Во время ежегодного массового обследования на туберкулез

1. Студент демонстрирует обучение матери пациента правилам проведения термометрии.

1. Студент выписывает направление на рентгенографию органов грудной клетки в условиях поликлиники.

ЗАДАЧА 2
Мальчик Б. 4-х лет проходит курс противотуберкулезного лечения в условиях стационара. Через несколько дней планируется выписка ребенка на долечивание в амбулаторных условиях. Мать обратилась к участковой медицинской сестре за советом о правильном питании ребенка, т.к. ребенок в последнее время стал отказываться от еды.

1. Определите потребности, удовлетворение которых у ребенка нарушено.
2. Выявите приоритетную проблему матери, сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Составьте памятку о лечебном питании ребенка при туберкулезе.
4. Выпишите направления на общий анализ крови, общий анализ мочи в условиях стационара в рамках подготовки ребенка к выписке.

1. Нарушены потребности есть, общаться.
2. Приоритетная проблема матери:дефицит знаний по организации правильного питания ребенка при туберкулезной инфекции

краткосрочная – мать не будет испытывать дефицит знаний о правильном питании ребенка через 3 дня

источник

Во время ежегодного массового обследования на туберкулез у ребенка А. 3 лет была выявлена положительная проба Манту (папула 12 мм). Вакцинация БЦЖ была проведена в роддоме на 3 день жизни. Результаты предыдущих проб Манту: 1 год – 7 мм, 2 года – 5 мм. Контакта с больными туберкулезом не выявлено. Мать жалоб не предъявляет. Физическое и психомоторное развитие ребенка соответствует возрасту.

Пути заражения туберкулезом.

Мы имеем полное основание признать туберкулез детской болезнью, имея в виду начало процесса преимущественно в детском возрасте.

В подавляющем большинстве случаев туберкулезный процесс у взрослых является продолжением заболевания, начавшегося еще в детстве.

Коррективы следует внести и в наши представления о путях заражения. Сохраняется преимущественное значение экзогенного пути заражения (главным образом аэрогенного), однако новые данные заставляют иначе оценить возможность внутриутробной передачи инфекции. Плацента, по прежним представлениям, является для туберкулезных микобактерии не преодолимым барьером, и внутриутробное заражение практически считалось очень редким. Врожденный туберкулез очень тяжело поражал организм плода. Если ребенок рождался живым, он быстро погибал, и в органах его на аутопсии находили распространенные и тяжелые туберкулезные изменения. Врожденный туберкулез встречается редко, обычно был несовместим с жизнью.

Блок контролирующего материала
по дисциплине
«Сестринское дело во фтизиатрии»

Ситуационные задачи

Участковый педиатр назначил обследование:

— рентгенография органов грудной клетки;

— ежедневная термометрия (утро, вечер) в течение 10 дней.

1. Определите потенциальную проблему ребенка.

2. Выявите приоритетную проблему ребенка, сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3. Обучите мать ребенка правилам проведения термометрии и регистрации ее результатов.

4. Выпишите направление на рентгенографию органов грудной клетки.

высокий риск развития клинической формы туберкулезной инфекции.

высокий риск развития клинической формы туберкулезной инфекции.

у пациента уменьшится риск развития клинической формы туберкулезной инфекции через месяц;

у пациента не будет высокого риска развития клинической формы туберкулезной инфекции после превентивного лечения.

3. Студент демонстрирует обучение матери пациента правилам проведения термометрии.

4. Студент выписывает направление на рентгенографию органов грудной клетки в условиях поликлиники.

Мальчик Б. 4 лет проходит курс противотуберкулезного лечения в условиях стационара. Через несколько дней планируется выписка ребенка на долечивание в амбулаторных условиях. Мать обратилась к участковой медицинской сестре за советом о правильном питании ребенка, т.к. ребенок в последнее время стал отказываться от еды.

1. Определите потребности, удовлетворение которых у ребенка нарушено.

2. Выявите приоритетную проблему матери, сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3. Составьте памятку о лечебном питании ребенка при туберкулезе.

4. Выпишите направления на общий анализ крови, общий анализ мочи в условиях стационара в рамках подготовки ребенка к выписке.

Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 5811 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

В 2005 г. в России от туберкулеза умерли почти 32 тысячи человек (показатель смертности составил 22,1 на 100 тыс. населения).

