Устойчивость к таблеткам при туберкулезе

Способность бактерий туберкулеза быстро развивать устойчивость к лекарственным препаратам – одна из причин широкого распространения инфекции, снижения эффективности и удорожания лечения.

Когда у пациента диагностируется лекарственно-устойчивый туберкулез, то это означает, что лечение предстоит долгое, затратное и без гарантий эффективности. Чаще эта форма выявляется у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Но иногда туберкулез, устойчивый к препаратам, диагностируется у здоровых, ранее не лечившихся людей.

Это случается при инфицировании их возбудителем, получившем устойчивость в организме больного «со стажем». Создается довольно тяжелая ситуация – организм молодой и сильный, а справиться с инфекцией не может – лекарства не помогают, и процесс прогрессирует.

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

• недостаточная продолжительность курса лечения;
• пропуски в приеме препаратов;
• использование дозы лекарства, ниже рекомендованной;
• использование некачественных лекарственных средств;
• назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика);
• назначение нерациональных схем;
• использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом;
• перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Стоит помнить, что одна из основных причин развития лекарственно-устойчивого туберкулеза – недостаточная приверженность терапии.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение. Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза. Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

• высокая скученность зараженных людей;
• пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными;
• недостаточное обеспечение медикаментами;
• отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Важно! Заражение человека микобактерией, устойчивой к препаратам, ведет к заболеванию первично резистентным туберкулезом, который даже при выявлении на ранних стадиях очень плохо поддается лечению.

Туберкулезная палочка может приобретать резистентность к нескольким химиопрепаратам. Чем более устойчива палочка, тем сложнее подобрать схему лечения. В зависимости от того, к каким препаратам возбудитель нечувствителен, выделяется 3 формы лекарственно-устойчивого туберкулеза:

1. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма диагностируется при устойчивости микобактерии к двум самым сильным противотуберкулезным химиопрепаратам первой линии – Изониазиду и Рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам этой группы.
2. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Она диагностируется при устойчивости к Изониазиду, Рифампицину и другим препаратам – любому из фторхинолонов и любому из инъекционных антибиотиков третьей линии (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
3. Абсолютно устойчивый туберкулез. Этот термин не является официально признанным медицинским сообществом, но он хорошо отражает ситуацию – микобактерия резистентна ко всем химиопрепаратам, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к которым проводилось.

Кроме этого, различают первичную, когда больной изначально инфицирован устойчивой бактерией, и приобретенную устойчивость, появившуюся минимум после месяца лечения, монорезистентность (к одному из препаратов) и полирезистентность (к нескольким лекарственным средствам). Выделение туберкулеза МЛУ производится для стандартизации стратегий лечения этих больных.

Клинически эта форма болезни в момент постановки диагноза ничем не отличается, разница – в ответе на лечение. Заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез можно при отсутствии эффекта от терапии в течение 4–6 месяцев, при прогрессировании процесса на фоне приема лекарств, при продолжающемся бактериовыделении свыше 4 месяцев.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

• больным, ранее получавшим лечение по поводу туберкулеза;
• ВИЧ-инфицированным;
• работникам медицинских учреждений;
• пациентам, бывшим в контакте с больными устойчивыми формами или с умершим от МЛУ-ТБ;
• больным, продолжающим выделять микобактерию после 4 месяцев лечения;
• освободившиеся из МЛС.

Лечение больных с МЛУ–ТБ проводится в соответствии со стандартными схемами. В разработке стратегии лечения должны учитываться не только аспекты подбора препаратов и режима дозирования.

Важно! Для успешного лечения необходимо уделять внимание мотивации больных к соблюдению режима приема лекарств и выдерживанию необходимой продолжительности курса.

Основные принципы терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:

• назначается одновременно 5 химиопрепаратов с доказанной чувствительностью к выделенному штамму, а при эмпирическом лечении или при тяжелых формах поражения – и более пяти препаратов;
• применяют максимальные дозы;
• инъекционные антибиотики продолжают вводить еще 6 месяцев после прекращения бактериовыделения;
• после получения отрицательного посева мокроты лечение продолжается еще 18 месяцев, общая продолжительность составляет около 2 лет;
• прием лекарств производится под контролем медицинского персонала 6 дней в неделю 2–3 раза (в зависимости от схемы) в день;
• обязательно получение информированного согласия на лечение;
• учет этих больных в единой базе данных.

