Отметим, что при всех разновидностях инфильтративного туберкулеза рекомендуется РКТ, которое, в сравнении с традиционной рентгенографией, дает более высокую разрешающую способность в обнаружении полостей распада и очаговых изменений.
При диссеминированном туберкулезе в легких образуются множественные очаговые тени. Гематогенная диссеминация характеризуется относительно симметричным расположением очагов в обоих легких. При этом очаг могут объединяться в более крупные инфильтраты, также возможно образование полостей распада. Клинически диссеминированный туберкулез проявляется повышением температуры тела, одышкой, кашлем, кровохарканьем.
Милиарный туберкулез – особая разновидность гематогенного диссеминированного туберкулеза, острый патологический процесс, для которого характерна множественная мелкоочаговая диссеминация в легких и других внутренних органах. При этом у больного повышается температура тела, появляется одышка, в случае поражения центральной нервной системы – неврологическая симптоматика. Рентгенологическая картина легких характеризуется множественными очагами, размером 2-3 мм, малой интенсивности, плотно расположенными по всем легочным полям, на фоне которых плохо дифференцируется («нивелируется») легочный рисунок, слияние очагов и образование каверн не отмечается (рисунок 9, 10). На начальном этапе заболевания рентгенологическая картина похожа на диффузное снижение прозрачности легочных полей; четко определить очаги можно только на 11-15-й день (для определения мелких очагов рекомендовано применять РКТ, обладающее более лучшей разрешающей способностью).
Милиарный туберкулез легких
Рисунок 9. Милиарный туберкулез легких. По всем легочным полям определяются множественные плотно расположенные мелкоочаговые тени
Милиарный туберкулез легких
Рисунок 10. Милиарный туберкулез легких. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхняя доля правого легкого). В обеих легких множественные малоинтенсивные мелкоочаговые тени, которые создают впечатление распространенного снижения прозрачности легочных полей, но при более детальном изучении снимка отмечаются отдельные очаги. Плохо определяются мелкие сосуды
Подострый диссеминированный туберкулез на рентгенограмме проявляется в виде двусторонних однотипных очагов размером от 5 до 10 мм, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами. Очаги могут сливаться и образовывать более крупные инфильтраты (рисунок 11). Большее количество очагов отмечается в верхних и средних отделах легких.
Подострый диссеминированный туберкулез
Рисунок 11. Подострый диссеминированный туберкулез. В обеих легких определяются множественные очаги. В верхних отделах легких отмечаются более крупные очаги, которые сливаются в инфильтраты
При подостром диссеминированном туберкулезе для инфильтратов характерен распад с образованием полостей и тонкостенных каверн (рисунок 12). Из-за относительно симметричного расположения в легких образованные каверны называют «штампованными». Неблагоприятное течение может спровоцировать переход в казеозную пневмонию.
Подострый диссеминированный туберкулез
Рисунок 12. Подострый диссеминированный туберкулез. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхняя доля левого легкого). В обеих легких в верхних и средних отделах легочных полей отмечаются множественные очаговые и более крупные инфильтративные тени. В верхней доле левого легкого визуализируется тонкостенная каверна (см стрелка).
Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, с периодами ремиссий и обострений, полиморфизмом изменений (в легких одновременно определяются разные по размерам и плотности очаги: более «старые» очаги – плотные, высокоинтенсивные с четкими контурами, иногда с кальцинатами; «свежие» очаги – менее интенсивные с нечеткими контурами). Плотные, более крупные очаги расположены в верхних отделах легких; менее плотные, небольшие очаги – в нижних отделах легких. В верхних отделах легких отмечается большая концентрация очагов. Вероятность к слиянию очагов и формированию распада низкая.
При хроническом диссеминированном туберкулезе происходят фиброзные изменения в легких с уменьшением объема верхних отделов, в результате чего определяется характерная рентгенологическая картина – корни легких «подтянуты» вверх. При этом в верхних отделах легких отмечается деформация и усиление легочного рисунка и ретикулярные тени (из-за развития пневмосклероза), а в нижних долях развивается эмфизема, легочный рисунок объединяется (рисунок 13). Прогрессирование хронического диссеминированного туберкулеза характеризуется увеличением размеров очагов, их сливанием между собой, образованием более крупных инфильтратов и тонкостенных «штампованных» каверн в верхних долях.