От 70 до 90% взрослого населения России инфицированы микобактериями туберкулеза.

— С 1991 г. по настоящий момент заболеваемость в России выросла на 117,4% (показатель заболеваемости составил 83,6 на 100 тыс. населения в 2005 г.)

— Каждый день от туберкулеза в России умирают 80 человек, ежечасно — 3-4 человека.

— Туберкулез может поражать все органы и системы (чаще всего — легкие, а также кости, суставы, глаза, головной мозг, половые органы; отсутствует описание только туберкулеза ногтей и волос). Около 20-25% случаев женского бесплодия обусловлены туберкулезом половых органов.

— Больной открытой формой туберкулеза инфицирует в течение года 10-15 человек.

В 1999 г. Россия вошла в число стран с самой высокой распространенностью туберкулеза. Туберкулез — остронаправленная социальная инфекция, точный показатель неблагополучия общества. Наиболее высокие показатели заболеваемости, болезненности туберкулезом и смертности от него отмечаются среди населения трудоспособного возраста, но необходимо учитывать, что развитие заболевания возможно в любом возрасте.

Эта болезнь проявляется легочными и внелегочными симптомами, обусловленными как локальным поражением какого-либо органа, так и симптомами общей интоксикации, развитием различных осложнений туберкулеза, однако на ранних стадиях развития заболевания оно чаще протекает бессимптомно, что затрудняет его раннюю диагностику.

Что это дает? (эффективность)

Возможность заражения туберкулезом чрезвычайно велика. Достаточно оказаться рядом с больным в тот момент, когда он кашляет, употреблять в пищу инфицированные микобактериями продукты, что часто случается при покупке их на случайных рынках. Порой заражения связаны с тем, что на нашей обуви мы приносим в дом микобактерии из плевков с улицы.

Ранняя диагностика и профилактика туберкулеза — очень важные задачи здравоохранения. Ведь при обнаружении «виража» туберкулиновых проб, нарастании чувствительности к туберкулину, возможна химиопрофилактика с помощью лекарственных препаратов, что выступает эффективным средством предотвращения последующего развития туберкулеза среди контактировавших с больными.

Кожные туберкулиновые тесты, основанные на изучении гиперчувствительности замедленного типа как одного из типов иммунологических реакций — основные для установления инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) у детей и подростков.

Туберкулинодиагностика — это метод, направленный на определение специфической сенсибилизации организма к МБТ или микобактериям штамма БЦЖ. При проведении массовой туберкулинодиагностики в России применяется единая внутрикожная проба Манту с 2 TE PPD-L (национальный стандарт очищенного туберкулина).

Критерии оценки включают изучение через 72 часа после введения 0,1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении размера и характера инфильтрата (папулы), гиперемии, возможного наличия везикуло-некротических изменений в месте инфильтрата, а также общих реакций организма.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ может быть отрицательной (отсутствие какой-либо реакции в месте введения туберкулина, уколочная реакция, папула 0-1 мм), сомнительной (папула размером 2-4 мм или изолированная гиперемия любого размера) и положительной (папула размером 5 мм и более).

В свою очередь, положительная реакция может быть нормэргической и гиперэргической (размеры папулы 17 мм и более у детей, у взрослых — 21 мм и более, а также наличие везикуло-некротических и общих реакций). При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики в условиях фтизиатрической службы применяется ряд других туберкулиновых проб. Положительные результаты туберкулинодиагностики у детей и подростков могут быть обусловлены как инфицированием МБТ, так и предшествующей вакцинацией БЦЖ, поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз инфекционной и поствакцинальной аллергии.

Появление ложно-позитивных и ложно-негативных туберкулиновых кожных тестов зависит также от многих факторов, включающих состояние иммунного статуса, степень индивидуальной чувствительности к туберкулину и инфицирование атипичными микобактериями. Все это ограничивает точность кожных тестов на туберкулин.

Ложно-положительные результаты могут быть получены:

— из-за нарушения техники проведения теста,

— неправильной оценки результатов (например, измерение эритемы вместо уплотнения),

— гиперчувствительности к компонентам PPD-L (твин-80),

Ложно-отрицательные реакции (5-10% от обследуемых лиц) могут наблюдаться:

— в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции перед развитием гиперчувствительности,

— у астеничных больных (включая активный ТБ),

— при наличии различной сопутствующей инфекционной и неинфекционной патологии,

— применения ряда лекарственных средств (кортикостероидные гормоны, цитостатики, десенсибилизирующие),

— а также в результате неправильной техники введения туберкулина и неверной трактовки результатов.