Количество больных туберкулезом во всем мире постоянно увеличивается, в том числе и из-за роста числа больных, инфицированных устойчивыми штаммами. Кроме того, заболеваемость туберкулезом имеет довольно выраженный социальный характер. Ему подвержены в большей степени как раз именно те люди, лечение которых сложнее контролировать. Знание этих фактов, понимание механизмов развития устойчивости и строгое следование рекомендациям, разработанным научным сообществом – инструменты, дающие надежду на обретение контроля над этой болезнью.

источник

В.Ю. Мишин

Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам является одним из самых значимых проявлений изменчивости МБТ.

По классификации ВОЗ (1998) МБТ могут быть: монорезистентные — к одному противотуберкулезному препарату; полирезистентные — к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина (самые эффективные лекарства, обладающие бактерицидным действием на МБТ); множественно-лекарственно-резистентные — как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина;

По клинической классификации В.Ю. Мишина (2000), больных, выделяющих МБТ, делят на четыре группы:

• больные, выделяющие МБТ, чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам;
• больные, выделяющие МБТ, устойчивые к одному противотуберкулезному препарату;
• больные, выделяющие МБТ, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
• больные, выделяющие множественно-устойчивые МБТ как минимум к изониазиду и рифампицину, которые подразделяются на две подгруппы:

1. больные, выделяющие МБТ, устойчивые к изониазиду и рифампицину в сочетании с другими основными противотуберкулезными препаратами: пиразинамидом, этамбутолом и/или стрептомицином;
2. больные, выделяющие МБТ, устойчивые к изониазиду и рифампицину в сочетании с другими основными и резервными противотуберкулезными препаратами: канамицином, этионамидом, циклосерином, ПАСК и/или фторхинолонам.

Основными механизмами развития лркарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам являются мутации в гене, ответственном за синтез белка-мишени действия препарата, или гиперпродукция метаболитов, инактивирующих препарат.

В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда имеется небольшое количество лекарственно-устойчивых спонтанных мутантов в соотношении: 1 клетка мутант на 10 8 устойчивых к рифампицину; 1 клетка мутант на 10 5 — к изониазиду, этамбутолу, стрептомицину, канамицину, фторхинолонам и ПАСК; 1 мутант на 10 3 — к пиразинамиду, этионамиду, кацреомицину и циклосерину.

С учетом того, что в каверне величина микобактериальной популяции составляет 10 8 , там имеются мутанты ко всем противотуберкулезным препаратам, в то время как в очагах и осумкованных казеозных фокусах — 10 5 . Поскольку большинство мутаций специфичны для отдельных препаратов, спонтанные мутанты, как правило, устойчивы только к одному препарату. Это явление называют эндогенной (спонтанной) лекарственной устойчивостью МБТ.

При проведении правильной химиотерапии мутанты практического значения не имеют, но в результате неправильного лечения, когда больным назначают неадекватные режимы и сочетания противотуберкулезных препаратов и не дают оптимальные дозы при расчете мг/кг массы тела больного, изменяется соотношение между количеством лекарственно-устойчивых и чувствительных МБТ.

Происходит естественный отбор лекарственно-устойчивых мутантов к противотуберкулезным препаратам при неадекватной химиотерапии, что при длительном воздействии может вести к изменению генома МБТ клетки без обратимости чувствительности. В этих условиях происходит размножение главным образом лекарственно-устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. Это явление определяется как экзогенная (индуцированная) лекарственная устойчивость.

К настоящему времени изучены практически все гены МБТ, контролирующие лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам:

Рифампицин воздействует на ДНК-зависимую РНК-полимеразу (ген гроВ). Устойчивость к рифампицину в подавляющем большинстве случаев (более 95% штаммов) связана с мутациями в сравнительно небольшом фрагменте. Размер указанного фрагмента составляет 81 пару оснований (27 кодонов). Мутации в отдельных кодонах различаются по своему значению. Так, при мутациях в кодонах 526 и 531 обнаруживают высокий уровень резистентности к рифампицину. Мутации в кодонах 511, 516, 518 и 522 сопровождаются низким уровнем устойчивости к рифампицину.

Изониазид по существу представляет собой пролекарство. Для проявления антибактериальной активности молекула препарата должна быть активирована внутри микробной клетки, однако химическая структура активной формы изониазида окончательно не выявлена. Активация происходит под действием фермента каталазы/пероксидазы (ген katG). Мутации в этом гене (обычно в положении 315), приводящие к снижению активности фермента на 50%, обнаруживают приблизительно у половины изониазид-устойчивых штаммов МБТ.

