Туберкулез относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. Однако микобактерия туберкулеза не является условно-патогенным микроорганизмом, и, соответственно, туберкулез не является оппортунистической инфекцией, поскольку может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции. Вместе с тем, по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и нарастания иммунодефицита изменяется и клиническая картина, диагностические подходы и тактика ведения туберкулезного процесса. Таким образом, клиническое течение и проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных зависят от стадии ВИЧ-инфекции.
Уточняя особенности развития туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных, необходимо разделить течение ВИЧ-инфекции на 2 периода: период ранних стадий ВИЧ-инфекции (2Б-4Б стадии по классификации В.И. Покровского) и период терминального развития ВИЧ-инфекции (4В-5 стадии). Ко второму периоду можно отнести и 2Б стадию (острый ретровирусный синдром с вторичными проявлениями). Именно в этот период развития ВИЧ с транзиторным иммунодефицитом и высоким уровнем виремии регистрируется атипичное течение туберкулеза, как и на терминальных стадиях развития ВИЧ-инфекции.
Туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции существенно не отличается по формам, течению и подходам к диагностике от туберкулеза у пациентов без ВИЧ-инфекции. У больных преобладает поражение органов дыхания, структура форм туберкулеза органов дыхания близка к таковой у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Частота внелегочных локализаций туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных на ранних стадиях заболевания не отличается от таковой в общей популяции. Туберкулез в этот период представляет собой медленно развивающуюся, склонную к хроническому течению инфекцию, при которой в легочной ткани преобладают деструктивные и фиброзные изменения. Симптомы заболевания типичны для течения туберкулеза. Это длительный кашель, выделение скудной мокроты, снижение массы тела, субфебрильная либо фебрильная лихорадка при обострении процесса, профузные ночные поты, нарастающая слабость, кахексия.
Исходы туберкулеза на ранних стадиях иммунодефицита аналогичны таковым у пациентов с туберкулезом без ВИЧ-инфекции. И те, и другие погибают от профузных легочных кровотечений, декомпенсации хронического легочного сердца, развития амилоидоза внутренних органов. После перенесенного туберкулеза у больных сохраняются массивные поля пнев-москлероза и выраженные фиброзно-спаечные процессы.
Необходимо отметить, что во время острого ретровирусного синдрома на ранних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне транзиторного снижения уровня СD4-лимфоцитов и повышения вирусной нагрузки течение туберкулеза может приобретать черты, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции.
Течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции кардинально отличается от его течения на ранних этапах иммунодефицита или у лиц без ВИЧ-инфекции, напоминая картину первичного туберкулеза, протекающего с высокой наклонностью к генерализации, выраженным экссудативным компонентом воспаления и высокой частотой поражения лимфоидной ткани. Важно отметить, что рассматривать такое течение туберкулеза как первичное принципиально нельзя, потому что при наблюдении над такими больными с обострениями туберкулеза, перенесенными на начальных стадиях ВИЧ-инфекции или до инфицирования ВИЧ, у них уже тогда регистрировалось появление туморозно-измененных лимфатических узлов средостения, генерализации процесса и бактериемии. Все это позволяет сделать заключение о развитии у таких пациентов вторичного туберкулеза, протекающего по типу первичного вследствие измененной иммунологической реактивности.
Туберкулез на поздних стадий ВИЧ-инфекции характеризуется высокой наклонностью к генерализации: в 80% случаев регистрируют поражение как органов дыхания, так и других органов одновременно. При этом изолированное внелегочное поражение наблюдается крайне редко.
Туберкулез у больных с выраженным иммунодефицитом приобретает черты септического процесса, по типу тифобациллеза Ландузи с молниеносным течением, тотальным поражением внутренних органов, клиникой полиорганной недостаточности, инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома. От дебюта заболевания до развития летального исхода проходит иногда не более 3-4 недель.
Клиническое течение туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных лиц на стадии выраженного иммунодефицита иногда схоже с клиническими проявлениями пневмонии. Более чем в 50% случаев регистрируетеся острое начало заболевания, связанное с действием провоцирующего фактора, как правило, переохлаждения. У больного быстро нарастает интоксикация, выражен кашель, быстро развивается дыхательная недостаточность. Важно отметить, что скорость, развития симптомов коррелирует с выраженностью иммунодефицита. Так у больных со значительным снижением в крови СD4-лимфоцитов (менее 100 кл/мл) регистрируют молниеносное развитие туберкулеза, быстро приводящего к летальному исходу.
У больных с выраженным иммунодефицитом отмечается уменьшение более чем в два раза инфильтративного туберкулеза легких, более чем в три раза — фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. На стадии выраженного иммунодефицита существенно возрастает частота nopажения лимфатических узлов средостения, которое встречается у таких больных более чем в три раза чаще, чем при туберкулезе на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. При этом изолированное поражение лимфатических узлов средостения регистрируется крайне редко. Как правило, туберкулез осложняется развитием экссудативного плеврита, перикардита, или лимфогенной диссеминацией в легочную ткань.
Туберкулез внелегочных локализаций у ВИЧ-инфицированных больных всегда вторичен по отношению к поражению органов дыхания. Однако в случаях выраженного иммунодефицита генерализация процесса происходит в кратчайшие сроки и при этом иногда на первый план выходят клинические проявления той или иной внелегочной локализации.
Если в общей популяции больных основными внелегочными локализациями туберкулеза являются органы мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, то у ВИЧ-инфицированных доминирует поражение лимфатической системы. Поражение костей, суставов и почек у них встречается гораздо реже. Генерализация туберкулеза у них в большинстве случаев включает триаду в виде поражения внутригрудных, периферических и забрюшинных лимфоузлов.
Первые из них являются одной из наиболее частых локализаций туберкулеза у больных с иммунодефицитом. Увеличение боковых шейных и надключичных лимфатических узлов сопровождается нарастанием интоксикации и профузных ночных потов. В случае длительного течения болезни начинается гнойное их расплавление с формированием кожных свищей. При осмотре у таких пациентов определяются увеличенные, слабо болезненные, лимфатические узлы, которые при динамическом наблюдении быстро размягчаются с формированием кожного свища. Поражение лимфатических узлов других групп встречается значительно реже.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции с высокой частотой регистрируют туберкулез органов брюшной полости, когда в воспалительный процесс вовлекаются мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, селезенка, реже кишечник, брюшина. Клиническая семиотика туберкулеза органов брюшной полости помимо интоксикационного синдрома характеризуется болью в животе, метеоризмом, либо запорами либо жидким стулом. В ходе гематогенной генерализации, а также при перфорации кишечника, разрушении мезентериальных лимфатических узлов происходит развитие туберкулезного перитонита. Нередко у ВИЧ-инфицированных туберкулез дебютирует преимущественным поражением органов брюшной полости, когда развивается картина «острого живота», и диагноз устанавливается в ходе экстренного оперативного вмешательства.
