Временная нетрудоспособность при туберкулезе длительность

Больной туберкулезом нуждается в длительном специфическом лечении, а при некоторых обстоятельствах – в реабилитационных мероприятиях. Работающему больному на период интенсивного лечения выдается листок нетрудоспособности.

Длительность временной нетрудоспособности зависит от формы заболевания, наличия осложнений заболевания. По достижении положительных результатов лечения пациент может приступить к труду.

Существуют ситуации, когда пациент не может приступить к работе, которую он выполнял до заболевания. Например, работа в детских учреждениях (лечебных, образовательных). В таких случаях фтизиатрическая комиссия выдает рекомендации по трудоустройству пациента, либо рекомендует радикальное оперативное лечение, после которого больной может вернуться к прежней трудовой деятельности.

Существуют ситуации, когда у пациента регистрируется стойкая утрата трудоспособности (инвалидность). Порядок и условия признания лица инвалидом регламентированы нормативными документами. Проведение государственной услуги проведения медико-социальной экспертизы осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (Федеральным бюро, главными бюро, бюро).

Направление на медико-социальную экспертизу выдается лечебным учреждением, под наблюдением которого находится пациент, либо органом, осуществляющим пенсионное обеспечение.

Для предоставления государственной услуги МСЭ необходим также паспорт или другой документ, удостоверяющий личность пациента, а также заявление.

Государственная услуга МСЭ осуществляется бесплатно.

Условия признания лица инвалидом:

Инвалидность может быть установлена у гражданина при нарушении здоровья со стойким расстройством функции организма в результате заболевания, если предшествующие лечебно-реабилитационные мероприятия оказались безуспешными или недостаточными. Иными словами, проводимое врачом-фтизиатром лечение (контролируемое) не дало ожидаемого положительного эффекта.

Инвалидность может быть установлена при полной или частичной утрате гражданином способности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться или заниматься трудовой деятельностью.

Также инвалидность устанавливается при потребности в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Наличие одного из трех условий не является достаточным для признания гражданина инвалидом.

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленной стойкой утратой функций организма, возникшей в результате заболевания, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а гражданину до 18 лет – категория «ребенок-инвалид».

При отказе лечебного учреждения, где наблюдается пациент, в выдаче направления на медико-социальную экспертизу, он может обратиться самостоятельно. При этом бюро медико-социальной экспертизы определяет перечень необходимых исследований, которые пациент должен пройти для проведения экспертизы.

В результате предоставления государственной услуги установления стойкой нетрудоспособности учреждением (бюро) выдается справка, подтверждающая факт установления инвалидности и индивидуальная программа реабилитации инвалида, а также выписка из акта освидетельствования в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение инвалида.

Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в два года, инвалидов II и III групп – один раз в год, детей-инвалидов – в течение срока, на который установлена категория «ребенок-инвалид». Переосвидетельствование может осуществляться заблаговременно, но не более, чем за два месяца до истечения указанного срока инвалидности. Переосвидетельствование ранее установленного срока может быть проведено при наличии изменений в состоянии здоровья по его заявлению или по направлению лечебного учреждения, осуществляющего наблюдение пациента.

При отказе в установлении инвалидности также выдается справка о результатах МСЭ.

источник

По существующему положению рабочие и служащие, временно утратившие трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, направляются во ВТЭК не позднее 10 мес со дня наступления нетрудоспособности. Если по заключению ВТЭК нет оснований считать направленного больного инвалидом, но он продолжает быть временно нетрудоспособным, больничный лист может быть продлен на общих основаниях.

Длительное признание больного туберкулезом временно нетрудоспособным оправдано только в том случае, если заболевание отличается благоприятным клиническим и трудовым прогнозом и когда можно рассчитывать, что в результате длительного лечения удастся восстановить трудоспособность больного. Однако при тех формах туберкулеза, которые отличаются неблагоприятным прогнозом, если нет шансов на восстановление (даже частичное) трудоспособности, больного следует направить во ВТЭК для установления инвалидности. Вместе с тем у заболевших доброкачественной формой туберкулеза при правильном лечении обычно быстро исчезает интоксикация, инфильтративные изменения рассасываются или уплотняются, наступает компенсация процесса, полностью восстанавливается трудоспособность; в этих случаях надобность в длительном пребывании больного на больничном листе отпадает.

За рабочими и служащими, временно утратившими трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, сохраняется место работы или занимаемая должность до 12 мес. Сохранение места работы является важным условием для организации длительного лечения и профилактики инвалидности больных туберкулезом.

ОЧАГОВЫЕ И ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ФОРМЫ. Трудоспособность больных очаговыми и инфильтративными формами зависит от фазы и компенсации процесса и от эффективности лечения. В фазе инфильтрации они признаются временно нетрудоспособными в связи с необходимостью стационарного лечения. Если в результате успешного лечения процесс переходит в фазу рассасывания или уплотнения, то в зависимости от условий и характера работы больной становится полностью или ограниченно трудоспособным.

Инфильтративная вспышка, сопровождающаяся распадом легочной ткани, требует более длительного лечения. Вначале больной признается временно нетрудоспособным, в дальнейшем экспертное решение зависит от эффективности лечения; трудоспособность обычно восстанавливается полностью, если каверна закрывается и процесс вступает в фазу рассасывания и уплотнения. Если же после окончания длительного курса лечения компенсация процесса остается неустойчивой или же появляются стойкие функциональные нарушения, больного иногда приходится принижать ограниченно трудоспособную (инвалидом III группы).

ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ. В острой или подострой фазе диссеминированного туберкулеза легких больной признается временно нетрудоспособным в связи с необходимостью длительного лечения в условиях стационара. В результате лечения в большинстве случаев происходит рассасывание или уплотнение свежих очагов, исчезает интоксикация и восстанавливается трудоспособность (полностью или частично). В более редких случаях заболевание, несмотря на лечение в течение 10—12 мес, прогрессирует, трудовой прогноз становится сомнительным и ВТЭК признает больного нетрудоспособным (инвалидом II группы).