В настоящее время ложно-отрицательные реакции нередко возможны при развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

При подозрении на заболевание туберкулезом лицам, имеющим отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ, может потребоваться проведение дополнительных туберкулиновых проб (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Кожный тест на туберкулин для лиц без симптомов заболевания выполняется в случае высокого риска инфицирования МБТ.

Туберкулез среди лиц без определенного места жительства встречается в 150-300 раз чаще, чем в среднем по стране. Среди бездомных 27% больны и 22-50% являются носителями инфекции.

Также очевидно, что высокий риск развития туберкулеза (в том числе распространенных, остро прогрессирующих форм) связан с наличием ВИЧ-инфекции («проклятый дуэт»).

Проба Манту с 2 ТЕ должна проводиться у всех лиц с высоким риском развития туберкулеза:

— у членов семьи больных туберкулезом;

— у лиц, имеющих тесный контакт с больными туберкулезом (штатный персонал фтизиатрических учреждений, работающих с бездомными, домашних сиделок и т.д.);

— иммигрантов из стран с высокой распространенностью туберкулеза (Азия, Африка, Центральная и Южная Америка, Тихоокеанские острова, Карибский бассейн);

— сезонных рабочих и лиц с другими инфекционными болезнями (например, ВИЧ-инфекция).

Профилактическое рентгенологическое обследование (флюорография).

Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам для обнаружения туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.

В организованном порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактический медицинский осмотр 2 раза в год проходят следующие группы населения:

— военнослужащие, проходящие военную службу по призыву,

— работники родильных домов (отделений),

— лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции,

— лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением — в течение 3 лет после снятия с учета,

— лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких — в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания,

— пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях,

— лица, освобожденные их следственных изоляторов и исправительных учреждений — в течение первых 2 лет после освобождения,

— подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактический медицинский осмотр проходят 1 раз в год следующие группы населения:

— больные хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания, ЖКТ, мочеполовой системы; больные пылевыми заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, онкологическими заболеваниями, пациенты с оперированным желудком, получающие глюкокортикоидную, лучевую и цитостатическую терапию,

— лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий,

— работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков; лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков,

— лица в возрасте от 15 до 40 лет, учащиеся школ и вузов,

— лица, проживающие в общежитиях.

В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат: лица, впервые обратившиеся в данном году в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью; лица, проживающие совместно с беременными и новорожденными; граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; лица, у которых диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен впервые.

Исследование патологического материала (мокрота, моча и др.) на наличие МБТ.

Этот метод включен в обязательный диагностический минимум при обследовании на туберкулез. В массовом порядке с целью обнаружения заболевания может быть рекомендован для ежегодного применения у пациентов, наблюдающихся по поводу хронических неспецифических воспалительных заболеваний, наряду с флюорографическим обследованием. Исследование патологического материала (в первую очередь, мокроты) с целью обнаружения МБТ — один из реальных методов выявления туберкулеза у лиц с ограниченной подвижностью (инвалиды, престарелые), так как проведение им флюорографического обследования может быть затруднено. Используются проведение прямой бактериоскопии с окраской материала но Циль-Нельсону, люминесцентная микроскопия, бактериологический (культуральный) метод. «Золотым стандартом» обнаружения МБТ считается сочетание бактериологического и бактериоскопического методов. Информативность обнаружения МБТ в исследуемом материале повышается при трехкратном проведении анализа.

источник

Воздушно-капельное поражение возбудителем, известным как палочка Коха или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.

Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.

Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.

Существует еще одна категория потенциальных переносчиков заболевания — инфицированные заключенные. А ведь «тюремный» туберкулез, возбудителями которого являются в основном устойчивые новые штаммы вируса Коха, и его диагностика с последующим лечением смогут предупредить распространение заболевания и опасность заражения окружающих после того, как человек покинет места лишения свободы.

Опасность, которую представляет собой латентная форма туберкулеза, состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:

1. сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
2. постоянная температура тела 37°C;
3. бледный цвет лица и уставший вид;
4. снижение аппетита и потеря веса;
5. одышка и боль в боку;
6. обильное выделение пота.

У женщин способами определения туберкулеза легких являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.

Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.

Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.

Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.

Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.

Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.

С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:

1. отрицательный — до 1 мм
2. сомнительный — 2-5 мм;
3. положительный — более 6 мм;
4. слабоположительный — 5-9 мм;
5. средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
6. выраженный — до 16 мм;
7. гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.

Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.

«Диаскинтест». Пробная попытка заменить уже существующую туберкулиновую пробу. Основное действующее вещество не ослабленный штамм микобактерии человеческого и бычьего типа, как в туберкулине, а белок с антигеном возбудителя туберкулеза, присущего исключительно человеку. «Диаскинтекст» ограничивает количество ложных положительных результатов и определяет только активный вирус. В начале заболевания дает отрицательные результаты.

Метод диагностики ПЦР. Для лабораторного изучения лучше использовать мокроту. Под воздействие высокой температуры выделяют чужеродное ДНК. Для того, чтобы определить микобактерии или их штаммы, сравнивают образец с уже полученными ранее. Диагностированный туберкулез можно получить уже через 5 часов после сдачи исходного материала. Процедуру часто применяют для детей с противопоказаниями для проведения туберкулинодиагностики или для подтверждения диагноза.

Назначается на ежегодном медицинском обследовании у представителей старшего поколения. Не допускаются к процедуре дети из-за высокой дозы радиации для еще недостаточно окрепшего иммунитета. Лучевая диагностика предназначена для скрининга органов грудной клетки, поиска очагов туберкулеза и профилактики других патологий.

Рентгенография и флюорография органов грудной клетки. С помощью специального экрана рентгеновские лучи проходят через тело обследуемого человека, обрабатывается теневое изображение и переносится на пленку. Проявление занимает несколько минут. Цифровая флюорография выводит на монитор уже готовую картинку, которая распечатывается в черно-белом формате на принтере или сохраняется в электронном виде. На снимке флюорографии виден очаговый, инфильтративный и хронический запущенный туберкулез в виде очагов поражения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография легких. Методы более информативного характера для точного выявления туберкулеза, которые дают возможность с точностью определить размеры очагов поражения и жидкостные скопления, патологии. Чувствительность в 100 раз превышает флюорографию и рентген.

Изучение состава и количественных показателей жидкой соединительной ткани, которая, так или иначе, сталкивается с бациллой M. Tuberculosis, важно для ранней диагностики заболевания. При туберкулезе у пациента наблюдается умеренная анемия, уровень гемоглобина у мужчин ниже 130, у женщин менее 120. В период обострения легочной формы изменяется зернистость лейкоцитов и их количество увеличивается от 20% до 50%, число эозинофилов, молодых иммунных клеток, уменьшается.

Но основной показатель активности туберкулеза — это скорость оседания эритроцитов или СОЭ. Эта проба показывает способность эритроцитов, плотность которых больше плазмы, оседать под действием гравитации. В здоровом организме норма у женщин не должна превышать 15 мм/час, у мужчин — 10 мм/час. Повышение СОЭ от 20 мм/ч и до 80 мм/ч указывает на большое количество иммуноглобулинов и низкий уровень альбумина в крови, что означает активизацию защитных сил организма под действием чужеродных клеток.

Используют часто и лейкограмму, которая основана на изменении белкового состава крови во время острого воспалительного процесса. Учитываются показатели таких лейкоцитов, как нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Обследование на заболевание туберкулез легких выделяет три фазы поражения иммунной системы организма:

• нейтрофильная. Активная защитная реакция. Количество нейтрофилов увеличивается, уровень моноцитов и лимфоцитов снижается, эозинофилы отсутствуют;
• моноцитарная. Попытка преодолеть туберкулезную инфекцию. Число нейтрофилов низкое, прослеживаются единичные эозинофилы, лимфоциты увеличиваются;
• восстановления. Наблюдается после выздоровления пациента. Количество лимфоцитов и эозинофилов увеличено, но их показатели приходят в норму.

В сравнении с ИФА и ПЦР анализами, обнаружен сам возбудитель туберкулеза не будет, но изменения состава крови будет достаточно, чтобы заподозрить наличие в организме воспалительного процесса и продолжить обследование, направленное на поиски источника.

Особенностью клеточной стенки туберкулезной палочки является отсутствие реакции на хлорсодержащие средства и кислые среды. Поэтому проведение диагностических мер в лабораторных условиях часто выполнить невозможно. Заменяет микроскопические методы исследования мазка в таких случаях бактериоскопия или окрашивание мокроты.