Вторым механизмом развития устойчивости МБТ к изониазиду является гиперпродукция мишеней действия активных форм препарата. К указанным мишеням относятся белки, участвующие в транспорте предшественников миколевой кислоты и ее биосинтезе: ацетилированный белок-носитель (ген асрМ), синтетаза (ген kasA) и редуктаза (ген inhA) белка-носителя.

Миколевая кислота является основным компонентом клеточной стенки МБТ. Мутации обычно выявляются в промоторных областях перечисленных генов. Уровень устойчивости связан с гиперпродукцией мишеней и, как правило, ниже, чем при мутациях в генах каталазы-пероксидазы.

Этионамид (протионамид) также вызывает мутации в гене inhA. Это объясняется тем, что для изониазида и этионамила общим предшественником является никотинамид, и устойчивость к этионамиду иногда приобретается вместе с устойчивостью к изониазиду. Этионамид является пролекарством и ему необходима активация ферментом, который до сих пор не выявлен.

Пиразинамид, как и изониазид, является пролекарством, так как их общим предшественником также является никотинамид. После пассивной диффузии внутрь микробной клетки пиразинамид превращается в пиразиноивую кислоту под действием фермента пиразинамидазы (ген рnсА). Пиразиноивая кислота, в свою очередь, ингибирует ферменты биосинтеза жирных кислот. У 70—90 % штаммов микобактерий, устойчивых к пиразинамиду, в структурных или промоторных областях пиразинамидазы обнаруживают мутации.

Стрептомицин вызывает два вида мутаций, приводящих к модификации участка связывания антибиотика с малой субъединицей (I2S) рибосомы: мутации в генах, кодирующих 16S рРНК (rrs), и генах, кодирующих 12S рибосомальный протеин (rspL). Есть и более редкая группа мутаций генов рибосом, которые настолько повышают устойчивость МБТ к стрептомицину, что эти мутанты называются стрептомицин- зависимыми, поскольку растут плохо до тех пор, пока в питательную среду не добавляют стрептомицин.

Канамицин (амикацин) вызывает мутации, кодирующие геном rrs, когда имеет место замена аденина на гуанин в позиции 1400 /6S рРНК.

Этамбутол воздействует на белок етbВ (арабинозилотрансфераза), который участвует в биосинтезе компонентов клеточной стенки МБТ. Устойчивость к этамбутолу в подавляющем большинстве случаев связана с точечной мутацией в 306 кодоне.

Фторхинолоны вызывают мутации в генах ДНК-гиразы (ген gyrA).

Следовательно, в клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность и по результатам этих данных подбирать соответствующий режим химиотерапии и сопоставлять его эффективность с динамикой туберкулезного процесса.

Наряду с этим выделяется первичная лекарственная устойчивость МБТ как устойчивость, определяемая у пациентов, не принимавших противотуберкулезные препараты. В данном случае подразумевается, что больной заразился именно этим штаммом МБТ.

Первичная множественная лекарственная устойчивость МБТ характеризуется состоянием микобактериальной популяции, циркулирующей на данной территории, и ее показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации и выработки стандартных режимов химиотерапии. В России в настоящее время частота первичной множественной лекарственной устойчивости в отдельных регионах составляет 5—15%.

Вторичная (приобретенная) лекарственная устойчивость определяется как устойчивость МБТ, развивающаяся в процессе химиотерапии. Приобретенную лекарственную устойчивость следует рассматривать у тех больных, которые имели в начале лечения чувствительные МБТ с развитием устойчивости через 3—6 мес.

Вторичная множественная лекарственная устойчивость МБТ является объективным клиническим критерием неэффективно проводимой химиотерапии; в России она составляет 20—40%.

источник

Туберкулез широко распространен в России. Наиболее частая легочная форма этой болезни развивается у людей с ослабленным иммунитетом – их организм не способен противостоять инфекции. Заразиться же можно при контакте с больным человеком: микобактерии туберкулеза попадают в воздух с кашлем, чиханием больного. Особенно обостряется туберкулез весной и осенью, в эти периоды заражение наиболее вероятно.