Клинический и трудовой прогноз больных хроническим диссеми-нированным туберкулезом зависит от ряда факторов:

1) распространенности процесса;
2) размеров очагов;
3) склонности к обострениям;
4) развития эмфиземы;
5) наличия цирроза и его размеров;
6) появления внелегочных метастазов;
7) эффективности лечения;
8) условий труда и быта.

При обострении хронического диссеминированного процесса больной признается временно нетрудоспособным. Но при частых обострениях, если они продолжительны и сопровождаются распадом и обсеменением, нередко приходится переводить больного на инвалидность II группы. Иногда нет выраженной вспышки, но наблюдается неустойчивость компенсации (утомляемость, похудание, раздражительность). Таким больным противопоказано значительное нервно-психическое напряжение, инсоляция, работа на холоде. Этим больным может быть показан переход на сокращенный рабочий день или другие ограничения в труде, в связи с чем они могут признаваться ограниченно трудоспособными.

Среди больных диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада следует различать две группы:

1) свежие деструктивные формы (фаза инфильтрации и распада), носители которых признаются временно нетрудоспособными на продолжительные сроки для лечения. Однако часть больных с относительно свежими процессами отличается вследствие отягощающих причин (прогрессирующее течение, неэффективность лечения, внелегочные локализации, сопутствующие заболевания) неясным трудовым прогнозом; если через 3— 4 мес пребывания на больничном листе не наступает поворота к излечению, их следует признавать стойко нетрудоспособными;
2) хронические деструктивные формы, если очаги распада уже имеют давность 1—1,5 года и процесс приобретает клиническое сходство с фиброзно-кавернозным туберкулезом. При этом типе течения экспертные решения, как и при фиброзно-кавернозном туберкулезе (см. ниже), могут варьировать.

Если диссеминированный процесс перешел в фазу длительного затихания (фаза уплотнения) и не сопровождается явлениями интоксикации и выраженными функциональными нарушениями, больных следует признавать трудоспособными в рекомендуемых профессиях и при показанных условиях труда. Если в связи с профессиональным фактором возникает необходимость значительных изменений условий труда и объема производственной деятельности, больного следует признавать ограниченно трудоспособным.

ХРОНИЧЕСКИИ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Эта форма туберкулеза легких отличается большим разнообразием симптоматологии, течения и прогноза. С точки зрения экспертизы целесообразно выделйть Несколько подгрупп фиброзно-каверйбзйбгб туберкулеза.

К первой подгруппе относятся больные с неблагоприятным прогнозом, у которых обширные анатомические поражения сочетаются с глубокими функциональными нарушениями и тяжелыми осложнениями (например, с амилоидозом внутренних органов, резко выраженной степенью легочпо-сердечной недостаточности и пр.). В таких случаях неблагоприятный прогноз нередко обусловлен невозможностью применения эффективных методов лечения, например вследствие лекарственной устойчивости или противопоказаний к хирургическому вмешательству. Эти больные совершенно нетрудоспособны и обычно нуждаются в постороннем уходе (инвалиды I или II группы).

Ко второй подгруппе мы относим больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых наблюдаются частые и длительные обострения или значительные функциональные нарушения. При этом больной, не будучи в состоянии выполнять систематическую профессиональную работу, справляется в периоды, свободные от вспышек, с бытовой нагрузкой. К ним же относятся больные, нуждающиеся в длительном стационарном лечении в связи с необходимостью большого хирургического вмешательства. Они не нуждаются в постороннем уходе, но являются нетрудоспособными (инвалиды II группы).

К третьей подгруппе принадлежат больные, у которых, несмотря на деструктивный характер процесса, не отмечается частых или длительных вспышек, но наблюдается недостаточность компенсации или выраженная дыхательная недостаточность. Быстрая утомляемость и необходимость частых перерывов в работе лишают их возможности систематически трудиться в обычных условиях производства. Нередко удается приобщить их к работе на дому или в спеццехе для больных туберкулезом. Они признаются инвалидами II группы с соответствующей трудовой рекомендацией («может работать в специально созданных условиях»).

В отдельных случаях они могут быть трудоустроены на производстве в благоприятных и облегченных условиях, а работники умственного труда при значительных ограничениях (например, с сокращенным рабочим днем) могут продолжать работу в своей профессии; эти больные ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы).

К четвертой подгруппе относятся больные с более ограниченным распространением процесса, без склонности к обострениям, без резко выраженных функциональных нарушений. Нередко эти больные успешно справляются с работой и при наличии благоприятных условий труда являются полностью трудоспособными. Но иногда их переводят из противопоказанных профессий и, если при переводе происходит снижение объема производственной деятельности, они признаются инвалидами III группы.

К пятой подгруппе мы причисляем больных с процессами, при которых характерные для каверны явления отсутствуют, микобактерии туберкулеза не обнаруживаются, наличие полости устанавливается лишь рентгенологически, обычно только на томограмме, — это так называемые санированные каверны. Носители подобной полости, как правило, практически здоровы и трудоспособны. Но если возникает необходимость перевода с противопоказанной профессии со снижением квалификации или объема работы, их признают инвалидами III группы.

ЦИРРОЗ ЛЕГКИХ. При ограниченном циррозе, который не сопровождается явлениями дыхательной недостаточности, больные сохраняют трудоспособность, что особенно часто наблюдается у работников умственного труда. При распространенном циррозе больные страдают одышкой и другими симптомами дыхательной недостаточности, вследствие чего они не в силах справляться со значительным физическим напряжением; поэтому их нередко приходится переводить на более легкую работу и признавать инвалидами III группы.