Туберкулезное поражение центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных регистрируется в 5 раз чаще по сравнению с неинфицированными ВИЧ. Клинические проявления туберкулезного менингита у них не имеют существенных отличий от менингита у больных без ВИЧ, однако по сравнению с последними у первых чаще регистрируют развитие менинго-энцефалитов. Диагностика туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицицированных больных с иммунодефицитом имеет некоторые особенности. Так, в связи со значительным снижением уровня СD4-лимфоцитов в крови, цитоз церебро-спинальной жидкости может быть небольшим, при этом часто отмечают преобладание нейтрофилов и высокое содержание белка и резко-положительные пробы Панди и Нонне-Апельта. Кроме этого в связи с выраженным отеком головного мозга ликворное давление достигает высокого уровня. Микобактерии туберкулеза в цереброспинальной жидкости выявляются с гораздо большей частотой, чем при менингите у лиц без ВИЧ-инфекции. Туберкулезное поражение центральной нервной системы является наиболее быстро развивающейся и жизнеугрожающей формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
В связи с неуклонным прогрессированием ВИЧ-инфекции прогноз eстественного течения туберкулеза у таких больных пессимистичен. Даже после эффективного курса противотуберкулезной терапии без проведения АРВТ в короткие сроки развиваются обострения и рецидивы туберкулеза, течение которых носит все более остропрогрессирующий характер. Риск летального исхода при рецидиве или обострении туберкулеза существенно повышается по сравнению с первичным случаем.
Важно отметить, что у больных на поздних стадиях ВИЧ регрессия туберкулеза на фоне адекватной противотуберкулезной терапии происходит очень быстро. Это может объясняться преобладанием экссудативного компонента воспаления, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне отсутствия выраженных барьеров подвергается более быстрой регрессии на фоне противотуберкулезной и патогенетической терапии. В связи с этим нет препятствий проникновению противотуберкулезных препаратов в зону туберкулезного воспаления, не ограниченную грануляционным валом и фиброзом. Уже в течение первых дней или недель интенсивной терапии наблюдается регрессия симптомов интоксикации, что является характерной особенностью туберкулеза на поздних стадиях инфекции.
Туберкулез является основной причиной смерти при ВИЧ-инфекции. Смертность у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом достигает высоких цифр (23-50%). В большинстве случаев летальный исход наступает в результате развития полиорганной недостаточности. Если у пациентов с ко-инфекцией лечение туберкулеза начинается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, летальный исход может наступить довольно быстро после начала лечения в связи с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. Смерть может быть вызвана прогрессированием туберкулеза, но во многих случаях она связана с прогрессированием оппортунистических инфекций.
Рентгеновские методы диагностики. Туберкулезу свойственна атипичность рентгенологической картины на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В этот период туберкулез проявляется в виде специфического поражения лимфатических узлов, в том числе и верхнего средостения (паратрахеальных) или легочной диссеминации.
У пациентов с выраженным иммунодефицитом часто определяется прикорневая лимфогенная диссеминация, имеющая характерные особенности. По мере вовлечения в специфическое воспаление лимфатических узлов средостения происходит нарушение их функции и быстрое разрушение, что приводит к нарушению движения лимфы через эту группу лимфатических узлов. В результате у таких больных развивается лимфостаз, который рентгенологически проявляется в виде нарастающего усиления прикорневого легочного рисунка, усиления интерстициальных реакций в прикорневой зоне, дальнейшим появлением очаговых теней располагающихся в виде бабочки с обеих сторон. Именно это рентгенологическое проявление диссеминации и является наиболее характерным для ВИЧ-инфицированных больных с иммунодефицитом.
Типичным рентгенологическим признаком туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в первую очередь, является внутригрудная аденопатия. Более чем в 50% случаев бронхоаденит носит туморозный характер. В воспалительный процесс часто вовлекаются лимфатические узлы паратрахеальной группы, и степень их увеличения такова, что может навести на мысль о лимфопролиферативном заболевании. В отличие от пациентов без ВИЧ-инфекции, у которых ранней формой является очаговый туберкулез легких, у ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом поражение внутригрудных лимфатических узлов является наиболее ранним проявлением туберкулеза, и ранняя диагностика туберкулеза должна быть направлена на выявление именно этой формы заболевания.
Экссудативный туберкулезный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-негативных, при этом отмечается более тяжелое и продолжительное его течение. Частота возникновения плевритов у этой категории больных колеблется в широких пределах — от 20% до 65%. Плеврит в большинстве случаев носит экссудативный характер. Течение плеврита часто затяжное, фаза накопления экссудата в плевральной полости сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда до полугода. Кроме этого характерной особенностью туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях заболевания является геморрагический характер выпота. В плевральной жидкости с высокой частотой (более 25%) выявляют микобактерии. Тем не менее плеврит у пациентов с ВИЧ-инфекцией редко завершается формированием остаточных изменений в виде фиброза и спаечного процесса в плевральной полости, что объясняется тормозящим действием ВИЧ на процессы фиброзообразования.
Динамика рентгенологической картины у пациентов с туберкулезом легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции характеризуется чрезвычайно высокой лабильностью, приближаясь по скорости распространения воспалительных изменений к течению неспецифической пневмонии.
Инструментальные методы диагностики. В диагностике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных важная роль отводится биопсийным методам исследования. Аспирационная биопсия является широко распространенным, быстрым и безопасным методом диагностики туберкулеза лимфатических узлов, селезенки, печени. У больного с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом появление увеличенных лимфатических узлов, особенно в типичных зонах, требует обязательного проведения аспирационной биопсии лимфатического узла с микроскопией пунктата на кислотоустойчивые бактерии. Операционная биопсия лимфатического узла с гистологическим исследованием, как более сложный метод, должна проводиться только при отсутствии микобактерий туберкулеза в пунктате.