Рентгеновский снимок человека больного туберкулезом

Симптомами туберкулеза являются: постоянно повышенная температура (не выше 38С), головная боль, потеря веса, отсутствие аппетита, кашель (как сухой, так и с мокротой, с кровью в мокроте), одышка, потение по ночам. Появляются перепады настроения, раздражительность, снижение работоспособности. Проявиться могут лишь 1-2 симптома, причем необязательно это будет кашель. Поэтому при появлении одного из перечисленных симптомов рекомендуется не лечиться самостоятельно, а обратиться к врачу, чтобы вовремя диагностировать возможный туберкулез и начать его своевременное лечение.

Самая простая проверка на туберкулез – реакция Манту. Через 72 часа после пробы Манту можно определить, есть ли в организме туберкулезная инфекция. Однако этот метод обладает очень низкой точностью.

Исследование мазков под микроскопом тоже не может быть эталоном: микобактерию туберкулеза легко перепутать с другими видами бактерий и вынести неверный диагноз.

Реакция манту

Посев мокроты часто помогает диагностировать туберкулез, однако бактерии туберкулеза «вырастают» не всегда, поэтому и здесь существует риск ложно отрицательного анализа.

Наиболее часто, за неимением лучшего, для обследования на туберкулез используют обычный рентген легких и осмотр больного.

В специализированной клинике можно сделать определение титра антител к туберкулезу. Этот метод позволяет выявить наличие иммунитета к туберкулезу и выяснить, была ли эффективна проведенная вакцинация. Достоверность – около 75%.

Самый современный метод – ПЦР (полимеразная цепная реакция). Это ДНК-диагностика, когда на анализ берется мокрота больного. Результат можно узнать через 3 дня, достоверность – 95-100%.

Лечить туберкулез самостоятельно невозможно — при неконтролируемом приеме лекарств у палочки Коха (микобактерия туберкулеза) развивается устойчивость к лекарствам и вылечить туберкулез становится намного сложнее.

Лечение обычного (чувствительного к лекарствам) туберкулеза занимает не менее 6 месяцев, а иногда затягивается до 2 лет. Для угнетения инфекции терапия должна проводиться систематично, без пауз, тогда туберкулез не сможет прогрессировать.

Палочка Коха

Когда туберкулез выявлен, больного помещают в стационар, где он проводит около двух месяцев — за это время прекращается активное выделение бактерий туберкулеза. Когда больной перестает представлять собой угрозу для здоровья окружающих, лечение продолжается амбулаторно.

Лечение обычного туберкулеза проводится по определенной схеме, в нее входят такие препараты, как изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол. Врач подбирает индивидуальную комбинацию препаратов, которую больной должен будет принимать в течение 2-3 месяцев, лечение проходит в стационаре. Если по прошествии этого времени лечение не принесло должного эффекта либо эффект очень слабый, что обусловлено устойчивостью инфекции к тому или иному препарату, то в химиотерапию вносятся соответствующие изменения. В таких случаях заменяется один или несколько препаратов либо же меняется способ их введения (внутривенно, ингаляционно). Если же, наоборот, после 2-3 месяцев приема препаратов наблюдается положительный эффект, в течение последующих 4 месяцев назначают только изониазид и рифампицин. По окончании курса лечения больной снова сдает анализы и, если палочка Коха будет выявлена, значит, туберкулез перешел в лекарственно-устойчивую форму.

Лечение устойчивой к лекарствам формы туберкулеза затягивается на годы. В зависимости от того, к каким препаратам устойчива бактерия туберкулеза, к основным препаратам (изониазид, рифампицин) добавляют так называемые препараты второго ряда – офлоксацин, каприомицин, этионамид, циклосерин, паск. Препараты второго ряда намного дороже, чем обычные лекарства от туберкулеза, и лечение ими может стоить около 10 000$. Принимать эти препараты можно только в комплексе, иначе не будет эффекта. Бесконтрольное лечение формирует полную устойчивость бактерий и абсолютную неизлечимость туберкулеза.

Хирургическое вмешательство для лечения туберкулеза применяют крайне редко, потому что эффективность этого метода весьма низка.

Раньше неотъемлемым элементом лечения туберкулеза являлось санаторно-курортное лечение. В наши дни лечение в санаториях является лишь дополнительный средством борьбы с болезнью. Но если больной отказывается от госпитализации, когда это действительно необходимо, медицинское учреждение имеет право через суд направить больного на обязательное лечение в противотуберкулезную клинику. Эта практика применяется повсеместно для лечения безответственных больных и обеспечения здоровья нации.