ТУБЕРКУЛОМЫ. При закрытой туберкуломе, т. е. при наличии инкапсулированного казеозного легочного очага, который не имеет сообщения с бронхом и не сопровождается клиническими симптомами, больной, как правило, трудоспособен. Но если наблюдаются явления неустойчивой компенсации, а больной работает во вредной профессии, то иногда возникает необходимость перевода на другую работу, что может повлечь признание больного ограниченно трудоспособным. При распаде туберкуломы следует руководствоваться теми же принципами экспертизы, как и при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

ПЛЕВРИТЫ. При появлении сухого плеврита, сопровождающегося повышением температуры и болями в груди, больной признается временно нетрудоспособным на относительно короткий срок — до исчезновения острых явлений. Если обострения сухого плеврита часто повторяются, а больной работает в холодном или сыром помещении, то рекомендуется перевод на другую работу. Работников сельского хозяйства, страдающих рецидивирующим плевритом, следует переводить с работы в полевой бригаде, где временами приходится работать при резком ветре и в сырую погоду. У некоторых больных боли носят длительный характер и могут усиливаться при работе, например у маляра; при переводе на другую работу иногда возникает необходимость в признании больного инвалидом III группы.

Больной экссудативным плевритом освобождается от работы до полного рассасывания выпота и исчезновения всех явлений активности процесса. Период временной нетрудоспособности при экссудатив-ных плевритах туберкулезной этиологии обычно составляет 3—4 мес, в отдельных случаях он может быть и более продолжительным.

Больного гнойным плевритом туберкулезного происхождения следует вначале признать временно нетрудоспособным (обычно на 3—6 мес). В случае неэффективности антибактериальной терапии возникает вопрос о хирургическом вмешательстве (торакопластика, плеврэктомия). Если же оперативное лечение почему-либо невозможно (например, вследствие противопоказаний или отказа больного) или при наличии тяжелых осложнений (свищи, амилоидоз внутренних органов), больного признают инвалидом II группы.

Больного после резекции целого легкого, доли или сегмента следует вначале признать временно нетрудоспособным в течение 4— 6 мес; за этот срок выявляется клинический и трудовой прогноз оперированного. В дальнейшем при установлении трудоспособности следует учитывать размер операции, возраст больного, его профессию и клиническую форму процесса, по поводу которой он подвергся операции. Так, например, если больному в молодом возрасте была произведена сегментарная резекция по поводу туберкуломы и операция прошла без осложнений, то после периода временной нетрудоспособности (4—6 мес) оперйровакный обычно вбзврйщаетсй к своей профессии, если она не относится к числу противопоказанных; в таких случаях нет оснований переводить больного на инвалидность.

При наличии противопоказанных условий труда перенесшие резекцию легкого после окончания периода временной нетрудоспособности в связи с необходимостью облегчения условий работы признаются инвалидами III группы, а в случае развития затяжных послеоперационных осложнений (эмпиемы, бронхо-пульмональные свищи), препятствующих работе в обычных производственных условиях, — инвалидами II группы; многие из последних через год приобретают полную трудоспособность.

После лобэктомии больные сначала признаются временно нетрудоспособными, а затем в зависимости от наличия осложнений или функциональных нарушений их признают трудоспособными или же инвалидами III группы. Если же наблюдается медленное развитие компенсаторных процессов или длительные послеоперационные осложнения, то иногда приходится устанавливать II группу инвалидности. При очередном переосвидетельствовании (через год) они обычно уже признаются трудоспособными, если нет выраженных явлений дыхательной недостаточности или противопоказанных условий труда.

Больные, перенесшие удаление целого легкого или двустороннюю резекцию, обычно являются нетрудоспособными, а иногда нуждаются в постоянном постороннем уходе и признаются инвалидами II или I группы. Вопрос о возможности возвращения к труду решается в дальнейшем в зависимости от профессии и степени дыхательной недостаточности. Через 1—2—3 года после пульмонэктомии многие больные приступают к работе, но в связи с функциональными нарушениями они, как правило, нуждаются в значительных ограничениях и признаются инвалидами III группы (без указания срока переосвидетельствования) .

После эффективной торакопластики больного следует считать временно нетрудоспособным в течение 10—12 мес. После этого срок восстановления трудоспособности зависит от размера операции (числа резецированных ребер), степени деформации грудной клетки, развития функциональных нарушений дыхания и кровообращения и профессии больного. Работники умственного или легкого физического труда обычно возвращаются к своей профессии, приобретая полную трудоспособность. Лица, занимающиеся физическим трудом, обычно не в силах выполнять работу, связанную со значительным напряжением, и нередко признаются инвалидами III группы, так как возникает необходимость перевода на работу со снижением объема трудовой деятельности, например с сокращенным рабочим днем. При неэффективности операции или при развитии тяжелой степени дыхательной недостаточности больного обычно приходится переводить на инвалидность II группы. Согласно инструкции по определению групп инвалидности, больные, у которых полностью удалено не менее 5 ребер, при наличии явлений дыхательной недостаточности признаются инвалидами III группы без указания срока переосвидетельствования.

Установление связи заболевания с профессиональными факторами имеет значение при определении как временной, так и стойкой нетрудоспособности, так как при этом пострадавший получает более высокую оплату больничного листа и повышенную пенсию.

У больного туберкулезом заболевание признается профессиональным в следующих случаях:

1) при сочетании пылевого заболевания легких с легочным туберкулезом (кониотуберкулез, силикотуберкулез);
2) медицинского персонала противотуберкулезных учреждений, систематически соприкасающихся с заразными больными;
3) у ветеринарных работников, систематически соприкасающихся с заразными, пораженными туберкулезом животными.

Больному силикотуберкулезом противопоказаны работы, связанные с воздействием пыли, промышленных ядов, неблагоприятными метеорологическими условиями, значительным физическим или нервно-психическим напряжением. Поэтому при комбинации антракоза или силикоза с активным туберкулезом легких больного переводят на другую, не противопоказанную работу, что обычно влечет за собой снижение квалификации и является показанием к признанию его инвалидом III группы.

Для признания туберкулеза у медицинского работника профессиональным заболеванием необходимы два условия:

1) систематический характер контакта с больными открытой формой туберкулеза (например, при работе в противотуберкулезном учреждении);
2) отсутствие заболевания туберкулезом до поступления на работу в противотуберкулезное учреждение.

Начало заболевания или обострение процесса при туберкулезе легких может быть связано с производственной травмой (ушиб грудной клетки или другой несчастный случай на производстве), если туберкулезный процесс выявляется вскоре после травмы. Больной, признанный инвалидом в связи с трудовым увечьем, получает повышенную пенсию.

КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Определение трудоспособности больных костно-суставным туберкулезом зависит от фазы заболевания. Принято различать три фазы — преартритическую, артритическую и постартритическую. В преартритической и артритической фазах больной нетрудоспособен в условиях производства, а иногда нуждается в постороннем уходе и признается инвалидом II или I группы.

Трудоспособность больного в постартритической фазе зависит от локализации процесса, наличия остаточных явлений (болей, понижения тонуса мышц, ограничения движений, деформации), функциональных нарушений и степени их компенсации, а также от общего состояния.

Деформации, которые представляют собой следствие неполноценного лечения, чаще развиваются у лиц, заболевших туберкулезом в детском возрасте, из-за нарушения роста костной ткани. Иногда при этом наблюдаются вторичные изменения в соседних органах. При туберкулезе грудного отдела позвоночника иногда образуется большой кифоз, который вызывает развитие компенсаторного лордоза, вследствие чего образуются деформация грудной клетки и смещение внутренних органов. Значительные деформации обычно сопровождаются функциональными нарушениями и снижением трудоспособности.

При вынесении трудовой рекомендации больному костно-суставным туберкулезом следует учитывать положение тела при работе. Противопоказано длительное нахождение в вынужденной позе, а также поднимание и переноска тяжестей.

Заслуживает внимания установление причины инвалидности у этих больных. Нередко они связывают возникновение заболевания с травмой, в том числе и с производственной, и ставят вопрос о признании инвалидности как трудового увечья. В действительности же травма обычно играет роль лишь провоцирующего момента. Связь заболевания с производственной травмой следует признать только в том случае, если влияние производственной травмы на активацию латентного костного очага, приводящую к снижению или потере трудоспособности, является достаточно убедительным.

Если больной костно-суставным туберкулезом, начало которого относится к детскому возрасту, признается инвалидом после достижения совершеннолетия, причиной инвалидности является заболевание с детства.

Первое место среди локализаций костно-суставного туберкулеза как по частоте, так и по тяжести течения и влиянию на трудоспособность является спондилит. В активной фазе больной спондилитом нетрудоспособен и обычно нуждается в постороннем уходе и надзоре; его следует признать инвалидом I группы даже при нахождении в лечебном учреждении.

Трудоспособность больных туберкулезным спондилитом зависит и от локализации. Поражение двух первых шейных позвонков вызывает иногда тяжелую клиническую картину с парезом- верхних и нижних конечностей. При затихании такого процесса, сопровождавшегося значительной деструкцией, наблюдается укорочение шейного отдела позвоночника со смещением головы кпереди, нарушением движений (сгибание и вращение головы), что ведет к значительному снижению трудоспособности. Поражение нижних позвонков шейного отдела более редко вызывает деформацию, но при обширном процессе или образовании свищей оно часто приводит к укорочению шеи и развитию кифоза со смещением головы кпереди. В стадии затихания ограничение функции позвоночника бывает незначительным и мало нарушает трудоспособность больного, который может работать как в положении стоя, так и в положении сидя при отсутствии сотрясения тела и необходимости частого вращения головы.

Заболевание грудного отдела позвоночника часто осложняется пахименингитом, что иногда приводит к стойкому спастическому параличу конечностей и значительному нарушению трудоспособности. В дальнейшем иногда развивается деформация, размер которой зависит от количества пораженных позвонков и степени их деструкции. Резко выраженная деформация позвоночника сопровождается нарушением функции органов грудной клетки, развитием шейного и поясничного лордоза и напряжением длинных мышц спины. В положении сидя напряжение мышц уменьшается и больные могут работать, но при длительном сидении давление стесненных лордозом органов брюшной полости на диафрагму вызывает одышку. Им рекомендуются профессии, не требующие значительных мышечных усилий, работа в сидячем положении с возможностью изменения рабочей позы.

При поражении нижнегрудного или грудо-поясничного отделов позвоночника (особенно при наличии значительной деформации) работа в длительно вынужденной позе противопоказана, положение тела должно меняться в процессе работы. При локализации процесса в поясничном отделе больные предпочитают работать стоя, но обычно они не в состоянии выполнять значительную физическую нагрузку.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОКСИТ. В преартритической фазе больного следует признать временно нетрудоспособным. Своевременно начатое лечение часто приводит к затиханию процесса и восстановлению трудоспособности; это особенно часто наблюдается в результате оперативного вмешательства, которое сокращает сроки лечения. Но иногда течение процесса затягивается, больной нуждается в поко.е и постороннем уходе более продолжительное время, в связи с чем его признают инвалидом I или II группы.

При переходе коксита в артритическую фазу появляются боли, инфильтрация пораженного сустава, перемежающаяся хромота, нередко также общая интоксикация. В зависимости от характера процесса и применяемого лечения эта фаза длится 6—18 мес. После затихания обычно остаются внутрисуставные изменения с нарушением функции сустава и болями, которые постоянно или периодически лишают больных возможности свободно пользоваться конечностью. В артритической фазе больные, как правило, нетрудоспособны и нередко нуждаются в уходе.

В постартритической фазе трудоспособность больного кокситом зависит от имеющихся анатомических изменений и функциональных нарушений. Иногда в тазо-бедренном суставе развиваются явления остартроза или другие признаки резко выраженной деформации, которые вызывают необходимость хирургического вмешательства (резекция сустава или внесуставной артроз). При этом образуется анкилоз, который иногда затрудняет передвижение больного и может вызвать стойкое ограничение трудоспособности. При наличии резко выраженной контрактуры или анкилоза тазо-бедренного сустава больные признаются, независимо от выполняемой работы, инвалидами III группы.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ГОНИТ. При гоните вначале отмечаются нерезко выраженные боли и непостоянная хромота. С целью разгрузки пораженной конечности больного признают временно нетрудоспособным и назначают соответствующее лечение.

Для артритической фазы характерны боли и припухлость сустава, затрудняющие передвижение больного, обычно наблюдается также общая интоксикация. Все это вместе взятое при затяжном течении дает основание для признания больного инвалидом I или II группы.