Микроскопия мазка или материала, содержащего КУБ, осуществляется по Граму и способом окрашивания, известного, как метод Циля-Нильсена. Вирус Коха сначала подвергается воздействию красного вещества карбол-фуксина, который проникает в мембрану клетки, а потом сверху обрабатывается раствором метиленовым синим. Положительным результатом наличия туберкулезной палочки станет присутствие в мазке на синем фоне красных микобактерий. В современной медицине чаще используется аурамин-родамин. После ультрафиолетового спектра бациллы приобретают желтый оттенок.

Используется, как дополнительный способ забора мокроты и метод выявления в ней возбудителя туберкулеза, когда у больного не получается собрать материал самостоятельно или количество выделений недостаточно для проведения обследования. Запрещено назначать людям пенсионного возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме, детям до 15 лет.

Процедура предусматривает местную анестезию дыхательных путей и введение в гортань с помощью специального шприца подогретого физиологического раствора для повышения уровня секреции. После проведенных манипуляций мокрота у пациента интенсивно выделяется естественным путем и собирается медицинскими работниками в пробирку для последующего посева и выращивания микобактерий.

Для определения патологического процесса, протекающего в легких, и получения исходного образца, назначается инвазивная диагностика туберкулеза у взрослых. Она направлена на изучение причин кашля с кровью, внутреннего легочного кровотечения, явной дыхательной недостаточности, взятие материала слизистых, бронхиального секрета или мокроты, получения образца пораженного участка.

Обязательным условием пункционной биопсии является четкий контроль над выполняемыми действиями через ультразвуковой аппарат или с помощью рентгеновских лучей. Суть процедуры состоит в местном обезболивании области грудной клетки и введения иглы Сильвермена для захвата и отделения фрагмента легочной ткани. После проведения биопсии определяется степень и форма поражения дыхательной системы. В запущенных случаях прибегают к открытому хирургическому вмешательству под общим наркозом.

Чтобы изучить и оценить степень поражения легочной системы, включая трахеи, бронхи и слизистые оболочки, в медицинской практике все чаще отдают предпочтение эндоскопической диагностике туберкулеза. К показаниям для проведения процедуры относится длительный кашель, который наблюдается у человека более 1 месяца, выделения мокроты с кровью, выявленные ранее патологии в легких.

Во время обследования необходима местная анестезия и мышечные релаксанты, чтобы обеспечить свободный вход в дыхательные пути гибкого тубуса со светопроводным устройством. Взятие материала слизистой или секрета из трахеи и бронхов способствует изучению цитологического состава мокроты на наличие инородных клеток туберкулезной палочки.

источник

Выявление новых случаев туберкулёза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулёз. В Советском Союзе сложилась стройная система выявления туберкулёза, чётко функционировавшая несколько десятилетий. В 1995 г. на Ежегодной конференции Международного союза по борьбе с туберкулёзом (IUATLD) в Париже ответ делегатов из многих стран на вопрос о нашей фтизиатрической службе был единодушным: система отличная, но денег на такие мероприятия в их странах нет. Остановимся на большинстве известных способов диагностики туберкулёза.

Основным методом выявления туберкулёза у детей и отчасти у подростков была и остаётся массовая туберкулинодиагностика — ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Для этого применяют специальный туберкулиновый шприц ёмкостью 1 мл. Внутрикожно вводят 0,1 мл р-ра, поэтому все дозы рассчитывают именно на этот объём.

Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М.А. Линниковой — PPD-Л. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы — аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48-72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата — папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи.

• Отрицательная реакция -2 папула отсутствует, возможна гиперемия.
• Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.
• Гиперергическая реакция. Если диаметр папулы более 17мм у детей и более 212 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы.

В Великобритании положительной реакцией на пробу Манту считают папулу 10 мм и больше.

В США положительной туберкулиновой пробой с 5 ТЕ PPD считают папулу 10 мм и более.

Вираж туберкулиновой пробы — переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом бацилловыделителем (в очаге).