Хронический диссеминированный туберкулез легких
Рисунок 13. Хронический диссеминированный туберкулез легких. В верхних и средних отделах легочных полей «плотные» (высокоинтенсивные) очаги, фиброзные тяжи, деформация рисунка с образованием ретикулярных теней. В верхней доле правого легкого определяется тонкостенная полость (стрелка). Смещение корней легких вверх свидетельствует об уменьшении объема верхних долей. В нижних долях легких сосуды имеют в основном вертикальный ход, тем самым образуя вместе с корнями характерную картину «ветвей плакучей ивы»
Неблагоприятное течение хронического диссеминированного туберкулеза может провоцировать образование фиброзно-кавернозной формы. При всех формах диссеминированного туберкулеза тяжелым осложнением является лобулярная казеозная пневмония. Благоприятный исход подострого и диссеминированного туберкулеза характеризуется остаточными явлениями в виде множественных очаговых теней высокой интенсивности.
Лимфогенная туберкулезная диссеминация легких на рентгенограмме, как правило, ассиметрична при распространении в обеих легких, либо поражает одно легкое; определяется усилением и деформацией легочного рисунка с образованием ретикулярных теней, на фоне которых просматривается небольшое количество мелкоочаговых теней. Также могут обнаруживаться признаки медиастинальной и бронхопульпональной лимфоаденопатии.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) – хроническая форма туберкулеза, при которой в легких образуется одна или несколько тонкостенных полостей – фиброзных каверн и фиброзных изменений в окружающей каверны легочной ткани. Фиброзно-кавернозный туберкулез может развиваться вследствие казеозной пневмонии, инфильтративного туберкулеза, хронического и подострого диссеминированного, а также кавернозного туберкулеза. Для ФКТ характерно волнообразное течение (с периодами ремиссий и обострений), у больного отмечается снижение массы тела, повышенное потоотделение, высокая температура тела, одышка, кашель и кровохарканье. При фиброзно-кавернозном туберкулезе могут возникать такие осложнения, как сердечная недостаточность и легочное кровотечение.
Каверны (CV) при ФКТ могут быть разных размеров (от нескольких сантиметров до целой доли легкого), толщина стенок в среднем 5-6 мм, форма полости неправильная или округлая, наиболее характерная локализация в S 1, 2, 6 (рисунок 14).
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Рисунок 14. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. В правом и левом легком крупные полости с типичной локализацией, на снимках также определяются множественные двусторонние очаги
Каверны имеют четкий контур внутренней стенки и менее четкий – наружный. В полости каверны может определяться секвестра, иногда – горизонтальный уровень содержимого. CV расположены на фоне участков плевральных наслоений, кальцинатов, фиброза, полиморфных очагов («старых» и «свежих»). Выраженные фиброзные изменения характеризуются уменьшением объемов пораженных отделов легкого, при этом средостение смещается в сторону поражения, а корень «поднимается» вверх (рисунок 3). При ФКТ часто визуализируются очаги бронхогенного обсеменения в пораженном и в противоположном легком (рисунок 15).
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Рисунок 15. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого: в верхней доле справа толстостенная полость (см указатель), очаговые тени и фиброзные изменения. Правый корень смещен вверх (в результате уменьшения объема верхней доли). В левом легком визуализируются единичные очаги (см стрелки)
Если каверна локализована в верхней доле правого легкого, очаги обсеменения часто локализуются в S 3, 6 правого легкого и в S 4, 5 левого легкого; если в верхней доле левого легкого – в S 3, 6, 4, 5 левого легкого. Положительная динамика характеризуется уменьшением толщины стенок каверн и рассасыванием очагово-инфильтративных изменений. Каверны и очаги отсева лучше визуализируются при проведении РКТ.
Кавернозный туберкулез встречается не так часто. Патология развивается из инфильтративного туберкулеза или туберкуломы. Как правило обнаруживается одна каверна с тонкими стенками (2-3 мм), в окружающих тканях не отмечаются значительные фиброзные изменения – это главное отличие кавернозного туберкулеза от фиброзно-кавернозного. Поскольку выраженная инфильтрация вокруг каверны отсутствует, можно разграничить кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с распадом. В случае обострения наружные контуры каверны становятся нечеткими из-за незначительно выраженной перифокальной инфильтрации, в полости каверны иногда может обнаруживаться содержимое, а в окружающих тканях определяются немногочисленные очаговые тени. Благоприятное течение характеризуется уменьшением каверны с последующим формированием рубца, или формированием санированной каверны (тонкостенной кистоподобной полости). Прогрессирование кавернозного туберкулеза может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Цирротический туберкулез (ЦТ) – массивное разрастание соединительной ткани и преобладание фиброза легочной ткани, при этом сохраняются клинические проявления активного туберкулезного процесса. ЦТ формируется в исходе диссеминированного, инфильтративного и фиброзно-каверзного туберкулеза, а также туберкулезного плеврита. Рентгенологическая картина характеризуется однородным, высокоинтенсивным снижением прозрачности пораженного участка легкого с четкими контурами. На фоне этой картины могут визуализироваться плотные очаги, просветления неправильной щелевидной формы (остаточные каверны), кальцинаты. Отмечаются признаки уменьшения в объеме пораженного участка легкого: смещение средостения в сторону поражения, подъем корня).