В результате лечения симптомы острого воспаления сустава постепенно исчезают и появляются клинико-рентгенологические признаки репарации костной ткани, в связи с чем приходится решать вопрос о восстановлении трудоспособности больного. При этом следует учитывать наличие остаточных явлений и вторичных нарушений функции (деформация, укорочение конечности, атрофия мышц и т. д.), которые могут обусловить стойкое ограничение трудоспособности. Если больной приступает к работе после длительного перерыва, следует создать ему облегченные условия труда (например, на дому или вблизи местожительства), а в дальнейшем после стойкого развития компенсаторных приспособлений перевести в обычные условия производства. Если в результате резекции пораженного туберкулезом коленного сустава образуется значительное укорочение (свыше 7 см), которое не удается полностью корригировать при помощи ортопедической обуви, больного признают на основании анатомического дефекта инвалидом III группы.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. При туберкулезе плечевого, локтевого или луче-запястиого сустава в активной фазе больные, как правило, нетрудоспособны. По в отдельных случаях при благоприятном течении, отсутствовали интоксикации, хорошем общем состоянии больной приспособляется к работе одной рукой и его признают ограниченно трудоспособным. После затихания процесса вопрос о трудоспособности решается на основании наличия и характера функциональных нарушений, мышечной силы конечности, ее положения (функционально выгодного или прочного). Но даже при хорошем сохранении подвижности сустава тяжелая физическая работа, в особенности подъем и переноска тяжестей, противопоказана.

ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. Туберкулез почек. При обнаружении активного туберкулеза одной или обеих почек больных следует в течение 4—8 мес признавать временно нетрудоспособными. Обычно указанный срок достаточен для достижения лечебного эффекта и больные возвращаются к профессиональному труду, не становясь инвалидами и продолжая лечение в амбулаторных условиях.

При клинически затихшем или излеченном туберкулезе почек для определения трудоспособности особенное значение имеет оценка степени оставшихся функциональных нарушений (наличие почечной недостаточности). С экспертных позиций рекомендуется различать 3 степени почечной недостаточности. Первая степень определяется нарушением проницаемости клубочковой мембраны (появление в моче блека, эритроцитов или цилиндров); способности почки к разведению и концентрации мочи существенно не нарушена, остаточный азот крови соответствует норме; иногда наблюдаетс’я небольшое повышение артериального давления. Вторая степень почечной недостаточности характеризуется снижением способности почек к разведению и концентрации мочи; максимальный удельный вес обычно ниже 1020; артериальное давление нередко повышено; иногда наблюдаются стойкие, нерезко выраженные отеки. При третьей степени недостаточности почка почти полностью теряет способность концентрации и разведения мочи; при пробе на сухоядение максимальный удельный вес мочи не превышает 1013; имеется повышение остаточного азота крови; артериальное давление значительно повышено, определяются изменения глазного дна по типу ангиоспастического ретинита.

При затихшем или клинически излеченном туберкулезе почек, даже при отсутствии функциональных нарушений или при наличии почечной недостаточности первой степени, следует считать противопоказанной работу со значительным физическим напряжением, в неблагоприятных метеорологических условиях или при воздействии токсических веществ. Этим больным рекомендуется переход на другую работу с профессией литейщика, газосварщика, шахтера, грузчика и т. д. Если перевод на другую работу приводит к снижению квалификации или объема производственной деятельности, эти больные признаются инвалидами III группы.

Больным с почечной недостаточностью второй степени, кроме указанных неблагоприятных условий труда, противопоказан труд даже с умеренным физическим напряжением, что иногда приводит к инвалидности II группы. При почечной недостаточности третьей степени больные нетрудоспособны, а иногда нуждаются в постоянном постороннем уходе (инвалидность II, а иногда I группы). При далеко зашедшем или прогрессирующем туберкулезе почек, особенно в случае недостаточной эффективности антибактериальной терапии, больные, как правило, нетрудоспособны (инвалиды II группы).

Определение трудоспособности больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу туберкулеза одной или обеих почек, проводится с учетом характера проведенной операции, состояния оставшейся части оперированной почки и другой почки, а также мочевого пузыря. После нефрэктомии оперированные должны рассматриваться как больные с условно активным туберкулезным процессом в течение 3 лет клинического благополучия после операции. После частичной резекции почки или кавернотомии срок условной активности удлиняется до 5 лет клинического благополучия после операции (отсутствие жалоб, нормализация мочи и почечной функции, отрицательные данные посева мочи на микобактерии туберкулеза). Указанные сроки условной активности процесса после операции должны учитываться экспертами в целях устранения упомянутых выше противопоказанных производственных факторов. В тех случаях, когда такое ограничение приводит к снижению квалификации или объему производственной деятельности, следует признавать больного инвалидом III группы на время переобучения или впредь до рационального трудоустройства.

Большинство лиц с одной почкой, которым много лет назад была произведена нефрэктомия, являются практически здоровыми. Трудоспособность их определяется в зависимости от функционального состояния единственной почки и профессии. Больным заболеванием единственной почки показана работа лишь с незначительным физическим напряжением, что обычно приводит к признанию их инвалидами III группы. Но при наличии прогрессирования процесса или выраженной почечной недостаточности всякий труд в производственных условиях им противопоказан (инвалидность II или 1 группы).

Туберкулез мочевого пузыря. В экспертной практике наиболее часто встречаются три формы туберкулеза мочевого пузыря:

1) туберкулез мочевого пузыря, сопровождающий активный туберкулез почек;
2) остаточные явления туберкулеза мочевого пузыря после нефрэктомии, частичной резекции почек или кавернотомии;
3) микро-цистис, развившийся в результате перенесенного туберкулеза мочевого пузыря (емкость последнего менее 100 мл).

При туберкулезе мочевого пузыря, сочетающемся с активным туберкулезом почек, решающим для экспертного решения является характер течения туберкулеза почек.

