Чахотка, золотуха – у туберкулеза раньше было много названий. Всего полвека назад туберкулез в России входил в число самых опасных смертельных заболеваний.
Статистические данные десятилетней давности свидетельствовали, что ежедневно в нашей стране умирали от туберкулеза почти 90 человек. Задумайтесь: ежедневно!
Еще в 1993 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) объявила туберкулез глобальной проблемой. Статистика заболеваемости туберкулезом, которую приводит ВОЗ, пугает: каждый год 9 миллионов человек в мире заболевает опасной болезнью, а умирают – 2 миллиона.
Не менее масштабна проблема и в нашей стране: раньше туберкулез был смертельным приговором, сейчас ситуация несколько изменилась, однако и на современном этапе сравнить смертность от туберкулеза (часто в сочетании с ВИЧ-инфекцией) с летальными исходами по другим причинам: ДТП, суициды, убийства и алкогольная интоксикация.
Да, это страшные цифры, хотя и раньше, и сейчас туберкулез остается болезнью, о которой не принято говорить вслух: в классических произведениях русской литературы от чахотки умирали нищие студенты и дегенераты, в советское время считалось, что «стыдной» болезнью болеют только заключенные и БОМЖи.
Увы, никто не застрахован. Более того, медицинские источники свидетельствуют, что каждый третий житель Земли заражен туберкулезом, правда, в «спящей», дремлющей форме. В России эта цифра пугает еще больше – от 70 до 99% населения являются носителями главного туберкулезного возбудителя – палочки Коха.
В 60-е годы прошлого века в России была начата активная и последовательная борьба против смертельно опасного заболевания. Это обязательное прохождение флюорографии – это не капризы медиков, а попытка выявить болезнь на самых ранних стадиях. Обязательная ежегодная процедура в первые десятилетия дала свои плоды: уже к 80-м годам XX века наша страна смогла приблизиться к среднестатистическим мировым показателям, но ненадолго.
Политическая и социально-экономическая ситуация в стране привели к тому, что заболеваемость туберкулезом в России выросла всего за одно десятилетие втрое и приняла угрожающие масштабы. Сегодня Россия находится в числе стран — лидеров по заболеваемости туберкулезом, и это современное развитое государство!
Да, сегодня от туберкулеза в мире умирают немногие, и это в большей степени представители «группы риска»: заключенные – настоящие или бывшие, люди, ведущие определенный образ жизни. Однако четверть заболевших на всю оставшуюся жизнь становятся инвалидами, а вылечить туберкулез очень и очень сложно.
Учитывая то, что практически каждый из нас является носителем палочки Коха, в группе риска оказываются все.
Однако это вовсе не значит, что каждый из нас должен заболеть априори: опасность представляет активная стадия жизнедеятельности бактерий. Они пробуждаются, когда организм ослаблен, когда иммунитет резко падает. В иных случаях человек здоров, даже если является носителем патогенных бактерий.
Именно поэтому в группу риска по туберкулезу входят:
Поликлиническая группа риска – сама многочисленная, поскольку любые неспецифические заболевания легких, частые головные боли, длительно текущие артриты, заболевания мочеполовой системы и других систем организма могут вызвать пробуждение патогенных бактерий.
Опасность заболевания касается и лиц, непосредственно имеющих контакт с больными туберкулезом (члены семьи, медицинский персонал клиник).
Туберкулез опасен, но это не значит, что человек, заболевший им, обречен. Смертельную опасность приобретает болезнь только на последних стадиях, когда человек не лечится. Если заболевание обнаружить своевременно – он излечим практически всегда.
Не нужно думать, что всех, кто ведет правильный образ жизни, молод и жизнерадостен, болезнь обойдет стороной.
Статистика туберкулеза свидетельствует, что чаще всего заболевают молодежь и люди среднего возраста: от 18 до 45 лет, пик заболеваний приходится:
у мужчин – на 35-45 лет;
у женщин – на 25-35 лет.
Патологические изменения в организме заметить на ранних стадиях непросто, а в сознании людей он ассоциируется с кашляющими кровью чахоточными людьми, ведущими противоправный образ жизни. Однако многие говорят о том, что сначала заметили просто усталость, слабость.
Кто на такие симптомы обращает внимание?
Это не болезнь алкоголиков и наркоманов, она может проявиться у любого из нас, и симптомы туберкулеза могут поначалу быть незначительными:
быстрая усталость, утомляемость;
нервозность, раздражительность;
избыточная потливость;
незначительное повышение температуры тела: не выше 37,2-37,5 градуса.
При этом нет даже обычного кашля, не то, что кровавого, мучительного, с мокротой. Просто человек почувствовал, что устал. Просто хочется больше спать, снижается работоспособность. Все это обычно списывается на бешеный ритм современной жизни: «Вот схожу в отпуск, и все пройдет». А надо бы сходить – на флюорографию.
И снова цифры, которые приводит Роспотребнадзор: в 2014 году зарегистрировано 78000 новых случаев заболевания, в 2015 – 77000. И это – только впервые установленные диагнозы. По степени распространенности болезни по регионам самая напряженная ситуация – на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.
Если сравнивать данные со статистикой начала XXI века, то тогда ежегодно регистрировалось до 120000 случаев заболевания в год, сейчас эта цифра значительно снижена, но хлопать в ладоши рано.
Главная причина, по которой патогенные бактерии активизируются в организме человека – ослабленный иммунитет.
Причинами этого могут быть многие факторы:
стрессы, связанные с проблемами в семье, на работе, даже простой переезд в другой город или поступление в учебное заведение;
неправильное питание и отнюдь не полезные диеты;
хронические недосыпы;
частые переработки;
пристрастие к алкоголю.