Частота выявления виражных детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражает эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением. Рассмотрим конкретный пример трактовки туберкулиновой чувствительности. У ребёнка 4-х лет после ежегодной пробы Манту была выявлена папула диаметром 10мм. Этот факт per se свидетельствовал лишь о том, что в организме ребёнка есть микобактерия, вызвавшая развитие ГЗТ. Хорошо это или плохо? В стране, где заболеваемость туберкулёзом ничтожно низка, можно было бы сразу сказать, что это плохо, что необходима химиопрофилактика. Мы же разбираем российский пример, где инфекционный фон велик, и сам факт положительной пробы ещё ни о чем не говорит. Заметим, что ребёнок родился доношенным и в роддоме прошёл вакцинацию БЦЖ.

Следовательно, в его организме может ещё оставаться вакцинный штамм ослабленных микобактерий бычьего типа. Возникает существенный вопрос о динамике туберкулиновых проб, проведённых в течение трёх предыдущих лет. Эти данные обязательно должны быть зафиксированы в амбулаторной карте ребёнка. Из них мы узнаем с высокой вероятностью — вираж ли это. Итак, заглянув в карточку, мы видим, что в возрасте одного года реакция трактовалась как «п-7 мм», в 2 года — «п-5 мм», в 3 года — «г-5мм», а теперь — «п-10 мм». Буквой «г» обозначают гиперемию, а «п» — папулу. Такая динамика имеет следующую трактовку. Ребёнок был привит, и у него развились поствакцинальный иммунитет и аллергия, о чём свидетельствовала папула диаметром 7 мм при первой в жизни туберкулинодиагностике. К 2-м годам чувствительность к туберкулину снизилась, а к 3-м годам — угасла, поскольку в карточке отмечена лишь гиперемия.

Всё это доказывает, что в 4 года у ребёнка вновь развилась гиперчувствительность к туберкулину вследствие инфицирования, встречи с патогенной микобактерией, то есть произошёл вираж туберкулиновой пробы. Теперь ребёнок и его окружение подлежат дополнительному обследованию на туберкулёз с проведением флюорографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мокроты, общего клинического обследования. Ребёнку на 3 мес будет назначен изониазид, рекомендовано посещение санаторных яслей-сада для виражных детей. С родителями будет проведена разъяснительная беседа о том, что в этом детском саду нет больных туберкулёзом, что инфицированные дети не опаснее большинства взрослых на улице, в большинстве случаев положительно реагирующих на туберкулин в нашей стране. Завершая этот комментарий, заметим, что по виражу пробы Манту у ребёнка может быть выявлен больной бациллярным туберкулёзом родитель.

В США принято внутрикожное введение 5 ТЕ очищенного туберкулина PPD-S. В остальных частях света широко распространён туберкулин PPD серии RT-23, изготовленный в Дании и широко распространяемый ВОЗ. 2 ТЕ этого препарата эквивалентны 5 ТЕ PPD-S. Раствор PPD содержит средства, снижающие адсорбцию препарата на стекле и пластиковых поверхностях. Пробы с сериями вколов удобны и экономичны, но пригодны лишь для скрининговых исследований. Внутрикожное введение туберкулина и в США считают более точным и информативным. Для больного туберкулёзом характерно возникновение папулы диаметром около 17 мм.

Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко встречают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях принято рассматривать папулу с диаметром меньшим, чем 10мм, как недостоверный результат. Однако при таком подходе можно пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью организма. Разумным и практически обоснованным в США считается следующий подход.

Папула диаметром 52 мм и более -2 положительная реакция у лиц, контактирующих с больными туберкулёзом;

Папула диаметром 102 мм и более -2 в группах лиц с повышенным риском заболевания туберкулёзом;

Папула диаметром 152 мм и более -2 в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулёза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности.

Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается.

Туберкулиновая анергия — отсутствие кожной чувствительности к туберкулину. Различают положительную, активную анергию, наблюдаемую у неинфицированных М. tuberculosis людей (или у излечившихся, стерилизовавшихся по отношению к М. tuberculosis), и отрицательную, пассивную — у людей с тяжёлым прогрессирующим течением туберкулёза или больных туберкулёзом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжёлыми заболеваниями. Её встречают у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний и/или иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечают при кори, коклюше, скарлатине, малярии, вирусном гепатите, саркоидозе, микседеме, белковом голодании, приёме цитостатиков и глюкокортикоидов.

В некоторых медицинских центрах используют серии различных антигенов, вызывающих ГЗТ, в качестве контрольных тестов при туберкулиновой анергии. К сожалению, стандартизированных антигенов для этой цели не разработано, а туберкулиновая анергия может быть антиген-специфичной.

Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии.

Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) — антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA). Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза.

Массовая флюорография была и пока остаётся в России традиционным методом выявления туберкулёза. Её проводят всем гражданам 1 раз в 2 года. Ежегодному обязательному флюорографическому обследованию подлежат следующие категории:

Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных кухонь, раздаточных пунктов, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, реализации, в т.ч. занимающиеся санитарной обработкой и ремонтом инвентаря, оборудования, а также лица, имеющие непосредственный контакт с пищевыми продуктами в процессе их транспортировки на всех видах транспорта.

Работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в т.ч. обслуживающие железнодорожный автотранспорт, а также бортпроводники морского и речного транспортов.

Учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты ВУЗов перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям.

Медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорождённых, недоношенных.

Работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средних специальных учебных учреждений и др.).

Работники сезонных детских и подростковых оздоровительных учреждений (пионерских лагерей, трудовых объединений школьников и учащихся ПТУ) перед началом работы.

Работники дошкольных и детских учреждений (яслей, садов, домов ребёнка, школ-интернатов, лесных школ, детских санаториев, круглогодичных пионерских лагерей).

Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов и престарелых и других учреждений такого типа, где пациенты принимают пищу.

Работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, косметички, подсобный персонал прачечных, пунктов приёма белья, химчисток).

Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов и лечебных ванн, проводящие процедуры.

Горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц, общежитии, проводники пассажирских вагонов поездов дальнего следования.

Работники аптек и фармацевтических заводов, фабрик, занятых изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств.

Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети.

Работники животноводческих ферм и комплексов.

Лица, составляющие окружение новорождённого.

Кроме того, необходимо ежегодно обследовать лиц, страдающих сахарных диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ) и другими хроническими заболеваниями, а также пациентов, получающих гормональную терапию.

Флюорографическая картотека. Занесению во флюорографическую картотеку подлежат следующие лица:

вызванные, но не явившиеся на обследование;

направленные на дополнительное обследование;

пациенты с установленным диагнозом.

Флюорограммы, выявившие норму и отклонения, не требующие дополнительного обследования, хранят 3 года. Для ускорения описания флюорограмм применяют специальный код; его полезно знать врачу обшей практики.

Кодировка флюорограмм следующая.

3 — затенение в лёгочной ткани (неспецифическое, специфическое, среднедолевой синдром)

4 — множественные очаговые тени в лёгочной ткани (более 2-х)

5 — единичные очаговые тени в лёгочной ткани (1-2)

Размер очаговых тканей менее поперечника ребра

6 — ячеистость лёгочной ткани

7 — затенение, увеличение корней лёгких (за исключением фиброзов)

9 — ограниченный цирроз (1-2 поля)

10 — фиброз двух лёгочных полей

11 — фиброз одного лёгочного поля

12 — единичные фиброзные тяжи в лёгочной ткани

13 — выраженный фиброз корней лёгких

14 — диффузный пневмосклероз

15 — единичные тяжи в корнях лёгких

16 — изменения плевры (сращения, плевральные наслоения, обызвествления)

17 — междолевая волосяная плевра

18 — деформация диафрагмы, не связанная с патологией плевры

19 — состояние после операции

21 — изменения скелета грудной клетки (костные мозоли, синостозы, добавочные рёбра, остеофиты и т.д.)

22 — инородное тело, расположенное в лёгочной ткани

23 — обызвествления или инородное тело в мягких тканях

25 — прочие петрифицированные очаги

26 — обызвествлённый первичный комплекс

27 — крупные петрификаты в лёгочной ткани

28 — крупные петрификаты в корнях лёгких (диаметром не менее поперечника ребра)

Мелкие петрификаты в лёгочной ткани

29 — множественные петрификаты (3 и более)

30 — единичные петрификаты в лёгочной ткани (1-2)

31 — сомнительные петрификаты в лёгочной ткани

Петрификаты в корнях лёгких

32 — множественные петрификаты в корнях лёгких (3 и более)

33 — единичные петрификаты в корнях лёгких (1-2)