Активный туберкулез мочевого пузыря после операции на почке обычно хорошо поддается консервативному лечению. В период лечения допускается работа лишь с незначительным физическим напряжением с исключением условий труда, противопоказанных для почечных больных. Такие больные в зависимости от условий работы признаются иногда инвалидами III группы.

При микроцистисе без поражения почек основным препятствием к выполнению профессионального труда может явиться необходимость отлучаться от работы в связи с учащенным мочеиспусканием. Эти больные не могут выполнять работу кондуктора, кассира, телефонистки и т. п. Если у больного микроцистис осложнился пузыр-но-мочеточниковым рефлюксом и вторичным гидронефрозом, ему всякий труд в производственных условиях противопоказан (инвалидность II группы).

ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Больные туберкулезом яичек и их придатков являются во время острой фазы заболевания временно нетрудоспособными. В дальнейшем они й большинстве случаев приступают к работе, продолжая лечение в амбулаторных условиях. Им противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой, неблагоприятными метеорологическими условиями. При наличии открытых свищей они считаются бацилловыделителями и по эпидемиологическим показаниям подлежат переводу на допустимую работу.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ. Заболевших туберкулезным менингитом следует, как правило, признавать временно нетрудоспособными в течение всего периода пребывания в стационаре. После выписки из стационара больного в большинстве случаев признают инвалидом II групы в связи с необходимостью соблюдения строгого режима и неясностью клинического прогноза (в течение года). При особенно тяжелом или хроническом течении менингита с резко выраженными нарушениями нервной системы или при прогрессирующем процессе в легких или других органах больным определяется I группа инвалидности. В ближайшие годы после перенесенного менингита больному противопоказаны работы, требующие большого физического напряжения и повышенной выносливости; их следует направлять на работу небольшой интенсивности, в благоприятных метеорологических условиях. В связи с повышенной утомляемостью и часто наблюдавшимися сосудисто-вегетативными и вестибулярными нарушениями противопоказаны работы на конвейере, водительские профессии, штамповочные работы. Больному, перенесшему туберкулезный менингит, при включении в трудовую деятельность рекомендуется работа с сокращенным рабочим днем (инвалидность III группы).

Вольные туберкулезом должны освобождаться (по решению ВКК, медико-санитарной части или диспансера) от сверхурочных работ и дополнительных нагрузок, командировок и разъездов, дежурств и работы в ночной смене. Во многих случаях большую роль играет освобождение больного туберкулезом от физически трудных операций, подъема тяжестей, от обработки крупных деталей (перевод на обработку мелких деталей). Деревообделочники должны освобождаться от ручной распилки досок и брусьев, водители — от работы на грузовой машине (перевод на легковую). Если в подобных облегчениях нуждается высококвалифицированный рабочий, то физически трудные для него операции выполняются подсобными рабочими.

Улучшение условий труда может быть достигнуто изменением характера сырья; например, в текстильном производстве целесообразно предоставлять больным туберкулезом работу с такими сортами пряжи и тканей, при обработке которых не выделяется значительное количество пыли. Физическое напряжение может быть значительно уменьшено за счет механизации, а при ручной работе — также путем перевода больного на обработку менее твердого и менее толстого материала (доски, картон, жесть).

Большую роль играет улучшение санитарно-гигиенических условий: удачная перемена рабочего места может избавить больного от ряда неблагоприятных моментов (высокая температура, сырость, сквозняк, соседство с горячим, пыльным, шумным цехом).

Больным с неустойчивой компенсацией, для перенесших обострение, для выписанных из больницы или санатория, для приступающих к работе после длительного перерыва (например, после хирургического вмешательства) иногда показан перевод на сокращенный рабочий день. Если такой перевод необходим на длительный срок, больной направляется на ВТЭК, которая в таком случае признает больного инвалидом III группы. Имеется также возможность временного перевода больного туберкулезом на сокращенный рабочий день или на работу в облегченных условиях без снижения заработка.

В инструкции о трудоустройстве больных туберкулезом сказано (п. 2): «Рабочие и служащие. перенесшие недавно обострение туберкулезного процесса, подлежат переводу администрацией предприятия в облегченные условия труда по прежней профессии или на другую более легкую работу с доплатой разницы в заработке (в случае его понижения) за счет социального страхования, согласно ст. 57 положения о пособиях по временной нетрудоспособности, но не свыше 2 мес».

Противопоказанные профессии. На течение туберкулеза неблагоприятное влияние оказывает вдыхание пыли, вредных газов и паров (крепких кислот, щелочей, хлора и т. д.). Профессии, связанные с выделением металлической или минеральной пыли, противопоказаны в связи с опасностью развития пылевых заболеваний легких (сили-котуберкулез). Значительное содержание в воздухе других видов производственной пыли (например, органической — текстильной, табачной и пр.) может вызвать развитие воспалительных заболеваний дыхательных путей и этим осложнить течение туберкулезного процесса. Работа в условиях облучения и высокой температуры (в горячих цехах), помимо общего неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую и нервную систему, может вызвать у легочного больного одышку, кровохарканье и обострение процесса. Не показана для больного туберкулезом и подземная работа, связанная со значительным физическим напряжением, воздействием повышенной влажности, вдыханием пыли, и нередко с вынужденной позой или отсутствием естественного освещения.

Следует также избегать работы со значительным нервно-психическим напряжением, которое вызывается быстрым темпом работы, степенью ответственности и т. д. Для больного туберкулезом более показана медленная, спокойная сидячая работа (чертежник, лаборант, регистратор и т. д.).

Если больной работает в противопоказанных ему гигиенических условиях, а улучшение санитарных условий труда оказывается неосуществимым, то возникает вопрос о переводе больного на другую работу. Особенно удачным является такой перевод, который не ведет к снижению квалификации и заработка. Например, опытного и квалифицированного рабочего, заболевшего туберкулезом, нередко удается перевести на должность мвстера, бригадира, инструктора, нормировщика.