Именно поэтому можно говорить о том, что в группе риска – каждый из нас. Однако главный фактор, при котором иммунная система человека находится в критическом состоянии, — ВИЧ-инфекция.
Как заявляет Всемирная организация здравоохранения, риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей возрастает в 20-30 раз по сравнению с другими людьми. Отсюда и высокая заболеваемость туберкулезом в целом мире, где каждый день регистрируют более 7,5 тысячи новых случаев ВИЧ-инфекции.
Медицина не стоит на месте. Сегодня для точной установки диагноза используются специальные тесты, которые позволяют в течение двух часов установить форму туберкулеза, чувствительность ее к лекарственным препаратам. Это позволяет быстро подобрать комплекс терапии.
Лечат незапущенные формы туберкулеза антибиотиками, химиотерапией. Процесс долгий, но выдержать весь комплекс процедур нужно: жесткий ритм – два месяца антибиотиков, четыре – поддерживающий курс. Пропускать нельзя, иначе в организме выработается устойчивость к антибиотикам.
Гораздо сложнее – форма туберкулеза, когда лечение обычными таблетками неэффективно: организм не воспринимает их. Такая стадия «множественной лекарственной устойчивости» требует иного лечения: более дорогими и токсичными для организма. Если курсы антибиотиков неэффективны, назначается операция. Она гарантирует полное излечение.
В РФ туберкулез считается социально значимой болезнью. Государство контролирует лечение, которое является обязательным и бесплатным. На протяжении всего времени с момента установления диагноза больной находится на учете в туберкулезном диспансере, регулярно проходит курсы лечения.
Эпидемиологическая опасность туберкулеза (иначе – риск заражения) зависит от формы заболевания. При активном выделении патогенных бактерий лечение проводится исключительно в противотуберкулезных диспансерах, при закрытых формах контакт человека с устойчивым иммунитетом с больным не опасен.
Особая группа риска – ВИЧ-инфицированные. В 2016 году, когда ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ, в нашей стране сократилось финансирование регионов по закупкам препаратов для инфицированных ВИЧ, что не замедлило сказаться на уровне фиксируемых случаев заболевания туберкулезом. А терапия его без подавления ВИЧ-инфекции невозможна.
Второй фактор, вызвавший увеличение числа больных, – отсутствие информации, профилактической работы среди населения.
И снова – сухая статистика туберкулеза в России:
в 2015 году смертность в России от туберкулеза достигала 9 человек на 100000;
в 2016 году – 7,5 человек на те же 100000.
С одной стороны – виден прогресс, уменьшение числа случаев летальности, с другой – в этих цифрах нет данных о том, сколько умерло ВИЧ-инфицированных, причиной смерти которых стал туберкулез. Ни от СПИДа, ни от ВИЧ люди не умирают, причиной являются болезни, развившиеся на фоне сниженного иммунитета, в первую очередь такой причиной является туберкулез.
Поэтому будут ближе к истине иные цифры: в 2015 году в России именно он стал причиной смерти от 13,5 до 20,9 тысяч человек. Эти данные сопоставимы с потерями от суицида и ДТП.
Болезнь века – туберкулез – зависит от уровня социального благополучия в стране, и тот факт, что в России в XXI веке не снижается, а только растет уровень заболеваемости, свидетельствует о том, что с этим показателем уровня жизни в нашей стране все далеко не благополучно.
Проводимые прививки детям недостаточно эффективны, а низкий уровень грамотности современных родителей приводит к тому, что и от этой защиты детского организма они отказываются. Все это приводит к тому, что победа над туберкулезом еще очень далеко.
источник
Туберкулез опасен и заразен. Заболеваемость населения туберкулезом неустанно растет, особенно в слаборазвитых странах. Туберкулез-статистика не радует. За 2015 год в мире эта болезнь поразила 10,8 миллиона человек. Это огромна цифра. Из них 1,8 миллиона уже умерло. Поэтому есть все основания утверждать, что показатель заболеваемости туберкулезом продолжает расти. Особенно подвержены болезни страны Азии и Африки. Самый большой процент заболеваемости у бедных стран, где медицина плохо развита.
В России же проводятся государственные программы по борьбе с инфекцией. Поэтому заболеваемость туберкулезом начала снижаться. За последние 8 лет эта цифра снизилась на треть. Туберкулез – не безобидное заболевание, которое может пройти само по себе. Болезнь крайне заразна, при этом требует незамедлительного лечения. Потому важно знать, что представляет из себя данное заболевание.
Инфицированность туберкулезом возможна не только у людей. Более 50 видов млекопитающих также подвержены данной инфекции. Опасность в том, что заболевание долго может протекать в скрытой форме.
Фото 1. Заражение туберкулезом у животных.
Туберкулез – это инфекционное заболевание. Возбудителем является бактерия, с которой можно справиться, если вовремя начать лечение. Организм человека в состоянии побороть инфекцию, если ему помочь. Также можно предостеречь себя от инфекции, если проводить вакцинацию. Только она способна помочь выработать устойчивый иммунитет.
Есть несколько путей заражения. К ним относят:
По воздуху. Самый распространенный путь. Если инфицированный человек кашлянет на здорового, то очень велик риск заражения.
При вдыхании пыли. Посещая дом больного, можно вдохнуть пыльный воздух, где содержатся бактерии.
Через продукты. Особенно часто происходит заражение от молока, реже от мяса. Поэтому крайне важна тщательная термообработка любых животных продуктов.
Через кожу. Обычно подвержены люди, работающие с большим количеством животных. Если среди них есть больная особь, то велик риск заражения.
От матери к ребенку. Бывает крайне редко. Такой вид заражения не представляет эпидемической опасности.