Большое значение в излечении болезни имеет правильное питание. В рацион больного должны входить мясные, рыбные блюда, овощи и фрукты. Алкоголь и курение категорически противопоказаны. Так как больной часто теряет аппетит при туберкулезе, рекомендуется употреблять в пищу продукты богатые витаминами, которые имеют свойство возбуждать аппетит: настой шиповника, рыбий жир, простокваша, кефир.

Если человек обладает сильным иммунитетом, то после заражения он не заболевает сразу, а остается практически здоровым, хотя инфекция продолжает оставаться в организме. Так может продолжаться всю жизнь и так никогда и не вылиться в туберкулез.

Легкие, пораженные туберкулезом

Толчком к развитию туберкулеза может послужить сильный стресс, недостаток питания, длительные запои. Большинство людей даже не подозревают, что носят в своем организме палочку Коха. Поэтому старайтесь всегда поддерживать своё здоровье в норме, что уже само по себе будет противодействовать развитию болезни. Обычная простуда вызывает снижение иммунитета, но этого недостаточно для начала туберкулеза. Чтобы палочка Коха начала размножаться, ослабление иммунитета должно быть длительным и сочетаться с плохими условиями жизни — некачественная еда, недостаток свежего воздуха, тяжелая работа в загрязненных помещениях.

Туберкулез — болезнь нищеты и антисанитарии. Чтобы уберечь себя от этой болезни, нужно заботиться о своем иммунитете — сильный иммунитет в состоянии самостоятельно победить палочку Коха, если та попадает в организм. Чтобы иммунитет мог справиться с болезнью, нужно качественно и разнообразно питаться, принимать витамины, много гулять и заниматься каким-либо спортом. Ведущую роль в распространении лекарственно-устойчивого туберкулеза играют тюрьмы. Лечение заключенных зачастую проводится неправильно либо сами больные неправильно принимают лекарства и в результате туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью распространяется в геометрической прогрессии.

Попадая в воздух, палочка Коха сохраняет жизнеспособность в течение 10 дней – например, в уличной пыли. Но при отсутствии солнечного света бактерии живут гораздо дольше – несколько месяцев.

Заразиться можно лишь при вдыхании воздуха, в котором находятся микроскопически маленькие капельки слюны и мокроты больного. Произойдет заражение или нет — зависит от того, какое количество бактерий попало в легкие, сможет организм подавить их или нет. Если долгое время находиться в одном помещении с больным опасность заразиться возрастает в разы — именно поэтому так «цветет» туберкулез в тюрьмах. Чем хуже проветривается помещение, тем дольше бактерии остаются в воздухе.

Палочка Коха

Невозможно заразиться при рукопожатии с больным на улице. Но в помещении, где воздух почти неподвижен, тактильный контакт и пользование общими предметами обихода значительно увеличивают риск заражения.

Человек может заболеть туберкулезом, употребляя в пищу молоко от коров, больных туберкулезом. Не покупайте молоко «у хозяек», которые торгуют в местах, не предназначенных для торговли — их товар не проходит санитарно-эпидемиологический контроль и никто не гарантирует вам безопасность их продуктов.

Если среди ваших знакомых есть кто-то, кто болен туберкулезом, будьте терпимы к нему. Человек наверняка страдает от того, что все окружающие шарахаются в сторону, едва он кашлянет. Конечно, всем нам страшно заболеть туберкулезом, но нужно помнить, что нормальный сознательный человек никогда не станет появляться в обществе, зная, что опасен для окружающих. Поэтому больные, которые работают или учатся с другими людьми, скорее всего, не могут никого заразить. Очень часто люди даже после успешного излечения болезни долгие годы страдают от незаслуженно брезгливого отношения окружающих. Конечно, естественную брезгливость и страх заразиться никуда не спрячешь, но если уж вам выпало общаться с человеком, который болел туберкулезом, нужно все же постараться, найти в себе силы, чтобы не показывать своего отношения к его уже бывшей болезни, не обижайте его своим отношением.

P?czki koncentrat do gofr?w.|ЦАФТ Воронеж отзывы сотрудников еще здесь.

источник

Особенную тревогу у врачей фтизиатров вызывает широкое распространение серьезной формы заболевания под названием множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе или МЛУ-ТБ. Что это значит? Ответ можно найти в предлагаемой статье.

Данный вид туберкулезной инфекции характеризуется отсутствием эффективности использования самых действенных препаратов, способных противостоять пагубному воздействию на организм палочки Коха.