При освобождении больного от работы по эпидемиологическим соображениям в связи с опасностью заражения здоровых людей в условиях профессиональной деятельности необходимо позаботиться о его лечении и трудоустройстве. Лечение и оформление больничного листа обеспечиваются противотуберкулезным диспансером. Последний оказывает больному содействие в устройстве на работу через хозяйственные и профессиональные организации, а если больной признан инвалидом — через органы социального обеспечения. При переводе квалифицированного работника, заболевшего туберкулезом, на другую работу иногда происходит сокращение объема его производственной деятельности или снижение квалификации и заработка; в этих случаях больной направляется на ВТЭК, которая признает его инвалидом III группы.

Мероприятия по трудоустройству больных туберкулезом должны проводиться возможно раньше. Уже при первом обнаружении активного туберкулеза диспансерный врач, составляя план лечебно-профилактического обслуживания больного, должен поставить вопрос о том, соответствуют ли профессия и условия труда больного его состоянию здоровья и имеются ли показания к изменению этих условий. И в ходе дальнейшего наблюдения врач не должен проходить мимо этого вопроса, учитывая клинический характер и особенности течения процесса, степень устойчивости компенсации, частоту и длительность обострений, наличие явлений интоксикации и функциональных расстройств, эффективность применявшихся методов лечения. Наиболее важное значение имеет трудоустройство в следующих случаях:

а) если впервые обнаружена открытая форма процесса;
б) при наличии частых обострений и неустойчивой компенсации;
в) после перенесенной операции на грудной клетке;
г) после возвращения больного из больницы или санатория;
д) если речь идет о больном молодого возраста.

Переквалификация. Если больной работает в противопоказанной ему профессии, то следует ставить вопрос о ее перемене, а иногда приходится обучать его новой профессии, более соответствующей состоянию его здоровья. В переобучении обычно нуждаются следующие категории больных туберкулезом:

1) выполняющие противопоказанные работы, например литейщики, формовщики и другие рабочие горячих цехов; работающие в профессиях, связанных с вдыханием пыли (шлифовщики и др.) или вредных газов и паров (например, в химической промышленности), в неблагоприятных метеорологических условиях (кочегары) или под землей (шахтеры) и т. д.;
2) подлежащие переводу на другую работу по эпидемиологическим показаниям (работники детских учреждений, пищевых предприятий и т. д.);
3) занятые тяжелым физическим трудом (грузчики, разнорабочие и т. п.).

Профессиональному обучению подлежат также больные туберкулезом молодые люди, не успевшие вследствие болезни окончить обучение в техникуме или школе, а также демобилизуемые в связи с заболеванием туберкулезом военнослужащие, не обладающие профессиональными навыками, соответствующими работе в гражданских учреждениях.

При отборе больного для переобучения следует принимать во внимание клиническую форму и фазу процесса, возраст, общее состояние больного, а также установку больного и его интересы. Переобучение показано больным с благоприятным прогнозом, с тенденцией к устойчивой компенсации процесса, при отсутствии резко выраженных функциональных нарушений. Нецелесообразно направлять на переквалификацию больных старше 45—50 лет; в этих случаях рекомендуется переключение на профессию, близкую к прежней, не требующей приобретения новых производственных навыков.

Круг показанных больному туберкулезом работ довольно значителен. Для них подходят некоторые профессии умственного труда, при которых возможна работа в кабинетных условиях (статистик, чертежник, нормировщик, бухгалтер, счетовод, секретарь и п.). Показана также работа по сборке и ремонту аппаратуры, швейных и пишущих машин, телевизоров, музыкальных инструментов; профессия радиотехника, часовщика, слесаря точной механики, токаря по

Дереву, переплетчика, швей-мотористки, столяра (лучше по Изготовлению мелких изделий) и т. п.

Наилучшим образом переобучение обеспечивается путем организации профессионально-технической школы для больных туберкулезом в системе социального обеспечения. Школа такого типа была учреждена в г. Иванове; она включала в себя радиотехникум с 4-годичным сроком обучения и школу для швей-мастериц высокой квалификации с 3-годичным сроком обучения. В Москве при городском отделе социального обеспечения в течение ряда лет существовала школа садоводов для больных туберкулезом. Хорошими формами организации являются также индивидуальное ученичество и курсы на производстве.

В инструкции по трудоустройству больных туберкулезом рабочих и служащих имеется указание (п. 6 и 7) о том, что рабочие и служащие, которые подлежат переводу на другую работу, но не могут быть переведены на эту работу на данном предприятии, направляются ВТЭК на курсы по переквалификации. ВТЭК может на время пребывания больного на курсах признать его инвалидом ill группы.

Трудоустройство инвалидов. Для тех инвалидов, которые по состоянию здоровья не могут работать в обычных условиях производства, создаются особые условия работы, например специальные цехи или работа на дому. Специальные цехи для больных туберкулезом существуют в системе местной промышленности. В этих цехах установлен облегченный режим труда — 6-часовой рабочий день, а также перерывы 10—15 мин через каждые 2 ч; здесь проводятся только такие работы, которые лишены вредностей и значительного физического или нервно-психического напряжения. Чаще всего это швейное, картонажно-переплетное, чемоданное, деревообделочное производство, мелкая сборка, штамповка и т. д. Особое внимание обращается на механизацию труда; в цехах обычно имеется некоторое количество здоровых рабочих, выполняющих более трудоемкие работы. Обеспечиваются хорошие санитарно-гигиенические условия труда. Как правило, больные получают бесплатный или удешевленный обед за счет средств предприятия (артели).

В спеццехи принимаются инвалиды II группы при наличии соответствующей трудовой рекомендации ВТЭК. В отдельных случаях принимаются также инвалиды III группы, если нет других возможностей их рационального трудоустройства.

В ряде городов инвалиды, больные туберкулезом, имеют возможность работать на дому. Работа на дому предоставляется преимущественно инвалидам II группы (при соответствующей трудовой рекомендации ВТЭК). В виде исключения надомная работа может быть рекомендована также инвалидам III группы (например, женщине, имеющей ребенка грудного возраста). Иногда инвалиды I группы могут быть также приспособлены к некоторым видам труда в домашних условиях.