Ранее считалось, что риск больше среди людей низкого социального статуса, у которых медицинское обслуживание оставляет желать лучшего. Эта тенденция продолжается, но анализ заболеваемости туберкулезом говорит о том, что жилищно-бытовые условия далеко не всегда играют ключевую роль в заражении. Сильно вырос процент заболевших среди людей с высоким социальным статусом.
Фото 3. У детей болезнь может появиться от матери.
Заболеваемость туберкулезом в России все еще высока, но начинает снижаться. Своевременная вакцинация, обращение за медицинской помощью при первых симптомах дает свой результат. У детей все чаще обнаруживают болезнь в латентной форме, что позволяет не только сократить смертность, но и вылечить болезнь. Туберкулез статистика в России:
За последние 8 лет количество заболевших снизилось больше чем на треть (32,8%).
Снизилась смертность более чем на 60%.
97% новорожденных вакцинировано.
Снижено количество инвалидности по туберкулезу в три раза.
Заболеваемость на 100 тыс. человек (по оценке ВОЗ)
источник
Туберкулез является одним из самых старых вирусных заболеваний и до сих пор — одним из самых опасных. До трети населения планеты инфицировано этим вирусом, ежедневно от него погибают до 5 тыс. человек в мире. Что нам сейчас известно о туберкулезе, какие меры принимает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для ликвидации туберкулеза в мире, нужно ли отказываться от вакцинации тем странам, где уровень заболеваемости невелик, и как оценивается успех России в борьбе с туберкулезом — об этом в рамках глобальной конференции ВОЗ рассказал в интервью ТАСС генеральный директор организации Тедрос Аданом Габрейесус.
— Расскажите, пожалуйста, тот ли это самый туберкулез, с которым человечество боролось 10–20–30 лет назад? Или это уже другой вирус?
— Туберкулез существует на протяжении тысячелетий, он был обнаружен в мумиях Древнего Египта. Это не вирус, а бактерия (Mycobacterium tuberculosis — прим. ТАСС), которая чаще всего поражает легкие, но может затронуть любой орган человеческого организма. Туберкулез передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Когда люди с туберкулезом легких кашляют, чихают или сплевывают, они выделяют микробов-возбудителей в воздух. Человеку достаточно вдохнуть несколько таких микроорганизмов, чтобы инфицироваться. Такое состояние мы называем латентной — или скрытой — формой туберкулеза, которая при определенных условиях (например, когда по каким-то причинам ослабевают защитные силы организма) может перейти в активную форму заболевания.
— Туберкулез по-прежнему является значительной проблемой в большинстве стран мира. Какие тенденции можно отметить в последние годы? Увеличивается ли заболеваемость?
— Сегодня туберкулез является главным инфекционным убийцей в мире, уносящим около 5 тыс. жизней ежедневно. В 2016 году заболело 10,4 млн человек. Хотя с 2000 года заболеваемость и смертность снижаются и удалось спасти 53 млн жизней благодаря существующим методам диагностики и лечения, бремя туберкулеза по-прежнему огромное.
Туберкулез встречается во всех частях света. В 2016 году наибольшее число случаев заболевания имело место в Азии (45% новых случаев), за ней следовала Африка с 25%.
— На какие страны приходится наибольшее число новых случаев?
— В 2016 году 87% пришлось на 30 стран с наибольшей заболеваемостью, а 64% всех новых случаев выявлено в семи странах: Индии, Индонезии, Китае, Филиппинах, Пакистане, Нигерии и Южной Африке. Глобальный прогресс зависит от успехов в профилактике и лечении туберкулеза во всех странах, но особенно в этих семи.
Кроме того, тревогу вызывает устойчивость к противотуберкулезным лекарственным препаратам, ежегодно у 600 тыс. человек обнаруживаются формы туберкулеза, требующие длительного лечения более токсичными и дорогими препаратами.
— Кто чаще страдает от этого заболевания? Какие факторы определяют заболеваемость: пол, возраст, социальный статус?
— В основном туберкулез поражает взрослых в наиболее продуктивном возрасте. Однако риску подвержены все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти от туберкулеза приходится на развивающиеся страны. У людей, инфицированных ВИЧ, риск развития активного туберкулеза в 20–30 раз выше. Также он выше у людей с ослабленной по другим причинам иммунной системой, среди которых недостаточное питание, курение, диабет, злоупотребление алкоголем и т.д. На развитие болезни влияют такие факторы, как бедность, проживание в скученных условиях, условия труда (например, работа в шахтах). Большое количество инфицированных может наблюдаться в тюрьмах. Но на самом деле заразиться может любой, ведь туберкулез передается воздушно-капельным путем.
— Насколько остра эта проблема для детей?
— Более 1 млн детей заболевают туберкулезом ежегодно. В 2016 году заболели по крайней мере 550 тыс. мальчиков и 490 тыс. девочек. На туберкулез у детей приходится около 11% всех случаев.
— Нужно ли отменять вакцинацию в раннем возрасте в странах с низким уровнем заболеваемости?
— Вакцинация БЦЖ позволяет эффективно снижать риск развития тяжелых форм туберкулеза и его последствий у детей, особенно в первый-второй год жизни. Однако польза от вакцинации уменьшается со снижением уровня передачи инфекции, что наблюдается в странах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом. По достижении низкого уровня заболеваемости ВОЗ рекомендует странам сосредоточиться на вакцинации детей из групп высокого риска развития заболевания или начать поэтапный отказ — в зависимости от национальных эпидемиологических показателей.
— Есть ли страны, которые смогли победить туберкулез?