В диагностике абдоминального туберкулеза и туберкулеза мочевыделительной системы важную роль играет компьютерная томография. Наиболее часто при КТ выявляется забрюшинная лимфаденопатия, очаговое поражение печени и селезенки. Триада поражения в виде внутригрудной и забрюшинной лимфоаденопатии и очагового поражения селезенки является чрезвычайно характерной для туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости является простым и достаточно информативным методом диагностики абдоминального туберкулеза. Типичными зонами туберкулезного абдоминального лимфаденита являются область ворот печени, забрюшинное пространство – парааортальные лимфоузлы и узлы в области чревного ствола Реже регистрируется поражение туберкулезом лимфатических узлов ворот селезенки. Туберкулез селезенки достаточно легко диагностируется при помощи УЗИ. В таких случаях в ткани селезенки определяются множественные гипоэхогенные очаги. При этом важно отметить, что даже после эффективно проведенного лечения туберкулеза у таких пациентов в течение длительного времени в ткани селезенки сохраняются сухие полости. УЗИ органов брюшной полости необходимо включать в клинический минимум обследования ВИЧ-инфицированных при подозрении на туберкулез, а также при профилактическом обследовании больных с выраженным иммунодефицитом.
При туберкулезе на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечают высокую частоту специфического поражения бронхиального дерева. При фибробронхоскопии у таких больных выявляют свищевые формы туберкулеза бронхов, развитие которых обусловлено разрушением стенки бронха и формированием свища из прилежащего лимфатического узла, разрушенного специфическим процессом. Проведение фибробронхоскопии является обязательным методом, который может существенно повысить эффектность диагностических мероприятий. Так, бактериологическое и ПЦР-исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет повысить выявление микобактерий туберкулеза в два раза.
источник
Комбинация ВИЧ /СПИДа и туберкулезной инфекции носит определение «Ко-инфекция» — это активный легочный или внелегочный туберкулез, развивающийся у лиц с иммунодефицитом.
Её диагностируют в таких случаях:
заболевания туберкулезом пациента с ВИЧ-инфекцией;
выявление ВИЧ-инфекции у больного туберкулезом;
выявление обоих заболеваний одновременно у пациента при прохождении профилактического или диагностического обследования.
Знает каждый врач: ВИЧ и туберкулез – тяжелейшая коморбидная патология, требующая своевременного выявления и комплексного лечения. Одно заболевание ухудшает течение и прогноз другого.
Распространение ВИЧ-инфекции влечет за собой увеличения показателя заболеваемости туберкулезом. Туберкулезная инфекция в свою очередь, является главной причиной летальных исходов у больных СПИДом. Фото и видео в этой статье помогут понять, насколько актуальна эта проблема и как с ней бороться.
Вирус иммунодефицита повышает вероятность активации скрытого туберкулезного процесса. Риск поражения туберкулезом пациентов без иммунодефицита составляет 5-10% за всю жизнь, тогда как ВИЧ-положительных лиц — около 10% в год.
Рецидив туберкулеза и развитие его первичных форм чаще происходит ВИЧ-инфицированных. Такие пациенты более восприимчивы к повторному инфицированию туберкулезом, особенно в закрытых коллективах и пенитенциарных учреждениях.
На фоне угнетения иммунитета под влиянием вируса иммунодефицита человек, микобактерии туберкулеза начинают активно делиться в тканях лимфатических узлов с развитием в них туберкулезных гранулем и казеозного некроза. Поэтому в процесс вовлекаются лимфатические узлы, микобактерия распространяется в организме лимфогенным путем.
Туберкулез при ВИЧ-инфекции обладает выраженным тропизмом к лимфатической ткани и прогрессирующим течением.
Развитие туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов усиливает подавление иммунитета, способствуя прогрессированию других оппортунистических инфекций (кандидозный эзофагит, криптококковым менингит, пневмоцистная пневмония), которые могут приводить к летальным исходам. Поэтому, туберкулез имеет прямое влияние на уровень смертности у лиц с имммунодефицитом.
Развитие ТБ у больных СПИДом также способствует возникновению оппортунистических инфекций.
Вследствие прогрессирования иммунодефицита и при уровне СД4 клеток (Т-хелперов) меньше 50-80/мм3 снижается способность иммунной системы предотвращать рецидив туберкулеза и его диссеминацию. Легочная локализация туберкулезной инфекции является основной формой у взрослых, её проявления зависят от уровня иммунодефицита.
Клиническая картина туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции ничем не отличается от проявлений у пациентов без иммунодефицита. На ранней стадии ВИЧ-инфекции (при уровне CD4 клеток ≥ 350/мм3) в основном встречается ТБ с бактериовыделением и типичными изменениями легочной ткани, видимыми на рентгенограмме.
В поздней (уровень CD4 клеток ≤ 200/мм3) преобладает туберкулез без бактериовыделения. В случае терминальной стадии иммунодефицита увеличивается количество внелегочных форм, в том числе милиарного.
Особое внимание следует обратить на пациентов:
с дыхательной и интоксикационной симптоматикой, длящейся ≥ 2 недель;
контактных с бактериовыделителями в быту;
с наличием дополнительных факторов риска (инъекционные наркоманы; лица, злоупотребляющие спиртными напитками; пребывание в пенитенциарных учреждениях).
Симптомокомплексы, при наличии которых необходимо обследование на туберкулез:
Дыхательные симптомы
Интоксикационные симптомы, длящиеся более 2 недель
У лиц с иммунодефицитом туберкулез легких нужно отличать от другой патологии органов дыхания, потому что множество заболеваний может сопровождаться похожими клиническими проявлениями и изменениями на рентгене. Диагностировать туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции проще: в этот период можно выявить бактериовыделение; позже встречается туберкулез легких без бактериовыделения и его внелегочные формы (в том числе милиарный), который сложнее обнаружить.
Позднее диагностирование туберкулеза у больных с иммунодефицитом связано с его нетипичным течением и клиническими особенностями.
Стадия иммунодефицита
Особенности туберкулезного процесса
I — II стадия
Типичное течение легочного ТБ: инфильтративно-очаговая, фиброзно-кавернозная форма в верхних долях в верхних долях с бактериовыделением.
III стадия
Нетипичное течение легочного ТБ: очаги поражения в нижних отделах, отсутствие фиброзно-кавернозной формы, без бактериовыделения. Определяются МБТ в пораженных органах.
IV стадия
Туберкулез носит септический характер: при посеве крови выявляются МБТ (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит)
Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции сходно с клиникой у лиц без иммунодефицита. На поздних стадиях у 50-60% больных туберкулез имеет внелегочную локализацию (туберкулез костей, мочеполовой системы, кожи) и возникает чаще тогда, когда количество Т-хелперов ≤ 200кл/мм3. Септические формы развиваются при уровне СD4 клеток ≤ 100кл/мм3.
По частоте распространения клинических форм туберкулез не отличается у ВИЧ-отрицательных и положительных лиц. У пациентов с иммунодефицитом туберкулез диагностируют, когда он переходит в инфильтративную, фиброзно-кавернозную и септические формы.
В первую очередь, это обусловлено пробелами в диагностике — недостаточным охватом этой группы флюорографическим обследованием.
Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:
сильное исхудание;
стабильное повышение температуры тела (≥1 месяца);
ночное потоотделение;
слабость, астения, сонливость;
длительный кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (≥3 недель);
кровохарканье;
боль в грудной клетке, затруднение дыхания;
диарея
снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови
возможно увеличение печени и селезенки
у 30% пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия.
При лимфаденопатии увеличиваются передние шейные, подмышечные, внутригрудные, реже паховые лимфоузлы. Они плотные по консистенции, бугристые, спаяны с прилежащими тканями. У пациентов без иммунодефицита лимфоузлы не увеличиваются (исключение – туберкулез лимфатических узлов).
У лиц без иммунодефицита в связи с сохраненной реактивностью организма чаще встречаются легочные симптомы — деструкция легочной ткани, поражения бронхиального дерева, вследствие чего появляется кашель и кровохарканье. Истощение и повышение температуры являются типичными симптомами для ВИЧ-положительных.
Характерные признаки развития туберкулеза в терминальной стадии ВИЧ-инфекции:
Длительная стойкое повышение температуры до 39-40°С на фоне активной противотуберкулезной терапии;
Выраженное исхудание (почти на 10 кг в течение 2-3 месяцев);
Жидкая, светлая, объемом до 400 мл пенистая мокроты, легко откашливающаяся;
Ускоренное СОЭ (> 45 мм / ч), лейкоцитоз до 20 Г/ л;
Рентгенологически в легких на фоне локализации туберкулезного процесса в верхней части обнаруживают рассеянные инфильтраты, преимущественно в средне-нижних долях. Процесс в легких быстро прогрессирует на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии несмотря на отсутствие резистентности к препаратам;
Наличие кандидоза ротовой полости;
Неинформативность туберкулиновых проб;
Пневмоцистная пневмония (80-85%).
Течение СПИДа в виде микст-инфекции (сочетание с пневмоцистной пневмонией или цитомегаловирусной инфекцией) влияет на рентгенологическую картину. В таком случае определяются распространенные изменения с признаками увеличения прикорневых околотрахеальных, средостенных лимфоузлов.
При подозрении на внелегочной процесс лучше всего провести компьютерную томографию. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно развитие туберкулезного менингита, особенно бурно протекающего у молодых людей (18-24 года).
Локализация легочного процесса у ВИЧ-инфицированных больных как типичная, так и средне- и нижнедолевая локализация туберкулезных инфильтратов в отличие от больных без иммунодефицита, у которых локализация процесса всегда верхнедолевая. Нижнедолевая локализация туберкулезного инфильтрата у ВИЧ-инфицированных может быть причиной низкого уровня выявления туберкулеза и гипердиагностики внегоспитальной пневмонии.
Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-больных и нетипичная локализация процесса в легких могут быть причиной позднего выявления и лечения. Пациентов с иммунодефицитом с длительно протекающими симптомами интоксикации следует немедленно обследовать на предмет туберкулеза.
Все пациенты с ВИЧ-инфекцией или туберкулезом должны пройти обследование на предмет ко-инфекции. Особое внимание следует обратить на пациентов с наличием респираторных и интоксикационных симптомов
Обязательные:
сбор жалоб и анамнеза;
трехразовый анализ мокроты (или другой биологической среды) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену;
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
трехразовый анализ мокроты или другой биологической среды методом посева.
Дополнительные:
компьютерная томография органов грудной клетки;
фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и бактериологического исследования;
биопсия легких и увеличенных лимфоузлов;
фиброскопические исследования при подозрении поражения конкретных органов и систем (гастроскопия, лапароскопия и др.);
туберкулинодиагностика (проба Манту);
молекулярно-генетический анализ (метод полимеразной цепной реакции);
пробная противотуберкулезная терапия.
Особенности пробы Манту в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции:
I — II
Типичная реакция. При первичном инфицировании или активном туберкулезном процессе проба положительная или гиперэргическая. При отсутствии инфицирования – проба отрицательная.
III — IV
Реакция атипичная. У большинства пациентов (70%) проба отрицательная, несмотря на наличие инфицирования и заболевания. У меньшей части (30%) реакция на туберкулин положительная.
сбор жалоб и анамнеза заболевания;
обследование периферических лимфоузлов;
развернутый клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
определение уровня CD4 клеток и соотношения CD4/ CD8;
вирусологическое исследование крови;
определение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке крови (значение АЛТ в 3 раза выше нормальных значений будет влиять на выбор препаратов для лечения ко-инфекции).
Дополнительные обследования: определение антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.
Выявление внелегочного туберкулеза проводят по следующей схеме:
биопсия увеличенных периферических лимфоузлов с микроскопическим исследованием и посевом материала на наличие бактерии Коха;
биопсия плевры с посевом жидкости на наличие МБТ у пациентов с экссудативным плевритом;
компьютерная томография органов грудной и брюшной полости у лиц с длительной лихорадкой неясного генеза;
пятикратный посев мочи на наличие МБТ в случае стойких патологических изменений в моче и положительного ответа на антибиотики широкого спектра действия;
посев спинномозговой жидкости на наличие МБТ. Следует помнить, что течение туберкулезного менингита может сочетаться с криптококковым.
Основные принципы лечения ко-инфекции:
лечение от активного туберкулеза с эпидемиологической точки зрения важнее, чем лечение ВИЧ-инфекции, поэтому терапию ко-инфекции начинают с назначения противотуберкулезных препаратов
лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции проводят по таким же схемам, как и у пациентов без иммунодефицита;
если пациент уже получает АРТ, ее продолжают, а при необходимости проводят коррекцию лечение с учетом её совместимости с противотуберкулезными препаратами;
после завершения основного курса антимикобактериальной терапии (АМБТ) профилактическое лечение не применяют;
профилактическое лечение бисептолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии.
Основная терапия – это длительное непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами в полной суточной дозе в 1 прием. Стандартный курс проводят с использованием 4-5 противотуберкулезных препаратов I ряда – изониазид (Н), рифампицин (R) ,стрептомицин (S) , пиразинамид (Z) , этамбутол (E).
Он включает интенсивный этап (2 месяца, чтобы предотвратить появление мульти- и полирезистентных штаммов МБТ) и поддерживающий этап , который длится 4 месяца. Ни в коем случае нельзя пропускать ежедневный прием препарата.
Противотуберкулезная терапия при ВИЧ-инфекции должна подбираться с учетом медикаментозной устойчивости микобактерий. В случае резистентности нужно назначить не менее 2 основных препаратов, активных в отношении возбудителя, и резервные — ципрофлоксацин (750 мг 2 р/сутки) или офлоксацин (400 мг 2 р/сутки).