Основным фактором, способствующими развитию устойчивости микобактерий туберкулеза к сильнейшим препаратам, используемым при лечении инфекции, считается нарушение пациентами рекомендаций относительно приема лекарств. Это нерегулярность или неправильная дозировка.

В большинстве случаев подобное отношение приводит к ситуации, когда самые эффективные медикаментозные средства не справляются с болезнетворными бактериями, что ставит под угрозу жизнь пациента.

Способность бактерий туберкулеза противостоять воздействию исключительно сильных лекарственных препаратов обуславливается многообразием факторов, основным их которых является неверный подход к их использованию.

Формирование устойчивости микобактерий является результатом их хромосомной мутации, вызванной отсутствием чувствительности некоторых из них к лекарственным средствам или нарушением концентрации используемого препарата. В этом случае погибают не все бактерии, выжившие наследуют резистентность к препаратам.

Среди других факторов, способствующих приобретению микобактериями устойчивой формы, следует отметить:

1. Отсутствие своевременного выявления наличия у пациента первичной устойчивости к препаратам.
2. Преждевременное прекращение лечения, прерывание курса.
3. Несвоевременный и нерегулярный прием лекарства.
4. Уменьшение предписанной дозировки.
5. Низкое качество препаратов.
6. Отсутствие проверки сочетаемости и эффективности используемых медикаментозных средств.
7. Допущение ошибки в выборе схемы лечения.

Возникновение перекрестной резистентности, когда устойчивость к одному из используемых препаратов может спровоцировать отсутствие чувствительности и к другому.

Устойчивость возбудителя инфекции зачастую является следствием халатного отношения пациента, прекращающего прием медикаментов при улучшении самочувствия до окончания полного курса терапии. Рецидив туберкулеза способствует его прогрессированию, но уже в устойчивой форме.

Среди других причин следует отметить ошибки врачей и отсутствие необходимых препаратов.

Классификация проявления устойчивости возбудителя инфекции к медикаментозному лечению выделяет три категории. В каждой из них рассматриваются определенные химиопрепараты, на которые у микобактерий вырабатывается резистентность (устойчивость).

Отличительной особенностью туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является отсутствие возможности вылечить его сильнейшими препаратами, эффективными при терапевтическом воздействии на обычный туберкулез, хотя возбудителем инфекции является одна и та же палочка Коха.

Это основные и наиболее мощные противотуберкулезные химиопрепараты первого ряда — Рифампицин и Изониазид. Они признаны самыми эффективными в борьбе с туберкулезом, однако при наличии МЛУ они не могут уничтожить палочку Коха даже без проявления устойчивости к препаратам другого ряда.

Множественная лекарственная устойчивость с трудом поддается лечению, что объясняется исключительной агрессивностью и живучестью микобактерий, утративших чувствительность к препаратам противотуберкулезной направленности.

В отличие от МЛУ при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью наблюдается отсутствие чувствительности не только к Иониазиду и Рифампицину, но и ко всем представителям фторхинолонов, относящихся к препаратам второго ряда противотуберкулезных средств. Кроме этого данная форма туберкулеза обладает устойчивостью к медикаментам 3 ряда (Капреомицину, Амикацину и Канамицину), что в значительной степени затрудняет выбор тактики лечения.

Следует признать, что данный термин наиболее точно характеризует туберкулез, сопровождающийся проявлением резистентности палочки Коха ко всем противотуберкулезным препаратам.

Подобное отсутствие чувствительности микобактерий возникает вследствие мутации или упущений в ходе лечения патологии. В этом случае лечение пациента весьма затруднено и зачастую становится причиной летального исхода.

Кроме перечисленных видов заболевания необходимо учитывать возможность проявления:

1. Первичной устойчивости микобактерий, при которой инфицирование пациента произошло от больного, являющегося носителем устойчивой бактерии.
2. Приобретенной устойчивости, возникшей через определенный период после начала терапевтического курса.
3. Монорезистентности – к одному какому-то лекарству.
4. Полирезистентности – одновременно к нескольким препаратам.

Мультирезистентный туберкулез, сопровождающийся повышенной устойчивостью микобактерий к лекарственным противотуберкулезным средствам, характеризуется не только слабой эффективностью терапевтического воздействия на возбудителя инфекции, но и высокой вероятностью летального исхода. Лечение такой формы заболевания отличается сложностью и длительностью.