— Ни одна страна его полностью не победила, один-два случая можете найти везде. Даже в наиболее благополучных странах есть больные туберкулезом и сочетанная с ВИЧ инфекция, так же, как и туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ ТБ), что действительно требует настороженности и многочисленных мероприятий в различных секторах общества, если мы хотим ликвидировать заболевание.
— Какие программы, реализуемые в России, могут быть приняты на глобальном уровне и распространены в мире?
— Россия разработала программы, такие как в Москве, которые включают все необходимые элементы современной противотуберкулезной помощи. Существует тестирование лекарственной чувствительности возбудителя для понимания, есть ли у пациента резистентная форма туберкулеза, которая требует разных противотуберкулезных препаратов; есть препараты для лечения всех форм; есть социальная поддержка пациентов, нуждающихся в ней, и постоянное консультирование пациентов. Также осуществляется диагностика и лечение латентной инфекции для предотвращения заболевания. Я бы сказал, что в России есть хорошие модели оказания противотуберкулезной помощи и контроля над туберкулезом. Что сейчас требуется, так это дополнительные усилия для решения проблемы лекарственно-устойчивого туберкулеза, уровень которого остается в России высоким.
— Как вы оцениваете успехи России в этой области?
— Россия добилась значительного прогресса, несмотря на самое большое число случаев туберкулеза в Европейском регионе. В стране ежегодно сообщается о примерно 100 тыс. новых случаев, и, по оценкам, около 40 тыс. случаев МЛУ ТБ требуют лечения резервными противотуберкулезными препаратами.
В то же время в Российской Федерации заболеваемость туберкулезом снижается приблизительно с 2005 года — в среднем примерно на 6% в год в период с 2005 по 2016 год. Смертность также снижается с 2005 года, по оценкам — на 7,8% в год.
Из 30 стран с наибольшей заболеваемостью туберкулезом в России самый большой охват лечением. Цифры показывают, что охват лечением составляет 87%. Противотуберкулезные мероприятия полностью финансируются за счет внутренних источников. Это замечательные достижения.
Очевидно стремление Российской Федерации взять на себя ведущую роль в ликвидации туберкулеза. Как пример — организация этой первой в истории глобальной министерской конференции по вопросам борьбы с туберкулезом является смелым и решительным шагом. Я поздравляю Российскую Федерацию с взятием на себя инициативы в решении этой очень важной глобальной проблемы.
Беседовала Инна Финочка
источник
Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.
Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.
Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.
Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.
Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.
Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.
У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.
В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.
Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.
Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.
В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.
Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.
Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.
Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.
Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.
Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.
По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.
Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.
ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.
Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.
Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.
В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.
В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.
В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).
В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.
В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.
В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:
1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;
2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;
3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;
4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;
5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;
6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.
Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.
В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:
Компонент 1 — комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента
Компонент 2 — энергичная политика и поддерживающие системы
Компонент 3 — интенсификация исследований и инноваций.
Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:
стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.
источник
Историки медицины утверждают, что туберкулез возник на Земле вместе с появлением человека. Есть основания полагать, что он даже старше человека, потому что туберкулез не является лишь болезнью людей. Бактерии, как и мир животных, существуют миллиарды лет.
Известно также, что более 50 видов сельскохозяйственных животных и не менее 60 пород птиц подвержены заболеванию туберкулезом. Чаще других болеет крупный рогатый скот, реже поражаются верблюды, лошади, овцы, козы, свиньи. Среди диких животных им болеют жирафы, слоны и буйволы. Высокочувствительны к туберкулезу обезьяны, кролики, морские свинки и мыши, а также куры, индейки, фазаны, куропатки, голуби, меньше — гуси, лебеди и утки. К туберкулезной инфекции особенно чувствительны попугаи.
Некоторые люди думают, что домашние кошки и собаки туберкулезом не болеют. Это не так. У 1—2% из них поражены легкие, и на шерсти, в слюне и экскрементах обнаруживается возбудитель этой болезни.
Не подтвердилось мнение, что львы, тигры, орлы, коршуны и другие хищники обладают невосприимчивостью к туберкулезу. В естественных условиях он у них наблюдается редко, но стоит хищникам вступить в соприкосновение с больными в зоопарке и начинается их повальная гибель.
Таким образом, в распространении туберкулеза на земном шаре повинен не только больной человек. Туберкулезом болеют даже рыбы, черепахи, змеи, лягушки и дельфины, правда, вызывается он у них особым видом микобактерий, безвредных для человека.
О туберкулезе у человека достоверно известно около 7 тысяч лет по находкам свищей и гнойников у мумифицированных трупов, а также по поражениям костей на останках из древних захоронений. Вблизи города Бийска обнаружен скелет пожилого мужчины страдавшего костным туберкулезом 3000 лет назад. В районе Гейделберга (Германия) в 1907 году найдены останки молодого человека, жившего 5000 лет до нашей эры. У него был туберкулез позвоночника. Легочный туберкулез знали в Древнем Китае («чао-пинг») и Индии («баласа»). О нем говорилось в вавилонском кодексе Хаммурапи за 2 тысячи лет до нашей эры.
В древности туберкулез был менее распространен, чем в более близкие нам времена. Рост заболеваемости связан с зарождением крупных поселений, развитием ремесел, торговых контактов и загрязнением окружающей среды. В XVI веке о болезнях легких у горняков сообщали немецкие врачи Агри-кола и Парацельс. Книга итальянского врача Бернардино Рамаццини «О болезнях ремесленников», вышедшая в 1700 году, привлекла внимание Карла Маркса. В ней автор повествует о многочисленных вредных профессиях и связанных с ними болезнях органов дыхания, часть которых известна теперь как запущенные проявления легочного туберкулеза.