Стандартные схемы лечения больных туберкулезом легочной локализации:
Тип туберкулеза
Интенсивный этап
Поддерживающий этап
Впервые выявленный
2HRZE
4 HR
Рецидив
2HRZE
4 HR
Примечания: туберкулез костно-суставной системы лечится 9 месяцев, мочеполовой системы – 10 месяцев, а туберкулезный менингит – 12 месяцев.
Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у ВИЧ-положительных лиц развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных. Риск медикаментозной непереносимости растет с усилением иммуносупрессии, на фоне приема алкоголя и нерационального питания. Большинство побочных реакций возникает первые 2 месяца лечения.
Побочные действия противотуберкулезных препаратов 1-й линии и методы их коррекции:
Препарат
Побочные реакции
Методы коррекции
Изониазид
Нейротоксическое действие – головные боли, головокружения, парестезии, периферическая нейропатия.
Прием витамина В6 в дозе 20-40 мг/сутки, гепатопротекторная терапия.
Рифампицин
Редко: диспептические явления, токсическое воздействие на печень, острая почечная недостаточность, боли в мышцах и суставах, нарушение кроветворения.
Гепатопротекторная терапия.
При развитии острой почечной недостаточности – полная отмена.
Этамбутол
Часто: снижение остроты зрения,головная боль, головокружение, диспептические расстройства, повышение вязкости мокроты, онемение и покалывание в кончиках пальцев.
Назначение витаминов группы В, отхаркивающих препаратов, протеолитических ферментов. При отсутствии эффекта – отмена препарата.
Назначение антигистаминных препаратов, гепатопротекторов.
Уменьшение дозы препарата. При отсутствии эффекта – полная отмена.
Стрептомицин
Часто: шум в ушах, ухудшение слуха.
Редко: токсическое влияние на почки, головокружение, шаткая походка, повышение АД
Витаминотерапия (В1 и В6, пантотеновая кислота), препараты кальция, АТФ. При отсутствии эффекта – отмена препарата.
На данный момент нет лекарств, способных вылечить СПИД, есть только средства, способные замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь. Для этого применяется антиретровирусная терапия (АРТ).
Цель лечения заключается в максимальном удлинении жизни и улучшении её качества. Антиретровирусная терапия (АРТ) подразумевает применение комбинации трех антиретровирусных препаратов (АРВ-препаратов).
Это позволяет максимально подавить размножение ВИЧ, уменьшить подавление иммунной системы. АРТ играет весомую роль, потому что смертность у пациентов, не принимающих противовирусные препараты, была выше.
Если уровень CD4 – лимфоцитов>200/мм3, то назначение антиретровирусной терапии следует отложить до завершения курса лечения туберкулеза. У пациентов с внелегочным туберкулезом и/или уровнем CD4 клеток Медикаментозное взаимодействие
Рифампицин является наиболее активным препаратом для лечения туберкулеза, поэтому он имеет ряд побочных эффектов, касающихся взаимодействия с другими лекарственными средствами, в частности, препаратами АРТ.
Некоторые препараты АРТ противопоказан к совместному применению с рифампицином (ритонавир). Также при комбинированной терапии уменьшается концентрация некоторых антиретровирусных препаратов в крови (индинавир, лопинавир, саквинавир). Это следует учитывать для увеличения дозы вышеуказанных препаратов, чтобы достичь желаемого эффекта. Не рекомендуется назначать АРТ во время интенсивного этапа противотуберкулезного лечения.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Симптомы, клиническая картина и прогноз туберкулёза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа.
A. Бессимптомная.
Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний.
B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
Субклиническая стадия.
Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела менее 10%. грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.
прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
4Б. Потеря массы тела более 10%. необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы.
прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные. грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, лёгких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения ЦНС.
прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
Терминальная стадия.
В стадии инкубации ВИЧ-инфекции, до наступления сероконверсии, происходит активное размножение вируса, которое нередко приводит к иммунодефициту. В условиях снижения иммунного ответа организма у инфицированных микобактериями в этот период может развиваться туберкулёз, который нередко расценивают как проявление поздних стадий ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5). в связи с чем ошибочно определяют прогноз и назначают не соответствующие этим стадиям лечение и диспансерное наблюдение.
Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, отмечают чаще в первые 3 мес после заражения. Она может опережать сероконверсию (появление антител к ВИЧ в крови), поэтому у больных туберкулёзом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, целесообразно повторное обследование через 2-3 мес. Клинические проявления туберкулёза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у не инфицированных ВИЧ пациентов.
Длительное наблюдение за больными, перенёсшими туберкулёз в стадии первичных проявлений, показывает, что после транзиторного снижения иммунного статуса происходит его восстановление и обычное лечение туберкулёза производит хороший эффект. После завершения основного курса лечения нередко ещё многие годы общее состояние больных остаётся удовлетворительным: отсутствуют рецидивы туберкулёза, иммунный статус не претерпевает значительных изменений, не возникает других вторичных заболеваний. ВИЧ-инфекция в этот период может привносить дополнительные клинические проявления, которые нужно дифференцировать от туберкулёза: увеличение лимфатических узлов, печени, селезёнки; диарея, менингеальные симптомы.
Основным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в латентной стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Её необходимо дифференцировать от туберкулёза периферических лимфатических узлов. При персистирующей генерализованной лимфоаденопатии лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность латентной стадии варьирует от 2-3 до 20 лет и более, но в среднем она продолжается 6-7 лет.
В условиях непрерывной репликации вируса в организме человека, заражённого ВИЧ, компенсаторные возможности иммунной системы в конце латентной стадии снижаются и развивается выраженный иммунодефицит. Вновь повышается вероятность развития туберкулёза, при этом чем более выраженным становится иммунодефицит. тем больше изменяются тканевые реакции на возбудитель туберкулёза: утрачиваются продуктивные реакции, всё более преобладают альтернативные реакции с диссеминацией возбудителя.
В стадии 4А появляются первые проявления характерных для ВИЧ-инфекции вторичных заболеваний. Поскольку в этот период иммунодефицит не выражен, клинико-рентгенологнческая и морфологическая картина, как правило, не отличается от картины, характерной для туберкулёза.
У больных в стадии 4Б, которая обычно развивается через 6-10 лет после заражения ВИЧ, рентгенологическая картина всё чаще приобретает атипичные черты.
В стадии 4В появляются ещё более выраженные отклонения от типичных для туберкулёза проявлений, характерна генерализация процесса, нередко при полном отсутствии изменений на рентгенограммах лёгких. На фоне значительного иммунодефицита развиваются и другие вторичные заболевания, что ещё больше затрудняет диагностику туберкулёза.