О подозрении на множественную лекарственную устойчивость можно говорить в следующих ситуациях:

• если не наблюдается улучшение от терапевтического лечения;
• если туберкулезный процесс прогрессирует, несмотря на регулярный прием лекарственных средств;
• если продолжается выделение микобактерии.

На начальном этапе туберкулеза определить наличие лекарственно устойчивой формы удается только с помощью специального тестирования.

Определение вида МЛУ является важным этапом комплексного подхода и определяющим фактором в выборе схемы терапии.

Медикаментозное терапевтическое воздействие предусматривает использование различных комбинаций химиопрепаратов 1 и 2 ряда. Кроме этого при тяжелом течении заболевания допускается использование лекарственной группы, относящейся к 3 ряду.

Среди непреложных принципов воздействия лекарственных средств на туберкулезную палочку следует учитывать следующие:

• адекватный выбор средств;
• комплексный подход к использованию препаратов;
• непрерывность терапевтического курса;
• систематический контроль медицинских работников над соблюдением правил приема лекарственных средств.

Кроме этого лекарственно устойчивый туберкулез предусматривает проведение терапевтического курса согласно стандартным схемам с учетом подбора эффективных средств, дозировки, соответствующего режима и продолжительности лечения.

Принципиально важными требованиями при лечении пациентов с множественной лекарственной устойчивостью становятся:

1. Применение единовременного использования 5 противотуберкулезных препаратов, не утративших чувствительность к выявленным микобактериям. В зависимости от степени тяжести допускается назначение дополнительных средств.
2. Использование максимальной дозировки с целью эффективного воздействия на бактерии туберкулеза.
3. Обязательное продолжение курса антибиотиков на протяжении полугода после момента, свидетельствующего об отсутствии микобактерий в организме пациента.
4. Общая продолжительность лечения после выздоровления составляет от полутора года до двух лет, несмотря на полученные отрицательные результаты.
5. В отличие от обычной формы туберкулеза, предусматривающей одноразовое применение медикаментов в сутки, больной с МЛУ при туберкулезе получает лекарства в 2 или 3 приема на протяжении 24 часов. Процедура проходит под обязательным контролем медиков.

Обязательным условием является строгий учет пациентов и их официальное согласие на предложенную схему терапии.

Использование лекарств из 2 и 3 ряда провоцирует проявление большого количества побочных эффектов. Это:

• общее недомогание;
• позывы к рвоте, тошнота;
• плохой аппетит;
• снижение слуха;
• присутствие боли в суставах;
• нервное напряжение, тревожность, головокружение.

Подобные симптомы характерны в основном для начального этапа лечебного курса. Но оставлять их без внимания не следует. Необходимо сообщить об этом врачу. Он скорректирует дозировку или подберет аналогичный препарат.

Прерывать лечение не следует, так как это приведет к еще большей агрессивности и устойчивости микобактерий, и лечить туберкулез будет еще сложнее.

Характерная ошибка, приводящая к устойчивости туберкулезной палочки, — это ситуация, при которой пациент при улучшении состояния считает, что окончательно вылечился и прекращает прием лекарств.

В результате возобновление лечебного курса не дает положительных результатов вследствие развития мультирезистентной устойчивости микобактерий.

Подобрать эффективные препараты в таком случае уже не представляется возможным. Это вызывает необходимость хирургического удаления пораженного органа.

Исход операции предсказать трудно. При этом после нее сохраняется необходимость в дальнейшем терапевтическом воздействии во избежание рецидива туберкулезного процесса. Однако подбор действенных препаратов в значительной мере осложняется и даже становится практически невозможным, что приводит к неминуемой смерти пациента.

Предупредить вероятность развития МЛУ при туберкулезе удается только в случае неукоснительного следования основным принципам лечения. С этой целью пациенту следует настроиться на сложный и длительный курс терапии, а также строгое выполнение указаний врача.

источник

Какие возможны варианты туберкулеза легких по отношению к лекарственному лечению? Какова роль фторхинолонов в лечении туберкулеза легких?

Какие возможны варианты туберкулеза легких по отношению к лекарственному лечению?
Какова роль фторхинолонов в лечении туберкулеза легких?

Препарат Концентрация, мкг/мл Изониазид 1 Рифампицин 40 Стрептомицин 10 Этамбутол 2 Канамицин 30 Амикацин 8 Протионамид 30 Офлоксацин 5 Циклосерин 30 Пиразинамид 100