Резкий подъем заболеваемости и смертности от туберкулеза наблюдался в XVIII—XIX веках: каждый седьмой житель Европы погибал тогда от чахотки. Во всех войнах на земном шаре от ран в XVIII веке погибли 5,5 миллиона, в XIX веке — 16 миллионов человек (по другим источникам — 19 миллионов), а от туберкулеза — вдвое больше. Еще больше жертв принесли войны XX века.
Увеличение смертности от туберкулеза во всех странах шло параллельно развитию капитализма с его безжалостной эксплуатацией рабочих, в том числе детей и подростков, бесправием трудящихся, их страданиями от социальных болезней.
Показателями распространенности туберкулеза среди населения принято считать заболеваемость и смертность, которые определяются по количеству выявленных больных и числу умерших в течение года на 100 000 жителей. В XIX веке туберкулез излечивался редко, и показателем его распространенности била тогда смертность: чем больше людей заболевало, тем чаще они умирали. Такая закономерность сохраняется теперь в тех странах, где борьба с туберкулезом не налажена.
В наши дни о распространенности туберкулеза в данной стране судят по заболеваемости и инфицированности населения. Полнее всего это устанавливается при массовом флюорографическом обследовании всех взрослых и постановке туберкулиновых проб детям и подросткам. Инфицированность населения определяется в процентах и показывает, насколько часто происходит близкое соприкосновение здоровых людей с заразными больными. Инфицированные туберкулезом в подавляющей массе не заболевают, это не больные. Только у некоторых из них при определенных условиях возможен переход заражения в заболевание.
В 20 — 30-х годах нашего века туберкулез продолжал оставаться частым заболеванием во всех странах мира.
Вторая мировая война привела к невиданному росту количества больных. Особенно значительное распространение получил тогда туберкулез в Польше, Югославии, Венгрии, Румынии, Болгарии, Чехословакии, Франции, Бельгии. В ходе войны значительно возросла заболеваемость в Италии, Японии и в самой Германии. Так, в 1946 году в Западной Германии смертность от туберкулеза превышала довоенный уровень в 3,5 раза.
Преодоление тяжелых последствий войны составляло трудную задачу органов здравоохранения многих стран. Ситуация с туберкулезом стала заметно меняться к лучшему с 1950—1960 годов. Этому способствовали повышение материального уровня жизни народов в условиях мира, более раннее выявление больных, внедрение противотуберкулезной вакцинации и новых методов антибактериального лечения.
Однако, по данным Всемирной организации зравоохранения (ВОЗ), ежегодно на земном шаре от этой болезни все еще умирают 3 миллиона человек. По приблизительным подсчетам сегодня число больных туберкулезом в мире составляет 15—20 миллионов. На протяжении одного года впервые заражаются туберкулезом около 100 миллионов человек и вновь заболевают 3 миллиона.
Туберкулез на континентах распространен неравномерно, так как не одинаковы социально-экономические условия жизни разных народов, различны возможности государств обеспечить лечебно-профилактическую помощь населению.
По распространенности туберкулеза можно выделить две группы стран. Одну составляют развитые в экономическом и культурном отношении государства, в которых отмечается спад инфицированности, заболеваемости и смертности. В странах Западной Европы эпидемиологическая ситуация по туберкулезу улучшается медленнее, чем в социалистических. Например, в Испании и ФРГ ежегодно заболеваемость падает в среднем на 5%, а в Венгрии, Польше, Румынии — более чем на 10%.
Существенно снизились заболеваемость и смертность от туберкулеза в Нидерландах, Дании и Скандинавских государствах, а также в Англии, США, Канаде. Среднее место по этим показателям занимают Франция, Италия и Швейцария. Однако в разных социальных слоях населения этих стран заболеваемость не одинакова. Например, в Англии рабочие болеют в 3 раза чаще, чем владельцы торгово-промышленных предприятий. Во Франции смертность от туберкулеза среди шахтеров, рыбаков и моряков в 3—5 раз выше, чем среди промышленников и государственных служащих. В Западной Европе туберкулезом чаще заболевают иностранные рабочие — иммигранты, скитающиеся в поисках работы.
В начале 50-х годов текущего столетия смертность от туберкулеза среди эскимосов Канады составляла 700 на 100 000 жителей. Сегодня заболеваемость среди них остается в 2 раза выше, чем у остальной части населения. Специалисты штата Огайо (США) показали, что богатые в 2,5 раза реже болеют туберкулезом, чем бедные. Распространенность туберкулеза среди негров в 4 раза выше, чем среди белых. Например, заболеваемость в негритянском районе Нью-Йорка Гарлеме в 1965 году составляла 191 на 100 000 жителей, а среди белых (в Ричмонде) — 29. Так сказываются рассовая дискриминация, тяжелые условия труда, плохое питание и проживание в трущобах.
Повышение заболеваемости и смертности от туберкулеза в странах капитала отмечается в периоды экономических кризисов и безработицы. В Японии в 1963 году заболеваемость доходила до 407 человек на 100 000 жителей, что составляло 2 030 000 больных, то есть 2,1 % населения. Кроме того, у 1 400’000 человек тогда был установлен неактивный туберкулез. До сих пор фтизиатры Японии отмечают повышенную заболеваемость среди той части населения, которая в 1945 году подверглась радиоактивному облучению во время варварской атомной бомбардировки американцами Хиросимы и Нагасаки. Сегодня число больных туберкулезом в Японии превышает 1 миллион человек, причем половина из них заразны.