В целом в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) в структуре форм туберкулёза преобладают (более 60%) диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.
Нередко определяют рентгенологическую триаду: двустороннюю очаговую или фокусную диссеминацию, увеличение трёх и более групп внутригрудных лимфатических узлов, экссудативный плеврит, при этом возможна быстрая динамика изменений рентгенологической картины как в положительную, так и в отрицательную сторону. Полости распада в поздних стадиях ВИЧ-инфекции выявляют только в 20-30% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне тяжёлого иммунодефицита.
Яркая клиническая картина может опережать появление диссеминации на 4-14 нед. у ряда больных на рентгенограмме вообще не удаётся выявить изменений. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации: резкая потливость, подъёмы температуры до 39 о С. В ряде случаев больных беспокоит мучительный кашель с очень скудной мокротой; он может и отсутствовать. У трети больных выявляют кахексию.
Процент бактериовыделителей среди больных в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции составляет не более 20-35%, что связано с уменьшением числа случаев туберкулёза в фазе распада в этот период. Туберкулиновые пробы в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев неинформативны.
При патоморфологическом исследовании удалённых лимфатических узлов часто определяют массивные конгломераты с тотальным казеозом.
При морфологическом исследовании регистрируют преимущественно альтеративные реакции (некроз) — 76%. Диссеминации носит милиарный характер, в ряде случаев её удаётся установить только при гистологическом исследовании. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса практически отсутствуют, а вместо типичного для туберкулёза казеоза чаще наблюдают коагуляционный некроз и гнойное расплавление. В мазках-отпечатках с этих участков в большинстве наблюдений (72%) обнаруживают очень большое количество микобактерий туберкулёза, сопоставимое с чистой культурой. В связи с этим у больных в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного выявления туберкулёза особое значение приобретает морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов.
Также для диагностики туберкулёза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять метод ПЦР, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителей в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биоптатах.
Сложность диагностики туберкулёза обусловлена и тем. что у большинства больных развиваются другие вторичные заболевания: кандидозный стоматит, висцеральный кандидоз, рецидивирующий герпес, манифестная цитомегаловирусная инфекция, обусловленная ВИЧ энцефалопатия, саркома Капоши, токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллёз.
Эффект от лечения в этот период зависит от своевременности выявления атипично протекающего туберкулёза и назначения адекватной терапии. Если туберкулёз своевременно не обнаружен, происходит генерализация процесса и лечение оказывается неэффективным.
[1], [2], [3], [4]
Рекомендуют сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции до развития выраженного иммунодефицита выявлять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который в поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда разовьётся иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивный или основной курс лечения туберкулёза.
Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующие мероприятия:
всех впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом. Больного информируют о туберкулёзе и мерах его профилактики и рекомендуют ему при появлении симптомов, характерных для туберкулёза, немедленно явиться к фтизиатру для внепланового осмотра и обследования:
сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создают рентгенологический архив на больного);
при постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения её ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.
В период динамического наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учётом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решают вопрос о назначении больному противотуберкулёзных препаратов.
У лиц. выделяющих мокроту, проводят её исследование на наличие микобактерий туберкулёза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелёгочного туберкулёза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.
Всех больных с ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулёзом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния, обязательно осматривает фтизиатр.
Диспансерное наблюдение над пациентами, страдающими ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулёзом (но без клинических проявлений), осуществляет фтизиатр в кабинете скрининговой диагностики в центре СПИДа. Организация такого кабинета в противотуберкулёзном учреждении приведет к тому, что больные с иммунодефицитом будут приходить в очаг туберкулёзной инфекции.
Пациентов с симптомами туберкулёза направляют в кабинет референс-диагностики на базе противотуберкулёзного диспансера. Суть организации такого кабинета заключается в наличии отдельного входа в него. Таким образом, сводится к минимуму пересечение эпидемиологически опасных по туберкулёзу больных и пациентов с различного генеза иммунодефицитами, приходящих в противотуберкулёзный диспансер для обследования.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулёз имеет типичное течение, поэтому скрининговое обследование в этот период проводят так же, как у лиц без неё.
Показания к внеочередному проведению туберкулинодиагностики у детей даны в приложении Г4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. М2 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
В условиях начинающего развиваться иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией вероятность заболевания туберкулёзом возрастает, в связи с этим возникает потребность в увеличении кратности скринингового обследования и во введении дополнительных методов обследования на туберкулёз.
При выявлении туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать:
стадию ВИЧ-инфекции;
развёрнутый диагноз туберкулёза и других вторичных заболеваний. Например, если у больного с ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений (она продолжается год с начала острой инфекции или сероконверсии) за счёт транзиторного снижения иммунного статуса развился туберкулёз, то ставят диагноз: ВИЧ-инфекция. стадия первичных проявлений (ПВ).
Далее следует развёрнутый диагноз туберкулёза (при этом отмечают наличие или отсутствие бактериовыделения) и других вторичных, а затем сопутствующих заболеваний. Клиническая классификация туберкулёза, используемая для формулировки его диагноза, представлена в приложении к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
Если у больного с ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений и при отсутствии каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета (или лабораторных проявлений иммунодефицита), развивается ограниченный туберкулёзный процесс, его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание. В подобном случае в диагнозе указывают латентную стадию ВИЧ-инфекции.
Туберкулёз у больных с ВИЧ-инфекцией, развившийся после завершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:
выраженного иммунодефицита, подтверждённого лабораторными методами (CD4 9 /л) или диагностированного на основании клинических проявлений (кандидоз, герпес и т.д,);
диссеминации туберкулёзного процесса;
значительного снижения реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлечённых в туберкулёзный процесс (например, лимфатического узла).
Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией включают два направления.
Организация контролируемого лечения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией.
Диагноз туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией подтверждает фтизиатрическая ЦВКК, в состав которой входит врач, прошедший специализацию по ВИЧ-инфекции и знающий особенности течения туберкулёза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией проводят в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулёза, утверждёнными Минздравом России, но с учётом особенностей лечения этой патологии у больных с ВИЧ-инфекцией.
В процессе химиотерапии медицинский персонал осуществляет контроль за приёмом противотуберкулёзных и антиретровирусных препаратов больными
После завершения основного курса лечения туберкулёза диспансерное наблюдение над больными продолжает фтизиатр, имеющий специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания.
Высокоактивная антиретровирусная терапия.
Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.