Посттуберкулезный цирроз легких (рисунок 16), в отличие от цирротического туберкулеза, характеризуется отсутствием клинических признаков активного туберкулеза.
Рисунок 16. Посттуберкулезный цирроз верхней доли правого легкого: отмечается значительное уменьшение объема верхней доли справа (выраженное смещение корня вверх); в верхней доле правого легкого отмечается снижение прозрачности из-за фиброза, также определяются множественные кальцинаты и фиброзные тяжи; в прикорневой зоне видны склерозированные стенки бронхов (кольцевидные тени; см стрелка). В верхней доле левого легкого определяются кальцинаты
Туберкулома – инкапсулированный участок казеозного некроза, размером более 1 сантиметра (размер дает возможность отличить туберкулому от очагового туберкулеза). При туберкулеме клиническое течение малосимптомное. Туберкуломы формируются из туберкулезного инфильтрата или из очагового туберкулеза при образовании общей капсулы из нескольких очагов, которые располагаются близко друг к другу (конгломератная туберкулома). Также они могут образовываться при заполнении казеозными массами тонкостенной каверны. Типичным расположением туберкуломы считаются сегменты S 1, 2, 6. Размеры туберкулом, как правило, составляют 2-4 см (редко 4-5 см), овальная или округлая форма, контуры в основном ровные и четкие. Туберкулома может иметь неоднородную структуру из-за обызвествления и/или участков распада. В легочной ткани, окружающей туберкулому, определяются очаговые и фиброзные изменения (рисунок 17). Конгломератные туберкуломы формируются при объединении нескольких очагов казеоза, в этом случае у туберкуломы неправильная форма с неровными, полициклическими контурами. Отметим, что в легких могут обнаруживаться несколько туберкулом.
Рисунок 17. Туберкулома в S 6 нижней доли правого легкого: А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – ренгенограмма в правой боковой проекции; В – увеличенный фрагмент рентгенограммы А. Туберкулома (см стрелка) в виде образования овальной формы с ровными и четкими контурами расположена на измененном легочном фоне (фиброзные изменения, очаги). В нижней доле правого легкого определяется полость с горизонтальным уровнем содержимого и инфильтрацией окружающей легочной ткани (см указатель), обусловленная, вероятнее всего, неспецифическим процессом (абсцесс). На увеличенном фрагменте (В) определяются кальцинаты, а в окружающей легочной ткани видны «плотные» очаги, кальцинаты, усиление и деформация рисунка, обусловленные фиброзными изменениями
В течении многих лет туберкуломы могут оставаться в фазе стабильного (стационарного) состояния.
Фаза прогрессирования – нечеткие контуры туберкуломы из-за образования перифокальной инфильтрации. При этом размер туберкуломы может постепенно увеличиваться, также возможно образование полости распада. Полость, как правило, имеет овальную или округлую форму, реже – серповидную или щелевидную, с ровным внутренним контуром. Типичное место расположение полости – нижне-медиальные отделы туберкуломы (у устья дренирующего бронха). Полость распада в крупных туберкуломах (более 3 см) может располагаться в центральной части, иногда могут обнаруживаться множественные полости; для этих полостей нехарактерны уровни жидкости. Во время распада может визуализироваться «дорожка» от туберкуломы к корню – это обусловлено воспалением вокруг дренирующего бронха. В фазе прогрессирования в окружающей легочной ткани образуются новые очаги.
Фаза регрессирования характеризуется уменьшением размеров туберкуломы. Редко туберкулома может фрагментироваться на отдельные очаги с последующим их уплотнением. При полном опорожнении туберкуломы формируется тонкостенная полость, которая со временем может зарубцеваться. Все туберкуломы требуют дифференциации с доброкачественными опухолями легких и периферическим раком легкого. При дифференциальной диагностике важную роль играет проведение РКТ.
Туберкулезный плеврит – самостоятельная клиническая форма туберкулеза или осложнение другой формы (рисунок 7, 18).