Вторую группу стран составляют развивающиеся государства Азии, Африки и Южной Америки, которых десятилетиями грабили империалистические державы. Проблема туберкулеза здесь остается острой. Две трети всех больных туберкулезом и умирающих от него в мире приходится на группу этих стран. В Индии, например, насчитывается более 6 миллионов больных, половина из них— бактериовыделители. Ежегодно в этой стране выявляется 600 000 новых больных. Не менее распространен туберкулез в Бангладеш, Пакистане, Таиланде и других странах этого субконтинента. Туберкулез остается основной причиной гибели людей в возрасте 15—44 лет на Филиппинах и в других странах Юго-Восточной Азии и Океании.
По данным экспертов ВОЗ, ежегодно на 100 ООО жителей в развивающихся странах Африки туберкулезом заболевает около 350 человек. Обследованием 18 стран экваториальной Африки пораженность населения туберкулезом выявлена в 4—6% случаев.
Существующая слабая система здравоохранения в развивающихся странах дает возможность выявлять только 20% от действительного числа больных. Есть основания утверждать, что более 1 миллиона больных туберкулезом в Южной Америке неизвестны органам здравоохранения.
источник
На днях у двоих учащихся петербургской школы № 463 был выявлен туберкулез. Ранее открытую форму этого заболевания зафиксировали у учительницы физкультуры. В России туберкулезом болеют свыше миллиона человек, причем все чаще заболевают социально благополучные граждане, рассказал «НИ» заведующий кафедрой фтизиатрии Моско
– Туберкулез считается болезнью социальных низов – бомжей, наркоманов, заключенных. Петербургская учительница, заболевшая сама и заразившая учеников, – это случайность?
– Нет, это тенденция. Среди моих пациентов встречается много представителей среднего класса и даже весьма состоятельных людей. В местах лишения свободы, напротив, в последнее время заболеваемость снижается благодаря регулярному контролю и обследованиям. Также существуют программы по лечению и профилактике туберкулеза среди бомжей. Люди же со средним и высоким достатком абстрагируют себя от этой болезни: не проходят флюорографию, не обращают внимания на подозрительные симптомы. Беременность Именно поэтому сейчас только около 10% заболевших можно отнести к числу так называемых неблагополучных.
– Почему заболевают благополучные?
– Из-за плохой экологии, стрессов, неправильного питания, вредных привычек. Всего того, что приводит к снижению иммунитета и ослаблению организма. Туберкулезная палочка присутствует в теле почти каждого человека, но до определенного момента себя не проявляет. Как только по каким-то причинам механизмы природной защиты дают сбой, начинается развитие болезни. Контакт с больным лишь увеличивает шансы заболеть, но первопричина туберкулеза именно в сниженном иммунитете.
– Как курение влияет на вероятность заболеть туберкулезом?
– Шансы заболеть у курящего человека в несколько раз выше, чем у некурящего. Я имею в виду курение не только сигарет, но и сигар, кальяна и особенно курительных смесей, популярных сейчас у молодежи. У курящего человека нарушаются естественные механизмы очистки легких и бронхов, появляются серьезные изменения в тканях, нарушается газообмен, кровообращение – все это увеличивает шансы заболеть во много раз.
– А вывести туберкулезную палочку из организма возможно?
– Туберкулез – одна из самых старых инфекций на Земле. Ее следы обнаружены еще в египетских пирамидах. Полностью уничтожить бактерию практически невозможно: она имеет очень мощную защитную оболочку. В организме человека туберкулезная палочка образует так называемую «защитную оболочку», которая препятствует проникновению любых лекарств. Разрушается она только тогда, когда болезнь начинает развиваться, и врач ставит диагноз «туберкулез». Вот почему клинически мы можем справиться с данным заболеванием, но биологически – нет.
– Сколько россиян болеют туберкулезом?
– В данный момент в России диагноз «туберкулез» поставлен более 1 миллиону человек, и 11% из них – дети младше 15 лет. Речь идет не только о туберкулезе легкого. Любой орган в организме человека может стать жертвой болезни. К сожалению, могу констатировать, что туберкулез в России остается неуправляемой инфекцией. Ежегодно от него умирают более 20 тысяч человек, а каждый пятый погибает в срок до года после выявления заболевания. Хотя за последние годы подходы к лечению туберкулеза изменились. Разработано множество методик, с помощью которых удается вылечивать до 90% всех случаев даже на поздних стадиях.
– Какие формы туберкулеза на сегодняшний день самые распространенные?
– Одной из самых тяжелых форм заболевания на сегодняшний день считается фиброзно-кавернозный туберкулез. За последние 20 лет число заболевших им увеличилось почти на 100%. Главной помехой для его лечения выступает собственный иммунитет человека, который «обволакивает» больной орган фиброзными тканями, через которые практически не проходят лекарства. Лечение такого заболевания растягивается на долгие годы. Больной фиброзно-кавернозным туберкулезом за всю жизнь может заразить до 10–15 человек.
– Медики признают, что как минимум каждый пятый диагноз в нашей стране ставится с ошибкой. В какой мере это так в случае с туберкулезом?
– Низкая квалификация многих врачей, конечно, является одной из причин распространенности туберкулеза. Даже глядя на флюорографию, многие врачи просто не видят патологических изменений. Но флюорография – не единственный и не самый точный метод выявления заболевания. Гораздо более эффективной является туберкулинодиагностика, где точность результатов теста близка к 100%, причем выявляются не уже случившиеся изменения, а активный туберкулезный процесс в организме. Проблема в том, что до внедрения подобной технологии в массы нам пока далеко. Ведь, по статистике, даже флюорографию регулярно проходят только 50% граждан.
– Как вести себя после контакта с туберкулезным больным?