До начала лечения необходимо провести беседу с больным, цель которой -морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить его в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, правилах общения с половыми партнёрами. В процессе лечения больному туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку, чтобы закрепить установку на строгое соблюдение лечебного режима, воздержание от приёма наркотических средств и алкоголя.
Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИДа больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.
Место осуществления стационарной помощи больным туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зависит от её стадии и распространённости в субъекте Российской Федерации.
При небольшом числе случаев сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации стационарное лечение больных туберкулёзом в стадии вторичных заболеваний осуществляет специалист по ВИЧ-инфекции, но обязательно при консультативной помощи высококвалифицированного фтизиатра. Это связано с тем, что, помимо лечения туберкулёза у этих пациентов, необходимы лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний. При этом надо соблюдать все противоэпидемические мероприятия в отношении туберкулёзной инфекции.
В ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2,3,4А) лечение этих больных проводят фтизиатры при обязательных консультациях специалиста по ВИЧ-инфекции.
При выявлении ВИЧ-инфекции впервые у пациентов, получающих стационарное лечение в противотуберкулёзном учреждении, требуется провести эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции. Для этого центром по профилактике и борьбе со СПИДом в субъекте Российской Федерации с учётом местных условий должен быть определён порядок его проведения в противотуберкулёзном учреждении и специалисты, отвечающие за своевременность и качество этой работы.
При высокой потребности в лечении сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации создаётся специализированное отделение, в штат которого включают врачей-фтизиатров и инфекционистов.
Цели высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ):
продление жизни;
поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией;
улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторично заболеваний;
предупреждение развития вторичных заболеваний;
снижение риска передачи ВИЧ-инфекции.
При решении вопроса о назначении ВААРТ, неадекватное проведение которой сопряжено с риском формирования штаммов вируса, устойчивых к лекарственным препаратам, помимо медицинских критериев, необходимо учитывать и социально-психологические, такие, как готовность и способность пациента проходить назначенное лечение в полном объёме. При необходимости нужно стимулировать интерес пациента к терапии (консультирование, психосоциальная поддержка и т.п.). подбирать наиболее удобную для него схему приёма лекарств. Перед назначением ВААРТ пациент подписывает информированное согласие.
Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является показанием к назначению ВААРТ. Слишком раннее её назначение нецелесообразно, а слишком позднее даёт худшие результаты.
клинические: стадии 2Б, 2В или 4Б, 4В в фазе прогрессирования;
лабораторные: количество CD4 менее 0.2х10 9 /л. Относительные показания:
клинические: стадии 4А (независимо от фазы). 4Б, 4В в фазе ремиссии;
.лабораторные: число CD4, равное 0.2-0,35х10 9 /л, уровень РНК ВИЧ («вирусная нагрузка») более 100 тыс. копий в 1 мл.
При наличии относительных показаний часть экспертов и руководств рекомендуют начать терапию, а часть — продолжать наблюдение за пациентом, пока не назначая ему лечения. В этой ситуации Федеральный научно-методический центр СПИДа рекомендует. начинать лечение при активном желании пациента и уверенности в его хорошей приверженности к лечению, а также, если одновременно имеют место как клинические, так и лабораторные относительные показания к терапии.
Уровень СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ учитывают как показания для назначения ВААРТ, если в течение месяца до их оценки у больного не было заболеваний, сопровождавшихся воспалительными процессами, и прививок.
Если лабораторные. показания для назначения ВААРТ выявлены впервые, а клинические показания к началу терапии отсутствуют, то для решения вопроса о проведении лечения необходимы повторные исследования:
с интервалом не менее. 4 нед при уровне CD4 менее 0,2х10 9 /л;
с интервалом не менее 1.2 нед при количестве CD4, равном 0,2-0.35х10 /л.
При назначении ВААРТ по клиническим показаниям следует учитывать, что у лиц, принимающих психотропные препараты, грибковые и бактериальные поражения (поражения кожи и слизистых оболочек, абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардиты. сепсис и т.п.) чаще развиваются не как следствие ВИЧ-инфекции, а как проявление иммунодефицита, связанного. с потреблением наркотиков. В этих случаях для назначения ВААРТ необходимо исследовать количество СD4-лимфоцитов.
Начинать ВААРТ у большинства пациентов рекомендуют со схем, содержащих, помимо двух препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Однако если у пациента ВИЧ-инфекция в стадии 4В (фаза прогрессирования) уровень СD4-лимфоцитов менее 0,05х10 9 /л или количество РНК ВИЧ более 1 млн копий в 1 мл, начинать терапию рекомендуют со схем, содержащих один препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ и два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ.
Рекомендуемая схема ВААРТ первой линии:
эфавиренз по 0.6 г 1 раз в сутки + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.
Некоторым больным стандартная схема ВААРТ не может быть назначена (в первую очередь, из-за спектра побочных эффектов входящих в неё препаратов), в частности:
эфавиренз противопоказан беременным и женщинам, планирующим (или не исключающим) беременность и рождение ребёнка на фоне антиретровирусной терапии. Этот препарат не рекомендуют женщинам, способным к деторождению, не пользующимся барьерными методами контрацепции, а также лицам, работа ющим по ночам;
зидовудин не рекомендуют назначать пациентам с анемией и гранулоцитопенией При уровне гемоглобина менее 80 г/л вместо зидовудина в схему ВААРТ может быть включён ставудин.
При выявлении абсолютных или относительных противопоказаний к какому-либо из препаратов, рекомендованных для стандартной схемы, в неё вносят изменения.
При наличии у пациента уровня аланинаминотранферазы, соответствующего 2-й степени токсичности и более, рекомендуют применять схемы ВААРТ с ингибиторами протеазы ВИЧ.
Альтернативная схема ВААРТ первой линии:
лопинавир + ритонавир 0,133/0,033 г по 3 капсулы 2 раза в день + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.
Рекомендуемая схема ВААРТ для беременных:
нелфинавир по 1,25 г 2 раза в сутки + зидовудин по 03 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0.15 г 2 раза в сутки.
Кратность лабораторных исследований для оценки эффективности и безопасности ВААРТ:
уровень РНК ВИЧ и количество СD4-лимфоцитов — через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
клинический анализ крови — через 2 нед. 1 мес, 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
биохимический анализ крови — через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
при наличии хронического вирусного гепатита — первое исследование AЛT через 2 нед после начала ВААРТ.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Некоторые специалисты рекомендуют отложить ВААРТ до завершения приёма противотуберкулёзных средств: в этом случае ведение больного упрощается, обе инфекции лечатся по стандартным схемам, побочное действие препаратов не усиливается. Однако у больных с низким числом лимфоцитов CD4 задержка с началом ВААРТ может привести к возникновению новых осложнений ВИЧ-инфекции и даже к смерти. Поэтому для больных туберкулёзом с очень высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (с числом СD4-лимфоцитов менее 0.2 10 9 /л либо генерализацией туберкулёзного процесса) рекомендуют не откладывать начало ВААРТ.