34 — сомнительные петрификаты в корнях лёгких

35 — сердечно-сосудистая патология

Начиная с 60-х годов, в нашей стране начало складываться ошибочное мнение о том, что туберкулёзом должны заниматься только фтизиатры, а выявлять туберкулёз можно только флюорографически. Никто словно и не заметил, что приказ Минздрава СССР от 21.07.88 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» возложил обязанность по постановке диагноза туберкулёза на врача общей лечебной сети с последующей верификацией его в ПТД. Флюорография как метод массового лучевого обследования вносит свой посильный вклад в выявление туберкулёза лёгких, но на смену тотальной флюорографии должна прийти усиленная работа с группами риска. О замене массовой флюорографии на обследования декретированных групп и групп риска говорится в приказе Минздрава РСФСР № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», вышедшем в 1991 г. Ежегодную флюорографию необходимо сохранить только в регионах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Количество действующих флюорографических установок в России остаётся высоким (в 1988 г. — 4833, а в 1996 г. — 5197).

Коротко напомним, в чём суть флюорографического обследования. Физически — это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотоплёнки получают кадры размером 7СЫ70 или 100х100 мм. Преимущества метода — высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографические установки многие годы устанавливают на полноприводные и многоосные автомобили для обследования населения в труднодоступных районах. Старые системы давали дозу облучения несколько большую, чем аппараты, применяемые для прямой обзорной рентгенографии. Сейчас выпускают флюорографические установки, дающие более низкую дозу облучения. После проявления флюорографической пленки её дважды просматривают с занесением флюорографических кодов в два разных журнала для повышения качества выявления патологии. Кодирование информации проводят для ускорения работы и последующей обработки результатов с помощью компьютера.

Рентгенография органов грудной клетки — важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КГ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод КГ лёгких получил распространение и в России. При туберкулёзе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы.

• Комплекс Гона. Первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона> вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого.

Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.

• Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого — типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн.

Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме.

Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетанием теней задних участков III2 и IV2 рёбер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации.

Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться.

Активность туберкулёзного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно.

Для дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания важно знать синдромы, типичные для определённых заболеваний (табл. 4-1).

Табл. 4-1. Рентгенологические синдромы при некоторых заболеваниях органов дыхания

Очаговая тень Очаговый туберкулёз, очаговая пневмония, опухоли, очаговый пневмосклероз Долевые и сегментарные затенения без признаков уменьшения лёгкого в объёме Пневмония, инфильтративный туберкулёз лёгких, первичный туберкулёзный комплекс в фазе инфильтрации, тромбоэмболия лёгочной артерии (инфаркт-пневмония), эозинофильный инфильтрат с признаками уменьшения лёгкого в объёме Ателектаз, как осложнение туберкулёза, следствие опухоли или стеноза бронхов, инородного тела, железисто-медиастинального синдрома, ограниченная форма цирротического туберкулёза или пневмоцирроза с признаками увеличения лёгкого в объёме Опухоли плевры и лёгких, гидроторакс, пневмония (Фридлендера) Тотальное (субтотальное) затенение лёгкого (синдром обширного затенения) Плевриты и плевральные выпоты, опухоли, стафилококковая пневмония, обтурационный бронхостеноз с ателектазом лёгкого, цирротический туберкулёз, пневмоцирроз различного генеза, диафрагмальная грыжа Синдром круглой тени Туберкулёма, опухоли, пневмония, эозинофильный инфильтрат, дисэмбриогенетические образования, осумкованный плеврит, старые паразитарные образования, заполненные кисты, аневризмы сосудов Синдром кольцевидной тени Туберкулёзная каверна, абсцесс лёгкого, пристеночная полость (плевральная, осумкованный пневмоторакс), киста, булла, бронхоэктазы, распадающийся периферический рак. стафилококковая деструкция лёгкого, релаксация купола диафрагмы, тени кишечных петель Диссеминации Диссеминированный туберкулёз лёгких, опухолевые диссеминации, пневмокониоз, гранулематозы, альвеолиты, двусторонние пневмонии, аллергические поражения лёгких, застойные явления и отёк лёгких, диссеминации неясного генеза Изменения лёгочного рисунка Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз различной этиологии, застойные явления в лёгких Изменения корней лёгких и расширение средостения Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, саркоидоз, лимфогранулематоз, прикорневая пневмония, вирусные аденопатии, центральный рак лёгкого, метастазы во внутригрудные лимфатические узлы, пневмокониоз, медиастинальный плеврит, дисэмбриогенетические образования