В сельском хозяйстве имеется ряд работ, противопоказанных для больного туберкулезом. Так, участники полевых и огородных бригад, работающие на открытом воздухе, подвергаются как длительной инсоляции, так и резкому охлаждению. Некоторые сельскохозяйственные работы связаны с вдыханием пыли (молотьба, очистка семян, трепание льна и т. д.). 6 некоторых профессиях имеется опасность вдыхания ядовитых веществ (при опыливании и опрыскивании растений, протравливании семян, хранении ядохимикатов и т. д.). Многие работы в сельском хозяйстве требуют значительного физического напряжения, особенно в тех сельскохозяйственных предприятиях, где механизация по каким-либо причинам не достигла еще достаточного развития.

В сельском хозяйстве имеется много возможностей для рационального трудового устройства больных туберкулезом. Особенно показана для них работа в мастерских (механических, авто- и электроремонтных, столярно-плотницких, шорных и др.), которые имеются во всех колхозах и совхозах. При соблюдении некоторых гигиенических условий больные туберкулезом могут участвовать и в некоторых полевых или огородных работах — особенно в ранние утренние и вечерние часы, чем предупреждается возможность инсоляции. Подходит для них также канцелярский, счетный и конторский труд. Многие больные туберкулезом успешно работают в качестве специалистов (агрономов, инженеров, техников, зоотехников, ветеринарного персонала), шоферов и т. д.

Основными мероприятиями по трудоустройству больных туберкулезом в условиях сельского хозяйства являются:

1) переобучение работников, не имеющих квалификации (разнорабочих, охранников и т. д.), в особенности молодых, в порядке ученичества в мастерских;
2) создание облегченных условий труда с освобождением от особенно трудных операций пли от работы в жаркие часы дня;
3) предоставление сокращенного рабочего дня, что особенно важно в периоды интенсивной работы (сев, уборка урожая), а также возможности работать индивидуально, вне бригады, что позволяет больному трудиться более спокойными темпами.

источник

Туберкулез лёгких является важной медико-социальной проблемой, для решения которой разработан целый комплекс мероприятий в действующих нормативно-правовых документах

Туберкулез лёгких является важной медико-социальной проблемой, для решения которой разработан целый комплекс мероприятий в действующих нормативно-правовых документах.

Статистика показывает, что практически каждый четвертый человек из впервые выявленных больных признается инвалидом II или III группы. Причиной инвалидизации является позднее выявление болезни, а также ее быстрое прогрессирование.

Туберкулез является инфекционным хроническим заболеванием, провоцируемым микобактериями туберкулеза (палочки Коха). Заболевание характеризуется развитием специфическим гранулем, а также многочисленными клиническими признаками.

Выделяют первичный и вторичный туберкулез. В первом случае происходит первичное заражение вирулентными микобактериями туберкулеза (МБТ), во втором – развитие болезни происходит в результате реактивации остаточных очагов, возникших после лечения первичного туберкулеза.

В приказе Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003 выделено четыре основных раздела заболеваний туберкулеза:

Клинические формы заболевания. Различаются по локализации, клинико-рентгенологическим признакам, учитывающим патоморфологическую и патогенетическую характеристики заболевания. Выделяют такие формы заболевания: первичный туберкулез, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, милиарный туберкулез, туберкулема легких, туберкулезный плеврит и др.
Характеристика процесса заболевания. Дается по локализации процесса, наличию или отсутствию микобактерий туберкулеза в материале, предоставленном для диагностики. Выявляется распространенность болезни по локализации поражения, пораженным долям и сегментам, фаза заболевания.
Осложнения туберкулеза. Проявлениями осложнений туберкулёза являются: харканье кровью, кровотечение в легких, пневмоторакс, ателактаз, легочная и сердечная недостаточность, бронхиальные свищи и др.
Остаточные изменения в организме после излеченного заболевания. К таким изменениям относятся: буллезно-дистрофические, фиброзные и фиброзно-очаговые кальцинаты в легких и лимфатических узлах, цирроз, а также плевропневмосклероз.

Сначала производится характеристика клинической формы заболевания, определяется локализация, фаза процесса, выделение бактерий, выявляются осложнения и сопутствующие заболевания.

При наличии бактериовыделения необходимо обязательно отметить устойчивость к лекарствам.

Лицам, которым проведено оперативное вмешательство, после которого не выявлено изменений туберкулезного характера, ставится диагноз: состояние после хирургической операции по поводу той или ной формы туберкулеза. При наличии туберкулезных изменений необходимо отразить этот факт в диагнозе.

Диагноз туберкулеза по своей природе является клинико-рентгенологическим. В диагнозе должна быть отражена фаза процесса и его локализация, клинически — осложнения, а также функциональная недостаточность внутренних органов.

На любой фазе лечения диагноз может быть пересмотрен с учетом его новой клинической формы.

Экспертизу временной нетрудоспособности, а также выдачу листков нетрудоспособности при туберкулезе проводит специальная врачебная комиссия противотуберкулезного диспансера (ВК).

Продолжительность временной утраты нетрудоспособности у больных туберкулезом легких зависит от ряда факторов:

Продолжительность течения заболевания.
Особенности специфических процессов и их протекание.
Распространенность изменений в легких и их форма.
Степень тяжести клинической картины заболевания.
Наличие микобактерий туберкулеза в мокроте.
Развитие осложнений.

Кроме того, на сроки временной нетрудоспособности оказывают влияние также и некоторые социальные и эпидемиологические факторы:

Возраст больного.
Бытовые условия и профессия больного.
Наличие тяжелых хронических заболеваний, которые сопутствуют туберкулезу.
Эффективность методов лечения, а также приверженность больного к ним.

Важен индивидуальный подход при определении срока временной нетрудоспособности, учитывающий клинический и трудовой прогноз.

В таблице ниже представлены примерные сроки временной нетрудоспособности при разных формах туберкулеза.

Наименование болезни по МКБ-10

Форма течения болезки, вид

Сроки временной нетрудоспособности (месяцев)

Очаговый туберкулез легких

Фаза инфильтрации (распада)

Инфильтративный туберкулез легких

Фаза инфильтрации, ограниченный процесс в пределах 1–2 сегментов; фаза распада

источник