Нежелательные явления при использовании противотуберкулёзных средств, как правило, развиваются в первые 2 мес лечения. В связи с этим рекомендуют начинать ВААРТ в интервале между 2 нед и 2 мес после начала противотуберкулёзного лечения. в зависимости от числа СD4-лимфоцитов.
Больным туберкулёзом следует назначать основную рекомендуемую или альтернативную схему ВААРТ.
Альтернативой эфавирензу могут быть саквинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки).
Вместо эфавиренза, если нет других альтернатив, можно также использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед. затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.
Рифамицины (рифабутин и рифампицин) индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы ВИЧ, и, следовательно, снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, эти две группы антиретровирусных препаратов через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных и повышению токсичности противотуберкулёзных средств. Противотуберкулёзный препарат рифабутин можно использовать совместно со всеми ингибиторами протеазы ВИЧ (за исключением саквинавира) и со всеми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. если периодически корректировать его дозу.
Беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулёзом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше, чем общая заболеваемость женщин туберкулёзом. Туберкулёз может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 мес после родов, туберкулёз, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.
У женщин, заболевших туберкулёзом во время беременности, обнаруживают различные формы туберкулёза лёгких.
У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию микобактериями туберкулёза, нередко выявляют первичный туберкулёз.
Чаше происходит реактивация эндогенной туберкулёзной инфекции. В этом случае диагностируют диссеминированный туберкулёз или различные формы вторичного туберкулёза. Тяжёлое течение заболевания с выраженной туберкулёзной интоксикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.
В первом триместре беременности начальные проявления туберкулёза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), нередко связывают с токсикозом беременности. Во второй половине беременности туберкулёз, несмотря на выраженные морфологические изменения в лёгких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что существенно затрудняет его выявление.
Развитие туберкулёза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулёзное поражение обнаруживают не только в лёгких, но и в других органах.
Обострение туберкулёза во время беременности развивается не у всех женщин. Редко активизируется туберкулёз в фазах уплотнения и кальцинации, и наоборот, происходит резкое усиление или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжёлые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наиболее опасны для обострения туберкулёза первая половина беременности и послеродовый период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер.
При тяжёлых деструктивных или диссеминированных формах туберкулёза в результате интоксикации и кислородной недостаточности чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности, чаще наступают преждевременные роды. У новорождённых в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и медленнее идёт её восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.
Туберкулёз у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб акушер-гинеколог женской консультации должен направить пациентку в противотуберкулёзный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты её исследуют на микобактерии туберкулёза бактериоскопическими и бактериологическими методами, дополнительно — с помощью ПЦР.
Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.
При подозрении на туберкулёз или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]
В большинстве случаев туберкулёз не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулёзная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и ребёнка. Беременность обычно сохраняют у пациенток с активным туберкулёзом лёгких без деструкции и бактериовыделения, при туберкулёзном плеврите, а также у женщин, которые ранее без осложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулёза лёгких.
Показания к прерыванию беременности у больных туберкулёзом следующие:
прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулёза лёгких, туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз:
фиброзно-кавернозный, диссеминированный или Цирротический туберкулёз лёгких:
туберкулёз лёгких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (лёгочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность);
туберкулёз лёгких, при котором необходимо оперативное вмешательство.
Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулёзную терапию. Повторную беременность рекомендуют не раньше чем через 2-3 года.
Беременные с установленным диагнозом туберкулёза состоят на учёте и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. При обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулёмы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулёза с бактериовыделением не исключена возможность оперативного вмешательства на лёгком с целью быстрого прекращения бактериовыделения.
Для родов больную туберкулёзом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет. акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулёзом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями. При туберкулёзе лёгких с лёгочно-сердечной недостаточностью, при наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением.
Внутриутробное заражение плода микобактерией туберкулёза происходит редко, механизмы такого заражения — гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью. После рождения контакт ребёнка с больной туберкулёзом матерью в плане первичного инфицирования микобактерией туберкулёза и заболевания туберкулёзом весьма опасен.
Ведение ребёнка, рождённого от больной туберкулёзом матери:
Если беременная больна активным туберкулёзом, независимо от выделения микобактерий туберкулёза проводят следующие мероприятия:
врачей родильного отделения заранее оповещают о наличии туберкулёза у роженицы;
роженицу помещают в отдельный бокс;
сразу после рождения ребёнка изолируют от матери;
переводят ребёнка на искусственное вскармливание;
ребёнку проводят вакцинацию БЦЖ;
ребёнка разобщают с матерью на период формирования иммунитета — не менее чем на 8 нед (ребёнка выписывают домой к родственникам или помещают по показаниям в специализированное отделение);
при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребёнку проводят химиопрофилактику;
перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребёнка;
перед выпиской проводят дезинфекцию всех помещений;
мать госпитализируют для лечения.
Если ребёнок до введения вакцины БЦЖ находился в контакте с матерью (рождение ребёнка вне медицинского учреждения и др.). проводят следующие мероприятия:
мать госпитализируют для лечения, ребёнка от матери изолируют,
вакцинацию против туберкулёза не проводят,
ребёнку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес;
после химиопрофилактики проводят реакцию Манту с 2 ТЕ;
при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проводят вакцинацию БЦЖ-М;
после вакцинации ребёнок остаётся разобщённым с матерью не менее чем на 8 нед.
Если о наличии туберкулёза у матери не было известно противотуберкулёзному диспансеру и выявление туберкулёза произошло после введения ребёнку вакцины БЦЖ, проводят следующие мероприятия:
ребёнка разобщают с матерью;
ребёнку назначают профилактическое лечение независимо от сроков введения вакцины БЦЖ;
такие дети находятся под тщательным наблюдением в противотуберкулёзном диспансере как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулёзом.
Родильнице через 1-2 сут после родов производят рентгенологическое исследование лёгких и с учётом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения.
Грудное вскармливание новорождённых разрешают только матерям с неактивным туберкулёзом, не выделяющим микобактерии туберкулёза. Мать в это время не должна принимать противотуберкулёзные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребёнка БЦЖ.
Лечение туберкулёза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики. При выборе препаратов нужно учитывать:
возможные побочные реакции на аминосалициловую кислоту и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности;
эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами;
возможный тератогенный эффект этамбутола, этионамида.
Наименее опасным для беременной и плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулёза.
[1], [2], [3], [4]