– После контакта с больным нужно обратиться к врачу, чтобы он направил на соответствующие анализы и выписал препараты, поддерживающие иммунитет. По-хорошему также необходимо пройти курс лечения в специализированном санатории. Однако современная ситуация такова, что только 3% нуждающихся туда попадают. Больной с открытой формой же нуждается в практически полной изоляции. По закону таким людям должны предоставлять отдельные квартиры или помещать на лечение в соответствующие лечебные учреждения.
– По каким симптомам можно определить туберкулез на ранней стадии?
– Утренняя слабость, резкая потеря в весе, отсутствие аппетита, ночная потливость, периодическое повышение температуры, особенно ближе к вечеру. Постоянным симптомом туберкулеза легких является кашель. В начале болезни он сухой, настойчивый, усиливается утром. В дальнейшем, при развитии болезни, кашель может стать влажным с выделением мокроты. А вот харкание кровью – это симптом поздней стадии.
источник
Начиная разговор об эпидемиологии, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии.
1. Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения;
2. Болезненность — количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года;
3. Смертность — количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения;
4. Инфицированность — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.
Наряду с этими показателями отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учёта, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим исследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др. Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 40 лет низвели туберкулёз из широко распространённого заболевания в сравнительно незначительную проблему здравоохранения.
Среди вновь выявленных больных приблизительно 60% были бактериовыделителями. Зависимость частоты туберкулёза от пола больного. Заслуживают внимания результаты исследования, проведённого во Франции в 1998 г. В целом распространённость поражения М. tuberculosis среди мальчиков и девочек одинакова до пубертатного периода, затем отмечают преобладание лиц мужского пола. В индустриальных странах середины столетия (1930-1950 гг.) среди женщин в возрасте 15-34 лет туберкулёз встречали чаще, чем среди мужчин. В настоящее время в этих странах на фоне снижения заболеваемости туберкулёзом частота болезни среди мужчин старше 15 лет стала выше, чем у женщин. В большинстве развивающихся стран в настоящее время заболеваемость туберкулёзом аналогична той, какая была в развитых в 1930-50 гг., тогда как в возрасте старше 15 лет также стали преобладать мужчины.
Более того, информацию об увеличении риска заболевания туберкулёзом среди молодых женщин надо учитывать в программах органов здравоохранения по защите здоровья женщин и детей, в программах, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Дальнейшие исследования, выявляющие зависимость частоты туберкулёза от пола больного, предпочтительно используя активные методы его выявления, должны определить, являются ли случаи заболевания у молодых женщин неучтёнными в развивающихся странах. Эпидемиологическая ситуация в Англии относительно стабильна. Самые низкие показатели заболеваемости были в 1987 г. Наиболее выраженный рост туберкулёза среди иммигрантов был отмечен в Ливерпуле: от 8,7% в 1975-77 гг., 15,1% в 1981-83 гг., 17,5% в 1987-89 гг., до 28,0% в 1993-95 гг. Если сначала такая динамика коррелировала с иммиграцией, то теперь это этническая проблема населения, живущего в более бедных районах. В Италии (данные на 1997 г.) официально регистрируют более 5000 случаев туберкулёза ежегодно. В США в течение 1985-1990 гг. заболеваемость туберкулёзом возросла на 30,4%.
Рост продолжался до 1995 г., но в период с 1995 до 1996 г. количество больных туберкулёзом снизилось на 7%. Тем не менее в ряде штатов заболеваемость растёт. В 1997 г. на борьбу с туберкулёзом из федерального бюджета США было выделено 145 млн долларов. Врачи-фтизиатры хорошо знают, что к результатам сравнения эпидемиологических показателей следует относиться с осторожностью, т.к. существуют различные принципы регистрации туберкулёза. Во многих странах в расчёт берут только больных, выделяющих микобактерии В России традиционно учитывают все случаи активного туберкулёза. По данным авторитетного руководства (Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998), в США туберкулёз становится болезнью пожилых людей, он часто встречается в интернатах для престарелых. Хотя это заболевание возникает в любом возрасте, большинство случаев заболеваний у лиц старшего возраста — отголосок прошлых времён. Нынешние пожилые люди были детьми в ту пору, когда инфицирование микобактериями туберкулёза происходило гораздо чаще.
Среди инфицированных в детстве у многих развился туберкулёз в молодом возрасте. У многих из них, особенно у мужчин, в пожилом возрасте происходит реактивация процесса. В то же время увеличивается доля пожилых людей, не инфицированных в прежние годы и впервые заболевших туберкулёзом в доме для престарелых, где заболевание стало внутрибольничной инфекцией. Аналогично трактует эту проблему и руководство The Merck Manual (1997), где отмечено, что почти из 23 тыс. случаев туберкулёза в США в 1995г. около 28% пришлось на людей старше 65 лет.
Это возрастное старение туберкулёза связывают с тремя основными причинами. 1. Люди старшего возраста были инфицированы в период большой распространённости туберкулёза. 2. С возрастом снижаются функции иммунной системы, организм теряет способность подавлять микобактерии, находившиеся в неактивном состоянии. 3. Пожилые люди часто общаются (особенно в домах для престарелых) с другими пожилыми людьми, у которых вероятность туберкулёза выше, чем в общей популяции.
В большинстве индустриально развитых стран распространённость туберкулёза снижается, но в странах с ограниченными экономическими возможностями складывается иная ситуация. В некоторых из них заболеваемость достигает 400 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах туберкулёз остаётся третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). Существенную долю занимают 45 стран Африки, где заболеваемость достигает 300 на 100 тыс. населения при достаточно пассивных методах выявления этого заболевания (то есть реальная величина ещё выше). В большинстве регионов Африки с эпидемией ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом утроилась.