Двусторонний экссудативный плеврит
Рисунок 18. Двусторонний экссудативный плеврит при диссеминированном туберкулезе легких. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. С обеих сторон в плевральных полостях определяется значительное количество содержимого. В легких отмечаются множественные мелкие очаги (расположенные преимущественно в верхних отделах легких и справа)
В некоторых случаях, особенно в детском и подростковом возрасте, туберкулезный плеврит выступает единственным проявлением туберкулезной инфекции (в случае отсутствия других специфических изменений в легких). На рентгенограмме экссудативный плеврит имеет картину гидроторакса.
В зависимости от патогенетических особенностей туберкулезный плеврит делят на следующие виды:
— Аллергический плеврит – возникает в результате параспецифической реакции; в экссудате микобактерии туберкулеза не обнаруживаются; течение острое, с накоплением в плевральной полости большого количества содержимого; сроки разрешения – 3-4 недели.
— Перифокальный плеврит – развивается в случае перехода воспалительного процесса из субплеврально расположенного очага или инфильтрата в легких. Характеризуется длительным течением; в плевральной полости может определяться разное количество содержимого.
— Туберкулез плевры – развивается через гематогенный путь распространения инфекции с образованием на плевре множественных казеозных очагов или в случае прорыва каверны в плевральную полость, а также при распаде субплевральных казеозных масс. Если происходит прорыв каверны, в плевральную полость попадают воздух и казеозные массы; на рентгенограмме образуется картина гидропневмоторокса. Туберкулез плевры может быть осложнен эмпиемой плевры. После туберкулезной эмпиемы остаются массивные плевральные наслоения, кальциноз плевры и фиброзные изменения в легких.
Туберкулез внутригрудинных лимфоузлов относят к первичному туберкулезу. Патология чаще обнаруживается в детском, подростковом возрасте, а также у молодых людей. Также может обнаруживаться во взрослом возрасте в виде вторичного туберкулеза. Увеличение медиастинальных лимфатических узлов (трахеобронхиальных, паратрахеальных) на рентгенограмме визуализируется расширением тени средостения с неровным контуром. Увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов (лимфоузлов корней легких) обуславливает расширение корня и потерю его структурности; при этом наружный контур корня становится нечетким, полициклическим и неровным. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов (особенно «малые» формы) гораздо лучше определяются при РКТ. Из пораженного лимфатического узла казеозные массы иногда могут прорываться в бронх – это может быть причиной обсеменения легкого с развитием казеозной пневмонии или нарушению бронхиальной проводимости с ателектазом.
Сегодня при туберкулезе рентгенологическая картина очень изменчивая, особенно ВИЧ-инфицированных пациентов. При иммунодефицитном состоянии нарушается процесс образования туберкулезной гранулемы и развития соединительной ткани, в результате патологический процесс не может полностью ограничиваться, поэтому у таких больных часто развиваются диссеминированные формы туберкулеза легких. У ВИЧ-инфицированных больных часто обнаруживается увеличение внутригрудных лимфоузлов и нижнедолевая локализация процесса, иногда встречаются деструктивные изменения. Кроме этого, у ВИЧ-инфицированных могут выявляться нехарактерные для туберкулеза рентгенологические проявления, например, тонкостенные полости и интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла».
Важно отметить, что кроме микобактерий туберкулеза, легкие могут поражать так называемые нетуберкулезные микобактерии – группа микроорганизмов, которые обозначают как MAC (Mycobacterium avium complex), — и другие виды нетуберкулезных микобактерий. Патологии легких, которые вызывает эта инфекция, называют микобактериоз. Микобактериоз, в отличие от туберкулеза, не передается от человека к человеку. Развитию микобактериоза способствуют сахарный диабет, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), бронхоэктазы, алкоголизм, иммунодефицитные состояния (в том числе и ВИЧ). При микобактериозе происходят патологические изменения в легких, рентгенологическая картина которых напоминает вторичный туберкулез – определяются инфильтраты с полостями распада, очаговые тени, каверны, фиброзные изменения в верхних отделах легких. Такие изменения невозможно дифференцировать с туберкулезными на основе только лучевых методов диагностики. Еще одним характерным признаком микобактериоза является поражение средней доли и язычковых сегментов с образованием множественных бронхоэктазов (особенно часто эти изменения возникают у женщин пожилого возраста). Для постановки диагноза необходимо подтверждение микробиологических методов исследования.
Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Туберкулез Легких» .
источник