В Латинской Америке заболеваемость туберкулёзом около 150 на 100 тыс. населения. Юго-Азиатский район даёт различные цифры — от 35,4 в Таиланде до 75 на 100 тыс. в Бангладеш. В 35 странах Западно-Тихоокеанского региона выявлены выраженные контрасты. Так, в Японии и Австралии заболеваемость приближается к 10, а на Филиппинах — до 220 на 100 тыс. населения. Заметим, что в Австралии среди коренного населения заболеваемость туберкулёзом около 6, а среди иммигрантов — 100 на 100 тыс. населения. В Северной Америке и Европе бедность и туберкулёз идут рука об руку. В регионах с высокой распространённостью туберкулёза его частота примерно одинакова в сельской и городской местностях, причём заболевание поражает преимущественно молодых людей.
В странах, для которых эндемичен ВИЧ, туберкулёз стал главной причиной болезненности и смертности больных СПИДом. В Индии среди более 900 млн. людей, каждый второй инфицирован туберкулёзом. Ежегодно здесь регистрируют более 2 млн. случаев активного туберкулёза и около 500 тыс. больных погибают. По данным ВОЗ (1998), пул этой инфекции, а значит, риск инфицирования и заболевания туберкулёзом, в Индии высок, как ни в одной стране мира.
Ситуация в России. С 1976 до 1991 г. в России количество случаев туберкулёза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было, а в мире уже была доказана жизнеспособность стратегии DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course — контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии). За 1991-97 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970г. Смертность в 1996г. достигла уровня 1977г. — 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс.
Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан. На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции, населения. Среди мигрантов туберкулёз встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из «спокойных» регионов. Только за 1991-1995 гг. заболеваемость туберкулёзом в исправительно-трудовых учреждениях увеличилась на 65,6% и превысила таковую взрослого населения РФ в 42 раза. В настоящее время сложилась крайне напряжённая ситуация в учреждениях уголовно-исправительной системы России, где заболеваемость туберкулёзом в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране.
За последнее время изменилась и социальная структура впервые выявленных больных. Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулёзом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников — с 1,5 до 3,5%, служащих — с 8 до 12% за счёт молодых женщин. Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией в виде необоснованного страха перед облучением, привела к снижению охвата населения этим методом раннего выявления туберкулёза у взрослых. Ликвидация административно-командной системы в стране привела к снижению эффективности работы фтизиатрической службы.
DOTS. В настоящее время ВОЗ возлагает большие надежды на внедрение новой технологии выявления и лечения туберкулёза, названной DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), предусматривающей строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии. В России эта стратегия уже внедрена в Ивановской и Томской областях, Республике Мари-Эл, начата работа в Ленинградской и Архангельской областях. Значительное расширение Ивановского Проекта стало возможным благодаря финансовой и организационной поддержке Нью-Йоркского Института Здравоохранения. Подробно на характеристике DOTS мы остановимся чуть позже. Заметим только, что к 1998 г. 181 страна сообщила ВОЗ о готовности к внедрению DOTS.
На сегодня 32% населения Земли живут там, где DOTS уже работает, но только 10% больных лечатся в соответствии с этой стратегией. Ещё 20 стран ведёт работу по внедрению этой технологии выявления и лечения туберкулёза. Там, где DOTS уже используют, отмечена высокая эффективность лечения. В 1998 г. в Казани прошёл Пленум научной медицинской ассоциации фтизиатров СНГ, одобривший внедрение в России технологий, предлагаемых ВОЗ. Завершая разговор о показателях противотуберкулёзной работы в нашей стране, следует отметить внимание, уделяемое проблеме Правительством России. Постановлением Правительства Российской Федерации №582 от 11 июня 1998г. утверждена государственная Программа борьбы с туберкулёзом, создана межведомственная комиссия по реализации указанной федеральной Программы (Приказ МЗ РФ № 233 от 04.08.98 г).
Эпидемиология туберкулёза в значительной степени определяется механизмами распространения инфекции. Каждый пациент с активным бациллярным туберкулёзом за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной лёгочным туберкулёзом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, поскольку оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хотя туберкулёз не относят к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулёзом — далеко не всегда значит заболеть.
Только 5-15% инфицированных заболевают, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором мы будем говорить отдельно. Известно, что микобактерии, попавшие на здоровые неповреждённые слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани. Распространение микобактерии возможно также при манипуляциях, производимых в клинических и научных лабораториях с поражённой тканью, пунктатом, секретом или материалом, полученным при биопсии. Предотвращению аэрогенного заражения туберкулёзом способствуют методы, ограничивающие количество взвешенных капельных частиц в воздухе.
Эффективными превентивными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение. Сейчас есть приборы закрытого типа, не облучающие людей, но обеспечивающие конвекционную циркуляцию воздуха и его ультрафиолетовое облучение. Простейший способ защиты — ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу. Это особенно важно при контакте с больным, не получавшим лечения, и в первые 10-12 дней лечения бацилловыделителя. После 2 нед. лечения комбинацией изониазида и рифампицина пациент с исходно чувствительной к этим препаратам микрофлорой уже не представляет такой угрозы в плане заражения. Именно поэтому во многих странах больных туберкулёзом лечат в общих стационарах и амбулаторно. В настоящее время рост полирезистентности микобактерии требует пересмотра отношения к этим положениям.
По данным эксперта ВОЗ Марио Равильоне (Mario Raviglione), в странах Балтии и России 27-54% микобактерий туберкулёза полирезистентны. Фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.
М. tuberculosis (палочка Коха) — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. М. bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные М. africanum. М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека — микобактериозы. Микобактерий туберкулёза — тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам, М. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях.
Естественный резервуар этого возбудителя — человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis — белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Патогенные для человека микобактерий и их свойства представлены в табл. 2-1.
